Proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par la territorialisation et la formation

Chapitre III : Développer l'accès aux soins médicaux
par la formation des professionnels paramédicaux

Article 3
Développer des passerelles permettant aux professionnels paramédicaux de reprendre des études de médecine

Cet article prévoit la création, par voie réglementaire, de passerelles permettant aux professionnels paramédicaux de reprendre des études de médecine. Il prévoit également la remise d'un rapport au Parlement évaluant la mise en oeuvre des passerelles existantes et les freins aux reconversions des professions paramédicales vers la profession de médecin.

La commission a adopté cet article sans modification.

I°- Le dispositif proposé

A. Des passerelles vers les études de médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie, effectives depuis 2020 mais peu utilisées

1. Des voies d'accès diverses aux études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie

· La loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (dite loi « OTSS ») a permis d'engager une réforme profonde des modalités d'accès au premier cycle de études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie (MMOP) avec la suppression du numerus clausus et de la première année commune aux études de santé (Paces).

L'un des principaux objectifs de la réforme consistait à augmenter le nombre d'étudiants formés et à améliorer la réussite desdits étudiants. La réforme visait également à favoriser la diversification des profils des étudiants.

La suppression du numerus clausus a incontestablement conduit à une augmentation du nombre de médecins formés : le numerus apertus a ainsi permis d'atteindre une promotion de 10 938 étudiants en 2024. Quant à l'objectif de diversification des profils, il a été récemment réaffirmé par le Premier ministre, à l'occasion de la présentation du pacte de lutte contre les déserts médicaux, le 25 avril 2025^58(*).

· Depuis 2020, les trois voies d'accès au premier cycle des études de médecine, de maïeutique, d'odontologie et de pharmacie (MMOP), sont les suivantes :

- les parcours « accès spécifique santé » (Pass), voie d'accès privilégiée par les étudiants qui comprend une majeure santé et une mineure hors santé ;

- les licences « accès santé » (LAS), qui comprennent une majeure hors santé (lettre, droit, économie, histoire, biologie, etc.) et une mineure santé ;

- enfin, des passerelles pour les candidats justifiant de certains grades, titres ou diplômes, leur permettant d'accéder directement à la deuxième ou à la troisième année du premier cycle^59(*). La répartition du nombre de places entre la deuxième et la troisième année du premier cycle tient compte de l'objectif de diversification des parcours et des voies d'accès^60(*).

Présentation des différentes voies d'accès aux études de santé (MMOP)

Source : Cour des comptes, L'accès aux études de santé, décembre 2024

· Ainsi, dans le cadre de cette troisième voie d'accès, les professionnels titulaires d'un titre ou d'un diplôme d'État d'auxiliaire médical correspondant à une formation d'une durée minimale de trois années et mentionné au livre III de la quatrième partie du code de la santé publique sont autorisés à se porter candidat à l'admission en deuxième ou troisième année des études de MMOP^61(*). Sont notamment concernés les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes ou les manipulateurs d'électroradiologie médicale. La condition d'un exercice professionnel d'une durée de deux années à temps plein a été supprimée en 2019^62(*).

· L'admission directe en 2^e ou 3^e année du premier cycle grâce au dispositif de passerelles n'est pas réservé aux seuls professionnels paramédicaux ; une grande diversité de parcours permet en effet d'y prétendre. À titre d'exemple, l'arrêté du 24 mars 2017 relatif aux modalités d'admission directe en deuxième ou troisième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme énumère notamment, parmi les titres ou diplômes permettant d'en bénéficier :

- tout diplôme conférant le grade de master ;

- le titre d'ingénieur diplômé ;

- la qualité d'ancien élève de l'une des écoles normales supérieures, à condition d'avoir accompli deux années d'études et validé une première année de master ;

- l'appartenance au corps des enseignants-chercheurs de l'enseignement supérieur, à condition d'exercer des activités d'enseignement dans une unité de formation et de recherche de médecine, de pharmacie, d'odontologie ou dans une structure de formation en maïeutique.

Pour l'accès à la formation de pharmacie, sont également admissibles les candidats justifiant d'un brevet professionnel de préparateur en pharmacie, d'un diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière ou d'un diplôme d'études universitaires scientifiques et techniques de préparateur/ technicien en pharmacie, ou encore des titulaires d'un diplôme de licence dans les mentions chimie, physique-chimie, sciences de la vie et sciences pour la santé^63(*).

2. Le dispositif des passerelles : une voie d'accès marginale aux études de MMOP, qui se heurte à des difficultés multiples

a) Le dispositif des passerelles : une voie d'accès marginale aux études de MMOP

· Les passerelles demeurent une voie d'accès marginale aux études de MMOP : les capacités d'accueil réservées à ce dispositif pour l'admission des étudiants en deuxième année de l'une des quatre filières sont aujourd'hui limitées.

Pour chaque voie d'accès, le pourcentage minimal de places proposées aux étudiants des filières MMOP est défini par un arrêté des ministres en charge de l'enseignement supérieur et de la santé, au même titre. Pour la voie d'accès dite des passerelles, ce pourcentage est aujourd'hui fixé à 5 % des effectifs. Les universités arrêtent ensuite leurs capacités d'accueil dans le respect de ces pourcentages^64(*).

· Pour l'année universitaire 2022-2023, les capacités d'accueil votées s'élevaient à 5 % des effectifs pour la filière médecine et pour celle de pharmacie (soient 543 étudiants en médecine et 175 en pharmacie), à 6 % pour celle de maïeutique (76 étudiants) et à 7 % pour les études d'odontologie (87 étudiants). Le décret n° 2023-537 du 29 juin 2023 portant adaptation des dispositions relatives à l'accès aux formations de médecine, de pharmacie, d'odontologie et de maïeutique pour les années universitaires 2022-2023 et 2023-2024 a permis un assouplissement de ces quotas en autorisant le reversement de places vacantes en pharmacie et maïeutique vers le dispositif passerelle. La direction générale de l'offre de soins indique que ces dispositions devraient être reconduites^65(*).

Au bout du compte, le nombre d'étudiants admis peut excéder le nombre de places qui leur était initialement réservé : pour l'année universitaire 2022/2023, le taux d'admis parmi le nombre total d'étudiants variait de 5 % en médecine à 11 % en maïeutique (cf. tableau infra).

Capacités d'accueil votées pour l'admission en 2^e année de MMOP
et nombre d'étudiants admis par filière (année universitaire 2022/2023)

Année 2022/2023	Médecine	Maïeutique	Odontologie	Pharmacie
Capacités d'accueil	531	73	91	189
Capacités d'accueil votées réservées aux filières en %	5 %	6 %	7 %	5 %
Nombre d'étudiants admis	494	111	82	251
% d'admis par les passerelles par rapport au nombre total d'admis	5 %	11 %	6 %	8 %

Source : Sénat, d'après les données de la Cour des comptes, L'accès aux études de santé, décembre 2024

Enfin, la répartition des étudiants entre la deuxième ou la troisième année du premier cycle des formations de MMOP est établie par le jury, en fonction des compétences acquises par les professionnels et de la nature de leurs grades, titres ou diplômes^66(*).

b) Des freins multiples qui limitent l'impact du dispositif

Le profil des candidats sollicitant une réorientation par l'intermédiaire de ces passerelles n'est pas précisément documenté. Pour les professionnels paramédicaux, le Conseil national de l'ordre des infirmiers indique qu'il s'agit, pour l'essentiel, de jeunes diplômés « qui préfèrent se réorienter en raison d'une insatisfaction face aux perspectives de carrière offertes par le métier d'infirmier »^67(*), qui expriment le souhait d'un rôle décisionnel et d'un pouvoir de prescription élargi.

· Les professionnels paramédicaux candidats à l'admission au premier cycle des études de MMOP se heurtent toutefois à des obstacles divers susceptibles de nuire à l'attractivité du dispositif.

Ces obstacles sont, d'une part, de nature financière : une reprise d'études, a fortiori d'études longues, expose en effet à une précarité financière qui peut conduire à renoncer à un projet de reconversion, à certaines périodes de la vie, notamment du fait des charges familiales. Les frais de scolarité associés à l'accès aux passerelles constituent également une barrière à la reprise d'études pour certains candidats. À titre d'exemple, pour les études de maïeutique, les frais de passerelles s'élèvent à 7 000 euros à Strasbourg et à Lille, à 7 500 euros à Clermont-Ferrand et à 6 700 euros à Bordeaux^68(*). Les freins peuvent, d'autre part, tenir à l'aptitude individuelle à reprendre des études, sans accompagnement, plusieurs années après avoir quitté le système universitaire.

· Par ailleurs, les professionnels paramédicaux souhaitant s'engager dans ces passerelles se retrouvent en concurrence avec d'autres profils qui peuvent également prétendre à l'admission directe en deuxième ou troisième année du premier cycle, notamment des ingénieurs de grandes écoles, des normaliens, des magistrats ou des hauts fonctionnaires. Or il semble que ces derniers réussissent mieux les épreuves validant l'accès aux passerelles que les professionnels paramédicaux.

Ainsi, parmi les étudiants admis en deuxième ou troisième année du premier cycle au titre des passerelles, la proportion de professionnels paramédicaux est minoritaire : ceux-ci représentaient 25 % des effectifs pour la deuxième année de médecine en 2023 (soit 138 étudiants sur 543)^69(*).

Enfin, la conférence des doyens de médecine rappelle que la plupart des facultés ne permettent pas l'entrée en troisième année de médecine mais seulement en deuxième année, précisément pour des raisons pédagogiques.

· À l'heure actuelle, les ministères de l'enseignement supérieur et de la santé indiquent ne disposer d'aucune donnée fiabilisée permettant d'établir un bilan de la mise en oeuvre des passerelles prévues au 3° du I de l'article R. 631-1 du code de l'éducation. Une telle analyse apparaît pourtant indispensable pour consolider de façon adaptée le dispositif actuel et répondre à ses insuffisances.

B. Renforcer le dispositif des passerelles à destination des professionnels paramédicaux

1. Définir et mettre en oeuvre des passerelles permettant aux professionnels paramédicaux de reprendre des études adaptées et accompagnées de médecine

Le présent article vise à consolider le dispositif existant des passerelles pour le dynamiser et favoriser une reconversion réussie des professionnels paramédicaux désireux de s'y engager.

Dans son I, il prévoit que des passerelles sont créées par voie réglementaire, ce qui suppose de compléter ou d'adapter les passerelles existantes. Il est précisé que les professionnels paramédicaux doivent bénéficier d'études « adaptées et accompagnées », afin de favoriser leur réussite et de renforcer l'attractivité globale de la passerelle.

Le dispositif vise spécifiquement les études de médecine, à l'exclusion des autres filières.

Il est proposé de codifier ces dispositions dans un nouvel article L. 632-6-1 au sein du code de l'éducation.

2. Évaluer les conditions d'accès des auxiliaires médicaux aux études de médecine et formuler des recommandations pour adapter les passerelles existantes

Le II propose que soit remis au Parlement un rapport évaluant les conséquences de certaines modifications des conditions d'accès au premier cycle des études de MMOP^70(*) pour l'accès des auxiliaires médicaux aux études de médecine et les freins aux reconversions de ces professionnels. Ce faisant, il vise à dresser un bilan complet des passerelles existantes et, notamment, à affiner l'analyse sur les conditions de leur mise en oeuvre et les obstacles à la réorientation des professionnels paramédicaux.

La remise de ce rapport dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente proposition de loi doit permettre de donner les moyens au Gouvernement et au Parlement de définir les modalités les plus appropriées d'adaptation des passerelles existantes pour favoriser la reconversion des professionnels paramédicaux.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Lors de l'examen du texte en commission des affaires sociales, les députés ont :

- adopté un amendement rédactionnel pour prévoir que les professionnels paramédicaux peuvent reprendre des études « adaptées et accompagnées » plutôt que des études « accélérées » de médecine (amendement n° AS54) ;

- supprimé un alinéa qui visait à favoriser, en priorité, la formation des médecins généralistes grâce à ces passerelles (amendement n° AS55) ;

- complété l'article d'un II prévoyant la remise d'un rapport au Parlement évaluant la mise en oeuvre des passerelles existantes, pour les auxiliaires médicaux, vers les études de médecine et les freins aux reconversions des professions paramédicales vers la profession de médecin (amendement n° AS21).

En séance publique, l'article a été adopté sans nouvelle modification.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

· La commission souscrit pleinement à l'objectif de diversification des parcours et des profils des étudiants suivant des études de MMOP. Elle fait pourtant le constat d'un relatif échec de la réforme de l'accès au premier cycle des études de santé à promouvoir cette diversification.

Elle rejoint ainsi l'analyse de la Cour des comptes, selon laquelle « la réforme n'a pas produit la diversification attendue des profils d'étudiants, ceux-ci conservant des profils similaires avant et après la réforme, avec même une légère tendance à l'homogénéisation ». La Cour des comptes ajoute que « la diversification académique a eu lieu dans des proportions limitées et avec un apport des autres disciplines qui semble faible compte tenu de la durée des formations »^71(*).

Ce constat général peut être nuancé selon les filières. Ainsi, les conférences de doyens de pharmacie et d'odontologie font état d'un premier bilan globalement positif du dispositif des passerelles, au regard de l'augmentation continue du nombre de candidatures, de la qualité des parcours et de la maturité des projets professionnels des candidats.

Ces conférences rappellent néanmoins que les professionnels paramédicaux ne représentent qu'une part minoritaire des candidats admis via les passerelles.

· Outre les difficultés liées à la perte de revenus et au financement de la reprise d'études, la mise en concurrence des professionnels paramédicaux avec des candidats plus diplômés, ayant suivi des cursus scientifiques et techniques parfois prestigieux, rend cette procédure d'accès particulièrement sélective et ne favorise pas les profils de jeunes infirmiers récemment diplômés. Le mécanisme de sélection est par ailleurs vécu comme relativement opaque par les candidats non admis^72(*).

En conséquence de ces observations, la commission approuve la nécessité d'un accompagnement renforcé des professionnels paramédicaux à la reprise des études. Elle considère également que des dispositifs de soutien financier adaptés devraient être mis en place pour lever les contraintes financières à la reprise des études.

Elle acquiesce par ailleurs à l'utilité de la conduite d'une inspection pour approfondir et objectiver l'évaluation des conditions d'accès des professionnels paramédicaux aux études de médecine, et définir les modalités visant à adapter ces conditions. Ces travaux devront permettre de favoriser la réussite de tous les candidats, en particulier des professionnels paramédicaux.

En complément, une politique de communication ciblée, à destination des professionnels mais aussi des universités, permettrait de mieux faire connaître le dispositif des passerelles et de contribuer à les rendre plus accessibles.

Pour conforter le recrutement d'étudiants aux profils diversifiés par l'intermédiaire des passerelles, la commission appelle par ailleurs à relever le quota minimal de places réservées à ce dispositif et à poursuivre l'effort de création de postes d'enseignants-chercheurs dans les disciplines paramédicales et médicales au sein des universités.

· Enfin, la volonté de développer les passerelles de formation et de décloisonner les parcours ne doit pas faire oublier que les professions paramédicales connaissent également des tensions de recrutement. Soucieuse du renforcement de l'attractivité des professions paramédicales, la commission juge nécessaire de mieux objectiver les motifs des interruptions de carrières des professionnels paramédicaux, notamment des infirmiers, de renforcer l'universitarisation des formations paramédicales et d'accélérer le déploiement de la pratique avancée chez les infirmiers.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 3 bis
Demande de rapport sur l'offre de formation
dans les territoires sous-denses

Cet article vise à demander un rapport au Gouvernement sur l'offre de formation en médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie dans les territoires sous-denses.

La commission a adopté cet article sans modification.

I°- Le dispositif proposé

A. Les enjeux attachés au lieu de formation des professionnels

Les enjeux attachés au lieu de formation des professionnels de santé et l'influence de ce critère sur leur choix d'installation sont désormais bien documentés.

· Recruter dans les études de santé des étudiants issus de zones sous-dotées constitue, d'abord, un moyen efficace de favoriser un rattrapage démographique.

De nombreuses études démontrent l'influence du lieu d'origine sur les choix d'installation des médecins. Celle-ci est particulièrement documentée en milieu rural. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux observait ainsi, dans une méta-analyse de 2021, que « de manière constante, les travaux de recherche concluent que l'origine rurale du médecin est le facteur essentiel et le meilleur prédicteur de l'installation en zone rurale : être né en milieu rural, y avoir grandi, y avoir fait sa scolarité ressortent, dans tous les pays, comme des déterminants majeurs du choix d'exercer dans cet environnement »^73(*).

En conséquence, les pouvoirs publics ont cherché, ces dernières années, à favoriser la diversification géographique du recrutement étudiant. Celle-ci figurait, notamment, parmi les principaux objectifs mis en avant lors de la réforme de 2019 de l'accès aux études de santé^74(*). La Cour des comptes, dans une enquête demandée par la commission des affaires sociales du Sénat, a toutefois récemment démontré que cet objectif n'avait pas été atteint. Elle a souligné, notamment, les faibles taux de réussite constatés dans certaines formations délocalisées^75(*).

Dans le même objectif, la loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels de 2023 a également autorisé le lancement d'une expérimentation visant à encourager l'orientation des lycéens issus de déserts médicaux vers les études de santé, par la création d'options dédiées dans les lycées proposées aux élèves de première et de terminale^76(*). D'après la direction générale de l'offre de soins (DGOS), interrogée par le rapporteur, le dispositif est mis en oeuvre dans une trentaine d'établissements volontaires depuis la rentrée scolaire 2024^77(*).

· Le lieu d'étude a également une influence importante sur les choix d'installation des futurs médecins. Ce lien est particulièrement documenté s'agissant de l'internat.

Dans une étude récente, l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) observe ainsi que le lieu de l'internat est un des principaux déterminants du lieu d'installation, et souligne que la moitié des médecins généralistes libéraux ayant débuté leur internat entre 2004 et 2007 exercent en 2019 à moins de 43 kilomètres à vol d'oiseau de l'université dans laquelle ils l'ont effectué. Cette corrélation s'explique par le caractère structurant de la période d'internat dans le parcours d'un étudiant : « En général âgé entre 25 et 30 ans, l'interne tisse son premier réseau professionnel, reçoit ses premiers salaires et est susceptible de nouer des liens affectifs dans sa région d'affectation. »^78(*)

B. La demande de rapport portée par le présent article

L'article 3 bis, issu d'un amendement de Guillaume Garot (Socialistes et apparentés) adopté par l'Assemblée nationale en séance plénière, vise à demander au Gouvernement la remise d'un rapport relatif à l'offre de soins en médecins, maïeutique, odontologie et pharmacie dans les territoires sous-denses identifiés par les agences régionales de santé (ARS) en application du code de la santé publique^79(*).

Ce rapport devra notamment examiner le taux d'accès à ces études dans ces territoires ainsi que la correspondance entre le lieu de formation, en particulier en premier cycle, et le premier lieu d'exercice des professionnels de santé. Il devra également formuler des propositions permettant de garantir l'équité territoriale de l'offre de formation en santé, notamment par l'implantation de nouveaux lieux de formation.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales est traditionnellement réticente à l'insertion dans les textes examinés de dispositions tendant à demander au Gouvernement la remise d'un rapport. Elle observe, en effet, qu'une part importante de ces études n'est pas réalisée ni transmise dans les délais prévus.

Toutefois, compte tenu de l'importance cruciale du sujet visé par le présent article et pour favoriser l'entrée en vigueur rapide de la proposition de loi, la commission a adopté cet article sans modification.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 4
Gage financier de la proposition de loi

Cet article gage les conséquences financières sur les organismes de sécurité sociale de l'adoption de la présente proposition de loi.

La commission a adopté cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

L'article 4 gage l'incidence de la proposition de loi sur les finances des organismes de sécurité sociale, par une majoration à due concurrence de l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Cet article n'a pas été modifié par l'Assemblée nationale.

L'Assemblée nationale a adopté ce texte sans modification.

III - La position de la commission

Limitée par les conditions de recevabilité financière, la commission n'est pas en mesure de lever d'elle-même ce gage. Elle appelle toutefois le Gouvernement, qui a engagé la procédure accélérée sur le texte, à procéder de lui-même à la suppression du gage financier.

La commission a adopté cet article sans modification.

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* ⁵⁸ Le premier axe de ce plan d'action vise précisément à diversifier l'origine des étudiants en permettant à plus de jeunes d'accéder aux études de santé, sur l'ensemble du territoire.

* ⁵⁹ Article L. 631-1 du code de la santé publique, quatrième alinéa.

* ⁶⁰ Article R. 631-1-3 du code de l'éducation, III.

* ⁶¹ Article R. 631-1 du code de la santé publique, 3° du I, et arrêté du 24 mars 2017 relatif aux modalités d'admission en deuxième ou troisième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme.

* ⁶² Arrêté du 13 décembre 2019 modifiant l'arrêté du 24 mars 2017 relatif aux modalités d'admission directe en deuxième ou troisième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme.

* ⁶³ Arrêté du 18 février 2025 modifiant l'arrêté du 24 mars 2017 relatif aux modalités d'admission directe en deuxième ou troisième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme.

* ⁶⁴ Article R. 631-1-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁵ Réponse de la direction générale de l'offre de soins au questionnaire transmis par le rapporteur.

* ⁶⁶ Article R. 631-1-3 du code de l'éducation.

* ⁶⁷ Réponse du conseil national de l'ordre des infirmiers au questionnaire transmis au rapporteur.

* ⁶⁸ Réponse de l'association nationale des étudiants sages-femmes au questionnaire transmis par le rapporteur.

* ⁶⁹ Réponse de la conférence des doyens de médecine au questionnaire transmis par le rapporteur.

* ⁷⁰ Arrêté du 22 octobre 2021 modifiant l'arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l'accès aux formations de médecine, de pharmacie, d'odontologie et de maïeutique.

* ⁷¹ Cour des comptes, L'accès aux études de santé : quatre ans après la réforme, une simplification indispensable, décembre 2024, p. 12.

* ⁷² Réponse de la Fnesi au questionnaire transmis par le rapporteur.

* ⁷³ Drees, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques. Les leçons de la littérature internationale, décembre 2021, p. 16.

* ⁷⁴ Article 1^er de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ⁷⁵ Cour des comptes, L'accès aux études de santé : quatre ans après la réforme, une simplification indispensable. Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, décembre 2024.

* ⁷⁶ Article 24 de la loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

* ⁷⁷ Réponses écrites de la DGOS au questionnaire transmis par le rapporteur.

* ⁷⁸ Insee première, « Les médecins généralistes libéraux s'installent souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d'internat », n° 2024, 12 novembre 2024.

* ⁷⁹ Article L. 1434-4 du code de la santé publique.