EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 5 novembre 2014, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'examen des rapports de MM. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général en charge des équilibres financiers généraux et de l'assurance maladie, René-Paul Savary, rapporteur pour le secteur médico-social, Mme Caroline Cayeux, rapporteur pour la famille, MM. Gérard Roche, rapporteur pour l'assurance vieillesse et Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - En examinant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, nous nous acquittons d'une triple mission : approuver les comptes de 2013, dernier exercice clos, rectifier les prévisions et les objectifs de recettes de 2014, année en cours, définir les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses pour l'année à venir.
Le déséquilibre structurel de la sécurité sociale s'est accentué avec la crise, creusant le déficit des comptes sociaux. Pour corriger celui-ci, le Gouvernement a augmenté massivement la part des recettes, qui ont progressé de 11 milliards d'euros entre 2012 et 2013, dont 7,6 milliards au titre de recettes nouvelles. En revanche, peu de réformes mais des dépenses supplémentaires : allocation de rentrée scolaire pour 400 millions d'euros et complément familial pour 60 millions. Surtout, l'élargissement des conditions de départ en retraite anticipée avant 62 ans se traduit par une dépense supérieure à 830 millions d'euros en 2015 pour le seul régime général. Le dispositif mériterait d'être revu. Au total, le déficit des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse n'a diminué que de 3,1 milliards d'euros pour s'établir à 16 milliards en 2013.
Pour 2014, les recettes devaient progresser de 10 milliards d'euros dont la moitié au titre des recettes nouvelles. Celles-ci ont été rectifiées deux fois à la baisse, dans la loi rectificative puis par le présent projet de loi, pour un total de 3,4 milliards. La croissance reste atone et les recettes ne rentrent pas. Le déficit prévisionnel est de 15,4 milliards d'euros, soit 2,2 milliards de plus que prévu.
Pour 2015, le Gouvernement a amorcé un changement de cap : pas ou peu de recettes nouvelles, mais des compensations à trouver pour les réductions de cotisations et de taxes affectées du pacte de responsabilité ; des économies par rapport à la trajectoire tendancielle et, au final, une révision à la baisse de son objectif de réduction des déficits, fixé à 2 milliards environ. En avril dernier, le programme de stabilité annonçait 21 milliards d'économies sur trois ans sur les administrations de sécurité sociale, dont 9,6 milliards d'euros dès 2015, reposant en partie sur l'absence de revalorisation de certaines prestations. Quelques mois plus tard, l'inflation plus basse que prévu met à mal ces économies de non-revalorisation ; l'objectif de 9,6 milliards d'euros a pourtant été maintenu.
Les économies nouvelles se feront sur les régimes de sécurité sociale, à hauteur de 4,4 milliards d'euros. La mise en oeuvre de la stratégie nationale de santé dégagera 3,2 milliards d'euros d'économies, grâce à une diminution des dépenses sous Ondam, en deçà de l'évolution tendancielle estimée à + 3,9 % par an. La branche famille devait dégager 700 millions d'euros d'économies, dont il ne reste désormais que 530 millions (400 millions dans le PLFSS et 130 millions de mesures règlementaires). S'y ajouteront les 500 millions d'euros économisés sur la gestion des caisses, mais la modulation des allocations familiales pourrait exiger plusieurs centaines d'emplois supplémentaires.
Les mesures déjà adoptées devraient commencer à produire leurs effets, à hauteur de 4 milliards d'économies, soit 1 milliard au titre de la nouvelle convention d'assurance chômage du 14 mai 2014, 1,5 milliard pour la réforme des retraites, 900 millions d'euros dégagés par l'accord sur les retraites complémentaires de mars 2013, et 600 millions d'euros au titre des réformes intervenues sur la branche famille et sur la réévaluation du Fonds national d'action sociale. Enfin, 1,2 milliard d'économies nouvelles sont annoncés sur l'assurance-chômage et les régimes complémentaires alors qu'aucun nouvel accord n'est prévu à brève échéance. Les chiffrages fournis par l'Unedic et les complémentaires de santé suggèrent que le rendement effectif des mesures déjà prises devrait être revu à la baisse, la branche famille ne dégageant que 400 millions d'euros et les retraites, moins de la moitié de ce qui était prévu. Au total près de 3 milliards d'euros d'économies pourraient faire défaut sur le périmètre des administrations de sécurité sociale.
La structure des recettes est modifiée par les compensations que l'État versera au titre des allègements de cotisations et des abattements sur la C3S - soit 6,3 milliards d'euros de recettes en moins - sous la forme d'une rebudgétisation des aides personnalisées au logement, d'une affectation à la sécurité sociale du prélèvement de solidarité, ou encore d'une modification du fonctionnement des caisses de congés payés. Quant aux recettes de la CSG, la détermination des taux en fonction du revenu fiscal de référence, rendue nécessaire par la sortie de certains foyers de l'impôt sur le revenu, aurait dû provoquer une augmentation que le Gouvernement a choisi de neutraliser en élevant le seuil d'exonération en faveur des retraités et des chômeurs à bas revenus. Le Gouvernement poursuit également la réduction des niches sociales en encadrant les assiettes forfaitaires (formateurs occasionnels) et en supprimant certaines exonérations (élus des chambres consulaires). Enfin, il adopte des mesures de régulation sur le médicament pour répondre au défi budgétaire posé par le traitement de l'hépatite C.
En prélevant 1,5 milliard sur la trésorerie des caisses de congés payés, pour compenser les mesures d'allègement de cotisations en faveur des entreprises, le Gouvernement prend le risque de complexifier la gestion de ces congés, que les entreprises seront amenées à prendre en charge. Il est toutefois difficile de supprimer cette mesure, même si elle est non pérenne, car elle représente le quart de la compensation à la sécurité sociale des réductions de cotisations votées dans la loi de financement rectificative.
En 2016, le pacte de responsabilité prévoit une réduction de 1,8 point de la cotisation famille pour les salaires de 1,6 à 3,5 Smic pour un coût de 4,5 milliards et une augmentation de l'abattement sur la C3S. Cette nouvelle étape intervient alors que la compensation pérenne de la première partie du pacte n'est toujours pas assurée.
La croissance économique, de 0,4 % par an en 2012 et 2013, s'est essoufflée en 2014, sans aucun signe de reprise. Si l'objectif de 1 % prévu pour 2015 n'était pas atteint, les recettes seraient moindres en fin d'année. La prévision d'un solde déficitaire de 13,2 milliards d'euros reste aléatoire. La réduction du déficit pourrait être inférieure aux 2,2 milliards d'euros programmés. Quant à la dette sociale, elle dépasse les 160 milliards d'euros, sans que les gouvernements successifs jugent nécessaire d'augmenter la CRDS. Il faudrait l'amortir et elle ne cesse de croître. En la reportant à hauteur de 17 % sur la trésorerie de l'Acoss, on l'expose à la volatilité des taux à court terme, au risque de renforcer encore le déséquilibre structurel de la sécurité sociale.
Par rapport aux défis soulevés par l'état des finances sociales, le compte n'y est pas. Celui-ci nécessite d'accentuer l'effort budgétaire en consolidant les économies en dépenses et en révisant les prévisions de recettes. Rien ne s'oppose à l'adoption de la première partie du texte, relative aux comptes de l'année 2013, exercice clos et dûment certifié. Je vous propose également d'adopter les tableaux 2014 avec un amendement qui refuse au Gouvernement un blanc-seing pour financer par le FSV des mesures prises par décret. En revanche, nous ne pouvons adopter les équilibres généraux 2015 sans mesures d'économies supplémentaires.
Sur l'assurance maladie, le texte comporte beaucoup de mesures techniques, sans ouvrir sur le débat de fond qui devrait avoir lieu en début d'année prochaine avec l'examen du projet de loi relatif à la santé. Le contexte de crise limite les recettes en même temps qu'il amplifie les conséquences d'une couverture médicale diminuée pour nos concitoyens les plus fragiles. Des réformes structurelles fortes s'imposent. La Fédération hospitalière de France (FHF) estime que près de 30 % des actes pris en charge ne seraient pas pertinents - ce qui correspondrait à un surcoût inutile de 30 milliards d'euros pour l'assurance maladie. Le Gouvernement ne propose pourtant que de réduire ce gaspillage de 50 millions par une mesure législative et de 1,2 milliard par des dispositions règlementaires. Quel décalage !
La Cour des comptes préconise certaines mesures d'économies substantielles autant que consensuelles telles que le désengorgement des urgences hospitalières ou le recours aux médicaments génériques. La maîtrise des dépenses de personnel hospitalier n'implique pas qu'on minimise la souffrance qu'il endure. Un Ondam hospitalier à 2 % représente un effort considérable pour les établissements de soins dont les coûts évoluent spontanément autour de 2,47 %. La clef tient à une meilleure gestion du temps de travail. Il convient de faire confiance aux acteurs de terrain, mais la FHF dénonce le peu de soutien dont bénéficient les directeurs dans leurs négociations avec les personnels.
Enfin, il faut continuer à prendre en charge et à soutenir l'innovation dans le champ du médicament. L'exemple du Sovaldi nous y incite. Le dispositif que propose le Gouvernement se contente de contenir les dépenses liées au traitement de l'hépatite C. Il prévoit également une réforme du mécanisme général de régulation des dépenses du médicament. Il faudrait y ajouter une réforme du mécanisme d'évaluation du médicament, telle qu'elle nous a été proposée par la Haute Autorité de santé, ainsi que des adaptations de notre mécanisme de remboursement aux enjeux de l'innovation.
Plusieurs des mesures relatives aux hôpitaux rejoignent les propositions du rapport de la Mecss sur la tarification à l'activité, présenté par Jacky Le Menn et Alain Milon : statut des hôpitaux de proximité (article 37), prise en charge des actes innovants (article 41), contrats d'amélioration des pratiques (article 36). Je vous proposerai d'étendre le contrôle de la pertinence des soins (article 42) aux soins de ville et aux relations ville-hôpital. Quant à l'accès aux soins, le Gouvernement propose de simplifier le régime du paiement des soins aux détenus (article 32), ce qui constitue une mesure de bonne gestion. Il renforce les mécanismes incitatifs pour l'installation des praticiens en zones sous-denses (articles 38 et 39), persévérant ainsi dans l'empilement de mesures ponctuelles.
M. Gilbert Barbier . - Totalement inefficaces.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Il aligne le régime de prise en charge par l'assurance maladie des vaccins effectués dans les centres de vaccination sur celui des vaccins réalisés en ville ou dans le cadre de la protection maternelle et infantile (article 34). Je proposerai un amendement pour que les structures publiques de vaccination puissent se fournir en vaccins à moindre coût.
Le projet de loi étend le mécanisme du tiers payant aux bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) (article 29). L'Assemblée nationale a déjà dispensé ces bénéficiaires de franchise et de participation forfaitaire, au même titre que ceux de la CMU-C (article 29 bis). Les syndicats de médecins sont presque tous favorables à l'article 29, favorisant l'accès aux soins de publics fragiles. L'article 29 bis, plus controversé, concerne des sommes minimes qui pourraient être couvertes par le tiers payant. Je proposerai de supprimer la participation forfaitaire sur les actes médicaux pour les bénéficiaires de l'ACS, tout en maintenant le principe du paiement des franchises.
L'article 10 fixe à 700 millions d'euros le plafond des dépenses allouées au traitement de l'hépatite C pour 2015. L'article 11 simplifie le régime et les modalités de recouvrement de la taxe sur les premières ventes de dispositifs médicaux. L'article 43 renforce les conditions d'inscription de certains dispositifs médicaux sur la liste des produits et prestations, afin d'améliorer leur traçabilité et leur contrôle. L'article 43 ter autorise le recours aux génériques pour remplacer les médicaments nécessitant un inhalateur. Je vous proposerai de le supprimer. L'article 44 valorise financièrement le non-recours dans les hôpitaux aux médicaments de la liste en sus qui regroupe les médicaments innovants et particulièrement onéreux. L'article 47 modifie les modalités de fixation du tarif des médicaments figurant sur cette liste. L'article 44 bis prévoit une procédure de contrôle et de sanction portant sur le taux de prescription de médicaments génériques dans les établissements hospitaliers, par le biais de contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins. L'article 46 étend le dispositif existant pour les produits de la liste en sus au remboursement des produits rétrocédables par les établissements hospitaliers, garantissant ainsi une base de remboursement proche du prix réellement payé. A tout cela, s'ajoutent des mesures de rationalisation, comme celle proposée à l'article 33 qui fusionne en une seule structure les consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH et des hépatites et les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles, à compter du 1 er janvier 2016.
Enfin, le PLFSS comporte des mesures techniques. L'article 4 réduit le montant de la dotation de l'assurance maladie à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) au titre de l'exercice 2014, pour tenir compte d'un moindre niveau d'activité que celui prévu en LFSS.
L'article 50 précise les conditions et les modalités d'indemnisation par l'Oniam des actes de soins à visée esthétique. L'article 53 fixe le montant de la participation de l'assurance maladie au financement du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, de l'Oniam et de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, au titre de l'année 2015. Il fixe également le montant de la contribution de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des ARS et des opérateurs.
L'article 54 fixe les objectifs de dépense de la branche maladie à 198 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, dont 173,6 milliards d'euros pour le régime général. L'article 55 fixe le niveau de l'Ondam et de ses sous-objectifs pour l'année 2015. Le montant proposé de 182,3 milliards correspond à une augmentation de 2,1 % par rapport à l'exercice 2014.
La gravité de la situation financière de l'assurance maladie obligatoire exigerait des mesures beaucoup plus fermes. Un changement d'orientation est indispensable. Une économie supplémentaire d'un milliard d'euros sur l'Ondam est possible. Un certain nombre de mesures y contribueraient, comme l'implication des pouvoirs publics pour mieux garantir la pertinence des actes, le recours accru aux génériques, une meilleure évaluation des médicaments remboursés, le passage du paracétamol, en automédication, hors pédiatrie et maladies chroniques, la réforme de la tarification des urgences hospitalières, le rétablissement du jour de carence pour les personnels hospitaliers, la renégociation des accords relatifs au temps de travail dans les établissements hospitaliers et une lutte active contre les fraudes.
M. René-Paul Savary , rapporteur pour le secteur médico-social . -Historiquement, l'Ondam médico-social a connu une progression plus soutenue que celle de l'Ondam dans son ensemble, en raison des efforts accomplis pour favoriser l'accès aux soins des personnes âgées et handicapées et pour en renforcer l'encadrement. Cette période est révolue. En 2014, 43 millions d'euros de crédits ont été annulés par la loi de financement rectificative du 8 août dernier et 100 millions d'euros vont l'être par la présente loi de financement. En 2015, le rythme de progression de l'Ondam médico-social s'alignera sur celui des dépenses d'assurance maladie. Le sous-objectif personnes âgées augmentera de 2,1 % et celui des personnes handicapées de 2,2 %, pour un montant de 17,9 milliards d'euros. Le Gouvernement prévoit de prélever 1,2 milliard d'euros sur le produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) ainsi que 110 millions d'euros sur les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Au total, 19,2 milliards d'euros iront au financement des soins dispensés par les établissements et services médico-sociaux, soit 476 millions d'euros de plus qu'en 2014.
Ces crédits renforceront les moyens existants dans les établissements et services médico-sociaux à hauteur de 0,8 %, contre 1 % en 2014. On consacrera 100 millions d'euros à l'achèvement du processus de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). D'ici la fin de l'année 2015, la tarification sera adaptée aux besoins des résidents. Comme en 2014, une enveloppe de 10 millions d'euros assurera le financement des dépenses de soins en Ehpad. Enfin, près de 200 millions d'euros serviront à l'achèvement des plans de créations de places déjà engagés ainsi qu'au lancement des nouveaux plans autisme et Alzheimer. La qualité de l'accompagnement sera privilégiée afin que chaque personne en situation de handicap ou de perte d'autonomie trouve des solutions de prise en charge adaptées à sa situation.
L'ensemble du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) sera enfin affecté au budget de la CNSA. Ces 680 millions d'euros faciliteront la mise en oeuvre du projet de loi d'adaptation de la société au vieillissement. Le Gouvernement s'est engagé à financer un plan pluriannuel d'investissement dans le secteur médico-social (2015-2017). L'effort est bienvenu car les besoins sont criants. Je vous proposerai d'inscrire cet engagement dans la loi. Deux autres amendements garantiront la bonne utilisation de la CSA, car le Gouvernement prévoit d'en détourner une partie pour assurer le financement d'agences qui devrait reposer sur l'assurance maladie.
Des mesures de simplification sont indispensables pour clarifier le partage des responsabilités entre financeurs, puis, à terme, pour envisager les transferts de charges nécessaires. Pourquoi des financements différents pour les foyers d'accueil médicalisé (FAM) et les maisons d'accueil spécialisées (MAS), qui prennent en charge le même type de patients ? Un groupe de travail réfléchit également à une allocation plus simple et plus objective des moyens attribués aux Ehpad.
Ne soyons pas naïfs, toute réforme ambitieuse de la tarification crée des gagnants et des perdants. Elle est difficile à mener lorsque les enveloppes de financement progressent peu. Des solutions raisonnables existent à condition d'éviter la complexité. Commençons par achever les études de coûts pour avoir une vision partagée des charges subies par chaque type de structure.
La coordination entre intervenants gagnerait également à être simplifiée. Trop souvent, les sorties d'hospitalisation sont rendues difficiles par le manque de prise en charge en aval de l'hôpital. Bon nombre d'hospitalisations seraient évitées si les fragilités des patients étaient repérées plus en amont. Les centres locaux d'information et de coordination (Clic) et les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia), devraient voir leur rôle clarifié. Les expérimentations relatives aux parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa) ont été rendues possibles par la loi de financement pour 2013. Ce n'est que plus d'un an et demi après que devrait commencer leur mise en oeuvre opérationnelle dans quelques territoires pilotes. Pourquoi ? À cause de la rédaction de cahiers des charges particulièrement lourds et de la mise en place d'instances de pilotage qui viennent s'ajouter aux structures déjà existantes - le millefeuille social !
L'objectif de fluidification des parcours était louable. La méthode utilisée reste perfectible. Faisons confiance aux acteurs de terrain mais facilitons-leur la tâche, notamment par le renforcement de l'interopérabilité des systèmes d'information.
Enfin, la gouvernance mérite d'être simplifiée. Les Français doivent identifier clairement les autorités responsables en matière d'accompagnement du handicap et de la perte d'autonomie. Les conseils généraux ont démontré leur compétence. Des incertitudes pèsent sur leur avenir. Ils constituent les maillons indispensables à la construction de parcours de vie adaptés aux besoins des personnes les plus fragiles. Je souhaite que l'examen du projet d'adaptation de la société au vieillissement affirme leur rôle de chef de file.
M. Alain Milon , président . - Il y a deux ans et demi, c'est nous qui étions au pouvoir...
M. Gérard Roche , rapporteur pour la branche vieillesse . - La loi du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites a apporté une réponse très insuffisante au lancinant problème de la soutenabilité financière de notre modèle de retraite par répartition. De nouvelles réformes sont indispensables.
Les dépenses de la branche vieillesse des régimes obligatoires de base représentent 224 milliards d'euros, soit 11 % de la richesse nationale. Le déficit qui court depuis 2005 malgré les réformes de 1993 et de 2003, a été accentué par la crise de 2008 pour atteindre 15 milliards d'euros en 2010. Pour faire face à cette situation exceptionnelle, la loi du 9 novembre 2010 a relevé l'âge légal de départ à la retraite de 60 ans à 62 ans et l'âge du taux plein sans décote de 65 ans à 67 ans. Le déficit s'est ainsi réduit à 11,3 milliards d'euros en 2011 puis 10,2 milliards en 2012 et 6,5 milliards en 2013.
Pour accomplir une promesse de campagne du candidat François Hollande, le décret du 2 juillet 2012 a autorisé le départ à la retraite à 60 ans des assurés qui ont acquis l'ensemble des trimestres nécessaires au taux plein et qui ont commencé à travailler avant l'âge de 20 ans. Il a financé cette réforme, dont le coût pour la CNAV pour la seule année 2015 est évalué à 838 millions d'euros, en augmentant le taux des cotisations vieillesse.
Alors qu'elle s'était vivement opposée à la réforme de 2010, la nouvelle majorité a rapidement compris que non seulement la loi qu'elle avait tant critiquée était absolument indispensable, mais qu'elle était même insuffisante pour permettre un retour à l'équilibre du système de retraite à l'horizon 2020, compte tenu de la situation économique de notre pays. C'est ainsi que le Parlement a adopté la loi du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites.
C'est ainsi que la loi du 20 janvier 2014, garantissant l'avenir et la justice du système de retraites a augmenté, à compter de 2020, le nombre de trimestres nécessaires pour bénéficier d'une pension de retraite à taux plein (de 167 trimestres en 2020 pour la génération 1958, à 172 trimestres en 2035 pour la génération 1973). Elle a également apporté de nouvelles recettes à la branche vieillesse de la sécurité sociale grâce à une hausse des cotisations vieillesse de 0,3 point pour les salariés et de 0,3 point pour les employeurs sur la période 2014-2017, et à l'assujettissement à l'impôt sur le revenu de la majoration de pension pour les retraités ayant élevé trois enfants ou plus. Enfin, elle a décalé de six mois la date de revalorisation annuelle des pensions de base. Elle a aussi mis en place un compte personnel de prévention de la pénibilité, dont les décrets d'application sont parus le 10 octobre au Journal officiel.
Le déficit de la branche vieillesse devrait poursuivre sa diminution et atteindre 5,4 milliards d'euros en 2014. Sa réduction marquerait le pas en 2015, puisque le présent projet prévoit qu'il ne diminuerait que d'1,2 milliard d'euros.
Le retour à l'équilibre de la branche vieillesse semble désormais repoussé sine die. Certes, le régime général serait en léger excédent en 2017 et l'ensemble des régimes de base seraient à l'équilibre. Mais ces prévisions se fondent sur des hypothèses macroéconomiques que le Haut conseil des finances publiques qualifie d'« optimistes ». Qui plus est, le Gouvernement semble avoir renoncé à juguler le déficit du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) qu'il évalue à 2,4 milliards d'euros en 2017, soit un niveau à peine inférieur à celui qui est annoncé pour 2015.
Ce fonds assure le refinancement des régimes d'assurance vieillesse pour la partie de leurs dépenses de retraites qui relèvent de la solidarité nationale. Son principal poste de dépenses est la prise en charge des cotisations résultant de la validation gratuite de trimestres correspondant aux périodes de chômage, soit 10,75 milliards d'euros en 2013. Déficitaire depuis 2009, le FSV, est en réalité comme un outil commode grâce auquel les pouvoirs publics présentent des comptes qui sous-estiment artificiellement la gravité de la situation. Ce déficit structurel est inacceptable.
La soutenabilité de notre système de retraite par répartition, qui dépend étroitement de la croissance économique, n'est pas non plus garantie à long terme. Une nouvelle réforme des retraites doit être rapidement envisagée. Avec mon groupe, je suis favorable à un régime universel par points ou en comptes notionnels...
Mme Isabelle Debré . - Eh oui !
M. Gérard Roche , rapporteur . - ...inspiré du modèle suédois. Le Sénat avait adopté l'an dernier, à notre initiative, un amendement en ce sens. Dans l'attente de cette réforme systémique, l'on ne peut jouer que sur trois paramètres pour rééquilibrer le système actuel : les taux de cotisation, le niveau des pensions et les bornes d'âge.
De nouvelles hausses de cotisations vieillesse nuiraient à la compétitivité de nos entreprises et à l'emploi, comme l'a enfin compris le Gouvernement, chargé de mettre en oeuvre le Pacte de responsabilité et de solidarité voulu par le Président de la République et adopté par le Parlement l'été dernier.
S'attaquer au niveau de vie et au pouvoir d'achat des retraités constituerait une erreur : ils ont déjà subi une absence de revalorisation de leurs pensions en 2014, exception faite des retraités les plus modestes qui bénéficieront d'une petite prime exceptionnelle de 40 euros en début d'année prochaine et des allocataires du minimum vieillesse, dont le niveau a été porté le 1 er octobre dernier à 800 euros pour une personne seule et à 1 240 euros pour un couple.
J'appelle de mes voeux de nouvelles mesures de relèvement des bornes d'âge, dont l'effet très favorable sur les finances de la branche vieillesse, surtout à moyen et long terme, n'est plus à démontrer. En vertu de la réforme des retraites de 2010, l'âge légal est actuellement repoussé chaque année de 5 mois jusqu'au 1 er janvier 2017, où il sera de 62 ans pour la génération née en 1955. Pourquoi ne pas envisager de poursuivre ce relèvement progressif au-delà de cette date en prévoyant que l'âge légal passerait à 62 ans et 5 mois en 2018, puis 62 ans et 10 mois en 2019, avec l'ambition de parvenir à 64 ans en 2024 ? Je vous présenterai un amendement en ce sens. Naturellement, une telle mesure réclamera des efforts importants de la part de nos compatriotes. Mais notre système peut prendre en compte les carrières longues et le compte personnel de prévention de la pénibilité permet aux travailleurs les plus fragiles ou qui ont travaillé longtemps de partir à la retraite avant l'âge légal.
Mme Annie David . - Vous allez-le supprimer ?
M. Gérard Roche , rapporteur . - Ancien médecin, j'ai toujours été convaincu que le caractère pénible de certains métiers avait un effet négatif sur l'espérance de vie de ceux qui les exercent pendant de longues années et il me paraît équitable que notre système de retraite en tienne compte. La réforme des retraites de 2010, qui envisageait la pénibilité uniquement sous l'angle de l'usure physique médicalement constatée, apportait une réponse inadéquate.
Le compte personnel de prévention de la pénibilité, à l'inverse, constitue un dispositif plutôt séduisant d'un point de vue intellectuel. Tout salarié exposé pendant une durée minimale et au-dessus d'un certain seuil à l'un des dix facteurs de pénibilité définis par le code du travail verra son compte pénibilité crédité de points lui permettant de se former pour obtenir un emploi moins pénible, de travailler à temps partiel ou d'obtenir des trimestres supplémentaires afin de partir à la retraite avant l'âge légal.
Toutefois, les artisans et les patrons de TPE-PME sont inquiets. Ils craignent que la complexité de ce nouveau système, qu'ils sont nombreux à percevoir comme une « usine à gaz », n'alourdisse la gestion de leur personnel et ne soit source de contentieux. M. Michel de Virville m'a expliqué comment il avait travaillé avec les partenaires sociaux pour préciser les seuils et les durées d'exposition aux différents facteurs de pénibilité définis par les décrets d'application publiés le 10 octobre dernier. Il m'a rassuré sur les démarches administratives qu'auront à accomplir les chefs d'entreprises : sous son impulsion, elles ont été considérablement simplifiées par rapport à ce qu'envisageait l'administration à l'origine.
Mme Nicole Bricq . - Vous auriez dû le dire à vos collègues cette nuit !
Mme Laurence Cohen . - Ils ont supprimé le compte de pénibilité hier soir...
M. Gérard Roche , rapporteur . - Sa deuxième mission, accompagner les branches professionnelles dans l'élaboration de référentiels pour aider les entreprises à identifier le caractère pénible ou non des tâches effectuées par leurs salariés devrait être de nature à apaiser un certain nombre de tensions. En tout état de cause, c'est à l'épreuve des faits que nous mesurerons l'impact réel du compte pénibilité. La décision du Premier ministre de ne faire entrer en vigueur au 1 er janvier 2015 que les quatre facteurs de pénibilité les plus simples à évaluer est à cet égard une mesure de sagesse. Toutefois, si d'ici le 1 er janvier 2016, date prévue pour l'entrée en vigueur des six autres facteurs de pénibilité, les inquiétudes des employeurs demeuraient toujours aussi vives, le Parlement devrait remettre ce dispositif sur le métier.
Peu d'articles concernent la branche vieillesse. L'article 56 améliore les droits à retraite des enfants de harkis qui ayant été maintenus, lorsqu'ils étaient jeunes, dans des camps militaires de transit et de reclassement à l'issue de la guerre d'Algérie ont eu, pour cette raison, des difficultés pour accéder au marché du travail. Ces personnes pourront racheter jusqu'à quatre trimestres d'assurance vieillesse, correspondant aux périodes passées dans ces camps. Une réduction forfaitaire spécifique, compensée par l'Etat, sera appliquée au barème de rachat afin de diminuer le reste à charge des personnes concernées.
L'article 56 bis adapte les règles du cumul emploi-retraite au cas spécifique des danseurs du corps de ballet de l'Opéra national de Paris pour qu'ils puissent se constituer de nouveaux droits à l'assurance vieillesse à l'issue de leur première carrière qui s'achève au plus tard à l'âge de 42 ans.
L'article 57 fixe pour 2015 à 224 milliards d'euros les objectifs de dépenses de la branche vieillesse de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et à 120,9 milliards d'euros ceux du seul régime général.
L'article 63 maintient à 3,9 milliards d'euros le niveau des transferts du FSV au régime général, au régime des salariés agricoles et au régime social des indépendants pour compenser en partie la prise en charge par ces régimes du minimum contributif.
L'article 64, enfin, fixe les prévisions de charge du FSV à 19,6 milliards d'euros pour l'année 2015. Sur ces différents articles, je vous proposerai deux amendements rédactionnels.
M. Gérard Dériot , rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles . - Après un déficit continu entre 2009 et 2012 en raison de la crise, la branche AT-MP du régime général a renoué avec les excédents en 2013. Compte tenu de son mode de financement assurantiel, elle a en effet vocation à être structurellement équilibrée. Cependant la situation reste fragile. La branche a enregistré un excédent de 638 millions d'euros en 2013, mais le solde serait ramené à 216 millions dès cette année, puis à 195 millions l'année prochaine, à cause principalement de l'augmentation des charges. En outre, le retour à l'équilibre ne doit pas faire oublier l'existence d'une dette importante de 1,8 milliard d'euros fin 2013, qui reste à apurer.
Derrière la baisse tendancielle de la sinistralité, le bilan apparaît contrasté. Le nombre d'accidents du travail atteint un niveau historiquement bas. Environ 904 000 sinistres ont été recensés au régime général en 2013, après 943 000 en 2012. A court terme, cette évolution s'explique, en partie, par la dégradation de la conjoncture économique. A plus long terme, la baisse tendancielle des accidents du travail résulte à la fois d'un effet de structure -la réduction du poids du secteur industriel, le plus accidentogène dans l'économie française- et d'un accroissement de la prévention, qui a favorisé une diminution tant de la fréquence que de la gravité des accidents. En 2013, l'indice de fréquence des accidents du travail s'établit ainsi à 33,8 pour 1 000 salariés contre 42,8 en 2001, soit une baisse de 21 % sur la période.
Les accidents de trajet connaissent quant à eux une hausse significative, de l'ordre de 7 % entre 2007 et 2013. Leur nombre s'élève à près de 130 000 en 2013 contre 123 000 en 2012. Toutefois, aucune analyse détaillée et précise des causes de cette évolution n'a été réalisée.
Enfin, le nombre des maladies professionnelles a crû entre 2007 et 2013 de 3,6 % en moyenne annuelle, passant d'environ 55 000 à plus de 68 000 au régime général. La fréquence des maladies professionnelles ayant entraîné un arrêt de travail est relativement stable depuis 2009 mais elle a doublé depuis 2001. La majorité des maladies professionnelles se concentre sur un petit nombre de pathologies : les troubles musculo-squelettiques (TMS), les maladies liées à l'amiante et les affections du rachis lombaire.
Ainsi, la situation du monde du travail au regard des risques professionnels reste préoccupante et la plus grande vigilance est de mise sur la poursuite des efforts de prévention déjà engagés. Assurer une prévention des risques fondée sur le ciblage et l'évaluation constitue la première orientation de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG) de la branche signée le 30 décembre dernier pour les années 2014 à 2017. Les actions seront concentrées sur trois risques prioritaires : les TMS, les risques de chute dans le secteur du BTP et l'exposition à certaines substances cancérogènes. Le choix a en outre été fait de cibler plus particulièrement les seniors, les jeunes et les nouveaux embauchés ainsi que les entreprises en contact avec l'amiante. A l'heure où la logique de simple réparation des dommages risque de faire d'occulter l'objectif de prévention, qui constitue pourtant la vocation historique de la branche, les perspectives ainsi ouvertes me paraissent bienvenues.
Chaque année, la branche AT-MP réalise un versement au profit de la branche maladie pour tenir compte des dépenses liées à des sinistres ou pathologies d'origine professionnelle mais non déclarés comme tels. Dans son rapport de juin dernier, la commission chargée d'évaluer tous les trois ans le coût réel de cette sous-déclaration a proposé une estimation située dans une fourchette comprise entre 695 millions et 1,3 milliard d'euros. Le PLFSS a retenu la somme d'un milliard d'euros. En hausse de 26,6 % par rapport à celui retenu entre 2012 et 2014, le montant de cette participation atteint un niveau historiquement haut - il s'élevait à environ 300 millions d'euros en 2002. Sa progression continuelle, entièrement supportée par la part mutualisée du financement de la branche AT-MP, ne peut conduire qu'à un certain scepticisme quant aux réels efforts engagés pour lutter contre la sous-déclaration et pour inciter à la prévention.
Il est indispensable d'accroître nos efforts pour limiter la sous-déclaration : amélioration de la formation continue des médecins sur la détection du caractère professionnel des maladies, renforcement de la pédagogie auprès des assurés mais aussi conservation dans la durée de tous les éléments d'information relatifs à l'exposition aux risques actuellement connus, quelle que soit la dénomination présente ou future de ces éléments, y compris pour les entreprises qui disparaissent. Comme l'a indiqué le président de la Commission d'évaluation de la sous-déclaration, il faut réfléchir aux moyens pour reconstituer les parcours individuels des salariés, en particulier des intérimaires, confrontés à toutes sortes de nuisances dont l'énumération a posteriori n'est pas aisée à établir.
Le Fiva fait face depuis 2013 à une croissance importante de ses dépenses, résultat d'une activité plus soutenue. L'établissement a proposé près de 20 400 offres en 2013, un niveau historiquement haut, en progression de 6 % par rapport à 2012. Pour la seconde fois après 2012, ce nombre est supérieur aux demandes, et le stock de dossiers se réduit. Les représentants de l'association nationale des victimes de l'amiante (Andeva) se réjouissent de cette évolution : les offres d'indemnisation du Fonds sont aujourd'hui plus rapides et plus nombreuses. Pour les victimes de pathologies graves, le délai moyen de décision s'établit à 7 mois et 2 semaines et a été réduit de 3 semaines entre 2012 et 2013, nous rapprochant progressivement du délai légal de 6 mois.
La branche AT-MP a consenti un effort important en faveur du Fiva pour l'exercice 2014. Pour 2015, le PLFSS fixe la dotation de la branche AT-MP au Fiva à 380 millions d'euros, soit une baisse de 12,6 % par rapport à 2014. La direction du Fonds a assuré que cette dotation lui paraissait suffisante pour couvrir ses dépenses prévisionnelles, d'autant plus que sa réserve prudentielle représente un peu plus de deux mois de dépenses. Les perspectives financières de l'établissement ne remettent donc pas en cause sa capacité à indemniser les victimes de l'amiante.
On ne peut cependant que regretter le net désengagement de l'Etat. Bien que le PLF pour 2015 prévoie une dotation complémentaire de l'Etat de 10 millions d'euros après deux exercices successifs où sa participation était nulle, cette contribution reste notoirement insuffisante. Elle ne correspond qu'à un cinquième environ du montant des participations assurées par l'Etat avant 2013. La mission sénatoriale sur l'amiante avait jugé légitime de prévoir un engagement de l'Etat à hauteur d'un tiers du budget du Fiva, en raison tant de ses missions régaliennes que de son rôle en tant qu'employeur. Enfin, la dette du Fiva devrait atteindre 26 millions d'euros fin 2015.
La réduction tendancielle des dépenses du Fonds d'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) se poursuit en lien avec la baisse des effectifs d'allocataires. La question de l'ouverture d'une nouvelle voie d'accès personnelle à l'Acaata reste cependant posée. Celle-ci serait fondée non plus seulement sur les pathologies déclarées ou le fait d'avoir été employé dans l'un des établissements définis par arrêté mais aussi sur les expositions subies, quel que soit le régime de protection sociale. Or le rapport prévu par le loi de financement pour 2013 n'a toujours pas vu le jour.
Dans la partie relative aux dépenses, l'article 16 clarifie et simplifie les règles applicables aux demandes de remboursement des cotisations AT-MP indûment versées. L'article 59 étend aux collaborateurs d'exploitation ou d'entreprise agricole ainsi qu'aux aides familiaux le bénéfice des indemnités journalières aujourd'hui réservés aux seuls chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole. Le coût de cette mesure est estimé à 4 millions d'euros. Ces deux articles introduisent des mesures de simplification et d'équité. Je vous propose d'émettre à leur égard un avis favorable, tout en restant réservés sur les orientations budgétaires définies pour 2015, en particulier les transferts assumés par la branche AT-MP.
Mme Caroline Cayeux , rapporteure pour la branche famille . - La branche famille connaît depuis 2008 un déficit récurrent. Après avoir atteint 2,7 milliards d'euros en 2010, au coeur de la crise, le déficit semblait sur la voie d'une lente résorption. L'année 2013 a cependant marqué une nouvelle aggravation spectaculaire du déficit de la branche, qui a atteint le niveau sans précédent de 3,3 milliards d'euros. En 2014, le solde devrait encore être négatif, à hauteur de 2,9 milliards d'euros, alors que la loi de financement prévoyait de le ramener à 2,3 milliards d'euros. La dégradation de la conjoncture économique explique en partie ce décalage entre les prévisions et les réalisations. Toutefois, l'incapacité du Gouvernement à ramener la branche sur une trajectoire d'équilibre est préoccupante.
Ce projet de loi s'appuie sur un scenario macroéconomique que le Haut-conseil des finances publiques a qualifié par euphémisme d'optimiste. Selon les hypothèses retenues, les dépenses, contenues par la faiblesse de l'inflation, seraient supérieures aux recettes, dont la progression serait limitée en raison de l'atonie de la croissance. Sans mesures nouvelles, le déficit se creuserait à nouveau, pour atteindre 3,2 milliards d'euros. Afin de le ramener à 2,3 milliards sans augmenter les prélèvements obligatoires, le Gouvernement a prévu 700 millions d'économies en dépense. Toutefois, après la suppression par l'Assemblée nationale de la modulation de la prime à la naissance selon le rang de l'enfant et l'ajournement de certaines mesures de nature réglementaire, les économies inscrites dans le PLFSS ne se montent finalement qu'à 530 millions d'euros.
La politique familiale constitue l'un des atouts de notre pays. Grâce à elle, la France a connu depuis 1945 une des démographies les plus dynamiques d'Europe, avec un taux d'activité des femmes supérieur à la moyenne des pays de l'Union européenne et de l'OCDE. Depuis 2012, cependant, les décisions prises concernant la branche famille témoignent d'une gestion empirique et comptable, dépourvue de vision globale.
Si la revalorisation de l'allocation de rentrée scolaire en 2012 a représenté un coût de pouce ponctuel d'environ 80 euros pour les familles concernées, elle a coûté 400 millions d'euros à la branche, et contribué à l'explosion du déficit en 2013. Le Gouvernement a alors décidé en 2014 plusieurs coups de rabots et mesures de gel qui s'ajoutent aux deux abaissements successifs du plafond du quotient familial ayant ponctionné les familles de 500 millions d'euros en 2013, puis 1,2 milliard en 2014.
Ces mesures seraient, sinon acceptables, du moins compréhensibles si elles avaient redressé les comptes de la branche. Or, en matière de réduction du déficit, les résultats sont chaque année inférieurs aux objectifs votés, et de nouveaux efforts sont demandés cette année aux familles, qui apparaissent comme la variable d'ajustement des comptes sociaux.
M. Michel Vergoz . - C'est faux !
Mme Caroline Cayeux , rapporteure . - L'universalité est une pierre angulaire de notre système de politique familiale depuis sa création en 1945. Ainsi, alors que la fiscalité remplit un rôle de redistribution verticale, les allocations familiales jouent un rôle de redistribution horizontale, en faveur des familles qui ont charge d'enfants. Un enfant né dans une famille aisée ne méritant pas moins de la part de la solidarité nationale qu'un enfant né dans une famille modeste, les concepteurs de notre politique familiale ont souhaité que les allocations familiales soient versées sans condition de ressources.
La remise en cause de ce principe fondamental est dangereuse et la méthode retenue regrettable. En réduisant considérablement les allocations des ménages aisés pour, on peut le craindre, les supprimer demain, le Gouvernement ouvre la porte à une remise en cause de l'universalité dans d'autres domaines. En effet, une fois cette brèche ouverte, pourquoi, en effet, appliquer le même raisonnement à l'assurance maladie, voire à l'enseignement public ?
La remise en cause de l'universalité menace en outre la pérennité de notre modèle de sécurité sociale et la cohésion sociale dans notre pays. L'universalité des allocations familiales entretient l'adhésion de ceux qui financent le système. Sans cette universalité, une remise en cause de la logique solidaire qui sous-tend notre modèle au profit de systèmes d'assurances privés semble inévitable à plus ou moins long terme.
Sur la forme, cette réforme témoigne de l'improvisation du Gouvernement. L'article 61 A, qui prévoit la modulation des allocations familiales en fonction du revenu du ménage, est issu d'une négociation entre le Gouvernement et sa majorité. Introduit par un amendement déposé en séance publique par nos collègues députés, il n'a pas fait l'objet des consultations obligatoires destinées à garantir la sécurité juridique du dispositif, et les acteurs concernés ont été mis devant le fait accompli sans concertation préalable. Il n'a pas non plus fait l'objet d'explications de la part de Mmes Touraine et Rossignol lors de leur audition par notre commission, le 14 octobre, puisque la décision n'a été prise que dans les jours suivants.
Cette méthode traduit un manque de préparation dommageable pour les familles. Un certain nombre de précisions sont ainsi renvoyées à des décrets. Si des informations ont filtré concernant les seuils et le mécanisme de lissage, les modalités des échanges d'information entre les CAF et les services fiscaux ne sont pas encore connues, pas plus que la manière dont seront pris en compte les changements de situation. Aucune distinction n'est prévue entre les familles biactives et celles où seul un des parents travaille. Enfin, l'alourdissement de la charge de travail des caisses d'allocations familiales, alors que la nécessité d'un effort de simplification a été inscrite dans la convention d'objectifs et de gestion signée en juillet 2013, n'a pas été anticipé.
La réforme présentée dans le cadre de la loi pour l'égalité réelle entre les hommes et les femmes visait à inciter les pères à prendre une part du congé parental afin de réduire l'éloignement des femmes du marché du travail. La mesure proposée ici porte la durée réservée au second parent à douze mois au lieu de six. Le Gouvernement s'en cache à peine, il souhaite réaliser des économies en pariant sur le fait que les pères ne prendront pas le congé qui leur est réservé et n'hésite pas à détourner la confiance accordée cet été par le Parlement, à des fins strictement comptables.
Nous partageons tous la volonté de voir la situation des femmes sur le marché du travail s'améliorer. Toutefois, la liberté de choix des familles en matière d'éducation est un principe qui doit être intangible. En outre, chercher à imposer aux familles un partage du congé parental alors que l'égalité salariale au sein du couple est encore rare, revient à nier les contraintes économiques réelles qui font que, dans plus de 95 % des cas, le congé parental est pris uniquement par la mère.
Enfin, les solutions d'accueil pour les jeunes enfants sont encore insuffisantes, et, en tout état de cause, plus coûteuses à la fois pour les finances publiques et pour les ménages. Cette mesure pénalisera lourdement les ménages modestes, tout en ayant un impact financier incertain pour la branche.
Les objectifs ambitieux de la convention d'objectifs et de gestion Etat-Cnaf pour l'accueil des jeunes enfants sont loin d'être atteints. En 2013, le taux de réalisation dépasse à peine 20 %, un retard difficile à rattraper en dépit de la volonté affichée par l'Etat et la Cnaf. Alors que les collectivités locales voient leurs capacités d'investissement contraintes par la baisse des dotations, on est en droit d'attendre de l'Etat plus que des promesses !
Enfin, la branche famille est structurellement excédentaire, ses recettes progressant spontanément plus rapidement que ses charges. Toutefois, les prestations prises en charge pour le compte de la branche vieillesse et du FSV représentent en 2014 environ 9,5 milliards d'euros, soit plus de trois fois le déficit. La branche famille participe déjà, et dans une large mesure, à l'effort de solidarité entre les caisses de Sécurité sociale.
Le volet famille du PLFSS pour 2015 témoigne d'une absence de vision globale, et sacrifie une fois de plus les familles sur l'autel d'un hypothétique redressement des comptes.
Mme Isabelle Debré . - Je salue le travail des rapporteurs. Le 31 janvier 2013, le Sénat avait voté à la quasi-unanimité l'autorisation de cumul emploi-retraite pour les titulaires de l'Aspa. Cette mesure a été renvoyée en commission à l'Assemblée nationale. Nous avons redéposé et adopté à nouveau cette disposition lors du projet de loi sur l'avenir des retraites le 28 octobre 2013. Sans effet. La ministre nous avait promis en séance de prendre un décret avant l'été. Cela n'a pas été fait. C'est pourquoi j'ai écrit au Premier ministre. Si rien ne se passe, je saisirai le président de la République.
La gestion du dossier médical personnalisé, ou, désormais, partagé, sera transférée à la sécurité sociale. Quel sera le coût de ce changement de nom et de gestionnaire ? Quel est l'objet de cette réforme ?
M. Jean-Noël Cardoux . - Après m'être associé aux félicitations adressées aux rapporteurs, je voudrais attirer votre attention sur quelques chiffres. Les dépenses publiques s'élèvent à 57 % du PIB en France, ce qui nous place sur le podium en Europe. Selon son directeur, M. Rey, le déficit cumulé de trésorerie de l'Acoss atteint 33,3 milliards d'euros. Le transfert de cette dette à la Cades est écarté, les taux d'intérêt étant proches de zéro. En 2008, le coût de financement du déficit de la sécurité sociale était de 800 millions avec des taux d'intérêt de 4,5% ; il est tombé cette année à 25 millions car les taux ont chuté. L'opposition sénatoriale devrait nuancer ses propos sur la lourdeur de l'héritage.
Toutefois, estimant la croissance revenue, la FED a cessé ses perfusions à l'économie américaine ce qui entrainera une hausse des taux américains. Mécaniquement les taux en Europe augmenteront, mettant un terme aux conditions de financement exceptionnelles dont jouit notre pays. Le risque est de voir la charge de la dette exploser en 2015.
M. Yves Daudigny . - Je salue aussi le travail des rapporteurs, même si nous mettrons en avant des oppositions très fortes, ainsi sur la politique familiale car égalité n'est pas justice. L'application stricte du principe d'égalité conduit parfois à des situations absurdes. L'assurance maladie repose, quant à elle, sur un système assurantiel. Il n'a jamais été question de moduler ses remboursements en fonction des ressources. Une telle mesure signifierait la remise en cause de notre système de protection sociale. Inutile de nous faire peur !
Le rapporteur général souligne avec justesse que notre pays est entré dans la crise avec un déficit structurel de la sécurité sociale et reconnaît que le contexte se prête difficilement à sa réduction. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte de responsabilité. Le seul moyen pour baisser la dette sans augmenter la durée de vie de la Cades serait d'augmenter la CRDS. Aucun gouvernement ne l'a fait jusqu'à présent...
Ce texte contient aussi des avancées pour le traitement de l'hépatite C. Il présente des mesures ambitieuses, en lien avec le projet de loi relatif à la santé que nous examinerons l'an prochain. Il opère des choix. Il obéit aussi à une philosophie, réduire les inégalités d'accès aux soins. Généralisation du tiers-payant, absence de nouveaux déremboursement ou de nouvelles franchises : voilà un texte de justice sociale ! S'il est indispensable de lutter contre les déficits, ne laissons pas croire que notre système de protection sociale constitue un fardeau. Modernisons-le plutôt et défendons-le !
Mme Catherine Deroche . - Je partage l'avis de M. Dériot sur la branche AT-MP, qui fait l'unanimité quels que soient les gouvernements. On a discuté hier en séance du compte de pénibilité, inutile de rouvrir le débat. Je partage la position de Mme Cayeux sur l'universalité des allocations familiales.
Depuis deux ans, on matraque fiscalement les classes moyennes et modestes. L'an dernier, avec Christophe Béchu, nous avions déposé une proposition de loi pour que les allocations familiales et de rentrée scolaire soient versées, en tout ou partie, aux départements lorsque ceux-ci prennent en charge l'enfant qui a fait l'objet d'un placement par décision de justice et qui a été retiré à la garde des parents. Le Gouvernement a fait en sorte qu'elle soit rejetée à l'Assemblée nationale Il n'est pas logique que des familles qui n'assument pas l'éducation de leur enfant bénéficient de ces sommes. Laisser perdurer cette injustice est regrettable.
M. Jean-Pierre Caffet . - Je partage ce constat des rapporteurs : notre pays traverse une crise économique grave et la situation des comptes sociaux est préoccupante. Mais la France n'est pas un cas de figure isolé en Europe. Voyez les prévisions de la Commission pour les 28. La crise est européenne. Dans ce contexte, le projet de loi de financement de la sécurité sociale constitue un bon projet. Il tient compte du ralentissement de la croissance et de la faible inflation. La baisse des déficits s'impose. Des réformes sont engagées, notamment sur l'assurance maladie. Les rapporteurs dénoncent l'inadéquation des mesures proposées par le Gouvernement, mais je suis frappé par la pusillanimité de leurs propositions : un milliard d'économies supplémentaires pour l'assurance maladie, même si certaines mesures semblent intéressantes ; un amendement non chiffré de M. Roche relevant l'âge de départ à la retraite. La rapporteure de la branche famille a été très sévère mais n'a formulé aucune proposition. Quel décalage entre le ton des propos et l'indigence des propositions !
M. Philippe Mouiller . - Nouvellement élu, il s'agit de mon premier projet de loi de financement de la sécurité sociale et je note la qualité des travaux. Nous manquons d'outils pour faire face à la situation des personnes handicapées vieillissantes, sujet à la frontière entre le médico-social et le vieillissement, mais qui mérite toute notre attention.
M. Alain Milon , président . - Absolument ! Un projet de loi sur l'adaptation de notre société au vieillissement arrivera bientôt.
M. Dominique Watrin . - Le rapporteur n'a pas assez souligné que la CNSA ne consomme pas toutes ses ressources : outre le gel de crédits de 100 millions d'euros, d'autres sommes ne sont pas consommées, par exemple pour la médicalisation des Ehpad, et les réserves de la CNSA s'élèvent à 300 millions d'euros. Les besoins sont pourtant considérables ! L'affectation du produit de la Casa à la section 5 bis de la CNSA qui pourrait constituer une bonne nouvelle s'apparente ainsi plutôt à une mise en réserve. Que propose le rapporteur ?
Le texte est muet sur les services à domicile. Or la situation est difficile et les personnels souffrent. Pourquoi ne pas reprendre les propositions que nous avions formulées avec M. Vanlerenberghe ?
La réforme des retraites prévoit 30 milliards d'économies d'ici à 2018. Quelle en sera la répartition entre les salariés, les employeurs et les retraités, entre les revenus du capital et ceux du travail ?
Le compte personnel de prévention de la pénibilité a été supprimé hier par la majorité sénatoriale. Il est dommage que le rapporteur, qui souhaitait le mettre à l'épreuve des faits, n'ait pas été présent en séance...
Les retraités se sentent maltraités. Beaucoup sont en difficulté et rejoignent la cohorte des nouveaux pauvres. Est-il opportun dans ces conditions de relever la CSG qui pèse sur certains d'entre eux?
Les maladies professionnelles ont doublé depuis 2001 et sont sous-déclarées. Leur gravité augmente et le taux de cancers dus à des raisons professionnelles atteint des sommets. Il faudrait dresser une cartographie précise des métiers à risque, ce qui représenterait un outil de prévention efficace. Enfin beaucoup préconisent la création d'une voie d'accès complémentaire individuelle à la retraite anticipée pour les victimes de l'amiante. Cette mesure aurait un coût mais il y a des marges budgétaires si les crédits de la branche AT-MP ne diminuent pas et que l'État assume ses responsabilités.
M. Olivier Cadic . - Un litige concernant le versement de la CSG par les non-résidents est en cours devant la CJUE. La ministre s'était montrée sereine. Le 21 octobre l'avocat général a rendu publiques ses conclusions La Cour avait déjà jugé que la France ne pouvait percevoir la CSG et la CRDS sur les revenus d'activité des salariés expatriés. L'avocat général estime que le règlement européen CE 1408-71 n'établit pas de distinction en fonction de la nature des revenus et que la double imposition est une entrave au principe de libre circulation.
Un groupe de travail s'est réuni à Bercy le 31 octobre. Plusieurs centaines de millions d'euros pourraient être à rembourser. La décision de la Cour de justice de l'Union européenne devrait intervenir rapidement. Je regrette que le Gouvernement n'ait pas voulu provisionner ce risque, dont la réalisation bousculerait la prévision de déficit.
Mme Michelle Meunier . - Merci à nos rapporteurs, même si certains ont glissé dans leurs interventions des messages subliminaux, en évoquant par exemple le devenir des départements.
Nous aurons des débats intéressants sur la branche famille, et le terme universalité fera certainement l'objet d'interprétations sémantiques, mais n'oublions pas toutes ces familles qui, depuis deux ans, ont bénéficié de la politique du Gouvernement : l'allocation de rentrée scolaire qui concerne trois millions de familles a ainsi augmenté de 25 %, le complément familial qui bénéficie à 385 000 familles nombreuses a progressé de 50 %, l'allocation de soutien familial qui concerne 750 000 familles monoparentales a augmenté de 25 % et le budget de la Cnaf a crû de 7,5 % par an. Je voterai sans état d'âme ce projet de loi de financement proposant une modulation des prestations familiales, une mesure juste, simple et lisible, complétée par un lissage évitant les effets de seuils.
Mme Laurence Cohen . - À mon tour de remercier les rapporteurs pour leur travail. Ce projet de loi de financement pour 2015 ne nous satisfait pas car il ne s'attaque aux déficits que par le biais d'économies. Le niveau fixé pour l'Ondam va peser lourdement, notamment sur les hôpitaux.
Nos propositions ne sont pas dogmatiques : les taux de cotisation des employeurs devraient être augmentés, mais en tenant compte des entreprises vertueuses. En outre, une cotisation de 5,4 % sur les revenus financiers des entreprises et des banques rapporterait à la branche famille 16 milliards. D'autres choix sont possibles
M. Michel Vergoz . - Je remercie Gérard Roche, dont les propos posés et constructifs sur le compte de pénibilité tranchent singulièrement avec ceux entendus ici même hier lors de l'examen des amendements sur le projet de loi de simplification de la vie des entreprises.
Mme Cayeux estime que le Gouvernement est incapable à ramener la branche famille sur une trajectoire d'équilibre. Or, en 2002, cette branche était en équilibre alors que vous nous l'avez laissée il y a deux ans avec un déficit de 2,5 milliards.
M. René-Paul Savary , rapporteur . - La crise !
M. Michel Vergoz . - Vous dites également que la politique familiale est un atout de notre pays depuis 1945 : mais la gauche y est aussi pour quelque chose ! En outre, vous dites : sans argent, pas d'enfants...
Mme Caroline Cayeux , rapporteure . - Caricature !
M. Michel Vergoz . - Père de trois enfants, j'ai toujours estimé que les allocations familiales que je percevais n'étaient pas justifiées. N'oubliez pas les 270 000 places d'accueil pour les jeunes enfants prévues dans cette loi de financement.
L'universalité est préservée, puisque tout le monde continuera à percevoir des allocations mais elles seront modulées : ceux qui disposent de plus de moyens viendront en aide à ceux qui en ont besoin. Le président Milon a rappelé que la droite était encore au pouvoir il y a deux ans et demi et qu'il fallait faire preuve de retenue.
M. Alain Milon , président . - La retenue vaut pour tous.
Mme Aline Archimbaud . - Je remercie nos rapporteurs. Notre groupe prend acte de points positifs de ce projet de loi de financement, comme l'élargissement du tiers payant aux bénéficiaires de l'ACS. Ces patients pourront se soigner plus facilement, ce qui évitera des pathologies plus lourdes.
Nous déposerons des amendements pour accroître la prévention, même s'il n'est pas possible de discuter de la politique de santé dans le projet de loi de financement. J'espère que le débat que nous aurons prochainement sur le sujet nous permettra d'engager une réflexion globale sur cette politique. Nous demanderons aussi de simplifier l'ouverture des droits à la CMU, l'ACS et l'AME : tous ceux qui y ont droit doivent pouvoir en bénéficier.
Je rejoins les remarques faites sur l'amiante. Lors des auditions réalisées par le comité de suivi, diverses personnes nous ont dit que des malades de l'amiante ont travaillé dans des entreprises qui ne figurent pas sur la liste du Fcaata - nous y reviendrons en séance.
Enfin, les génériques doivent se généraliser et la fixation des prix des médicaments mérite une totale transparence.
M. Éric Jeansannetas . - À mon tour de saluer le travail des rapporteurs. La politique menée en direction des personnes en perte d'autonomie donne de bons résultats : grâce aux départements, les établissements ont été rénovés. Je tiens d'ailleurs à saluer le travail des conseils généraux, alors que les compensations financières de l'État ne sont pas à la hauteur des efforts déployés par les départements. La loi d'adaptation de la société au vieillissement sera l'occasion de souligner le rôle des conseils départementaux.
Mme Annie David . - Merci aux rapporteurs qui ont beaucoup travaillé. Ce projet de loi de financement, qui apporte malheureusement peu de mesures nouvelles, n'est pas à la hauteur de nos attentes. Nous assistons au détricotage de la sécurité sociale mais nous en reparlerons en séance. Nous voterons contre cette loi de financement, sans nous associer toutefois aux propositions de nos rapporteurs qui ne privilégient que les économies. Nous avons d'autres voies et moyens pour éviter d'endetter les générations futures.
L'article 51, qui traite des dons de plasma, contredit les propositions de Jacky Le Menn et d'Olivier Véran sur l'universalité des dons : j'interrogerai Mme Touraine en séance. L'on pouvait mettre en oeuvre autrement l'injonction de Bruxelles.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Mme Debré a évoqué le dossier médical partagé, lancé en 2004 : son coût était évalué à 500 millions pour 420 000 dossiers. La Cour des comptes a estimé en 2012 que le pilotage était défaillant. Je vous propose de faciliter sans attendre l'échange d'informations ville-hôpital.
Une augmentation des taux d'intérêt constitue en effet un danger. Si l'on voulait financer la totalité de la dette avec la CRDS, il faudrait, monsieur Daudigny, faire passer son taux de 0,5 % à 1 %. Or, le Gouvernement ne souhaite pas augmenter les impôts.
M. Caffet souhaite que je chiffre les mesures d'économie : je lui promets de le faire avec autant de précision que le Gouvernement !
Je n'ai pas la recette pour les services d'aide à domicile, monsieur Watrin et nous en reparlerons lors de l'examen de la loi sur l'adaptation au vieillissement. Je laisse M. Savary vous dire où trouver les 300 à 500 millions nécessaires pour remettre à flot les départements et les services ou associations d'aide à domicile.
Gérard Roche et moi-même sommes favorables au maintien du compte pénibilité, en dépit du vote intervenu hier soir. Très certainement ce compte mérite-t-il d'être amélioré, notamment pour les TPE et les PME, mais simplification n'est pas suppression.
Enfin, l'article 51 tire les conséquences d'une décision de la Cour de justice de l'Union européenne, qui s'impose à nous. En modifiant le statut des plasmas sanguins dans la préparation desquels intervient un processus industriel, elle met en concurrence l'Établissement français du sang. Nous en reparlerons certainement en séance.
M. René-Paul Savary , rapporteur . - Mon rapport évoque les réserves de la CNSA qui diminuent puisqu'elles servent de variable d'ajustement, ce qui ne peut perdurer. En 2015, elles s'établiront à 165 millions alors qu'elles se montaient à 277 millions en 2014 et 400 millions auparavant. Il faut en revanche définir et financer un plan pluriannuel d'investissement pour les équipements destinés aux personnes âgées ou handicapées.
M. Mouiller m'a interrogé sur les personnes âgées, nous en reparlerons lors de l'examen de la loi sur le vieillissement, en particulier pour ce qui concerne les personnes handicapées vieillissantes. Les responsables du médico-social nous demandent de revoir les tarifications, mais la question est, pour le moins, complexe. Quant aux fameux Paerpa, il convient d'intégrer les personnes handicapées vieillissantes dans les parcours officiels.
Des expérimentations seront proposées dans la loi de vieillissement pour les Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) afin de parvenir à une tarification partagée entre toutes les structures, ce qui ne sera pas chose aisée.
Quand notre modèle social vit à crédit, il est délicat de généraliser le tiers payant, d'autant plus que d'autres dispositifs s'appliquent avec succès pour les bénéficiaires de la CMU et de l'ASS.
M. Gérard Roche , rapporteur . - Selon les chiffres de la Cnav, en 2010, le déficit s'élevait à 10,8 milliards pour les régimes de base ; en 2012, il n'était plus que de 6,8 milliards et en 2017, il ne devrait plus être que de 1,7 milliard. Sans la mesure que je propose, le déficit risque de repartir à la hausse. Les dispositions relatives aux départs anticipés et à la pénibilité sont en mesure d'adoucir un relèvement de l'âge légal de départ, dont je reconnais qu'il peut paraître socialement dur.
J'ai suivi le débat hier soir sur le compte pénibilité tout en préparant ce rapport. Les interventions portaient sur l'application de la mesure et non sur son principe. En revanche, je regrette le vote intervenu à l'issue des débats.
M. Gérard Dériot , rapporteur . - La branche AT-MP est financée par les cotisations des entreprises : il n'est pas possible de les augmenter compte tenu de la situation actuelle. Seuls peuvent bénéficier de l'Acaata les salariés qui ont travaillé dans des entreprises figurant sur la liste. Bon nombre d'entreprises qui ont exposé leurs salariés à l'amiante ont disparu : il est difficile, surtout en ce moment, de reporter la charge sur d'autres, qui n'y sont pour rien. L'État devrait participer au financement du Fiva du fait de sa responsabilité régalienne mais aussi en tant qu'employeur.
M. Jean-Pierre Godefroy . - Et il a été condamné pour cela !
M. Gérard Dériot , rapporteur . - Effectivement. Nous verrons ce que propose le rapport qui devrait être présenté d'ici la fin de l'année et s'il convient d'agir.
Mme Caroline Cayeux , rapporteure . - Je n'ai pas parlé d'égalité des prestations familiales, monsieur Daudigny, mais d'universalité, laquelle aurait pu commencer dès le premier enfant. Néanmoins, toutes les associations que j'ai reçues sont attachées au principe d'universalité des allocations familiales dès le deuxième enfant. Je partage cet attachement et je crains que cette mesure ne préfigure d'autres mises sous condition de ressources, sur l'assurance maladie, voire l'enseignement public.
Mme Meunier a évoqué les mesures prises en faveur des familles depuis deux ans : c'est oublier bien vite le matraquage fiscal de ces mêmes familles : suppression de la défiscalisation des heures supplémentaires, cotisations sur le salaire réel pour les salariés à domicile, deux abaissements successifs du quotient familial, division par deux de la prestation d'accueil du jeune enfant, fiscalisation de l'abondement de l'entreprise pour les complémentaires santé, fiscalisation de la majoration de 10 % des pensions pour les retraités ayant élevé au moins trois enfants. Près de trois milliards ont été pris dans la poche des familles ! Non, celles-ci n'ont pas été chouchoutées depuis 2012.
La branche famille en équilibre en 2002 ? En douze ans, les temps ont changé, la crise économique a eu lieu et le chômage a explosé ces deux dernières années. La comparaison ne s'impose pas spontanément...
S'agissant de la réforme du congé parental, on peut se demander s'il n'aurait pas été plus franc de le ramener à deux ans...
Mme Patricia Schillinger . - Est-ce ce que vous voulez ?
Mme Caroline Cayeux , rapporteure . - Pas du tout ! Simplement, le père ne prendra pas l'année qui lui est proposée.
EXAMEN DES AMENDEMENTS
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 28 précise l'articulation entre les remises et la contribution sur les médicaments visant à traiter l'hépatite C. Il prévoit la déduction des remises de la contribution plutôt que la transformation de la contribution en remise.
Mme Catherine Génisson . - Compte tenu de la complexité de cet amendement, mon groupe s'abstiendra.
Mme Annie David . - Nous ne participerons pas au vote sur les amendements et nous présenterons nos arguments en séance.
L'amendement n° 28 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 29 donne une base légale au financement par le FSV de la prime exceptionnelle instaurée pour les retraités.
L'amendement n° 29 est adopté.
Article 7
L'amendement de coordination n° 30 est adopté.
Article 8 bis
L'amendement de coordination n° 31 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 32 porte à 1,50 euro la déduction forfaitaire de cotisations par heure travaillée au bénéfice des particuliers-employeurs, l'Assemblée nationale ayant réservé cette déduction à la garde des enfants de 6 à 13 ans révolus.
M. Jean-Pierre Godefroy . - Nous avons déjà eu ce débat en commission et en séance, avec un amendement adopté à la quasi-unanimité. Le Gouvernement avait alors imposé au Sénat une deuxième délibération. Il a repris cette disposition mais uniquement pour les gardes d'enfants de six à quatorze ans. Ayant été rédacteur d'un amendement identique qui avait été adopté par l'ensemble des sénateurs, je voterai celui-ci en toute logique.
M. Yves Daudigny . - Même cause...
Mme Annie David . - ... même effet.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Nous avions à l'époque voté l'amendement de M. Daudigny.
L'amendement n° 32 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Presque rédactionnel, l'amendement n° 33 prend en considération l'assiette des cotisations et non le montant de celles-ci pour vérifier la condition de 70 %.
L'amendement n° 33 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 34 fixe le rapport entre les remises conventionnelles versées par les entreprises pharmaceutiques et la contribution prévue par le code de la sécurité sociale dans la logique de l'amendement adopté à l'article 3.
L'amendement n° 34 est adopté.
Article 11
L'amendement rédactionnel n° 35 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 36 supprime la réintégration des dividendes versés aux dirigeants majoritaires de SA et SAS dans l'assiette des cotisations sociales. M. Sapin a proposé la suppression de cet article voté...
M. Alain Milon , président . - ... subrepticement ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - ... à l'Assemblée nationale.
Mme Annie David . - Nous votons contre cet amendement.
L'amendement n° 36 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 37 procède à la coordination de dates d'entrée en vigueur. Les cas de clôture du plan d'épargne en actions visés par l'article n'interviendront qu'à compter du 1 er janvier 2016.
Mme Annie David . - Nous votons contre.
L'amendement n° 37 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 38 corrige une erreur de référence.
L'amendement n° 38 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 39 applique les taux de taxe en vigueur pour les cigarettes au tabac à rouler.
M. Jean-Baptiste Lemoyne . - Depuis 2002, tous les gouvernements ont augmenté le prix du tabac, des contrats d'avenir accompagnant la reconversion des buralistes, dont le commerce est souvent le dernier en milieu rural.
Or, les importations frauduleuses de tabac se multiplient ainsi que les achats par Internet. L'augmentation des taxes ne contribue qu'à délocaliser la masse fiscale puisque les fumeurs s'approvisionnent ailleurs. L'article relatif à la fiscalité des cigares a été introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de Mme Delaunay. La hausse prévue est déraisonnable et aura les mêmes effets pervers : les jeunes achèteront ailleurs. Ne pourrait-on pas retravailler cela ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Au Sénat, nous travaillons sérieusement. Nos collègues Daudigny et Deroche ont rendu un rapport d'information qui recommandait l'augmentation des taxes sur le tabac : l'objectif de santé publique est primordial et je suis en plein accord avec la démarche de Mme Delaunay. Préfère-t-on 10 milliards de recettes fiscales en plus mais aussi 47 milliards de dépenses à cause des cancers du poumon ? Il n'y a pas à hésiter : le tabac à rouler ne doit pas être moins taxé que les cigarettes parce que les jeunes en fument lorsque le prix des cigarettes augmente.
M. Yves Daudigny . - Tout en soutenant fortement la lutte contre le tabac, j'estime qu'il faut tenir compte des achats à l'étranger qui sont passés de 20 à 30 %. En outre, nous devons favoriser la reconversion des buralistes : certains tentent des expériences de micro-banques. Nous approfondirons ce débat lors de l'examen de la loi de santé publique. Nous verrons alors comment le Gouvernement et l'Assemblée nationale tranchent.
M. Bruno Gilles . - Nous devons tenir compte de la santé publique, des rentrées fiscales, mais aussi de la réalité du terrain. À Marseille, les ventes officielles du tabac ont diminué, mais la consommation a augmenté : de plus en plus de personnes achètent sur Internet mais aussi du tabac de contrebande qui vient souvent de Chine et est encore plus nocif que le tabac traditionnel.
La prévention à l'égard des jeunes est indispensable et nous devrons bien trancher un jour pour savoir s'il faut interdire purement et simplement le tabac : les recettes fiscales s'effondreront et la sécurité sociale y gagnera peut-être, mais je n'en suis pas certain.
Mme Aline Archimbaud . - L'on ne peut pas toujours repousser le problème au nom de la réalité du terrain ! Nous qui sommes visibles devons voter cet amendement, mais en proposant aux buralistes des initiatives pour diversifier leur commerce. Enfin, les contrôles doivent s'accroître.
L'amendement n° 39 est adopté.
Article 13
L'amendement de coordination n° 40 est adopté.
Article 15
L'amendement rédactionnel n° 41 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Le Gouvernement a introduit par voie d'amendement et sans aucune étude d'impact cet article additionnel qui prévoit un nouveau plan d'apurement de la dette sociale agricole en Corse. L'amendement n° 42 en propose la suppression.
L'amendement n° 42 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 43 corrige une erreur de référence.
L'amendement n° 43 est adopté.
Article 20
L'amendement rédactionnel n° 44 est adopté.
Article 21
L'amendement de coordination n° 45 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 46 corrige les objectifs de dépenses pour tenir compte des rectifications proposées par la commission sur les branches maladie et famille.
L'amendement n° 46 est adopté.
Article 25
L'amendement de conséquence n° 47 est adopté.
Article 29 bis
L'amendement de coordination n° 48 est adopté.
Article 30
L'amendement de précision n° 49 est adopté.
Article 33
L'amendement de coordination n° 50 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 51 propose d'instaurer une procédure d'achats groupés pour les vaccins utilisés par les centres publics de vaccination.
Mme Catherine Génisson . - Le Gouvernement a missionné l'Union des groupements d'achat public (Ugap) mais aussi le service des achats de l'État pour travailler sur cette question. Une étude d'impact serait nécessaire avant de nous prononcer.
M. Gérard Dériot , rapporteur . - Il faut se rapprocher des laboratoires pour discuter des prix.
M. Alain Milon , président . - Pour avoir l'avis du Gouvernement, nous devons adopter l'amendement.
L'amendement n° 51 est adopté.
Article 35
L'amendement de coordination n° 52 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 53 supprime la notion de score de qualité des établissements hospitaliers qui me paraît discutable dans un texte législatif. En outre, il vise à préciser l'articulation entre les évolutions proposées et les référentiels nationaux établis par la HAS
L'amendement n° 53 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 54 rétablit la notion de handicap, qui avait été remplacée par celle de pertes d'autonomie.
L'amendement n° 54 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Le Gouvernement propose un plan d'action régional dont les conséquences ne sont prévues que pour les hôpitaux. La question de la pertinence des actes se pose également pour la médecine de ville et les relations entre les prises en charge en ville et à l'hôpital. L'amendement n° 55 dispose que des actions seront engagées dans ces deux domaines.
Mme Catherine Génisson . - C'est une pétition de principe : autant il est possible d'évaluer les hôpitaux, autant je souhaite bien du plaisir à ceux qui déclineront cet intéressant amendement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Le directeur général de la Cnam souhaite développer les contrôles des médecins de la sécurité sociale. Il faut ouvrir le chapitre et fixer des objectifs.
L'amendement n° 55 est adopté.
Article 43 bis
L'amendement de coordination n° 56 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'an dernier, la ministre de la santé avait déclaré : « le Gouvernement est prêt à lancer une étude indépendante et à engager des démarches pour obtenir des baisses de prix » des médicaments dispensés par voie inhalée. Le laboratoire en cause affirme avoir baissé ses prix, ce qui éviterait de passer à des génériques probablement fabriqués à l'étranger, alors que plusieurs centaines d'emplois sont en jeu en France. L'amendement n° 57 propose donc de supprimer cet article, sous réserve des explications du Gouvernement.
L'amendement n° 57 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 58 rend expérimental le dispositif qui valorise les comportements de prescription limitée dans la liste en sus en instaurant une pénalité financière pour les établissements de santé dès lors qu'une spécialité est prescrite et facturée en sus de certaines prestations d'hospitalisation.
M. Jean-Pierre Godefroy . - Ne devrions-nous pas fixer un délai à l'expérimentation ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - C'est le cas : nous avons prévu deux ans.
L'amendement n° 58 est adopté.
Article additionnel après l'article 45
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Les liaisons ville-hôpital ont un impact direct sur les prises en charge et sur les coûts pour l'assurance maladie. Pour éviter les soins inutiles et les ré-hospitalisations, l'amendement n° 59 prévoit une lettre de liaison dématérialisée à l'entrée comme à la sortie de l'hôpital, ce qui faciliterait le transfert des dossiers en l'absence de DMP.
M. Alain Milon , président . - Cette mesure figure dans le projet de loi relatif à la santé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Effectivement, et je pense qu'il faut adopter cette mesure dès le PLFSS, sans attendre l'examen du projet de loi relatif à la santé. Je rappelle qu'il n'y a que 50 % de lettres de sortie, dont 8 % dans la semaine.
Mme Catherine Génisson . - La dématérialisation est une bonne chose, mais certaines personnes ne savent comment utiliser de tels outils. En outre, la moitié des malades viennent aux urgences spontanément, car notre système libéral est désorganisé.
M. Claude Dilain . - En outre, le médecin hospitalier estime souvent que les examens effectués à l'extérieur sont mal faits et il en demande de nouveaux.
Mme Corinne Imbert . - Certains services hospitaliers n'écrivent pas toujours des lettres d'accompagnement. De plus, les ré-hospitalisations sont parfois dues à des sorties prématurées de l'hôpital.
Mme Annie David . - Quel est le lien de cet amendement avec le projet de loi de financement ? N'est-il pas irrecevable ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Ce dispositif a un impact direct sur les finances sociales. Nous ne pouvons considérer que tout va bien dans le meilleur des mondes. Quand 85 à 90 % des médecins et des hôpitaux sont équipés, la liaison est possible.
L'amendement n° 59 est adopté.
Article 47
L'amendement rédactionnel n° 60 est adopté.
Articles additionnels après l'article 47
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Pour adapter les modes d'évaluation de l'intérêt des nouveaux médicaments, l'amendement n° 61 met en oeuvre au 1 er janvier 2016 une réforme portée par la Haute Autorité de santé et qui favorisera une comparaison plus rigoureuse des médicaments et une meilleure évaluation de l'intérêt de leur remboursement, partant de leur prix.
L'amendement n° 61 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - La prise en charge par la sécurité sociale de traitements ne se justifie que si l'industriel apporte le plus haut niveau de preuve scientifique, c'est-à-dire des études comparatives. L'amendement n° 62 rend cette mesure directement applicable par la loi, car nous attendons le décret depuis 2011.
L'amendement n° 62 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'admission d'un produit de santé au remboursement nécessite d'évaluer son apport thérapeutique mais également son efficience. L'amendement n° 63 prévoit l'avis de la Commission d'évaluation économique et de santé publique.
L'amendement n° 63 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - La prescription en dénomination commune internationale, qui doit s'appliquer au 1 er janvier 2015, est conçue pour faciliter la substitution de génériques aux princeps. Autoriser que le nom commercial du médicament figure sur l'ordonnance priverait la mesure d'effet, d'où l'amendement que je vous propose.
M. René-Paul Savary . - Je n'y suis pas favorable : en compliquant un système déjà compliqué, vous pousserez des médecins en fin de carrière à prendre leur retraite !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Ce n'est que le principe posé par la loi de 2011.
L'amendement n'est pas adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Dommage : une économie qui s'envole !
Article additionnel après l'article 49
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 64 rétablit pour les personnels des établissements de santé la journée de carence prévue par la loi de finances pour 2012 et supprimée en 2014. L'économie est d'environ 65 millions.
M. Jean-Pierre Godefroy . - Vous dites dans votre rapport, monsieur le rapporteur général, que les personnels des hôpitaux font face à de multiples difficultés et qu'ils endurent parfois de grandes souffrances. Les prenez-vous en compte avec cet amendement ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Quelles sont les raisons de ces souffrances ? On ne peut pas réduire le temps de travail dans les hôpitaux et ne pas recruter. Pendant dix-neuf ans, j'ai présidé un hôpital : je connais un peu le sujet... Beaucoup de syndicalistes estiment qu'il va falloir revenir sur certaines dispositions.
L'amendement n° 64 est adopté.
Article 51
L'amendement rédactionnel n° 65 est adopté.
Articles additionnels après l'article 52
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'amendement n° 66 prolonge l'expérimentation du dossier pharmaceutique, dont la mise en oeuvre a été retardée.
L'amendement n° 66 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Plutôt que de maintenir une obligation que les pharmaciens ne pourront remplir, l'amendement n° 67 repousse de six mois l'échéance pour permettre à la Haute Autorité de santé d'achever le travail de certification.
L'amendement n° 67 est adopté.
Article 53
L'amendement rédactionnel n° 69 est adopté.
M. René-Paul Savary , rapporteur . - Financer l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) et l'Agence technique pour l'information sur l'hospitalisation (ATIH) sur la CSA revient à détourner cette recette dont le but premier est la compensation de la perte d'autonomie. L'amendement n° 68 refuse un tel affichage.
L'amendement n° 68 est adopté.
M. René-Paul Savary , rapporteur . - L'article 53 bis demande au Gouvernement un rapport sur la fiscalité des Ehpad. Le nouveau financement de ces établissements étant en cours d'étude, ce rapport devient inutile, d'où l'amendement n° 70.
L'amendement n° 70 est adopté.
M. René-Paul Savary , rapporteur . - Pourquoi demander au Gouvernement un rapport d'évaluation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ? L'arrêté sur le seuil n'a jamais été publié. Ne mettons pas la charrue avant les boeufs. Mon amendement n° 71 supprime l'article 53 ter.
L'amendement n° 71 est adopté.
Articles additionnels après l'article 53 ter
M. René-Paul Savary , rapporteur . - L'amendement n° 72 fixe à 10 % du produit de la CSA sa contribution à l'objectif global de dépenses OGD pour les personnes handicapées et à 30 % sa contribution au financement de la PCH.
L'amendement n° 72 est adopté.
M. René-Paul Savary , rapporteur. - Le Gouvernement veut allouer les sommes non dépensées au financement d'un plan d'investissement dans le secteur médico-social sur la période 2015-2017. L'amendement n° 73 transcrit cette assurance dans la loi.
L'amendement n° 73 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur . - Mes amendements n° s 74 et 75 tirent les conséquences financières des mesures prévues sur l'Ondam détaillées à l'article 55.
L'amendement n° 74 est adopté.
Article 55
L'amendement n° 75 est adopté.
Article additionnel avant l'article 56
M. Gérard Roche , rapporteur . - L'effet très favorable sur les finances de la branche vieillesse d'un relèvement de l'âge légal de départ à la retraite n'est plus à démontrer. C'est pourquoi l'amendement n° 76 relève graduellement l'âge légal jusqu'à 64 ans en 2024. Je n'aurais pas présenté cet amendement sans les dispositifs sur les retraites anticipées et sur la pénibilité.
M. Dominique Watrin . - Nous sommes contre et maintenons notre demande d'un tableau des efforts demandés à chacun.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Cela figure dans les rapports du COR.
L'amendement n° 76 est adopté.
Article 56
L'amendement rédactionnel n° 77 est adopté.
Mme Caroline Cayeux , rapporteure . - L'amendement n° 78 supprime la modulation des allocations familiales en fonction des revenus.
L'amendement n° 78 est adopté.
Mme Caroline Cayeux , rapporteure . - L'amendement n° 79 rectifie l'objectif de dépenses de la branche famille pour tenir compte de la suppression de la modulation des allocations familiales.
Mme Nicole Bricq. - Vous faites des économies...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Cela représente 400 millions en 2015.
L'amendement n° 79 est adopté.
M. Gérard Roche , rapporteur . - Il revient au législateur de fixer chaque année en loi de financement de la sécurité sociale le transfert du FSV au régime général, au régime des salariés agricoles et au régime social des indépendants au titre de leurs dépenses de minimum contributif. Mon amendement n° 80 redonne l'initiative aux parlementaires, sur ce sujet.
L'amendement n° 80 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Les sanctions financières semblent plus adaptées que les peines de prison en cas de non-respect des règles de la sécurité sociale ou de refus persistant d'affiliation, d'où l'amendement n° 81
L'amendement n° 81 est adopté.
M. Alain Milon, président. - Je vais maintenant mettre aux voix les conclusions des rapporteurs sur le projet de loi.
Les conclusions des rapporteurs sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 sont adoptées.
EXAMEN DES AMENDEMENTS
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Article 3
|
|||
|
Rapporteur général |
28 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 5
|
|||
|
Rapporteur général |
29 |
Énumération limitative des prestations financées par le fonds de solidarité vieillesse |
Adopté |
|
Article 7
|
|||
|
Rapporteur général |
30 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article 8
bis
|
|||
|
Rapporteur général |
31 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article 8 t
er
|
|||
|
Rapporteur général |
32 |
Augmentation de la réduction forfaitaire de cotisations au bénéfice des particuliers-employeurs |
Adopté |
|
Article 9
|
|||
|
Rapporteur général |
33 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 10
|
|||
|
Rapporteur général |
34 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 11
|
|||
|
Rapporteur général |
35 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 12
bis
|
|||
|
Rapporteur général |
36 |
Amendement de suppression |
Adopté |
|
Article 12
ter
|
|||
|
Rapporteur général |
37 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 12
quater
|
|||
|
Rapporteur général |
38 |
Amendement de correction d'une erreur de référence |
Adopté |
|
Article 12
quinquies
|
|||
|
Rapporteur général |
39 |
Alignement de la fiscalité applicable au tabac à rouler sur celle en vigueur pour les cigarettes |
Adopté |
|
Article 13
|
|||
|
Rapporteur général |
40 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 15
|
|||
|
Rapporteur général |
41 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 15
bis
|
|||
|
Rapporteur général |
42 |
Amendement de suppression |
Adopté |
|
Article 16
|
|||
|
Rapporteur général |
43 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article 20
|
|||
|
Rapporteur général |
44 |
Amendement rédactionnel et de coordination |
Adopté |
|
Article 21
|
|||
|
Rapporteur général |
45 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article 24
|
|||
|
Rapporteur général |
46 |
Rectification de objectifs de dépenses et des soldes des branches maladie et famille |
Adopté |
|
Article 25
|
|||
|
Rapporteur général |
47 |
Rectification du tableau d'équilibre |
Adopté |
|
Article 29
bis
|
|||
|
Rapporteur général |
48 |
Suppression de la participation forfaitaire due aux médecins pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé |
Adopté |
|
Article 30
|
|||
|
Rapporteur général |
49 |
Amendement de précision |
Adopté |
|
Article 33
|
|||
|
Rapporteur général |
50 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article 34
|
|||
|
Rapporteur général |
51 |
Mise en place d'une procédure d'achat groupé pour les vaccins utilisés dans les structures publiques de vaccination |
Adopté |
|
Article 35
|
|||
|
Rapporteur général |
52 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article 36
|
|||
|
Rapporteur général |
53 |
Articulation entre les évaluations et les référentiels établis par la HAS |
Adopté |
|
Article 40
|
|||
|
Rapporteur général |
54 |
Rétablissement de la mention du « handicap » |
Adopté |
|
Article 42
|
|||
|
Rapporteur général |
55 |
Précision sur l'application de l'article à la médecine de ville et à l'articulation ville-hôpital |
Adopté |
|
Article 43
bis
|
|||
|
Rapporteur général |
56 |
Amendement de coordination |
Adopté |
|
Article 43
ter
|
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|
Rapporteur général |
57 |
Amendement de suppression |
Adopté |
|
Article 44
|
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Rapporteur général |
58 |
Caractère expérimental du dispositif proposé |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 45 |
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|
Rapporteur général |
59 |
Obligation de transmission d'une lettre de liaison à la sortie de l'hôpital |
Adopté |
|
Article 47 |
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|
Rapporteur général |
60 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 47 |
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|
Rapporteur général |
61 |
Évaluation de l'intérêt thérapeutique relatif des produits de santé |
Adopté |
|
Rapporteur général |
62 |
Obligation de fournir des études comparatives pour obtenir l'inscription au remboursement d'un médicament |
Adopté |
|
Rapporteur général |
63 |
Évaluation de l'efficience des médicaments soumis au remboursement |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 49 |
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|
Rapporteur général |
64 |
Rétablissement de la journée de carence pour les personnels hospitaliers |
Adopté |
|
Article 51
|
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|
Rapporteur général |
65 |
Clarification rédactionnelle |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 52 |
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|
Rapporteur général |
66 |
Prolongation de l'expérimentation sur le partage du dossier pharmaceutique |
Adopté |
|
Rapporteur général |
67 |
Prolongation de l'expérimentation sur le partage du dossier pharmaceutique |
Adopté |
|
Article 53
|
|||
|
Rapporteur général |
69 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Rapporteur médico-social |
68 |
Suppression des dispositions prévoyant le financement de diverses agences par la CSA |
Adopté |
|
Article 53
bis
|
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|
Rapporteur médico-social |
70 |
Amendement de suppression |
Adopté |
|
Article 53
ter
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|
Rapporteur médico-social |
71 |
Amendement de suppression |
Adopté |
|
Article additionnel après l'article 53 ter |
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|
Rapporteur médico-social |
72 |
Répartition du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie |
Adopté |
|
Rapporteur médico-social |
73 |
Plan pluriannuel d'investissement dans le secteur médico-social |
Adopté |
|
Article 54
|
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|
Rapporteur général |
74 |
Rectification de l'objectif de dépense de la branche maladie |
Adopté |
|
Article 55
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|
Rapporteur général |
75 |
Diminution d'un milliard des dépenses sous Ondam |
Adopté |
|
Article additionnel avant l'article 56 |
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Rapporteur vieillesse |
76 |
Relèvement progressif de l'âge légal de départ à la retraite à 64 ans en 2024 |
Adopté |
|
Article 56
|
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Rapporteur vieillesse |
77 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
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Article 61 A
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Rapporteur famille |
78 |
Amendement de suppression |
Adopté |
|
Article 62
|
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Rapporteur famille |
79 |
Rectification de l'objectif de dépenses |
Adopté |
|
Article 63
|
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Rapporteur vieillesse |
80 |
Maintien en LFSS du transfert du FSV aux régimes de base au titre du minimum contributif |
Adopté |
|
Article 65
|
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Rapporteur général |
81 |
Aménagement des sanctions en cas d'incitation à la désaffiliation de la sécurité sociale et de refus persistant de s'affilier |
Adopté |