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Projet de loi de finances pour 2021 : Santé

19 novembre 2020 : Budget 2021 - Santé ( rapport général - première lecture )

N° 138

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021

Enregistré à la Présidence du Sénat le 19 novembre 2020

RAPPORT GÉNÉRAL

FAIT

au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de finances, adopté par l'Assemblée nationale, pour 2021,

Par M. Jean-François HUSSON, 

Rapporteur général,

Sénateur

TOME III

LES MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET DISPOSITIONS SPÉCIALES

(seconde partie de la loi de finances)

ANNEXE N° 28

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Christian KLINGER

(1) Cette commission est composée de : M. Claude Raynal, président ; M. Jean-François Husson, rapporteur général ; MM. Éric Bocquet, Emmanuel Capus, Bernard Delcros, Vincent Éblé, Charles Guené, Mme Christine Lavarde, MM. Dominique de Legge, Albéric de Montgolfier, Didier Rambaud, Jean-Claude Requier, Mmes Sophie Taillé-Polian, Sylvie Vermeillet, vice-présidents ; MM. Jérôme Bascher, Rémi Féraud, Marc Laménie, Stéphane Sautarel, secrétaires ; MM. Jean-Michel Arnaud, Arnaud Bazin, Christian Bilhac, Jean Bizet, Mme Isabelle Briquet, MM. Michel Canevet, Vincent Capo-Canellas, Thierry Cozic, Philippe Dallier, Vincent Delahaye, Philippe Dominati, Mme Frédérique Espagnac, MM. Éric Jeansannetas, Patrice Joly, Roger Karoutchi, Christian Klinger, Antoine Lefèvre, Gérard Longuet, Victorin Lurel, Hervé Maurey, Sébastien Meurant, Jean-Marie Mizzon, Claude Nougein, Mme Vanina Paoli-Gagin, MM. Paul Toussaint Parigi, Georges Patient, Jean-François Rapin, Teva Rohfritsch, Pascal Savoldelli, Vincent Segouin, Jean Pierre Vogel.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (15ème législ.) : 3360, 3398, 3399, 3400, 3403, 3404, 3459, 3465, 3488 et T.A. 500

Sénat : 137 et 138 à 144 (2020-2021)

LES OBSERVATIONS
DU RAPPORTEUR SPÉCIAL

1. Les crédits de la mission Santé renouent avec une logique de progression, abandonnée lors de l'exercice précédent. Les crédits de paiement demandés en 2021 s'élèvent à 1 329,2 millions d'euros. À périmètre constant, ce montant correspond à une augmentation de 11,4 % par rapport aux montants inscrits en loi de finances pour 2020.

2. La combinaison des mesures de périmètre enregistrées ces dernières années sur le programme 204 et de la progression sans frein des dépenses d'intervention du programme 183 conduit aujourd'hui à faire de celui-ci le principal poste de dépenses de la mission « Santé ». Celle-ci tend aujourd'hui à se résumer au financement de l'aide médicale d'État (AME), action la mieux dotée du programme 183. 79,8 % des crédits demandés en 2021 au titre de la mission « Santé » sont en effet dédiés à l'AME. La maquette budgétaire apparaît, dans ces conditions, inadaptée.

3. Les indicateurs de performance retenus pour l'ensemble de la mission (espérance de vie et état de santé perçue) s'avèrent non renseignés et peu pertinents. Il y a lieu de s'interroger, dans ces conditions, sur le maintien de tels indicateurs, construits en fonction de réponses à des enquêtes menées auprès de nos concitoyens. Les résultats insuffisants obtenus aux indicateurs de performance retenus dans le cadre du programme 204 (lutte contre le tabagisme, vaccination contre la grippe et dépistage du cancer colorectal) suscitent, quant à eux, des interrogations sur l'efficacité de la dépense publique en matière de prévention.

4. Les transferts de la plupart des opérateurs vers la sécurité sociale entre 2013 et 2019 ont été insuffisamment justifiés et ne sauraient relever de la simple clarification des compétences entre l'État et la sécurité sociale. La crise sanitaire actuelle souligne un peu plus que les missions assignées à l'Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et à l'Agence nationale de santé publique (ANSP) ne relèvent pas d'une logique contributive que suppose, pourtant, leur rattachement au budget de la sécurité sociale. Ce transfert n'est, pourtant, pas remis en cause dans le présent projet de loi de finances.

5. Le financement des deux derniers opérateurs de la mission « Santé » - l'Institut national du cancer (INCa) et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSèS) - suscite également des interrogations sur la pertinence de leur maintien au sein du programme 204. Plus de 50 % du budget de l'INCa est ainsi financé via la mission « Recherche » et les dépenses de personnel de l'ANSèS sont, quant à elles, prises en charge par la mission « Agriculture ».

6. 60 % des crédits du programme 204 sont tournés vers le financement de deux sous-actions - financement de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna et aide aux victimes de la dépakine - ce qui ne laisse que peu de marges de manoeuvre budgétaire sur les autres actions.

7. La majoration des crédits du programme 204 - 260,2 millions d'euros en 2021 soit une progression de 29,5 - consiste pour l'essentiel en une mesure de périmètre destinée à répondre aux besoins de financement de l'Agence de Santé de Wallis-et-Futuna. Elle n'est donc pas spécifiquement liée à la crise sanitaire, ce qui peut conduire à s'interroger sur l'utilité du programme en matière de santé publique.

8. L'augmentation des crédits accordés à l'agence de santé de Wallis-et-Futuna répond aux remarques répétées du Sénat sur la sous-budgétisation observée au cours des derniers exercices. Elle ne saurait cependant constituer une fin en soi et incite à la fois à la mise en oeuvre effective de réformes structurelles et interroge quant à l'absence de financements en provenance de la mission « Outre-mer ».

9. Les crédits dédiés à l'aide médicale d'État en 2021 vont progresser de 15,4 % pour atteindre 1,061 milliard d'euros (AE = CP). Après une réforme adoptée en loi de finances pour 2020 en vue de maîtriser son coût, l'AME enregistre donc, un an plus tard, une majoration conséquente des crédits qui lui sont dédiés. Une telle évolution annonce par ailleurs une exécution 2020 délicate.

10. Les crédits dédiés à l'AME de droit commun atteindront 989,5 millions d'euros en 2021, soit une hausse de 12,7 % par rapport à la loi de finances pour 2020. Entre 2012 et 2019, le nombre de bénéficiaires de l'AME de droit commun a déjà progressé de 32 %, induisant une majoration des dépenses de près de 51 %.

11La dotation pour soins urgents bénéficie d'une mesure de périmètre avec le transfert de 30 millions d'euros en provenance du budget de l'assurance-maladie. Ce transfert permet de financer la mesure de réduction du maintien de droit de l'assurance-maladie de un an à six mois pour les assurés dont le titre de séjour a expiré qui devrait se traduire par un effet de déport vers le recours à l'aide médicale d'État. Il ne résout pas la question de la sous-budgétisation et de la dette à l'égard de la Caisse nationale d'assurance-maladie.

12. La part croissante des dépenses d'AME dans la mission « Santé » tend à réduire celle-ci à une enveloppe de financement de ce dispositif et interroge sur l'opportunité de maintenir la mission en tant que telle et de rattacher l'AME à la mission « Immigration, asile et intégration », tant elle constitue un facteur de croissance de l'immigration irrégulière.

13. Le dynamisme des dépenses d'AME incite à l'adoption de mesures structurelles réellement efficaces visant le panier de soins, afin de limiter sa progression, répondre à l'impératif de sincérité budgétaire et garantir la soutenabilité de la mission.

L'article 49 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) fixe au 10 octobre la date limite pour le retour des réponses aux questionnaires budgétaires.

À cette date, 31 % des réponses étaient parvenues à votre rapporteur spécial en ce qui concerne la mission « Santé ».