Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 : Examen des articles

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES
POUR L'EXERCICE 2027

TITRE IER
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

CHAPITRE IER
RENFORCER L'ACCÈS AUX SOINS

Article 20
Renforcer la coordination entre le médecin traitant, le médecin du travail et le médecin conseil pour améliorer le suivi médical des personnes en arrêt de travail de longue durée et prévenir la désinsertion professionnelle

Cet article propose de créer une réunion de concertation entre médecin traitant, médecin du travail et médecin-conseil, convoquée à l'initiative d'un de ces médecins, lorsque la situation d'un assuré en arrêt de travail depuis au moins trente jours présente un risque de désinsertion professionnelle. Il permet en outre l'inscription des coordonnées du médecin du travail dans le dossier médical partagé.

La commission propose d'adopter cet article modifié par un amendement visant à préciser que la convocation de la réunion tripartite est à l'initiative du seul médecin traitant et à adapter les conditions de recueil du consentement du patient. Elle a également adopté deux amendements rédactionnels.

I - Le dispositif proposé

A. Les actions en faveur de la prévention de la désinsertion professionnelle se sont multipliées compte tenu des enjeux représentés

1. La prévention en matière de désinsertion professionnelle fait l'objet d'attentions de longue date, sans pour autant trouver de recette miracle

Selon la définition retenue par la direction générale du travail, la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) renvoie aux « dispositifs et accompagnements mis en oeuvre à destination des salariés potentiellement vulnérables du fait d'un état de santé difficilement compatible avec la poursuite de leur activité. Ces situations de vulnérabilité peuvent être d'origine professionnelle ou non »^340(*).

Dès les années 2000, l'assurance maladie identifie la PDP comme axe de travail au sein de son programme d'action ciblé sur les assurés concernés par des arrêts de travail^341(*), et ces politiques sont citées quasi systématiquement au sein des COG de la branche maladie et de la branche AT-MP depuis.

Le législateur a accompagné le développement de ces politiques publiques de prévention, en renforçant le rôle du médecin du travail en la matière. D'abord avec la loi du 20 juillet 2011^342(*), qui fait de la PDP une des missions assignées aux service santé au travail^343(*), et donc au médecin du travail. Puis par la loi du 8 août 2016^344(*), qui permis de rééquilibrer l'activité des médecins du travail afin de leur permettre de consacrer plus de temps aux actions en entreprise. Cette évolution a permis de développer les examens préalables à la reprise du travail (cf. encadré ci-dessous), mais également de plus facilement recourir à la nouvelle possibilité offerte aux médecins du travail de proposer des mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste ou du temps de travail justifiées par l'état de santé du travailleur^345(*). Enfin, les avis et recommandations du médecin du travail en matière de PDP ont été rendues opposables à l'employeur, qui est dès lors tenu de justifier les raisons pour lesquelles il y déroge, par un écrit adressé au médecin du travail ainsi qu'au salarié^346(*).

Enfin, la loi du 2 août 2021^347(*) a renforcé les moyens des services de santé au travail dans le repérage et la PDP. D'une part en inscrivant dans le code du travail le principe d'une visite médicale obligatoire de mi-carrière auprès du médecin du travail^348(*), occasion pour lui d'évaluer les risques de désinsertion professionnelle et de sensibiliser à ces questions. D'autre part en créant les cellules pluridisciplinaires de prévention de la désinsertion professionnelle^349(*), mises en oeuvre par les services de prévention et de santé au travail interentreprises, qui sont chargées d'identifier les situations individuelles à risque, et de proposer avec l'employeur et le salarié les mesures d'adaptation du poste de travail ainsi que l'accompagnement du travailleur. Ces cellules sont censées coordonner leur action avec le médecin traitant du salarié, le service du contrôle médical, les organismes de sécurité sociale et, le cas échéant, le service social, les acteurs en charge de l'emploi accompagné ou de la compensation du handicap, voire les acteurs de la réadaptation professionnelle.

De nombreux dispositifs au service de la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) en cas d'arrêt de travail

Les outils à la main du médecin du travail ne se résument pas à la cellule de désinsertion professionnelle évoquée ci-dessus. Ils visent notamment à maintenir le lien entre le salarié et l'entreprise en cas d'arrêt de travail prolongé :

- le rendez-vous de liaison^350(*), qui peut être organisé à la demande du salarié ou de l'employeur durant la période d'arrêt de travail, en lien avec le service de santé au travail, pour présenter les actions de PDP, de formation ou d'aménagement du poste du travail dont peut bénéficier le salarié ;

- l'examen de pré-reprise^351(*), qui permet au salarié en arrêt de travail de voir les possibilités d'adaptation de son poste de travail examinées par le médecin du travail avant son retour ;

- l'essai encadré^352(*), qui permet à un salarié en arrêt de travail de tester sa capacité à reprendre son poste, avec aménagement ou non, ou un nouveau poste au sein de son entreprise, sans suspendre définitivement le bénéfice des indemnités journalières ;

- la convention de rééducation professionnelle^353(*) qui permet d'accompagner la réadaptation d'un salarié à son ancien poste de travail, ou à sa formation à un nouveau. Durant la durée de cette convention, qui ne peut excéder dix-huit mois, l'assurance maladie assure une rémunération au salarié qui ne peut être inférieure aux indemnités journalières qui lui sont dues, et l'employeur assure un complément de rémunération.

Ces efforts de préventions sont justifiés par l'importance du public susceptible d'être concerné par la désinsertion professionnelle au cours d'une carrière. Bien que difficile à évaluer par nature, les travaux de l'Igas estiment cette proportion de salariés concernés à court ou moyen terme par un risque de désinsertion professionnelle à 5 à 10 %^354(*).

Synthèse du recours aux différents outils de PDP en 2025

Préconisations d'aménagement de poste	850 000
Accompagnement par une cellule PDP	87 700
Rendez-vous de liaison	10 700
Essais encadrés	2 600
Conventions de rééducation professionnelle en entreprise	325

Source : Direction générale du travail et direction de la sécurité sociale

2. Le trop faible lien entre médecine du travail et médecine de ville

L'articulation entre la médecine de ville et la médecine du travail repose sur une logique de complémentarité : le médecin du travail exerce une mission de prévention des risques professionnels, distincte des missions de soins assurées par la médecine de ville. Le maintien dans l'emploi et la prévention de la désinsertion professionnelle nécessitent cependant des coopérations entre ces acteurs dans l'intérêt du travailleur et de sa santé - comme c'est le cas pour la visite de pré-reprise qui peut être initiée par le médecin traitant.

Cependant, le médecin traitant demeure le plus souvent isolé en matière de prévention de la désinsertion professionnelle. En tant que prescripteur de l'arrêt de travail de son patient, il dispose de peu d'informations sur les conditions matérielles d'une reprise de l'activité professionnelle : contraintes du poste, possibilités d'aménagement, et même dispositifs prévus par le législateur pour prévenir la désinsertion. Ce manque d'informations conduit le plus souvent le médecin traitant à prendre seul une décision sur la situation individuelle complexe de son patient, ce qui peut le conduire à des prolongations d'arrêts de travail non souhaitables.

La réforme du dossier médical de santé au travail (DMST) :
un rapprochement de la médecine de ville qui peine à se concrétiser

Le dossier médical de santé au travail (DMST) est institué par l'article L. 4624-8 du code du travail, qui prévoit que :

« Les éléments nécessaires au développement de la prévention ainsi qu'à la coordination, à la qualité et à la continuité des soins au sein du dossier médical en santé au travail sont versés, sous réserve du consentement du travailleur préalablement informé, dans le dossier médical partagé au sein d'un volet relatif à la santé au travail (...). Ces éléments sont accessibles, uniquement à des fins de consultation, aux professionnels de santé participant à la prise en charge du (...), sous réserve du consentement du travailleur préalablement informé. »

Cette possibilité a été prévue par le législateur dès 2021^355(*), mais les catégories d'informations possiblement intégrées devaient être précisées par la Haute Autorité de santé^356(*), et les mesures réglementaires d'application n'ont pas encore été prises. Les services de la direction de la sécurité sociale (DSS), interrogés par le rapporteur, ont néanmoins précisé que la mise en oeuvre opérationnelle de l'accès au DMP par les médecins du travail a été préparée en lien avec la Cnam.

Cet isolement persistant est d'autant plus dommageable que la coordination entre le médecin du travail et le médecin conseil de l'assurance maladie a connu des progrès réels depuis la loi précitée du 2 août 2021. Désormais, en présence d'un risque de désinsertion professionnelle, l'organisme de sécurité sociale peut, avec l'accord de l'assuré, transmettre au service de prévention et de santé au travail (SPST) dont il relève des informations relatives aux arrêts de travail^357(*). De même, le SPST peut informer le service du contrôle médical et l'organisme de sécurité social, avec l'accord du salarié, des informations relatives au poste et aux conditions de travail ce dernier^358(*).

Dans un rapport de 2022^359(*), la Cour des comptes résumait en premier lieu les conditions de succès d'une politique de PDP à « la bonne communication entre le médecin traitant, le médecin conseil et le médecin du travail au moment où il s'agit de réinsérer dans le « milieu professionnel un salarié qui vient de connaître un sinistre ». Et de regretter que : « la possibilité d'organiser la collaboration des médecins prescripteurs, conseil et du travail, afin de permettre une mise en relation rapide, n'ait pas été reprise dans la loi [de 2021] ».

B. Le dispositif proposé

L'annexe au PLFSS^360(*) précise que le présent article est issu d'une expérimentation concluante réalisée dans le département des Landes entre 2024 et 2026 (cf. encadré ci-après).

Une expérimentation préfiguratrice dans le département des Landes

Entre octobre 2024 et mai 2026, une expérimentation a été conduite dans le département des Landes, avec l'ambition de répondre au besoin des médecins traitant de sortir de leur isolement et de se coordonner pour faciliter le retour et le maintien en emploi des patients en arrêt de travail présentant une situation complexe.

Concrètement, un partenariat entre les services de prévention et de santé au travail interentreprises (SPSTI), la CPAM 40 et l'URPS des médecins libéraux de Nouvelle-Aquitaine a permis de mettre en place des réunions de concertation médicale pour le retour à l'emploi. Ces réunions pouvaient être déclenchées par un des trois médecins en contactant la cellule pour le maintien en emploi du SPSTI. Lors de ces réunions, les trois médecins échangeaient sur la problématique du patient, recherchaient des solutions concertées et définissaient un plan personnalisé pour le retour à l'emploi à l'attention du patient.

Durant la durée de l'expérimentation, 85 réunions de concertation se sont tenues, associant 70 médecins, parmi lesquels 53 médecins traitants, 13 médecins du travail et 4 médecins conseil. Il est à noter que ce sont les médecins traitants qui ont été à l'origine de 70 % des déclenchements.

Selon les résultats transmis par la DSS, les plans personnalisés de retour à l'emploi proposés aux patients ont pu aboutir aux orientations suivantes :

- 43 % de déclarations d'inaptitude ;

- 17 % de poursuite des soins avec maintien des indemnités journalières ;

- 14 % de dispositifs de remobilisation professionnelle pendant l'arrêt de travail.

1. La création d'une réunion tripartite médecin traitant, médecin conseil, médecin du travail en cas d'arrêt de longue durée

• Le 2° du III du présent article crée, au sein d'un nouvel article L. 323-4-2 du code de la sécurité sociale, la réunion de concertation tripartite en cas de risque de désinsertion professionnelle. Cette réunion, qui suppose l'accord de la personne concernée, peut être demandée par un médecin prenant en charge l'assuré social, par le médecin du contrôle médical ou par le médecin du travail dès qu'une interruption de travail dépasse trente jours.

Par dérogation au code de la santé publique^361(*), ces médecins peuvent échanger et partager des informations strictement nécessaires à l'évaluation de la situation de l'assuré et à la préparation de son retour à l'emploi.

Un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), doit préciser la mise en oeuvre de ces échanges.

• Par cohérence avec cette modification, le IV modifie également les missions des services de santé et de prévention au travail, listées à l'article L. 4622-8-1 du code du travail, afin de préciser qu'ils participent à ces actions de prévention.

• Le I du présent article créé enfin, au sein du code rural et de la pêche maritime, un article L. 752-5-3 instituant la même réunion pour le secteur agricole.

2. La possibilité d'une négociation conventionnelle sur la prise en charge de la participation aux réunions tripartites

Le III modifie l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale afin de prévoir la possibilité pour les conventions nationales prises entre la Cnam et les médecins de déterminer la rémunération de ces réunions visant à lutter contre la désinsertion professionnelle.

3. L'inscription des coordonnées du médecin du travail dans le dossier médical partage (DMP)

Enfin, le II modifie l'article L. 1111-15 du code de la santé publique afin d'inscrire obligatoirement au sein du DMP l'identifiant et les coordonnées du médecin du travail.

4. L'entrée en vigueur

Le V fixe l'entrée en vigueur du présent article au 1^er juillet 2027, ce qui doit laisser le temps aux négociations conventionnelles d'aboutir.

II - La position de la commission

Le rapporteur rejoint évidemment l'objectif de prévention du risque de désinsertion professionnelle assigné à cet article, mais il souligne sa perplexité quant à sa portée réelle - ce que confirme d'ailleurs l'absence de définition du risque de désinsertion professionnelle dans le présent article.

La mise en oeuvre de cette nouvelle réunion tripartite entre le médecin traitant, le médecin conseil de la CPAM et le médecin du travail n'est en effet pas dénuée de risques. La situation des services de prévention et de santé au travail, et notamment les pénuries de médecins et d'infirmiers qu'ils rencontrent, permet de douter du temps qu'il sera effectivement possible de consacrer à ces réunions tripartites, et surtout aux actions qui y seront décidées.

Au-delà de la question des moyens, la réunion instaurée pose la question de la place du médecin traitant dans ce dispositif. En effet, contrairement au médecin du travail et au médecin conseil, ce dernier n'aura pas plusieurs dossiers de patients à discuter lors de la même réunion. Autrement dit, il risque de se faire imposer des réunions, de supporter le coût et le temps du déplacement, au détriment du temps médical pour sa patientèle. Afin d'éviter qu'il ne soit sollicité de manière disproportionnée par rapport à ses possibilités, le rapporteur propose de restreindre la demande de cette réunion au seul médecin traitant (amendement n°287). Cette précision rejoint de fait l'intention de l'article, puisqu'il vise avant tout à répondre à l'isolement du médecin traitant face à des situations complexes d'arrêt de travail : il est donc le mieux placé pour solliciter un appui.

Ayant choisi de faire le pari de la confiance concernant ce dispositif, la commission a entendu y apporter deux autres précisions relatives au consentement du patient lors de la mise en place d'une telle réunion. Ce consentement est essentiel au regard des impératifs déontologiques du corps médical, singulièrement pour ce qui concerne la question sensible de la frontière en la santé privée et la santé au travail.

Cependant, la mention, le cas échéant, au sein du dossier médical du patient de son refus pour que cette réunion soit tenue ne semble pas représenter une atteinte disproportionnée à ces principes (amendement n° 287). Cette mention permettrait à la fois de conserver dans le temps trace de cette alerte, mais également de protéger le médecin traitant ayant tenté de prévenir le risque de désinsertion. De même, dans le cas spécifique d'un accident du travail, l'assentiment du patient semble perdre de son sens, dans la mesure où son employeur et le service de prévention et de santé au travail sont, par construction, déjà au courant de l'existence d'une pathologie.

La commission a enfin adopté deux amendements rédactionnels (n° 288 et 289).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 21
Créer une mission de solidarité territoriale pour soutenir
l'accès aux soins dans certaines zones prioritaires

Afin de soutenir l'accès aux soins dans les territoires les plus fragiles, cet article propose de créer une mission de solidarité territoriale exercée sur la base du volontariat par des médecins en exercice ou retraités.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement rédactionnel qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Une aggravation des inégalités d'accès aux soins qui ne trouve pas de remède

1. La progression des déserts médicaux, témoin d'une incapacité à réguler l'offre de soins dans les territoires

a) Dans les territoires les plus fragiles, une dégradation continue de l'accès aux soins

· Les besoins de santé de la population s'accroissent. Pourtant, au cours des dix dernières années, les effectifs de médecins généralistes sont en recul.

Au 1^er janvier 2026, la France compte 4,5 millions de personnes de plus qu'en 2010. Sous l'effet conjugué de cette croissance démographique, du vieillissement de la population et de la progression des pathologies chroniques, les besoins en santé ne cessent d'augmenter.

Face à ces tendances, la substitution du numerus apertus au numerus clausus, à partir de 2020, doit permettre d'augmenter les effectifs de médecins formés pour répondre à la demande de soins. Ses effets ne seront toutefois significatifs que dans plusieurs années : selon la Drees, le nombre de médecins généralistes pourrait croître d'un tiers d'ici à 2060^362(*).

Or, l'accès aux soins de premier recours apparaît aujourd'hui fragilisé. Tous modes d'exercice confondus, les effectifs de médecins généralistes ont reculé de 1,4 % entre le 1^er janvier 2012 et le 1^er janvier 2025. Le recul est particulièrement marqué pour la médecine libérale, avec une perte de 5 % des effectifs de médecins généralistes libéraux entre 2012 et 2022, et de 13 % pour les médecins spécialistes pouvant être consultés en accès direct^363(*). Cette dernière tendance s'explique notamment par la progression du salariat et de l'exercice mixte au détriment de l'exercice libéral exclusif.

· Dans ce contexte, les difficultés d'accès aux soins se sont aggravées et les déserts médicaux ont progressé. 87 % du territoire national est aujourd'hui classé en désert médical^364(*).

Une part croissante de Français est donc confrontée à des difficultés d'accès aux soins, comme en témoignent l'allongement des délais de rendez-vous^365(*) et le nombre d'assurés sans médecin traitant, avec des inégalités territoriales marquées. Dans certains départements, le taux de patients sans médecin traitant peut représenter jusqu'au quart des patients, soit environ le double de la moyenne nationale.

Ainsi, 65 % des médecins généralistes déclaraient être amenés à refuser de nouveaux patients en 2022, une proportion en hausse de 12 points depuis 2019. Quant à la part de médecins ne pouvant plus suivre régulièrement certains patients, elle atteignait 44 % en 2022, en hausse de 4 points depuis 2019^366(*).

· Toutefois, au-delà d'une dégradation générale de l'accès aux soins, les déséquilibres territoriaux de l'offre ambulatoire s'accentuent, reflétant une incapacité à réguler l'installation des professionnels de santé.

La Cour des comptes, qui a récemment consacré un rapport à l'organisation territoriale des soins de premier recours, a documenté l'aggravation de ces déséquilibres. À cet égard, elle souligne notamment que les départements médicalement les plus denses sont ceux qui continuent à attirer le plus de praticiens, comme en témoigne l'augmentation de la densité de médecins généralistes dans les Hautes-Alpes (+ 20 %), en Savoie (+ 17 %) et dans le Morbihan (+ 18 %) entre 2012 et 2022, alors qu'en parallèle, la densité moyenne de médecins généralistes diminuait sur le territoire national (- 8 %)^367(*).

b) Des mesures incitatives destinées à soutenir l'installation des médecins dans les zones sous-denses qui montrent leurs limites

· Diverses mesures incitatives sont déployées pour soutenir l'installation des médecins dans les zones de sous densité médicale et favoriser une meilleure adéquation entre la répartition géographique des professionnels et les besoins de santé.

Ces mesures recouvrent en particulier :

- des aides à l'installation octroyées par l'assurance maladie ou par les collectivités territoriales^368(*) ;

- des exonérations fiscales des rémunérations perçues au titre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA)^369(*) ;

- la signature de contrats d'engagement de service public^370(*) ou de contrats de début d'exercice^371(*) avec des étudiants ou des jeunes praticiens pour soutenir leur installation en zone sous-dense et les fidéliser dans ces territoires.

S'agissant des aides versées par l'assurance maladie, y sont éligibles les médecins qui s'installent dans un territoire classé « zone d'intervention prioritaire » ou « zone d'action complémentaire » (cf. infra) et qui s'engagent à exercer en secteur 1 ou en secteur 2 conventionné Optam ou Optam-ACO^372(*). Ces aides, qui concernent la primo-installation, comprennent des aides ponctuelles à l'installation - en remplacement, depuis le 1^er janvier 2026, des quatre contrats démographiques préexistants^373(*) - ainsi que des majorations spécifiques dans le cadre du forfait médecin traitant (FMT). Ces deux types d'aides peuvent se cumuler. D'autres aides permettent par ailleurs de soutenir la création de cabinets secondaires en zone sous-dense.

Identification des zones de sous-densité médicale :
une méthodologie actualisée par un arrêté du 9 mai 2025

Le code de la santé publique se réfère aux « zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins » pour désigner les territoires de sous-densité médicale. Ces zones, mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sont déterminées par les directeurs généraux d'agences régionales de santé (ARS) tous les deux ans, en suivant une méthodologie définie par arrêté ministériel^374(*).

En leur sein, une distinction est opérée entre zones d'intervention prioritaire (ZIP) et zones d'action complémentaire (ZAC) en fonction du degré de criticité des tensions sur l'offre de soins, les ZIP correspondant aux territoires les plus en tension. Pour cartographier ces zones, l'unité retenue est le territoire de vie-santé, construit autour d'un pôle d'équipements et de services. Chaque commune n'appartient qu'à un seul territoire de vie-santé, à l'exception des arrondissements de Paris, de Lyon et de Marseille qui constituent des territoires de vie-santé à part entière.

Un préclassement des territoires est effectué en fonction de leur niveau d'accessibilité potentielle localisée (APL) au médecin généraliste. L'APL, calculée chaque année par la Drees, prend en compte l'activité de chaque praticien, mesurée par le nombre de consultations ou visites effectuées dans l'année, le temps d'accès au praticien et la consommation de soins par classe d'âge. Elle se mesure, pour les médecins généralistes, en nombre de consultations accessibles par an et par habitant. L'accessibilité moyenne aux médecins généralistes s'établit ainsi à 3,7 consultations par an et par habitant en 2024.

Source : Observatoire des territoires, agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT)

· Si ces aides peuvent constituer un soutien financier non négligeable lors de l'installation des jeunes médecins, leur efficacité n'a pas été démontrée.

D'une part, alors que les dispositifs tendent à se multiplier, deux types de contrats mobilisent 96 % des aides versées par la Cnam et bénéficient à 96 % des médecins qu'elle aide^375(*). En 2023, environ 4 800 médecins, dont 80 % de généralistes et 20 % des autres spécialités, étaient liés par ces contrats avec la Cnam sur l'ensemble du territoire national, pour une dépense qui s'est élevée à 53,1 millions d'euros. Le recours à ces aides apparaît donc déjà très largement partagé, ce qui ne plaide pas nécessairement en faveur de la création de nouveaux dispositifs.

D'autre part, leur rôle dans la décision d'installation d'un médecin en zone sous-dense est qualifié de « marginal » par la Cour des comptes^376(*), qui rappelle à l'inverse l'importance décisive d'autres critères tels que l'origine géographique du jeune médecin et le(s) territoire(s) dans le(s)quel(s) se déroulent ses études, l'environnement professionnel et l'existence d'une offre de soins locale étoffée et structurée, ou encore l'existence de services publics. Une répartition plus équilibrée des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire suppose donc, notamment, de développer les stages des étudiants en médecine en dehors des centres hospitaliers universitaires et dans les territoires sous-dotés.

Le contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire

La Cour des comptes s'est montrée, à l'instar de la commission des affaires sociales, pour le moins dubitative quant à l'opportunité de créer un nouveau contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire (PTMA) tel qu'inscrit à l'article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. Destiné aux jeunes médecins généralistes non installés ou installés en cabinet libéral depuis moins d'un an, cette mesure a été insérée par le Gouvernement pour traduire l'une des mesures inscrites dans le pacte de lutte contre les déserts médicaux présenté au printemps 2025 par le Premier ministre.

La Cour des comptes indiquait à ce sujet : « Au vu du relatif échec de ces précédents types de contrats de l'État pour l'installation des médecins, ce nouveau PTMA pourrait également ne pas trouver son public, tout en engendrant des coûts de gestion pour sa mise en place, sa promotion, et le suivi de son utilisation ».

En tout état de cause, depuis l'entrée en vigueur de la LFSS pour 2026, aucun texte réglementaire permettant notamment de préciser les modalités de cumul de ce dispositif avec d'autres aides à l'installation n'a été publié.

2. Du Pacte de lutte contre les déserts médicaux au réseau France Santé : des aménagements sans réforme de fond

a) La création d'une mission de solidarité territoriale, mesure-phare du pacte de lutte annoncé au printemps 2025

· Présenté au printemps 2025 par François Bayrou, le Pacte de lutte contre les déserts médicaux du Gouvernement prévoyait notamment de « déployer un principe de solidarité de l'ensemble de la communauté médicale pour développer l'offre de soins dans les territoires les plus critiques »^377(*).

La création d'une mission de solidarité territoriale visait ainsi à organiser l'accès aux soins dans les zones les plus fragiles en fixant une obligation, pour les médecins des territoires limitrophes, de « se relayer pour assurer une continuité d'exercice en médecine de premier recours [...] avec des plannings définis à l'avance sur le modèle de la permanence de soins ». Le Pacte prévoyait que les médecins exercent jusqu'à 2 jours par mois dans ces zones prioritaires.

Présentation des zones prioritaires ou « zones rouges » destinées à accueillir
des médecins exerçant une mission de solidarité territoriale

Source : Pacte de lutte contre les déserts médicaux

La présentation de cette mesure était associée à une cartographie des zones particulièrement vulnérables du point de vue de l'accès aux soins, destinées à accueillir des cabinets « solidaires » fonctionnant sur la base d'une rotation de médecins volontaires. In fine, 153 intercommunalités à fort indice de vulnérabilité^378(*) ont été identifiées au terme de concertations menées par les ARS avec les élus locaux, en liaison avec les préfets. De l'aveu même de la direction générale de l'offre de soins, ces zones n'ont « pas vocation à s'articuler avec les zones d'intervention prioritaire et les zones d'action complémentaire ouvrant droit à des dispositifs d'aides et d'accompagnement même si ce zonage s'est notamment appuyé sur des données d'accessibilité »^379(*). Cette superposition de dispositifs sur des zonages différents interpelle le rapporteur quant à la cohérence de l'ensemble des actions menées et à la lisibilité des mesures pour les professionnels de santé et les patients.

· Une phase pilote a été conduite pour expérimenter la mesure à partir du mois de septembre 2025. Elle aurait permis la réalisation de plus de 20 000 consultations dans 70 lieux grâce au concours de 350 médecins^380(*). Ces chiffres doivent être mis en regard du nombre total de médecins généralistes en activité sur le territoire, soit environ 100 000, et au nombre estimé de consultations réalisées par jour sur l'ensemble du territoire, soit environ 2 millions^381(*).

b) La création d'un réseau France Santé, entérinée par la LFSS pour 2026

· À la faveur d'une présentation tardive de la mesure par le Gouvernement, au cours de l'examen du PLFSS, la LFSS pour 2026 a entériné la création d'un réseau France Santé^382(*).

Ce réseau est présenté comme un dispositif visant à assurer à chaque Français une offre de soins de proximité accessible en moins de trente minutes et sous quarante-huit heures. Il a vocation à reposer sur des structures de soins de premier recours telles que des maisons de santé pluriprofessionnelles, des centres de santé, des cabinets libéraux ou des hôpitaux de proximité s'engageant à fournir une offre de services socle. Les engagements de chaque structure sont fixés dans une convention conclue avec les ARS et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), qui détermine également les financements associés à ces engagements^383(*). La signature de la convention permet à la structure d'intégrer le réseau et d'obtenir le label « France Santé ».

· Pour soutenir le déploiement de ce réseau, des avenants à l'accord national des centres de santé et à l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles ont été signés le 5 juin 2026.

Ces avenants prévoient que les structures doivent satisfaire plusieurs critères pour pouvoir bénéficier d'un financement « France santé », en particulier :

- réaliser au moins 80 % des consultations de médecine générale à tarif opposable ;

- disposer d'une offre de soins infirmiers assurée au minimum par un mi-temps d'infirmier diplômé d'État ou en pratique avancée, sous statut salarié, libéral associé ou conventionné ;

- prendre part à l'organisation des soins non programmés, notamment dans le cadre du service d'accès aux soins (SAS) ou de la permanence des soins ambulatoires (PDSA). La moitié des praticiens de la structure doit participer à cette organisation.

L'atteinte des indicateurs « socles » autorise la structure à recevoir un financement de 10 000 euros, tandis que des indicateurs complémentaires peuvent donner lieu à d'autres financements. Pour l'année 2026, le montant du financement socle est fixé à 50 000 euros en moyenne par structure, modulé selon la file active de la structure.

Les avenants à l'accord national des centres de santé et à l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) relatif aux structures de santé pluriprofessionnelles

En complément du socle présenté plus haut, les structures peuvent valider quatre briques optionnelles, indépendantes entre elles, chacune nécessitant d'atteindre au moins deux indicateurs.

• La brique d'accès aux soins valorise l'extension des horaires d'ouverture (au-delà de 10 à 12 heures par jour ou le samedi matin), les soins à domicile, la téléconsultation assistée et une présence médicale d'au moins 50 jours par an en zone d'intervention prioritaire ;

• La brique de prévention cible des seuils sur les vaccinations (grippe, covid, pneumocoque, HPV), les dépistages organisés des cancers, les bilans de prévention auprès des publics précaires et la prise en charge de la santé mentale ;

• La brique sur la vulnérabilité soutient l'accueil des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l'aide médicale de l'État, les partenariats médicosociaux et l'accessibilité aux personnes en situation de handicap ;

• La brique relative aux parcours favorise l'articulation ville-hôpital, l'inclusion dans les parcours coordonnés renforcés, le suivi du surpoids infantile et l'orientation vers les spécialistes.

En 2026, la dotation socle unique est portée à 50 000 euros, sans valorisation des briques complémentaires.

En 2027, le socle passe à 40 000 euros et chaque brique rapporte 2 500 euros.

En 2028, le socle s'établit à 30 000 euros et les briques à 5 000 euros.

En 2029, le socle est fixé à 10 000 euros et chaque brique à 10 000 euros.

Source : Réponse de la Cnam au questionnaire transmis par le rapporteur

· Le Gouvernement avait annoncé un objectif de déploiement à hauteur de quinze structures labellisées par département pour la fin 2025 et deux mille structures à la mi-2026. Un peu plus de 2 400 structures auraient été labellisées, dont 90 % de maisons de santé pluriprofessionnelles et de centres de santé^384(*). Près de 600 structures supplémentaires auraient fait connaître leur intention de rejoindre le réseau. Désormais, le Gouvernement vise un objectif de 5 000 structures labellisées d'ici fin 2027.

· Lors de sa présentation par le Gouvernement, la commission avait déploré un dispositif relevant de la communication politique et n'ayant vocation qu'à labelliser l'existant, sans améliorer concrètement l'accès aux soins pour les Français.

Ayant soutenu la proposition de loi du président Philippe Mouiller visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adoptée le 13 mai 2025 par le Sénat, la commission entendait nourrir le débat sur les déserts médicaux à l'appui de mesures plus ambitieuses. Le texte proposait notamment de conditionner l'installation des médecins généralistes libéraux en zone surdense à un engagement d'exercice à temps partiel en zone sous-dense et d'appliquer des tarifs spécifiques aux médecins exerçant en zone sous-dense afin de rendre ces territoires plus attractifs.

B. La création d'une mission de solidarité territoriale pour soutenir l'offre de soins dans les territoires les plus fragiles

Le présent article vise à pérenniser et à encadrer le dispositif de solidarité territoriale actuellement engagé dans une phase pilote.

1. Une mission exercée dans des zones prioritaires du point de vue du renforcement de l'offre de soins médicaux

Le 1° du I propose d'identifier au sein des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins « des zones considérées comme prioritaires du point de vue du renforcement de l'offre de soins médicaux ». Il est supposé que ces zones, identifiées aux fins de mise en oeuvre d'une mission de solidarité territoriale, seraient situées au sein des ZIP.

2. Une mission facultative ouverte à tous les médecins

Le 2° du I propose de reconnaître une mission de solidarité territoriale dans un nouvel article L. 4136-1 du code de la santé publique. Cette mission consisterait à réaliser un exercice clinique en dehors du lieu de pratique habituel du médecin dans les zones prioritaires précitées.

Seraient autorisés à participer à cette mission les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés d'une structure de soins publique ou privée, les médecins retraités ainsi que les médecins exerçant à titre de remplaçants. L'article ne restreint pas le champ de la mission aux médecins généralistes et concerne donc indifféremment les médecins généralistes ou spécialistes. Selon le Gouvernement, la consécration législative de la mission de solidarité territoriale vise précisément à ouvrir largement le champ des médecins susceptibles d'y participer. En effet, inscrire ce dispositif dans le seul champ de la convention médicale aurait limité son périmètre aux seuls médecins conventionnés.

Les médecins et les structures de soins adhérentes aux accords conventionnels, en particulier les centres de santé et les maisons de santé pluriprofessionnelles, seraient tenus d'appliquer les tarifs opposables fixés par la convention régissant les rapports de l'assurance maladie avec les médecins libéraux.

3. Un modèle de rémunération ad hoc reposant sur une indemnisation forfaitaire

Le II du présent article propose de rétablir dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-5-14-1 fixant le modèle de rémunération des médecins et des structures de soins participant à la mission de solidarité territoriale.

Selon ce nouvel article, les médecins libéraux conventionnés, les médecins retraités et les médecins remplaçants bénéficieraient d'une indemnisation forfaitaire versée par l'assurance maladie en sus des rémunérations liées aux actes et consultations réalisés dans le cadre de leur mission de solidarité. L'indemnisation des médecins retraités et des médecins remplaçants serait corrélée au nombre de jours d'exercice au titre de la mission de solidarité territoriale. Les structures de soins et établissements situés dans une zone éligible à la mission de solidarité territoriale et bénéficiaires du concours d'un médecin se verraient également allouer une indemnité forfaitaire pour chaque jour d'exercice du praticien au titre de cette mission.

Le montant des indemnités forfaitaires versées ainsi que le nombre de jours maximal pouvant être indemnisés seraient fixés par un arrêté ministériel. Selon l'étude d'impact jointe au PLFSS, l'indemnisation des praticiens pourrait être fixée à 200 euros par jour.

4. Des aides forfaitaires dédiées au financement de postes d'assistants médicaux dans les zones prioritaires

Enfin, les centres de santé, les maisons pluriprofessionnelles et les établissements de santé implantés dans une zone éligible à la mission de solidarité territoriale pourraient bénéficier d'une aide forfaitaire annuelle pour financer des postes d'assistants médicaux, sous réserve qu'au moins un médecin y exerce effectivement au titre d'une mission de solidarité territoriale. Le montant de l'aide allouée varierait selon la durée de présence du praticien et la quotité de travail de l'assistant médical. L'étude d'impact précise que la durée de présence minimale du praticien au cours de l'année devrait être fixée à cent cinquante jours au minimum.

Estimation de l'impact financier des mesures associées à la reconnaissance
d'une mission de solidarité territoriale

Le Gouvernement estime le coût de mise en oeuvre du dispositif de solidarité territoriale à 2,2 millions d'euros en 2027, avec une montée en charge progressive pour atteindre 4,3 millions d'euros par an à partir de 2029.

Cette estimation repose sur une prévision d'activité tenant compte de l'activité constatée au cours de la phase pilote, soit depuis septembre 2025. Elle se fonde sur un volume de près de 16 400 consultations annuelles de médecins libéraux et sur la participation de quinze centres de santé dès 2027. Les coûts s'appuient sur le tarif de la consultation solidaire (30 euros) et le montant d'indemnisation des praticiens (200 euros par jour). Par ailleurs 390 000 euros budgétés au titre du financement des postes d'assistants médicaux en 2027.

L'étude d'impact indique enfin qu'une nouvelle enveloppe de financement est prévue pour les structures France Santé qui seront labellisées en 2027, sans que ne soit clairement précisé si cette enveloppe correspond aux financements qui seront versés aux centres de santé et maisons pluriprofessionnelles s'engageant dans le dispositif de solidarité territoriale.

II - La position de la commission

Le rapporteur reconnaît que le réseau France Santé et la mission de solidarité territoriale procèdent d'une même intention : répondre rapidement, sans contraintes à l'installation, aux difficultés d'accès aux soins. Toutefois, leur bilan, pour autant qu'on puisse l'établir après un an d'existence, appelle un constat plus que nuancé.

Le rapporteur ne rappellera pas ici toutes les objections formulées par son prédécesseur Corinne Imbert lors de la mise en oeuvre du Réseau France Santé au sein de la LFSS pour 2026. Une mesure de labellisation de l'existant qui ne crée pas, en elle-même, d'offre de soins dans nos territoires.

Concernant la mission de solidarité territoriale, les résultats de la phase pilote sont modestes. Le Gouvernement fait état de 300 médecins engagés dans 70 lieux et de 6 500 consultations réalisées depuis octobre 2025. Bien loin de l'objectif de 30 millions de consultations affiché par le Premier ministre en avril 2025^385(*). Par ailleurs, la cartographie est largement critiquée : l'Île-de-France ne compte aucune zone rouge, alors que certains territoires, comme la Seine-Saint-Denis, souffrent d'une offre notoirement insuffisante en médecine générale.

Le rapporteur note trois écueils principaux qui fragilisent la mise en oeuvre de ces deux dispositifs.

Le premier tient à l'empilement même des dispositifs. France Santé, la mission de solidarité territoriale, les consultations avancées de la convention médicale, l'aide à la création d'un cabinet secondaire en zone d'intervention prioritaire se superposent. L'ajout d'un zonage supplémentaire aux dispositifs conventionnels existants risque par ailleurs de nuire à la lisibilité des politiques publiques et des critères d'éligibilité aux aides, sans compter le risque de zonages périmés avant même d'être achevés.

Comme le notait déjà la Cour des comptes, la multiplication des dispositifs ne saurait tenir lieu de politique cohérente d'accès aux soins. De plus, cette instabilité rend très difficile une consolidation de leurs résultats.

Le deuxième porte sur le manque d'ambition à moyen terme. Pour la mission de solidarité territoriale, l'annexe 9 précise que les prévisions reposent sur une montée en charge de trois structures supplémentaires participantes par an et sur un objectif de 23 766 consultations supplémentaires par an d'ici 2029, ce qui semble largement déconnecté des besoins en santé dans les territoires.

Du côté du réseau France Santé, la pérennité du financement après 2027 n'apparaît pas sécurisée. Le rapporteur s'étonne que l'administration n'ait à ce titre pas été en mesure de lui fournir ne serait-ce qu'une prévision de la trajectoire des financements alloués à France Santé dans les 5 ans à venir. La Fédération nationale des centres de santé s'interroge pour sa part sur l'évolution du financement de ce dispositif et la baisse de la part du financement socle de 100 % en 2026 à 20 % en 2029. Or, le financement complémentaire est conditionné à l'atteinte d'indicateurs qui risquent de limiter l'accès aux financements, notamment pour les centres de santés implantés dans les territoires les plus en difficulté.

Le troisième écueil concerne l'absence d'articulation concrète entre les deux dispositifs. En effet, le texte fait l'impasse sur les modalités d'organisation de l'accueil des médecins réalisant des missions de solidarité territoriale dans les maisons France Santé ou sur la priorisation des territoires dépourvus de label. Le rapporteur regrette l'absence d'évaluation nationale des deux dispositifs sur le nombre de consultations supplémentaires et sur l'accès durable à un médecin traitant.

En conclusion, la commission estime que cet article n'apporte des réponses que partielles à un problème structurel. Ainsi, il ouvre utilement la mission de solidarité aux médecins, salariés ou agents publics d'une structure, aux retraités et aux remplaçants, et prévoit une indemnité versée à la structure employeur pour les salariés ainsi qu'une aide à l'emploi d'un assistant médical.

Mais ces avancées restent toutefois limitées au regard de l'enjeu et surtout, elles ne s'inscrivent pas dans une approche globale prenant en compte la réalité de l'insuffisance de professionnels de santé ou encore les besoins en formation. Le dispositif ne prévoit ainsi pas de suivi du patient dans la durée ni de possibilité de remplacement pour le médecin volontaire dans son propre cabinet. À ce titre, le rapporteur regrette de ne pas avoir pu obtenir le soutien du Gouvernement sur la mise en place de dispositifs de soutien à l'installation spécifiques à ces zones. Ces mesures auraient pu permettre de répondre à l'un des principaux griefs formulés à l'encontre de la mission de solidarité territoriale, son caractère ponctuel dépourvu de tout suivi des patients, et de renforcer le dispositif initial.

De plus, le rapporteur se permet de rappeler au Gouvernement que la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adoptée par le Sénat en mai 2025, est toujours en attente d'examen à l'Assemblée nationale. La poursuite de la navette de ce texte pourrait utilement apporter des réponses structurantes à la lutte contre les déserts médicaux autrement que dans un texte financier tel que la loi de financement de la sécurité sociale.

Sous réserve de ces observations, la commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement rédactionnel n°290 qu'elle a adopté.

Article 22
Conforter le mode de rémunération de structures d'exercice coordonné pour renforcer l'accès aux soins des personnes vulnérables

Cet article permet à deux expérimentations conduites dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 d'être pérennisées.

D'une part, il offre une base légale à l'expérimentation « paiement en équipe de professionnels de santé » (Peps), qui substitue au paiement à l'acte un forfait annuel ajusté au risque pour la patientèle « médecin traitant » des généralistes. D'autre part, il fait entrer dans le droit commun l'expérimentation des structures d'exercice coordonné participatives (SEcpa), via la création d'une labellisation délivrée par les agences régionales de santé (ARS) et d'un financement complémentaire de l'assurance maladie, au profit des centres et maisons de santé qui assurent une prise en charge médico-psycho-sociale des populations les plus vulnérables.

La commission propose d'adopter cet article modifié par deux amendements de coordination.

I - Le dispositif proposé :

A. Deux expérimentations sous le régime de l'article 51 de la LFSS pour 2018 afin de renforcer l'accès aux soins des publics les plus vulnérables

1. L'expérimentation Peps : une rémunération forfaitaire au sein des centres de santé, ajustée aux caractéristiques des patients

a) La rémunération des professionnels de santé repose sur le paiement à l'acte, en dépit de quelques composantes forfaitaires

• Le système de santé français repose principalement sur une rémunération des professionnels via un paiement à l'acte, contrairement à d'autres pays européens (Italie, Royaume-Uni, Allemagne, Pays-Bas) où la rémunération des médecins de ville est mixte. Dans son rapport consacré au médecin traitant^386(*), la Cour des comptes souligne par exemple que le paiement à l'acte représenterait 82 % des recettes des médecins généralistes, et que cette part devrait augmenter avec la revalorisation de la consultation.

Or, si le paiement à l'acte rétribue directement le travail réalisé et incite au volume, il valorise mal le temps de coordination, la prévention ou l'éducation à la santé. A contrario, la capitation - lorsqu'un montant forfaitaire est versé par patient, indépendant du nombre d'actes - permet de mieux prendre en compte les suivis les plus complexes tout en rendant les dépenses plus prévisibles, mais risque d'inciter à limiter les prestations.

Afin de répondre à ces écueils, des forfaits ont progressivement été introduit en complément du paiement à l'acte, sans jamais s'y substituer. D'abord avec la création, en 2004, du forfait patientèle médecin traitant (FPMT), qui a représenté un complément moyen d'environ 18 000 euros par médecin généraliste en 2024 ; puis via la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), créée en 2013, et qui a représenté en moyenne 5 400 euros par médecin généraliste la même année. Le 1^er janvier 2026, ces deux paiements forfaitaires ont été fusionnés au sein d'un forfait médecin traitant (forfait MT)^387(*) afin de simplifier et revaloriser les forfaits existants. Il se compose maintenant :

- d'une part fixe, composée d'un forfait socle, reprenant en les revalorisant les montants du FPMT, et d'une majoration forfaitaire appliquée pour chaque patient bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (C2S) au sein de la patientèle médecin traitant du praticien ;

- de majorations proportionnelles pour les médecins installés en zone sous-dense ou âgés de 67 ans et plus ;

- d'une part variable au titre des majorations de prévention.

• Le paiement forfaitaire des professionnels de santé est encore moins répandu lorsqu'ils interviennent au sein d'un centre de santé. En effet, si les médecins des centres de santé sont salariés, leur activité demeure facturée à l'assurance maladie dans les mêmes conditions que celle des libéraux : les actes sont payés à la structure, sans lien direct avec la rémunération des médecins. L'Inspection générale des affaires sociales a déjà souligné la fragilité ainsi que l'hétérogénéité qui résulte de ce modèle^388(*). À titre d'exemple, en 2022, le nombre médian d'actes facturés par équivalent temps plein (ETP) de médecin généraliste variait sensiblement selon la nature de la structure^389(*) :

- 2 794 dans les centres associatifs ;

- 2 998 dans les centres territoriaux ;

- 4 596 dans les centres mutualistes ;

- 4 949 dans les centres gérés par des organismes de sécurité sociale.

Ces écarts ne peuvent être réduits à des écarts de productivité des médecins, mais tiennent en partie aux caractéristiques de la patientèle, plus précaire et plus complexe, dont le suivi appelle des consultations plus longues, de la coordination et de l'accompagnement. À ce titre, le rapport précité estime à environ 10 % le volume d'actes non rémunérés, tels que les appels téléphoniques aux patients, ce qui révèle une tendance à la sous-cotation des médecins, qui se traduit in fine par une perte de recettes pour les centres.

b) L'expérimentation Peps visait à adapter le paiement forfaitaire aux centres de santé et a fait l'objet d'un bilan positif

• L'expérimentation du paiement en équipe de professionnels de santé (Peps), lancée en 2019 sur le fondement de l'article 51^390(*), était initialement pensées pour les professionnels libéraux, mais les centres de santé s'en sont emparés avec succès. En effet, l'expérimentation comptait, en 2023, seize centres de santé et trois maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Concrètement, elle visait à substituer à la tarification à l'acte, pour la seule patientèle « médecin traitant » et hors actes techniques tarifés en sus, un forfait versé trimestriellement à la structure, chargée de le répartir entre ses médecins. Ces structures s'engageaient également à ce que tous les patients concernés soient pris en charge intégralement en tiers payant.

Le forfait était calculé selon les caractéristiques des patients (âge, sexe, affection de longue durée, bénéfice de la C2S), puis ajusté en fonction de la fidélisation de la patientèle, des caractéristiques du territoire (dépenses moyennes standardisées et accessibilité potentielle aux médecins généralistes) et de la précarité du public concerné (redressement si le taux de pauvreté de la structure dépasse le taux local). Enfin un bonus est ajouté pour inciter à la fidélisation des anciens patients, aux actions de prévention et à la diffusion du questionnaire d'expérience patient.

• L'expérimentation Peps est arrivée à son terme en septembre 2026, et a fait l'objet d'un avis favorable du conseil stratégique de l'innovation en santé quant à sa généralisation. Dans l'attente d'une base légale, les MSP ont rejoint une expérimentation conventionnelle CaRE (capitation : rémunération forfaitaire en équipe) prévue par la convention médicale 2024-2029, tandis que les centres de santé bénéficient d'une période transitoire de dix-huit mois, jusqu'en avril 2028.

Plus précisément, les évaluations des services du ministère de la santé convergent quant à l'intérêt du forfait pour soutenir des activités essentielles mais mal valorisées à l'acte : coordination, prévention, accueil et accompagnement. Le mode de rémunération n'est pas pour autant le seul déterminant de la réussite d'un projet de santé, puisque ces évaluations soulignent l'importance de la qualité de l'organisation des structures, et de leurs outils de pilotage. Par ailleurs, le forfait ne peut viser à résoudre des situations de déficit structurel, ni viser au financement de missions sociales.

2. L'expérimentation des structures d'exercice coordonné participatives (SEcpa) : une démarche utile pour les publics les plus précaires, mais dont le modèle économique demeure précaire

a) L'approche participative en santé entend répondre aux difficultés des plus précaires

Selon la définition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), issue de la conférence d'Alma-Ata de 1978, la santé participative ou communautaire est un processus par lequel les membres d'une collectivité réfléchissent ensemble à leurs problèmes de santé, expriment leurs besoins prioritaires et participent à la conception, à la mise en oeuvre et à l'évaluation des réponses apportées. Elle repose de fait sur une prise en charge globale, médico-psycho-sociale, et recours le plus souvent à des actions d'« aller-vers » et de médiation.

De fait, cette approche est particulièrement adaptée aux territoires touchés par de fortes inégalités sociales et de santé. En France, les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) dans lesquels elle peut être déployée disposent d'une offre de soins de proximité en moyenne 1,8 fois inférieure à celle du reste de leur ville d'implantation.

Pour être déployée, l'approche participative doit recourir à des professionnels dont les prestations ne sont habituellement pas financées par le droit commun : psychologues, médiateurs, interprètes, etc. Aussi, les structures participatives reposent le plus souvent sur des financements hétérogènes, ponctuels et peu pérennes, ce qui fragilise leur modèle économique.

b) L'expérimentation SEcpa : une réussite sur le plan de la santé et des interrogations sur le modèle économique

• Lancée pour cinq ans dans le cadre de l'article 51, l'expérimentation a débuté en 2021 avec six structures, bientôt portées au nombre de vingt-six en 2022 : treize centres de santé et treize MSP, dont quinze en QPV. Le Fonds pour l'innovation du système de santé (Fiss) a financé l'expérimentation à hauteur de 36,2 millions d'euros pour quarante-cinq mois, puis, durant une phase transitoire de dix-huit mois s'achevant le 31 octobre 2026, à hauteur de 14,5 millions d'euros maximum pour douze mois.

En participant, les structures s'engageaient à assurer un accueil adapté, un soutien psychologique, de la médiation en santé, une démarche participative, un accompagnement dans l'accès aux droits, un interprétariat professionnel et des actions de prévention. En contrepartie, elles percevaient, en plus de la rémunération des actes, quatre dotations fongibles destinées à financer exclusivement des ressources humaines :

- des activités participatives de non-soignants ;

- des démarches participatives de soignants ;

- la prise en charge d'une patientèle précaire ;

- l'interprétariat et soutien psychologique.

• Les travaux d'évaluation communiqués par les services du ministère de la santé tendent à conclure que les dotations ont permis de développer ou de sécuriser la démarche participative, et que les SEcpa atteignent efficacement les populations les plus éloignées du soin.

Dans les faits, les financements semblent s'être substitués à des subventions antérieures - ce qui représente une sécurisation pour les structures et un gain de temps pour leur personne - mais alimente un risque de désengagement des financeurs locaux. À terme, le modèle économique devra être stabilisé pour permettre l'inscription durable de ces démarches dans le droit commun.

B. Le dispositif proposé

Le présent article vise à créer une base légale permettant de pérenniser les expérimentations Peps et SEcpa, en prévoyant la possibilité de rémunérer de façon distincte du paiement à l'acte les médecins salariés des centres de santé.

1. La création d'une rémunération forfaitaire des médecins salariés des centres de santé selon les caractéristiques de la patientèle

Le II du présent article crée un 2° bis au sein de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit, par dérogation aux dispositions générales des conventions entre l'assurance maladie et les centres de santé, la possibilité pour ces dernières de prévoir la substitution du paiement à l'acte par un paiement forfaitaire. Ce dernier serait versé aux centres de santé pour l'ensemble des actes de leurs médecins salariés au bénéfice des patients dont ils sont médecin traitant. Le montant de cette rémunération forfaitaire serait défini selon les caractéristiques de la patientèle.

En cohérence, le I modifie l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale afin d'adapter le calcul du ticket modérateur de l'assuré au cas où son médecin serait payé forfaitairement. Un décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, doit préciser les modalités d'adaptation de ces règles.

De même, les IV, V et VI du présent article opèrent les coordinations juridiques rendues nécessaires par cette nouvelle participation de l'assuré - respectivement concernant les frais de santé des bénéficiaires de la C2S, de ceux des bénéficiaires d'une complémentaire santé responsable, ou collective obligatoire.

2. La mise en place d'une labellisation par l'ARS de centres et maisons de santé mettant en place une démarche participation et bénéficiant à ce titre d'un financement forfaitaire

Le III du présent article crée une nouvelle section au sein du code de la sécurité sociale intitulée « Financement spécifique des centres et des maisons de santé assurant une démarche participative en santé », composée d'un unique article L. 162-32-5.

Ce dernier prévoit pour les centres et maisons de santés ayant été labélisées par le directeur général de l'ARS comme « structure d'exercice coordonné d'approche participative en santé » un financement complémentaire de l'assurance maladie.

Ladite labélisation serait obtenue après appel à manifestation d'intérêt (AMI), valable pour cinq ans renouvelables, et se verrait conditionnée au respect d'un cahier des charges fixé par arrêté ministériel. Cet arrêté fixe également le nombre des structures pouvant être labellisées par région.

II - La position de la commission

La commission accueille favorablement la pérennisation des expérimentations Peps et SEcpa proposée par le présent article. Plébiscitées sur le terrain, ces deux expérimentations ont en commun d'adapter le mode de rémunération de centres et maisons de santé à la réalité de certains territoires, marqués par une population plus précaire et éloignée de l'offre de soin. Ce d'autant que les professionnels de santé engagés dans ces projets étaient particulièrement inquiets, au terme des expérimentations, quant au risque de voir leurs efforts de structuration déçus.

Plus généralement, le rapporteur souligne l'intérêt de la rémunération forfaitaire dans le cadre de projets de centres de santé visant à prendre en charge une patientèle particulièrement vulnérables, nécessitant une grande coordination avec d'autres professionnels de santé ainsi que des intervenants sociaux. Pour autant, le paiement forfaitaire doit rester circonscrit à ces contextes spécifiques.

Par ailleurs, cet article ne règle en rien les difficultés financières de ces centres de santé aux démarches innovantes, qui doivent encore, une fois pérennisés, trouver un modèle économique viable dans le long terme.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements de coordination qu'elle a adoptés (n° 292 et 293).

Article 23
Permettre la prise en charge des actes d'assistance à la téléconsultation pour les infirmiers salariés intervenant au domicile des patients

Cet article propose d'ouvrir aux plateformes de téléconsultation la prise en charge des actes d'assistance à la téléconsultation réalisés par les infirmiers qu'elles salarient.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : permettre aux plateformes de téléconsultation de réaliser des actes d'assistance via des infirmiers salariés

A. L'assistance à la téléconsultation permet de recourir à ces modalités de soin pour les publics qui en ont le plus besoin du fait de leur faible mobilité

1. La téléconsultation contribue encore trop faiblement à une amélioration de l'accès au soin dans les territoires

a) L'essor de la téléconsultation n'a pas permis de répondre aux difficultés des territoires les plus touchés par les difficultés d'accès aux soins

La télémédecine recoupe l'ensemble des « pratique[s] médicale[s] à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication »^391(*). Parmi celles-ci, la téléconsultation permet la mise en rapport entre un patient et un ou plusieurs médecins, ou un autre professionnel de santé - auquel cas l'on parle de télésoin.

Si la téléconsultation a été reconnue par le législateur dès 2009^392(*), sa mise en oeuvre a été très limitée jusqu'à la pandémie de la covid-19. Durant les périodes de confinement, la téléconsultation a en effet permis aux professionnels de santé de répondre au défi de la continuité des soins. Le nombre d'actes de téléconsultations est alors passé de 140 000 en 2019, à 18 millions en 2020 dans les secteurs libéral et hospitalier. Si le niveau est depuis retombé, plus de 15,5 millions d'actes de téléconsultation ont eu lieu en 2025, représentant 4,5 % de l'activité de consultation des médecins omnipraticiens et des médecins spécialistes.

Cependant, les espoirs initiaux de répondre aux problématiques d'accès au soin dans certains territoires ont été largement déçus. La feuille de route du numérique en santé 2023-2027 fixe par exemple pour objectif à la télésanté de « faciliter l'accès à la santé, en particulier dans les zones à faible densité médicale ». Or le rapport de la Cour des comptes demandé par la commission des affaires sociales du Sénat^393(*) précise que « plus de la moitié des téléconsultations concernent des patients résidant dans des grands centres urbains » et seulement 1 % des actes effectués sous cette modalité le sont dans des zones rurales à habitat très dispersé. L'une des principales explications à ce paradoxe réside dans le manque d'aisance avec les outils numériques, invoqué par 29 % des personnes âgées de 75 ans et plus qui n'y ont jamais eu recours^394(*).

b) Le développement de la téléconsultation est largement porté par les plateformes dédiées

L'augmentation soudaine de la demande de téléconsultation a suscité l'intérêt d'acteurs privés, les sociétés de téléconsultation, qui ont d'abord prospéré en dehors d'un cadre juridique clairement établi. Ces plateformes de téléconsultation proposent une offre de soins à distance en employant directement des médecins salariés, contrairement aux plateformes d'intermédiation en santé, telles que Doctolib, qui se bornent à mettre en contact un patient et un professionnel de santé qui n'est pas leur salarié.

Face aux inquiétudes quant aux multiples risques liés à ces nouveaux acteurs (pratiques commerciales, fragilisation du parcours de soin ou encore protection des données), la Cnam, puis le législateur ont entendu encadrer leur activité.

D'abord via le conventionnement^395(*), en dégageant un principe de respect de la territorialité du parcours de soins coordonné - c'est-à-dire en s'assurant que la téléconsultation soit réalisée par un médecin situé à proximité du domicile du patient, l'ayant reçu durant l'année. Malgré certaines dérogations en cas d'absence de médecin traitant, d'urgence ou d'inscription dans une organisation territoriale^396(*) aux communautés professionnelles territoriales, l'activité de centres de téléconsultation s'est développée en proposant parfois une offre à l'échelle nationale.

Cette situation de vide juridique, ainsi qu'une première sanction de plateforme par le Conseil d'État^397(*), a poussé le législateur à définir un cadre pérenne pour ces activités. L'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023^398(*) a ainsi autorisé la prise en charge par l'assurance maladie de ces actes^399(*), à condition que ces sociétés soient agréées^400(*), et qu'elles respectent le référentiel de bonnes pratiques professionnelles déterminé par la Haute Autorité de santé (HAS)^401(*).

Plus précisément l'article L. 4081-2 du code de la santé publique conditionne l'obtention d'un agrément ministériel :

- au fait d'exercer sous la forme d'une société commerciale ;

- de ne pas être sous le contrôle d'une personne qui exerce une activité de fournisseur, de distribution ou de fabriquant de médicament ;

- d'utiliser des outils respectant les règles relatives à la protection des données personnelles^402(*).

En 2025, les sociétés de téléconsultation représentent 46 % des téléconsultations facturées, contre 40 % en 2024 et 6 % en 2021.

2. L'assistance à la téléconsultation doit permettre d'adapter ses modalités aux patients les moins autonomes

La téléconsultation assistée permet, en principe, de répondre aux limites de la téléconsultation pour des patients âgés et peu familiers des outils numériques. Prévue par l'article R. 6316-1 du code de la santé publique, il consiste en effet à ce qu'« un professionnel de santé [soit] présent auprès du patient et, le cas échéant, assiste le professionnel médical au cours de la téléconsultation ». Il s'agit le plus souvent infirmier ou pharmacien d'officine, et ces téléconsultations assistées peuvent avoir lieu au domicile du patient, ou bien dans un lieu dédié mis à disposition par le professionnel de santé ou par une collectivité par exemple.

Synthèse de la cotation des actes de téléassistance pour les infirmiers libéraux

Type de téléconsultation	Tarif
Réalisée lors d'un soin infirmier	10 euros
Spécifique dans un lieu dédié	12 euros
Spécifique au domicile du patient	15 euros

Cependant le rapport de la Cour des comptes précité relève que la téléconsultation assistée souffre de plusieurs freins, notamment dus au fait que : « La gestion des créneaux nécessite une forte coordination entre infirmiers et médecins, difficile à mettre en place, d'autant plus que ces derniers alternent généralement sur la même tranche horaire des consultations et des téléconsultations ».

De fait, les données dont dispose la Cnam permettent de constater que seules 0,3 % des téléconsultations réalisées de 2020 à 2023 le sont avec l'assistance d'un professionnel de santé.

Les assises de la télémédecine

Réunies par la ministre de la Santé, les Assises de la télémédecine ont consacré deux axes relatifs à l'assistance à la téléconsultation pour la future feuille de route nationale de la télémédecine 2026-2028^403(*) :

- favoriser la téléconsultation accompagnée dans les établissements ou services médico-sociaux ;

- permettre aux assistants médicaux d'accompagner la téléconsultation lorsque le patient téléconsulte avec son médecin traitant.

Source : Ministère de la santé

B. Le dispositif proposé

Le présent article modifie le titre VIII du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique, qui est consacré à l'agrément des sociétés de téléconsultation.

Le 1° précise à l'article L. 4081-1 que les sociétés de téléconsultation agréées peuvent également demander à l'assurance maladie la prise en charge des actes d'assistance à la téléconsultation réalisés par les infirmiers qu'elles salarient.

Le 2° précise, au sein de l'article L. 4081-1, que le renouvellement de l'agrément des sociétés de téléconsultations est subordonné au respect des obligations mentionnées au sein de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie et de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie.

II - La position de la commission

Le rapporteur rejoint l'objectif de la mesure proposée, et souligne tout l'intérêt de la téléconsultation assistée pour permettre l'accès de ce mode de médecine aux publics les plus isolés et les moins autonomes.

Cependant, il serait faux de laisser croire que, plus généralement, la téléconsultation est une solution miracle au problème de la démographie médicale, particulièrement en zones sous-denses. Et quand bien même la téléconsultation, assistée ou non, représenterait une offre de soin ponctuelle pour les habitants de ces territoires, elle ne peut garantir un suivi dans le temps du patient et la connaissance territorialisée des besoins et des ressources médicales d'un bassin de vie.

Aussi, la commission regrette que la téléconsultation assistée ne soit pas plus développée au sein des infirmiers exerçant en libéral, en lien avec les médecins du territoire. Elle est également sensible aux observations du Conseil national de l'ordre des infirmiers, qui appelle à la vigilance quant « aux risques de subordination de l'activité infirmière aux objectifs commerciaux des plateformes de téléconsultation (...) au détriment de la qualité et de la pertinence des soins ».

Sous réserve de ces remarques, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 24
Renforcer l'accès aux soins des enfants pris en charge
par le service d'aide sociale à l'enfance

Cet article étend les compétences du Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (Fmis) afin de lui permettre de financer des structures spécifiques oeuvrant pour l'accès aux soins des enfants pris en charge par le service d'aide sociale à l'enfance. Il vise notamment à créer sept structures de santé dédiées aux enfants pris en charge par l'ASE.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Les enfants pris en charge par le service d'aide sociale à l'enfance sont un public vulnérable aux indicateurs de santé publique préoccupants

1. Une fragilité sociale et sanitaire des enfants pris en charge par l'ASE

Les enfants pris en charge par les services de l'aide sociale à l'enfance (ASE), relevant de l'article L. 222-5 du code de l'action sociale et des familles, bénéficient de mesures d'action éducative et d'accueil lorsqu'eux-mêmes ou leurs parents rencontrent des difficultés de nature à mettre en danger leur santé, leur sécurité ou leur moralité ou de compromettre gravement leur éducation ou leur développement physique, affectif, intellectuel et social^404(*). D'après la dernière étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) de 2025^405(*), 392 600 mineurs et jeunes majeurs de moins de 21 ans étaient concernés par au moins une mesure d'aide sociale à l'enfance, soit une hausse de 1,5 % par rapport à fin 2023. 40% des mineurs relevant de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ)^406(*) sont également pris en charge au titre de l'ASE.

Bien que la plupart des données concernant l'état de santé et le parcours de soins des enfants confiés à l'ASE ne soient pas actualisées^407(*), il existe un certain consensus sur la fragilité de l'état de santé de ces enfants tant d'un point de vue physique que psychique.

En raison des carences éducatives ou affectives qu'ils sont susceptibles d'avoir subies, les jeunes pris en charge par l'ASE présentent des indicateurs de santé mentale dégradés et connaissent fréquemment des troubles du comportement et de l'apprentissage.

Ils ont ainsi trois à quatre fois plus de risque de souffrir d'anxiété ou de dépression^408(*) que les enfants ne relevant pas de la protection de l'enfance. De plus, selon un rapport de la HAS^409(*), un mineur pris en charge par l'ASE sur deux présenterait des troubles psychiques. Au-delà de cette forte prévalence, l'intensité des symptômes de détresse psychique chez ces jeunes est particulièrement inquiétante : ils font 37 fois de plus de tentatives de suicide que dans la population générale^410(*).

Si les données disponibles sur les troubles de l'apprentissage demeurent parcellaires, une étude a tout de même démontré que 49 % des enfants confiés de sept à douze ans présentaient des antécédents de troubles du langage^411(*).

L'état de santé physique des mineurs relevant de la protection de l'enfance n'est guère plus rassurant. Plus confrontés que la moyenne à des problématiques dentaires et ophtalmologiques^412(*), ils ont également deux à trois fois plus de risques de développer des maladies somatiques à l'âge adulte comme des maladies cardio-vasculaires, auto immunes, respiratoires, des cancers ou du diabète.

Par ailleurs, les enfants pris en charge au titre de l'ASE sont surreprésentés parmi les enfants en situation de handicap. Selon la Drees^413(*), 15 % des enfants hébergés dans des établissements relevant de l'ASE avaient une reconnaissance de handicap par une MDPH en 2022 et se trouvaient, à ce titre, dans une situation dite de « double vulnérabilité ». L'Observatoire national de la protection de l'enfance (ONPE)^414(*) établit quant à lui à 23 % la part des enfants accueillis chez une assistante familiale présentant un handicap administrativement reconnu.

2. La complexité de l'accès aux soins pour ces enfants détériore leur état de santé

L'état de santé inquiétant des enfants pris en charge par l'ASE est à la fois expliqué et aggravé par l'insuffisance de la prise en charge dont ils font l'objet, en dépit de leurs besoins spécifiques. Outre les tensions générales sur l'offre de soins en pédiatrie et en pédopsychiatrie, dont ils ne souffrent qu'avec davantage de sévérité, de nombreux facteurs expliquent les difficultés d'accès aux soins auxquelles sont confrontés ces jeunes.

En ville, l'accès aux soins des enfants confiés à l'ASE se heurte à la complexité de leur parcours et de leurs profils aux besoins de santé spécifiques, face auxquels les professionnels ne sont que trop rarement outillés. Nombre d'entre eux reconnaissent ainsi manquer de formation pour appréhender les conséquences des éventuels traumatismes complexes subis et adapter les modalités de prise en charge. Dès lors, les professionnels peuvent s'estimer insuffisamment qualifiés pour assurer le suivi de ces enfants, au risque de les priver d'un accompagnement médical régulier et adapté. Le centre Asterya fait à cet égard état d'un recours particulièrement important aux services d'urgence : 85 % des enfants pris en charge par l'ASE ne bénéficieraient de consultations médicales que dans ce cadre^415(*).

L'article 9 du projet de loi relatif à la protection des enfants :
une évolution bienvenue pour favoriser l'accès aux soins des mineurs de l'ASE

Si certains soins courants peuvent être entrepris sans recueillir l'accord des parents d'un mineur confié, les soins les plus lourds relèvent des actes non usuels de l'autorité parentale et ne sauraient, à ce titre, être entrepris sans que les parents les aient expressément autorisés. Sont notamment concernées par ce régime l'introduction d'un traitement lourd, la réalisation d'une intervention invasive ou d'une intervention chirurgicale non urgente, l'initiation d'un suivi psychologique ou psychothérapeutique récurrent ou encore l'inoculation d'un vaccin non obligatoire.

En permettant aux professionnels de santé de mettre en oeuvre ces soins sur un mineur confié en l'absence d'opposition des parents dans un délai déterminé, l'article 9 du projet de loi relatif à la protection des enfants, en cours d'examen au Parlement, répond aux difficultés éprouvées par les tiers gardiens, contraints aujourd'hui d'en appeler au juge pour que soient entreprises les interventions nécessaires en l'absence d'accord exprès de parents injoignables ou démontrant peu d'intérêt pour la santé de leur enfant.

La commission a soutenu cet article, qui favorisera l'accès aux soins des mineurs placés, et a entendu le préciser en étendant le dispositif aux psychologues, une évolution nécessaire au déploiement du parcours coordonné renforcé « Enfance protégée ».

Par ailleurs, lorsque les enfants débutent un suivi médical, ce suivi peut être limité par le manque de coordination entre professionnels et l'absence de centralisation des informations médicales au sujet des enfants suivis. Bien que quantité d'enfants pris en charge par l'ASE nécessitent un accompagnement pluridisciplinaire, il n'existe à ce jour pas de médecins ou d'équipe médicales référents permettant de centraliser les informations recueillies sur les enfants ou de structures adaptées pour coordonner la prise en charge sur le long terme. Les établissements de l'ASE n'ont pas vocation à assurer ce suivi coordonné, pas davantage qu'ils n'en ont les moyens. Un rapport de 2021 de la HAS^416(*) regrettait ainsi que peu d'actions de prévention sur la thématique de la souffrance psychique soient mises en place par les établissements de l'ASE.

De plus, les parcours des enfants suivis sont souvent marqués par des ruptures complexifiant l'accès aux soins. À titre d'exemple, le délai d'attente pour être pris en charge dans un centre médico-psychologique (CMP) atteint 18 à 36 mois, une durée qui excède celle durant laquelle un mineur protégé reste en moyenne dans une même maison d'enfants.

Il résulte des développements précédents que moins de 10 % des enfants protégés bénéficient d'un suivi de santé adapté à leurs besoins de santé^417(*). Or, en l'absence de prise en charge appropriée, les mineurs ayant vécus des violences, subiraient une perte d'espérance de vie de 20 ans^418(*), selon certaines études internationales. L'offre de soins actuellement inadaptée fragilise ainsi l'état de santé des enfants pris en charge par l'ASE.

B. Le parcours coordonné renforcé « enfance protégée » permet de généraliser les initiatives en faveur d'une amélioration du parcours de soins des enfants pris en charge par l'ASE

1. Afin de renforcer le dispositif du bilan médical obligatoire, des initiatives ont émergé pour structurer un suivi médical coordonné des enfants pris en charge par l'ASE

· Le bilan de santé initial pour les enfants suivis a été le premier dispositif mis en place juridiquement en faveur de ce public spécifique.

La loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l'enfant^419(*) a permis d'instaurer le projet pour l'enfant, un document unique favorisant le suivi des enfants pris en charge au titre de l'ASE ou bénéficiant d'une mesure de protection judiciaire^420(*). L'article 21 de cette loi prévoyait que ce document devait notamment comprendre « une évaluation médicale et psychologique du mineur afin de détecter les besoins de soins qui doivent être intégrés au document ».

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020^421(*) a ensuite renforcé l'ambition de cette évaluation en introduisant un bilan de santé et de prévention lors de l'entrée du mineur dans le dispositif de protection de l'enfance. Cependant, il a été établi en 2024 que ces bilans, pourtant obligatoires, seraient dans les faits réalisés par moins de 30 % des enfants^422(*).

· Deux expérimentations article 51 ont été mises en place pour structurer les parcours de soins des enfants relevant de la protection de l'enfance.

Les programmes « PEGASE » et « Santé protégée » ont été mis en oeuvre de 2019 à 2024 sur le fondement de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018^423(*), favorisant l'innovation afin d'expérimenter de nouvelles organisations en santé.

Le programme de protocole de santé standardisé appliqué aux enfants ayant bénéficié avant l'âge de 5 ans d'une mesure de protection de l'enfance (PEGASE) comportait la mise en place d'un bilan de santé initial suivi de 19 bilans de santé réguliers jusqu'à l'âge de 7 ans. En tant que de besoin, des soins psychologiques et en psychomotricité pouvaient être organisés et pris en charge par le programme^424(*). Cette expérimentation a été mise en place dans 15 départements et a notamment permis une meilleure assiduité dans la réalisation des bilans initiaux obligatoires, avec un taux de complétude autour de 73%^425(*). L'évaluation du dispositif démontre également que, si la mise en oeuvre des parcours est effective, leur mise en place peut prendre du temps et dépend de la diligence des coordinateurs locaux.

Le programme « parcours de soins coordonné des enfants et adolescents protégés », dit « Santé protégée », quant à lui, prévoyait la création d'une structure de coordination départementale au sein des quatre départements concernés par le dispositif^426(*). Il revenait à ces structures de suivre les parcours de soins, structurés autour du bilan de santé initial, en soutien aux référents éducatifs de l'ASE et des professionnels de santé impliqués. Lors de cette expérimentation, un forfait de soins annuel par enfant avait été créé afin de rémunérer le médecin en charge de l'évaluation médicale et psychologique initiale, les professionnels intervenant au titre de la prise en charge en santé mentale et de couvrir les coûts de la structure de coordination. L'évaluation de ce dispositif met en évidence une baisse du recours aux soins hospitaliers, au profit de la médecine de ville, ainsi qu'une hausse du nombre de bilans de santé réalisés^427(*).

Bien que ces deux expérimentations n'aient concerné que 4 500 enfants, elles ont permis de démontrer l'importance qu'est susceptible de revêtir l'institution d'un parcours de santé coordonné, en améliorant significativement les taux de réalisation des bilans de santé initiaux.

La création de structures de santé dédiées au suivi des enfants accompagnés par l'ASE permet de concentrer en un seul même lieu les professionnels participant au parcours de soins de l'enfant.

En s'inspirant des modèles nord-américains des centres d'appui à l'enfance, l'association Im'pactes a ouvert son premier centre Asterya à Paris en novembre 2025 et en ouvrira un second à Bordeaux en avril 2027. Ce dispositif vise à permettre un meilleur accès des soins des enfants pris en charge par l'ASE en résolvant les enjeux de la diversité des lieux de prise en charge et du manque de coordination.

Les missions du centre Asterya à Paris^428(*)

Les compétences de ce centre d'appui à l'enfance peuvent se résumer autour de cinq missions principales :

- la mise en oeuvre des bilans de santé initiaux pour les enfants lors de leur entrée dans le dispositif de protection de l'enfance ;

- la mise en place d'un parcours de soins coordonné selon les bilans réalisés afin d'assurer une continuité de suivi de santé. Au sein du centre, des consultations spécialisées (pédiatrie, neuropédiatrie, pédopsychiatrie, psychologie, orthophonie, psychomotricité) sont proposées ;

- le déploiement d'ateliers thérapeutiques et pédagogiques axés sur la prévention secondaire mais également sur le développement de compétences psychosociales. Cet accompagnement éducatif peut être assuré en groupe ou individuellement ;

- la formation des professionnels de santé d'autres structures à la spécificité de prise en charge de ces enfants. Afin de permettre une « prise en charge à 360° », l'ensemble des professionnels du centre sont formés à la prise en charge du psycho-trauma ;

- la formation des travailleurs sociaux à la gestion des crises pour limiter les passages aux urgences et hospitalisations mais également réduire la rotation des effectifs et les syndromes d'épuisement professionnel chez les travailleurs sociaux.

Le centre parisien Asterya aspire à suivre environ 2 000 enfants par an. Après une année d'activité, il a permis l'entreprise ou la reprise des suivis médicaux des enfants accompagnés, comme la prise en charge de l'asthme ou des soins dentaires, souvent non débutés ou interrompus avant leur arrivée. De nombreux témoignages qualitatifs attestent par ailleurs d'une amélioration de l'accès et de la qualité des soins.

Par ailleurs, ce type de structures facilite la continuité des parcours de soins. Un logiciel de planification permet de concentrer les rendez-vous d'un même enfant sur une seule demi-journée. Le centre peut accompagner plusieurs enfants d'un même foyer, ce qui évite de multiplier les démarches pour les équipes éducatives. Enfin, cette structure garantit la continuité des soins en cas de changement de lieu d'accueil afin de conserver un même lieu de prise en charge médicale pour les enfants^429(*).

L'adossement de ces centres à un hôpital (l'hôpital Necker-Enfants malades pour le centre parisien et l'hôpital St André du CHU de Bordeaux pour le second centre à venir) assure leur financement et permet une prise en charge hospitalière intensive des enfants si nécessaire.

Le financement de la création de ces centres repose, quant à lui, principalement sur du mécénat et diverses subventions publiques. Le bâtiment du centre Asterya à Paris a ainsi été mis à disposition par la Ville de Paris, tandis que la région Île-de-France, l'État, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et divers mécènes ont ensuite apporté leur concours financier^430(*).

2. Afin d'améliorer le suivi médical de ces jeunes, le projet du PCR vise à intégrer dans le droit commun les expérimentations de coordination sans pour autant prévoir la création de structures dédiées à l'ensemble de la prise en charge

· Les expérimentations « PEGASE » et « Santé protégée » ont illustré l'intérêt de la mise en place d'un parcours de soins coordonné pour les enfants accompagnés par l'ASE.

Dans un premier temps, la loi du 7 février 2022 relative à la protection des enfants^431(*) a acté le déploiement d'un parcours de soins coordonné pour les mineurs pris en charge par l'ASE, notamment pour ceux en situation de double vulnérabilité. Tandis qu'auparavant, l'article L. 223-1-1 du code de l'action sociale et des familles mentionnait un « suivi médical régulier et coordonné », il est désormais précisé que cette coordination sera formalisée.

Deux arrêtés en juillet 2024 ont, ensuite, permis l'entrée dans le droit commun des expérimentations « Santé protégée »^432(*) et « PEGASE »^433(*), avec une période transitoire de 16 mois. La généralisation des deux expérimentations autour d'un seul dispositif convergent a finalement été annoncée en décembre 2025^434(*), menant à la création du parcours coordonné renforcé « enfance protégée » en avril 2026.

· Le déploiement d'un parcours coordonné renforcé (PCR) permet d'assurer la coordination des soins des enfants suivis au titre de la protection de l'enfance.

Cette évolution s'inscrit dans le cadre de l'article L. 4012-1 du code de la santé publique^435(*), qui institue la disposition de parcours coordonné renforcé, étant précisé que de tels parcours visent à structurer une prise en charge articulée entre professionnels de ville et hospitaliers, avec un financement forfaitaire^436(*) de l'assurance maladie. L'arrêté du 21 avril 2026^437(*) fait figurer le PCR « Enfance protégée » aux côtés du parcours dédié à la prise en charge l'obésité complexe chez l'adulte, institué en février 2026.

En application de l'article R. 4012-1 du code de la santé publique, cet arrêté précise les prestations couvertes par le forfait et son montant, ainsi que les modalités d'organisation du parcours.

L'objectif est d'instaurer, dans chaque département, une structure de coordination chargée de piloter le parcours de soins des jeunes bénéficiant d'une mesure de protection de l'enfance. Ces instances pourront apporter une réponse graduée selon les besoins de santé des jeunes, mais également les réorienter vers d'autres structures à proximité, en fonction de leurs spécificités. Les agences régionales de santé (ARS) ont ainsi lancé des appels à projet (AAP) afin de désigner une structure de coordination du PCR dans chaque département pour mi-2027, selon le cahier des charges national en annexe de l'arrêté du 21 avril 2026^438(*). La coordination des parcours reposera sur des structures déjà en place, désignées « PCR », sans création de nouvelles entités^439(*). Ce dispositif permet également de mobiliser des soins précoces en santé mentale financés au titre de ce parcours.

Toutefois, le PCR ne permet pas d'assurer un parcours de soins adapté aux enfants souffrant de traumatismes complexes. D'une part, les structures coordinatrices PCR ne disposeront d'aucune formation spécifique afin d'améliorer les soins prodigués, ce qui les distingue des centres d'appui à l'enfance. D'autre part, les structures de coordination ne pourront que rarement réorienter les jeunes vers des structures spécialisées dans la prise en charge des enfants de l'ASE, disposant d'une approche pluriprofessionnelle adaptée à leurs besoins.

C. Le droit proposé : la création de centres dédiés aux enfants pris en charge par l'ase afin de renforcer le dispositif du PCR

1. Un nouveau champ d'intervention pour le Fmis

Le présent article s'inscrit dans un objectif d'amélioration de l'accès aux soins des enfants pris en charge par l'ASE, en prévoyant un dispositif complémentaire au parcours coordonné renforcé.

Il modifie l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001^440(*), relatif au Fmis, afin de l'autoriser à intervenir dans un nouveau champ.

Les champs de financement du Fmis

Ce fonds peut financer :

- les dépenses d'investissement des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire (GCS), des structures d'exercice coordonné (équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, centres de santé et maisons de santé pluriprofessionnelles) et des établissements et services médico-sociaux dans le cadre précis mentionné ci-dessous ;

- les dépenses liées à la modernisation, à l'adaptation ou à la restructuration des systèmes d'information de l'offre de soins et de l'offre médico-sociale.

- les dépenses d'investissement des établissements hospitaliers de coopération transfrontalière accueillant des patients résidant en France ;

- les missions d'expertise de l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih) ;

- les « missions d'ampleur nationale », pilotées par l'Agence du numérique en santé, au bénéfice des établissements de santé.

Le Fmis est actuellement autorisé à financer les dépenses d'investissement des structures d'exercice coordonné, mais uniquement pour des opérations de restructuration et de modernisation de ces structures ou dans le cadre de réorganisation de l'offre de soins.

Le présent article permet que le Fmis puisse financer les dépenses d'investissement des centres de santé^441(*) et des maisons de santé pluriprofessionnelles^442(*) ayant une offre de soins adaptée aux enfants pris en charge par l'ASE.

2. La création de sept centres dédiés à la prise en charge sanitaire des jeunes accompagnés par l'ASE

· Cet élargissement du champ d'intervention du Fmis permettra de déployer de nouveaux centres de soins spécifiques, sur le modèle du centre Asterya.

Si cette visée ne ressort pas du dispositif de l'article 24, elle est détaillée dans l'exposé des motifs et dans l'annexe 9 au PLFSS et fait suite à une déclaration présidentielle en juillet 2026, annonçant la création de sept nouveaux centres de soins pour les enfants pris en charge par l'ASE^443(*).

Cette évolution vise à compléter le dispositif du PCR « Enfance protégée » en créant des lieux susceptibles de mettre en oeuvre des parcours de soins plus approfondis. Les jeunes pris en charge par l'ASE pourront ainsi être adressés à ces centres dédiés par les structures de coordination PCR lorsqu'ils se révèlent avoir des besoins spécifiques et complexes au regard du bilan de santé initial établi. Certains centres pourront également être désignés comme coordinateur PCR comme pour le centre Asterya de Paris.

Des parcours de soins en fonction de l'état de santé de l'enfant

La mise en place du PCR et de structures dédiées permettra de distinguer trois niveaux de parcours de soins pour les enfants pris en charge par l'ASE^444(*) :

- le parcours de niveau 1 : piloté par la structure de coordination du PCR en mobilisant les structures de soins à proximité du lieu de vie de l'enfant, ce parcours de soins est adapté pour les enfants ne nécessitant pas un suivi renforcé. Selon l'expérience de fonctionnement du centre Asterya à Paris, cette modalité concernerait 20% des enfants reçus lors du bilan initial ;

- le parcours de niveau 2 : mis en place par une structure dédiée, ce parcours permettra d'accompagner les enfants présentant un traumatisme complexe avec des troubles du comportement ou du développement. Selon le centre Asterya Paris, 30 % des enfants suivis sont susceptibles de relever de ce parcours ;

- le parcours de niveau 3 : ce parcours de soins intensif proposera un suivi hebdomadaire au sein même du centre d'appui à l'enfance pour les enfants souffrant de traumatismes ou de troubles sévères. D'après le centre Asterya, ce parcours de soins pourrait concerner la moitié des enfants pris en charge.

Ces centres, initialement à destination des enfants suivis par l'ASE, pourront également être mobilisés pour les jeunes suivis par un service ou un établissement de la protection judiciaire de la jeunesse^445(*) et les enfants victimes de violences sans relever d'une prise en charge par l'ASE^446(*).

· Ces structures prendront la forme juridique de maisons de santé pluriprofessionnelles ou de centres de santé adossés à un établissement de santé titulaire d'une autorisation en médecine générale, dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens.

Le groupement de coopération sanitaire de moyens^447(*) permet aux professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans une des structures membres du groupement d'intervenir dans l'ensemble d'entre elles. Le GCS de moyens prévoit la possibilité d'une gestion administrative et logistique commune, notamment concernant les autorisations détenues par ses membres.

Le financement du fonctionnement de ces nouveaux centres de soins reposera ainsi principalement sur les recettes liées à l'activité de soins par l'établissement de santé auquel sera adossé le centre. Concernant les coûts d'investissement pour la création des centres, le financement par le Fmis, à hauteur de cinq à six millions d'euros par centre, permettra de réduire la part de mécénat nécessaire.

Le coût de la création des sept nouveaux centres est estimé à 19 millions d'euros en 2027, puis 38 millions d'euros à compter de 2028^448(*).

· Les sept nouveaux centres seront déployés selon les besoins dans les différentes régions.

Après la création du premier centre Asterya, l'association Im'Pactes a reçu 17 demandes de la part des départements. Afin de s'assurer d'une répartition des structures selon les besoins du territoire, une étude a été menée pour cibler les projets prioritaires selon les sollicitations. Les prochains centres identifiés devraient ainsi être créés à Marseille, Avignon, Lyon, Toulouse, Rennes, Valenciennes, dans la région Grand Est (Strasbourg ou Metz) et à La Réunion^449(*). Toutes les ARS concernées soutiennent le pilotage des ouvertures prévues et le foncier a d'ores et déjà été identifié pour cinq centres.

La DGOS rappelle qu'une fois que les sept nouveaux centres seront créés, portant à neuf le nombre de structures sur le territoire national, une évaluation globale du dispositif sera menée. À l'issue de cette évaluation, un cahier des charges national pourra être établi « afin d'accompagner le cas échéant un déploiement plus large »^450(*).

II - La position de la commission

La commission, préoccupée par l'état de santé des enfants pris en charge par l'ASE, salue l'initiative du parcours coordonné renforcé « Enfance protégée ». Elle estime que le centre Asterya permet de renforcer cette initiative en proposant une offre de soins adaptée aux besoins des jeunes de l'ASE souffrant de traumatismes complexes ou de troubles sévères.

Dans ce contexte, la commission a réservé un accueil favorable aux dispositions du présent article, qui prévoient la création de sept nouveaux centres de soins dédiés sur le modèle du centre Asterya, et rendront ainsi l'offre de soins destinée aux enfants accompagnés par l'ASE plus lisible.

En outre, le rapporteur relève que plusieurs acteurs ont émis des réserves quant à l'équité territoriale du dispositif^451(*). Certains proposent d'intégrer explicitement la prise en charge des enfants de l'ASE dans les missions complémentaires du dispositif France Santé pour permettre aux structures existantes de prendre en charge ces enfants. La commission estime néanmoins que cette proposition ne prend pas en compte la formation nécessaire des professionnels dans les structures existantes afin qu'ils soient en mesure d'accueillir au mieux ce public vulnérable. De plus, l'objectif de l'association Im'pactes est de créer à terme un centre par région et développer des antennes et des équipes mobiles pour assurer un meilleur maillage territorial. Le centre de Bordeaux devrait notamment mettre en place une équipe mobile après son inauguration prévue en avril 2027. Avec la création des sept nouveaux centres, la couverture régionale en centre d'appui à l'enfance hors outre-mer devrait être de huit régions sur treize en 2028.

La commission souligne l'importance d'une évaluation précise concernant ces nouveaux centres d'appui à l'enfance afin de pouvoir généraliser le dispositif sur l'ensemble des régions du territoire hexagonal ainsi qu'en outre-mer.

Par ailleurs, la commission a adopté l'amendement n° 294, sur proposition du gouvernement, afin d'étendre l'attribution de la complémentaire santé solidaire (C2S) sans participation financière à l'ensemble des jeunes confiés à l'ASE ou à la PJJ. Cette extension s'applique également après leur majorité et jusqu'à leurs 21 ans, afin d'éviter une rupture de couverture au moment du passage à l'âge adulte. Cet amendement vise ainsi à garantir pour ces jeunes une prise en charge de leurs frais de santé.

De plus, la commission a adopté l'amendement rédactionnel n° 293 du rapporteur.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements n° 293 et n° 294 qu'elle a adoptés.

Article 25
Renforcer la prise en charge sanitaire des mineurs victimes de violences

Cet article propose de reconnaître deux dispositifs destinés à prendre en charge des enfants victimes de violences : d'une part, des unités d'accueil pédiatrique enfants en danger (UAPED) et, d'autre part, des équipes pédiatriques référentes régionales enfants en danger (EPRRED).

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Un tabou enfin levé sur un phénomène sociétal de grande ampleur : les violences faites aux enfants

1. Un phénomène sociétal de mieux en mieux caractérisé qui recouvre d'importants enjeux de santé publique

a) Une prise de conscience récente liée à la libération de la parole des victimes

· Ces dernières années, la libération progressive de la parole des victimes a mis en lumière l'ampleur des violences commises à l'encontre des enfants dans notre société.

Longtemps demeuré tabou, ce sujet fait l'objet depuis une dizaine d'années de plans ministériels de lutte et de campagnes nationales de sensibilisation destinées aux professionnels travaillant au contact d'enfants et d'adolescents ainsi qu'aux enfants eux-mêmes. Ces campagnes ont notamment vocation à encourager les signalements et à améliorer le repérage des situations de maltraitance et de violences.

L'installation en mars 2021 d'une commission indépendante sur l'inceste et les violences sexuelles faites aux enfants (Ciivise) a largement contribué à ce processus de libération et de crédibilisation de la parole de l'enfant. Cette commission créée dans le prolongement de la commission indépendante sur les abus sexuels dans l'Église (Ciase) devait « permettre à la France de s'engager de manière déterminée pour une protection des mineurs, par l'instauration d'une culture de la prévention et de la protection »^452(*).

· Les violences faites aux enfants revêtent des formes diverses : négligence, violences physiques ou psychologiques^453(*), abus sexuels, violences éducatives ordinaires, harcèlement... Elles peuvent être individuelles, collectives, le cas échéant institutionnelles, et interviennent dans toutes les sphères de la vie sociale : au sein de la famille, à l'école, lors des activités de loisirs ou sur l'espace numérique.

La protection des droits de l'enfant en droit français

À titre liminaire, il convient de rappeler que la France a ratifié la Convention internationale des droits de l'enfant de 1989, en vertu de laquelle les États parties sont tenus de prendre « toutes les mesures législatives, administratives, sociales et éducatives appropriées, pour protéger l'enfant contre toute forme de violence, d'atteinte ou de brutalités physiques ou mentales, d'abandon ou de négligence, de mauvais traitements ou d'exploitation, y compris la violence sexuelle »^454(*).

Dans la législation française, la protection des droits de l'enfant est notamment consacrée par l'article L. 112-3 du code de l'action sociale et des familles qui dispose : « La protection de l'enfance vise à garantir la prise en compte des besoins fondamentaux de l'enfant, à soutenir son développement physique, affectif, intellectuel et social et à préserver sa santé, sa sécurité, sa moralité et son éducation, dans le respect de ses droits ». Celle-ci comprend « des actions de prévention en faveur de l'enfant et de ses parents, l'organisation du repérage et du traitement des situations de danger ou de risque de danger pour l'enfant ainsi que les décisions administratives et judiciaires prises pour sa protection. »

Sur le volet social, le département joue un rôle de chef de file : il est ainsi responsable de l'aide sociale à l'enfance^455(*), du recueil et de l'évaluation des informations préoccupantes^456(*) et de l'observatoire départemental de la protection de l'enfance^457(*). En articulation avec le schéma d'organisation sociale et médico-sociale arrêté par l'agence régionale de santé (ARS), le président du conseil départemental établit un protocole avec les responsables institutionnels et associatifs amenés à mettre en place des actions de prévention en direction de l'enfant et de sa famille, notamment les caisses d'allocations familiales, les services de l'État et les communes, pour définir les modalités de mobilisation et de coordination de ces acteurs autour de priorités partagées.

Sur le volet de la protection judiciaire, le code civil définit le cadre juridique de l'assistance éducative, mobilisée lorsque « la santé, la sécurité ou la moralité d'un mineur non émancipé sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises »^458(*).

b) Un phénomène de grande ampleur qui nécessite de développer des dispositifs de prévention et de protection adaptés

· Si les données disponibles font état d'un phénomène largement diffusé, loin d'être marginal, les situations recensées par les services de police et de justice apparaissent très inférieures au nombre réel estimé de violences envers les enfants.

En 2024, près d'un quart (24 %) des Français interrogés - sur un échantillon de 1 000 personnes - déclaraient avoir été victimes de maltraitances graves dans leur enfance^459(*). La même année, plus de 40 000 situations d'enfants en danger ou en risque de danger ont été traitées par le 119, plateforme d'écoute dédiée à la prévention et à la protection des enfants en danger^460(*).

Toutes classes d'âge confondues, le nombre de victimes de violences physiques a augmenté de 5 % en 2025, mais cette hausse est particulièrement marquée pour les violences envers les mineurs qui enregistrent une évolution de + 10 %^461(*).

· Certaines violences sont particulièrement prégnantes dans la sphère familiale. C'est le cas des violences physiques et sexuelles, dont près de 80 % se produisent dans un cadre familial.

En 2025, plus de 63 000 situations de violences physiques commises à l'encontre d'un mineur dans un cadre intrafamilial ont fait l'objet d'un dépôt de plainte. Ces situations de violences se soldent parfois par la mort de l'enfant : 60 cas de décès ont été dénombrés dans ce cadre en 2022.

En parallèle, on estime que 160 000 enfants sont victimes de violences sexuelles chaque année, soit un enfant toutes les trois minutes. Les trois quarts de ces violences se produisent dans le milieu familial. Les enfants en situation de handicap ont un risque 2,9 fois plus élevé d'être victimes de violences sexuelles^462(*) ; 86 % de ces violences ont un caractère répété^463(*).

Sur le plan des violences psychologiques, 7,6 % des femmes et 3,1 % des hommes déclaraient en 2021 en avoir été victimes avant l'âge de 15 ans dans un cadre familial^464(*).

Les violences envers les mineurs sont également répandues dans l'espace numérique et le milieu sportif. En 2022, près d'un tiers des parents déclarait que leur enfant avait été victime au moins une fois de cyberviolence. Dans le milieu sportif, un enfant sur sept serait victime de violence chaque année^465(*).

· La santé des enfants concernés par ces violences est souvent altérée de façon durable et profonde. Plusieurs études^466(*) documentent le lien entre violences subies et exposition majorée aux troubles psychiques, dépressifs et anxieux, aux tentatives de suicide et à l'adoption de comportements dangereux - troubles alimentaires, tabagisme, abus d'alcool et d'autres drogues, rapports sexuels non protégés. Ces enfants sont aussi davantage exposés à l'échec scolaire, à la précarité, à la marginalisation et à la délinquance. Plus largement, une corrélation entre le fait d'avoir subi des violences au cours de l'enfance et les principales causes de mortalité précoce et de morbidité à l'âge adulte a été démontrée^467(*). Selon une étude européenne publiée dans The Lancet, les enfants ayant subi des violences ont une espérance de vie inférieure de 20 ans à celle de la population globale^468(*).

Afin de proposer aux victimes une prise en charge sanitaire adaptée dans le court, moyen et long termes, la Ciivise a préconisé, s'agissant des violences sexuelles, la mise en place de parcours de soins spécialisés en psychotraumatisme incluant des soins somatiques, psychologiques et psychocorporels, ainsi que le remboursement intégral de ces parcours^469(*). L'Inspection générale de la justice (IGJ) et l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), missionnées par les ministres compétents, ont également recommandé d'organiser une prise en charge sanitaire pluridisciplinaire assumée par la solidarité nationale, dans le cadre d'un parcours de réparation plus large des victimes^470(*).

2. Une stratégie ministérielle dédiée à la lutte contre les violences faites aux enfants couvrant le volet de la prise en charge

a) Depuis 2017, des plans ministériels ont permis certaines avancées

· En 2017, un premier plan gouvernemental visant à prévenir et à lutter contre les violences faites aux enfants dans tous les milieux de vie a été lancé par le Gouvernement, suivi d'un deuxième plan couvrant la période 2020-2022. Sur le volet des soins, le deuxième plan visait à ce que chaque enfant victime de violence puisse bénéficier d'une évaluation de ses besoins et accéder à un parcours de soins adapté, en s'appuyant notamment sur le déploiement de centres spécialisés dans la prise en charge du psychotraumatisme des enfants.

· Cet objectif est également poursuivi par le nouveau plan de lutte contre les violences faites aux enfants 2023-2027, structuré autour de six objectifs auxquels sont associées vingt-deux mesures. Certaines de ces mesures sont présentées dans le tableau ci-dessous.

La présentation de ce plan s'est accompagnée de la création d'un office des mineurs (OFMIN), à l'automne 2023, rattaché à la direction nationale de la police judiciaire, chargé de lutter contre les infractions les plus graves - viols et agressions sexuelles, exploitation sexuelle en ligne, harcèlement scolaire, etc. - et de diligenter les procédures judiciaires requises.

Objectif	Mesures
Protéger les enfants	- Augmenter la capacité de traitement des appels du 119, notamment en renforçant les effectifs - Création d'un fonds d'innovation de 2 millions d'euros pour soutenir des initiatives associatives visant à prévenir et lutter contre les violences faites aux enfants - Améliorer le repérage et le traitement des situations de maltraitance dans les lieux d'accueil du jeune enfant, tant collectifs qu'individuels, grâce à un schéma cible visant à assurer une remontée et un suivi plus efficaces des alertes et signalements
Prévenir le passage à l'acte et la récidive	- Mettre en place un dispositif de contrôle automatisé des antécédents judiciaires des professionnels et bénévoles intervenant dans l'accueil du jeune enfant et la protection de l'enfance - Favoriser, via des signalements citoyens (formulaire en ligne), l'identification de pédocriminels se déplaçant à l'étranger dans un pays dit de « destination » afin d'y avoir des relations sexuelles avec des mineurs
Améliorer la prise en charge des enfants victimes	- Poursuite du déploiement des UAPED, pour atteindre une unité par tribunal d'ici 2027 - Revaloriser le rôle et les missions de l'administrateur ad hoc, personne physique ou morale se substituant aux représentants légaux pour exercer les droits en nom et place du mineur le temps de la procédure
Soutenir les parents, sensibiliser et mobiliser la société civile	- Soutenir les parents en intégrant la prévention des violences éducatives ordinaires dans les entretiens prénataux précoces - Développer chaque année des campagnes de lutte contre toutes les formes de violences
Outiller et soutenir les professionnels	- Déployer dix délégués départementaux à la protection de l'enfance, placés en appui des préfets et interlocuteurs privilégiés des conseils départementaux, pour favoriser la coordination de l'action locale - Renforcer la formation et la sensibilisation des professionnels intervenant auprès d'enfants au repérage et au signalement des situations de violences faites aux enfants - Clarifier le cadre légal s'agissant de l'obligation à agir des professionnels de santé constatant des violences
Développer les données et les connaissances pour améliorer la prévention des violences et la protection des enfants	- Soutenir les travaux de recherche sur les violences faites aux enfants - Améliorer les transmissions d'information entre les cellules de recueil et de traitement des informations préoccupantes (CRIP) et le 119

Source : Plan de lutte contre les violences faites aux enfants 2023-207, 2023

b) Bien qu'il soit pris en compte par les plans ministériels, le volet relatif à la prise en charge sanitaire de l'enfant mérite d'être renforcé

· S'agissant de la prise en charge sanitaire des enfants victimes de violences, le plan ministériel 2020-2022 prévoyait en particulier :

- de déployer des unités d'accueil et d'écoute spécialisées dans l'ensemble du territoire d'ici 2022 (mesure n° 6) ;

- de désigner des équipes pédiatriques référentes pour repérer, constater les violences et prendre soin des mineurs victimes (mesure n° 7) ;

- de garantir à chaque enfant victime une évaluation de ses besoins et l'accès à un parcours de soins gradués (mesure n° 14) ;

- de créer cinq nouvelles unités spécialisées dans la prise en charge du psychotraumatisme dès 2020 (mesure n° 15).

À partir de 2021, le déploiement progressif d'unités d'accueil pédiatrique enfants en danger (UAPED) et d'équipes pédiatriques référentes régionales enfants en danger (EPRRED) est venu concrétiser les mesures n° 6 et n° 7 du plan ministériel. Les conditions de fonctionnement de ces unités et équipes et les modalités de leur financement ont été définies par une instruction du 3 novembre 2021 relative à la structuration de parcours de soins pour les enfants victimes de violences^471(*).

Présentation des missions des UAPED

Le ministère de la justice, le ministère de la santé et le ministère de l'intérieur ont signé un protocole commun visant à assurer la mise en oeuvre des UAPED et ainsi, à traduire la mesure n° 6 du plan de lutte 2020-2022 contre les violences faites aux enfants. Prévoyant que « La parole de l'enfant doit être recueillie par des professionnels formés, dans un lieu sécurisant, protecteur et aménagé à cet effet », le protocole définit le cahier des charges national de ces unités.

Sur le volet médical, les UAPED ont vocation à organiser l'accès aux soins des mineurs victimes ou présumés victimes, en veillant également à ce que les autres volets de la prise en charge soient activés, notamment celui de la protection judiciaire. Une UAPED peut être sollicitée par un professionnel de santé en cas de suspicion de violence ou de violence avérée, ou par les autorités judiciaires et les services d'enquête dans le cadre d'un parcours médico-judiciaire.

Sur le volet judiciaire et médico-légal, la mise à disposition d'une salle d'audition au sein de l'UAPED permet d'entendre le mineur victime dans des conditions adaptées à son âge. La décision de recourir à cette salle est prise par l'autorité judiciaire ou les services d'enquête saisis. Le cahier des charges précise qu'« afin de répondre aux réquisitions judiciaires, les examens médico-légaux ou les expertises (psychologiques...) sont effectués au sein ou à proximité de l'UAPED ».

Enfin, l'UAPED assure une mission d'expertise, d'aide au repérage et au diagnostic auprès de tous les professionnels de santé du territoire, en lien avec les EPRRED.

· Les UAPED sont des structures à double entrée, médicale et judiciaire, qui assurent une prise en charge globale intégrant l'évaluation de l'enfant, le soin, le constat médico-légal et, le cas échéant, dans le cadre d'une enquête judiciaire, l'audition. L'unité de lieu permet d'éviter au mineur de devoir répéter son histoire et donc, de limiter le sur traumatisme lié à cette répétition et aux étapes de la procédure pénale.

Les personnels affectés aux UAPED doivent être spécifiquement formés au repérage et à la prise en charge des violences et maltraitances chez les enfants et les adolescents. Chaque unité doit comprendre, au minimum, un temps de pédiatre ou de pédopsychiatre - le cahier des charges national mentionne, à titre indicatif, 0,5 équivalent temps plein -, un temps d'infirmier et un temps de psychologue. Sont obligatoirement attachées à chaque unité des compétences de pédiatrie, de pédopsychiatrie et de médecine légale, le cas échéant par convention. Le cahier des charges recommande enfin d'intégrer un temps d'assistant social pour mieux accompagner les mineurs et favoriser les liens interinstitutionnels. Les UAPED ne fonctionnent qu'en jours ouvrables ; leur articulation avec des services d'urgences pédiatriques et pédopsychiatries est donc essentielle et repose sur des protocoles d'accueil et de diagnostic partagé. En 2022 et 2023, 22 millions d'euros ont été alloués aux agences régionales de santé (ARS) pour financer le fonctionnement des UAPED.

· Les EPRRED assurent une mission de recours et d'expertise pour les situations les plus complexes. Elles peuvent, à ce titre, organiser des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) et associer d'autres compétences spécifiques notamment en génétique, en médecine légale ou en radiopédiatrie. Les EPRRED jouent également un rôle d'animation territoriale du réseau des UAPED départementales et veillent au partage des pratiques professionnelles.

· À ce jour, 135 UAPED ont été déployées sur le fondement de l'instruction du 3 novembre 2021 précitée. Sept de ces unités sont en cours de restructuration pour être mises en conformité avec le cahier des charges national et deux nouvelles unités devraient ouvrir dans les six prochains mois, portant le total à 137 UAPED installées. La direction générale de l'offre de soins (DGOS) indique que dix-huit nouvelles unités seraient en projet. Le plan ministériel 2023-2027 entend poursuivre le déploiement des UAPED pour atteindre une unité par juridiction, soit 164 UAPED. Quant aux EPPRED, vingt-sept équipes sont opérationnelles ou en projet dans dix-sept régions^472(*).

Source : DGOS

B. Une structuration et un renforcement nécessaires de la prise en charge sanitaire des mineurs victimes de violences

Cet article propose de compléter les missions des établissements de santé pour y inscrire la possibilité de développer des dispositifs sanitaires de prise en charge des enfants victimes de violence sous la forme d'UAPED et d'EPRRED, les premières ayant vocation à proposer « un accueil, une évaluation et une prise en charge sanitaire, médico-psychologique et médico-légale adaptés » tandis que les secondes assureraient un rôle d'appui et de recours aux UAPED pour les situations les plus complexes. L'article prévoit également la possibilité de conclure des conventions inter-établissements afin de garantir aux enfants victimes dont l'état le nécessite l'accès à des soins psychiques spécifiques et adaptés au psychotraumatisme.

À cette fin, il est proposé de créer un nouvel article L. 6111-1-8 dans le chapitre du code de la santé publique^473(*) dédié aux missions des établissements de santé. Le Gouvernement rappelle en effet que le fonctionnement des unités déployées jusqu'à présent ne repose que sur des instructions. Il considère qu'il est désormais « nécessaire de reconnaître explicitement dans la loi la contribution des établissements de santé à ces dispositifs et d'asseoir juridiquement la structuration des parcours des enfants qu'elles sont amenées à prendre en charge »^474(*).

Estimation du coût de la mesure inscrite à l'article 25 du PLFSS pour 2027

La DGOS indique que 29,36 millions d'euros sont aujourd'hui consacrés par l'État et l'assurance maladie au financement des UAPED, et 4.1 millions d'euros à celui des EPPRED.

Selon l'étude d'impact jointe au PLFSS, le coût associé à la présente mesure est estimé à 3 millions d'euros. Ce financement serait indirectement destiné à renforcer les moyens des UAPED et des EPPRED puisque le Gouvernement précise qu'il vise à « renforcer l'ensemble des centres régionaux du psychotraumatisme afin qu'ils puissent correctement mettre en oeuvre leur nouveau cahier des charges publié par le ministère de la santé au bulletin officiel du 23 juin 2026 » et, ainsi, garantir une meilleure prise en charge des troubles de stress post-traumatique des enfants victimes de violences.

Les centres régionaux du psychotraumatisme (CRP) sont déployés depuis cinq ans sur l'ensemble du territoire national et font l'objet d'un renforcement, notamment sur le volet de la prise en charge des enfants et des adolescents en lien avec les conclusions des assises de la santé mentale et de la psychiatrie en 2021. Leurs missions ont été précisées et renforcées par un cahier des charges actualisé publié avant l'été 2026^475(*).

II - La position de la commission

La commission accueille favorablement l'inscription des UAPED et des EPPRED dans le code de la santé publique, dont le déploiement depuis 2021 a permis d'améliorer sensiblement le parcours des enfants victimes de violences.

Attentive aux initiatives des acteurs associatifs et des professionnels de santé, la commission a rappelé que les UAPED sont nées d'un projet porté à l'origine par l'association La voix de l'enfant. Leur intégration dans les plans ministériels successifs à partir de 2017 a constitué une première étape de leur reconnaissance. Leur consécration législative doit désormais s'accompagner de nouveaux moyens pour atteindre l'objectif d'une UAPED par juridiction dès 2027. Les sociétés françaises de pédiatrie et de pédiatrie médico-légale ont en effet alerté le rapporteur sur le manque de moyens auxquels sont confrontées ces unités. En particulier, le déficit de professionnels de la santé mentale au sein de ces unités induit « une forte disparité des prises en charge des enfants sur le territoire » et ne permet pas toujours aux UAPED de répondre à l'ensemble des missions qui leur sont confiées par l'instruction de novembre 2021.

Le rapporteur a également entendu et soutenu la nécessité de renforcer la coordination entre les équipes soignantes et les services enquêteurs, en promouvant des formations initiales et continues communes et en définissant un cadre partagé pour la communication d'informations à caractère secret entre les acteurs de la prise en charge médicale, sociale et judiciaire de l'enfant. À cet égard, le rapporteur considère que le fait qu'« un faible nombre d'informations préoccupantes à l'autorité administrative et de signalements à l'autorité judiciaire, en vue de mettre en oeuvre des mesures de protection adaptées, émane du milieu médical ou paramédical »^476(*) devrait appeler une sensibilisation et une formation renforcées des professionnels de santé au repérage des situations de violences sur mineurs et au cadre légal applicable.

Enfin, dans le prolongement des mesures du plan ministériel 2023-2027 de lutte contre les violences faites aux enfants, le rapporteur s'est interrogé sur l'opportunité d'une extension du nouveau parcours coordonné renforcé (PCR) Enfance protégée à tous les enfants victimes de violences accueillis dans une UAPED, pour leur permettre de bénéficier sans délai d'une prise en charge psychologique remboursée. Ce parcours, instauré par un arrêté du 26 février 2026, est aujourd'hui réservé aux enfants bénéficiant d'une mesure de protection de l'enfance.

Au soutien de ces observations, le rapporteur a proposé d'adopter cet article consolidé par un amendement de correction légistique (n° 295).

La commission propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 26
Décaler d'un an l'entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire dans la fonction publique hospitalière

Cet article propose de reporter la mise en oeuvre du financement de la protection sociale complémentaire (PSC) des agents fonctionnaires et contractuels de la fonction publique hospitalière au 1^er janvier 2028. Il prévoit une modalité transitoire de participation de l'employeur pour l'année 2027 comme moyen de compensation.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. La mise en oeuvre de la protection sociale complémentaire (PSC) permettrait d'améliorer la prise en charge des frais médicaux des agents de la fonction publique hospitalière (FPH)

1. Une prise en charge limitée des frais médicaux dans la fonction publique hospitalière au détriment de la santé des agents et de l'attractivité du secteur

a) La mise en oeuvre restreinte de dispositifs spécifiques pour la prise en charge des soins des personnels de la FPH

(1) Les agents de la fonction publique hospitalière

· Une majorité des agents travaillant au sein des établissements publics de santé et médico-sociaux font partie de la fonction publique hospitalière. Cette fonction recouvre néanmoins une diversité de statuts et des profils.

L'article L. 5 du code général de la fonction publique définit les lieux d'exercice de la fonction publique hospitalière, qui relèvent principalement de deux catégories d'établissements :

- les établissements publics de santé^477(*) et centres d'accueil et de soins hospitaliers^478(*);

- les établissements ou services sociaux et médico-sociaux, pour ce qui est du champ des personnes âgées^479(*), des personnes en situation de handicap^480(*) et de la protection de l'enfance^481(*).

Le personnel des établissements publics de santé comprend trois catégories juridiques distinctes :

- les agents hospitaliers régis par le code général de la fonction publique^482(*), soit les fonctionnaires^483(*) et les contractuels de droit public ;

- les personnels médicaux soumis à un statut sui generis figurant dans le code de la santé publique^484(*), les personnels enseignants et hospitaliers^485(*) représentent une catégorie spécifique ayant le statut de personnel médical au sein des établissements mais appartenant à la fonction publique de l'État ;

- les salariés de droit privé pour ce qui est des agents employés par des contrats aidés et les apprentis.

D'après les données de l'Insee^486(*), ces établissements comptaient 1,25 million d'agents au 31 décembre 2024. Les membres du personnel peuvent avoir un statut de fonctionnaire, de contractuel ou un autre statut comme celui de praticien hospitalier. Les femmes occupent 78 % de l'ensemble de ces postes.

Statuts des salariés de la fonction publique hospitalière

Source : Commission des affaires sociales, données de l'Insee^487(*)

La fonction publique hospitalière, dans son sens juridique, comprend seulement les agents hospitaliers régis par le code général de la fonction publique^488(*). Le personnel se divise néanmoins en différentes filières professionnelles : les filières soignante, administrative, de rééducation, socio-éducative, médico-technique, technique et ouvrière. Il existe également une filière médicale avec la présence des sages-femmes dans la fonction publique hospitalière^489(*).

(2) Des dispositifs existants de prise en charge des soins du personnel de la FPH

Des dispositifs spécifiques de prise en charge des frais médicaux tels que l'aide sociale aux agents en situation de maladie (ASASM) et le dispositif de soins gratuits ont été mis en place pour la fonction publique hospitalière. Le périmètre de ces dispositions se trouve insuffisamment adapté aux besoins des agents, notamment pour les agents contractuels.

· Les fonctionnaires de la fonction publique hospitalière bénéficient de la gratuité des soins médicaux qui leur sont prodigués pendant une durée maximale de six mois et des produits pharmaceutiques qui leur sont délivrés par l'établissement où ils exercent^490(*) depuis la loi du 9 janvier 1986^491(*).

Les frais d'hospitalisation non remboursés par les organismes de sécurité sociale sont également pris en charge lorsque l'hospitalisation a lieu dans l'établissement d'exercice ou dans un autre établissement, en cas d'urgence ou de nécessité^492(*).

Ce dispositif de gratuité des soins s'applique de manière hétérogène pour les agents de la fonction publique hospitalière. En premier lieu, il se limite aux seuls fonctionnaires et ne concerne ainsi pas les contractuels. Ensuite, le panier de soins éligible à cette gratuité varie selon la structure d'exercice du professionnel en l'absence d'urgence. L'offre de soins est ainsi plus importante pour les professionnels exerçant à l'hôpital que pour ceux des établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, des établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance ou encore des centres d'hébergement et de réadaptation sociale. Par ailleurs, certains avantages concernent exclusivement les agents de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris^493(*) comme la gratuité de certains soins de ville.

De plus, peu de fonctionnaires connaissent l'existence de ce droit et l'exercent. D'après un rapport des inspections générales des finances (IGF) et des affaires sociales (Igas) de 2019, seulement 25 % des fonctionnaires usent du dispositif pour les consultations médicales, 3 % pour l'hospitalisation, et le recours à ce droit pour les produits pharmaceutiques est « quasiment inexistant ». Ce rapport a également souligné l'application inégale du dispositif par les établissements selon les catégories de frais et la taille des établissements.

Mise en oeuvre du dispositif de gratuité des soins dans les CH et CHU
selon les différentes prestations

(en %)

	Centres hospitaliers (CH)	Centres hospitaliers universitaires (CHU)
Mise en oeuvre du dispositif « soins gratuits » pour les consultations médicales	33 %	39 %
Mise en oeuvre du dispositif « soins gratuits » pour les frais d'hospitalisation	25 %	33 %
Mise en oeuvre du dispositif « soins gratuits » pour les produits pharmaceutiques	13 %	22 %

Source : Commission des affaires sociales, d'après les données de l'IGF et l'Igas^494(*)

· En matière de prévoyance, l'ensemble des agents de la fonction publique hospitalière peut bénéficier d'une ASASM compensant partiellement la perte de rémunération en cas d'incapacité temporaire de travail prolongée, à l'exception des contrats de courte durée, versé par le comité de gestion des oeuvres sociales des établissements hospitaliers publics (CGOS)^495(*).

Cette prestation a remplacé, en 2021, la prestation « maladie », introduite dans les années 1960^496(*). Cette compensation se décline selon le statut des agents, qu'ils soient fonctionnaires ou contractuels, et selon la grille indiciaire. Cette réforme du dispositif a permis à plus de 50 % des agents hospitaliers situés dans la première tranche d'indices^497(*) d'obtenir une amélioration du niveau de la prestation.

Les dépenses afférentes à l'ASASM représentaient un budget de 147,5 millions d'euros en 2025 pour 75 037 bénéficiaires^498(*). Cependant la durée d'indemnisation par l'ASASM est limitée à 150 jours pour un congé maladie ordinaire, et à 150 jours par an pendant deux ans pour un congé de longue maladie ou de longue durée. Cette durée d'indemnisation est plus réduite pour les agents contractuels.

Ces deux dispositifs ne permettent ainsi qu'une compensation partielle de la couverture santé des agents de la fonction publique hospitalière.

b) Malgré ces dispositifs, les problématiques d'accès aux soins des agents et d'attractivité de la fonction publique hospitalière persistent

Les établissements de la fonction publique hospitalière, notamment les hôpitaux publics, font face à des enjeux d'attractivité. Les hôpitaux publics souffrent notamment de pénuries des personnels sur plusieurs métiers en tension comme les manipulateurs d'électroradiologie, les infirmières de bloc opératoire (Ibode), les infirmières anesthésistes (IADE) et pour l'ensemble des infirmiers en soins généraux (IDE)^499(*). Le personnel infirmier est le plus touché par la vacance de postes, l'AP-HP comptait, par exemple, en début 2022 près de 1 400 postes d'infirmiers vacants, soit 7,5 % de l'effectif théorique^500(*). Les établissements peinent ainsi à recruter et à fidéliser leur personnel.

Les conditions de travail difficiles des agents de la fonction publique hospitalière fragilisent leur fidélisation ainsi que leur état de santé. D'après une étude de la Drees^501(*), les personnels du secteur hospitalier restaient nettement plus exposés en 2019 que l'ensemble des salariés à de nombreuses contraintes liées aux conditions de travail, notamment l'intensité temporelle, les contraintes horaires et physiques, les exigences émotionnelles et les « conflits de valeurs ». Ainsi seulement 35 % des agents dans la fonction publique hospitalière (FPH) se déclarent en « très bonne » santé^502(*).

Par ailleurs, la proportion d'agents déclarant souffrir d'une maladie chronique ou d'un problème de santé durable est en augmentation depuis 2020, atteignant 29 % des agents en 2024.

De plus, certains agents de la FPH semblent présenter des difficultés d'accès aux soins. Les organisations syndicales, dans leurs contributions écrites, ont souligné le cas d'agentes hospitalières, en situation de famille monoparentale, ne pouvant assumer financièrement un contrat de complémentaire santé. Cependant, il n'existe pas de données actualisées concernant le taux de renoncement aux soins de la fonction publique hospitalière. En 2014, ce taux était de 22 % pour les agents publics hospitaliers^503(*).

Les dispositifs actuels de prise en charge des soins des agents de la FPH, par leurs limites, ne permettent de répondre ni aux difficultés d'accès aux soins ni aux enjeux d'attractivité de la fonction publique hospitalière. Une amélioration des avantages sociaux proposés par les établissements apparait ainsi nécessaire. La réforme de la protection sociale complémentaire a donc émergé pour soutenir l'amélioration de la protection des agents et l'attractivité de ce secteur.

2. La réforme de la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique permettrait de pallier la couverture partielle des agents de la fonction publique hospitalière

a) La réforme de la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique rend obligatoire la participation financière de l'employeur à la couverture sociale complémentaire

· Avant la réforme de la PSC, les modalités de participation de l'employeur public à la protection sociale complémentaire ont évolué mais son caractère facultatif a persisté.

La participation était initialement encadrée par un arrêté du 19 septembre 1962^504(*), dit arrêté « Chazelle »^505(*), versé ensuite dans le code de la mutualité^506(*). L'État pouvait alors subventionner les mutuelles constituées entre fonctionnaires, agents et employés de l'État, afin de contribuer à la couverture complémentaire santé qu'elles proposaient.

Ces dispositions ont cependant été abrogées en juin 2006^507(*) à la suite à d'une remise en cause du dispositif par le Conseil d'État^508(*) et la Commission européenne^509(*).

La loi du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique^510(*) a de nouveau permis aux employeurs publics de participer à la protection sociale complémentaire des agents. À la différence du dispositif abrogé ce financement pouvait désormais concerner les seules garanties de protection sociale complémentaires auxquelles les agents souscrivaient. Tandis que la fonction publique de l'État et la fonction publique territoriale ont fait l'objet de décrets d'application^511(*), les modalités d'application n'ont jamais été fixées pour la fonction publique hospitalière.

Dans le secteur privé, la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi^512(*) a rendu obligatoire la participation de l'employeur à la couverture complémentaire de tous ses salariés, à hauteur d'au moins 50 % du financement. Dans la fonction publique, en revanche, la loi de 2007 n'obligeait ni les employeurs publics à participer au financement de la PSC, ni les agents à y adhérer.

· La réforme de la protection sociale complémentaire renforce la participation de l'employeur public à la couverture sociale complémentaire des agents des trois versants de la fonction publique.

Cette réforme a été introduite dans un premier temps par la loi du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique^513(*) habilitant le gouvernement à prendre par ordonnance la redéfinition de la participation des employeurs de la fonction publique au financement des garanties de protection sociale complémentaire de leurs personnels.

L'ordonnance du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique^514(*) a ensuite fixé les nouvelles obligations des employeurs publics en matière de protection sociale complémentaire dans le code général de la fonction publique^515(*). L'article L. 827-1 du même code définit ainsi la protection sociale complémentaire en distinguant la complémentaire santé, soit la « couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident » et la couverture prévoyance « des risques d'incapacité de travail, d'invalidité, d'inaptitude ou de décès ».

Les employeurs de la fonction publique pourront proposer des contrats collectifs^516(*) à leurs agents, auxquels l'adhésion pourra être obligatoire ou facultative.

L'ordonnance prévoit l'obligation pour les employeurs publics de prendre en charge a minima 50 % du coût de la complémentaire des frais de santé de leurs agents, représentant le reste à charge des agents après le remboursement de la part versée par leur régime obligatoire de base de sécurité sociale. Le montant minimal de la participation est ainsi aligné sur les obligations du secteur privé.

Elle prévoit également la participation facultative des employeurs de la fonction publique hospitalière au financement de la couverture prévoyance des agents hospitaliers, tandis que les employeurs de la fonction publique de l'État^517(*) et de la fonction publique territoriale^518(*) doivent prendre en charge partiellement les garanties de prévoyance des agents.

Les garanties minimales couvertes, à titre individuel ou collectif, correspondent au panier de soins « ANI ». Ce panier de soins a tout d'abord été établi lors de l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, puis repris par la loi de juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi^519(*) en créant dans son premier article les dispositions de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale. Ce panier de soin est composé :

- du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables^520(*) ;

- du forfait journalier hospitalier acquitté par le patient en cas d'hospitalisation au titre des frais d'hébergement et d'entretien^521(*) ;

- des frais exposés pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement.

b) Bien que cette réforme soit très attendue, la FPH demeure le seul versant de la fonction publique à ne pas en bénéficier

· La réforme de la protection sociale complémentaire est désormais entrée en vigueur au sein de la fonction publique de l'État et de la fonction publique territoriale.

L'ordonnance du 17 février 2021 avait prévu plusieurs dates d'entrée en vigueur de la participation à la complémentaire santé des agents pour chaque versant de la fonction publique^522(*) :

- le 1^er janvier 2024 pour les employeurs de la fonction publique de l'État, en cas de disposition d'une convention de participation en cours au 1^er janvier 2022, la participation pourrait être applicable au terme de la convention ;

- le 1^er janvier 2026 pour les employeurs de la fonction publique territoriale et de la fonction publique hospitalière.

Concernant la fonction publique de l'État, les négociations ont abouti à un premier accord interministériel en janvier 2022^523(*), transposé par un décret du 24 avril 2022^524(*), puis à un second accord en octobre 2023^525(*). L'entrée en vigueur de l'ordonnance de 2021 a été repoussée à deux reprises lors de la loi de finances pour 2024^526(*) et la loi de finances pour 2025^527(*) pour finalement être fixée au 1^er janvier 2026. Malgré une gestion centralisée, la réforme de la PSC a ainsi nécessité plus de 3 ans entre l'ouverture des négociations et l'application du dispositif dans la fonction publique de l'État.

Pour la fonction publique territoriale, un décret en date du 20 avril 2022^528(*) est venu encadrer les dispositions de l'ordonnance, suivi par la signature de l'accord national du 11 juillet 2023^529(*).

Depuis le 1^er janvier 2025, ces deux versants de la fonction publique garantissent également à leurs agents une participation financière à leur couverture prévoyance.

· En ce qui concerne la fonction publique hospitalière, la réforme de la PSC n'a toujours pas été mise en place.

La loi du 2 février 2007^530(*) n'ayant jamais été appliquée dans la fonction publique hospitalière, faute de décret, les agents hospitaliers sont privés de toute participation de leur employeur à leur protection sociale complémentaire et sont en attente de l'opérationnalisation de la réforme de la PSC.

La conférence nationale des présidents des commissions médicales de CHU établit l'importance de la réforme de la PSC sur l'attractivité des hôpitaux publics^531(*). Par ailleurs, la conférence des directeurs de CHU estime dans ses réponses au rapporteur que : « cette réforme est indispensable pour régler le paradoxe selon lequel ceux qui soignent sont les seuls agents publics à ne pas bénéficier d'une garantie de leur employeur pour couvrir leur propre risque santé ».

Cependant, la réforme a été reportée au 1^er janvier 2027 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026^532(*). Ce report résulte de l'ouverture tardive des négociations, qui n'ont débuté que le 15 décembre 2025. Lors de la publication de l'ordonnance, la prévision d'un délai de près de cinq ans était censé permettre une mise en oeuvre effective. Outre ce démarrage tardif des négociations, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) souligne la complexité propre à la FPH, qui tient à l'autonomie de ses nombreux employeurs, à la diversité des établissements et à l'articulation nécessaire avec les dispositifs en vigueur.

B. Le dispositif proposé prévoit de reporter l'entrée en vigueur de la réforme pour la fonction publique hospitalière et de créer un dispositif transitoire

1. Le présent article prévoit un décalage de la réforme pour la FPH à la suite de négociations complexes rendant impossible une mise en oeuvre au 1^er janvier 2027

L'article 26 prévoit le report au 1^er janvier 2028 de l'entrée en vigueur des règles de participation financière de l'employeur hospitalier à la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique hospitalière. Son I modifie ainsi le 4° du I de l'article 4 de l'ordonnance du 17 février 2021, qui établit les dates d'entrée en application de l'article 1^er de l'ordonnance pour chaque pan de la fonction publique.

· Ce report s'inscrit dans un contexte de négociations encore inabouties.

Un premier cadrage financier gouvernemental a été annoncé en mai 2026 à hauteur de 400 millions d'euros en année pleine, jugé insuffisant par les acteurs de la FPH. La Fédération hospitalière de France (FHF) évalue en effet que le déploiement de cette réforme nécessiterait 500 à 600 millions d'euros^533(*). Un ajout de 89 millions d'euros annuels a donc été proposé en septembre par le Gouvernement, dans l'espoir de faire aboutir les négociations.

Le chiffrage actuel de la réforme d'après les dernières négociations^534(*)

Le coût est estimé à 489 millions d'euros en année pleine avec un taux de recours de 90 % et un panier de soins ANI^535(*) financé à 100 % par l'employeur. Le coût est à répartir entre les établissements sanitaires (76 % des personnels de la FPH) et sociaux et médico-sociaux (24 % des personnels).

Pour les établissements sanitaires, le coût est imputé à l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie « établissements de santé » (373 millions d'euros).

Pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, le coût est lui-même réparti entre l'objectif global de dépenses médico-social (67 % pour un montant de 77 millions d'euros) et les conseils départementaux (33 % pour un montant de 39 millions d'euros).

Dans son annexe au PLFSS, le Gouvernement retient cette nouvelle proposition comme la solution retenue alors que de nombreux points restent en tensions. Selon la DGOS, l'enjeu de ces négociations réside dans la conclusion d'un accord permettant un équilibre entre les attentes exprimées, le coût pour les bénéficiaires et la soutenabilité du régime dans la durée^536(*).

L'articulation de cette réforme avec les dispositifs existants dans la fonction publique hospitalière n'a cependant pas encore été discutée. De plus, le périmètre des soins et des bénéficiaires continue de faire débat^537(*). Les conférences des présidents de commission médicale d'établissement de CHU et de CHU jugent, par exemple, peu compréhensible l'exclusion annoncée des praticiens hospitaliers du dispositif, alors que les personnels hospitalo-universitaires en bénéficient par leur appartenance à la fonction publique de l'État.

En outre, les modalités des négociations futures n'ont pas encore été déterminées. Il reste ainsi à fixer l'échelle des négociations locales, qui pourraient se tenir au niveau de l'établissement ou du groupement hospitalier de territoire (GHT). De plus, les négociations autour du volet prévoyance de la réforme PSC n'ont pas encore débuté. Un aboutissement des négociations sur ce point est néanmoins prévu en mars 2027^538(*).

· Par ailleurs, l'accord issu des négociations constitue seulement la première étape préalable à la mise en oeuvre de la réforme de la PSC.

À la suite à la publication de l'accord collectif national, de nouvelles négociations devront être menées au niveau local pour définir les contours des contrats collectifs locaux. Cet accord local devra, ensuite, être suivi d'un délai permettant aux employeurs de la fonction publique hospitalière de lancer les appels d'offres, de sélectionner les organismes complémentaires et de déployer techniquement la réforme.

Ces étapes s'accompagnent ainsi de délais de concertation incompressibles qui justifient un report pour garantir la faisabilité opérationnelle du dispositif, en rappelant que l'ensemble du processus a duré plus de trois ans pour la fonction publique de l'État. La conférence nationale des directeurs de CHU prévoit ainsi a minima 11 mois pour la mise en oeuvre à l'échelle locale suite à la publication de l'accord national^539(*).

Sur le plan organisationnel, il ne peut ainsi être envisageable de maintenir un déploiement avant le 1^er janvier 2028, au risque de mettre en difficulté les hôpitaux publics pour organiser l'application de cette réforme. Cependant une publication tardive de l'accord compromettrait le respect de l'échéance.

2. La mise en place d'un dispositif transitoire afin de compenser le retard de la mise en oeuvre de cette réforme

Le II du présent article prévoit également une modalité transitoire de participation de l'employeur pour l'année 2027. Cette transition prendra la forme d'une prise en charge forfaitaire de la complémentaire santé des agents de la fonction publique hospitalière.

L'étude d'impact précitée précise que le chiffrage de cette mesure « dépendra des paramètres retenus dans la discussion avec les partenaires sociaux ». Le montant du forfait transitoire fait l'objet d'appréciations divergentes. Selon la CFDT, il devrait atteindre un minimum de 30 euros mensuel par agent^540(*), tandis que pour la Conférence nationale des directeurs généraux de CHU un forfait de 20 euros paraît adapté.

La direction de la sécurité sociale mentionne que le forfait envisagé serait de 20 euros par mois et par agent éligible, soit 240 euros sur une année complète. Cette proposition représente 60 euros supplémentaire annuel par rapport à la proposition initiale de quinze euros mensuel^541(*) - qui s'inspirait de ce qui a été appliqué pour la fonction publique de l'État à compter du 1^er janvier 2022^542(*).

II - La position de la commission

A. Le report de la réforme, certes inévitable au vu de l'état des négociations, est regrettable

La commission considère qu'il n'apparaît plus réaliste de maintenir la date d'entrée en vigueur de la réforme PSC au 1^er janvier 2027 pour la fonction publique hospitalière au vu des impératifs de négociation et de mise en oeuvre des étapes suivantes pour la mise en oeuvre opérationnelle par les employeurs publics.

Une application de la réforme au 1^er janvier 2027 mènerait à prendre des décisions dans l'urgence en faisant peser cette nouvelle charge directement sur les établissements publics de santé et médico-sociaux. Cela engendrerait un risque de couverture disparate selon les établissements, en fonction de leurs moyens et de leurs capacités de gestion, créant ainsi des inégalités entre agents.

La commission souligne qu'il est regrettable que le Gouvernement n'ait pas favorisé plus tôt l'engagement des négociations avec les partenaires sociaux, afin de respecter les échéances prescrites par l'ordonnance du 17 février 2021.

Ce retard des négociations se fait au détriment de la qualité de vie des agents. Les agents de la fonction publique hospitalière se révèlent être parmi les seuls travailleurs dont les employeurs ne sont pas tenus de participer au financement de la protection sociale complémentaire. Demeure également la question des praticiens hospitaliers, qui ne sont pas inclus dans le périmètre de cette réforme, bien qu'aucun autre dispositif ne leur permet de bénéficier d'une participation de leur employeur. Cette situation aggrave la rupture d'égalité entre les professionnels de la fonction publique hospitalière et ceux des autres versants de la fonction publique, dans un contexte de crise de l'attractivité de l'hôpital public.

B. Le dispositif provisoire, compensant que partiellement le décalage de la réforme, doit ainsi être à la hauteur des attentes de la FPH

Si la carence à agir du Gouvernement rend désormais inévitable le décalage de l'entrée en vigueur de cette réforme, la commission ne saurait cependant accepter un dispositif transitoire « au rabais ».

La commission des affaires sociales avait appelé dans son rapport sur le PLFSS pour 2026 le Gouvernement à mettre en place, au titre de l'année 2026, un versement mensuel forfaitaire de quinze euros à l'attention des agents justifiant souscrire à un contrat de complémentaire santé responsable et solidaire.

Bien que la commission regrette que ce dispositif n'ait pas été mis en place dès 2026, elle salue l'introduction de ce versement forfaitaire pour l'année 2027. Le montant de vingt euros mensuels par agent, actuellement proposé, permet symboliquement de compenser une partie de l'inégalité de traitement induite par le retard de la réforme.

La commission a adopté l'amendement rédactionnel n° 296 du rapporteur.

La commission propose d'adopter cet article modifié par l'amendement n°296 qu'elle a adopté.

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* ³⁴⁰ Instruction direction générale du travail/Cnam du 26 avril 2022 sur la prévention de la désinsertion professionnelle.

* ³⁴¹ Voir par exemple la convention d'objectif et de gestion (COG) 2004-2006 de la Cnam.

* ³⁴² Loi n° 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l'organisation de la médecine du travail.

* ³⁴³ Article L. 4622-2 du code du travail.

* ³⁴⁴ Loi n° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels.

* ³⁴⁵ Article L. 4624-3 du code du travail.

* ³⁴⁶ Article L. 4624-6 du code du travail.

* ³⁴⁷ Loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail.

* ³⁴⁸ Article L. 4624-2-2 du code du travail.

* ³⁴⁹ Article L. 4622-8-1 du code du travail.

* ³⁵⁰ Article L. 1226-1-3 du code du travail.

* ³⁵¹ Article L. 4624-2-4 du code du travail.

* ³⁵² Article D. 323-6-3 du code du travail.

* ³⁵³ Article L. 323-3-1 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁴ Igas, Prévention de la désinsertion professionnelle : détecter le risque, coordonner les acteurs, 2025.

* ³⁵⁵ Loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail.

* ³⁵⁶ Article L. 1111-15 du code de la santé publique.

* ³⁵⁷ Article L. 315-4 du code de la sécurité sociale.

* ³⁵⁸ Article L. 4622-2-1 du code du travail.

* ³⁵⁹ Cour des comptes, 2022, Les politiques publiques de prévention en santé au travail dans les entreprises.

* ³⁶⁰ Annexe 9 au PLFSS pour 2027, p. 136.

* ³⁶¹ Article L. 1110-4 du code de la santé publique.

* ³⁶² Drees, L'effectif de médecins en activité et d'étudiants en 3^e cycle augmenterait d'au moins 30 % d'ici 2040, octobre 2026.

* ³⁶³ Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024.

* ³⁶⁴ Gouvernement, Pacte de lutte contre les déserts médicaux, avril 2025.

* ³⁶⁵ Selon le baromètre 2025 de la Fédération hospitalière de France sur l'accès aux soins, le délai de rendez-vous avec un médecin généraliste aurait triplé entre 2019 et 2025, passant de 4 jours en moyenne à 12 jours.

* ³⁶⁶ Drees, « Les deux tiers des généralistes déclarent être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecin traitant », Études et résultats n° 1267, mai 2023.

* ³⁶⁷ Cour des comptes, Organisation territoriale des soins de premier recours, mai 2024, p. 30.

* ³⁶⁸ Article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales.

* ³⁶⁹ Article 151 ter du code général des impôts.

* ³⁷⁰ Article L. 632-6 du code de l'éducation.

* ³⁷¹ Article L. 1435-4-2 du code de la santé publique.

* ³⁷² Option pratique tarifaire maîtrisée et option pratique tarifaire maîtrisée-anesthésie, chirurgie, obstétrique.

* ³⁷³ Contrat d'aide à l'installation des médecins (Caim), contrat de stabilisation et de coordination des médecins (Coscom), contrat de transition des médecins (Cotram), contrat de solidarité territorial médecin (CSTM).

* ³⁷⁴ Arrêté du 9 mai 2025 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* ³⁷⁵ Cour des comptes, Les aides à l'installation des médecins libéraux - Recentrer les aides sur les besoins en santé de la population, novembre 2025, p. 18.

* ³⁷⁶ Ibid, p. 8.

* ³⁷⁷ Deuxième axe du Pacte de lutte contre les déserts médicaux, avril 2025.

* ³⁷⁸ L'indice de vulnérabilité, élaboré par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), prend en compte divers critères, notamment l'indice d'accessibilité potentielle localisée (APL) pour les médecins généralistes, le nombre de patients atteints d'affections de longue durée (ALD) et le temps d'accès par voie routière au service d'urgences le plus proche. Cet indice a servi à établir une première cartographie des zones « rouges » particulièrement vulnérables, affinée dans un second temps par des concertations pilotées par les ARS avec les élus locaux et associant les préfets.

* ³⁷⁹ Réponse de la direction générale de l'offre de soins au questionnaire du rapporteur.

* ³⁸⁰ Étude d'impact jointe au PLFSS, annexe 9.

* ³⁸¹ S. Martos S, « 22 consultations par jour de 17 minutes en moyenne : comment travaillent les généralistes », Le Quotidien du médecin, 2017.

* ³⁸² Article 63 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale.

* ³⁸³ Article L. 6330-1 du code de la santé publique.

* ³⁸⁴ Réponse de la direction générale de l'offre de soins au questionnaire du rapporteur.

* ³⁸⁵ Présentation par le Premier ministre du plan d'action pour renforcer l'accès aux soins des Français, Dossier de presse, 25 avril 2025.

* ³⁸⁶ Cour des comptes, Le dispositif du médecin traitant, 2026.

* ³⁸⁷ En vertu de la convention médicale conclue le 4 juin 2024.

* ³⁸⁸ Igas, Évaluation du modèle économique des centres de santé pluriprofessionnels, 2025.

* ³⁸⁹ Par souci de comparaison, la même année, la médiane des médecins généralistes libéraux était de 4 614 actes.

* ³⁹⁰ L'article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 a créé un dispositif de soutien à l'innovation en santé visant à accompagner les initiatives venant du terrain, le cas échéant sous forme d'expérimentation.

* ³⁹¹ Article L. 6316-1 du code de la santé publique.

* ³⁹² Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* ³⁹³ Cour des Comptes, Les téléconsultations - Une place limitée dans le système de santé, une stratégie à clarifier pour améliorer l'accès aux soins, 2025.

* ³⁹⁴ Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, « Les jeunes, des diplômés et les habitants des grandes villes recourent davantage aux téléconsultations », Études et résultats n° 1366, février 2026.

* ³⁹⁵ Avenant n° 6 à la convention médicale du 25 août 2016 qui fixe les règles relatives à la prise en charge par l'assurance maladie des actes de téléconsultation.

* ³⁹⁶ Notamment pour les actes effectués dans le cadre d'une communauté professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou d'un réseau local de médecins effecteurs.

* ³⁹⁷ Conseil d'État, juge des référés, 29/05/2019, 429 188, inédit au recueil Lebon.

* ³⁹⁸ Loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

* ³⁹⁹ Article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁰ Article L. 4081-1 à 4081-4 du code de la santé publique.

* ⁴⁰¹ Article L. 161-37 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰² Règlement (UE) n° 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/ CE (règlement général sur la protection des données).

* ⁴⁰³ Synthèse et axes de la feuille de route des Assises de la télémédecine, 26 janvier 2026.

* ⁴⁰⁴ Article L. 221-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁰⁵ Drees, L'aide sociale à l'enfance. Bénéficiaires, mesures et dépenses départementales associées, 2025. https://asso-paje.fr/wp-content/uploads/2025/08/DD-ASE-2025_VF.pdf

* ⁴⁰⁶ Article L. 241-1 du code de la justice pénale des mineurs.

* ⁴⁰⁷ Réponse de l'Unaf au questionnaire du rapporteur.

* ⁴⁰⁸ Réponse de la DGOS au questionnaire du rapporteur.

* ⁴⁰⁹ HAS, Coordination entre services de protection de l'enfance et services de pédopsychiatrie, 2021.

* ⁴¹⁰ Audition du centre Asterya par le rapporteur.

* ⁴¹¹ B. Ledésert, H. Boulahtouf, Étude épidémiologique sur la santé des mineurs et jeunes majeurs confiés à l'aide sociale à l'enfance en Languedoc-Roussillon, avril 2016.

* ⁴¹² ONPE, Protection de l'enfance et maltraitance, état des lieux 2025, 2025.

* ⁴¹³ Drees, L'aide sociale à l'enfance. Bénéficiaires, mesures et dépenses départementales associées, 2025.

* ⁴¹⁴ ONPE, Protection de l'enfance et maltraitance, état des lieux 2025, 2025.

* ⁴¹⁵ Réponses écrites du centre Asterya au questionnaire du rapporteur.

* ⁴¹⁶ HAS, Coordination entre services de protection de l'enfance et services de pédopsychiatrie, 2021.

* ⁴¹⁷ Rapport élaboré en 2025 par la commission d'enquête sur les manquements des politiques publiques de protection de l'enfance.

* ⁴¹⁸ The Lancet, « Health and financial costs of adverse childhood experiences in 28 European countries: a systematic review and meta-analysis », 2021.

* ⁴¹⁹ Loi n° 2016-297 du 14 mars 2016 relative à la protection de l'enfant.

* ⁴²⁰ Article L. 223-1-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴²¹ Article 49 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁴²² Cemka, Évaluation du projet Article 51 PEGASE -- Rapport final d'évaluation, 2024.

* ⁴²³ Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* ⁴²⁴ Cemka, Évaluation du projet Article 51 PEGASE -- Rapport final d'évaluation, 2024.

* ⁴²⁵ Ibid.

* ⁴²⁶ Accenture et Cemka, Évaluation du projet Article 51 Santé Protégée -- Rapport final d'évaluation, 2024.

* ⁴²⁷ Accenture et Cemka, Évaluation du projet Article 51 Santé Protégée -- Rapport final d'évaluation, 2024.

* ⁴²⁸ Réponse du centre Asterya au questionnaire du rapporteur.

* ⁴²⁹ Audition du centre Asterya par le rapporteur.

* ⁴³⁰ Réponse du centre Asterya au questionnaire du rapporteur.

* ⁴³¹ Article 11 de la loi n° 2022-140 du 7 février 2022 relative à la protection des enfants.

* ⁴³² Arrêté du 19 juillet 2024 relatif à l'innovation « parcours de soins coordonné des enfants et adolescents protégés ».

* ⁴³³ Arrêté du 30 juillet 2024 relatif à l'innovation « PEGASE, protocole de santé standardisé appliqué aux enfants ayant bénéficié avant l'âge de cinq ans d'une mesure de protection de l'enfance ».

* ⁴³⁴ Hospimedia, 2025. La généralisation des articles 51 sur la prise en soins des enfants protégés interroge.

* ⁴³⁵ Article 46 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ⁴³⁶ Article L. 162-62 du code de la sécurité sociale.

* ⁴³⁷ Arrêté du 21 avril 2026 modifiant l'arrêté du 26 février 2026 pris pour l'application de l'article R. 4012-1 du code de la santé publique pour ajouter le parcours coordonné renforcé « enfance protégée » à la liste des parcours coordonnés renforcés.

* ⁴³⁸ Arrêté du 21 avril 2026 modifiant l'arrêté du 26 février 2026 pris pour l'application de l'article R. 4012-1 du code de la santé publique pour ajouter le parcours coordonné renforcé « enfance protégée » à la liste des parcours coordonnés renforcés.

* ⁴³⁹ Réponse de la DGOS au questionnaire du rapporteur.

* ⁴⁴⁰ Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001.

* ⁴⁴¹ Article L. 6323-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁴² Article L. 6323-3 du code de la santé publique.

* ⁴⁴³ Le Monde, Protection de l'enfance : Emmanuel Macron promet le financement de sept nouveaux centres de soins, 2026.

* ⁴⁴⁴ Réponse du centre Asterya au questionnaire du rapporteur.

* ⁴⁴⁵ Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.

* ⁴⁴⁶ Audition du centre Asterya par le rapporteur.

* ⁴⁴⁷ Article L6133-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁴⁸ Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.

* ⁴⁴⁹ Réponse du centre Asterya au questionnaire transmis par le rapporteur.

* ⁴⁵⁰ Réponse de la DGOS au questionnaire transmis par le rapporteur.

* ⁴⁵¹ Réponses d'AVECsanté, de la Fédération nationale des centres de santé et de l'Andass aux questionnaires du rapporteur.

* ⁴⁵² Discours prononcé par M. Adrien Taquet, secrétaire d'État chargé de la famille et de la protection de l'enfance, lors de l'annonce de l'installation de la Ciivise, le 11 mars 2021.

* ⁴⁵³ Selon la Haute Autorité de santé, les violences psychologiques recouvrent l'exposition répétée d'un enfant à des situations dont l'impact émotionnel dépasse ses capacités d'intégration psychologique, notamment des humiliations verbales ou non verbales, des menaces verbales répétées, une marginalisation ou une dévalorisation systématiques, des exigences excessives ou disproportionnées.

* ⁴⁵⁴ Article 19 de la Convention internationale des droits de l'enfant.

* ⁴⁵⁵ Article L. 221-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁵⁶ Article L. 226-3 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁵⁷ Article L. 226-3-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁵⁸ Article 375 du code civil.

* ⁴⁵⁹ Plan de lutte contre les violences faites aux enfants 2023-2027.

* ⁴⁶⁰ Service national d'accueil téléphonique pour l'enfance en danger 119, données 2024.

* ⁴⁶¹ Données du ministère de l'intérieur.

* ⁴⁶² Plan de lutte contre les violences faites aux enfants 2023-2027, dossier de presse.

* ⁴⁶³ Ciivise, Violences sexuelles faites aux enfants : « On vous croit », novembre 2023.

* ⁴⁶⁴ Service statistique ministériel de la sécurité intérieure, enquête Genèse 2021.

* ⁴⁶⁵ Plan de lutte contre les violences faites aux enfants 2023-2027.

* ⁴⁶⁶ « La maltraitance pendant l'enfance et ses conséquences : un enjeu de santé publique », BEH n° 26-27, 15 octobre 2019.

* ⁴⁶⁷ Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., et al., The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction, American Journal of Preventive Medicine, 1998.

* ⁴⁶⁸ Avis du Conseil économique, social et environnemental (CESE), La protection de l'enfance est en danger, octobre 2024 ; d'après une étude publiée en 2021 dans The Lancet, « Health and financial costs of adverse childhood experiences in 28 European countries : a systematic review and meta-analysis », Karen Hughes, Kat Ford, Mark A Bellis, Freya Glendinning, Emma Harrison, Jonathan Passmore.

* ⁴⁶⁹ Ciivise, Violences sexuelles faites aux enfants : « On vous croit », novembre 2023.

* ⁴⁷⁰ IGJ et Igas, Mission aux fins d'amélioration de la prise en charge et de l'accompagnement des victimes des faits d'inceste et de violences sexuelles pendant leur minorité, novembre 2023.

* ⁴⁷¹ Instruction DGOS/R4/R3/R2/2021/220 du 3 novembre 2021.

* ⁴⁷² Réponse de la DGOS au questionnaire du rapporteur.

* ⁴⁷³ Chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique.

* ⁴⁷⁴ Étude d'impact du PLFSS pour 2027, annexe 9.

* ⁴⁷⁵ Note d'information n° DGOS/P3/2026/63 du 19 juin 2026 relative à l'actualisation du cahier des charges des centres régionaux du psychotraumatisme.

* ⁴⁷⁶ Instruction DGOS/R4/R3/R2/2021/220 du 3 novembre 2021 relative à la structuration de parcours de soins pour les enfants victimes de violences.

* ⁴⁷⁷ Titre IV du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique.

* ⁴⁷⁸ Article L. 6147-2 du code de la santé publique.

* ⁴⁷⁹ 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁸⁰ 2°, 3°, 5° ou 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁸¹ 1° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁴⁸² Article L. 7 du code général de la fonction publique.

* ⁴⁸³ Article L. 5 du code général de la fonction publique.

* ⁴⁸⁴ Article L. 6152-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁸⁵ L'article L. 952-21 du code de l'éducation.

* ⁴⁸⁶ Insee, L'emploi dans la fonction publique en 2024, 2026.

* ⁴⁸⁷ Ibid.

* ⁴⁸⁸ Article L. 7 du code général de la fonction publique.

* ⁴⁸⁹ Décret n° 2014-1585 du 23 décembre 2014 portant statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière.

* ⁴⁹⁰ Article L. 722-1 du code général de la fonction publique.

* ⁴⁹¹ Article 44 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

* ⁴⁹² Article L. 722-2 du code général de la fonction publique.

* ⁴⁹³ Article L.722-3 du code général de la fonction publique.

* ⁴⁹⁴ Inspections générales des finances et des affaires sociales, La protection sociale complémentaire des agents publics - Rapport spécifique à la fonction publique hospitalière, 2019.

* ⁴⁹⁵ Article L. 733-2 du code général de la fonction publique.

* ⁴⁹⁶ Communiqué du CGOS du 14 octobre 2021.

* ⁴⁹⁷ La tranche d'indice inférieur à 370.

* ⁴⁹⁸ CGOS, Chiffres clés de 2025.

* ⁴⁹⁹ Rapport n° 587 de 2022 de la commission d'enquête sénatoriale sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France.

* ⁵⁰⁰ Ibid.

* ⁵⁰¹ Drees, « L'exposition à de nombreuses contraintes liées aux conditions de travail demeure, en 2019, nettement plus marquée dans le secteur hospitalier qu'ailleurs », 2021.

* ⁵⁰² Contre 40 % d'agents dans la publique de l'État. Statistique publique de la fonction publique, 2026. Cf. Rapport annuel sur l'état de la fonction publique, édition 2025, dossier « Huit agents de la fonction publique sur dix se déclarent en « bonne » santé ».

* ⁵⁰³ IRDES, 2019. La couverture complémentaire santé des salariés de la Fonction Publique. À partir des données de l'enquête Santé et Protection Sociale 2014.

* ⁵⁰⁴ Arrêté du 19 septembre 1962 fixant les conditions de la participation de l'État a la couverture des risques sociaux assures par les sociétés mutualistes constituées entre les fonctionnaires, agents et employés de l'État et des établissements publics nationaux.

* ⁵⁰⁵ Du nom de Jacques Chazelle, alors directeur de cabinet du ministre du travail Gilbert Grandval.

* ⁵⁰⁶ Articles R.523-1 et R.523-2 du code de la mutualité (abrogés).

* ⁵⁰⁷ Voir l'arrêté du 13 juin 2006 abrogeant l'arrêté du 19 septembre 1962 relatif aux conditions de la participation de l'État à la couverture des risques sociaux assurés par les sociétés mutualistes constituées entre les fonctionnaires, agents et employés de l'État et des établissements publics nationaux et le décret n° 2006-689 du 13 juin 2006 portant modification du code de la mutualité.

* ⁵⁰⁸ Conseil d'État, 1re-6e sous-sect. réunies, 26 sept. 2005, n° 270 234.

* ⁵⁰⁹ Demande de la Commission européenne, C(2005) 2712, 20 juillet 2005, Aides à la Mutualité Fonction Publique et ses mutuelles membres, cas E 21/2004.

* ⁵¹⁰ Article 39 de la loi n° 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique.

* ⁵¹¹ Décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels. Décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents.

* ⁵¹² Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi.

* ⁵¹³ Article 40 de la loi n° 2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique.

* ⁵¹⁴ Ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique.

* ⁵¹⁵ Articles L. 827-1 à L. 827-3 du code général de la fonction publique.

* ⁵¹⁶ Article L. 827-2 du code général de la fonction publique.

* ⁵¹⁷ Accord interministériel du 20 octobre 2023 relatif à l'amélioration des garanties en prévoyance (incapacité de travail, invalidité, décès) dans la fonction publique de l'État, appliqué par l'article 11 du décret n° 2024-678 du 4 juillet 2024 relatif à la protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique de l'État.

* ⁵¹⁸ Article L. 827-11 du code général de la fonction publique.

* ⁵¹⁹ Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi.

* ⁵²⁰ Article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²¹ Article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁵²² Article 4 ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique. Ces dates n'ont pas été introduites dans le code général de la fonction publique.

* ⁵²³ Accord interministériel relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État du 26 janvier 2022.

* ⁵²⁴ Décret n° 2022-633 du 22 avril 2022 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident dans la fonction publique de l'État.

* ⁵²⁵ Accord interministériel du 20 octobre 2023 relatif à l'amélioration des garanties en prévoyance (incapacité de travail, invalidité, décès) dans la fonction publique de l'État.

* ⁵²⁶ Article 196 de la loi n° 2023-1322 du 29 décembre 2023 de finances pour 2024.

* ⁵²⁷ Article 160 de la loi n° 2025-127 du 14 février 2025 de finances pour 2025.

* ⁵²⁸ Décret n° 2022-581 du 20 avril 2022 relatif aux garanties de protection sociale complémentaire et à la participation obligatoire des collectivités territoriales et de leurs établissements publics à leur financement.

* ⁵²⁹ Accord collectif national portant réforme de la protection sociale complémentaire des agents publics territoriaux du 11 juillet 2023.

* ⁵³⁰ Article 39 de la loi n° 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique.

* ⁵³¹ Réponse de la conférence nationale des PCME de CHU au questionnaire du rapporteur.

* ⁵³² Article 75 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ⁵³³ Réponse de la FHF au questionnaire du rapporteur.

* ⁵³⁴ Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

* ⁵³⁵ II de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁵³⁶ Réponse de la DGOS au questionnaire du rapporteur.

* ⁵³⁷ Tandis que la CFDT déclare que « l'accord négocié est satisfaisant en instaurant la prise en charge à 100 % par l'employeur du panier de soin ANI, le versement santé pour les contrats courts, des options facultatives, les adhésions facultatives des enfants conjoints et retraités », la CGT maintient sa demande d'une enveloppe de 800 millions d'euros.

* ⁵³⁸ Réponse de la CFDT au questionnaire du rapporteur.

* ⁵³⁹ Réponse de la conférence des directeurs de CHU au questionnaire du rapporteur : « A minima 4 mois sur le délai de négociation syndicale, au regard de la nécessité de validation en CSE (1 CSE par trimestre), a minima 4 mois pour l'ensemble de la procédure de marché, a minima 3 mois pour le déploiement technique et les tests sur les SIRH ».

* ⁵⁴⁰ Réponse de la CFDT au questionnaire du rapporteur. Selon la CFDT, les autres agents publics bénéficiant d'une prise en charge employeur de leur complémentaire santé de 37 euros mensuels en moyenne.

* ⁵⁴¹ Réponse de la DGOS au questionnaire du rapporteur.

* ⁵⁴² Décret n° 2021-1164 du 8 septembre 2021 relatif au remboursement d'une partie des cotisations de protection sociale complémentaire destinées à couvrir les frais de santé des agents civils et militaires de l'État.