CHAPITRE VI
CLARIFIER LES RÈGLES RELATIVES AU
TARIF
D'HÉBERGEMENT EN ÉTABLISSEMENT D'HÉBERGEMENT
POUR LES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
Article 40 (art. L. 342-2, L. 342-3 et L. 342-4 du code de l'action sociale et des familles) - Tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Objet : Cet article vise à encadrer la fixation des prix relatifs à l'hébergement dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
• Dans sa version initiale, le présent
article prévoit, pour quatre catégories d'établissements
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(Ehpad)
12
(
*
)
, la
définition d'un socle de prestations minimales relatives à
l'hébergement faisant l'objet d'un prix global nommé
« tarif socle ». La liste de ces prestations doit
être fixée par décret. Le tarif applicable doit être
défini librement au moment de la signature du contrat d'entrée en
établissement puis voit son évolution encadrée par
arrêté interministériel et soumise à consultation du
conseil de la vie sociale.
En première lecture, votre commission a, sur proposition de ses rapporteurs, adopté un amendement rédactionnel et renforcé le rôle de consultation du conseil de la vie sociale. En séance publique, le Sénat a complété, sur proposition du Gouvernement, la liste des critères pris en compte pour encadrer l'évolution des tarifs socles et des autres prestations d'hébergement afin d'y ajouter l'évolution du coût des loyers.
• En deuxième lecture, l'Assemblée
nationale a substitué, à l'initiative du Gouvernement, le terme
« prix » à celui de « tarifs »
afin d'éviter toute confusion. On parle en effet de tarifs lorsque
ceux-ci ont été définis par une autorité de
tarification. En l'espèce, si l'évolution des prix des
prestations relatives à l'hébergement est encadrée, ces
prix sont fixés librement au moment de l'entrée en
établissement.
II - La position de la commission
Votre commission se félicite de la clarification opérée par l'Assemblée nationale concernant le prix du socle de prestations.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 40 bis (art. L. 14-10-9, L. 232-8, L. 232-9, L. 232-10, L. 311-8, L. 313-6, L. 313-12, L. 313-14-1, L. 313-14-2 [nouveau], L. 313-23, L. 314-2, L. 314-6, L. 314-8, L. 314-9, L. 315-12 et L. 315-15 du code de l'action sociale et des familles, art. L. 1111-16 et L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, art. L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale) - Déploiement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens dans les établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Objet : Cet article, inséré en première lecture au Sénat puis entièrement réécrit par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, prévoit le remplacement des conventions tripartites dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes par des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
• Le droit existant
La signature de conventions tripartites a été rendue obligatoire par la loi du 24 janvier 1997 13 ( * ) qui a également introduit la tarification ternaire (soins, dépendance, hébergement) des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Les Ehpad avaient initialement jusqu'au 31 décembre 1998 pour signer ces conventions avec les autorités représentant l'assurance maladie et le département. Cette échéance a été repoussée à plusieurs reprises avant d'être finalement fixée au 31 décembre 2008.
A travers les conventions tripartites, les établissements s'engagent sur des objectifs de qualité en contrepartie d'une augmentation des moyens qui leur sont alloués. La deuxième vague de conventionnement tripartite s'est par ailleurs accompagnée de la mise en place d'une tarification définie en fonction du GIR moyen pondéré soins. Ce processus de médicalisation, qui s'est accompagné en moyenne d'une augmentation de 30 % des dotations allouées aux établissements, a été freiné par les contraintes budgétaires pesant sur le secteur médico-social (faiblesse des enveloppes de médicalisation prévues par chaque loi de financement de la sécurité sociale, contraintes financières pour les départements, qui financent à hauteur de 30 % les postes d'aides-soignants et d'aides médico-psychologiques). Comme l'a souligné la Cour des comptes en septembre 2014, « le dispositif apparaît ainsi quelque peu grippé, du fait des tensions budgétaires et des carences de l'organisation administrative » 14 ( * ) .
Parallèlement, la loi du 2 janvier 2002 a ouvert aux établissements et services médico-sociaux la possibilité de conclure des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) 15 ( * ) . La loi « HPST » du 21 juillet 2009 a prévu que, pour les Ehpad atteignant, en raison de leur taille et des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté, un contrat d'objectifs et de moyens serait signé avec la personne morale gestionnaire 16 ( * ) . Cette obligation s'applique également, toujours depuis la loi « HPST », aux structures qui relèvent de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'ARS lorsqu'elles atteignent un seuil d'activité fixé par arrêté. La principale différence entre la convention tripartite et le Cpom tient au fait que ce dernier permet de ne pas se soumettre à la procédure contradictoire annuelle de tarification. Aucun texte n'étant paru à ce jour pour préciser les seuils à partir desquels la signature d'un Cpom est obligatoire ni pour indiquer comment doit être interprétée la législation, le nombre de Cpom demeure relativement limité.
La situation actuelle est donc celle d'un essoufflement du processus de signature et de renouvellement des conventions tripartites et d'un développement encore embryonnaire des Cpom. Selon la Cour des comptes, « l'articulation entre les deux documents contractuels reste à définir » . La Cour estime que « la conclusion d'un Cpom pourrait se substituer valablement à ces conventions tripartites et permettre de fixer des objectifs ambitieux de performance de gestion et de qualité des prestations, d'assurer la pluri-annualité des financements et de fédérer différentes structures, établissements et services, de sorte à faire émerger autour d'un gestionnaire des plates-formes de prestations au service des personnes âgées, tout en mutualisant les fonctions support. Les Cpom relatifs aux Ehpad pourraient prévoir la fongibilité des résultats et leur affectation prioritaire aux dépenses d'investissement, de sorte à contenir le reste à charge des résidents » .
• Le dispositif adopté par le
Sénat en première lecture
En première lecture, le Sénat a adopté un amendement présenté par des membres du groupe RDSE et sous-amendé par le Gouvernement visant à substituer aux conventions tripartites les Cpom.
Il s'agissait d'introduire dans le projet de loi une disposition ayant vocation à être précisée et complétée au stade de la deuxième lecture.
L'objectif était de tirer les conclusions, à la fois des recommandations formulées par la Cour des comptes en septembre 2014 et des réflexions du groupe de travail mis en place par le Gouvernement sur la tarification des Ehpad.
• Le dispositif adopté par
l'Assemblée nationale, sur proposition du Gouvernement
La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale n'a pas apporté de modifications à l'amendement adopté au Sénat. En séance publique, le Gouvernement a présenté un amendement qui réécrit entièrement l'article 40 bis . Les dispositions de l'article 40 bis doivent être lues en regard des changements apportés par l'article 11 à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles. La référence aux conventions tripartites y est supprimée et l'article est réécrit de façon à distinguer clairement trois types d'établissements : les Ehpad, les petites unités de vie et les résidences autonomie.
a) Règles de conclusion et contenu des Cpom ( I )
La personne physique ou morale qui gère un Ehpad a désormais l'obligation de conclure un Cpom avec le président du conseil départemental et le directeur général de l'ARS. Il n'est donc plus fait référence à une condition de taille devant être fixée par voie réglementaire.
Lorsqu'un même organisme gère, dans un même département, plusieurs Ehpad, le Cpom est commun à l'ensemble des établissements. Il peut également inclure d'autres catégories d'établissements ou services médico-sociaux lorsque ceux-ci sont gérés par le même gestionnaire et relèvent du même ressort territorial et du département ou de l'ARS pour leur tarification. Les établissements gérés par le même organisme mais situés dans d'autres départements de la même région peuvent aussi être inclus dans le Cpom, sous réserve de l'accord du président du conseil départemental concerné et du directeur général de l'ARS.
Le gestionnaire qui refuse de signer un Cpom ou de le renouveler voit le montant de son forfait soins minoré de 15 %.
La durée du Cpom est fixée à 5 ans.
Le Cpom, dont le modèle doit être fixé par arrêté interministériel, doit définir des objectifs d'activité, de qualité de prise en charge et d'accompagnement. Il est assorti d'indicateurs permettant de suivre le respect de leurs obligations par les parties signataires. Il fixe les éléments pluriannuels du budget.
Le Cpom vaut convention d'aide sociale pour les structures habilitées à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale.
b) Conséquences en termes de tarification ( I, V, VI, VII et VIII )
Comme indiqué précédemment, la conclusion d'un Cpom met fin au caractère annuel de la procédure budgétaire actuellement fixé par les II et III de l'article L. 314-7 du code de l'action sociale et des familles ( VII ). Le VIII indique par ailleurs que, à compter du 1 er janvier 2017, les Ehpad utilisent l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L. 314-7-1.
Le I apporte par ailleurs un certain nombre de modifications aux règles de détermination du forfait global relatif aux soins, fixées par l'article L. 314-2 de ce même code. Le forfait peut inclure des financements complémentaires correspondant, notamment, à des modalités d'accueil particulières. La nature et le montant de ces financements doivent avoir été définis dans le Cpom. Il est par ailleurs précisé que le forfait global peut tenir compte de l'activité réalisée. Le niveau de dépendance moyen des résidents et leurs besoins en soins, qui déterminent le niveau du forfait global, doivent avoir été validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. L'autorité chargée de les valider n'est pas précisée mais il serait logique qu'il s'agisse du directeur général de l'ARS qui, comme actuellement, a la charge d'arrêter chaque année le niveau du forfait soins.
Des dispositions spécifiques sont prévues pour les établissements nouvellement créés dont le GMPS n'aurait pas encore été évalué : le forfait soins doit être fixé en tenant compte du niveau de dépendance moyen dans le département des résidents, fixé par arrêté du président du conseil départemental, et de la moyenne nationale des besoins en soins requis, fixée par décision du directeur de la CNSA. Il est précisé que la validation de l'évaluation des besoins de ces établissements doit être effectuée dans les deux ans suivant leur ouverture.
S'agissant du forfait global dépendance, il est indiqué qu'il doit être défini dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat.
S'agissant des tarifs journaliers relatifs à l'hébergement, il est précisé qu'un décret doit définir la liste du « socle de prestations » . Ce socle est créé à l'article 40 du projet de loi pour les Ehpad non habilités à l'aide sociale.
Un nouvel article L. 313-14-2 créé au sein du code de l'action sociale et des familles indique que l'autorité compétente en matière de tarification peut demander aux établissements et services ayant conclu un Cpom le reversement de certains montants lorsqu'elle constate : des dépenses sans rapport ou manifestement hors de proportion avec le service rendu ou avec les coûts des structures fournissant des prestations comparables ; des recettes non comptabilisées.
Un dispositif provisoire visant à augmenter progressivement le forfait soins sur une période de sept ans est mis en place au VI du présent article. A l'heure actuelle, les dotations soins allouées aux établissements sont bien souvent inférieures aux besoins théoriques déterminés à l'aide du GMPS. Un mécanisme de rattrapage progressif est donc mis en place : chaque année, entre 2017 et 2023, la dotation effectivement allouée aux Ehpad sera augmentée d'une fraction de la différence entre la dotation théorique qu'ils auraient dû recevoir et la dotation effective ; cette fraction, fixée à un septième en 2017, sera augmentée chaque année jusqu'à atteindre un en 2023.
c) Dispositions spécifiques aux unités de soins de longue duré e
Les unités de soins de longue durée (USLD) font l'objet de dispositions particulières (IV bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles) afin que soit maintenu le système actuel de conventionnement (7° du I, créant un IV bis [nouveau] à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles).
Selon l'objet de l'amendement présenté par le Gouvernement, il s'agit de dispositions transitoires, dans l'attente d'une réforme future qui doit être précédée d'une mission de l'Inspection générale des affaires sociales sur le sujet (Igas).
d) Modalités d'entrée en vigueur de la réforme et dispositions particulières à certains types d'établissements
Les présidents de conseil départemental et les directeurs généraux d'ARS auront jusqu'au 31 décembre 2016 pour prendre un arrêté conjoint fixant le calendrier de signature des Cpom ( IV ). Ce calendrier pourra être mis à jour annuellement. A compter du 1 er janvier 2017, les Cpom viendront progressivement se substituer aux conventions pluriannuelles.
Des modalités spécifiques d'allocation des financements complémentaires au forfait soins sont prévues, à compter du 1 er janvier 2017, pour les établissements qui n'auront pas encore signé leur Cpom ( V ).
Des règles de financement particulières sont également prévues pour les quelques établissements qui, jusqu'à présent, n'ont toujours pas signé de convention tripartite ( IX ). Ces établissements signeront directement un Cpom. Ils seront donc pris en compte dans l'arrêté de programmation qui aura été pris par le président du conseil départemental et le directeur de l'ARS.
II - La position de la commission
Votre commission reconnaît l'utilité de la réforme proposée par le présent article. Elle regrette cependant que des changements aussi substantiels dans la tarification des Ehpad n'aient pu faire l'objet d'une étude d'impact du fait de leur introduction en cours de navette parlementaire. Elle demeure en particulier attentive à la question de la répartition des financements entre départements et assurance maladie et aux conséquences qu'emportera la pluriannualité sur la fongibilité des enveloppes.
A l'initiative de ses rapporteurs, votre commission a adopté trois amendements rédactionnels ou de coordination ( COM-68, COM-69 et COM-72 ) ainsi qu'un amendement visant à intégrer l'ensemble des résidences autonomie, qu'elles soient ou non habilitées à l'aide sociale, dans le champ de la contractualisation ( COM-70 ). Enfin, elle a ramené à 5 % du forfait soins le niveau maximal des sanctions susceptibles d'être appliquées aux gestionnaires d'établissement qui auraient refusé de signer un Cpom ( COM-71 ). Elle estime en effet que, pour être équilibrée, la négociation des Cpom ne doit pas se faire dans des conditions où l'établissement verrait peser sur lui la menace de voir son équilibre financier remis en cause.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 40 ter (art. L. 342-5 du code de l'action sociale et des familles) - Sanctions applicables en cas de manquements constatés dans les établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
Objet : Cet article a pour objet de remplacer par des sanctions administratives les sanctions pénales actuellement applicables aux manquements constatés dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes non habilités à l'aide sociale.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
• En première lecture, le Sénat
avait adopté, sur proposition du Gouvernement, le présent article
qui vise à substituer aux sanctions pénales des sanctions
administratives lorsque sont constatés des manquements dans les
établissements d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes (Ehpad) non habilités à l'aide sociale.
Etaient concernés les manquements suivants :
- l'absence de signature d'un contrat écrit entre l'Ehpad et la personne âgée ou son représentant légal avant l'entrée de celle-ci dans l'établissement (article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles) ;
- le non-respect des dispositions légales devant figurer dans le contrat (article L. 342-2 du même code) ;
- le non-respect des règles relatives à la fixation puis à l'évolution des prix de chaque prestation (articles L. 342-3 et L. 342-4).
• L'Assemblée nationale a adopté,
à l'initiative du Gouvernement, un amendement précisant la
rédaction de l'article et complétant son champ afin que le
non-respect des dispositions de l'article L. 311-4-1, introduit par
l'article 22 du présent projet de loi, puisse lui aussi conduire
à des sanctions administratives.
II - La position de la commission
A l'initiative du Gouvernement, votre commission a adopté un amendement de réécriture globale de l'article 40 ter qui inclut également les dispositions jusque-là inscrites à l'article 40 quater ( COM-42 ). Votre commission se satisfait des clarifications permises par cette réécriture. Elle note toutefois que l'amendement a pour conséquence de diminuer sensiblement le niveau maximal des sanctions prévues en cas de méconnaissance des articles L. 314-10-1 et L. 314-10-2 du code de l'action sociale et des familles qui avait été fixé par la loi consommation du 17 mars 2014. Elle admet néanmoins qu'une harmonisation des sanctions à un niveau raisonnable, qui les rendrait réellement applicables, peut s'avérer opportune.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 40 quater (art. L. 141-1 du code de la consommation) - Champ de compétence des agents de la répression des fraudes
Objet : Cet article, inséré par le Sénat en première lecture à l'initiative du Gouvernement, complète le champ de compétence des agents de la répression des fraudes pour la constatation d'infractions commises dans les établissements hébergeant des personnes âgées.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
• Inséré en première
lecture au Sénat sur proposition du Gouvernement, le présent
article opère avant tout une coordination avec la loi du 17 mars 2014
relative à la consommation
17
(
*
)
. Celle-ci a en effet créé deux nouveaux
articles au sein du code de l'action sociale et des familles :
- l'article L. 314-10-1 prévoit que seules les prestations d'hébergement antérieures au décès du résident et non acquittées peuvent être facturées dès lors que les objets personnels de celui-ci ont été retirés des lieux qu'il occupait jusqu'à son décès ; il dispose également que les sommes perçues d'avance et correspondant à des prestations non délivrées sont restituées dans les trente jours suivant le décès ;
- l'article L. 314-10-2 dispose, quant à lui, qu'aucune somme ne peut être exigée pour la remise en état des lieux lorsqu'un état des lieux n'a pas été effectué à l'entrée et à la sortie du résident.
Le présent article a pour objet d'étendre le champ de compétence des agents de la répression des fraudes à la constatation des infractions prévues par ces deux articles.
• Toujours sur proposition du Gouvernement,
l'Assemblée nationale a complété cet article afin que
puissent également être constatées les infractions aux
dispositions de l'article L. 311-4-1, introduit par l'article 22 du
présent projet de loi, et de l'article L. 342-5 du code de l'action
sociale et des familles.
II - La position de la commission
Par cohérence avec la position adoptée à l'article 40 ter , votre commission a adopté, sur proposition du Gouvernement, un amendement de suppression du présent article ( COM-43 ).
Votre commission a supprimé cet article.
Article 41 (art. L. 312-9 du code de l'action sociale et des familles) - Transmission d'informations à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
Objet : Cet article prévoit le transfert d'informations vers la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie de la part des établissements et services intervenant auprès des personnes âgées.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
• Dans la perspective de la mise en place par la
Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) d'un portail
d'information sur internet, le présent article prévoit que les
établissements et services intervenant auprès des personnes
âgées doivent lui transmettre périodiquement des
informations relatives à leur capacité d'hébergement ou
d'accompagnement ainsi qu'à leurs tarifs.
En première lecture, le Sénat avait adopté un amendement visant à préciser que les informations relatives à l'hébergement devraient distinguer l'hébergement permanent et l'hébergement temporaire.
• Sur proposition du Gouvernement,
l'Assemblée nationale a complété cet article afin que
soient également transmis les tarifs afférents à la
dépendance. Par cohérence avec les changements intervenus
à l'article 40, elle a également substitué à
l'expression
« tarif socle »,
les termes
« prix du socle de prestations »
.
II - La position de la commission
Votre commission se satisfait des changements introduits à l'Assemblée nationale.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 41 bis [supprimé] (art. L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles) - Publication des comptes des organismes privés gestionnaires d'établissements et services sociaux et médico-sociaux
Objet : Cet article, inséré au Sénat en première lecture, vise à obliger les organismes privés gestionnaires d'établissements et services sociaux et médico-sociaux, au-delà d'une certaine taille, à rendre publics leurs comptes.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
• En première lecture, le Sénat
avait adopté en séance publique, malgré l'avis
défavorable du Gouvernement, deux amendements identiques du groupe
socialiste et du groupe RDSE visant à obliger les gestionnaires
privés d'établissements et services sociaux et
médico-sociaux à rendre publics leurs comptes annuels lorsqu'ils
dépassent une certaine taille.
Pour déterminer les seuils à partir desquels s'appliquerait l'obligation de publication des comptes, l'article fait référence à deux critères cumulatifs en opérant deux renvois au code de commerce :
- l'article L. 612-1, lui-même précisé par l'article R. 612-1 : l'établissement ou le service remplit au moins deux des trois critères suivants : 50 salariés, 3 100 000 euros de chiffre d'affaires hors taxes ou de ressources, 1 550 000 euros de bilan ;
- l'article L. 612-4, auquel renvoie l'article D. 612-5 : les subventions ou produits de la tarification perçus par l'établissement ou le service devraient être supérieurs à 153 000 euros.
• L'Assemblée nationale a supprimé
cet article en deuxième lecture, estimant qu'il était
déjà satisfait par le droit existant.
II - La position de la commission
Le code de l'action sociale et des familles fixe d'ores et déjà des règles pour la transmission, à leur autorité de tarification, des éléments comptables des établissements et services soumis à autorisation. Comme cela a été souligné au Sénat en première lecture, faire peser de nouvelles obligations sur les gestionnaires privés ne serait pas nécessairement opportun dans le contexte actuel : l'obligation de publication des comptes emporte celle de nommer un commissaire aux comptes pour assurer leur certification, ce qui serait source de frais supplémentaires pour les structures concernées.
Votre commission a maintenu la suppression de cet article.
* 12 Sont concernés les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles : ceux qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement (ASH), ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement (APL), ceux qui n'accueillent pas à titre principal des bénéficiaires de l'aide pour la fraction de leur capacité au titre de laquelle ils ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ceux qui sont conventionnés au titre de l'APL mais non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ceux qui sont habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale mais, en pratique, en accueillent moins de 50 % et concluent, de ce fait, une convention d'aide sociale dans les conditions prévues à l'article L. 342-3-1.
* 13 Loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance.
* 14 Cour des comptes, « Le financement des établissements pour personnes âgées dépendantes et adultes handicapés », septembre 2014.
* 15 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.
* 16 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 17 Loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation.