Allez au contenu, Allez à la navigation

Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé traduit plusieurs engagements du plan « Ma Santé 2022 » annoncés par le Président de la République le 18 septembre 2018 à l'issue de six mois de concertation.

Le contexte dans lequel s'est inscrite la genèse de ce texte a fait naître de nombreuses attentes : les chantiers ouverts dans le cadre de la « stratégie de transformation de notre système de santé » ont reposé sur une méthode unanimement saluée et ont débouché sur un diagnostic largement partagé, faisant émerger une volonté commune des acteurs de moderniser et de refonder un modèle qualifié, à juste raison, comme « à bout de souffle ».

L'intitulé du projet de loi signe une ambition riche de promesses : il entend non seulement réformer l'organisation de notre système de santé, mais également le transformer.

Pour votre commission, le texte soumis à l'examen du Parlement n'est pas, cependant, à la hauteur de cette ambition annoncée.

Sur la forme, il est plus exact de présenter ce texte comme un cadre d'orientations, tant les mesures principales qui en forment le contenu s'en tiennent, dans la majorité des cas, au rang de principes ou d'objectifs généraux, dont les contours précis sont renvoyés à des ordonnances ou décrets ultérieurs.

Initialement resserré, lors de son dépôt au Parlement, autour de 23 articles, ce texte en contient sept portant habilitation du Gouvernement à légiférer par voie d'ordonnance et deux engageant la ratification d'une longue série d'ordonnances prises pour l'essentiel sur la base de la loi n° 2016-41 de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.

Si l'on peut comprendre la volonté du Gouvernement de poursuivre la concertation sur des sujets aussi majeurs que le devenir des hôpitaux de proximité ou la structuration des soins de ville, le calendrier retenu pour l'examen d'un projet de loi encore en grande partie inabouti traduit soit une précipitation regrettable, soit un choix délibéré de corseter le débat parlementaire. Dans tous les cas, il eût été préférable de différer de quelques mois l'examen de certaines dispositions de manière à ce que le Parlement puisse jouer pleinement son rôle.

Sur le fond, la promesse de « transformation » du système de santé n'est pas au rendez-vous.

Certes, il faut reconnaître au projet de loi des inflexions positives, comme la transformation attendue des études de santé, la volonté de bâtir des ponts entre les soins de ville et l'hôpital ou encore l'attachement à faire véritablement entrer notre système de santé dans l'ère numérique.

On peut également saluer un certain pragmatisme à étendre la « boîte à outils » mise à la disposition des professionnels de santé pour les accompagner et les inciter à repenser leurs pratiques comme leurs modes d'organisation, sans imposer des carcans trop rigides.

Toutefois, le projet de loi n'engage pas de rupture avec les deux lois « santé » qui l'ont précédé. Il s'inscrit d'une part dans une certaine continuité par rapport à la loi « HPST » qui avait en 2009 plus substantiellement repensé l'organisation territoriale du système de santé en créant les agences régionales de santé, renouvelé la gouvernance hospitalière et incité à plus de coopérations entre les professions de santé. Il se réapproprie d'autre part les outils institués par la loi « Touraine » de 2016, en faisant des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou des groupements hospitaliers de territoire (GHT) créés par cette loi les deux principaux leviers de la structuration des soins en ville ou à l'hôpital.

Concernant ces outils, nos collègues Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin en ont fait un récent bilan en présentant les conclusions de leurs travaux sur l'organisation territoriale de la santé1(*).

En dix ans, ce projet de loi est le troisième à répondre à un même constat de crise de notre système de santé.

Peut-il être à la hauteur des enjeux ?

Ceux-ci ont été justement résumés par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM)2(*) : « On peut estimer que des ajustements, un approfondissement des actions déjà entreprises suffiraient pour atteindre les objectifs maintes fois réaffirmés et sur lesquels tout le monde s'accorde : recentrage des établissements de santé sur leurs missions techniques, d'urgence et d'expertise ; structuration de la ville dans le cadre d'un exercice collectif coordonné permettant de garantir l'accès aux soins, leur continuité et de développer la prévention ; lutte contre le gaspillage, la non pertinence, la non qualité. Mais, force est de constater que la réalité résiste et que, malgré des efforts constants, notre système a peu bougé dans ses grandes caractéristiques héritées des réformes des années 1960-1970. Ce modèle, orienté vers une approche curative et individuelle de la santé, ne parvient pas à se transformer pour répondre aux nouveaux besoins de la population qui résultent de la transition démographique et épidémiologique. »

Pour votre commission, plus que le projet de loi en lui-même, ce sont ses manques ou lacunes qui invitent à douter de sa capacité à opérer une réelle transformation de notre système de santé.

Nous allons discuter en effet d'un texte d'organisation et de transformation du système de santé qui n'évoque à nul moment sa gouvernance ou ses modalités de financement.

Peut-on ériger en priorité le décloisonnement des acteurs du système de santé sans remettre en cause un pilotage national qui contribue à accentuer des logiques de « silos » ?

Peut-on véritablement adapter les moyens d'action aux besoins des territoires dans une administration de la santé encore très centralisée ?

Votre rapporteur regrette que ce projet de loi, replié sur une ambition plus étriquée, ne pose pas les bases de telles évolutions. Les règles de recevabilité constitutionnelle ne lui ont pas permis de traduire sous forme d'amendements deux sujets majeurs.

Le premier est celui de l'architecture de notre système de prise en charge des soins, avec ses deux « étages » (assurance maladie de base et complémentaire) qui font perdre de vue, à plusieurs égards, les exigences d'efficience et de lisibilité.

Le second est celui de la confiance à accorder aux acteurs locaux et aux collectivités territoriales dans la conduite des politiques de santé. Le texte échoue, à travers quelques mesures sans véritable portée, à vraiment les « associer » quand celles-ci demandent à être considérées comme de véritables partenaires. Mais c'est tout le lien entre l'État en région, à travers les agences régionales de santé et les élus du territoire, notamment à l'échelon régional, qu'il faudrait aujourd'hui repenser.

Votre commission poursuivra ses réflexions sur ces enjeux structurants pour être force de proposition.

Elle attachera la plus grande vigilance aux décrets et aux ordonnances qui donneront véritablement le ton de la réforme ainsi que, dans le cadre de l'examen des prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale, aux moyens qui seront consacrés à son déploiement, qui signeront ou non la réussite de ce projet.

Pour l'heure, elle a abordé l'examen de ce projet de loi, plus proche du cadre d'orientations que du big bang législatif en santé, dans un esprit constructif.

Elle l'a adopté en y apportant plusieurs améliorations.


* 1 http://www.senat.fr/espace_presse/actualites/201905/organisation_territoriale_de_la_sante.html

* 2 Avis du 24 mai 2018 sur la stratégie de transformation de notre système de santé.