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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Assurance maladie

5 novembre 2014 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

II. ENGAGER DES RÉFORMES STRUCTURELLES

Dans le champ de l'assurance maladie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2015 ne comporte que peu de mesures d'économie réelles. Il convient donc de mettre en place de véritables réformes structurelle sur des sujets connus depuis longtemps et susceptibles de faire l'objet d'un consensus.

A. LE CONTENU DU PROJET DE LOI

1. Améliorer l'efficacité des hôpitaux et l'accès aux soins

Le PLFSS pour 2015 comporte tout d'abord des mesures destinées à améliorer l'efficacité des hôpitaux et l'accès aux soins.

- Pour les hôpitaux, les mesures proposées rejoignent les préconisations du rapport de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat sur la tarification à l'activité (T2A). Elles concernent le statut des hôpitaux de proximité (article 37), la prise en charge des actes innovants (article 41), les contrats d'amélioration des pratiques (article 36), le contrôle de la pertinence des soins (article 42).

- S'agissant de l'accès aux soins, le Gouvernement donne une base législative au mécanisme du tiers payant et étend celui-ci aux bénéficiaires de l'ACS (article 29) qu'il dispense de franchise et de participation forfaitaire (article 29 bis). Il simplifie le régime de paiement des soins des détenus (article 32). Il renforce les mécanismes incitatifs pour l'installation des praticiens en zones sous-denses (articles 38 et 39). Il aligne le régime de prise en charge par l'assurance maladie des vaccins réalisés dans les centres de vaccination sur celui des vaccins réalisés en ville ou dans le cadre de la protection maternelle et infantile (article 34).

2. Les médicaments et les dispositifs médicaux

Plusieurs mesures concernent les médicaments et les dispositifs médicaux, principalement dans un objectif de régulation de la dépense associée.

- L'article 10 renforce le dispositif du taux K, rebaptisé taux L, notamment en étendant les pouvoirs dont dispose le Ceps en cas d'échec de la négociation conventionnelle. Il fixe par ailleurs à 700 millions d'euros le montant plafond des dépenses qui peuvent être alloués au traitement de l'hépatite C pour l'année 2015.

- L'article 11 modifie le régime et les modalités de recouvrement de la taxe sur les premières ventes de dispositifs médicaux, dans un but de simplification des démarches administratives pour les entreprises du secteur.

- L'article 43 vise à renforcer les conditions d'inscription de certains dispositifs médicaux sur la liste des produits et prestations (LPP) en créant une modalité d'inscription nouvelle, afin d'améliorer leur traçabilité et leur contrôle.

- L'article 44 crée un outil permettant de valoriser financièrement pour les établissements hospitaliers les comportements de prescription limitée dans la liste en sus, qui donne lieu à des dépenses à la fois très dynamiques et très élevées.

- L'article 44 bis vise à prévoir une procédure de contrôle et de sanction portant sur le taux de prescription de médicaments génériques dans les établissements hospitaliers, par le biais des contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins (Caqos).

- L'article 46 vise à étendre au remboursement des produits de cession par l'assurance maladie le dispositif existant pour les produits de la liste en sus, qui permet de garantir que la base de remboursement est la plus proche possible du prix réellement payé, tout en incitant les établissements à négocier les tarifs les plus bas.

- L'article 47 modifie les modalités de fixation du tarif des médicaments de la liste en sus en encadrant davantage les délais de la négociation conventionnelle.

- L'article 51, afin de tirer les conséquences d'une récente décision de la CJUE, précise la définition et le régime du plasma industriel.

3. Des mesures de rationalisation ou d'ordre technique

D'autres dispositions du PLFSS pour 2015 correspondent à des mesures de rationalisation :

- L'article 20 modifie l'organisation comptable et budgétaire de la caisse de sécurité sociale de Mayotte (CCSM) afin de la rapprocher de celle des caisses générales de sécurité sociale.

- L'article 33 propose de fusionner, à compter du 1er janvier 2016, les consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH et des hépatites (CDAG) et les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (Ciddist) en une seule structure financée par l'assurance maladie.

- L'article 45 vise à donner aux directeurs de caisses d'assurance maladie la possibilité de refuser à un taxi bénéficiaire d'une nouvelle autorisation de stationnement le conventionnement pour effectuer du transport de malades, dans l'objectif de mieux maîtriser l'offre de taxis conventionnés et de contenir l'augmentation des dépenses d'assurance maladie affectées au transport de patients.

Le PLFSS comporte enfin plusieurs mesures d'ordre technique, dont certaines doivent obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale :

- L'article 4 vise à réduire le montant de la dotation de l'assurance maladie à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) au titre de l'exercice 2014, pour tenir compte d'un moindre niveau d'activité que celui prévu en LFSS.

- L'article 6 rectifie le montant pour 2014 de l'Ondam et de ses sous-objectifs, pour un montant globalement inférieur de 800 millions à l'objectif fixé par la loi de financement initiale, mais identique à celui établi dans la loi de finances rectificative d'août 2014.

- L'article 50 précise les conditions et les modalités d'indemnisation par l'Oniam s'agissant des actes de soins à visée esthétique.

- L'article 53 fixe le montant de la participation pour l'année 2015 de l'assurance maladie au financement du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), de l'Oniam et de l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Il fixe par ailleurs le montant de la contribution de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au financement des ARS et des opérateurs.

- L'article 54 fixe les objectifs de dépense de la branche maladie à 198 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, dont 173,6 milliards d'euros pour le régime général.

- L'article 55 fixe le niveau de l'Ondam et de ses sous-objectifs pour l'année 2015. Le niveau proposé de 182,3 milliards correspond à une augmentation de 2,1 % par rapport à l'exercice 2014.