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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

N° 524

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2018-2019

Enregistré à la Présidence du Sénat le 22 mai 2019

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE APRÈS ENGAGEMENT DE LA PROCÉDURE ACCÉLÉRÉE, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé,

Par M. Alain MILON,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; MM. René-Paul Savary, Gérard Dériot, Mme Colette Giudicelli, M. Yves Daudigny, Mmes Michelle Meunier, Élisabeth Doineau, MM. Michel Amiel, Guillaume Arnell, Mme Laurence Cohen, M. Daniel Chasseing, vice-présidents ; M. Michel Forissier, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, Corinne Féret, M. Olivier Henno, secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mmes Martine Berthet, Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Jean-Noël Cardoux, Mmes Annie Delmont-Koropoulis, Catherine Deroche, Chantal Deseyne, Nassimah Dindar, Catherine Fournier, Frédérique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Michelle Gréaume, Nadine Grelet-Certenais, Jocelyne Guidez, Véronique Guillotin, Victoire Jasmin, M. Bernard Jomier, Mme Florence Lassarade, M. Martin Lévrier, Mmes Monique Lubin, Viviane Malet, Brigitte Micouleau, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Frédérique Puissat, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, Patricia Schillinger, MM. Jean Sol, Dominique Théophile, Jean-Louis Tourenne, Mme Sabine Van Heghe.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (15ème législ.) :

1681, 1762, 1767 et T.A. 245

Sénat :

404, 515, 516 et 525 (2018-2019)


LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Réunie le mercredi 22 mai 2019 sous la présidence de Gérard Dériot, vice-président, la commission des affaires sociales a examiné, sur le rapport d'Alain Milon, le projet de loi n° 404 (2018-2019), adopté par l'Assemblée nationale, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Derrière un intitulé riche de promesses, la commission s'est montrée réservée quant à la capacité de ce texte à opérer une réelle transformation d'un système de santé qualifié à juste titre comme « à bout de souffle » dans le cadre du diagnostic issu de la « stratégie de transformation de notre système de santé » qui en a constitué la genèse.

Elle a regretté que le contenu du projet de loi présenté au Parlement forme davantage un cadre général d'orientations qu'une réforme structurante, en renvoyant largement à des ordonnances ou décrets ultérieurs, y compris sur des sujets essentiels.

Si le texte, qui comportait 23 articles initialement, en contient 50 de plus à l'issue de son examen par l'Assemblée nationale, il s'agit pour l'essentiel de mesures disparates, souvent déclaratoires, qui peinent à former un ensemble cohérent. Intervenant juste trois ans après la loi « Touraine » de 2016 dans la continuité de laquelle elle s'inscrit, c'est ainsi la déclinaison de cette réforme et les moyens qui seront déployés qui en signeront ou non la réussite.

Sur les dispositions relatives à l'organisation des études de santé, la commission, tout en souscrivant globalement à la philosophie de la réforme proposée, qui repose sur une orientation progressive des étudiants et une meilleure prise en compte de leurs compétences et de leur parcours, a regretté le large renvoi fait à la voie réglementaire et souligné que la communication potentiellement trompeuse du Gouvernement sur cet aspect risque de faire de nombreux déçus.

La commission a principalement adopté des mesures visant à garantir la qualité de la loi en supprimant les dispositions inscrivant le contenu de certaines parties de la formation des professionnels de santé dans la loi. À l'initiative du rapporteur pour avis de la commission de la culture, notre collègue Laurent Lafon, elle a affirmé la possibilité pour les étudiants en médecine de participer à des programmes d'échanges internationaux.

Dans le cadre des dispositions relatives à l'organisation des carrières des professionnels de santé, elle a adopté, sur proposition de son rapporteur, le principe d'une incitation fiscale à l'installation rapide des jeunes médecins (article 4 bis) ainsi que la limitation de l'exercice en remplacement à une période de trois ans sur l'ensemble de la carrière des médecins diplômés (article 4 ter). Il s'agit d'encourager les jeunes médecins à un ancrage rapide auprès d'un territoire et d'une patientèle. Tirant les conséquences de l'objectif de développement des exercices mixtes des praticiens hospitaliers de l'article 6, elle a par ailleurs étendu le principe d'une possible interdiction de leurs activités concurrentielles aux praticiens hospitaliers exerçant à temps non complet (article 6 bis A).

S'agissant des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), la commission s'est prononcée à l'article 21 pour un élargissement limité du dispositif d'autorisation d'exercice transitoire ad hoc par une révision des conditions d'exercice y donnant accès. Elle a tout d'abord souhaité formuler la condition de présence en établissement hospitalier un jour donné sous la forme d'un intervalle de présence. Elle a ensuite ouvert ce dispositif transitoire aux professionnels qui, faute d'avoir pu exercer dans un établissement de santé, auront accompli leur condition d'exercice dans un établissement ou service médico-social.

Sur le volet relatif à l'organisation territoriale de la santé, la commission a souligné que le projet territorial de santé institué par l'article 7 allait dans le sens d'un décloisonnement indispensable des acteurs tout en regrettant qu'il s'agisse d'un dispositif de plus s'ajoutant à un édifice déjà lourd. Elle a adopté des amendements de son rapporteur visant à en recentrer le contenu sur les priorités de l'accès aux soins et de la continuité des prises en charge ou à en assouplir les modalités de validation par l'ARS.

Sur les mesures diverses et disparates introduites par l'Assemblée nationale concernant l'articulation des compétences entre professionnels de santé, la commission a confirmé, en y apportant diverses précisions, plusieurs des avancées proposées. Afin de privilégier une réflexion globale sur la « filière visuelle », elle a supprimé l'article 7 sexies C relatif aux orthoptistes. Elle a autorisé, à l'initiative d'Yves Daudigny et des membres du groupe socialiste et républicain, la désignation d'un infirmier référent (article 7 ter A), de nature à contribuer à l'accès aux soins dans les territoires et à la meilleure prise en charge coordonnée des patients. Elle a privilégié enfin la prise en main de l'accès au médecin traitant par les professionnels de santé eux-mêmes dans le cadre des CPTS, conformément à ce que prévoient les négociations en cours, en supprimant l'article 7 septies.

S'agissant des hôpitaux de proximité (article 8), elle a regretté que le projet de loi en propose un cadre encore très incomplet, laissant en suspens un certain nombre d'interrogations quant au déploiement annoncé de ce modèle. Elle a précisé certaines des missions assignées à ces établissements ayant vocation à être « l'hôpital de la médecine de ville », pour insister sur la nécessaire articulation avec l'offre libérale ambulatoire.

La commission, à l'initiative de son rapporteur, a plus substantiellement modifié l'article 10 poursuivant l'intégration au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT), afin de privilégier le volontariat des établissements parties au groupement dans les avancées proposées par le projet de loi et de souligner le rôle des commissions médicales d'établissement. Elle a également adopté un amendement d'appel de son rapporteur visant à souligner l'inadaptation des modes de financement actuels des investissements, notamment immobiliers, des établissements de santé.

Elle a par ailleurs renforcé les prérogatives du conseil de surveillance des établissements de santé afin de renforcer son rôle de pilotage stratégique, à l'initiative de Bernard Jomier et des membres du groupe socialiste et républicain (articles 10 quater et 10 quinquies).

La commission a supprimé plusieurs dispositions introduites par l'Assemblée nationale dont elle a considéré la portée inopérante : les articles 7 B, 7 E et ceux tendant à intégrer les parlementaires dans différentes instances locales (articles 7 D, 10 ter et 19 bis A).

Parallèlement, afin de renforcer la place des élus dans le pilotage territorial de la santé, la commission, à l'initiative de son rapporteur, a renforcé le rôle du conseil de surveillance des ARS, rééquilibré sa composition et confié sa présidence à un élu local (article 19 bis AA), suivant des propositions d'un rapport de la Mecss.

Sur le volet relatif à la transformation numérique du système de santé, la commission a confirmé l'élargissement, proposé par l'article 11, du périmètre des données de santé versées au système national des données de santé, qu'elle a souhaité enrichir en y incluant les données issues du groupe iso-ressources (GIR) des personnes âgées dépendantes.

Elle s'est félicitée de la création, à l'article 12, d'un espace numérique de santé permettant à l'usager, dans un portail unique, de disposer de l'ensemble des services, outils et informations relatifs à la gestion de son parcours de soins et au suivi de son état de santé. Dans le souci de faire de cet espace comme du dossier médical partagé des véritables leviers de la coordination des parcours de soins, elle a adopté des amendements tendant à rendre automatique l'ouverture de ces outils pour l'ensemble des usagers du système de santé, tout en ménageant la possibilité pour la personne concernée de faire valoir son droit d'opposition.

Elle a également veillé à conforter les obligations des autorités publiques en matière d'accessibilité de l'espace numérique de santé pour les personnes éloignées des usages numériques, et à préserver la possibilité pour les personnes mineures de ne pas voir inscrite dans leur espace toute donnée relative à une prise en charge dans le cadre d'un parcours de santé sexuelle et reproductive.

La commission a également renforcé les exigences d'interopérabilité applicables au secteur du numérique en santé en instituant un mécanisme de certification, à l'initiative des éditeurs, de la conformité des systèmes d'information et services et outils numériques en santé aux référentiels d'interopérabilité. Afin d'accompagner les acteurs dans la mise en conformité progressive de leurs outils, elle a prévu la mise en place dans un délai de deux ans de deux instruments à visée incitative : l'attribution de fonds publics au titre de la conception, de l'acquisition ou du renouvellement de logiciels en santé sera conditionnée à l'obtention d'un certificat d'interopérabilité, et des engagements en matière d'acquisition de logiciels interopérables seront intégrés dans les outils de contractualisation entre les agences régionales de santé et les professionnels et établissements de santé (article 12 A).

Sur les autres dispositions du texte, constituées de mesures disparates, de portée inégale, engageant des mesures de sécurisation ou de simplification diverses, ainsi que la ratification d'un grand nombre d'ordonnances, la commission a supprimé, suivant sa position habituelle, des demandes de rapport à la portée rarement opérante. Elle a ajusté plusieurs dispositions relatives aux ordres des professions de santé (article 23).

Concernant le volet outre-mer, elle a étendu à la Guadeloupe et à la Martinique, suivant une demande exprimée à plusieurs reprises dans ces territoires, le dispositif en vigueur en Guyane d'accès dérogatoire à l'autorisation d'exercice de la médecine (article 21 bis).

La commission des affaires sociales a adopté le projet de loi ainsi modifié.