Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 : Examen des articles

CHAPITRE II

CONSOLIDER LES DISPOSITIFS
DE PRÉVENTION EN SANTÉ

Article 27
Favoriser l'accès à la vaccination

Cet article contient diverses mesures relatives à la politique vaccinale et à son financement.

En premier lieu, afin d'harmoniser les conditions de remboursement des vaccinations professionnelles, l'article prévoit que la vaccination contre la rougeole des professionnels du secteur sanitaire et médico-social est prise en charge par l'employeur.

En deuxième lieu, il autorise le financement des dépenses des centres de vaccination dépendant des collectivités territoriales par des vecteurs autres que le fonds d'intervention régional (FIR).

En troisième lieu, il étend l'autorisation de stocker des vaccins aux services de prévention et de santé au travail, aux laboratoires de biologie médicale et aux services de l'Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII) pour favoriser l'accès à la vaccination et diversifier les opportunités de vaccination.

En quatrième lieu, dans un souci de lisibilité du financement et afin de lever tout obstacle financier à l'activité vaccinale, il prévoit que l'assurance maladie prenne directement en charge les vaccinations des patients réalisées dans les établissements de santé et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. La vaccination, pilier de la politique de prévention

La vaccination est l'une des mesures de santé publique qui présente le meilleur rapport bénéfice-risque au niveau individuel et collectif. Au cours des cinquante dernières années, la vaccination aurait permis d'éviter quelque 174 millions de décès^543(*). Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), entre 3,5 et 5 millions de décès dus à des maladies telles que la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la grippe et la rougeole seraient évités chaque année.

1. Une politique qui vise à améliorer la couverture vaccinale et à rendre la vaccination plus accessible

a) Entre obligations et recommandations, une stratégie vaccinale adaptée au risque infectieux

· Des obligations vaccinales ont été fixées par le législateur afin d'assurer une immunité collective contre diverses maladies infectieuses.

Depuis le 1^er janvier 2018^544(*), les jeunes enfants doivent recevoir onze vaccins au cours de leurs dix-huit premiers mois^545(*). La liste des vaccinations obligatoires est fixée comme suit par le code de la santé publique : antidiphtérique ; antitétanique ; antipoliomyélitique ; contre la coqueluche ; contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b ; contre le virus de l'hépatite B ; contre les infections invasives à pneumocoque ; contre les méningocoques des sérogroupes AWCY et B conformément à l'article R. 3111-2-1 du code de la santé publique^546(*) ; contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.

Des immunisations obligatoires sont par ailleurs prévues pour les professionnels de santé^547(*). Elles ont été étendues par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2026.

En premier lieu, toute personne exerçant une activité professionnelle dans les structures publiques et privées développant des activités de prévention, de soins ou d'hébergement doit être immunisée contre cinq affections : l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe. Les établissements de santé, les Ehpad et les établissements qui accueillent des personnes handicapées tels que les foyers d'accueil médicalisés sont notamment concernés. En outre, les personnes exerçant une activité professionnelle au sein des laboratoires de biologie médicale doivent être immunisées contre la fièvre typhoïde. Ces vaccinations sont prises en charge par les employeurs ou, pour les étudiants concernés, par les établissements ayant reçu leur inscription.

Toutefois, comme la loi l'autorise, l'obligation de vaccination contre la grippe des personnels des établissements de santé et médicosociaux a été suspendue par décret depuis 2006^548(*) suite à un avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF)^549(*). Si le Gouvernement a prévu la réactivation de cette obligation vaccinale et que la HAS a rendu un avis favorable en ce sens à l'été 2026^550(*), le décret ayant suspendu l'obligation vaccinale n'a pas encore été abrogé. Dans son avis, la HAS recommande une réactivation progressive de cette obligation, dans un cadre concerté, afin de garantir la faisabilité et l'acceptabilité de la mesure.

En deuxième lieu, la LFSS pour 2026^551(*) a instauré une obligation de vaccination contre la grippe pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral sous réserve d'un avis favorable de la Haute Autorité de santé (HAS).

En troisième lieu, la LFSS pour 2026 a également prévu une obligation de vaccination contre la rougeole des professionnels du secteur de la petite enfance ainsi que des établissements de santé et médicosociaux assurant l'accueil, la prise en charge ou l'accompagnement d'enfants. À l'inverse de la grippe, la LFSS n'a pas conditionné l'entrée en vigueur de l'obligation de vaccination contre la rougeole à un avis préalable de la HAS car celle-ci s'était déjà prononcée en faveur d'une obligation d'immunisation dans un avis du 31 juillet 2023^552(*).

La HAS préconise de maintenir une recommandation de vaccination
contre la grippe pour les résidents d'Ehpad, sans en faire une obligation

En amont de l'examen du PLFSS pour 2026 au Parlement, le Gouvernement avait saisi la HAS pour qu'elle évalue, d'une part la pertinence de réactiver l'obligation de vaccination antigrippale des professionnels du secteur sanitaire et médicosocial et, d'autre part, l'opportunité de créer une obligation de vaccination antigrippale pour les résidents des Ehpad.

Dans son avis du 9 juillet 2026, la HAS a préconisé de réactiver le caractère obligatoire de cette vaccination pour les professionnels de santé, mais de conserver l'état de simple recommandation vaccinale pour les personnes âgées de 65 ans et plus résidant en collectivité. La HAS relève que les résidents d'Ehpad bénéficient déjà d'une couverture vaccinale élevée, à hauteur de 82,7 % en 2024-2025, soit un taux bien supérieur à celui de 75 % que recommande l'OMS. Elle souligne également les difficultés éthiques qui seraient attachées à une telle obligation, imposée aux personnes dans leurs lieux de vie, et rappelle enfin que toute obligation vaccinale doit répondre aux principes de nécessité, de proportionnalité et d'équité.

Ces arguments rejoignent ceux qu'avait pu exprimer la commission lors de l'examen du PLFSS pour 2026. Soucieuse de l'acceptabilité et de la faisabilité d'une telle mesure, la commission s'était prononcée en défaveur d'une obligation de vaccination antigrippale pour les résidents d'Ehpad, soutenant qu'elle viendrait heurter le principe de libre consentement aux soins et que le taux de couverture vaccinale des résidents ne justifiait pas de recourir à une telle obligation.

· Sans être obligatoires, diverses vaccinations font l'objet de recommandations des autorités de santé publique pour certains publics cibles. Sont notamment recommandées les vaccinations contre la tuberculose, l'hépatite A, les infections à papillomavirus humains (HPV), la grippe, la covid-19, le zona, la varicelle, la gastro-entérite du nourrisson à rotavirus et les infections respiratoires dues au virus respiratoire syncytial et à la bronchiolite. Les recommandations vaccinales ciblent les populations considérées comme particulièrement vulnérables.

À titre d'illustration, le vaccin contre la grippe est particulièrement recommandé à toute personne à partir de 65 ans, aux personnes souffrant de certaines maladies chroniques et d'obésité, aux femmes enceintes et aux résidents des établissements médicosociaux.

S'agissant de la vaccination contre les HPV, elle a été érigée en priorité par le Gouvernement pour lutter contre les cancers du col de l'utérus notamment. La LFSS pour 2024^553(*) a ainsi prévu l'organisation de campagnes annuelles de vaccination dans les collèges ciblant les adolescents de 11 à 14 ans, avec un objectif de couverture vaccinale de 80 % de cette classe d'âge à horizon 2030.

b) Une stratégie de diversification des opportunités de vaccination pour accroître la couverture vaccinale

La multiplication des opportunités de vaccination et la simplification du parcours vaccinal, au coeur de la stratégie ministérielle « Vaccination et immunisation 2025-2030 », reposent notamment sur la mobilisation de deux leviers.

· Le premier levier consiste à élargir les compétences vaccinales des professionnels de santé.

Deux décrets du 8 août 2023^554(*) ont étendu aux sages-femmes, aux pharmaciens et aux infirmiers la possibilité de prescrire et d'administrer des vaccins mentionnés dans le calendrier vaccinal^555(*). À cette occasion, les biologistes médicaux, les médecins et pharmaciens autorisés à exercer les fonctions de biologiste médical et les infirmiers exerçant au sein d'un laboratoire de biologie médicale ont été autorisés à prescrire et à administrer des vaccins^556(*). Selon la Stratégie « Vaccination et immunisation 2025-2030 », le nombre d'effecteurs de vaccination aurait été élargi à près de 640 000 professionnels de plus grâce à ces textes. Les préparateurs en pharmacie et les étudiants en médecine et en pharmacie ont également été habilités à administrer des vaccins, sous supervision.

· Le second levier consiste à ouvrir les circuits d'approvisionnement en vaccins aux professionnels de santé exerçant à titre libéral.

C'est ce qu'a permis l'article 55 de la LFSS pour 2026^557(*) en autorisant les centres de santé ainsi que les médecins, les sages-femmes et les infirmiers exerçant à titre libéral à « s'approvisionner en vaccins et détenir des vaccins en vue de leur administration aux personnes ciblées par les recommandations vaccinales », dérogeant ainsi au monopole des pharmaciens. Les conditions de mise en oeuvre de cette mesure, non intégrée au projet de LFSS initial mais soutenue par la ministre de la santé au cours de la discussion parlementaire, ont été précisées par un décret du 9 octobre 2026^558(*). Le décret détermine les modalités d'approvisionnement, de conservation et de traçabilité des vaccins et limite le périmètre de la mesure aux vaccins contre la grippe saisonnière et contre le covid-19. Les professionnels précités peuvent donc désormais s'approvisionner auprès d'une pharmacie d'officine, via une commande à usage professionnel.

Présentation des cinq axes de la Stratégie « Vaccination et immunisation 2025-2030 » et énumération de quelques actions

Axe 1 : Multiplier les opportunités vaccinales tout au long de la vie	Action 1.1. Systématiser la vérification du statut vaccinal lors de chaque examen obligatoire de l'enfant, et en faire une opportunité de rattrapage des vaccinations obligatoires et recommandées. Action 1.3. En hospitalisation : Vérifier le statut vaccinal à chaque admission d'un usager dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social, l'informer des éventuelles vaccinations à effectuer et la possibilité de se faire vacciner lors de son hospitalisation.
Axe 2 : Un parcours vaccinal simplifié enrichi et plus lisible	Action 2.1. Simplifier le dispositif permettant aux agences régionales de santé d'assurer pleinement le pilotage des centres de vaccination en centralisant le financement de ces structures Action 2.3. Mettre à disposition des vaccins dans les cabinets des professionnels de santé médicaux, infirmiers et sages-femmes, et dans les laboratoires de biologie médicale Action 2.4. Faciliter la vaccination des patients par les professionnels de santé hospitaliers
Axe 3 : Une politique vaccinale plus efficiente	Action 3.1. Développer l'alimentation automatique des données de vaccination dans mon Espace Santé, à partir des logiciels des professionnels de santé pour en amplifier l'usage par les assurés.
Axe 4 : Former les professionnels du secteur sanitaire à la promotion de la vaccination et actualiser le calendrier vaccinal de ces professionnels	Action 4.1. Actualiser les obligations et recommandations vaccinales pour les étudiants et les professionnels des secteurs sanitaires et médicosociaux. Action 4.4. Prévoir des actions spécifiques auprès des sages-femmes, gynécologues, pour promouvoir la vaccination contre les infections respiratoires aiguës (Covid-grippe-coqueluche-VRS) auprès des femmes enceintes.
Axe 5 : Renforcer la promotion de la vaccination	Action 5.1. Renforcer l'adhésion à la vaccination des Français au moyen de campagnes d'information et de sensibilisation éducative (efficacité, risques évités, bénéfice / risque) favorisant la lutte contre la désinformation.

Source : Direction générale de la santé, Stratégie « Vaccination et immunisation 2025 2030 », avril 2025

2. Une adhésion vaccinale globalement bonne, mais une couverture vaccinale qui doit encore progresser, notamment parmi les populations les plus vulnérables

a) Une adhésion vaccinale qui se stabilise à un niveau élevé

· L'adhésion des Français à la vaccination en général se maintient à un niveau globalement élevé, mais inférieur à celui observé au cours des années 2000^559(*).

En 2024, 80 % des adultes de 18 à 79 ans se déclarent favorables à la vaccination, avec une adhésion plus marquée parmi les personnes les plus diplômées. Ce taux apparaît en baisse par rapport à 2023, où il atteignait 83,7 %. Santé publique France observe par ailleurs que si le taux d'adhésion à la vaccination se maintient à un niveau globalement élevé, celui-ci demeure très inférieur à l'adhésion moyenne enregistrée au cours des années 2000, et plus particulièrement avant la pandémie de grippe H1N1 (2009), où elle avoisinait 90 %.

· Les obligations vaccinales produisent des effets manifestes et contribuent à l'atteinte des objectifs de couverture des populations les plus vulnérables.

Ainsi, grâce à l'instauration d'une obligation vaccinale élargie depuis 2018, 95 % des enfants âgés de plus de 24 mois avaient été vaccinés contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, les infections à Haemophilus influenzae b (Hib), l'hépatite B et les pneumocoques en 2024, alors que seuls 90 % de cette classe d'âge l'étaient en 2016.

Évolution des couvertures vaccinales (CV) contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections Haemophilus influenzae b*, l'hépatite B et les pneumocoques chez les enfants de 24 mois depuis 2008

Source : Santé publique France

Évolution des couvertures vaccinales (CV) contre la rougeole, les oreillons
et la rubéole (ROR) chez les enfants de 24 mois depuis 2008

Source : Santé publique France

La couverture vaccinale contre la rougeole, les oreillons et la rubéole à l'âge de 24 mois atteint quant à elle 95,5 % pour une dose, en hausse de 4,6 points depuis 2018. Toutefois, la couverture à deux doses n'atteint pas le seuil de 95 % qui permet de garantir une immunité collective. Sous réserve de l'atteinte de ce seuil, la vaccination contre la rougeole présente une efficacité élevée et assure une durée de protection longue. Constatant une recrudescence des cas de rougeole en France et en Europe en 2025, le Gouvernement a donc décidé de suivre l'avis de la HAS^560(*) en instaurant une obligation de vaccination contre cette maladie pour tous les professionnels du secteur de la petite enfance et pour ceux travaillant au contact d'enfants dans les établissements de santé et médicosociaux.

· En dépit de ces avancées, les objectifs de vaccination qu'avait fixés la loi de santé publique du 9 août 2004 ne sont pour la plupart pas atteints.

Ces objectifs visaient une couverture de 95 % pour l'ensemble des vaccinations à l'exception de celle contre la grippe, dont l'objectif avait été fixé à 75 % de couverture pour les personnes à risque^561(*). Au-delà du fait que la vaccination n'est pas encore suffisamment intégrée comme un réflexe par l'ensemble de la population, une véritable défiance vaccinale persiste. Au total, 36,7 % des adultes âgés de 18 à 79 ans se déclarent défavorables à certaines vaccinations, en particulier aux vaccins contre le covid-19 (25 % d'opposition déclarée), contre la grippe (7 %) et contre les hépatites (2 %)^562(*).

b) D'importantes marges de progression pour faire progresser la couverture vaccinale

· Malgré les recommandations des autorités sanitaires, la couverture vaccinale demeure notoirement insuffisante dans certaines catégories de la population et certains territoires.

En premier lieu, les recommandations vaccinales sont insuffisamment observées parmi les personnes les plus âgées, qui sont pourtant parmi les plus vulnérables au risque infectieux.

La couverture vaccinale contre la grippe des personnes âgées de 65 ans et plus stagne à un niveau toujours très insuffisant : elle s'élevait à 54 % à l'hiver 2024-2025. Or, lors de l'épidémie 2024-2025 qui a engendré un excès de mortalité estimé à plus de 17 600 décès, les décès enregistrés ont concerné à 90 % des personnes âgées d'au moins 65 ans et, principalement, des personnes âgées de 75 ans et plus. Lors de l'hiver 2025-2026, l'excès de mortalité constaté s'est élevé à 12 700 décès.

Dans cette même tranche d'âge, la couverture vaccinale de la population contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP) est également trop faible : elle atteint 50 % pour le rappel des 65 ans, 44 % pour le rappel des 75 ans et 34 % pour le rappel des 85 ans. Enfin, à peine 19 % des personnes âgées de 65 ans et plus avaient reçu au moins une dose de vaccin et seuls 16,7 % avaient reçu au moins deux doses. Au bout du compte, à peine une personne sur deux est correctement vaccinée contre la grippe, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et les infections à pneumocoques parmi les 65 ans et plus.

Part des personnes âgées de 65 ans et plus à jour de leurs vaccins en février 2026

Source : Cnam, rapport Charges et produits pour 2027

La vaccination contre la grippe des professionnels de santé enregistre également des résultats tout à fait préoccupants. À peine 19 % des professionnels de santé exerçant dans les établissements de santé déclaraient être vaccinés lors de l'épidémie 2023-2024 et 22 % de ceux exerçant dans les Ehpad. La HAS relève que les freins à la vaccination antigrippale parmi ces professionnels incluent notamment « la faible perception du risque, les doutes sur l'efficacité, les contraintes d'organisation du système de soins (accès difficile au vaccin, manque de disponibilité, logistique insuffisante), mais également l'insatisfaction à l'égard des conditions de travail »^563(*). Compte tenu de la létalité de l'épidémie de grippe à l'hiver 2024-2025, le Gouvernement a souhaité réactiver l'obligation de vaccination antigrippale pour l'ensemble de ces professionnels, sous réserve d'un avis favorable de la HAS, qui a effectivement statué en ce sens en juillet 2026.

Enfin, certains territoires se singularisent par une adhésion à la vaccination très inférieure à la moyenne nationale. Les régions Provence-Alpes-Côte d'Azur et la Corse déclarent ainsi une adhésion relativement faible, respectivement de 77,8 % et 76,1 %. Dans les territoires ultra-marins, c'est le cas de la Martinique et de la Guadeloupe, dont les taux d'adhésion atteignent respectivement 58,4 % et 63,2 %, mais aussi de La Réunion, dans une moindre mesure (73,6 %)^564(*).

· Pour soutenir la progression de la couverture vaccinale chez les publics cibles, la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a proposé de profiter de chaque passage d'un patient dans un établissement de santé pour que soit vérifié son statut vaccinal, que les vaccinations recommandées puissent lui être proposées et, le cas échéant, administrées lorsque cela est possible. Une meilleure intégration de la vaccination aux parcours hospitaliers supposerait toutefois de financer les vaccins administrés au sein des établissements de santé, « afin que les établissements ne supportent pas seuls la charge financière de cette mission de prévention »^565(*).

B. En prolongement de la LFSS pour 2026, une poursuite de la mise en oeuvre de la stratégie « Vaccination et immunisation 2025-2030 »

1. Des mesures d'ajustement techniques

a) Une simplification de la procédure d'actualisation du calendrier vaccinal

Le 1° du I procède à une simplification de la procédure d'actualisation du calendrier des vaccinations. En effet, l'article L. 3111-1 du code de la santé publique prévoit que le ministre de la santé recueille l'avis de la HAS avant publication du calendrier de vaccinations. En parallèle, l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale prévoit dans son 12° que la HAS émet des recommandations vaccinales à la demande du ministre de la santé.

Il est donc proposé, au b du 1° du I, de préciser que l'avis de la HAS n'est pas requis lorsque l'actualisation du calendrier vaccinal résulte de la prise en compte d'une recommandation émise par la HAS. Le Gouvernement rappelle qu'en pratique, le calendrier des vaccinations est publié chaque année sur la base des recommandations préalablement émises par la HAS.

Selon cette rédaction, la HAS continuerait à rendre un avis sur le calendrier vaccinal chaque année, mais son avis ne serait plus requis en cas de modification infra-annuelle ayant pour seul objet de mettre en oeuvre une recommandation vaccinale déjà adoptée par la HAS. La rédaction proposée ne remet donc pas en cause l'obligation de recueillir l'avis de la HAS lors de l'actualisation générale du calendrier des vaccinations, en vertu du premier alinéa de l'article L. 3111-1 du code de la santé publique.

Le a du 1° du I procède à une simple modification sémantique.

b) Une prise en charge par l'employeur de la vaccination contre la rougeole des professionnels du secteur de la petite enfance et un contrôle des obligations d'immunisation par l'employeur ou l'organisme de formation

Le 2° du I procède à deux ajustements en lien avec l'article 55 de la LFSS pour 2026^566(*) qui comprenait diverses mesures relatives à la vaccination des professionnels de santé.

· D'une part, le a vise à corriger un oubli tenant à l'absence de prise en charge par l'employeur de la vaccination contre la rougeole des professionnels du secteur de la petite enfance, rendue obligatoire par l'article 55 précité de la LFSS pour 2026. En effet, le dernier alinéa du I de l'article L. 3111-1 du code de la santé publique prévoit que « les établissements ou organismes employeurs ou, pour les élèves et étudiants, les établissements ayant reçu leur inscription, prennent à leur charge les dépenses entraînées par [les] vaccinations » contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe. Par analogie, le III du même article relatif à l'obligation de vaccination contre la rougeole serait complété pour prévoir que les établissements employeurs et ceux ayant reçu l'inscription des étudiants, également soumis à l'obligation vaccinale, sont tenus de prendre en charge les coûts associés à cette vaccination ou à des tests sérologiques permettant de justifier d'une immunisation antérieure.

· D'autre part, le b vise à déterminer les modalités selon lesquelles les immunisations contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole des professionnels et des étudiants concernés sont vérifiées, notamment lors de leur entrée en formation ou en fonction, lors de leur recrutement ou lors de leur affectation dans un service ou à des activités exigeant que l'obligation d'immunisation soit satisfaite. Deux observations méritent d'être formulées à cet égard :

- en premier lieu, de telles dispositions sont déjà en vigueur mais elles relèvent du niveau réglementaire^567(*) ; lesdites dispositions auraient donc pu être adaptées par un nouvel arrêté ministériel ;

- en second lieu, la disposition exclut explicitement de son périmètre d'application la vérification de l'obligation de vaccination contre la grippe ainsi que celle des professionnels de santé libéraux, mentionnée au II de l'article L. 3111-1 du code de la santé publique.

c) Une adaptation des modalités de financement des centres de vaccination rattachés à une collectivité territoriale

Le 3° du I apporte des modifications aux modalités de financement des centres de vaccination gérés par les collectivités territoriales, déjà modifiées par l'article 55 de la LFSS pour 2026 et dont les dispositions doivent entrer en vigueur le 1^er janvier 2027.

La LFSS pour 2026 avait en effet organisé le transfert du financement de ces centres de vaccination vers le fonds d'intervention régional (FIR) mentionné à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique. Toutefois, le Gouvernement indique que le transfert des crédits affectés au financement de ces centres, pris sur la dotation générale de décentralisation (DGD) perçue par les communes, « n'est pas juridiquement réalisable dans la mesure où l'État ne peut compenser les dépenses engagées par les communes au titre d'une compétence facultative »^568(*). Par ailleurs, en prévoyant un transfert exhaustif du financement des centres de vaccination gérés par les collectivités territoriales au FIR, les dispositions de la LFSS pour 2026 interdisent la mobilisation de financements complémentaires par les collectivités.

Ainsi, sans revenir sur la centralisation du pilotage de l'ensemble des centres de vaccination par les agences régionales de santé (ARS), le a du 3° du I adapte le modèle de financement des centres de vaccination gérés par les collectivités territoriales en prévoyant :

- que les dépenses afférentes aux centres de vaccination sont prises en charge par le FIR en complément des éventuelles subventions accordées par les collectivités territoriales ou leurs groupements^569(*) ;

- que lorsque l'activité de vaccination est mise en oeuvre par des communes ou des groupements de communes, ces dépenses peuvent être prises en charge par le FIR en complément de la DGD dont ils bénéficient.

En parallèle, le 15° du II du présent article complète l'article L. 174-16 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de l'article 55 de la LFSS pour 2026, pour y inscrire les mêmes modalités de financement que celles qui viennent d'être explicitées.

2. Des mesures visant à faire progresser la couverture vaccinale

a) Une prise en charge du vaccin dans les établissements de santé et les Ehpad pour inciter les professionnels de santé à proposer la vaccination aux patients et aux résidents

· Les 1° et 2° du II du présent article proposent de définir les modalités de tarification et de prise en charge des vaccins administrés dans les établissements de santé.

À ce jour, le coût des vaccins ne fait pas l'objet d'un financement spécifique lorsqu'ils sont administrés en établissement de santé. En principe^570(*), les vaccins et les médicaments à visée prophylactiques destinés à l'immunisation ne peuvent pas être facturés en plus du groupe homogène de séjour (GHS)^571(*), qui correspond au tarif des prestations de soins liées à l'hospitalisation d'un patient. Leur coût doit être absorbé par le financement du séjour hospitalier. Dans le cas d'une consultation externe, le vaccin est généralement délivré au patient en officine et pris en charge par l'assurance maladie obligatoire selon les règles de droit commun. Cette absence de compensation financière directe du coût réel des vaccins peut constituer un frein au développement de la vaccination dans les établissements de santé.

En conséquence, il est proposé de prévoir que certains vaccins et médicaments à visée prophylactique administrés dans les établissements de santé puissent être pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie s'ils bénéficient d'une autorisation de mise sur le marché. La liste des vaccins et médicaments concernés serait fixée par arrêté ministériel ; selon l'étude d'impact jointe au PLFSS, cette liste comprendrait dans un premier temps les vaccins contre la grippe saisonnière, le covid-19 et les infections à pneumocoque, ainsi que les traitements d'immunisation contre le virus respiratoire syncytial (VRS) responsable de la bronchiolite. La mesure s'appliquerait quel que soit le champ d'activité^572(*), en hospitalisation et en consultation externe.

Cette prise en charge s'ajouterait aux financements correspondant aux prestations d'hospitalisation^573(*), aux dotations diverses versées aux établissements de santé - dotation populationnelle, dotation pour missions spécifiques, etc. -^574(*), aux activités de soins médicaux et de réadaptation^575(*) ainsi qu'aux activités de soins dispensées par des établissements ou dans des institutions spécifiques^576(*). Tel serait l'objet de la nouvelle sous-section que propose de créer le 1° du II du présent article au sein du code de la sécurité sociale, et qui serait composée d'un article unique L. 162-23-17.

En complément, le 2° propose de compléter l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale par un III bis définissant les modalités de fixation du tarif de responsabilité et du prix limite de vente aux établissements des vaccins et médicaments concernés. Ces modalités reprennent largement celles prévues pour les médicaments dispensés aux patients dans les établissements de santé et pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation par les régimes obligatoires d'assurance maladie^577(*). Le mécanisme proposé s'apparente donc à celui de la liste en sus. Le tarif de responsabilité et le prix limite de vente seraient fixés par une convention conclue entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et l'entreprise titulaire des droits d'exploitation du vaccin ou médicament ou celle assurant leur importation parallèle ou leur distribution parallèle. À défaut d'accord conventionnel, les montants pourraient être arrêtés unilatéralement par le CEPS. Le cas échéant, le ministre de la santé pourrait faire opposition au tarif et au prix limite publiés pour fixer leurs montants par arrêté ministériel dans un délai de quinze jours.

Les vaccins et médicaments concernés seraient pris en charge sur la base du tarif de responsabilité ou d'une fraction de ce tarif, sous réserve d'un arrêté ministériel fixant cette fraction. Le cas échéant, la différence de montant entre le prix de vente aux établissements et le tarif de responsabilité ne pourrait être facturée au patient. À cet égard, s'agissant des produits de santé inscrits sur la liste en sus, la direction de la sécurité sociale (DSS) rappelle que :

-  lorsqu'un établissement acquiert un médicament à un tarif inférieur au tarif de responsabilité, la base de remboursement est égale au montant de la facture acquittée, majoré de 50 % du montant de l'écart entre les deux tarifs ; ce mécanisme vise à maintenir une incitation économique à la négociation de prix d'achat plus favorables par les établissements, qui en retirent un gain ;

-  le tarif de responsabilité et le prix limite de vente sont généralement fixés à un niveau identique ; ainsi, tout écart entre le prix de vente et le tarif de responsabilité a vocation à demeurer exceptionnel.

Les 3° à 13° ainsi que les 16° et 17° du II du présent article procèdent à diverses coordinations au sein du code de la sécurité sociale pour tirer les conséquences de la création d'un article L. 162-23-17 au sein du même code d'une part, et d'un III bis au sein de l'article L. 162-16-6 d'autre part.

· Le III du présent article étend le même dispositif aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) disposant d'une pharmacie à usage intérieur (PUI). Le Gouvernement rappelle en effet que « les modalités actuelles de financement du produit vaccinal sont susceptibles de constituer un frein à la vaccination dans les Ehpad disposant d'une pharmacie à usage intérieur (PUI), en faisant peser son coût sur le forfait de soins de l'établissement, alors que le vaccin est pris en charge par l'assurance-maladie dans les établissements ne disposant pas de PUI »^578(*). Cette évolution législative permettrait donc d'homogénéiser les modalités de prise en charge de la vaccination dans les Ehpad et d'assurer la compensation financière du coût des vaccins et médicaments par les régimes obligatoires d'assurance maladie en plus du forfait relatif aux soins^579(*).

b) Une extension de la mesure autorisant certains professionnels de santé libéraux à stocker des vaccins aux laboratoires de biologie médicale, aux services de prévention et de santé au travail et à l'OFII

Le 4° du I du présent article propose de modifier l'article L. 4211-4 du code de la santé publique afin d'étendre la mesure autorisant les centres de santé ainsi que les médecins, les sages-femmes et les infirmiers exerçant à titre libéral à s'approvisionner et à détenir des vaccins en vue de leur administration au patient :

- aux laboratoires de biologie médicale ;

- aux services de prévention et de santé au travail ;

- aux services médicaux de l'OFII.

En parallèle, le 14° du II propose de mentionner à l'article L. 162-38-4 du code de la sécurité sociale les laboratoires de biologie médicale et de citer l'article L. 162-14 du même code en référence aux conventions régissant les rapports de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) avec les directeurs privés de laboratoires. Créé par l'article 55 de la LFSS pour 2026, l'article L. 162-38-4 précité autorise le ministre compétent, par dérogation aux règles de la négociation conventionnelle, à fixer par arrêté les règles de facturation et les modalités de rémunération des professionnels de santé et des centres de santé, par exemple au titre de leur activité d'approvisionnement en vaccin.

II - La position de la commission

Dans la continuité des LFSS pour 2024^580(*) et 2026^581(*) qui intégraient des mesures fortes en faveur de la vaccination des Français, la commission salue l'inscription de nouvelles dispositions visant à renforcer la politique vaccinale dans le présent PLFSS. Eu égard à la virulence des épidémies ces deux dernières années, l'amélioration de la couverture vaccinale des populations les plus vulnérables et des professionnels de santé doit en effet constituer une priorité d'action.

· Outre des mesures portant une véritable ambition de santé publique, la commission observe que le présent article comprend plusieurs mesures relevant d'ajustements techniques. Ces dernières n'appellent que des remarques limitées de la commission, qui en approuve l'économie générale. La simplification de la procédure d'actualisation du calendrier vaccinal permettra d'éviter de recueillir un double avis de la HAS, tandis que la prise en charge par l'employeur de la vaccination contre la rougeole des professionnels concernés vient opportunément combler un défaut de la précédente LFSS. S'agissant des modalités de financement des centres de vaccination communaux et départementaux, la commission se félicite de l'assouplissement des dispositions inscrites par le Gouvernement dans la LFSS pour 2026. Sur ce sujet, la commission s'était fait l'écho des craintes légitimes exprimées par les élus locaux, alors que les dispositions soumises au Parlement n'avaient pas été concertées avec les principales collectivités concernées. La continuité d'un financement via la DGD doit ainsi permettre de maintenir la souplesse et l'équilibre du modèle préexistant.

· À l'instar de l'ensemble des fédérations représentatives des établissements de santé, la commission accueille très favorablement les dispositions relatives à la prise en charge par l'assurance maladie du coût des vaccins administrés dans les établissements de santé et les Ehpad. Cette mesure vient corriger une incohérence du dispositif de tarification qui revient aujourd'hui à faire supporter aux établissements le coût de la vaccination des patients sans compensation financière. Si les fédérations plaident plus largement en faveur d'une prise en charge du coût du vaccin et de l'acte d'injection afin de garantir une parfaite neutralité financière pour les établissements, la commission considère que ces dispositions permettront de soutenir la diversification des opportunités de vaccination.

Néanmoins, la commission rejoint l'appréciation tant des fédérations hospitalières que de la Cnam qui préconisent le déploiement d'une stratégie vaccinale plus systématique inspirée du modèle « make every contact count » (MECC), mis en oeuvre au Royaume-Uni et expérimenté par plusieurs établissements en France. Chaque passage de patient dans un établissement de santé devrait ainsi constituer une opportunité d'engager une action de prévention personnalisée, notamment en matière de vaccination. La Cnam propose ainsi qu'à l'hôpital, la vaccination soit « intégrée de manière systématique dans les parcours de soins des patients souffrant de maladies chroniques, notamment insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), maladie rénale chronique (MRC), diabète ou immunodépression »^582(*). Une telle politique supposerait toutefois de porter des incitations financières plus dynamiques à l'égard des établissements de santé.

· En revanche, la commission a exprimé d'importantes réserves sur le dispositif tendant à élargir la mesure inscrite dans la dernière LFSS, qui autorise les centres de santé et certains professionnels exerçant à titre libéral à s'approvisionner en vaccins pour les administrer aux patients dans leurs cabinets. Lors de l'examen du PLFSS pour 2026, la commission s'était prononcée en défaveur de cette mesure insérée dans le texte par l'Assemblée nationale, compte tenu notamment des risques associés à la dispersion des stockages et des tensions sur l'approvisionnement qui pourraient en résulter. Alors que la campagne vaccinale contre la grippe a débuté, la commission observe que ses craintes étaient fondées et que les commandes de vaccins n'ont pas pu tenir compte des besoins de l'ensemble des professionnels compte tenu du caractère tardif de la publication des textes réglementaires. Si le ministère se veut rassurant en indiquant qu'un nombre suffisant de doses a été commandé, le conseil national de l'ordre des infirmiers (CNOI) évoque un « raté »^583(*) de la mesure pour la campagne 2026-2027, tandis que le conseil national de l'ordre des pharmaciens (CNOP) souligne que disséminer les vaccins « dans plus de 100 000 lieux de stockage supplémentaires pourrait occasionner un risque de rupture de vaccination non négligeable et particulièrement marqué en cas de forte épidémie grippale »^584(*). À cet égard, la commission considère que le ministère de la santé aurait pu mieux encadrer le dispositif en prévoyant par voie réglementaire la possibilité de limiter le nombre d'unités de vaccins susceptibles d'être commandées par les professionnels libéraux pour prévenir des risques de rupture. Elle réitère plus largement ses observations sur les prérequis techniques et logistiques - respect de la chaîne du froid au cours du transport des produits vers les cabinets de santé, sécurité des conditions de conservation - qui ne semblent pas pris en compte par le Gouvernement.

Dans ces conditions, il apparaît prématuré à la commission d'envisager l'extension d'une mesure qui n'a fait l'objet d'aucune étude d'impact - en raison de son insertion en cours de discussion parlementaire - ni d'aucune mise en oeuvre opérationnelle à ce stade. Suivant l'avis de son rapporteur, elle préconise d'évaluer les conditions de déploiement du dispositif actuel auprès des médecins, des sages-femmes et des infirmiers libéraux, en s'attachant à mesurer l'impact réel de la mesure sur l'accessibilité de la vaccination et à objectiver les difficultés concrètes de sa mise en oeuvre. Déplorant que la précipitation succède à l'impréparation, la commission a supprimé les dispositions autorisant les laboratoires de biologie médicale et les services de prévention et de santé au travail à s'approvisionner en vaccins. Elle a toutefois préservé cette possibilité pour les services médicaux de l'OFII, compte tenu du faible nombre de doses concernées et de la nécessité de favoriser l'accès à la vaccination des personnes migrantes (n° 299).

Par ailleurs, la commission a entendu soutenir l'économie générale des dispositions adoptées lors du dernier PLFSS en matière d'obligation vaccinale des professionnels de santé. Alors que le présent article propose de combler une lacune de la LFSS pour 2026 en y inscrivant l'obligation pour l'employeur de vérifier la satisfaction des conditions d'immunisation des professionnels de santé, il exclut de champ d'application l'ensemble des professionnels de santé libéraux et, pour les personnels des établissements de santé et des Ehpad, la vérification de l'obligation d'immunisation contre la grippe. Le ministère a invoqué au soutien de ces dérogations la conduite de travaux pour déterminer des modalités de vérification adaptées à ces obligations. Cet argument ne justifie toutefois nullement une exclusion de principe. Considérant que la pleine effectivité des dispositions adoptées lors du précédent PLFSS impose le principe d'une vérification des immunisations des personnels de santé, sans préjuger des modalités de cette vérification, la commission a réintégré l'ensemble des vaccinations et des professionnels dans le champ de l'article (n° 298).

Enfin, la commission a adopté un amendement procédant à diverses corrections rédactionnelles et légistiques (n° 297).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 28
Préserver l'efficacité des médicaments antibiotiques
et sécuriser leur disponibilité

Cet article crée un statut juridique propre aux médicaments antibiotiques et propose de leur appliquer des règles de prescription et de dispensation spécifiques visant à maîtriser leur consommation. Il crée également un mécanisme de compensation financière de la perte que subiraient les entreprises exploitantes de médicaments en cas de baisse des ventes d'antibiotiques en France, afin de garantir la continuité et la sécurité de l'approvisionnement du marché français.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. En France, une consommation d'antibiotiques structurellement élevée qui favorise la progression de l'antibiorésistance

1. Une consommation qui se maintient à un niveau élevé et excède les objectifs nationaux

a) Une consommation d'antibiotiques toujours élevée malgré un léger reflux sur les dix dernières années

• La France, qui se situe au deuxième rang des pays européens les plus consommateurs d'antibiotiques, se distingue depuis de nombreuses années par une consommation élevée.

La Société de pathologie infectieuse de langue française (Splif) rappelle que cette consommation, près de trois fois supérieure à celles des pays les plus faiblement consommateurs, concerne surtout les antibiotiques dispensés en ville, la consommation hospitalière française se situant dans la moyenne européenne^585(*). Par ailleurs, 92,8 % des antibiotiques sont délivrés par les officines de ville en France.

En 2024, la consommation d'antibiotiques en ville a atteint 860,4 prescriptions pour 1 000 habitants, soit un niveau nettement supérieur à l'objectif de 650 prescriptions fixé par la Stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance. En nombre de doses définies journalières (DDJ), la consommation s'élève à 22,1 DDJ pour 1 000 habitants, l'objectif national étant fixé à 20 DDJ. L'amoxicilline (37,5 %), l'amoxicilline en association avec l'acide clavulanique (15,7 %) et les macrolides (17,2 %) représentent plus des deux tiers des antibiotiques prescrits^586(*).

• En moyenne, sur la période 2014-2024, les prescriptions et les consommations d'antibiotiques affichent un léger recul, de - 0,5 % par an pour le nombre de prescriptions et de - 0,2 % par an en DDJ.

En réalité, sur cette période, deux évolutions méritent d'être distinguées. Entre 2014 et 2019, les données du système national des données de santé (SNDS) témoignent d'une progressive diminution des prescriptions et des consommations, avant un net reflux en 2020 en raison de la crise sanitaire de la covid-19 et de la mise à l'arrêt de l'activité de médecine de ville. Une remontée sensible des consommations et des prescriptions est ensuite observée à partir de 2021, confirmée en 2022 puis en 2024, jusqu'à atteindre les niveaux d'avant crise (2019).

Évolution des consommations et prescriptions d'antibiotiques entre 2014 et 2024

Source : Santé publique France

Les pénicillines à large spectre, recommandées pour traiter des infections bactériennes courantes, connaissent une hausse continue de leur consommation : + 10,9 % en DDJ entre 2014 et 2024. Elles représentent plus de la moitié des prescriptions en 2024. Dans cette classe d'antibiotiques, l'usage de l'amoxicilline se répand fortement, avec des prescriptions et une consommation en hausses respectives de 18,9 % et de 29,4 % entre 2014 et 2024.

Entre 2014 et 2024, la diminution des DDJ est principalement marquée chez les enfants et les adolescents (- 17,8 % pour les moins de cinq ans et - 15,4 % pour les 5-14 ans).

• En dépit de ces résultats plutôt encourageants, l'année 2024 confirme la recrudescence des prescriptions de médicaments antibiotiques.

En 2024, les prescriptions de ville ont ainsi augmenté de 4,8 % par rapport à 2023. La hausse atteint même à 5,4 % si l'on se réfère aux DDJ^587(*). Outre le retour à un niveau d'activité d'avant crise en médecine de ville, l'année 2024 a été marquée par des épisodes épidémiques intenses et prolongés qui peuvent expliquer la hausse constatée.

Santé publique France rappelle ainsi que l'épidémie de grippe de l'hiver 2023-2024 a été plus forte que les années précédentes, que celle de bronchiolite s'est manifestée précocement et qu'une résurgence de la coqueluche a été observée, notamment chez les adolescents et jeunes adultes. L'agence sanitaire considère notamment que « la crainte de complications et de surinfections bactériennes, notamment chez les sujets à risque, a pu induire une augmentation des prescriptions d'antibiotiques » et que la hausse de la consommation de macrolides pourrait être liée à l'épidémie de pneumopathies liées à Mycoplasma pneumoniae observée dès fin 2023, à la coqueluche et aux tensions d'approvisionnement sur l'amoxicilline^588(*).

b) Des évolutions contrastées selon les prescripteurs, les classes d'âge et les régions

• Les trois quarts des prescriptions sont effectuées par les médecins généralistes (75,6 %), le quart restant se partageant essentiellement entre les médecins spécialistes (12,2 %) et les chirurgiens-dentistes (11,9 %).

Alors que les médecins généralistes ont été les principaux contributeurs à la baisse moyenne des prescriptions sur la période 2014-2024 (- 1,5 % par an en moyenne), en 2024, leurs prescriptions sont en hausse de 6,2 % par rapport à l'année précédente. Celles des médecins spécialistes connaissent une hausse plus modérée (+ 1,5 % entre 2023 et 2024).

Quant aux prescriptions des chirurgiens-dentistes, elles ont dépassé en 2023 leur niveau de 2019. Après une hausse de 0,8 % par an en moyenne depuis 2014, elles se stabilisent en 2024.

• Entre 2019 et 2024, les prescriptions sont en progression pour toutes les classes d'âge à l'exception de celle des 0-4 ans.

Sur une tendance longue, la baisse des prescriptions est particulièrement marquée chez les enfants de moins de 5 ans (- 17,8 % entre 2014 et 2024) et chez les enfants de 5 à 14 ans (- 15,4 % entre 2014 et 2024). La consommation exprimée en DDJ poursuit sa diminution chez les enfants de moins de 15 ans entre 2023 et 2024, mais elle augmente dans toutes les autres classes d'âge, avec une forte hausse chez les personnes de 80 ans et plus (+ 7,2 %), pour lesquelles le niveau de prescription atteint 1 202 prescriptions pour 1 000 habitants par an.

Évolution des prescriptions d'antibiotiques
selon la spécialité du prescripteur entre 2014 et 2024

Source : Santé publique France^589(*)

• D'importantes disparités régionales sont par ailleurs observées dans les données de prescription et de consommation. Certaines régions se démarquent ainsi par des baisses nettes de consommation, comme la Bretagne (- 7,5 %) ou l'Île-de-France (- 9,5 %) tandis que d'autres affichent une tendance à la hausse, modérée (+ 2,5 % en Provence-Alpes-Côte d'Azur) ou très élevée (+ 17,5 % en Corse).

2. Une stratégie nationale de lutte contre l'antibiorésistance justifiée par les risques sanitaires qu'engendre la résistance aux antibiotiques

a) Des risques majeurs pour la santé publique

• L'antibiorésistance désigne la résistance aux antibiotiques due à la capacité des bactéries à s'adapter pour développer des mécanismes de défense et échapper à l'action des médicaments.

Ce phénomène naturel se manifeste à chaque nouvelle génération d'antibiotiques. Des résistances à la pénicilline sont apparues dès 1940, puis des bactéries multirésistantes (BMR) dans les années 1970 et enfin, des bactéries hautement résistantes (BHRe) dans les années 2000. L'antibiorésistance se développe particulièrement sous l'effet d'une utilisation importante, prolongée et inadaptée des médicaments antibiotiques. L'institut Pasteur rappelle que « chaque exposition inadaptée ou excessive favorise l'émergence de résistances compromettant l'efficacité future [des] traitements et, à terme, la capacité à prendre en charge certaines infections »^590(*). Un usage excessif des antibiotiques réduit ainsi leur efficacité en accélérant les phénomènes de résistance et peut conduire à des situations d'impasse thérapeutique.

• L'antibiorésistance représente donc une menace majeure pour la santé publique nationale et internationale dont les conséquences doivent être appréhendées à un niveau individuel et collectif.

À l'échelle individuelle, l'antibiorésistance favorise l'apparition de maladies et de complications, accroît le risque infectieux lors des interventions médicales et chirurgicales, engendre des hospitalisations plus longues et une hausse de la mortalité individuelle. À l'échelle collective, elle accélère la diffusion des épidémies en augmentant la vulnérabilité collective aux souches devenues résistantes et augmente également le taux de mortalité.

• En France, 40 % de la population a reçu une prescription d'antibiotiques en 2024, soit 27,2 millions de personnes, et la moitié environ des antibiothérapies est considérée comme inutile ou inappropriée^591(*).

En 2024, est constatée pour la troisième année consécutive une augmentation de la proportion de souches urinaires d'E. coli résistantes aux céphalosporines de troisième génération en ville. Plus de 130 000 cas d'infections à bactéries résistantes ont été recensés en France en 2016, auxquels sont attribués plus de 5 500 décès annuels^592(*). D'ici 2050, le nombre de décès liés à l'antibiorésistance pourrait atteindre 238 000 personnes en France^593(*).

En Europe, plus de 35 000 décès seraient imputables aux bactéries résistantes aux antibiotiques^594(*).

b) Une politique nationale dédiée à la promotion du bon usage des antibiotiques et à la lutte contre l'antibiorésistance

• La promotion du bon usage des antibiotiques et la lutte contre l'antibiorésistance font l'objet d'une stratégie ministérielle depuis 2001.

Le premier plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques (2001-2005) avait été lancé en réaction à une hausse continue du volume d'antibiotiques prescrits au cours des dix années précédentes et à une augmentation des résistances bactériennes. La France se situait alors « en tête des pays européens en ce qui concernait la perte de sensibilité du pneumocoque aux pénicillines et aux macrolides »^595(*). Ce plan a été prolongé par un second couvrant la période 2007-2010 puis par un plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016. Dès le premier plan, la politique de bon usage des antibiotiques a été soutenue en milieu hospitalier par une circulaire de 2002 et par une instruction de 2006^596(*) ayant permis de créer une architecture de surveillance et de lutte des résistances bactériennes en s'appuyant sur des commissions des antibiotiques et en déployant des contrats de bon usage des antibiotiques.

Aujourd'hui, la politique de bon usage des antibiotiques s'incarne dans la stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de lutte contre l'antibiorésistance, laquelle s'insère plus largement dans la feuille de route interministérielle 2024-2034 « Prévention et réduction de l'antibiorésistance, lutte contre la résistance aux antimicrobiens ». Les actions de lutte contre l'antibiorésistance sont variées et portent notamment sur l'information et la formation des professionnels de santé en ville, à l'hôpital et dans le secteur médicosocial, via la diffusion d'outils à d'aide à la prescription, un recours accru aux tests rapides d'orientation diagnostiques (TROD) pour les infections bactériennes courantes (angine et cystite) et le développement d'outils numériques d'aide à la décision promouvant le bon usage des antibiotiques. Le plan vise également un renforcement de l'action des centres régionaux en antibiothérapie et des centres d'appui pour la prévention des infections associées aux soins, ainsi que le développement de la recherche.

La HAS promeut un usage raisonné des antibiotiques

En 2024, la HAS a publié de nouvelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles destinées aux prescripteurs de premier recours, en particulier aux médecins généralistes et aux pédiatres et aux chirurgiens-dentistes.

Sous la forme de dix-neuf fiches synthétiques, la HAS préconise de réduire les durées d'antibiothérapie pour les infections bactériennes courantes. Elle propose ainsi de raccourcir la durée de traitement :

- de 10 jours à 6 jours d'amoxicilline pour l'angine à streptocoque ;

- de 7 jours à un à trois pour la cystite simple ;

- de 7 à 10 à 5 à 7 jours pour la pneumonie communautaire non grave.

En 2026, la HAS a par ailleurs actualisé ses précédentes recommandations relatives à la prescription d'antibiotiques en pratique bucco-dentaire, qui dataient de 2011.

• En 2016, le législateur a autorisé le Gouvernement à édicter des mesures adaptées pour prévenir l'apparition de résistances bactériennes^597(*). Les mesures réglementaires suivantes ont notamment été prises sur ce fondement :

- mise en oeuvre d'une expérimentation de la délivrance à l'unité (DAU) des antibiotiques en officine en 2015^598(*) ;

- délivrance des antibiotiques conditionnée à un résultat positif en cas de TROD, à partir de 2021 pour les angines bactériennes à streptocoque du groupe A^599(*) et de 2024 pour les cystites aiguës^600(*) ;

- création des centres régionaux en antibiothérapie, chargés d'une mission d'expertise et d'appui aux professionnels de santé afin de promouvoir le bon usage des antibiotiques et la prévention de l'antibiorésistance^601(*).

S'agissant de la DAU, l'objectif prioritaire affiché n'apparaissait pas directement lié à la lutte contre l'antibiorésistance, puisqu'il visait à réduire le gaspillage de médicaments non utilisés dû notamment à des conditionnements inadaptés.

Dans la continuité de l'expérimentation menée, le législateur a pérennisé ce modèle de délivrance en créant dans le code de la santé publique l'article L. 5123-8, prévoyant que « lorsque leur forme pharmaceutique le permet, la délivrance de certains médicaments en officine peut se faire à l'unité »^602(*). La Cour des comptes rappelle que ce dispositif, facultatif, « n'est entré en vigueur en France qu'en 2022, soit sept ans après son expérimentation, sous la contrainte de l'aggravation de la pénurie de certains antibiotiques. Il n'a cependant pas été précédé de travaux spécifiques visant à adapter les [logiciels de gestion des officines] »^603(*), malgré le caractère complexe et chronophage de cette pratique pour les pharmaciens d'officine. En conséquence, en 2024, seuls 1,1 % du total des antibiotiques délivrés en ville l'ont été en DAU par 8 % des officines^604(*).

Enfin, sans lien avec la préoccupation de lutter contre l'antibiorésistance, la DAU peut être rendue temporairement obligatoire par un arrêté du ministre chargé de la santé en cas de rupture d'approvisionnement^605(*). Le recours à l'ordonnance de dispensation conditionnelle peut également être imposé, selon les mêmes modalités, en cas de rupture ou de risque de rupture d'approvisionnement ou afin de préserver la disponibilité des médicaments dont la demande fait l'objet de variations saisonnières.

• Enfin, la politique conventionnelle menée par la Cnam s'efforce de mobiliser les médecins en les incitant à maîtriser leurs prescriptions d'antibiotiques.

Mise en oeuvre depuis 2012, la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) a permis jusqu'en 2025 de permet de valoriser l'atteinte d'objectifs fixés conventionnellement par les représentants des médecins et la Cnam, notamment sur le volet de la prévention et de l'antibiorésistance. Deux indicateurs de la Rosp entraient dans le champ de l'antibiothérapie (cf. infra). Depuis le 1^er janvier 2026, la part variable du forfait médecin traitant (FMT) a remplacé la Rosp. Dans la convention médicale 2024-2029 signée en juin 2024, la lutte contre l'antibiorésistance constitue l'un des quinze indicateurs de pertinence identifiés, avec un objectif de réduction des prescriptions d'antibiotiques de 25 % d'ici à 2027.

Indicateurs de la Rosp dans le champ de l'antibiothérapie

Source : Cnam

Par ailleurs, des forfaits de rémunération spécifiques sont versés aux pharmaciens pour la réalisation de TROD pour les angines ou les cystites, qui ont vocation à couvrir le coût d'acquisition du test et sa réalisation par le pharmacien. La réalisation d'un TROD angine est subordonné à une formation préalable du pharmacien.

B. Un encadrement des règles de prescription et de dispensation des médicaments antibiotiques doublé d'un dispositif de compensation financière à l'égard des entreprises exploitantes pour sécuriser l'approvisionnement du marché national

Pour une meilleure compréhension de l'équilibre général de l'article, la présentation des dispositions ne suit pas l'ordre de leur insertion dans l'article. Ainsi, le II qui modifie le code de la santé publique sera présenté en premier (1), tandis que le I qui modifie le code de la sécurité sociale sera présenté dans un second temps (2).

1. La création d'un statut spécifique pour les médicaments antibiotiques dont découlent des règles de prescription et de dispensation particulières

• Le II de l'article reconnaît les antibiotiques comme une nouvelle catégorie de médicament afin de pouvoir leur appliquer des règles de prescription et de dispensation spécifiques. À cette fin, le 1° du II propose de compléter l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, qui définit une liste de dix-huit catégories de médicaments^606(*). Une dix-neuvième catégorie serait créée (19°), correspondant aux médicaments antibiotiques.

• Le 3° du même II propose, au nom de la prévention de l'apparition et de la diffusion des résistances bactériennes, de créer deux niveaux d'encadrement des médicaments antibiotiques :

- d'une part, des mesures particulières de prescription et de dispensation applicables à tous les médicaments antibiotiques (I) ;

- d'autre part, des mesures renforcées de prescription et de dispensation applicables à une liste de médicaments antibiotiques présentant un risque particulier de mésusage ou contribuant de manière significative à l'apparition ou à la diffusion de résistances bactériennes. La liste des médicaments concernés serait fixée par un arrêté ministériel^607(*).

L'article L. 5132-10 du code de la santé publique qui autorise le Gouvernement à prendre des mesures adaptées à la lutte contre le développement de résistances aux médicaments antibiotiques serait réécrit en ce sens.

L'étude d'impact du Gouvernement précise les dispositifs réglementaires susceptibles d'entrer dans le champ de ces mesures. Au titre des mesures particulières de prescription, le Gouvernement envisage de créer une ordonnance type dédiée aux antibiotiques comportant des éléments de justification clinique et un feuillet relatif à l'ordonnance de non-prescription. L'ordonnance de dispensation conditionnelle pourrait être rendue obligatoire pour la délivrance d'antibiotiques dans certaines situations cliniques comme une suspicion d'angine : les antibiotiques ne seraient délivrés qu'après réalisation d'un TROD, aujourd'hui facultative. Au titre des mesures renforcées réservées à certains antibiotiques, outre la restriction des conditions de prescription en téléconsultation (cf. supra), le remboursement des médicaments pourrait être conditionné à la preuve de la consultation par le prescripteur du dossier médical partagé du patient (DMP) ou du respect des indications ouvrant droit à remboursement, dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale.

• Le 2° du même II propose par ailleurs de rendre obligatoire la DAU de certains médicaments antibiotiques lorsque des raisons de santé publique le justifient, en particulier pour prévenir l'apparition de résistances bactériennes mentionnées à l'article L. 5132-10 du code de la santé publique. Un nouvel alinéa serait à cette fin inséré à l'article L. 5123-8 du même code, qui prévoit en son premier alinéa que « La délivrance de certains médicaments en officine, lorsque leur forme pharmaceutique le permet, peut se faire à l'unité ». La DAU deviendrait donc une obligation légale sous réserve d'un arrêté ministériel. La liste des médicaments concernés serait en effet fixée par arrêté.

• Enfin, le 4° du II propose qu'un arrêté ministériel puisse encadrer la prescription de certains antibiotiques au cours d'un acte de télémédecine ou limiter leur prescription à certaines situations cliniques « lorsque les conditions d'un examen clinique à distance ne permettent pas d'assurer la pertinence et la sécurité de la prescription ». L'arrêté fixant les règles particulières de prescription et la liste des antibiotiques concernés ne pourrait être publié qu'après recueil de l'avis de la HAS. Ces dispositions seraient insérées à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique.

Le nouveau corpus juridique proposé définit ainsi un ensemble de règles de prescription et de dispensation particulières, adaptables par voie réglementaire en fonction du niveau de criticité de chaque antibiotique.

2. L'instauration d'un mécanisme de compensation financière au bénéfice des entreprises pharmaceutiques en contrepartie d'engagements sur la continuité et la sécurité de l'approvisionnement du marché national en antibiotiques

• Le I de l'article propose de créer un mécanisme financier original pour tenir compte de l'évolution des ventes de médicaments antibiotiques et sécuriser l'approvisionnement du marché national. Tel est l'objet du nouvel article L. 162-17-11 qui serait inséré dans le code de la sécurité sociale.

Le mécanisme financier reposerait sur un double volet :

- d'une part, il autoriserait le versement d'une compensation financière au bénéfice des entreprises exploitantes lorsque celle(s)-ci réaliserai(en)t un chiffre d'affaires inférieur à un niveau minimal fixé par la convention conclue entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et les entreprises ;

- d'autre part, il permettrait que les entreprises exploitantes versent une remise à la caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) lorsque le chiffre d'affaires réalisé au titre de la ou des spécialités concernées excède un niveau fixé par la même convention conclue avec le CEPS. Ce dispositif s'inspire des remises conventionnelles versées sur tout ou partie du chiffre d'affaires réalisé par les entreprises exploitantes en France^608(*).

Le montant de la compensation ne pourrait excéder la différence entre le niveau minimal de chiffre d'affaires fixé par la convention et le chiffre d'affaires hors taxes effectivement réalisé en France au titre de la ou des spécialités concernées. Son bénéfice serait subordonné au respect d'engagements par les entreprises exploitantes portant « sur la disponibilité de la spécialité, la continuité et la sécurité de son approvisionnement sur le marché national, ainsi que sur le respect de mesures de bon usage ». Concrètement, ces engagements pourraient prévoir le maintien effectif des spécialités concernées sur le marché français pendant la durée de la convention, la mise à disposition de volumes suffisants pour limiter les tensions d'approvisionnement, le passage à des conditionnements adaptés pour la DAU.

Le cas échéant, en cas de non-respect des engagements inscrits dans la convention conclue avec le CEPS, le reversement d'une compensation déjà versée pourrait être exigé, après que l'entreprise concernée ait été mise à même de présenter ses observations.

• Enfin, le I du présent article propose de compléter l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale qui définit les dispositions figurant dans les conventions liant le CEPS aux entreprises ou aux groupes d'entreprises pharmaceutiques, pour y mentionner les conditions d'application des compensations et remises précitées ainsi que les engagements attachés au bénéfice de la compensation. Le 1° dudit article serait rétabli à cette fin.

Au global, le mécanisme proposé permettrait, selon le Gouvernement, « d'accompagner financièrement une diminution de la consommation d'antibiotiques conforme aux objectifs de santé publique, tout en faisant supporter aux entreprises une conséquence financière si les ventes excèdent le niveau conventionnellement retenu (sauf situations sanitaires exceptionnelles telles que des épidémies, etc.) »^609(*).

Évaluation de l'impact économique des mesures inscrites
à l'article 28 du PLFSS pour 2027

L'étude d'impact jointe au PLFSS pour 2027 indique que l'ensemble des mesures susmentionnées vise une économie de 5 % des dépenses de médicaments antibiotiques dispensés en ville, lesquelles s'élèvent à 500 millions d'euros. L'économie s'élèverait donc à 25 millions d'euros en année pleine, dont près de 11 millions d'euros générés par le déploiement de la DAU.

Ce montant représenterait la cible à atteindre en 2029, au terme d'une montée en charge permettant la mise en oeuvre des diverses mesures. En 2027, l'économie est estimée à 7 millions d'euros, et à 19 millions d'euros en 2028.

II - La position de la commission

• Malgré la succession de plans visant à promouvoir le bon usage des antibiotiques et à lutter contre l'antibiorésistance depuis plus de vingt ans, la France se démarque toujours par sa consommation élevée d'antibiotiques. Les efforts qui ont été entrepris ne sont pourtant pas tout à fait vains : le léger recul des consommations au cours des dix dernières années est ainsi le fruit des campagnes de sensibilisation menées à l'égard du grand public et d'une adhésion renforcée - quoique hétérogène - des prescripteurs aux recommandations les plus récentes. Pourtant, la commission remarque que les prescriptions demeurent marquées par des pratiques hétérogènes qui témoignent assurément d'une appropriation très inégale des recommandations par les professionnels de santé.

La commission s'est interrogée sur les causes profondes de la recrudescence de la consommation observée en 2024, qui peut illustrer soit une véritable inversion de la tendance baissière de la précédente décennie, soit une hausse ponctuelle liée aux épisodes épidémiques des années 2023 et 2024. Sans nécessairement remettre en cause l'opportunité d'un encadrement plus ferme des prescriptions d'antibiotiques, elle juge toutefois utile de resituer les évolutions de l'année 2024 dans une perspective plus longue et d'analyser les tendances des années 2025 et 2026 avant de tirer des conclusions définitives. Seul ce recul d'analyse peut permettre de déterminer les moyens de lutte les plus appropriés, le cas échéant en ciblant les médicaments et les situations cliniques les plus à risque.

• Sous réserve de ces observations liminaires, la commission a favorablement accueilli la création d'un cadre juridique ad hoc de prescription et de dispensation des médicaments antibiotiques. Elle a notamment fait état de sa préoccupation s'agissant des fluoroquinolones, antibiotiques à large spectre régulièrement prescrits en dehors des recommandations de bon usage, alors même qu'ils peuvent s'accompagner de graves effets invalidants et potentiellement irréversibles, notamment des atteintes du système nerveux, des troubles neuropsychiatriques et des affections du système musculosquelettique. Ainsi, l'ampleur du mésusage et la proportion de prescriptions non conformes aux recommandations justifient de recourir à des mesures adaptées telles que l'usage d'une ordonnance-type mentionnant des éléments de justification cliniques ou la systématisation de l'ordonnance de dispensation conditionnelle pour certaines situations cliniques. À cet égard, la commission a privilégié des mesures pragmatiques et non chronophages pour les professionnels de santé. Elle a, sur la proposition de son rapporteur, supprimé la mesure conditionnant le remboursement de médicaments à risque de mésusage par l'assurance maladie à la preuve d'une consultation du dossier médical partagé (DMP) par le prescripteur. Ce dispositif, peu adapté aux traitements antibiotiques, risquerait en effet de retarder la délivrance des médicaments et le début du traitement. En parallèle, elle a inscrit dans le texte la possibilité de recourir à une obligation de dispensation conditionnelle pour certains antibiotiques dont la liste serait définie après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (n° 302).

• Sur l'encadrement de la téléprescription, le rapporteur a fait état de plusieurs doutes. D'une part, la mesure n'apparaît que peu documentée par le Gouvernement, qui évoque d atypies de prescriptions sans caractériser de phénomène de sur prescription en téléconsultation. Dans son rapport Charges et produits pour 2025, la Cnam relevait par ailleurs que les antibiotiques particulièrement générateurs d'antibiorésistance étaient moins prescrits en téléconsultation. D'autre part, un déploiement plus large de l'ordonnance de dispensation conditionnelle permettrait de répondre à la difficulté tenant au risque d'une prescription inappropriée ou insuffisamment étayée en l'absence d'examen physique du patient. Enfin, une interdiction de la téléprescription dans certaines situations cliniques pourrait aller à l'encontre des mesures de lutte contre les déserts médicaux et complexifier l'accès des patients à certains produits de santé. Dans ces conditions, à l'initiative de son rapporteur, la commission a supprimé les dispositions autorisant le Gouvernement à encadrer la téléprescription des médicaments antibiotiques (n° 304).

• En outre, la commission s'est opposée la généralisation de la DAU des antibiotiques qui présente des coûts et des difficultés techniques que le ministère de la santé ne semble pas avoir totalement anticipé. Sur ce sujet, la commission renvoie à certaines observations de la Cour des comptes selon laquelle la DAU « nécessiterait une profonde mutation de l'organisation du système de distribution du médicament », « un ajustement des chaînes de production industrielles » et « une forte réorganisation du réseau officinal »^610(*). La DAU s'accompagnerait de coûts d'équipements conséquents pour les officines - notamment en logiciels pour assurer l'étiquetage et la traçabilité unitaire des médicaments - et mobiliserait des moyens humains non négligeables. Cette pratique, qui n'est aujourd'hui mise en oeuvre qu'en cas de tensions sur l'approvisionnement affectant certaines substances, ne peut donc être décrétée sans qu'un travail préparatoire minutieux ait été mené pour définir les préalables indispensables à une telle réforme et mesurer les économies réelles pouvant être espérées. Le rapporteur a par ailleurs souligné que le modèle de tarification actuel n'était pas adapté à un modèle de DAU. La commission a globalement regretté la naïveté du ministère, qui semblait escompter la mise à disposition de conditionnements adaptés par les industriels pharmaceutiques pour régler les difficultés majeures soulevées par la DAU. Elle a, en conséquence, supprimé les dispositions relatives à la DAU (n° 301).

• La commission a soutenu l'instauration d'un mécanisme de compensation financière à l'égard des entreprises pharmaceutiques pour accompagner la baisse des prescriptions d'antibiotiques et sécuriser l'approvisionnement du marché national pour les molécules concernées. L'enjeu d'un tel mécanisme réside la conciliation des objectifs de moindre consommation des antibiotiques et, en parallèle, de maintien de leur disponibilité dans un contexte où les pénuries et risques de pénuries se sont multipliés ces dernières années. Or la baisse des volumes de vente des médicaments antibiotiques pourrait fragiliser l'équilibre économique de certaines spécialités matures pourtant indispensables. Tout en admettant qu'un mécanisme financier ne peut suffire à pallier les contraintes structurelles de production, les tensions logistiques ou les dépendances aux fournisseurs de principes actifs, la commission a considéré que le dispositif, négocié contractuellement avec le CEPS, pourrait contribuer à la sécurité de l'approvisionnement français en médicaments antibiotiques. Elle relève néanmoins que l'efficacité de ce mécanisme dépendra des seuils de chiffres d'affaires qui seront déterminés pour déclencher la compensation financière ou la remise versée à la Cnam, ainsi que des engagements qui seront souscrits par les entreprises pharmaceutiques. À cet égard, à l'initiative de son rapporteur, la commission a soutenu l'inscription de l'adaptation de la taille des conditionnements parmi ces engagements. Le mécanisme de compensation financière proposé doit en effet constituer une opportunité d'avancer sur ce sujet pour faire correspondre les conditionnements aux recommandations de bon usage établies par la HAS pour les principales indications (n° 300).

La commission a enfin adopté un amendement rédactionnel (n° 303).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article additionnel après l'article 28
Améliorer le recours aux biosimilaires en ville

Cet article réduit le délai d'inscription automatique des groupes biologiques similaires sur la liste des groupes substituables.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Le marché des biosimilaires : un secteur en fort développement et source d'économie pour l'assurance maladie

A. Les conditions de substitution des biosimilaires sont encadrées par les pouvoirs publics

Selon la définition de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), « un médicament biologique est une substance produite à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci »^611(*). Le biomédicament de référence ou « bioréférent » est le premier biomédicament autorisé pour une substance donnée et protégé par brevet. Les laboratoires pharmaceutiques développent par la suite des médicaments dits « biosimilaires », sur le même schéma que les génériques pour les médicaments chimiques, comparables au « bioréférent ». Ces biosimilaires peuvent être commercialisables une fois le brevet du bioréférent expiré.

Toutefois, comme le précise l'ASNM « du fait de leur procédé de production, les médicaments biosimilaires ne peuvent être strictement identiques aux produits de référence ; le principe de substitution, valable pour les médicaments chimiques et les génériques qui sont leurs copies, ne peut pas s'appliquer automatiquement »^612(*). Dès lors, un médicament biosimilaire n'est pas une copie parfaite de son médicament de référence. Cette différence explique que pour obtenir une autorisation de mise sur le marché, le médicament biosimilaire doit fournir des études et données supplémentaires à celles nécessaires à l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché d'un générique d'un médicament chimique. L'autorisation de mise sur le marché de ces médicaments biosimilaires est délivrée par la Commission européenne, selon une procédure centralisée au sein de l'Union européenne, après évaluation par l'Agence européenne des médicaments (EMA).

L'ensemble formé par un bioréférent et ses biosimilaires constitue un « groupe biologique similaire », tel que défini dans la « liste de référence des groupes biologiques similaires » fixée par l'ASNM. Au 25 septembre 2026, cette liste comporte 26 groupes biologiques similaires^613(*). Les médicaments inclus dans chacun de ces groupes sont précisés avec pour chacun d'entre eux le nom, son dosage, sa forme pharmaceutique, le nom du titulaire de l'AMM, sa ou ses indications thérapeutiques, sa posologie et, le cas échéant, les excipients à effets notoires qu'il contient.

Parmi ces 26 groupes biologiques similaires, 14 sont substituables par le pharmacien d'officine^614(*). L'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, prévoit que l'ANSM rend un avis au ministre sur les modalités de cette substitution.

Ledit article L. 5125-23-2 encadre les conditions dans lesquelles le pharmacien peut substituer un médicament biosimilaire à un médicament biologique de référence :

- le médicament doit appartenir au même groupe biologique similaire que le médicament prescrit. Ce groupe biologique similaire doit figurer sur une liste, accompagnée le cas échéant de conditions de substitution et d'information du prescripteur et du patient, fixée par arrêté après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

- enfin, le prescripteur n'a pas exclu cette substitution par une mention expresse et justifiée portée sur l'ordonnance ;

2. Les biosimilaires constituent une importante source d'économie pour les dépenses d'Assurance maladie

En 2025, le chiffre d'affaires hors taxes des médicaments biosimilaires vendus en officine est de 1 milliard d'euros^615(*), soit une hausse de 17 % par rapport à 2024. Le chiffre d'affaires des biosimilaires représente 39 % du marché des médicaments biologiques de référence et de l'ensemble des biosimilaires qui leur sont associés en 2025, contre 32 % en 2024.

Évolution du chiffre d'affaires hors taxes
des médicaments biosimilaires vendues en officine

Source : commission des affaires sociales d'après les données de la commission des comptes de la sécurité sociale

L'amélioration du recours aux biosimilaires constitue un potentiel important d'économie pour l'Assurance maladie. Des règles de tarification automatiques sont définies pour l'inscription au remboursement d'un médicament biosimilaire, générique ou hybride. Ces règles sont fixées dans l'accord-cadre entre le CEPS et les industriels du médicament signé le 26 septembre 2026 qui prévoit une mécanique de décotes tarifaires lors de l'inscription au remboursement d'un biosimilaire. Ainsi, le bioréférent subit une décote de 40 % par rapport à son prix net de remises antérieur, tandis que le biosimilaire est positionné 50 % en dessous de ce même prix de référence^616(*).

Ensuite, les prix convergent progressivement vers un niveau de prix unique, comme c'est désormais le cas pour la grande majorité des molécules biosimilarisées. Ainsi, l'Assurance maladie a estimé que l'extension du champ des biomédicaments substituables devrait générer une économie de 130 millions d'euros en 2026^617(*). Elle notait à titre d'exemple que les biosimilaires de ranibizumab pourraient générer une économie de 25 % par rapport au bioréférent.

Au-delà de l'enjeu prix, l'entrée des biosimilaires stimule la concurrence entre laboratoires, ce qui, notamment, diminue le risque de tensions d'approvisionnement en diversifiant les traitements substituables disponibles.

Alors que le développement des biosimilaires constitue l'une des priorités de la stratégie nationale en santé avec un objectif de 80 % de pénétration, les biosimilaires peinent à s'imposer sur le marché français, particulièrement en ville où leur taux de pénétration n'était que de 34 % en 2024 contre 90 % à l'hôpital, soit un taux de pénétration globale de 47 %^618(*). L'Assurance maladie alerte notamment sur le taux de pénétration particulièrement faible dans les départements et régions d'outre-mer où celui-ci s'échelonne entre 5,5 % en Guyane et 38,4 % à la Réunion^619(*).

Toutefois, les données plus récentes semblent montrer une nette accélération du recours aux biosimilaires au cours de l'année 2026 pour atteindre 56,5 % en août 2026.

II. Faciliter davantage la substitution des biosimilaires afin d'assurer des économies pour l'Assurance maladie tout en garantissant la sécurité des traitements pour les patients.

A La LFSS pour 2026 a procédé à plusieurs évolutions visant à faciliter la substitution des biosimilaires

L'article 87 de la loi de financement de la sécurité sociale a prévu plusieurs dispositions visant à améliorer le recours aux biosimilaires.

Premièrement, depuis le 1^er septembre 2026, le dispositif « tiers payant contre génériques »^620(*) est étendu aux groupes biologiques similaires substituables.

Désormais, le bénéfice du tiers payant s'appliquera aux seuls assurés acceptant la substitution par un médicament biosimilaire substituable. En cas de refus par l'assuré de la substitution, la totalité du montant du médicament délivré sera réglée par l'assuré et son remboursement ultérieur sera, selon les cas, minoré sur la base du prix du médicament biosimilaire le plus cher du groupe.

Le tiers payant reste toutefois autorisé lorsque le médecin prescripteur porte la mention « non substituable » justifiée sur l'ordonnance, ou lorsque le médicament d'origine aura un prix inférieur ou égal au prix du médicament biosimilaire^621(*).

Deuxièmement, il permet la mise en place d'un tarif ajusté de remboursement deux ans après l'inscription du premier biosimilaire dans un groupe donné. Ainsi deux ans après l'inscription d'un biosimilaire au sein d'un groupe donné, le remboursement du médicament bioréférent sera fondé sur la base du biosimilaire le plus cher, laissant à la charge de l'assuré la différence entre les deux prix.

Troisièmement, il supprime l'obligation de prescrire les médicaments biosimilaires en nom de marque en plus de la dénomination de la molécule afin de ne pas favoriser la préférence pour la spécialité biologique de référence au détriment de la pénétration des biosimilaire.

B. Le présent article additionnel vise à accélérer la possibilité de substitution par le pharmacien

Le présent article additionnel, résultant de l'adoption par la commission de l'amendement n° 306 du rapporteur, ramène d'un an à six mois le délai d'inscription automatique des groupes biologiques similaires sur la liste des groupes substituables prévu à l'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique. Ce délai avait déjà été réduit à l'initiative du Sénat de deux à un an par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025^622(*).

Six mois après l'inscription au remboursement du premier biosimilaire appartenant à ce groupe et sauf avis contraire de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le Gouvernement autorisera par arrêté les pharmaciens d'officine à délivrer par substitution au médicament biologique de référence prescrit un biosimilaire appartenant à ce groupe.

II - La position de la commission

La commission soutient les dispositions visant à augmenter le taux de pénétration des médicaments biosimilaires estimant que leur développement constitue un enjeu stratégique tant sur le plan économique que sur celui de l'accès aux soins. Elle regrette à ce titre que le texte déposé par le Gouvernement n'intègre aucune disposition nouvelle visant à soutenir la diffusion de ces médicaments alors que l'objectif de 80% de pénétration est encore loin, tout particulièrement dans les outre-mer.

Le recours aux biosimilaires constitue pourtant une source d'économie majeure encore largement sous-exploitée en France. L'Assurance maladie rappelle que les mécanismes conventionnels de baisse de prix à l'arrivée d'un biosimilaire sur le marché permet de générer un écart de prix de 25 % entre le bioréférent et le biosimilaire durant les deux premières années de commercialisation^623(*). Des dispositions assurant des baisses de prix supplémentaires sont ensuite appliquées 24 et 42 mois après l'entrée du premier biosimilaire.

L'accélération de l'inscription sur la liste des médicaments biosimilaires substituables constitue un levier supplémentaire pour accélérer la pénétration des biosimilaires en ville et générer des économies substantielles pour notre système de santé. Du fait des conditions spécifiques de développement des médicaments biosimilaires, ce marché est moins exposé à la concurrence que celui des génériques. Dans ce cadre, faciliter l'accès au marché de médicaments biosimilaires pourra permettre d'exploiter les mécanismes de concurrence pour obtenir des baisses de prix.

Enfin, la commission souhaite attirer l'attention sur les stratégies développées par certains laboratoires visant à modifier leur produit juste avant l'expiration des brevets des médicaments établis et de l'arrivée de leurs biosimilaires. afin de préserver leur positionnement sur le marché^624(*). L'arrivée de ces spécialités qui se positionnent sur un niveau tarifaire similaire aux produits « princeps » freine l'augmentation du recours aux biosimilaires et limite d'autant les économies liées.

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n°306.

Article additionnel après l'article 28
Promouvoir les projets de recherche relatifs
à la « désescalade thérapeutique »

Cet article vise à ouvrir, pour une durée de trois ans, le financement par l'assurance maladie de projets de recherche destinés à adapter les traitements aux besoins des patients en réduisant, lorsque cela est possible, leur durée ou leur intensité.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - La « désescalade thérapeutique » vise à alléger les traitements sans en réduire l'efficacité

Le recours raisonné aux soins et aux médicaments est un enjeu majeur de santé publique. La démarche de « désescalade thérapeutique », développée notamment en cancérologie, y répond directement. Elle figure ainsi parmi les priorités de la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030^625(*).

La « désescalade thérapeutique » repose sur des études cliniques^626(*) destinées à vérifier qu'un traitement allégé (diminution de doses ou raccourcissement de la durée d'un traitement, notamment) peut constituer, pour certains patients, une solution aussi efficace que le traitement habituel. Elle « ne doit en aucun cas constituer une perte de chance pour le patient »^627(*).

II - Le présent article additionnel soutient, à titre expérimental, les projets de recherche destinés à renforcer la pertinence des soins et la sobriété médicamenteuse

Le dispositif proposé s'inscrit dans la lignée de plusieurs initiatives parlementaires^628(*), soutenues notamment par Unicancer.

Il consiste à introduire un article additionnel dont :

- le I permet à l'assurance maladie de prendre en charge, pendant trois ans, des projets de recherche clinique académique visant à améliorer l'efficience des traitements et la qualité de vie des patients ;

- le II renvoie à un décret les modalités de sélection et de financement des projets ainsi que les conditions de mise en oeuvre et d'évaluation de l'expérimentation.

La commission a adopté l'amendement n° 305 portant article additionnel proposé par son rapporteur en considérant que l'insuffisance des moyens consacrés aux recherches en matière de « désescalade thérapeutique » tient pour partie au manque d'incitations, pour les acteurs de l'industrie pharmaceutique, à financer des études pouvant conduire à diminuer le recours aux médicaments qu'ils produisent.

Ces recherches répondent pourtant à un enjeu de santé publique. Dans son rapport Charges et produits pour 2027, l'assurance maladie recommandait ainsi de « réduire l'intensité ou la durée de certains protocoles sans perte de chance pour le patient »^629(*).

Bien sûr, l'allègement des traitements ne constitue pas une fin en soi. Dans un récent rapport relatif à l'iatrogénie médicamenteuse en France^630(*), rédigé en réponse à une saisine de la commission des affaires sociales du Sénat, le Haut Conseil de la santé publique rappelait que la pertinence clinique devait constituer, davantage que la seule diminution de la consommation de médicaments, un critère prioritaire. Il n'en reste pas moins que la désescalade contribue à améliorer la qualité de vie des patients, en réduisant par exemple les effets indésirables, les séquelles et les contraintes liées aux soins.

Un soutien public à la recherche clinique en la matière apparaît dès lors justifié, ce d'autant que ce soutien recèle également d'importantes sources d'économie en réduisant la prescription de soins et de traitements non pertinents.

La commission propose, en conséquence, d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 305.

Article 29
Renforcer l'accessibilité des programmes de dépistage

Cet article propose d'instaurer une obligation de participation des professionnels de santé aux programmes nationaux de dépistage lorsque l'accès de la population à ces programmes est jugé insuffisant. L'article prévoit l'application de sanctions aux professionnels concernés en cas de manquement à leur obligation.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Des programmes de prévention qui demeurent insuffisamment accessibles, malgré leur vocation universelle

1. Des programmes de dépistage à vocation universelle entièrement pris en charge par l'assurance maladie

a) Des programmes qui structurent la politique de prévention en santé

• La politique de prévention s'incarne dans divers programmes nationaux de dépistage s'adressant à de larges catégories de la population.

Ces programmes, prévus à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique, visent à « éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou incapacités ». Ils recouvrent les trois programmes de dépistages organisés des cancers^631(*), le programme de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale^632(*) et le programme de lutte contre le saturnisme^633(*). La liste des consultations médicales de prévention et des examens de dépistage réalisés dans le cadre de ces programmes nationaux est fixée par arrêté ministériel après avis de la Haute Autorité de santé (HAS).

Depuis 2004, trois programmes nationaux de dépistages organisés des cancers ont été successivement reconnus :

- le dépistage du cancer du sein (2004) cible les femmes de 50 à 74 ans, invitées à réaliser une mammographie de dépistage tous les deux ans. Dans ce cadre, les femmes bénéficient d'« une double lecture réalisée pour tous les clichés jugés normaux en première lecture (ce que ne permet pas l'acte de dépistage individuel) »^634(*) et, en cas de dépistage positif, d'un suivi organisé par le centre régional de coordination des dépistages des cancers (CRCDC) ;

- le dépistage organisé du cancer colorectal (2008-2009) vise les femmes et les hommes âgés de 50 à 74 ans pour leur proposer, tous les deux ans, de réaliser à domicile un test de recherche de sang occulte dans les selles ;

- le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus (2018), enfin, concerne les femmes de 25 à 65 ans n'ayant pas réalisé les dépistages recommandés et consiste en un prélèvement cervico-utérin réalisé par un professionnel habilité, un examen cytologique pour les femmes de 25 à 30 ans et un test HPV-HR (papillomavirus à haut risque) à partir de 30 ans.

Un quatrième programme de dépistage devrait être déployé dans les prochains mois pour le cancer du poumon ; il fait actuellement l'objet d'une expérimentation dans cinq régions pilotes depuis le printemps 2026.

Le programme de dépistage néonatal permet quant à lui de détecter seize maladies rares, souvent d'origine génétique et sévères, comme la mucoviscidose, la drépanocytose ou l'amyotrophie spinale, ainsi que la surdité.

Enfin, le programme de lutte contre le saturnisme vise à dépister et diminuer l'exposition au plomb de la population générale, notamment par la réalisation de plombémies de dépistage effectuées chez l'enfant ou la femme enceinte.

• D'autres programmes nationaux sont progressivement venus enrichir la politique de prévention en santé :

- les rendez-vous de prévention aux âges-clés de la vie - 18-25 ans, 45-50 ans, 60-65 ans et 70-75 ans -, destinés à détecter des facteurs de risques et à définir des actions adaptées pour prévenir l'apparition d'une maladie, ont ainsi été consacrés par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023^635(*) ;

- un programme de dépistage précoce et de prévention de la perte d'autonomie pour les personnes âgées d'au moins soixante ans a été reconnu dans le cadre de la loi du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir une société du bien-vieillir^636(*) ;

- des consultations longues de suivi gynécologique et en santé sexuelle pour les femmes en situation de handicap résidant dans des établissements médicosociaux ont été créées par la LFSS pour 2025^637(*) ;

- des consultations « ménopause » ont enfin été créées par la LFSS pour 2026, destinées notamment à prévenir les risques cardiovasculaires chez les femmes âgées de quarante-cinq ans à soixante-cinq ans^638(*).

b) Une absence de reste à charge garantie pour certains programmes afin de lever tout obstacle financier à la participation des usagers

• Afin de lever tout obstacle financier à la réalisation des examens de dépistage relevant de certains programmes de prévention, les usagers bénéficient d'un régime de prise en charge plus favorable que le droit commun.

Tel est le cas pour les programmes nationaux de santé incluant les dépistages organisés des cancers et pour les rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie, respectivement mentionnés aux articles L. 1411-6-1 et L. 1411-6-2 du code de la santé publique. Dans ce cadre, les patients bénéficient d'une prise en charge à 100 %, sans facturation de ticket modérateur et sans avance de frais^639(*).

Toutefois, ces conditions ne s'appliquent pas aux dépistages individuels réalisés en dehors des campagnes de dépistage organisé, ni aux consultations de prévention hors parcours. Dans ces situations, les conditions de droit commun s'appliquent, c'est-à-dire :

- une prise en charge par l'assurance maladie des actes et examens à hauteur de 70 % sous réserve d'une prescription médicale et de l'inscription du patient dans un parcours de soins coordonnés ;

- la facturation à l'assuré d'un ticket modérateur^640(*) ainsi que, le cas échéant, des dépassements d'honoraires pratiqués par le professionnel de santé.

2. Des obstacles persistants à l'accessibilité des programmes de dépistage, notamment financiers

a) Un défaut d'accès documenté

• L'adhésion des Français aux grands programmes nationaux de dépistage des cancers demeure, depuis plusieurs années, notoirement insuffisant.

En France, les taux de participation aux dépistages organisés des cancers sont jugés globalement médiocres et se stabilisent - voire régressent pour le cancer le sein - à un niveau très inférieur aux recommandations européennes^641(*).

	DO cancer du sein	DO cancer colorectal	DO cancer du col de l'utérus
Recommandation européenne	70 %	45 %	80 %
Données 2024-2025	47,5 % (2025)^642(*)	33,1 % (2025)^643(*)	60,9 % (2024)^644(*)

*DO : dépistage organisé

Le taux de participation au dépistage du cancer du sein est en baisse régulière depuis 2010, où il atteignait quasiment 52 %. Santé publique France évoque parmi les facteurs explicatifs l'attrition de l'offre en sénologie et en mammographie de dépistage, qui aggrave les difficultés d'accès aux examens. Quant au dépistage du cancer colorectal, le taux de participation stagne en deçà de 35 % depuis sa création en 2008.

L'analyse dans le temps de ces taux de participation démontre donc une adhésion chroniquement faible, qui nécessite d'interroger les ressorts de cette défaillance coûteuse au regard de la santé publique. En effet, une méta-analyse a récemment conclu qu'un retard de prise en charge d'un mois augmenterait le risque de décès d'environ 10 %^645(*).

b) Des obstacles financiers persistants et d'importantes inégalités territoriales

L'effectivité des programmes de dépistage organisé dépend de la capacité des personnes à y accéder et à y adhérer. Déployer des actions de correction efficaces suppose donc d'améliorer notre connaissance des freins concrets à la participation des usagers aux actions de prévention. Ces freins relèvent notamment de facteurs socioéconomiques qui influencent les déterminants de santé. Ils sont également corrélés aux inégalités d'accès aux soins et à la prévention, territoriales et financières.

• Pour renforcer l'accessibilité des programmes de dépistages organisés des cancers, les pouvoirs publics se sont efforcés de diversifier les opportunités de dépistage.

Pour le dépistage du cancer colorectal et du cancer du col de l'utérus, les occasions de prélèvements peuvent être aisément multipliées. Un arrêté du 1^er avril 2022 a ainsi autorisé les pharmaciens d'officine à remettre des kits de dépistage du cancer colorectal, remise jusqu'alors réservée au médecin traitant, aux gynécologues, aux hépato-gastroentérologues et aux médecins d'un centre d'examen de santé de l'assurance maladie^646(*). Ce type de mesure, qui vise des personnes n'ayant que peu accès à un médecin, peut produire des effets immédiats. Entre 2023 et 2024, le nombre de kits de dépistage du cancer colorectal remis a d'ailleurs augmenté de 52 %. La faiblesse du taux de participation au dépistage du cancer colorectal ne semble donc pas tant liée à un défaut d'accessibilité du test de dépistage qu'à une réticence des assurés tenant aux modalités du dépistage.

S'agissant du dépistage du cancer du col de l'utérus, l'arrêté du 16 janvier 2024 a reconnu la possibilité de réaliser des prélèvements cervico-utérins dans les laboratoires de biologie médicale sur présentation d'une invitation à participer au dépistage du cancer du col de l'utérus, pour faciliter la réalisation de ce dépistage. Le déploiement de campagnes de vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) dans les collèges depuis l'automne 2024-2025 devrait par ailleurs permettre de faire reculer ces cancers de façon significative dans les prochaines années.

• Ainsi, le défaut d'accessibilité lié à l'offre de soins concerne principalement le dépistage du cancer du sein, qui exige un examen d'imagerie.

L'offre de mammographie, relativement concentrée, relève à 81 % du secteur privé et sa répartition soufre de disparités territoriales très marquées. Le nombre de radiologues libéraux agréés pour le dépistage organisé du cancer du sein varie ainsi de 1,5 pour 10 000 femmes âgées de 50 à 74 ans en Lozère à 11,3 à Paris^647(*).

Alors que « de nombreux acteurs locaux mentionnent des allongements dans l'accès à la mammographie de dépistage organisé, susceptibles d'entrainer des renoncements ou d'allonger les rythmes des dépistages »^648(*), la Cnam a mis en évidence une nette progression des dépistages individuels (DI) du cancer du sein au détriment des dépistages organisés (DO). Elle souligne « la préférence, dans certains territoires, des médecins radiologues pour la réalisation de DI au détriment des DO » alors que « certains radiologues agréés semblent en mesure d'augmenter de façon significative leur contribution au [DO du cancer du sein] et ainsi de réduire les délais d'attente dans les territoires concernés »^649(*).

Au total, en 2023, 64 % des mammographies bilatérales ont été prises en charge au titre du DO, mais ce taux tombe à 26 % à Paris et s'élève en revanche à 82 % dans l'Indre et en Lozère. Ces données illustrent le fait que :

- l'accroissement relatif de la part des DI n'est pas corrélé à une sous-densité médicale ;

- la part des DI est directement liée à la hausse des dépassements d'honoraires facturés sur les mammographies de dépistage.

Entre 2014 et 2024, le montant des dépassements d'honoraires facturés sur les DI est ainsi passé de 9 % du montant de base de remboursement par l'assurance maladie à 19 % en 2024.

Face à la raréfaction de l'offre de DO, dans un contexte global d'affaiblissement de la filière de la sénologie, l'allongement des délais d'attente constitue en lui-même une incitation à se tourner vers les DI. En 2021, le délai moyen entre l'invitation au dépistage et la réalisation de la mammographie a été évalué à 150 jours dans 59 départements, soit une durée en hausse de 27,4 % par rapport à 2010^650(*).

Une autre explication au recours croissant au DI peut résider dans la volonté des patientes d'entrer dans une démarche de dépistage avant l'âge recommandé par les autorités de santé, notamment en cas d'existence d'un facteur de risque génétique. Ainsi, pour le cancer du sein, si le taux de dépistage individuel est estimé à 11 % toutes classes d'âge confondues, il atteint 35,8 % pour les femmes de 40 à 49 ans qui n'entrent pas encore dans la population cible du DO.

Taux de couverture totale de la population-cible par un dépistage
du cancer du sein, dont part des dépistages individuels (2021-2022)

Source : Cour des comptes, d'après Santé publique France

La Cour des comptes, qui s'est intéressée au dépistage du cancer du sein dans un récent rapport, déplore que « des centres d'imagerie, pourtant dotés d'un mammographe, ne [soient] pas accessibles dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein » et préconise de faire évoluer le système actuel qui ne repose que sur le volontariat des praticiens et des structures de soins^651(*). À cet égard, elle a proposé « d'obliger les centres d'imagerie équipés d'un mammographe, qu'ils soient publics ou privés, à prendre en charge toute patiente venant pour une mammographie et s'inscrivant dans le cadre du dépistage organisé ».

Ayant également documenté une tendance à la hausse des dépassements d'honoraires sur les examens de diagnostic par coloscopie pour le dépistage du cancer colorectal^652(*), la Cnam recommande dans son rapport Charges et produits pour 2026 d'interdire les dépassements d'honoraires sur les actes en lien avec les dépistages organisés, tels que les mammographies, les échographies et les coloscopies^653(*).

B. Soutenir la participation des professionnels de santé aux programmes nationaux de dépistage

1. L'instauration d'une obligation conditionnelle de participation aux programmes nationaux de dépistage pour les professionnels de santé et les structures de soins

À ce jour, la loi mentionne la participation aux programmes nationaux de santé à visée préventive^654(*) comme une faculté pour les professionnels de santé, les établissements de santé et médicosociaux, le service de santé des armées et toute structure de soins ou de prévention. Les services de prévention et de santé au travail, de santé scolaire et universitaire et de protection maternelle et infantile y concourent en tant que de besoin^655(*).

• Le 1° du I propose donc de compléter l'article L. 1411-8 du code de la santé publique afin d'instaurer une obligation conditionnelle de participation des professionnels de santé et des structures de soins aux programmes de dépistage. L'obligation ne serait activée qu'en cas d'accès effectif insuffisant de la population aux examens relevant de ces programmes.

L'article ne précise pas les critères pris en compte pour apprécier le caractère effectivement insuffisant de la population à ces programmes, mais l'étude d'impact indique que la nature et le volume d'activité des professionnels serait pris en compte, de même que les caractéristiques de l'offre locale. L'article ne précise pas non plus les modalités d'activation de cette obligation, notamment l'autorité compétente pour en décider.

La mesure aurait vocation à concerner les programmes relevant de l'article L 1411-6 du code de la santé publique, en particulier les dépistages organisés des cancers^656(*).

• En parallèle, le 2° du même I propose d'inscrire explicitement parmi les conditions particulières pouvant être imposées dans l'intérêt de la santé publique lors de la délivrance d'une activité de soins la réalisation d'examens de dépistage relevant des programmes nationaux de santé à visée préventive. Il précise à cette fin la rédaction de l'article L. 6122-7 du code de la santé publique, qui mentionne par ailleurs que « l'autorisation peut être suspendue ou retirée [...] si les conditions mises à son octroi ne sont pas respectées ».

2. L'application de sanctions en cas de manquement à l'obligation de participation aux programmes de dépistage

Le II de l'article vise à inscrire dans les conventions conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et différentes professions - notamment les médecins généralistes et spécialistes, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales - les sanctions applicables aux professionnels ne respectant pas leur obligation de participation aux programmes de dépistage précités. À cette fin, il complète le I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale d'un nouvel alinéa.

S'il est précisé que ces sanctions sont « proportionnées à la gravité et au caractère répété du manquement », leur nature n'est pas indiquée. Le Gouvernement indique à cet égard avoir choisi, « pour une meilleure acceptabilité de la mesure et ainsi une meilleure effectivité de celle-ci, de laisser les partenaires conventionnels déterminer ces sanctions »^657(*). En tout état de cause, ces sanctions relèveraient du régime conventionnel prévu au titre 4 de la convention régissant les rapports entre l'assurance maladie et les médecins libéraux.

Une mise en demeure permettant au professionnel de régulariser sa situation et de présenter ses observations devrait précéder tout prononcé de sanctions.

Évaluation de l'impact économique des mesures inscrites
à l'article 29 du PLFSS pour 2027

Si l'étude d'impact indique que la mesure s'appliquerait aux trois dépistages organisés des cancers (sein, colorectal, col de l'utérus), le coût présenté ne correspond qu'aux dépenses supplémentaires engendrées par les nouveaux dépistages du cancer du sein. L'évaluation de la mesure n'est donc que partielle.

Le Gouvernement fait l'hypothèse d'une augmentation du taux de dépistage du cancer du sein de trois points dès 2027, puis d'un point seulement les années suivantes. Sur la base des tarifs opposables des mammographies bilatérales et des échographies - réalisées dans environ 37 % des cas de dépistage organisé, post-mammographie -, le coût de la mesure est estimé à 12,6 millions en 2027. Les années suivantes, il serait augmenté de 4,2 millions d'euros chaque année (soit un coût de 25,2 millions d'euros en 2030).

Le chiffrage ne prend pas en compte les économies qui résulteraient de prises en charge plus précoces permettant d'éviter des soins lourds et des complications.

II - La position de la commission

• L'accessibilité des dépistages organisés des cancers doit constituer une priorité d'action et la commission se satisfait que le Gouvernement se saisisse de ce sujet, alors que les taux de participation demeurent très insuffisants. Toutefois, elle relève qu'un faible taux de participation ne résulte pas uniquement d'un déficit d'accessibilité financière mais d'une pluralité de facteurs, notamment socioculturels. La difficulté à accéder à une offre de soins de proximité constitue également un déterminant des inégalités de santé à prendre en compte.

• Néanmoins, le ministère de la santé indique que la présente mesure vise à « cibler les territoires où il est constaté une corrélation importante entre sur-densité de l'offre et sous-facturation du dépistage organisé ». Aussi, la caractérisation d'un accès effectivement insuffisant de la population aux programmes de dépistage n'aurait-elle pas vocation à s'appliquer prioritairement aux territoires de sous-densité médicale mais, inversement, aux territoires sur-denses. Alors que 87 % du territoire national est classé en désert médical, la mesure ne concernerait donc que des zones géographiques très limitées. L'étude d'impact n'apporte aucune précision sur ce point ni sur la population que ces zones recouvrent.

De plus, si l'étude d'impact indique que la notion d'accès « effectivement insuffisant » aux programmes de dépistage pourrait tenir compte des caractéristiques de l'offre territoriale ainsi que de la nature et du volume d'activité des professionnels, l'article n'en fait nullement mention.

De même, s'agissant du régime des sanctions applicables aux professionnels de santé récalcitrants, le Gouvernement se borne à indiquer que les sanctions envisagées seront définies par voie conventionnelle et qu'« il n'est pas possible d'anticiper à ce stade quels seront le mécanisme, le format et le montant des sanctions » associées au non-respect de l'obligation. En tout état de cause, ayant relevé que les dispositifs de sanctions conventionnelles existants ne sont mobilisés que très exceptionnellement, la commission s'est montrée très réservée quant à l'intérêt d'un nouveau mécanisme de sanction.

• Souscrivant à l'intention du dispositif, la commission a néanmoins regretté sa grande imprécision ainsi que l'étroitesse de son champ, ciblant à titre principal la pratique de dépassements d'honoraires sur les mammographies de dépistage dans les territoires caractérisés par une sur-densité de l'offre. Si la participation des professionnels de santé aux dépistages organisés constitue un véritable enjeu de santé publique, un défaut d'accès aux dépistages appelle des réponses différenciées selon qu'elle est liée à une insuffisance de l'offre, à la pratique de dépassements d'honoraires excessifs ou à des perceptions individuelles conduisant à minimiser l'importance des dépistages organisés. En conséquence, l'obligation faite aux professionnels de participer aux programmes de dépistage ne garantira pas une augmentation du recours parmi les populations les plus éloignées du soin ni un raccourcissement des délais de rendez-vous. Comme le relève France Assos Santé, « une approche exclusivement centrée sur la participation des professionnels risque de négliger les conditions concrètes de réalisation du dépistage, notamment les modalités de prise de rendez-vous, l'accompagnement et la continuité des soins ». Une participation des professionnels aux DO qui s'accompagnerait d'un allongement des délais de rendez-vous manquerait assurément l'objectif qu'elle poursuit.

• En outre, la commission s'est interrogée sur les motifs ayant conduit le Gouvernement à privilégier le dispositif proposé plutôt que l'option recommandée par la Cnam, consistant à interdire les dépassements d'honoraires sur les actes relevant d'un dépistage organisé de cancer. Un tel dispositif aurait eu le mérite de la clarté et de l'uniformité. En effet, s'il est légitime que des patientes puissent réaliser des dépistages au titre d'un DI lorsqu'elles n'entrent pas encore dans les recommandations d'âge fixées par la HAS, le DO doit toujours être privilégié au DI pour au moins deux raisons : la qualité de l'examen est nettement supérieure dans le cadre du DO, en raison de la garantie d'une double lecture ; le DO permet de lever les freins financiers éventuels à la réalisation des actes de dépistage.

En conclusion, considérant que la désertification médicale est une cause majeure du défaut d'accès aux soins et à la prévention, l'objectif et les conditions de déclinaison opérationnelle de la mesure auraient dû être précisés. Le rapporteur aurait souhaité faire évoluer les contours et les modalités du dispositif pour l'adapter à la diversité des territoires et à la réalité vécue par les professionnels de santé. À cet égard, il considère qu'il revient au Gouvernement de revaloriser le tarif des mammographies de dépistage pour limiter la pratique des dépassements d'honoraires. Néanmoins, contraint par les règles de recevabilité financière, le rapporteur s'est contenté de soumettre à la commission un amendement tendant à préciser la caractérisation d'un accès insuffisant de la population aux dépistages organisés (n° 308) ainsi qu'un amendement rédactionnel (n° 307).

La commission propose d'adopter l'article modifié par ces amendements qu'elle a adoptés.

Chapitre III

RENFORCER LA PERTINENCE
ET L'EFFICICENCE DU SYSTÈME DE SANTÉ

Article 30
Renforcement des procédures de réévaluation des médicaments

Cet article confère, d'une part, à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) la possibilité de procéder, de sa propre initiative ou sur saisine ministérielle, à la réévaluation de l'inscription d'un médicament sur l'une des listes des produits à prestation médicale obligatoire.

Il renforce, d'autre part, le cadre juridique en vigueur pour la réévaluation de l'admissibilité des médicaments au remboursement, en attribuant à la Haute Autorité de santé (HAS) la mission d'évaluer la pertinence de la prise en charge des médicaments sur demande ministérielle et de procéder chaque année à la réévaluation de médicaments sélectionnés par elle ou par les ministres chargés de la santé ou de la sécurité sociale.

La commission propose d'adopter cet article modifié par un amendement étendant, entre autres, la procédure de réévaluation à l'amélioration du service médical rendu.

I - Le dispositif proposé

La procédure d'évaluation des médicaments repose sur deux autorités aux attributions distinctes : l'ANSM est chargée d'évaluer le rapport entre les bénéfices et la dangerosité en vue de lui octroyer une autorisation de commercialisation appelée autorisation de mise sur le marché (AMM) et de définir ses conditions de délivrance, tandis que la HAS évalue l'intérêt thérapeutique absolu et relatif du médicament, c'est-à-dire son service médical rendu et son amélioration du service médical rendu, pour apprécier la pertinence de sa prise en charge par l'assurance maladie et influer sur la détermination de son prix.

A. L'ANSM évalue la qualité et la sécurité des médicaments pour autoriser leur commercialisation et encadrer leurs conditions de prescription

1. L'octroi de l'AMM, un prérequis nécessaire pour la commercialisation d'une spécialité

L'autorisation de mise sur le marché, valant autorisation de commercialisation, est un préalable indispensable à l'accès au marché français et à une hypothétique prise en charge par l'assurance maladie.

Celle-ci est accordée au terme d'une évaluation concluante du rapport bénéfice/risque de la spécialité, au regard notamment de son efficacité, de ses effets indésirables prévisibles, de sa qualité chimique et de celle de ses procédés de fabrication^658(*).

Pour accéder au marché français, l'AMM peut être attribuée au niveau européen selon trois procédures, par l'Agence européenne du médicament (EMA), en application d'un règlement européen^659(*), ou, à défaut, par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en application de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique.

Les quatre procédures d'autorisation de mise sur le marché

L'AMM d'un médicament peut être obtenue selon quatre procédures distinctes, selon la nature du médicament et les États dans lesquels son titulaire souhaite le commercialiser.

• La procédure centralisée européenne permet l'obtention d'une AMM valable dans l'ensemble des États membres de l'Union européenne, même si le laboratoire reste libre de choisir les pays dans lesquels il commercialisera effectivement son médicament. Elle est délivrée par la Commission européenne, après une évaluation scientifique coordonnée par l'EMA. Cette procédure est obligatoire pour certaines catégories de médicaments, notamment les médicaments de thérapie innovante, les médicaments issus des biotechnologies, les médicaments contenant une nouvelle substance active destinés au traitement de certaines pathologies (telles que le cancer, le VIH ou les maladies neurodégénératives), ainsi que les médicaments orphelins destinés au traitement des maladies rares. Elle représente 15 % des AMM notifiées entre 2021 et 2025.

• La procédure décentralisée, qui représente 57 % des AMM octroyées en France entre 2021 et 2025, concerne les médicaments qui ne disposent pas encore d'AMM dans l'Union européenne et qui sont destinés à être commercialisés dans plusieurs États membres. Le laboratoire choisit un État membre de référence chargé de conduire l'évaluation scientifique du médicament, en lien avec les autres États concernés - lorsque l'État de référence est la France, cette évaluation incombe à l'ANSM. À l'issue de la procédure, chaque État membre participant délivre une AMM nationale fondée sur cette évaluation commune.

• La procédure de reconnaissance mutuelle s'applique lorsqu'un médicament bénéficie déjà d'une AMM nationale délivrée par un État membre de l'Union européenne. Le titulaire de l'autorisation peut alors solliciter la reconnaissance de cette évaluation par d'autres États membres dans lesquels il souhaite commercialiser le médicament. L'État ayant accordé l'AMM initiale agit comme État membre de référence et coordonne la procédure, à l'issue de laquelle les autorités nationales concernées délivrent chacune une AMM valable sur leur territoire. Elle représente 8 % des AMM octroyées.

• La procédure nationale est réservée aux médicaments destinés à être commercialisés dans un seul État membre de l'Union européenne. L'évaluation et la délivrance de l'AMM relèvent alors de l'autorité compétente de cet État. En France, cette compétence est exercée par l'ANSM. Elle concerne 20 % des AMM notifiées.

La procédure d'octroi de l'AMM est le plus souvent lancée à l'initiative de l'industriel, mais l'ANSM est également fondée à décerner une AMM à un médicament autorisé dans un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) en l'absence de demande de l'exploitant, lorsque des motifs de santé publique le justifient^660(*).

L'autorisation de mise sur le marché est délivrée pour une durée initiale de cinq ans, puis peut être renouvelée avec ou sans limite de durée^661(*). Elle peut également être retirée à tout moment lorsque le produit se révèle nocif, lorsqu'il n'atteint pas les résultats thérapeutiques attendus, lorsque le titulaire manque à ses obligations, lorsque la spécialité ne correspond pas à la composition déclarée ou encore lorsque le rapport entre ses bénéfices et ses risques devient défavorable^662(*).

2. Les conditions de prescription des médicaments sont adaptées aux risques que leur usage comporte

Dans le cadre de l'attribution de l'AMM, l'ANSM est amenée à définir les conditions de prescription des médicaments autorisés à la vente^663(*). Elle peut ainsi soumettre une spécialité à prescription médicale obligatoire ou à prescription médicale facultative, selon le niveau d'encadrement nécessaire à assurer son bon usage.

• En raison des risques qu'emporte l'usage d'un médicament, l'ANSM peut le soumettre à prescription médicale obligatoire^664(*) (PMO) en classant^665(*) sa substance active comme vénéneuse^666(*). En pareille hypothèse, les pharmaciens sont les seuls à pouvoir assurer la délivrance de la spécialité, sur le fondement d'une prescription médicale. Relèvent des substances vénéneuses :

- les substances stupéfiantes^667(*), comprenant notamment les opioïdes forts^668(*), des anesthésiants^669(*) et des psychostimulants^670(*) ;

- les substances psychotropes^671(*), contenant certaines classes d'anxiolytiques^672(*), de somnifères^673(*), de barbituriques ou sédatifs^674(*) et de neurostimulants ainsi qu'un traitement de substitution aux opioïdes^675(*) ;

- et les substances inscrites sur les listes I et II, comprenant les médicaments susceptibles de présenter directement ou indirectement un risque pour la santé et les médicaments contenant des substances requérant une surveillance médicale^676(*). La liste I comprend les produits présentant les risques les plus élevés pour la santé, tandis que la liste II contient les médicaments « soumis à PMO mais dont le pharmacien peut renouveler la délivrance pendant 12 mois si le prescripteur ne l'a pas exclu »^677(*).

Les substances stupéfiantes, prescrites pour au plus 28 jours par une ordonnance sécurisée et plus détaillée^678(*), ainsi que certaines autres catégories de substances vénéneuses relevant de l'article R. 5121-77 du code de la santé publique sont soumises à des restrictions spéciales en matière de prescription au regard de leur dangerosité particulière. En vertu de ces dispositions, un médicament peut être réservé à l'usage hospitalier, soumis à prescription hospitalière obligatoire ou à prescription initiale hospitalière obligatoire, ou réservé à certains médecins spécialistes.

• A contrario, les médicaments qui « renferment des substances classées à des doses ou concentrations très faibles ou sont utilisés pendant une durée de traitement très brève »^679(*) ne font l'objet d'une inscription par l'ANSM sur aucune des listes à prescription médicale obligatoire, voire peuvent être inscrits sur la liste des médicaments de médication officinale (MMO)^680(*), à la demande de l'industriel, s'ils ne sont pas remboursables et si leur conditionnement est adapté à un usage autonome par le patient.

La différence entre les médicaments inscrits sur la liste MMO et les autres médicaments soumis à prescription médicale facultative (PMF) réside dans le fait que les premiers peuvent être présentés « en accès direct au public »^681(*), c'est-à-dire rendus disponibles en libre accès dans la pharmacie, tandis que les seconds sont placés derrière le comptoir du pharmacien, qui peut toutefois les délivrer sans ordonnance.

Lorsqu'un médicament est à prescription médicale facultative et ne figure pas sur la liste MMO, il peut faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie s'il est prescrit, mais n'est pas remboursé sans prescription.

3. L'ANSM peut délister des substances classées sur la liste I et II pour permettre leur délivrance sans prescription, mais ne se saisit pas de ce levier sans demande de l'industriel, ce qui contribue à maintenir une prescription médicale obligatoire pour des médicaments ne la justifiant plus

• Les médicaments à PMO et ceux à PMF ne sont pas deux catégories strictement imperméables : lorsqu'il apparaît qu'un médicament dont la délivrance est soumise à prescription médicale obligatoire présente désormais un profil de sécurité et d'efficacité suffisant, « une exonération à la liste I ou II (« délistage » ou passage de la PMO à la PMF) peut être décidée par l'ANSM »^682(*). L'ANSM n'étant pas explicitement dotée de cette compétence par la loi, une telle réévaluation est réalisée « sur la base d'une demande d'un laboratoire »^683(*), dans le cadre d'une modification de l'AMM. 

L'ANSM fait savoir que son « guichet Innovation et orientation [...] offre un appui scientifique ou réglementaire à tout laboratoire envisageant le dépôt d'une demande d'AMM comprenant un délistage »^684(*).

Le passage en prescription médicale facultative peut être soumis à certaines restrictions concernant « les formes ou voies d'administration de ces médicaments, leur composition, leur indication, les doses ou concentrations maximales de substance qu'ils renferment ainsi que la durée de maximale de traitement »^685(*), sur décision du directeur général de l'ANSM. Il est assorti d'une exigence de modification du conditionnement pour l'industriel, « avec une notice rédigée en vue d'un usage autonome par le patient »^686(*), adaptée à l'absence de prescription préalable.

Dans certains cas, comme l'évoque le Leem, « plusieurs présentations coexistent sur le marché ». Pour un inhibiteur de la pompe à proton type oméprazole, il existe ainsi « la présentation soumise à prescription : 40 mg, 30 comprimés [et] la présentation non soumise à prescription : 20mg 14 comprimés (dosage et quantité maximale adaptés) »^687(*).

Dans ce cadre, les antihistaminiques à base de desloratadine ont fait l'objet d'un délistage en 2025, comme le rappelle la Direction générale de la santé.

• Pour autant, un certain nombre de spécialités dont la délivrance est autorisée sans prescription en Europe continuent de figurer sur les listes I et II en France en l'absence de demande de l'industriel de revoir cette classification. En résultent des consultations médicales évitables dans le but de se faire prescrire des médicaments dont les garanties associées à la sécurité d'usage ne le justifient plus, regrettables dans un contexte d'accès aux soins dégradé partout sur le territoire.

Des travaux conduits par l'ANSM courant 2025 ont identifié une trentaine de classes thérapeutiques dont les conditions de délivrance semblent pouvoir être réévaluées, notamment au regard de leur statut dans des pays comparables.

B. La HAS évalue l'efficacité relative et absolue des médicaments pour déterminer leur éligibilité à la prise en charge par la solidarité nationale et influer sur le prix négocié

Une fois la commercialisation du produit autorisée avec l'AMM, son inscription au remboursement requiert des analyses complémentaires conduites par la commission de la transparence (CT) de la HAS^688(*), visant à évaluer l'intérêt thérapeutique du produit et le progrès thérapeutique qu'il induit. Si l'industriel ne souhaite pas faire admettre son produit au remboursement, il peut le commercialiser à prix libre.

Cette commission rend un avis sur deux indicateurs composites : le service médical rendu (SMR) de la spécialité, qui conditionne son admissibilité à la prise en charge par l'assurance maladie, et son amélioration du service médical rendu (ASMR), qui affecte les négociations tarifaires conduites par la suite.

1. Le service médical rendu doit être suffisant pour justifier une inscription au remboursement

• Le service médical rendu est fixé, indication par indication^689(*), selon cinq critères^690(*) précisés par la doctrine de la commission de la transparence :

- l'efficacité et les effets indésirables du médicament, évalués sur la base d'une démonstration assortie à un niveau de preuve suffisant au regard du contexte clinique. Contrairement au travail réalisé par l'ANSM, il s'agit ici d'apprécier la plus-value apportée par la spécialité et sa pertinence au regard des objectifs de la prise en charge par l'assurance maladie ;

- la place du médicament dans la stratégie thérapeutique, dépendant des éventuels autres traitements disponibles ;

- la gravité des affections dans lesquelles la spécialité est indiquée ;

- le caractère préventif, curatif ou symptomatique du médicament ;

- l'intérêt de santé publique du médicament, incluant notamment ses effets sur la qualité de vie du patient.

• Le service médical rendu peut être insuffisant (SMRi) ou suffisant, auquel cas il peut être qualifié de mineur, modéré, important ou majeur^691(*).

L'attribution d'un SMR insuffisant fait obstacle à l'inscription de la spécialité sur les listes de remboursement, et sanctionne l'absence de démonstration d'un intérêt thérapeutique suffisant. Celle-ci peut procéder d'un faible effet du médicament comme d'un effet revendiqué fort, mais sur le fondement d'une étude insuffisamment robuste.

En 2024, seules 4 % des spécialités évaluées ont reçu un SMRi sur l'ensemble des indications, mais 15 % se sont vues octroyer un SMRi sur l'une au moins des indications dont se prévalait l'industriel.

Les médicaments auxquels est attribué un SMR suffisant dans une indication peuvent être remboursés en ville par l'assurance maladie, après avis de l'Uncam et publication au Journal officiel, selon un taux dépendant du bénéfice thérapeutique évalué^692(*) :

- 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important ;

- 30 % pour les médicaments à SMR modéré, porté à 15 % à compter du 1^er janvier 2027^693(*) ;

- 15 % pour les médicaments à SMR mineur, porté à 5 % à compter de cette même date^694(*).

Le caractère composite du SMR justifie que soient placées au même niveau des spécialités placées dans des situations pourtant distinctes : si la majorité des médicaments visant à traiter des pathologies sans caractère habituel de gravité se voient attribuer un SMR faible ou modéré, tel peut également être le cas d'un traitement indiqué dans une maladie grave si celui-ci présente des performances médiocres et dégrade la qualité de vie du patient en l'exposant à des effets secondaires lourds.

2. L'amélioration du service médical rendu influe sur les conditions de négociation tarifaire

• Lorsque le SMR d'un médicament est suffisant pour justifier son inscription au remboursement, la CT se prononce sur son ASMR, déterminé au regard des autres thérapeutiques disponibles. Cet indicateur quantifie le niveau d'innovation d'une spécialité par rapport aux alternatives existantes : c'est donc un instantané de l'apport thérapeutique relatif du produit au moment où il est évalué.

Le niveau d'ASMR reconnu à une spécialité joue par la suite un rôle déterminant^695(*) dans les négociations tarifaires conduites entre le CEPS et l'industriel^696(*). Par ailleurs, seuls les médicaments susceptibles de faire réaliser des économies à l'assurance maladie peuvent être pris en charge malgré un niveau d'ASMR insuffisant^697(*).

• Tout comme le SMR, l'ASMR est un indicateur composite, dépendant de quatre principaux critères :

- la quantité d'effets supplémentaires apportée par le médicament, c'est-à-dire de l'amélioration de la morbi-mortalité, de la tolérance ou de l'observance pour les patients, en principe prouvée par une étude contrôlée randomisée en double aveugle qui demeure « le prérequis et la référence incontournable de l'évaluation de tout médicament »^698(*) ;

- la pertinence clinique du médicament ;

- l'apport du médicament sur la qualité de vie des patients, déterminé sur le fondement de données de qualité de vie recueillies selon une procédure rigoureuse (études en double aveugle, utilisation d'échelles validées et préférentiellement spécifiques, qualité des données analysées...) ;

- la réponse apportée à un besoin médical non ou mal couvert.

• Il existe cinq niveaux d'ASMR^699(*), classés de I à V par ordre décroissant de progrès thérapeutique :

- l'ASMR I reconnaît un progrès thérapeutique majeur, reconnu « pour des médicaments présentant un nouveau mécanisme d'action, qui ont démontré, avec un haut niveau de preuve, une supériorité associée à un effet cliniquement pertinent en termes de mortalité ou de morbidité, par rapport au comparateur cliniquement pertinent, dans un contexte de besoin médical insuffisamment couvert pour une maladie grave »^700(*). Un tel niveau d'ASMR, très rarement attribué dans les faits (aucune spécialité en primo-évaluation en 2025) sanctionne des médicaments dont l'arrivée constitue un bouleversement thérapeutique susceptible d'intérêt vital ;

- l'ASMR II indique un progrès thérapeutique important, reconnu « pour des médicaments qui ont démontré une supériorité associée à une efficacité clinique en termes de mortalité ou de morbidité dans un contexte de besoin médical insuffisamment couvert »^701(*). Le niveau d'ASMR II n'a été attribué qu'à un médicament en primo-inscription en 2025, et à une extension d'indication ;

- l'ASMR III correspond à un progrès thérapeutique modéré, inférieur à celui associé à une ASMR II en raison d'une moindre quantité d'effet ou qualité de démonstration. 19 médicaments se sont vu notifier une ASMR III en 2025, soit 15 % des médicaments évalués en procédure complète la même année en primo-évaluation ou en extension d'indication ;

- l'ASMR IV traduit un progrès thérapeutique mineur, attribué lorsque la démonstration aurait pu être plus rigoureuse ou lorsque l'apport thérapeutique par rapport aux alternatives existantes est modeste. 28 % des médicaments évalués ont fait l'objet d'une telle évaluation en 2025, un total assez stable dans le temps^702(*) ;

- l'ASMR V sanctionne, enfin, une absence d'amélioration du service médical rendu, qui peut être attribuée en raison de la simple démonstration de non-infériorité par rapport aux comparateurs pertinents ou du manque de rigueur scientifique de la démonstration de la valeur thérapeutique ajoutée, notamment lorsque les données sont trop immatures. Autour d'un médicament évalué sur deux ne se voit reconnaître aucune amélioration du service médical rendu.

Évolution des niveaux d'ASMR attribués à l'évaluation par la CT

Source : Rapport d'activité 2025 de la HAS

En aval de la fixation de l'ASMR se nouent, sur son fondement, des négociations tarifaires entre le comité économique des produits de santé (CEPS) et l'industriel, conduisant à la fixation d'un prix facial de vente et, le cas échéant, d'un prix net de remises.

3. Des possibilités de réévaluation du SMR et de l'ASMR déjà prévues par le cadre en vigueur

Le niveau de SMR et d'ASMR attribués par la commission de la transparence peuvent faire l'objet de révisions à court terme, et à plus moyen terme.

• Les modalités de réévaluation à court terme sont prévues à l'attention des exploitants. Dans les dix jours suivant la réception de l'avis de la commission de la transparence^703(*), l'industriel peut en effet demander à être entendu par la commission ou lui faire part de ses observations par écrit.

La commission de la transparence a accordé 48 auditions en 2025, résultant dans 29 % des cas en une modification de ses conclusions sur le niveau de SMR ou d'ASMR reconnu.

• Par ailleurs, le 1° du I de l'article R. 163-21 du code de la sécurité sociale rend loisible à la HAS de réévaluer le niveau de SMR et d'ASMR un médicament ou d'une classe de médicaments déterminée, de sa propre initiative ou sur saisine des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Sans que ceux-ci ne soient cités au sein de l'article R. 163-21, les exploitants peuvent, dans les faits, également demander une réévaluation comme le rappelle la HAS dans les réponses qu'elle a transmises au questionnaire du rapporteur.

Cette réévaluation peut notamment intervenir lorsque les stratégies thérapeutiques établies sont susceptibles d'être substantiellement modifiées par l'arrivée sur le marché d'un nouveau produit apportant une amélioration du service médical de niveau I à III ou par l'évolution des données scientifiques disponibles, notamment en matière d'efficacité clinique ou de sécurité sanitaire. Il est précisé que les ministres sont également fondés à demander une réévaluation des médicaments particulièrement coûteux pour la solidarité nationale, que ce soit au regard de leur prix unitaire ou du volume global de dépenses encouru.

Il n'existe toutefois ni liste limitative de situations dans lesquelles une réévaluation peut être conduite, ni de circonstances dans lesquelles elle doive impérativement être entreprise.

Pour mener à bien sa réévaluation, la commission de la transparence a droit de demander à l'exploitant la transmission de données actualisées sous 45 jours. En cas de refus, l'industriel encourt, lorsque les données étaient de nature à altérer le SMR ou l'ASMR, une sanction d'au plus 5 % du chiffre d'affaires hors taxe réalisé en France, prononcée par le Comité économique des produits de santé^704(*).

• La HAS conduit, en moyenne, autour de 50 réévaluations par an depuis 2022. Dans un tiers des cas (82/237), celles-ci se traduisent par une évolution du niveau ou du périmètre du SMR, le plus souvent à la hausse (49/237). Toutefois, depuis 2022, 33 réévaluations ont mené la HAS à dégrader le niveau du SMR reconnu à une spécialité ou à restreindre le périmètre de ses indications justifiant d'un SMR suffisant, au vu d'éléments complémentaires sur l'efficacité, la sécurité ou la place de ces médicaments dans la stratégie thérapeutique.

Effet des réévaluations sur le périmètre et le niveau du SMR

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données de la HAS

La réévaluation n'est donc, dans les faits, pas systématique, y compris après l'attribution d'une ASMR I à III à un médicament poursuivant la même visée thérapeutique.

Le récent rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat sur les innovations thérapeutiques^705(*) relève pourtant que « cette décision modifie nécessairement le référentiel de comparaison utilisé pour apprécier les autres produits poursuivant la même visée thérapeutique. Dans un paysage thérapeutique renouvelé, il convient donc de s'interroger sur la pertinence du maintien du niveau d'ASMR [...] précédemment attribué ».

En ce qu'une telle solution « garantirait une cohérence des évaluations réalisées par la HAS, en maintenant une hiérarchie des innovations conforme à l'état actuel des connaissances et des stratégies thérapeutiques », « renforcerait l'efficience de la dépense publique » en adaptant « plus justement les conditions tarifaires à la valeur réellement apportée par chaque produit au fil du temps » et « favoriserait également une concurrence davantage fondée sur l'innovation continue », le rapport fait figurer une recommandation n° 9 appelant à « instaurer, lors de l'introduction d'un nouveau produit de santé d'ASMR [...] I à III, une révision ciblée mais systématique de l'ensemble des ASMR [...] des produits comparateurs ou ayant une même visée thérapeutique »^706(*).

C. Le dispositif proposé : le renforcement des procédures de réévaluation des médicaments

1. L'extension des prérogatives de la Haute Autorité de santé en matière de réévaluation des médicaments

Le I complète le 1° de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale définissant les missions de la HAS en matière d'évaluation des produits de santé, de deux nouvelles prérogatives.

D'une part, il l'habilite à évaluer la pertinence du maintien au remboursement de médicaments ou classes de médicaments, sur saisine des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cette évaluation serait conduite au regard de l'évolution des données scientifiques, de la place du médicament dans la stratégie thérapeutique, des alternatives disponibles sur le marché, notamment celles nouvellement inscrites au remboursement, et des analyses médico-économiques publiées. Les modalités précises de l'évaluation sont renvoyées à un décret en Conseil d'État.

D'autre part, la HAS se voit confier la mission de procéder, sur la base d'un programme annuel défini par elle et les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à la réévaluation de médicaments ou de classes de médicaments. Lorsque les données disponibles ne suffisent pas à statuer définitivement, la HAS serait fondée, après la réévaluation, à demander à l'exploitant des données complémentaires en vue d'une nouvelle réévaluation sous cinq ans, sous peine pour l'exploitant de se voir infliger une pénalité d'un montant maximal de 10 % du chiffre d'affaires annuel de la spécialité concernée.

Lorsque la réévaluation conclut à l'absence de pertinence du maintien de la spécialité au sein des médicaments remboursables, les ministres chargés de la santé et de sécurité seraient tenus, dans les six mois, de publier les suites qu'ils entendent donner à cet avis.

2. L'attribution à l'ANSM de la faculté de procéder à la réévaluation de la pertinence de l'inscription de spécialités sur la liste des médicaments à prescription médicale obligatoire

Le II de l'article 30 habilite l'ANSM à procéder, de sa propre initiative ou sur saisine ministérielle, à la réévaluation de la pertinence de l'inscription d'une spécialité sur les listes I et II de médicaments à prescription médicale obligatoire, relevant de l'article L. 5132-6 du code de la santé publique.

Pour ce faire, il insère un nouvel article L. 5132-7-1 au sein du code de la santé publique composé de cinq alinéas. Le premier fixe le principe de la réévaluation et définit les autorités susceptibles de la requérir, à savoir l'ANSM et les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le deuxième alinéa précise que lorsqu'une telle procédure est engagée, le titulaire de l'AMM est tenu de fournir à l'ANSM les données scientifiques nécessaires à la réévaluation.

Le troisième alinéa définit les modalités de la réévaluation, réalisée au regard des données scientifiques disponibles et tenant compte des conditions de prescription observées ailleurs dans l'Union européenne ou l'Espace économique européen.

Les deux derniers alinéas encadrent les conséquences de la réévaluation, qui peut justifier d'exempter un médicament ou une classe de médicaments à des doses ou concentrations très faibles ou utilisés pour des durées de traitement très brèves de figurer sur l'une des listes I et II de spécialités à prescription médicale obligatoire, le cas échéant uniquement pour certaines indications, formes thérapeutiques ou voies d'administration ou certaines compositions, doses, concentrations, quantités ou durées de traitement. Il est précisé que le directeur général de l'ANSM peut assortir sa décision d'exigences relatives à la notice, à l'étiquetage ou au conditionnement du médicament.

3. Les effets financiers attendus

L'annexe 9 au PLFSS pour 2027 évalue les économies associées à ces deux mesures à hauteur de 17 millions d'euros en 2027, puis 34 millions d'euros à compter de 2028.

La HAS serait amenée à procéder à la réévaluation d'une vingtaine de molécules par an, au vu de ses capacités actuelles. En retenant l'hypothèse d'un taux de révision des conditions de remboursement de 25 %, il est estimé qu'après une montée en charge en 2027, les économies potentielles pourraient atteindre 30 millions d'euros par an.

Il est possible de remettre en cause la méthodologie utilisée, dans la mesure où le montant d'économies devrait, au vu de la nature même de la mesure, évoluer incrémentalement chaque année.

Pour ce qui concerne la réévaluation de l'inscription des médicaments sur les listes I et II de médicaments à prescription médicale obligatoire, les économies prévues, de l'ordre de 4 millions d'euros par an, sont fondées sur l'hypothèse que 5 % de la consommation des médicaments délistés interviendrait sans prescription et, par voie de conséquence, sans remboursement.

Aucun montant d'économies n'est chiffré au titre des consultations médicales évitées, estimant que la situation de pénurie médicale sur le territoire induira une reventilation de ces dernières au profit d'autres patients qui ne parviennent aujourd'hui pas à obtenir de rendez-vous.

II - La position de la commission

1. Sur l'évaluation et la réévaluation des médicaments par la HAS

La commission est favorable à la réévaluation régulière des produits de santé, qui garantit une gestion dynamique du système de prise en charge. Il s'agit là d'un sujet d'efficience puisqu'il convient d'éviter de continuer de prendre en charge des médicaments dépassés cliniquement, qui constituent des pertes de chance pour les patients.

Ces dispositions recueillent, par ailleurs, le soutien de la HAS, qui estime « opportun de s'interroger chaque année sur les réévaluations pertinentes à inscrire au programme de travail, au regard en particulier des nouvelles données disponibles depuis la dernière évaluation, nécessaires pour réévaluer »^707(*).

Au-delà de ces évolutions bienvenues sur le SMR, il apparaîtrait néanmoins pertinent à la commission de réévaluer plus régulièrement l'ASMR des spécialités lorsqu'une innovation médicamenteuse représente un progrès de nature à altérer les stratégies thérapeutiques à l'oeuvre. Le rapporteur fait ainsi siennes les positions exprimées dans le récent rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat sur l'innovation thérapeutique, rappelées infra.

La commission relève, par ailleurs, que l'apport normatif réel des dispositions de l'article 30 en la matière est limité au vu des prérogatives déjà offertes à la HAS par voie réglementaire. Les principales évolutions concernent, d'une part, la possibilité pour la HAS de rendre un avis sur la pertinence du maintien de la prise en charge par l'assurance maladie et, d'autre part, la fixation d'un cadre mieux déterminé pour les réévaluations, autour d'un programme de travail annuel.

La commission a donc eu à coeur de renforcer la portée des différentes évolutions proposées en la matière.

Pour ce faire, elle a adopté l'amendement n° 309 de son rapporteur, qui procède à plusieurs modifications au sein des procédures instituées par l'article 30 en matière d'évaluation et de réévaluation des médicaments ou classes de médicaments par la HAS.

D'une part, suivant la recommandation n° 9 du récent rapport de Corinne Imbert, Emilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly sur l'innovation thérapeutique, cet amendement vise à renforcer la réévaluation de l'amélioration du service médical rendu lorsqu'un médicament nouvellement admis au remboursement est susceptible d'infléchir les stratégies thérapeutiques dans une indication donnée. Il s'agit, sur cette base, de lancer des renégociations visant à obtenir une baisse de prix des comparateurs, dont l'efficacité relative se trouve diminuée, afin de garantir l'efficience de l'effort de prise en charge des médicaments et la pérennité du financement de l'innovation. Pour ce faire, l'amendement supprime le fléchage des procédures de réévaluation vers le seul service médical rendu.

D'autre part, l'amendement rend applicables à l'ensemble des deux procédures - évaluation de l'intérêt du maintien de la prise en charge et réévaluations annuelles programmées - les déterminants de l'analyse de la HAS, qui doit se fonder, pour statuer, sur l'évolution des données de la science, sur la place des médicaments dans la stratégie thérapeutique et sur l'existence d'alternatives thérapeutiques. La mention des éléments médico-économiques est supprimée dès lors que l'appréciation du maintien d'un médicament au remboursement ne saurait dépendre d'autre chose que de son intérêt thérapeutique.

L'amendement prévoit, en outre, que la HAS puisse demander à l'exploitant des données pour conduire ses réévaluations, y compris en première intention.

Par sécurité, et pour éviter que des médicaments disposant d'un service médical rendu majeur ou important puissent être déremboursés, l'amendement limite le champ de la nouvelle évaluation de la pertinence de la prise en charge par l'assurance maladie aux seuls médicaments présentant un niveau de service médical rendu inférieur à un seuil déterminé réglementairement

L'amendement procède, enfin, à un certain nombre d'évolutions rédactionnelles. 

2. Sur le délistage de spécialités aujourd'hui soumises à prescription médicale obligatoire

La commission considère que le délistage de médicaments jusqu'alors soumis à prescription médicale obligatoire peut constituer un levier pertinent pour améliorer l'accès aux soins et fluidifier les parcours des patients.

Le maintien d'un statut de médicament à prescription médicale obligatoire pour des spécialités dont le profil de sécurité et d'efficacité est désormais bien documenté induit en effet des consultations médicales évitables, dans le seul but de prescrire des médicaments qui peuvent, ailleurs en Europe, être dispensés sans ordonnance. Les difficultés d'accès aux soins rencontrées partout sur le territoire appellent à corriger cette situation : c'est pourquoi la commission soutient ces dispositions.

La commission rappelle toutefois que cette évolution doit être strictement subordonnée aux garanties de sécurité sanitaire et à l'évaluation du rapport bénéfice-risque des spécialités concernées.

En conclusion, la commission relève que, si les nouvelles missions attribuées à la HAS et à l'ANSM sont pertinentes dans leur fondement, leur pleine appropriation suppose des moyens supplémentaires, qu'il convient d'offrir aux organismes concernés, dont le périmètre d'intervention ne cesse de s'accroître. C'est donc à juste titre que la HAS note qu' « en fonction de l'intention des ministres [...], cela pourrait rapidement représenter un travail colossal qui nécessiterait des moyens importants supplémentaires à ceux actuels »^708(*).

La commission propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 31
Assurer l'harmonisation et la convergence tarifaire
de l'activité de radiothérapie en ville et à l'hôpital

Cet article vise à étendre au secteur libéral le financement forfaitaire de la radiothérapie, afin d'assurer une nomenclature et une tarification convergentes entre ville et hôpital.

La commission propose d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : étendre au secteur libéral la tarification forfaitaire de la radiothérapie

A. La réforme du financement de la radiothérapie, déjà engagée à l'hôpital, est étendue à la ville

Les modalités de financement de la radiothérapie - dont on rappellera qu'elle concerne 60 % des patients atteints d'un cancer - reposent aujourd'hui sur des nomenclatures anciennes, qui rémunèrent principalement les actes en fonction du nombre de séances.

1. Une réforme de la tarification applicable au 1^er janvier 2027 pour les établissements de santé

Dans le prolongement des recommandations formulées par la Cour des comptes dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS)^709(*), la LFSS pour 2024 a prévu une réforme du financement de la radiothérapie dans les établissements de santé.

Prévue initialement au 1^er janvier 2026, puis avancée au 1^er octobre 2025 par la LFSS pour 2025, sa mise en oeuvre n'est finalement pas intervenue à cette échéance.

Son application est attendue au 1^er janvier 2027. À compter de cette date, la tarification à la séance sera remplacée, dans le secteur hospitalier, par un paiement forfaitaire à l'épisode de soins, tenant davantage compte des techniques utilisées et des caractéristiques des patients. L'exposé des motifs du PLFSS précise que cette réforme vise à encourager les pratiques permettant de « réduire le nombre de séances par patient (hypofractionnement) ou de minimiser la dose et le champ d'irradiation ».

L'article 31 vise à parachever cette réforme en étendant au secteur libéral le financement forfaitaire de la radiothérapie, afin de faire converger les nomenclatures et les modalités de tarification applicables à l'hôpital et en ville.

2. L'article 31 propose une harmonisation des modalités de tarification de la radiothérapie entre l'hôpital et le secteur libéral

Le principe d'une convergence tarifaire entre les secteurs hospitalier et libéral avait déjà été proposé à l'article 24 du PLFSS pour 2026^710(*). La réforme figurait toutefois aux côtés de plusieurs mesures de régulation tarifaire, notamment un mécanisme de baisse unilatérale des tarifs de radiothérapie libérale visant une économie de 100 millions d'euros en 2026, ainsi que de dispositions analogues concernant la dialyse. Ces mesures avaient suscité de fortes réserves, précipitant la suppression de l'article tout entier en nouvelle lecture à l'Assemblée nationale.

L'article 31 du PLFSS pour 2027 reprend cette réforme au travers d'un dispositif désormais ciblé sur la seule radiothérapie, sans reconduire les mécanismes de baisse unilatérale des tarifs contestés.

Afin d'assurer la convergence des modalités de financement entre la ville et l'hôpital, le I de l'article introduit, par dérogation au cadre conventionnel applicable aux médecins libéraux, un nouvel article L. 162-5-14-3 dans le code de la sécurité sociale, qui prévoit^711(*) que les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins exerçant une activité de traitement du cancer par radiothérapie seraient désormais fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Ces tarifs reposeraient sur des forfaits déterminés en fonction de la nature de la prise en charge, des techniques utilisées et des caractéristiques des patients. L'entrée en vigueur concomitante des dispositions à l'hôpital et en ville a pour but de prévenir les distorsions tarifaires et assurer une prise en charge équitable des patients.

B. Pour une mise en oeuvre rapide des dispositions, une procédure dérogatoire d'inscription des actes est prévue jusqu'au 1^er mars 2027

À titre transitoire, pour permettre la fixation des nouveaux tarifs de radiothérapie avant le 1^er mars 2027, le II de l'article aménage la procédure d'inscription des actes à la nomenclature.

Il autorise ainsi l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) à procéder, jusqu'à cette date, à l'inscription des actes relevant du traitement du cancer par radiothérapie « sans recueillir l'avis » de la commission de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP) sur le rapport établi par le Haut Conseil des nomenclatures (HCN)^712(*).

Cette commission, composée à parité de représentants des syndicats médicaux et de l'Uncam, doit en principe se prononcer sur les propositions de description et de hiérarchisation des actes établies par le HCN. Elle dispose à cette fin d'un délai de 90 jours, au-delà duquel son avis est « réputé rendu »^713(*).

En pratique, cependant, la mise en oeuvre de la réforme pourrait connaître un « décalage d'environ six à dix semaines »^714(*) entre les secteurs hospitalier et libéral. L'application des nouveaux tarifs dans les cabinets libéraux nécessitera en effet, outre la publication d'un arrêté ministériel, l'adaptation des systèmes d'information de l'assurance maladie.

II - La position de la commission

1. Une réforme déjà soutenue dans son principe par la commission, confortée cette année par une concertation de qualité

La commission soutient le parachèvement de la réforme de la tarification de la radiothérapie, initiée dans le cadre de la LFSS pour 2024 pour le seul secteur hospitalier.

Dans le cadre de l'examen de l'article 24 du PLFSS pour 2026, l'an passé, la commission avait souhaité la suppression des mécanismes de baisse unilatérale des tarifs, qui ne sont pas reconduits cette fois. Elle avait également souligné la nécessité d'une mise en oeuvre concomitante dans les secteurs de l'hôpital et de la ville, afin de prévenir les distorsions tarifaires. Pour laisser aux acteurs le temps nécessaire à la construction des nouveaux forfaits, la commission avait défendu le report au 1^er janvier 2027 de l'entrée en vigueur de la réforme.

Le rapporteur relève avec satisfaction que la concertation menée depuis lors a été saluée par les acteurs auditionnés^715(*).

La réforme devrait également favoriser la pertinence des prises en charge, en encourageant le recours à des techniques qui, à l'instar de l'hypofractionnement, permettent de réduire le nombre de séances sans compromettre l'efficacité du traitement.

L'étude d'impact du PLFSS pour 2027 calcule au demeurant que la réforme aboutirait, pour le seul secteur libéral, à une économie de 37 millions d'euros chaque année résultant de l'évolution des pratiques^716(*). Cette estimation, réalisée par les services du ministère chargé de la santé, repose sur l'hypothèse d'une « diminution de 50 % de la dynamique de progression des dépenses »^717(*).

2. Des points de vigilance quant au calendrier de mise en oeuvre et à l'adéquation des nouveaux tarifs

Si la commission se félicite des objectifs poursuivis par la réforme, plusieurs points de vigilance tiennent - notamment - à son calendrier de mise en oeuvre et aux modalités de construction des nouveaux tarifs.

a) Un calendrier de mise en oeuvre particulièrement contraint

Si les travaux de construction des nouveaux forfaits ont débuté dès 2024, les premiers scénarios tarifaires n'ont été présentés aux représentants des établissements et des professionnels que le 15 octobre 2026. Leur examen intervient donc concomitamment à la discussion du PLFSS, alors que la réforme doit entrer en vigueur dès le 1^er janvier 2027 dans les établissements de santé.

Ce calendrier s'explique par la nécessité d'articuler la réforme avec la campagne tarifaire hospitalière, puisque les tarifs nationaux des prestations doivent, conformément aux articles L. 162-22-3-1 et L. 162-23-4 du code de la sécurité sociale, prendre effet au 1^er janvier. La direction de la sécurité sociale (DSS) argue que les travaux ont été organisés en conséquence et qu'« aucun risque s'agissant des délais n'est identifié à ce stade »^718(*).

Le calendrier de préparation de la réforme
du financement de la radiothérapie

	Étapes de la réforme
Mars à décembre 2024	Analyse médico-économique de l'activité et élaboration d'une première version du modèle de financement forfaitaire à l'épisode de soins, à partir des travaux du Haut Conseil des nomenclatures (HCN).
Janvier à septembre 2025	Réalisation d'une enquête à blanc dans les secteurs hospitalier et libéral, pour tester le modèle et récolter les données nécessaires à son évaluation.
Octobre 2025 à mars 2026	Élaboration d'une deuxième version du modèle de financement et de la classification des forfaits, à partir des résultats de l'enquête à blanc.
Juin à octobre 2026	Hiérarchisation des forfaits par un groupe d'experts associant les fédérations hospitalières (FHF, Unicancer, Fehap, FHP), le syndicat national des radiothérapeutes oncologues (SNRO) et la société française de radiothérapie oncologique (SFRO).
15 octobre 2026	Premiers scénarios tarifaires présentés aux fédérations hospitalières, au SNRO et à la SFRO.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les réponses de la DGOS au questionnaire transmis

b) Assurer la bonne adéquation des tarifs

En second lieu, la construction des nouveaux tarifs devra tenir compte de la diversité des techniques employées et des caractéristiques des patients.

La Cnam précise que la construction tarifaire a été « travaillée sur la base d'une hypothèse d'enveloppe de financement constante » pour le secteur hospitalier. Les nouveaux tarifs résultent donc d'une répartition de l'enveloppe historique entre les différents forfaits, en fonction des volumes prévisionnels d'activité et de leur pondération relative.

Cette méthode, qui permet d'assurer la neutralité financière de la réforme à l'échelle du secteur hospitalier, supposera une vigilance quant à l'adéquation des tarifs aux coûts supportés in fine par les établissements, sans pénaliser les prises en charge complexes ou innovantes.

La construction des forfaits de radiothérapie^719(*)

La réforme du financement de la radiothérapie a été élaborée sous le pilotage de la DGOS, avec le concours de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), de la Cnam, du HCN, des fédérations hospitalières et des représentants des radiothérapeutes et des physiciens médicaux.

La Cnam précise que les nouveaux forfaits et suppléments sont construits à partir de trois éléments :

- la classification des prises en charge, tenant compte de la technique utilisée, de l'indication thérapeutique, de la situation clinique du patient, notamment en cas de traitement pré- ou postopératoire, de chimiothérapie concomitante ou de réirradiation ;

- les volumes prévisionnels d'activité, déterminés notamment à partir de l'enquête à blanc menée en 2025 ;

- la hiérarchisation relative des forfaits et suppléments, établie à dire d'experts, puis utilisée par la DGOS et l'ATIH pour élaborer les scénarios tarifaires.

La Cnam ajoute que la construction des tarifs « ne s'est pas faite selon une logique de coûts construits mais par répartition de l'enveloppe de financement historique ». Elle estime néanmoins que l'homogénéité des prises en charge regroupées au sein de chaque forfait, en termes de coûts et de nombre de séances, devra permettre de couvrir les coûts associés.

La commission insiste enfin sur la nécessité d'un suivi régulier de l'application des nouveaux tarifs, en associant étroitement les professionnels concernés. Ce d'autant que l'article prévoit, pour le secteur libéral, une fixation des tarifs par arrêté ministériel, en dehors du cadre conventionnel.

Sur ce point, la Cnam déclare qu'un suivi rapproché sera assuré, sous le pilotage de la DGOS et en lien avec l'assurance maladie, au cours des premières années d'application de la réforme. Des échanges mensuels avec les fédérations hospitalières et le Syndicat national des radiothérapeutes oncologues (SNRO) devront permettre d'identifier d'éventuelles difficultés. Un dispositif de pilotage assurera en outre le suivi de la valorisation de l'activité et de l'adéquation des tarifs aux coûts constatés, pour permettre des réajustements en tant que de besoin.

La commission prend acte de ces engagements et rappelle la nécessité de garantir, dans la durée, l'association des parties prenantes à l'évaluation et à l'actualisation des forfaits, afin de tenir compte de l'évolution des pratiques médicales et des coûts.

Sous ces réserves, la commission propose d'adopter cet article sans modification.

Article 32
Sécuriser les modalités de facturation à l'assurance maladie

Cet article propose de créer un corpus d'obligations unique pour l'ensemble des professions de santé en matière de facturation. Lors de la facturation électronique, ces derniers se verraient imposer des modalités et délais de transmission spécifiques, à peine d'être tenu de rembourser les prestations servies à l'assuré. Il étend également dès le 1^er janvier 2028 ces obligations aux transporteurs sanitaires, aux prestataires de services à domicile, aux sociétés de téléconsultation ainsi qu'aux taxis et psychologues conventionnés.

Parallèlement, il crée un agrément obligatoire des logiciels de facturation en santé, ainsi qu'une sanction financière en cas de non-respect de l'obligation de mise à jour consécutive à une évolution du cahier des charges dont ils font l'objet.

Enfin, il prévoit un délai de prescription d'un an pour les actions des professionnels de santé pour le paiement en tiers payant des prestations de l'assurance maladie.

La commission propose d'adopter cet article modifié par un amendement étendant aux professionnels n'étant pas professionnels de santé l'obligation de recourir à un logiciel agrée. Elle a en outre adopté trois amendements rédactionnels.

I - Le dispositif proposé

A. Le juste équilibre entre rapidité du remboursement et obligations faites aux professionnels de santé doit permettre de lutter contre la fraude à la facturation

1. Afin de solvabiliser les assurés sociaux, l'assurance maladie exerce un contrôle a posteriori de la facturation, induisant des risques de fraude pour les professionnels de santé malintentionnés

a) Le fonctionnement de l'Assurance maladie induit structurellement des risques de fraude du fait du tiers payant, et de la priorité donnée à la célérité du remboursement

• Afin d'assurer le meilleur recours au soin possible pour la population assurée, la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) a été incitée à réduire son délai de remboursement au maximum. D'abord en lui attribuant des objectifs au sein des conventions d'objectifs et de gestion (COG) qu'elle conclut avec l'État, et ce dès la COG 2006-2009 où un objectif de 90 % des actes remboursés à sept jours a été inscrit. Parallèlement, des objectifs de dématérialisation ont été institués afin de fluidifier et d'accélérer le traitement des remboursements. Le système d'ordonnancement global explicite (OGE) permet par exemple aux caisses primaires d'assurance maladie depuis 2005 de prendre en charge les factures télétransmises avant d'avoir reçu les pièces justificatives.

Ces mesures ont conduit à ce que, en 2025, 90 % des feuilles de soins électroniques soient remboursées en moins de 4,4 jours^720(*).

• Par ailleurs, la généralisation du tiers payant, intervenue depuis 2016, a de nouveau renforcé la solvabilisation des assurés sociaux. La garantie de paiement^721(*) instaure en outre une garantie de paiement au profit des professionnels de santé, afin de ne pas leur faire supporter le coût de l'avance de trésorerie.

Le tiers payant couvre désormais plus de 67 % de l'ensemble des actes des professionnels de santé^722(*), et les couvertures dites « 100 % santé » prévoient même un tiers payant intégral sur les parts obligatoire et complémentaire de certains services et biens de santé.

Ces différents mécanismes ont, selon un rapport rendu conjointement par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'Inspection générale des finances (IGF) en 2025^723(*), favorisé un remboursement « à l'aveugle » de certains actes, sans vérification a priori de l'adéquation entre la prescription, les soins et leur facturation. A contrario, les organismes complémentaires se sont efforcés de maintenir un contrôle avant paiement, qu'ils considèrent compatible avec des délais de remboursement courts.

• Selon le Haut conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS)^724(*), le corolaire de la télétransmission et du tiers payant a également été de réduire structurellement les possibilités de contrôle par l'assuré. Ce contrôle était en effet facilité lorsque l'assuré recevait et adressait lui-même sa feuille de soins. En l'absence de cette étape, l'assuré devrait consulter son compte en ligne Ameli, afin d'effectuer des rapprochements, alors même qu'il n'a aucun intérêt financier à comprendre la structuration de sa facturation.

Pour y remédier, l'assurance maladie a ouvert fin depuis le 16 septembre 2026 la possibilité de signaler une facturation suspecte via le compte Ameli. De même, depuis septembre 2025, les caisses primaires d'assurance maladie procèdent à la notification des frais pris en charge, y compris en tiers payant, ce qui permet en principe d'alerter un assuré victime d'une fraude évidente à la facturation.

b) La fraude à la facturation constitue un enjeu majeur de la lutte contre la fraude sociale

Les différents travaux des corps d'inspection estiment que l'ensemble de la fraude sociale s'élèverait à 13 milliards d'euros en 2024^725(*). Parmi celle-ci, la seule fraude détectée et stoppée s'est élevée à 628 millions d'euros la même année pour la branche maladie, ce qui est à comparer à l'assiette correspondante qui est 244 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie. Il faut noter qu'environ la moitié seulement des sommes indûment versées est effectivement recouvrée.

Au sein de la fraude détectée sur la branche maladie, plus de 70 % seraient directement imputables à des professionnels de santé^726(*) ou à des usurpations d'identité. Par ailleurs, les données dont dispose la Cnam permettent de constater que la fraude des professionnels de santé représente 28 % des cas détectés et stoppés, mais plus de 73 % des montants. Les mêmes données^727(*) permettent de distinguer, parmi les secteurs ou spécialités les plus fraudogènes, les centres de santé pour 138 millions d'euros de fraude, les audioprothésistes (85 millions d'euros) et les transporteurs sanitaires (61 millions d'euros).

Interrogée par les différentes missions d'inspection et par le rapporteur, la Cnam estime que ces fraudes relèvent en grande partie de la facturation : prestations non conformes, produits non délivrés, actes non réalisés, surfacturation kilométrique, doubles facturations. Il faut enfin souligner que les montants présentés ne prennent en compte que la fraude détectée.

Synthèse des fraudes détectées et stoppées entre 2016 et 2024
par catégorie de professionnels de santé

Source : Rapport Igas-IGF précité

b) La coexistence de différentes modalités de facturation participe à la fragilisation du contrôle exercé

· Les professionnels ont la possibilité d'émettre des feuilles de soin électroniques (FSE) selon trois modalités différentes, avec des conséquences directes pour la sécurité de la facturation :

- le flux Sesam-Vitale sécurisé - utilisé pour 72 % des transmissions en 2022 - suppose l'usage simultané de la carte Vitale de l'assuré et de la carte de professionnel de santé (CPS). Elle confère une garantie de paiement, y compris si les droits de l'assuré ne sont pas à jour ;

- le flux Sesam sans Vitale - utilisé dans 13 % des cas en 2022 - est un mode dérogatoire, conçu pour les actes réalisés à distance (téléconsultation), ou certains actes spécifiques (biologie médicale, location de matériel médical), il offre la même garantie que le flux de droit commun ;

- le flux Sesam-Vitale dégradé - employé dans 22 % des cas en 2025, contre 14 % en 2022 - il est utilisé lorsque l'assuré ne peut présenter sa carte. Dans ce cas, il suppose en principe qu'une feuille de soins papier soit signée du patient et n'ouvre pas droit à la garantie de paiement. Le professionnel de santé est en outre tenu de vérifier que les droits du patient soient à jour. Il faut cependant noter que, bien que proscrit, une tolérance a permis depuis plusieurs années l'envoi via le dispositif de scannérisation des ordonnances (SCOR) d'une feuille de soin électronique (FSE) en mode dégradé.

S'ajoutent à ces différentes possibilités de facturations, le cas de certains professionnels qui facturent encore selon d'anciennes normes, dites « B2 ». C'est principalement le cas de certains prestataires de dispositifs médicaux (liste des produits et prestations (LPP), grand appareillage), des opticiens, des centres de santé ainsi que des transporteurs sanitaires qui n'ont pas encore migré sur le système électronique de facturation en ligne (SEFI) mis à leur disposition.

· La Cour des comptes a plusieurs fois souligné, à l'occasion de réserves lors de la certification des comptes de l'assurance maladie, les limites de la chaine de facturation, notamment dans le cas du mode dégradé. Ainsi, lors de l'exercice 2025^728(*), 720 millions d'euros de prestations avaient été remboursés par la Cnam sans avoir obtenu la pièce justificative plus de six mois après la facturation. De même, ce rapport souligne que dans le cas du transport sanitaire « le contrôle administratif a posteriori des facturations de taxis sur la transmission des données kilométriques n'est pas suffisamment assuré ».

2. Le recours au numérique et à la digitalisation n'a pas encore tenu l'ensemble de ses promesses en matière de lutte contre la fraude à la facturation

a) Le législateur a déjà renforcé les exigences de facturation

L'ordonnance du 12 mai 2021 relative à l'identification électronique^729(*), prévue par l'article 49 de la loi du 24 juillet 2019^730(*), entendait répondre aux difficultés d'accès de nombreux acteurs aux services numériques en santé, et uniformiser ainsi que sécuriser les services proposés par les différents fournisseurs.

En ce sens, elle a notamment modifié le code de la sécurité sociale pour substituer à la carte électronique un moyen d'identification électronique, matériel ou immatériel, de l'assuré comme du professionnel, permettant de fait un meilleur déploiement de la carte Vitale dématérialisée. De même, elle a subordonné l'ouverture du droit à prestation de l'assurance maladie à la production - et donc dans la majorité des cas à la transmission électronique - des documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail^731(*). Ainsi, le professionnel responsable d'un défaut de transmission ou d'une transmission hors délai s'expose, sans préjudice des sanctions conventionnelles, à la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Enfin, le bénéfice du tiers payant est également conditionné, pour les actes réalisés en ville, à la présentation par l'assuré de son moyen d'identification électronique^732(*).

b) Mais ces exigences sont pour la plupart mal appliquées, et pas toujours adaptées pour ce qui concerne le tiers payant

· Pour autant, ces exigences légales sont peu ou mal respectées, d'abord concernant le bénéfice du tiers payant, qui est en principe réservé aux assurés présentant leur carte Vitale. Dans les faits, le mode dégradé a été utilisé pour 22 % des actes en 2025, sans que les CPAM ne refusent les dossiers dématérialisés associés. C'est notamment le cas des télétransmissions d'infirmiers ou de masseurs-kinésithérapeutes, qui facturent à l'issue de tournées à domicile. A contrario, les fraudes constatées chez certains audioprothésistes ont conduit à modifier la convention passée avec la Cnam en 2024, afin d'obliger à la présentation de la carte Vitale pour bénéficier du tiers payant. Certains logiciels semblent, en outre, proposer de cocher la case « impossibilité de signer » en l'absence de carte Vitale, afin d'inciter au mode dégradé.

· Par ailleurs, certains professionnels de santé utilisent des logiciels de facturation qui ne sont pas à jour. En effet, la facturation via le flux Sesam-Vitale est censée répondre à un cahier des charges spécifique, susceptible d'évoluer au fil du temps. À ce jour, quatre versions du cahier des charges existent^733(*), et les données de la Cnam permettent de constater que, si 98 % des professionnels de santé disposent de la version la plus récente, près de 10 000 professionnels utilisent encore des versions rendues obsolètes.

· Enfin, sur un autre plan, la jurisprudence de la Cour de cassation est venue complexifier les actions de recouvrement pour les CPAM. En effet, dans une décision de 2026^734(*), les juges ont considéré que le délai de prescription de facturation était le même pour les professionnels de santé que celui existant pour le remboursement des assurés sociaux, soit deux ans.

B. Le dispositif proposé

1. Le renforcement des obligations faites aux professionnels en matière de facturation

Le a du 1° du I du présent article modifie l'article L. 161-33 du code de sécurité sociale, qui prévoit les sanctions applicables aux professionnels de santé en cas d'absence de transmission électronique des documents nécessaires à la constatation des soins. Il prévoit :

- d'établir clairement que la facturation électronique constitue la solution de principe, et l'envoi physique d'une feuille de soin l'exception ;

- de préciser que le professionnel, l'organisme ou l'établissement qui ne transmet pas les documents nécessaires dans le délai imparti peut être tenu de restituer tout ou partie des prestations servies à l'assuré.

Le b du même 1° crée les mêmes obligations aux professionnels pratiquant le tiers payant.

Le 2° du I du présent article modifie l'article L. 161-34 du même code, en retirant aux conventions nationales la possibilité de définir des modalités spécifiques de transmission électronique des documents nécessaires à la facturation à l'assurance maladie. Ces conventions ne demeurent compétentes que pour les sanctions en cas de non-respect.

Le 3° du même I modifie l'article L. 161-35 du même code, en étendant la liste des professionnels concernés par l'obligation de transmission électronique des documents de prise en charge par l'assurance maladie. Sont désormais concernés, en plus des professionnels de santé relevant des conventions de professions libérales, les transporteurs sanitaires, les prestataires de services et distributeurs de matériels, les sociétés de téléconsultation, les entreprises de taxis conventionnés avec l'assurance maladie et les psychologues conventionnés dans le cadre du dispositif Mon soutien psy.

Le 5° du même I procède enfin à une coordination à l'article L. 161-36-3 dudit code, en précisant que la garantie de paiement est assurée au professionnel de santé à la condition qu'il respecte les délais et modalités précédemment évoqués.

2. La création d'une obligation d'agrément des logiciels de facturation pour professionnels de santé, ainsi que de sanctions afférentes

Le 4° du présent article crée un nouvel article L. 161-35-2 au sein du code de la sécurité sociale, portant une nouvelle obligation d'agrément pour les éditeurs de logiciels de facturation électronique. Ces derniers sont tenus d'obtenir un agrément du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur la base d'un cahier des charges qu'il établit. Lorsque ce cahier des charges évolue, ces mêmes éditeurs doivent mettre en conformité leur logiciel dans un délai fixé.

En cas de retard de la mise à jour d'un logiciel agréé ou de non-respect des éléments d'agrément, les éditeurs encourent une pénalité financière pouvant aller jusqu'à 1 % du chiffre d'affaires, hors taxes, réalisé en France.

3. La précision d'un délai de prescription pour le paiement de l'action des professionnels de santé par l'assurance maladie

Afin de revenir sur l'évolution du droit applicable introduite par la décision de justice précitée de la Cour de cassation^735(*), le 6° du présent article crée un nouvel article L. 161-36-3-1 au sein du code de la sécurité sociale.

Au terme de cet article, le délai de prescription de l'action des professionnels de santé pour le paiement en tiers payant des prestations de l'assurance maladie est limité à un an, étant entendu que ce délai court de la date de réalisation des actes, sauf lorsqu'il relève d'une série d'actes relevant du même traitement. Un décret peut allonger d'un an supplémentaire ce délai en cas d'impossibilité du professionnel de santé de transmettre les documents concernés.

4. L'entrée en vigueur du présent article

Le II du présent article précise que les dispositions relatives aux sanctions et aux obligations des professionnels de santé en matière de facturation (1° à 3° et 5°) entrent en vigueur à une date fixée par décret, entre le 1^er janvier 2028 et le 1^er janvier 2029.

L'incidence budgétaire de l'ensemble de ces mesures est estimée à hauteur de 33 millions d'euros d'économies chaque année.

II - La position de la commission

Le rapporteur rejoint la volonté portée par cet article de mieux encadrer, et surtout d'harmoniser entre les différentes professions de santé, les obligations en matière de facturation électronique à l'assurance maladie. Plus généralement, il constate que cet article s'inscrit dans la droite lignée des travaux du Sénat lors de la loi relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales^736(*), en étant le domaine de la lutte aux fraudes initiées par une infime minorité de professionnels de santé.

La commission a salué en ce sens l'extension des obligations de transmission électronique des documents justificatifs des actes ou services à l'assurance maladie. Tout particulièrement, il lui est apparu légitime de soumettre à ces exigences des professionnels ou organismes qui y échappaient en partie jusqu'ici, tels que les services à domicile, les sociétés de téléconsultation et psychologues conventionnés. Ce d'autant que les travaux de la Cour des comptes et des corps d'inspection précités soulignent que certains des secteurs les plus fraudogènes en font partie.

Par souci de cohérence, elle a entendu inclure ces professionnels et organismes dans la nouvelle obligation de recourir à un logiciel de facturation agréé, et ainsi imposer aux éditeurs concernés le respect du cahier des charges qui sera arrêté en ce sens par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (amendement n° 311). La commission a par ailleurs estimé que les sanctions instituées pour ces éditeurs de logiciels en cas d'absence de mise en conformité demeuraient proportionnées, et que la possibilité de les définir au cas par cas laissée par la disposition assurait que la visée était plus incitative que répressive.

Enfin, concernant le raccourcissement du délai de prescription des actions des professionnels de santé pour le paiement en tiers payant des prestations de l'assurance maladie, la commission a considéré que le délai d'un an était adéquat. Pour rappel, le rapport des corps d'inspection déjà cité préconisait quatre mois. Or ce délai n'aurait pas permis de prendre en compte les évènements ne relevant pas de cas de force majeure qui peuvent conduire un professionnel de santé à différer sa demande de paiement. Certains médecins accordent par exemple des facilités de paiement des patients dont ils connaissent la précarité. Le rapporteur souligne en outre l'importance de conserver la rédaction qui permet de prendre en compte le fait que, dans le cadre d'un traitement continu, les professionnels de santé choisissent parfois de facturer les actes à l'issue d'un cycle plutôt qu'à chaque acte.

La commission a adopté trois amendements rédactionnels (n^os 310, 312 et 313).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article 33
Suppression de l'ANDPC et convergence des dispositifs de développement professionnel continu et de certification périodique

Cet article propose la suppression de l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC) et le transfert de ses missions, compétences, droits et obligations à la Haute Autorité de santé (HAS) pour ce qui concerne l'évaluation de la qualité des formations, et à la Caisse des dépôts et consignations pour la gestion administrative et financière.

Il supprime également l'obligation de formation au titre du développement professionnel continu (DPC) pour les professions de santé dotées d'un ordre, qui sont donc désormais assujetties à la certification périodique.

La commission a adopté un amendement visant à doter, pour les compétences qui lui sont transférées de l'ANDPC, la Caisse des dépôts et consignations des mêmes pouvoirs de contrôle qu'elle possède pour les organismes de formation professionnelle financés par France compétence. Elle a par ailleurs adopté un amendement créant un neuvième membre au sein du collège de la HAS, afin d'exercer un pilotage spécifique des nouvelles compétences de l'autorité dans le contrôle et le déploiement du DPC. Elle a également adopté un amendement précisant l'entrée en vigueur du présent article, ainsi que deux amendements rédactionnels.

La commission propose d'adopter cet article ainsi modifié.

I - Le dispositif proposé

A. Le droit existant

1. La formation professionnelle continue des professionnels de santé : des obligations peu lisibles, mal articulées et dont le contrôle laisse à désirer

a) Le développement professionnel continu (DPC) fait l'objet d'une faible appropriation par les professionnels de santé

• Le perfectionnement continu des connaissances médicales, et le caractère parfois solitaire de l'exercice libéral, ont poussé le législateur à consacrer des obligations individuelles de formation continues spécifiques aux professions médicales (voir encadré ci-dessous). Ces obligations contribuent indéniablement à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et à l'adaptation des compétences des professionnels de santé aux évolutions technologiques.

Il s'agit par ailleurs d'une spécificité française, dans la mesure où les autres pays ayant institué une obligation de formation continue l'ont le plus souvent fait pour les seuls médecins, là où 28 professions sont concernées en France. De plus, les modèles étrangers laissent l'appréciation, le contrôle et surtout le financement de ces actions de formation continue aux seuls médecins^737(*).

Depuis 2016, la loi de modernisation de notre système de santé^738(*) a stabilisé le cadre du développement professionnel continu (DPC), en lui assignant un objectif de « maintien et d'actualisation des connaissances et des compétences ainsi que l'amélioration des pratiques »^739(*). Obligatoire, il doit être justifié par les professionnels de santé sur une période de trois ans, et concerne aussi bien les professions dotées d'un ordre (infirmiers, médecins, masseurs-kinésithérapeutes, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sage-femmes, pédicures podologues, etc.) que celles qui n'en ont pas (aides-soignants, auxiliaires de puériculture, préparateurs en pharmacie, techniciens de laboratoire, des manipulateurs d'électroradiologie, etc.). Ce champ très large concernait ainsi plus de 2 millions de professionnels de santé, dont 234 000 médecins actif en 2023.

Historique du développement professionnel continu

Le législateur a entendu consacrer une obligation de formation professionnelle continue spécifique pour les professionnels de santé, en faisant évoluer au fil du temps le périmètre des professions concernées, ainsi que les exigences :

- en 1996^740(*), la « formation médicale continue » (FMC) devient légalement obligatoire, là où elle constituait jusque-là une simple obligation déontologique pour les médecins^741(*). La logique d'une obligation de moyen (avoir entrepris des actions de formation), et non de résultat est également posée ;

- en 2004^742(*) est introduite en plus l'obligation « d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) » pour les médecins, qui vise à nourrir une approche réflexive et collective sur les pratiques et la qualité des soins ;

- en 2009^743(*), la FMC et l'EPP sont regroupés au sein du développement professionnel continu (DPC), dont ils constituent deux axes. L'obligation de DPC est par ailleurs étendue à la quasi-totalité des professionnels de santé ; indépendamment de l'existence ou non d'un ordre professionnel ;

- en 2016, la loi de modernisation de notre système de santé^744(*) a profondément modifié le régime du DPC. D'une part en transformant l'obligation annuelle en obligation triennale afin de la rendre moins lourde pour les professionnels de santé. D'autre part en encourageant la création de parcours de DPC, définis par les conseils nationaux professionnels, pour chaque profession ou spécialité afin de renforcer la lisibilité des actions de formation pour les professionnels et d'en améliorer la qualité.

• Dans les faits, le professionnel de santé est tenu de justifier de son DPC sur une période de trois ans. Pour cela, trois choix lui sont offerts :

- suivre un parcours pluriannuel de DPC proposé par son conseil national professionnel^745(*), qui précise les différentes actions de formation continue, d'analyse, d'évaluation et d'amélioration des pratiques ou de gestion des risques à entreprendre ;

- s'engager dans une démarche d'accréditation pour les professions exposées à des pratiques à risques en établissement de santé (cf. encadré ci-dessous) ;

- opter pour une démarche dite « libre ». Celle-ci doit alors comporter au moins deux actions, relevant de deux types d'actions différents prévus par la réglementation (formation continue, gestion des risques ou évaluation des pratiques professionnelles). Une de ces actions doit en outre relever d'une des orientations prioritaires^746(*) fixées par arrêté.

L'accréditation des spécialités à risques

Depuis la loi de modernisation de notre système de santé précitée, l'accréditation des spécialités à risques fait partie des possibilités subsidiaires de validation du DPC pour les médecins. Cette accréditation concerne par définition les médecins exerçant une spécialité ou une activité dite « à risques » au sein d'un établissement de santé. Elle repose sur la déclaration d'évènements indésirables associés aux soins (EIAS), et sur la gestion des risques permettant une amélioration de la qualité des pratiques. Pour que son accréditation soit validée pour quatre ans, le médecin doit avoir rempli les prescriptions de son programme de spécialité.

En 2023, plus de 8 000 médecins étaient accrédités, nombre qui doit être mis en regard des spécialités concernées.

Source : Direction générale de l'offre de soins

• Les modalités de financement du DPC varient selon le statut et le mode d'exercice pour les médecins :

- les médecins libéraux conventionnés peuvent financer leurs actions avec l'agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC), lui-même abondé par l'Assurance maladie selon les termes retenus par sa convention d'objectif et de gestion (COG) - soit 172 millions d'euros en 2026 ; ou via d'autres supports de financement tel que le fonds d'assurance formation de la profession médicale (FAF-PM) ;

- les médecins salariés voient le financement de leur DPC assuré par leur employeur^747(*), qu'il soit public ou privé. Cette obligation de financement est assurée par l'association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) dans le cas de la fonction publique hospitalière.

• L'obligation individuelle de DPC est en principe contrôlée par l'instance ordinale de rattachement du professionnel de santé ainsi que, le cas échéant, par son employeur^748(*). Afin de faciliter ce contrôle, un document de traçabilité des actions suivies a été prévu par le décret du 8 juillet 2016^749(*), mais n'a été déployé par l'ANDPC qu'à partir de décembre 2020, limitant de fait la capacité des ordres à contrôler le DPC.

Pour se limiter au seul cas de l'ordre des médecins, la Cour des comptes a, à plusieurs reprises, estimé que le contrôle réalisé était « insatisfaisant »^750(*), bien qu'elle salue les efforts effectués depuis que l'ANDPC transmet annuellement à l'ordre les documents de traçabilité des médecins. Un différend demeure cependant quant à la nature du contrôle devant être effectué par l'ordre. En effet, ce dernier considère qu'il n'est pas tenu au contrôle de la réalité de la satisfaction du DPC par le médecin, s'agissant notamment des pièces justificatives associées aux attestations de conformité, considérant que cette tâche relève du travail des conseils nationaux professionnels (CNP). De même, il se refuse à prendre en compte les éléments déclarés par les médecins eux-mêmes au sein de leur document de traçabilité. La Cour des comptes dans son rapport précité, considère que « l'interprétation des textes applicables par l'ordre des médecins n'est par correcte ».

• Par conséquent, le respect de l'obligation légale de DPC est très faible parmi les professionnels de santé. L'émiettement des données limite la production de statistiques, mais le rapport de l'Igas précité estimait à 22 % la part des professionnels ayant respecté leur obligation pour les années 2020-2022. Ces données sont cependant à relativiser compte tenu des contraintes rencontrées par les professionnels de santé durant la crise sanitaire.

Il faut enfin rappeler que, dans les faits, l'absence de validation d'obligation de formation continue par un médecin n'a fait, à la connaissance du rapporteur, l'objet d'aucune sanction depuis son instauration.

b) La certification périodique est venue s'ajouter à l'obligation de DPC depuis 2023

Instaurée par la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé^751(*), mais mise en oeuvre à partir de 2023^752(*), la certification périodique des professionnels de santé à ordre s'est superposée à l'obligation de DPC.

La certification périodique a également pour objet de garantir le maintien des compétences, la qualité des pratiques professionnelles ainsi que l'actualisation et le niveau des connaissances^753(*). Établie sur une période de six ans^754(*), elle demeure contrôlée par les ordres professionnels, qui peuvent prendre des sanctions disciplinaires en cas de non-respect^755(*).

Parallèlement, la qualité scientifique des formations proposées aux professionnels est assurée par la Haute Autorité de santé qui propose la méthode d'élaboration des référentiels de certification périodique dont le contenu est ensuite arrêté par le ministre chargé de la santé^756(*).

Les services du ministère de la santé ont souligné auprès du rapporteur que : « L'un des enjeux des réformes actuellement engagées est précisément de mieux articuler les obligations [du DPC et de la certification périodique], afin d'éviter les doublons, de renforcer la cohérence du dispositif et de garantir que les démarches engagées par les médecins contribuent pleinement à leur certification périodique. L'objectif est ainsi de conserver un haut niveau d'exigence en matière de formation tout en simplifiant les obligations déclaratives pesant sur les professionnels ».

2. L'Agence nationale du développement professionnel contenu : un opérateur remis en cause de façon récurrente

a) L'ANDPC est chargé du pilotage et de la gestion du développement professionnel continu

Le développement professionnel continue (DPC) a vu sa gestion administrative et financière confiée depuis 2016 à l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)^757(*). L'ANDPC prend la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP) constitué entre l'État et l'assurance maladie, et héberge en son sein le Haut Conseil du DPC.

Dans les faits, l'ANDPC est donc tenue de :

- réguler l'offre de formation en amont, en enregistrant les organismes de formation après appréciation par les commissions scientifiques indépendantes (CSI) de l'intérêt scientifique des actions proposée et de la qualification des intervenants ;

- participer au suivi du respect de l'obligation de DPC par tous les professionnels de santé concernés ;

- financer les actions de DPC pour les médecins libéraux conventionnés ainsi que pour les salariés des centres de santé.

Pour mener ces missions, l'ANDPC est financé par l'assurance maladie dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion (COG) de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). Son budget était de 172 millions d'euros en 2026, et près de 220 millions d'euros en 2025.

Répartition des charges de l'ANDPC en 2025

Source : Commission des affaires sociales d'après l'ANDPC

b) L'action de l'ANDPC fait l'objet de critiques récurrentes

L'Igas a consacré deux rapports consécutifs^758(*) à la gestion de l'ANDPC, dans lesquels elle constate que cet opérateur « n'a pas su accompagner la généralisation du DPC », et que seuls 22 % des professionnels relevant de l'ANDPC avaient validé leur DPC entre 2020 et 2022. Par ailleurs, cette agence s'est principalement concentrée sur les professions dont elle finançait directement les actions, alors que les professionnels concernés représentent moins d'un quart de l'ensemble des professionnels de santé.

Parmi les critiques adressées par les rapports des corps d'inspection et de contrôle, mais également relayés par les syndicats de médecins libéraux, la procédure d'enregistrement des organismes est jugée comme relativement inefficace. L'engorgement des commissions scientifiques indépendantes (CSI), et les critères administratifs retenus conduisent à favoriser involontairement les offres standardisées proposés par les organismes commerciaux - là où près des deux tiers des dossiers présentés par des universités ont fait l'objet d'un refus.

Les critiques concernent également la tutelle exercée par le ministère de la santé, puisque l'Igas souligne que « les tutelles ont laissé l'ANDPC gérer des injonctions contradictoires », leur désengagement se lisant notamment dans l'absence de renouveau de contrat de pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) à échéance de celui conclu pour 2020-2022.

B. Le dispositif proposé

Dans le cadre de la mission « État Efficace », confiée par le Premier ministre à Pierre-Mathieu Duhamel et Denis Morin, le présent article propose la suppression de l'ANDPC à la faveur d'un transfert de ses prérogatives à la HAS et à la Caisse des dépôts et consignations. Il simplifie par ailleurs les obligations de formation professionnelle continue pour les professionnels de santé dotés d'un ordre.

1. Un transfert proposé des prérogatives de l'ANDPC à la HAS et à la Caisse des dépôts et consignations

La suppression de l'ANDPC suppose de transférer ses compétences à d'autres organismes à des fins d'efficience du service public. L'article scinde ce transfert entre la HAS, pour les prérogatives d'orientation et d'évaluation scientifique des formations, et la Caisse des dépôts et consignations pour ce qui concerne la gestion administrative et financière du dispositif.

Le 4° du I précise ainsi, au sein de l'article L. 4021-6 du CSP, que le pilotage scientifique du développement professionnel continu est exercé par la HAS, et notamment le contrôle « de la qualité scientifique et pédagogique des actions de développement professionnel continu ». De même, le conventionnement des organismes de formation, leur évaluation et leur contrôle est confié à la Caisse et à la HAS.

Les 1° et 2° du II modifient l'article L. 161-37 et L. 161-41 du code de la sécurité sociale afin d'étendre les missions de la HAS en conséquence.

Le 10° du I précise par ailleurs, dans un nouvel article L. 4023-1 du CSP, les conditions opérationnelles de ce transfert, en créant une commission spécialisée au sein de la HAS chargée d'élaborer les référentiels encadrant les formations réalisées au titre du DPC et de la certification périodique.

Par conséquent, le 8° du I abroge la section du code de la santé publique qui définit la composition et les compétences actuelles du Conseil national de la certification périodique.

Enfin, le 3° du II précise les conditions financières du transfert de charge que représente cette nouvelle compétence.

Parallèlement, les 4° et 5° du I spécifient les conditions du transfert des missions relatives à la gestion administrative et financière du développement professionnel continu et de la certification périodique. Ainsi, la Caisse des dépôts et consignations assure le financement des actions, le contrôle administratif et financier du dispositif, la gestion du service dématérialisé et du traitement automatisé de données nécessaire à sa mise en oeuvre ; et est chargée en lien avec la HAS du conventionnement des organismes de formation.

Concernant les moyens alloués à ces nouvelles missions, le 5° du I prévoit également, dans un nouvel article L. 4021-6-1 du CSP, une convention d'objectifs et de performance, conclue entre l'État et la Caisse des dépôts et consignations, détaillant les objectifs et ressources alloués pour les atteindre.

Un décret en Conseil d'État doit préciser les modalités de coordinations de la Caisse des dépôts et consignations avec la HAS.

2. Une suppression de l'obligation de DPC pour les professions soumises à une obligation de certification périodique

Le présent article propose également de mettre fin à la superposition des obligations de formation continue au titre du DPC et de la certification périodique pour les professionnels de santé dotés d'un ordre professionnel.

Le 1° du I supprime formellement l'obligation faite aux professionnels relevant d'un ordre professionnel d'accomplir un parcours du dispositif de formation continue, et aligne la durée du DPC sur celle de la certification périodique, soit six ans contre trois aujourd'hui.

Le 11° du I allonge également la durée du parcours d'accréditation de quatre à six ans, afin d'harmoniser les dispositifs de formation continue.

Les 2° et 3° du I procèdent aux coordinations rendues nécessaires par ces modifications.

3. Le transfert des moyens de l'ANDPC au profit de la HAS et de la Caisse des dépôts et consignations

Les III, IV, V et VI procèdent au transfert de plein droit des personnels, biens, droits et obligations de l'ANDPC à la Haute Autorité de santé et à la Caisse des dépôts et consignations. Plus précisément :

- le III assure le transfert des biens, droits et obligations, créances et dettes ainsi que des contrats de ANDPC à titre gratuit ;

- le IV assure un transfert identique pour les personnels relevant de l'ANDPC, y compris les fonctionnaires y étant affectés, détachés ou mis à disposition ;

- le V procède à assure la conservation de l'agréement des organismes de formation déjà enregistrés ou évalués auprès de l'ANDPC ;

- le VI prévoit enfin que les systèmes d'information de l'ANDPC soient transférés à la Caisse des dépôts et consignations dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, et prévoit un droit d'accès à la HAS pour l'exercice de ses missions.

4. L'entrée en vigueur

Le VII prévoit l'entrée en vigueur de ces dispositions, qui doit intervenir à une date fixée par décret, et au plus tard le 31 décembre 2027.

Il précise en outre que l'ensemble des professionnels de santé soumis à l'exigence de certification périodique, et non plus seulement ceux étant en exercice au 1^er janvier 2023^759(*), a jusqu'au 1^er janvier 2032 pour avoir réalisé les actions requises au titre de leur première période de certification.

II - La position de la commission

Le rapporteur constate que l'évaluation de l'action de l'ANDPC dans le développement et le contrôle du développement professionnel continu fait l'unanimité parmi les acteurs auditionnés. Il lui semble important de rappeler pour autant que ses maigres résultats sont la conséquence directe du peu d'autorité et de moyens de contrainte dont elle disposait face aux organismes de formation professionnelle.

La commission partage d'abord l'intérêt du transfert des compétences de l'ANDPC à la HAS et à la Caisse des dépôts et consignations. Ce transfert s'inscrit dans la lignée des travaux du Sénat en matière de simplification des missions des agences et des opérateurs publics, mais surtout elle correspond au coeur de métier des deux récipiendaires des actuelles compétences de l'ANDPC. Il lui semble en outre que le transfert de ces missions a bien été préparé, y compris sur le plan managérial et opérationnel. Elle a cependant entendu préciser les conditions du transfert du personnel de l'ANDPC, afin de répondre aux craintes exprimées par les représentants du personnel quant à la possibilité - qui n'était pas prévue, mais provenait d'une mésinterprétation - de refuser certains agents (amendement n° 317).

Par ailleurs, le rapporteur a souligné l'importance de ne pas reproduire les erreurs du passé, en permettant à la HAS de conduire efficacement le déploiement du DPC et de la certification périodique. Pour cela, la commission a adopté un amendement créant un neuvième membre au sein du collège de la HAS, afin de permettre le suivi de cette nouvelle mission (amendement n° 316).

Parallèlement, la commission a souhaité renforcer les moyens de contrôles des organismes de formation professionnels, sensible aux multiples fraudes révélées au cours des dernières années. Pour cela, elle a doté la Caisse des dépôts et consignations des mêmes moyens de contrôle et de suspension des versements, dont elle dispose dans ses missions de financement de la formation professionnelle pour le compte de France compétences (amendement n° 315).

La commission salue également la mesure de bon sens qui consiste à simplifier drastiquement les obligations de formation continue des professionnels de santé. La coexistence, pour les professions dotées d'un ordre, des obligations propres au DPC avec celles liées à la certification périodique n'était pas acceptable, et conduisait nécessairement à une mauvaise appropriation des enjeux de formation continue par les professionnels concernés.

La commission a enfin adopté un amendement précisant l'entrée en vigueur du nouveau délai laissé aux professionnels de santé pour le respect de la certification périodique (n° 318), ainsi qu'un amendement rédactionnel (n° 314).

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article additionnel après l'article 33
Affiliation à la branche AT-MP des travailleurs de plateformes

Cet article additionnel vise à procéder à la transposition de la directive du 23 octobre 2024 relative à l'amélioration des conditions de travail dans le cadre du travail via une plateforme en ce qui concerne la couverture du risque accident du travail et maladie professionnelle (AT-MP) pour les travailleurs de plateforme.

Dans ce but, il affilie ces travailleurs en tant que bénéficiaires non-salariés de la branche AT-MP, et crée une contribution à la charge des entreprises de plateformes, devant couvrir à due concurrence les dépenses engendrées.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - En dépit d'une sinistralité importante, les travailleurs de plateformes font l'objet d'une couverture du risque AT-MP quasi inexistante

Le 26 février 2026, les ministres du travail, de la justice, de l'économie et des transports ont missionné trois personnalités reconnues^760(*), afin d'envisager les modalités de transposition de la directive du 23 octobre 2024 relative à l'amélioration des conditions de travail dans le cadre du travail via une plateforme^761(*), dont le délai court en principe jusqu'au 2 décembre 2026.

Cette mission a abouti à un rapport présenté début novembre 2026^762(*) aux ministres commanditaires, dans lequel la couverture du risque AT-MP pour les travailleurs de plateformes est étudiée.

A. Une sinistralité AT-MP logiquement supérieure pour les travailleurs de plateforme que pour les autres indépendants

Il est très difficile d'estimer la sinistralité des travailleurs de plateformes relativement au risque AT-MP, puisque l'absence de couverture de ce risque ne permet pas aux pouvoirs publics d'avoir accès aux données de déclaration.

Cependant, une étude de l'Anses^763(*) menée par le groupe de travail « Livreurs des plateformes », permet d'estimer que cette sinistralité est largement supérieure à d'autres secteurs indépendants. Cela s'explique par la nature même de l'activité des travailleurs de plateforme, en particulier s'agissant des livreurs qui sont exposés au risque d'accident de la route.

B. Une couverture du risque AT-MP encore plus faible pour les travailleurs de plateforme que pour les autres indépendants

Tout travailleur indépendant est, par définition, moins bien protégé que les salariés en matière d'AT-MP dans la mesure où il ne bénéficie ni de la cotisation d'un employeur ni de ses dépenses en faveur de la prévention.

· Pour autant, les indépendants peuvent souscrire, à une assurance volontaire et individuelle AT-MP (AVAT), prévue à l'article L. 743-1 du code de la sécurité sociale. Celle-ci permet aux indépendants d'avoir droit à une prise en charge des frais de santé, au versement d'une indemnité en cas d'incapacité permanente et à la prise en charge des frais funéraires.

Dans le cas des travailleurs de plateforme, le législateur a encouragé au recours à l'AVAT en créant, à l'article L. 7342-2 du code du travail^764(*), une prise en charge par la plateforme d'une part de la cotisation du travailleur à l'AVAT ou à une assurance couvrant le risque accident du travail. Cette contribution est due dans la limite d'un plafond égal à la cotisation due au titre de l'AVAT du régime général, et sous réserve que le travailleur ait réalisé un chiffre d'affaires au moins égal à 13 % du plafond annuel de la sécurité sociale - soit 6 247,8 euros en 2026.

Participation due par la plateforme selon le salaire et l'activité du travailleur

	Livreur	Chauffeur VTC
Assiette plancher	638 €	468 €
Assiette plafond	1 427 €	1 047 €

· Les données existant au sujet de l'AVAT font état de moins de 2 % des travailleurs indépendants souscripteurs, lesquels sont quasi exclusivement des professionnels de santé libéraux. Selon le rapport de mission précité, pas un seul travailleur de plateformes n'en bénéficierait.

Plusieurs phénomènes peuvent expliquer ce peu d'engouement :

- le seuil minimal de cotisation serait trop élevé : pour souscrire à l'AVAT, le travailleur doit déclarer un montant de référence pour le calcul des cotisations et des prestations en espèces (rente ou capital) qui lui seront dues en cas d'AT-MP, en sachant que le montant doit être compris entre 21 500 et 48 000 euros en 2026, ce qui est bien supérieur au seuil de chiffre d'affaires des micro-entrepreneurs, et encore plus concernant les livreurs pour lequel il était en moyenne de 6 044 euros en 2025 ;

- les conditions de prise en charge de la cotisation des travailleurs par la plateforme seraient désincitatives du fait de l'avance de trésorerie nécessaire ;

- l'AVAT ne permet pas le bénéfice d'indemnités journalières ;

- les conditions de mise à contribution des plateformes ne sont pas adaptées aux conditions d'exercice des livreurs qui opèrent sur plusieurs plateformes en même temps, et divisent d'autant leur chiffre d'affaires par plateforme ;

- le dispositif fait l'objet d'une très large méconnaissance de la part des travailleurs de plateformes.

II - Le présent article affilie les travailleurs de plateforme à la branche AT-MP en tant que bénéficiaires non-salariés

La mission déjà citée préconise d'améliorer la couverture AT-MP des travailleurs de plateforme, et en particulier des livreurs, en les intégrant à la branche AT-MP en tant que bénéficiaires non-salariés, et en prévoyant une cotisation acquittée par les plateformes correspondant au coût des prestations.

Le rapporteur entend donner suite à cette préconisation par l'amendement n° 305, adopté par la commission et support du présent article additionnel.

Le I du présent article modifie ainsi l'article L. 412-8 du code de sécurité sociale, qui liste les publics bénéficiant des dispositions relatives aux AT-MP du régime général, en y ajoutant les travailleurs des plateformes. Un décret doit préciser selon quelles modalités ces derniers bénéficient de la couverture AT-MP.

Le II modifie l'article L. 7342-2 du code du travail afin de prévoir une contribution des entreprises de plateforme au bénéfice de cette nouvelle affiliation.

Le III prévoit une entrée en vigueur à la date du 1^er janvier 2028 au plus tard.

La commission constate la nécessité, d'une part de procéder à la transposition de la directive du 23 octobre 2024 dans les meilleurs délais, et d'autre part d'assurer une couverture du risque d'accidents du travail pour un secteur particulièrement soumis à sa réalisation. La circonstance qu'aucun travailleur de plateforme n'ait souscrit à l'AVAT est particulièrement éloquente sur ce point.

Elle tient cependant à souligner que cette affiliation ne doit en rien présumer du salariat des travailleurs concernés, pas plus qu'elle ne doit conduire à une dégradation du solde de la branche AT-MP.

La commission propose, en conséquence, d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 305.

Chapitre IV

PÉRENNISER LE SYSTÈME DE RETRAITES
ET LE RENDRE PLUS ÉQUITABLE

Article 34
Forfaitiser et harmoniser la majoration de pension pour enfants

Cet article propose de remplacer la majoration proportionnelle de pension pour les parents de trois enfants ou plus par une majoration forfaitaire, dont le montant mensuel serait fixé par décret et revu annuellement. Cette mesure, qui vise à répartir plus équitablement entre les femmes et les hommes les montants versés au titre de la majoration pour enfants, aurait un coût nul et entrerait en vigueur pour les pensions liquidées à compter du 1^er juillet 2027.

La commission propose de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

A. Premier droit familial de retraite, la majoration proportionnelle de pension pour enfant visait originellement à soutenir la natalité et assurer l'épargne des ménages ayant élevé au moins trois enfants

1. Les paramètres de la majoration de pension pour enfants convergent progressivement entre les régimes mais pourraient faire l'objet d'une harmonisation renforcée

Le système de retraite français intègre des dispositifs de solidarité qui ne sont pas liés à la contribution des assurés au système de retraite. Parmi ces dispositifs figurent les droits familiaux de retraite, dont l'objectif est d'accorder aux assurés ayant eu des enfants des droits supplémentaires, leur permettant de majorer le montant de leur pension ou d'atteindre plus rapidement le bénéfice du taux plein. Les droits familiaux de retraite relèvent de deux ordres, à savoir :

- les dispositifs visant à compenser les interruptions d'activité professionnelle sur la durée d'assurance, que sont les majorations de durée d'assurance pour enfants (MDA)^765(*), l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) et des aidants, ainsi que le report au compte de cotisations pour les parents cessant leur activité afin d'élever leurs enfants ;

- les majorations de pension pour enfants (MPE), ouvertes aux « assurés de l'un et l'autre sexe ayant eu un nombre minimum d'enfants »^766(*), poursuivent à l'origine un objectif d'incitation à la natalité et de compensation du déficit d'épargne chez les familles nombreuses^{767(*),768(*)}. Elles s'appliquent aux pensions de retraite, aux pensions de veuve ou de veuf^769(*), ainsi qu'à celles attribuées pour cause d'invalidité^770(*), aux pensions de réversion^771(*), aux minima de pension^772(*), ou encore aux pensions versées par certains régimes dits « intégrés » que sont les régimes spéciaux, au titre desquels figurent le régime des fonctionnaires d'État^773(*) et des celui des marins^774(*).

En 2024, les droits familiaux représentaient 24,9 milliards d'euros, soit 7,1 % des 353,1 milliards d'euros de droits directs de pension versés^775(*). La majoration de pension pour enfants représentait 9,7 milliards d'euros, soit 2,7 % des droits directs de retraite^776(*).

Les droits familiaux bénéficient plus aux femmes qu'aux hommes, dont ils représentent respectivement 12 % et 3 % des pensions de droit direct. Il apparaît toutefois que la majoration proportionnelle de pension est inéquitablement répartie entre les sexes, 62 % des montants versés à ce titre bénéficiant à des hommes, contre 38 % à des femmes^777(*).

La majoration de pensions pour enfants représente historiquement le premier droit familial de retraite. Elle a ainsi été instaurée en 1924 pour les fonctionnaires, avant d'être étendue progressivement au régime général en 1945^778(*), puis aux autres régimes de retraite de base, ainsi qu'aux régimes complémentaires.

Les règles de versement et de calcul de cette majoration proportionnelle diffèrent selon les régimes, et relèvent pour la plupart du domaine réglementaire.

S'agissant tout d'abord des critères d'octroi de cette majoration, le droit à majoration est ouvert aux hommes et femmes ayant eu ou ayant élevé au moins trois enfants^779(*), à quelques exceptions près^780(*). La notion d'enfant à charge varie selon les régimes. La plupart d'entre eux imposent ainsi d'avoir élevé l'enfant pendant une durée minimale d'au moins neuf ans avant son seizième anniversaire, ou son vingtième anniversaire pour le régime de la fonction publique, date à laquelle il a cessé d'être à charge.

Depuis 1951, un même enfant peut donner lieu à une majoration pour chacun de ses parents, mais également pour ses beaux-parents, à condition qu'ils l'aient élevé^781(*). Si le juge pénal peut retirer le bénéfice de la majoration à un assuré déchu de l'autorité parentale sur ses enfants^782(*), la jurisprudence admet en revanche que la majoration continue d'être versée aux parents qui se sont désintéressés de leurs enfants ou qui n'ont pas versé de contribution à leur éducation ni à leur entretien.

Le taux de la majoration s'élève, dans la plupart des régimes, à 10 % du montant de la pension ou des points acquis, indépendamment du nombre d'enfants. Tel est le cas du régime général, des régimes alignés et des régimes agricoles^783(*), du régime de base des professions libérales, auquel le dispositif a été étendu par la réforme des retraites de 2023, ainsi que du régime complémentaire Agirc-Arrco depuis 2019^784(*). Certains régimes de la fonction publique^785(*) ainsi que la plupart des régimes spéciaux, accordent de surcroît une majoration supplémentaire de 5 points par enfant au-delà du troisième.

Dans les régimes de la fonction publique, dans les régimes spéciaux^786(*) ainsi que les régimes complémentaires de retraite du secteur privé, la majoration est plafonnée : la pension majorée ne peut pas excéder le dernier traitement ou la dernière solde dans la fonction publique, ni un plafond de 2 400,55 euros par an pour l'Agirc-Arrco^787(*). Le taux de majoration est également plafonné à 30 % dans le régime de l'Ircantec.

2. Le dispositif de majoration de pension pour enfants fait l'objet de critiques relatives à son caractère anti-redistributif

Plusieurs rapports récents préconisent de réformer la majoration de pension pour enfant. Tel fut le cas d'un rapport de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2022^788(*), ou encore du Conseil d'orientation des retraites (COR) dont le rapport de novembre 2025 sur les droits familiaux et conjugaux de retraite a été commandé par la Première ministre Élisabeth Borne.

Ce rapport conclut à l'ampleur limitée des politiques familiales sur la natalité, s'interrogeant sur la pertinence du maintien de l'objectif d'incitation à la natalité qui est celui de la majoration pour enfants^789(*). Il relève également que le mode de calcul proportionnel de la majoration pour enfant favorise les écarts de pension, un tel constat se vérifiant même dans l'hypothèse où une telle majoration serait ouverte aux seules bénéficiaires de majoration de durée d'assurance pour enfants^790(*), qui sont dans les faits principalement les mères. Ces constats sont partagés par un rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF) de juin 2026^791(*), à laquelle se réfère l'étude d'impact du présent article.

Or il apparaît que les femmes ayant des bas salaires seront plus promptes à réduire leur temps de travail ou à s'arrêter de travailler dans la mesure où le coût de la garde de leur enfant est plus lourd à supporter^792(*). La logique forfaitaire apparaît de fait la plus redistributive au regard des inégalités salariales.

À la demande du COR, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) a élaboré trois scénarios d'évolution de la majoration de pension^793(*). Le scénario A remplace la majoration proportionnelle par un forfait de 150 euros. Le scénario B limite le bénéfice de la majoration proportionnelle aux seules femmes, et l'octroie dès le premier enfant, selon un taux progressif par enfants (3 % pour le premier, 6 % pour deux enfants et 13 % à partir de trois enfants), dans la limite d'un plafond. Le scénario C cumule les deux derniers scénarios, en créant une majoration forfaitaire dont le montant augmenterait avec le nombre d'enfants^794(*), ouverte aux seules femmes. Les mères de plus de trois enfants dont la pension est élevée sortent toutefois perdantes d'une forfaitisation ou d'un plafonnement moins élevé qu'une majoration de 10 % de leur pension^795(*). Si le scénario A opère une redistribution en faveur des plus petites pensions, il ne résorbe toutefois pas les écarts de pension entre les sexes.

Il convient également de relever que les scenarios qui ouvrent la majoration pour enfants aux seules femmes pourraient contrevenir au principe de non-discrimination entre les sexes, tel que consacré en matière de droits aux prestations sociales par la combinaison des articles 1^er du protocole additionnel n° 1 d'une part, et 14 d'autre part, de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme.

Indicateurs de dispersion de la pension à 68 ans
pour la génération 1978 selon le scénario retenu

Source : « Retraites : simulation de trois scénarios d'évolution de la majoration de pension pour trois enfants », Les dossiers de la Drees, n° 128, mars 2025

Le rapport conjoint de l'Igas et de l'IGF publié en juin 2026 propose quant à lui de remplacer la majoration proportionnelle par un forfait de 125 euros, versé à périmètre inchangé selon une logique similaire à celle du scénario A. Cela aurait pour effet de rehausser les pensions des deux premiers quintiles de retraités bénéficiant de la majoration, et de générer une économie de 1,1 milliard d'euros sur dix ans. Les hommes et femmes percevant une pension appartenant au dernier quintile en verraient le montant diminuer.

B. La création d'une majoration forfaitaire afin d'opérer un rééquilibrage du dispositif en faveur des femmes

1. Le présent article remplace la majoration proportionnelle de pension par une majoration forfaitaire et harmonise son montant, ainsi que les conditions de son versement entre les différents régimes de base

Le présent article remplace la majoration proportionnelle pour enfants par une majoration forfaitisée, applicable à l'ensemble des pensions de retraite des régimes de base de la sécurité sociale. Les dispositifs de majoration pour enfants versés par les régimes qui ne figurent pas dans le périmètre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, dont le régime complémentaire Agirc-Arrco des salariés du secteur privés, resteraient pour leur part inchangés.

À cette fin, le III 1° de l'article 34 propose d'insérer au sein du livre I^er du code de la sécurité sociale, qui comprend les « dispositions communes à tout ou partie des régimes de base », un nouvel article L. 173-1-6 dit « pivot », codifiant le dispositif de majoration forfaitaire pour l'ensemble de ces régimes.

Cette majoration forfaitaire d'une pension attribuée par un régime d'assurance vieillesse de base sera ainsi ouverte à tout assuré ayant eu ou élevé un nombre minimum d'enfants.

La majoration de pension est désormais définie par un renvoi à l'article L. 173-1-6 du code de la sécurité sociale opéré :

- par l'article L. 18 du code des pensions civiles et militaires de retraite, pour les fonctionnaires d'État civils comme militaires (3° du I) ;

- par l'article L. 5552-22 du code des transports, pour le régime des marins, (2° du IV) ;

- par l'article L. 732-38 du code rural et de la pêche maritime, réintroduit par le V du présent article après son abrogation au 1^er janvier 2026, pour les non-salariés agricoles, la majoration étant de surcroît étendue aux pensions de réversion, ce qui n'était pas le cas jusqu'à présent.

Les montants comme les conditions de revalorisation de la majoration forfaitaire sont désormais alignés entre les régimes. Le nouvel article L. 173-1-6 précise ainsi que le montant de la majoration sera fixé par décret et revalorisé dans les conditions prévues à l'article L. 161-23-1 du même code, qui régit la revalorisation annuelle sur l'inflation des pensions de vieillesse servies par le régime général et celui des salariés et non-salariés agricoles.

Les conditions d'ouverture du droit, ainsi que les modalités de versement et de calcul de cette majoration, seront par ailleurs précisées par décret.

Ces conditions sont reprises pour le régime des marins, à l'article L. 5552-20 modifié par le 1° du IV du présent article, et pour le régime des fonctionnaires d'État, à l'article L. 16 du code des pensions civiles et militaires de retraite tel que modifié par le 2° du I du présent article.

Afin d'opérer des coordinations actant le remplacement de la majoration proportionnelle par une majoration forfaitaire, des réécritures sont opérées pour étendre cette majoration forfaitaire aux pensions de retraite de base (article L. 351-12 du code de la sécurité sociale tel que modifié par le III 3° du présent article), de veuf ou de veuve (articles L. 342-4 et L. 357-10 du même code, tel que modifiés respectivement par les 2° et 6°du III), dont celles attribuées pour invalidité (article L. 357-13 du même code), et de réversion (article L. 353-1 du même code tel que modifié par le III 4°) versées au conjoint survivant comme au conjoint divorcé (article L. 353-3 du même code tel que modifié par le III 5°).

S'agissant du régime des fonctionnaires d'État, civils et militaires, ces coordinations sont assurées par les modifications du code des pensions civiles et militaires de retraite opérées par le I du présent article, et plus précisément des articles L. 38 relatif aux pensions de réversion (7° du I du présent article), L. 89 autorisant le cumul de la majoration et des prestations familiales versées au titre du même enfant (8° du I), L. 30 ter définissant les règles de plafonnement de la majoration accordée au fonctionnaire invalide (6° du I), L. 24 énumérant les règles prises en compte pour la liquidation des droits à pension de retraite (5° du I), ainsi qu'à l'article L. 12 énumérant les dispositifs dits de bonification pour enfants (1° du I).

Une majoration forfaitaire complémentaire de pension est créée pour les régimes dits « intégrés » des fonctionnaires d'État (nouvel article L. 18 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite créé par le 4° du I) et des marins (article L. 5552-22 du code des transports tel que modifié par le 2° du IV du présent article).

Il en résulte de nouvelles règles de plafonnement des majorations forfaitaires de base et complémentaires pour les fonctionnaires d'État, lesquelles sont définies au nouvel article L. 18 ter du code des pensions civiles et militaires de retraite tel qu'issu du 4° du I du présent article.

Enfin, le VI du présent article prévoit que ces dispositions s'appliqueront aux pensions prenant effet à compter du 1^er juillet 2027.

2. Cette réforme affiche l'objectif de rééquilibrer les masses versées au titre de la majoration de pension en faveur des bénéficiaires de petites pensions, qui sont dans les faits majoritairement des femmes

Selon l'annexe 9 au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, cette réforme du dispositif de la majoration pour enfant poursuit un double objectif de réduction des inégalités de pension entre les sexes d'une part, et d'harmonisation des conditions d'ouverture de cette majoration entre les différents régimes, d'autre part.

S'agissant du premier objectif de réduction des inégalités entre les sexes, l'étude d'impact reprend des données issues du rapport de la Drees de mars 2025 précité^796(*).

En 2020, 39,8 % des retraités de droit direct, soit 38,9 % de femmes et 40,8 % d'hommes, bénéficiaient ainsi de la majoration de pension pour enfant. Si le montant mensuel moyen versé tous sexes confondus était de 105 euros, il s'établissait à 77 euros pour les femmes et 136 euros pour les hommes.

La comparaison de la distribution des bénéficiaires entre les hommes et les femmes selon le niveau de pension révèle ainsi que si les femmes reçoivent des masses de majoration supérieures à celles de hommes dans la première moitié de la distribution, car elles sont majoritaires parmi les retraités les plus modestes, tel n'est plus le cas dans la seconde moitié de la distribution, le nombre de bénéficiaires hommes augmentant drastiquement avec l'augmentation du montant de la pension.

Masses de prestations annuelles versées en 2020 au titre de la majoration de pension pour enfants, selon le centième de pension et le sexe

Source : « Retraites : simulation de trois scénarios d'évolution de la majoration de pension pour trois enfants », Les dossiers de la Drees, n° 128, mars 2025

Il résulte de ces constats que le dispositif de majoration pour enfants ne permet pas de corriger les inégalités de pension entre les hommes et les femmes, lesquelles résultent elles-mêmes des inégalités salariales entre les sexes. La réforme de la majoration proportionnelle en une majoration forfaitaire, portée par le présent article, vise à réduire les inégalités entre les sexes.

Selon les explications apportées à la rapporteure de la branche vieillesse par la direction de la sécurité sociale^797(*), le montant de ces forfaits serait calculé chaque année en simulant la masse de majoration pour enfant versée à une génération donnée, et en divisant ce montant par le nombre de bénéficiaires projetés. Cette mesure aurait ainsi un coût budgétaire nul^798(*) en ce qu'elle se limiterait à une répartition plus équitable des masses de majoration. Les forfaits seraient définis annuellement par décret.

L'étude d'impact ainsi que les réponses écrites de la direction de la sécurité sociale renseignent à titre indicatif les montants suivants issus d'une simulation opérée sur la masse de majoration projetée au titre de la génération née en 1968 qui liquidera ses droits après l'entrée en vigueur de la réforme, soit :

- une majoration forfaitaire de la pension de retraite des régimes de base comprise entre 105 et 110 euros par mois pour une carrière complète ouvrant droit à liquidation à taux plein. Ce montant serait proratisé en fonction de la durée d'assurance pour les assurés ne justifiant pas d'une carrière complète ;

- une majoration forfaitaire de la pension de retraite des régimes dits « intégrés » d'environ 200 euros (soit le forfait de 105 à 100 euros versé au titre de la pension de base, augmenté d'un forfait compris entre 85 et 90 euros par mois visant à compenser l'absence de droit à une pension de retraite complémentaire) ;

- une majoration forfaitaire de 90 euros supplémentaire par enfant, versée en remplacement de la majoration supplémentaire de 5 % par enfant au-delà du 3^ème enfant dans les régimes spéciaux qui le prévoient, ainsi que dans le régime de la fonction publique d'État ;

- une majoration forfaitaire de la pension de réversion de 35 euros par mois ;

- une majoration forfaitaire de la pension de veuf ou de veuve ou d'invalide de 60 euros par mois.

Selon les éléments communiqués par la direction de la sécurité sociale à la rapporteure, l'application d'un forfait de 110 euros par mois pour les régimes de base, augmenté d'un forfait 90 euros pour les régimes spéciaux intégrés en remplacement de la retraite complémentaire, diminuerait la pension de 45 % des hommes et augmenterait celle de 35 % d'entre eux, parmi lesquels 10 % connaîtraient une hausse supérieure à 5 % du montant de leur pension. À l'inverse, 22 % des femmes perdraient moins de 5 % de leur pension, tandis que 57 % d'entre elles verraient leur pension augmenter, dont 15 % d'un gain supérieur à 5 %.

Simulation des effets de la mesure selon le sexe
pour les assurés du régime général et les salariés agricoles

Source : Direction de la sécurité sociale en réponse au questionnaire de la rapporteure, d'après une simulation réalisée par le modèle Prisme de la Cnav - échantillon au 100^ème

II - La position de la commission

La rapporteure de la branche vieillesse s'interroge sur la portée réelle des dispositions du présent article au regard de l'objectif de réduction des inégalités de pension entre les femmes et les hommes.

En effet, les inégalités de pensions^799(*) trouvent d'abord leur source dans les inégalités observables entre les hommes et les femmes sur le marché du travail, dont elles constituent la continuité. Il est ainsi démontré que l'arrivée d'un troisième enfant joue fortement sur le taux d'emploi des femmes (59,9 % des femmes, mères de plus de trois enfants étant toujours en emploi en 2024, contre 87,3 % des hommes), ainsi que sur leur recours au temps partiel (35,5 % des femmes en couple mères d'au moins trois enfants avaient recours au temps partiel en 2024, contre 14,5 % des femmes en couple sans enfant)^800(*). À temps de travail égal, l'écart de salaire entre les hommes et les femmes augmente avec le nombre d'enfants : en 2022, il était en moyenne de 5,8 % entre salariés du privé n'ayant pas d'enfants, et de 28,2 % entre les mères et les pères d'au moins trois enfants. Selon le COR, cette différence s'expliquerait par la baisse des salaires consécutive aux naissances, ainsi que par le ralentissement des carrières observé chez les mères.

Outre le fait que la majoration de pension pour enfants ne saurait constituer un levier suffisant pour lutter contre ces inégalités, cet objectif ne correspond pas à celui qui est lui historiquement assigné, à savoir un soutien à la natalité et à l'épargne des familles nombreuses. Si cette assignation première s'explique certes par le contexte sociétal dans lequel ce dispositif a vu le jour en 1924, marqué par une cellule familiale composée d'un père en emploi et d'une mère au foyer, d'autres dispositifs de droits familiaux de retraite plus récents, tels que la majoration de durée d'assurance pour enfants, ont déjà vocation à compenser les effets de la parentalité sur la carrière.

Par ailleurs, si la société française a considérablement évolué depuis un siècle, ce qui s'est traduit par une entrée massive des femmes sur le marché du travail, mais également par une atomisation de la cellule familiale, marquée par l'essor des trajectoires individuelles (baisse du nombre de mariages, augmentation des divorces et des familles monoparentales ou recomposées), la réduction des inégalités de pensions entre les sexes ne saurait être pensée selon le seul prisme individuel. Il apparaît de fait qu'une femme au foyer en couple sera facialement gagnante d'une transformation de la majoration proportionnelle en forfait, mais que son ménage pourrait en sortir perdant dans l'hypothèse où la pension de son mari s'en trouverait substantiellement réduite.

Dans un contexte de baisse prononcée de la natalité, il paraît étonnant de vouloir assigner à la majoration de pension pour enfants un seul objectif de redistribution entre les sexes. À ce titre, le Conseil d'orientation des retraites avait d'ailleurs proposé une réforme qui ouvrirait le droit à majoration, dès le 1^er enfant, selon un taux progressif (3 % pour le premier enfant, 6 % pour deux enfants et 20 % à compter du troisième), mais plafonnée dans son montant. De ce fait, il serait aussi possible de diminuer les écarts entre les pensions et, par-là, d'assigner deux objectifs au dispositif de majoration^801(*). Cette voie, parmi d'autres, mériterait d'être étudiée plus en profondeur.

Enfin, la Conférence Travail Emploi Retraites, dont le document final a été publié en septembre 2026, n'a pas formulé de recommandation sur la réforme des droits conjugaux et familiaux pour lesquels elle a estimé qu'une « approche d'ensemble » semblait nécessaire tant plusieurs aspects du système de retraite participent à l'objectif d'égalité homme/femme.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a adopté l'amendement n° 320 de suppression de cet article.

La commission propose de supprimer cet article.

Article 35
Dérogation exceptionnelle aux modalités de revalorisation
des pensions de retraite pour 2027

Cet article entend déroger au mécanisme habituel de revalorisation des pensions de retraite pour 2027 (revalorisation au 1^er janvier à hauteur de l'inflation de l'année précédente). Il est ainsi proposé de revaloriser à hauteur de l'inflation de l'année précédente les seules pensions des assurés qui perçoivent moins de 1 260 euros par mois de pension. Au-dessus de ce seuil, les pensions feraient l'objet d'un gel.

De manière inédite, cet article permet aussi, par simple décret, de revaloriser les pensions comprises entre 1 260 euros et 2 000 euros, voire supérieures à 2 000 euros (selon des coefficients déterminés par décret). Ces décrets, s'appliquant rétroactivement aux pensions versées à compter du 1^er janvier 2027, pourraient ainsi procéder à la revalorisation rétroactive de l'ensemble des pensions selon les conditions de droit commun.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

I - Le dispositif proposé

A. Des modalités de revalorisation destinées à préserver le pouvoir d'achat des retraités

1. Les pensions sont normalement revalorisées à hauteur de l'inflation de l'année précédente

L'article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale prévoit que sont revalorisées au 1^er janvier de chaque année les pensions de vieillesse servies par le régime général, par le régime des salariés agricoles et par le régime des non-salariés des professions agricoles, sur la base d'un coefficient mentionné à l'article L. 161-25.

Ce coefficient est égal à l'évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, calculée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix publiés par l'Insee, constatée l'avant-dernier mois précédant le mois de la revalorisation^802(*). La revalorisation est donc quasi alignée avec l'évolution de l'inflation l'année précédente. Le coefficient de revalorisation ne peut pas être inférieur à un, c'est-à-dire que son application ne peut pas conduire à une diminution du montant des pensions servies par rapport à l'année précédente.

Ainsi que le rappelle l'étude d'impact du présent projet de loi, « le mécanisme prévu par la loi ne nécessite aucun texte d'application et conduit à une indexation automatique des pensions en l'absence de l'adoption d'une mesure législative y dérogeant ».

En application de l'article L. 16 du code des pensions civiles et militaires de l'État, ces pensions sont revalorisées dans les mêmes conditions.

2. Plusieurs dérogations à la règle de revalorisation des pensions sont intervenues ces dernières années

En 2018, les pensions n'ont pas été revalorisées sur l'inflation.

Entre 2019 et 2020, les lois de financement de la sécurité sociale ont dérogé à la règle de revalorisation des pensions de base décrite précédemment.

Ainsi, en 2019, toutes les pensions de retraite, à l'exception de certains minima sociaux, dont le minimum vieillesse, ont été revalorisées à un niveau inférieur à l'inflation, soit 0,3 %. Et, en 2020, seules les pensions de retraite inférieures à 2 000 euros par mois ont été revalorisées au niveau de l'inflation, qui était de 1 %. De façon dérogatoire, les pensions supérieures à ce seuil ont été revalorisées à un niveau de 0,3 %.

Le PLFSS pour 2025 prévoyait de décaler au 1^er juillet la date de revalorisation des pensions, pour un rendement estimé à l'époque de 3,9 milliards d'euros. Le texte a toutefois été rejeté et l'ensemble des pensions ont donc été revalorisées sur le fondement du droit commun.

Le texte initial PLFSS pour 2026 prévoyait aussi de geler totalement la revalorisation des pensions. L'article avait fait l'objet d'un amendement de suppression à l'Assemblée nationale. Dans une optique de responsabilité, le Sénat, sur proposition de la commission des affaires sociales, avait rétabli l'article en permettant de revaloriser les pensions des assurés percevant moins de 1 400 euros par mois. Cette disposition n'a cependant pas été reprise au cours de la navette. L'ensemble des pensions ont donc été revalorisées sur le fondement du droit commun.

B. Le présent article prévoit des modalités de revalorisation en fonction des montants de pensions servies aux assurés

Le I du présent article pose le principe, pour l'année 2027, d'une revalorisation dans des conditions dérogatoires par rapport au droit commun de l'article L. 621-23-1 du code de la sécurité sociale des « pensions de vieillesse, servies par les régimes obligatoires de base, ainsi que leurs majorations, accessoires et suppléments ».

Le dispositif ne vise que les pensions servies au titre d'un régime de base. Sont donc exclues celles servies par un régime complémentaire (tel l'Agirc-Arrco), qui font l'objet de règles spécifiques de revalorisation. La majoration pour l'aide constante d'une tierce personne (article L. 355-1 du code de la sécurité sociale) est aussi expressément exclue de l'application du présent article.

1. Une revalorisation dans les conditions du droit commun jusqu'au seuil de 1 260 euros par mois de pension

Le II du présent article prévoit que les pensions sont revalorisées « à hauteur du coefficient mentionné à l'article L. 161-23-1 », c'est-à-dire dans les conditions du droit commun, lorsque le montant des pensions servies à l'assuré est inférieur ou égal à 1 260 euros par mois.

Le montant s'entend du total des pensions servies à l'assuré. Par exemple, un assuré qui percevrait une pension militaire pour 500 euros et une pension du régime général pour 1 000 euros, soit 1 500 euros par mois en tout, ne rentrerait pas dans le dispositif, quand bien même chacune de ses deux pensions serait inférieure au montant de 1 260 euros.

Par ailleurs, afin de se conformer à la jurisprudence du Conseil constitutionnel sur les dispositifs de revalorisation différenciée^803(*), le b du II du présent article prévoit que lorsque le montant total des pensions servies est inférieur ou égal à 1 265, 1 270, 1 275 et 1 281 euros, les pensions sont revalorisées à hauteur de l'inflation minorée d'un coefficient.

Ce mécanisme de lissage permet de créer des petites « marches d'escalier » de sorte qu'un assuré dont le montant de pension serait égal à 1 260 euros ne perçoive pas, après revalorisation, un montant supérieur à celui perçu par un assuré dont la pension serait de 1 261 euros (et donc non revalorisée).

En pratique, les pensions inférieurs ou égales à 1 260 euros devraient être revalorisées d'un coefficient correspondant à 100 % de l'inflation, tandis que celles comprises entre 1 260 et 1 265 euros seront revalorisées d'un coefficient égal à 80 % de l'inflation, celles entre 1 265 et 1 270 euros à hauteur de 60 % de l'inflation, et ainsi de suite.

Le IV du présent article prévoit que, pour les régimes de retraite dont la pension est exprimée en points^804(*), un décret précise « les modalités selon lesquelles il est procédé, au titre de l'année 2027, à l'attribution de points supplémentaires ou à l'application d'un coefficient pour la mise en oeuvre de la revalorisation définie au présent article ».

2. La possibilité de revaloriser les pensions, en cours d'année, jusqu'au seuil de 2 000 euros et au-delà de 2 034 euros

De manière inédite jusqu'à présent, le III du présent article autorise le Gouvernement à procéder par voie réglementaire et ce, jusqu'au 31 octobre 2027, à une revalorisation différenciée des pensions jusqu'au seuil de 2 000 euros par mois (avec des « marches d'escalier » allant jusqu'à 2 034 euros) et même au-delà de 2 034 euros par mois. Une telle décision serait rétroactive et s'appliquerait aux pensions dues à compter du 1^er janvier 2027.

Le coefficient de revalorisation ne doit pas être inférieur à un (interdiction de diminuer le montant d'une pension de retraite) ou supérieur au coefficient qui résulte de l'application du droit commun (inflation constatée l'année précédente).

Pour le reste, la flexibilité offerte au pouvoir réglementaire est maximale, le Gouvernement pouvant en effet choisir :

- en application du a du III, d'appliquer aux pensions comprises entre 1 260 et 1 281 euros un coefficient de revalorisation supérieur à celui résultant du calcul du II (cf. supra 1.) ;

- en application du b du III, d'appliquer aux pensions dont les montants sont supérieurs à 1 281 et inférieurs à 2 000 euros (avec des « marches d'escalier » allant jusqu'à 2034 euros) un coefficient de revalorisation inférieur ou égal à celui résultant de l'application du a ;

- en application du c du III, d'appliquer aux pensions dont les montants sont supérieurs à 2 034 un coefficient de revalorisation inférieur ou égal à celui résultant de l'application du b.

Dit autrement, le mécanisme crée une échelle de revalorisation, sur laquelle les coefficients de revalorisation les plus élevés s'appliquent aux pensions les plus faibles. Une pension de 2 000 euros par mois ne pourrait ainsi pas bénéficier d'un coefficient de revalorisation plus favorable qu'une pension de 1 260 euros par mois.

Le présent article autorise que plusieurs décrets puissent être pris au cours de l'année 2027 pour autant que les coefficients appliqués conduisent à chaque fois à un montant de revalorisation supérieur à ce qu'il résultait du précédent décret - et sans jamais pouvoir excéder le coefficient maximal résultant de l'application du droit commun.

Les revalorisations prévues par le III s'appliqueraient rétroactivement aux pensions dues à compter du 1^er janvier 2027.

Le texte permet ainsi de procéder à la revalorisation rétroactive de l'ensemble des pensions dans les conditions du droit commun, de sorte que son objet premier consistant à prévoir une dérogation exceptionnelle aux modalités de revalorisation disparaîtrait.

Ce dispositif a en effet été conçu dans le cadre du budget dit « réversible », de sorte qu'un futur Gouvernement puisse défaire, par simple décret, la mesure votée dans le cadre du présent PLFSS (le II du présent article).

Le mécanisme n'est soumis qu'à un seul garde-fou qui prévoit que la décision du Gouvernement soit prise « en tenant compte de la situation financière du système de retraite », sans que le texte n'apporte davantage de précisions sur sa portée et ses modalités de mise en oeuvre.

II - La position de la commission

A. Une des principales mesures de rendement du présent PLFSS

Au cours de leurs auditions par la commission des affaires sociales^805(*), le ministre du travail et des solidarités et le ministre de l'action et des comptes publics ont indiqué que l'équilibre du présent projet de loi de financement était construit sur la base d'une revalorisation à hauteur de l'inflation pour les pensions jusqu'au seuil de 1 260 euros par mois, c'est-à-dire par application du seul II du présent article. Une telle revalorisation concernerait 6,1 millions de retraités, soit environ un tiers d'entre eux.

Compte tenu de cette hypothèse, la mesure générerait une économie - par rapport à la revalorisation de l'ensemble des pensions selon le droit commun - de 4,1 milliards d'euros en 2027, dont 3 milliards sur le périmètre des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et 1,1 milliard pour l'État (au titre notamment des régimes de retraite des fonctionnaires de l'État).

L'amélioration du solde de la branche vieillesse, pour un montant total de 3,9 milliards d'euros en 2027, repose donc très majoritairement sur cette mesure.

B. Un dispositif qui rogne le pouvoir d'achat d'une partie des petites retraites

Si la revalorisation opérée par le II du présent article jusqu'à 1 260 euros par mois de pension va dans le bon sens, il convient de souligner qu'une partie importante des assurés percevant une petite retraite serait affectée par le gel des pensions en 2027, alors même que l'inflation a nettement progressé au cours de l'année 2026.

Le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour 2027 estime que « l'inflation augmenterait en 2026 pour s'établir à 2,1 % en moyenne annuelle.

« Cette forte hausse en 2026 s'explique essentiellement par la forte hausse des prix de l'énergie, entrainée par celle des prix des produits pétroliers (...) consécutive au conflit au Proche et Moyen-Orient et à la poursuite de la guerre d'agression russe en Ukraine. Dans une moindre mesure, les prix des produits alimentaires accélèreraient également, tirés par les prix des produits frais, qui ont augmenté suite à la sécheresse estivale ».

Dans les réponses transmises à la rapporteure de la branche vieillesse par la direction de la sécurité sociale, celle-ci estime que le coefficient de revalorisation au 1^er janvier 2027 serait de 1,7 %. Toutefois, l'inflation s'est révélée encore très dynamique au cours du mois d'octobre 2026 (+ 3,4 % en glissement annualisé) et il est donc possible que le coefficient de revalorisation soit supérieur à celui attendu.

Compte tenu du niveau de déficit attendu de la branche vieillesse en 2027, il n'apparaît pas raisonnable de supprimer le présent article de sorte que toutes les pensions seraient revalorisées à hauteur de l'inflation.

Comme l'an dernier, la commission considère que l'état dégradé des comptes publics impose un effort ponctuel de la part de tous - actifs, employeurs et retraités. Toutefois, comme l'an dernier, elle estime que l'équité nécessite de prévoir une revalorisation pour les assurés percevant un montant de pension proche du montant du Smic net^806(*).

En conséquence, la commission a adopté l'amendement n° 321 qui propose de relever le seuil de revalorisation à 1 500 euros de pension par mois.

D'après les réponses apportées par le ministère du travail à la rapporteure de la branche vieillesse, la moindre économie résultant de cet amendement est estimée à 300 millions d'euros, à raison de 200 millions d'euros sur le champ des régimes obligatoires de basse de la sécurité sociale et 100 millions d'euros pour l'État.

Ce manque à gagner serait gagé par l'amendement portant l'annulation de la « suspension » de la réforme des retraites votée l'an dernier (cf. infra article additionnel après l'article 35).

C. La « réversibilité » de cette mesure fait peser un risque majeur sur le financement de la sécurité sociale en 2027 et paraît fragile d'un point de vue constitutionnel

Ainsi que le souligne la Cour des comptes dans sa note d'octobre 2026 sur la situation financière de la sécurité sociale, la possibilité, en cours d'année, de procéder à de nouvelles revalorisations des pensions « n'est pas provisionnée dans la prévision de déficit soumise à l'approbation du Parlement ». Si le Gouvernement faisait usage de la possibilité qui lui est ouverte dans les conditions les plus favorables pour les assurés (soit une revalorisation à hauteur de l'inflation pour l'ensemble des assurés), le solde des comptes publics se dégraderait d'un montant égal à celui mentionné au A ci-dessus, soit 4,1 milliards d'euros (dont 3 milliards d'euros pour la sécurité sociale).

Or la commission, du fait notamment de l'amendement qu'elle a adopté en relevant le seuil de revalorisation à 1 500 euros (cf. supra), considère qu'il n'est pas possible de procéder à une revalorisation au-delà de ce seuil sans mettre en danger l'équilibre financier de la branche vieillesse.

L'examen des textes financiers et des équilibres en résultant constitue une des prérogatives essentielles du Parlement. À ce titre, il ne paraît pas envisageable qu'une simple décision réglementaire puisse conduire à une telle dérive du déficit de la sécurité sociale sans que le Parlement n'ait pu en débattre et émettre un vote sur cette décision. On peut d'ailleurs s'interroger sur la conformité à la Constitution de cette mesure dite de « réversibilité ». Si le Gouvernement entendait adopter une telle mesure de revalorisation, il conviendrait qu'il dépose un projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS), ou qu'il inscrive la mesure dans la première partie du PLFSS pour 2028.

En outre, on peut regretter le caractère vague de l'unique garde-fou prévu par le dispositif, à savoir qu'il doit être mis en oeuvre en tenant compte de la « situation financière du système de retraite », étant précisé que le déficit prévisionnel de la branche vieillesse resterait proche de 5 milliards d'euros en 2027.

Si ce garde-fou est véritablement normatif, alors on peut douter de la capacité d'un futur Gouvernement à mettre en oeuvre le dispositif de « réversibilité », car il conduirait à aggraver une situation financière déjà fragile. Une revalorisation plus généreuse ne pourrait en réalité être mise en oeuvre que d'un contexte économique très favorable (et donc permettant l'accroissement des ressources du régime), ce qui nécessiterait plus encore son inscription dans un PLFRSS ou un PLFSS.

En tout état de cause, ce garde-fou semble soit déclaratif et donc inutile, soit entaché d'incompétence négative faute de préciser en pratique les limites qu'il est censé apporter à l'exercice du pouvoir réglementaire.

Enfin, le mécanisme de « réversibilité » prévu au III du présent article apparaît tout particulièrement illisible, à rebours de l'objectif d'accessibilité et d'intelligibilité de la loi.

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a adopté l'amendement n° 322 qui propose de supprimer ce dispositif.

La commission propose d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.

Article additionnel après l'article 35
Annulation du décalage d'une génération du calendrier d'augmentation de l'âge d'ouverture des droits et de la durée d'assurance requise
prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Cet article vise à rétablir le calendrier d'augmentation de l'âge d'ouverture des droits et de la durée d'assurance requise selon les modalités initialement prévue par la réforme des retraites de 2023 et qui a fait l'objet d'un décalage d'une génération par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - La « suspension » de la réforme des retraites : une disposition coûteuse et qui aggrave le problème structurel du système de retraite français

A. La LFSS pour 2026 a procédé à la « suspension » de la réforme des retraites de 2023

1. La réforme de 2023 prévoyait une augmentation progressive de l'âge d'ouverture des droits jusqu'à 64 ans et de la durée d'assurance requise jusqu'à 172 trimestres

Ramené, en 1982^807(*), de 65 à 60 ans, l'âge d'ouverture des droits (AOD) de droit commun a été relevé en 2010, pour le porter à 62 ans pour les assurés nés à compter du 1^er janvier 1955^808(*).

La réforme des retraites de 2023 a, pour sa part, progressivement porté cet âge à 64 ans pour les assurés nés à compter du 1^er septembre 1961 selon le calendrier rappelé dans le tableau ci-après.

Calendrier de montée en charge du relèvement de l'âge d'ouverture
des droits de droit commun prévu par la réforme de 2023

	Âge d'ouverture des droits
Génération	Avant réforme de 2023	Après réforme de 2023
1960	62 ans	62 ans
01/01/1961 au 31/08/1961	62 ans	62 ans
01/09/1961 au 31/12/1961	62 ans	62 ans et 3 mois
1962	62 ans	62 ans et 6 mois
1963	62 ans	62 ans et 9 mois
1964	62 ans	63 ans
1965	62 ans	63 ans et 3 mois
1966	62 ans	63 ans et 6 mois
1967	62 ans	63 ans et 9 mois
1968	62 ans	64 ans

Source : Article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale

En parallèle, l'âge d'ouverture des droits a été relevé de deux ans pour les agents de la fonction publique assumant des fonctions risquées et pénibles et classés dans les catégories dites « actives »^809(*) et « super-actives »^810(*), respectivement de 57 à 59 ans et de 52 à 54 ans, ainsi que pour les militaires (pour l'essentiel, un passage de 52 à 54 ans^811(*)).

De même, la durée d'assurance requise (DAR) pour bénéficier du taux plein a été portée progressivement de 168 à 172 trimestres selon le calendrier rappelé dans le tableau ci-après, là encore pour les assurés nés à compter du 1^er septembre 1961.

Calendrier de montée en charge de l'allongement de la durée d'assurance
requise pour l'obtention du taux plein prévu par la réforme de 2023

	Durée d'assurance requise
Génération	Avant réforme	Après réforme
1960	167 trimestres	167 trimestres
01/01/1961 au 31/08/1961	168 trimestres	168 trimestres
01/09/1961 au 31/12/1961	168 trimestres	169 trimestres
1962	168 trimestres	169 trimestres
1963	168 trimestres	170 trimestres
1964	169 trimestres	171 trimestres
1965	169 trimestres	172 trimestres
1966	169 trimestres	172 trimestres
1967	170 trimestres	172 trimestres
1968	170 trimestres	172 trimestres
1969	170 trimestres	172 trimestres
1970	171 trimestres	172 trimestres
1971	171 trimestres	172 trimestres
1972	171 trimestres	172 trimestres
1973	172 trimestres	172 trimestres

Source : Article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale

Un calendrier spécifique a également été adopté pour les catégories actives et super-actives, visant à atteindre une durée d'assurance de 172 trimestres pour les assurés nés, respectivement, en 1970 et 1975.

2. La LFSS pour 2026 a décalé d'une génération le calendrier de l'âge d'ouverture des droits et la durée d'assurance requise

L'article 105 de la LFSS pour 2026 a prévu le décalage d'une génération des calendriers d'âge d'ouverture des droits et de durée d'assurance requise mentionnés ci-avant.

Ainsi, la réforme de 2023 n'est pas abrogée mais seulement « suspendue » pour la génération des assurés nés en 1964, comme le montrent les tableaux ci-après.

Calendrier de montée en charge du relèvement de l'âge d'ouverture des droits de droit commun après l'adoption de la LFSS pour 2026

	Âge d'ouverture des droits
Génération	Réforme du 14 avril 2023	« Suspension » de la réforme par la LFSS pour 2026
1960	62 ans	62 ans
01/01/1961 au 31/08/1961	62 ans	62 ans
01/09/1961 au 31/12/1961	62 ans et 3 mois	62 ans et 3 mois
1962	62 ans et 6 mois	62 ans et 6 mois
1963	62 ans et 9 mois	62 ans et 9 mois
1964	63 ans	62 ans et 9 mois
1965	63 ans et 3 mois	63 ans
1966	63 ans et 6 mois	63 ans et 3 mois
1967	63 ans et 9 mois	63 ans et 6 mois
1968	64 ans	63 ans et 9 mois
1969		64 ans

Source : Loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

Calendrier de montée en charge de l'allongement de la durée d'assurance requise pour l'obtention du taux plein après l'adoption de la LFSS pour 2026

	Durée d'assurance requise
Génération	Réforme du 14 avril 2023	Propositions du présent article
1960	167 trimestres	167 trimestres
01/01/1961 au 31/08/1961	168 trimestres	168 trimestres
01/09/1961 au 31/12/1961	169 trimestres	169 trimestres
1962	169 trimestres	169 trimestres
1963	170 trimestres	170 trimestres
1964	171 trimestres	170 trimestres
1965	172 trimestres	171 trimestres
1966	172 trimestres	172 trimestres

Source : Loi de financement de la sécurité sociale pour 2026

La LFSS pour 2026 opère également des modifications des calendriers spécifiques aux catégories actives et super-actives ainsi que pour les militaires.

B. La « suspension » coûtera en cumulé plus de 10 milliards d'euros aux finances publiques et va à l'encontre de la nécessité d'augmenter le taux d'emploi

Comme le montre le tableau ci-après, transmis par la direction de la sécurité sociale en réponse au questionnaire du rapporteur général et de la rapporteure de la branche vieillesse, l'effet cumulé de la suspension de la réforme des retraites s'élève à 10,3 milliards d'euros sur la période 2026-2032, étant précisé que la suspension n'a plus d'effet après cette date.

Effet sur le solde de la suspension de la réforme des retraites de 2023

(en milliards d'euros)

	2026	2027	2028	2029	2030	2031	2032	Total
Sécurité sociale	- 0,2	- 1,2	- 1,2	- 0,9	- 0,8	- 0,9	- 1,1	- 6,3
État	< - 0,1	- 0,1	- 0,1	- 0,1	- 0,1	- 0,1	- 0,1	- 0,6
Régimes complémentaires	- 0,1	- 0,7	- 0,7	- 0,5	- 0,4	- 0,5	- 0,6	- 3,5
Totalité du système de retraite	- 0,3	- 1,9	- 2	- 1,5	- 1,4	- 1,4	- 1,8	- 10,3

Source : Cnav

La commission des affaires sociales a eu, à maintes reprises, l'occasion de souligner à quel point le recul de l'âge de départ en retraite était indispensable pour l'équilibre à long terme de notre système de retraite. Si la France veut préserver son modèle de sécurité sociale, parmi les plus généreux au monde, elle devra travailler plus (cf. notamment le tome 1 du présent rapport général).

La suspension de la réforme des retraites n'a fait qu'accentuer l'exception française persistante en Europe en matière d'âge de départ. Comme le Conseil d'orientation des retraites le rappelle dans son dernier rapport annuel, la France dispose d'un PIB par habitant plus faible que dans d'autres pays comparables, dans une large mesure parce que le taux d'emploi de notre pays est plus faible.

II - Le dispositif proposé : annuler le décalage d'une génération résultant de la LFSS pour 2026

La commission des affaires sociales a adopté un amendement n° 323 portant article additionnel et visant à rétablir le calendrier d'augmentation de l'âge d'ouverture des droits et de la durée d'assurance requise selon les modalités initialement prévue par la réforme des retraites pour 2023.

Compte tenu du fait que certains assurés sont déjà partis en retraite sur le fondement de la « suspension », il n'est pas possible de rétablir à l'identique le calendrier initialement envisagé par la réforme de 2023.

Par ailleurs, pour des raisons évidentes de gestion, notamment d'adaptation des systèmes d'informations, il ne serait pas envisageable de faire entrer en vigueur la modification proposée par le présent article au 1^er janvier 2027.

Aussi, il ne s'applique qu'à partir des pensions liquidées à compter du 1^er juillet 2027 (III du présent article). Il concernerait la génération des assurés nés à compter du 30 juin 1964.

Ces assurés devraient atteindre l'âge de 63 ans pour pouvoir demander la liquidation de leurs pensions de retraite, comme cela était initialement prévu dans la réforme de 2023 (1° du I du présent article, qui modifie l'article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale relatif à l'âge d'ouverture des droits).

De même, ils devront avoir validé 171 trimestres pour pouvoir bénéficier du taux plein de liquidation (2° du I du présent article, qui modifie l'article L. 161-17-3 du code de la sécurité sociale relatif à la durée d'assurance requise).

Le II du présent article modifie le XXIV de l'article 10 de la loi du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale portant l'ensemble des mesures d'âge d'ouverture des droits et de durée d'assurance requise spécifique aux catégories actives et super-actives de la fonction publique ainsi qu'aux militaires.

D'après les calculs de la commission des affaires sociales, au vu des simulations réalisées par la Cnav, la mesure proposée aurait un effet, en 2027, d'environ 600 millions d'euros sur le solde des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

Le dispositif proposé ne permet pas de récupérer l'intégralité des coûts résultant de la suspension en 2027 et retracés plus haut (cf. supra effet sur le solde de la suspension). En effet, une partie des coûts pour l'année 2027 résulte d'assurés ayant déjà pris leur retraite en 2026, au bénéfice du droit plus favorable résultant de la suspension, ou qui vont prendre leur retraite dans les tous premiers mois de l'année 2027 (la mesure proposée n'entre en vigueur qu'à compter de juillet 2027).

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n°323.

Article additionnel après l'article 35
Alignement des conditions de retraite applicables aux médecins civils de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris sur celles en vigueur
pour les médecins sapeurs-pompiers professionnels

Cet article vise à corriger une inégalité de traitement concernant la liquidation de la pension de retraite des médecins civils de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris, qui disposent d'un régime moins favorable que leurs homologues médecins sapeurs-pompiers professionnels, alors même qu'ils exercent des missions identiques.

La commission propose d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

I - Bien qu'exerçant des missions identiques à celles de leurs homologues médecins sapeurs-pompiers, les médecins civils de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris bénéficient de conditions de retraite moins favorables

Créé en 2004, le corps des médecins civils de la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) a été conçu sur le modèle de celui des médecins sapeurs-pompiers professionnels. Ces praticiens exercent auprès des services de secours, notamment à bord des ambulances de réanimation, dans la coordination médicale et dans la direction des secours médicaux. Ils sont soumis aux mêmes contraintes opérationnelles et exposés aux mêmes risques et sujétions que leurs homologues sapeurs-pompiers professionnels.

Malgré cette identité de missions, ils ne bénéficient pas des mêmes droits en matière de retraite.

En effet, pour la liquidation de leurs pensions de retraite, les sapeurs-pompiers professionnels sont considérés, en application du deuxième alinéa du 1° du I de l'article L. 24 du code des pensions civiles et militaires de retraite, comme ayant occupé un emploi de la catégorie dite « active » de la fonction publique (correspondant à des conditions particulières de risque ou de pénibilité), pour laquelle l'âge d'ouverture des droits peut être anticipé par rapport au régime de droit commun. Le Conseil d'État a d'ailleurs jugé que l'absence de classement des médecins civils dans la catégorie active relevait d'une différence de traitement injustifiée par rapport au droit applicable aux médecins sapeurs-pompiers professionnels^812(*).

En outre, en application de l'article 17 de la loi n° 90-1067 du 28 novembre 1990 relative à la fonction publique territoriale et portant modification de certains articles du code des communes, les sapeurs-pompiers professionnels « bénéficient d'une majoration de pension résultant de la prise en compte de l'indemnité de feu pour le calcul de leur pension de retraite ».

Enfin, en application de l'article 125 de la loi n° 83-1179 du 29 décembre 1983 de finances pour 1984, les sapeurs-pompiers professionnels bénéficient, sous certaines conditions, « d'une bonification du cinquième du temps du service accompli pour la liquidation de leur pension de retraite, dans la limite de cinq annuités ».

Dans le cadre de leurs droits à pension, ces trois éléments ne sont pas applicables aux médecins civils de la BSPP.

II - Le dispositif proposé : un alignement des conditions de retraite applicables aux médecins civils sur celles des médecins sapeurs-pompiers

La commission a adopté un amendement n° 324 portant article additionnel tendant à aligner les conditions de départ à la retraite et de calcul de la pension applicables aux médecins civils de la BSPP sur celles en vigueur pour les médecins sapeurs-pompiers professionnels. Il vient tirer toutes les conséquences de l'arrêt du Conseil d'État cité plus haut.

Le I du présent article crée un nouvel article L. 417-3-1 au sein de la section du code général de la fonction publique relative aux dispositions propres à la Ville de Paris prévoyant que sont applicables aux médecins civils de la BSPP les dispositions mentionnées plus haut de l'article L. 24 du code des pensions civiles et militaires (classement dans la catégorie active) et de l'article 17 de la loi du 28 novembre 1990 (prise en compte de l'indemnité de feu dans le calcul de la pension).

Le II du présent article modifie l'article 125 de la loi du 29 décembre 1983 précité pour le rendre applicable aux médecins civils de la BSPP (bonification du cinquième de temps de service accompli).

Le III du présent article modifie les dispositions précitées de l'article 17 de la loi du 28 novembre 1990 sur la prise en compte de l'indemnité de feu.

Enfin, le IV du présent article prévoit que pour l'application de l'ensemble de ces modifications législatives « sont pris en compte les services accomplis et l'indemnité de feu perçue par les médecins civils [de la BSPP] à compter du 1^er juillet 2004 » (date de la création du corps).

La commission propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction de l'amendement n° 324.

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* ⁵⁴³ Donnée de l'Institut Pasteur pour la période 1974-2024.

* ⁵⁴⁴ Article 49 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.

* ⁵⁴⁵ Articles L. 3111-2 et R. 3111-2 du code de la santé publique.

* ⁵⁴⁶ Décret n° 2024-694 du 5 juillet 2024 relatif à l'obligation vaccinale contre les méningocoques de type B et ACWY.

* ⁵⁴⁷ Article L. 3111-4 du code de la santé publique.

* ⁵⁴⁸ Décret n° 2006-1260 du 14 octobre 2006 pris en application de l'article L. 3111-1 du code de la santé publique et relatif à l'obligation de vaccination contre la grippe des professionnels mentionnés à l'article L. 3111-4 du même code.

* ⁵⁴⁹ Avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 19 mai 2006 relatif à la mise en oeuvre de la protection individuelle contre la grippe des professionnels visés à l 'article L 3111-4 du code de la santé publique par une obligation vaccinale.

* ⁵⁵⁰ HAS, Grippe saisonnière : évaluation de la pertinence d'une obligation vaccinale, juillet 2026.

* ⁵⁵¹ Article 55 de la loi n° 2025-1430 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ⁵⁵² HAS, Actualisation des recommandations et obligations vaccinales des professionnels, juillet 2023.

* ⁵⁵³ Article 37 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.

* ⁵⁵⁴ Décrets n° 2023-736 et n° 2023-737 du 8 août 2023 relatifs aux compétences vaccinales des infirmiers, des pharmaciens d'officine et des sages-femmes.

* ⁵⁵⁵ Les pharmaciens et les infirmiers doivent avoir suivi une formation préalable et ne peuvent vacciner que les personnes âgées d'au moins 11 ans.

* ⁵⁵⁶ Article R. 6212-2 du code de la santé publique.

* ⁵⁵⁷ 7° du I de l'article 55 de la loi n° 2025-1430 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ⁵⁵⁸ Décret n° 2026-939 du 9 octobre 2026 fixant les conditions dans lesquelles les médecins, sages-femmes et infirmiers, exerçant à titre libéral, ainsi que les centres de santé, peuvent s'approvisionner et détenir des vaccins en vue de leur administration aux personnes ciblées par les recommandations vaccinales du calendrier des vaccinations.

* ⁵⁵⁹ Santé publique France, Vaccination : état des lieux de l'adhésion et description des réticences, résultats de l'édition 2024 du baromètre, décembre 2025.

* ⁵⁶⁰ HAS, Actualisation des recommandations et obligations vaccinales des professionnels, juillet 2023.

* ⁵⁶¹ Annexe à la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

* ⁵⁶² Santé publique France, Vaccination : état des lieux de l'adhésion et description des réticences, résultats de l'édition 2024 du baromètre, décembre 2025.

* ⁵⁶³ HAS, Grippe saisonnière : évaluation de la pertinence d'une obligation vaccinale, juillet 2026.

* ⁵⁶⁴ Santé publique France.

* ⁵⁶⁵ Cnam, rapport Charges et produits pour 2027, proposition n° 16.

* ⁵⁶⁶ Article 55 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.

* ⁵⁶⁷ Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique.

* ⁵⁶⁸ Étude d'impact du PLFSS pour 2027, annexe 9.

* ⁵⁶⁹ Cette modalité a notamment vocation à couvrir la situation des départements qui souhaiteraient mobiliser des financements supplémentaires au-delà du FIR pour leurs centres de vaccination.

* ⁵⁷⁰ Par exception, la campagne de prévention des bronchiolites à virus respiratoire syncytial chez les nourrissons fait l'objet d'une prise en charge en sus du GHS. Sont concernés les vaccins Beyfortus® et Enflonsia®.

* ⁵⁷¹ Le GHS correspond au tarif du groupe homogène de malades (GHM). C'est un tarif forfaitaire destiné à couvrir les frais occasionnés par la mise à disposition de l'ensemble des prestations relatives à l'hospitalisation du patient.

* ⁵⁷² Médecine, chirurgie, obstétrique, soins médicaux et de réadaptation, psychiatrie et soins de longue durée.

* ⁵⁷³ Article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷⁴ Article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷⁵ Article L. 162-23-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷⁶ Article L. 174-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷⁷ III de l'article L. 162-16-6 et articles L. 162-22-7 et L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale.

* ⁵⁷⁸ Étude d'impact du PLFSS pour 2027, annexe 9.

* ⁵⁷⁹ 1° de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles.

* ⁵⁸⁰ Article 37 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023.

* ⁵⁸¹ Article 55 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025.

* ⁵⁸² Cnam, rapport Charges et produits pour 2027, p. 106.

* ⁵⁸³ Audition du CNOI par le rapporteur le 26 octobre 2026.

* ⁵⁸⁴ Réponse du CNOP au questionnaire du rapporteur.

* ⁵⁸⁵ Réponse de la Splif au questionnaire du rapporteur.

* ⁵⁸⁶ Santé publique France, Consommation d'antibiotiques en secteur de ville en France 2014-2024, novembre 2025.

* ⁵⁸⁷ Prévention de la résistance aux antibiotiques : une démarche « Une seule santé », novembre 2025.

* ⁵⁸⁸ Santé publique France, Consommation d'antibiotiques en secteur de ville en France 2014-2024, novembre 2025.

* ⁵⁸⁹ Santé publique France, Consommation d'antibiotiques en secteur de ville en France 2014-2024, novembre 2025.

* ⁵⁹⁰ Site web de l'Institut Pasteur, fiche « Résistance aux antibiotiques ».

* ⁵⁹¹ Stratégie nationale 2022-2025 de prévention des infections et de l'antibiorésistance.

* ⁵⁹² Cassini A., Högberg L., Plachouras D. et al., Attributable deaths and disability adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015 : a population-level modelling analysis, The Lancet Infectious Diseases, 2018.

* ⁵⁹³ « L'antibiorésistance : pourquoi est-ce si grave ? », sante.gouv.fr/

* ⁵⁹⁴ Donnée du Centre européen de contrôle et de prévention des maladies.

* ⁵⁹⁵ Haut conseil de la santé publique, Évaluation du plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques 2007-2010, novembre 2010.

* ⁵⁹⁶ Circulaire DHOS/E2 - DGS/SD5A n° 2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé. Instruction N° DHOS/2006/111 du 9 mars 2006 relative aux accords locaux pris en application de l'accord-cadre national d'amélioration des pratiques portant sur le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé.

* ⁵⁹⁷ Article L. 5132-10 du code de la santé publique.

* ⁵⁹⁸ Décret n° 2014-1047 du 15 septembre 2014 relatif à l'expérimentation de la délivrance à l'unité de médicaments appartenant à la classe des antibiotiques.

* ⁵⁹⁹ Arrêté du 13 décembre 2021 fixant la liste des médicaments pour lesquels il peut être recouru à une ordonnance de dispensation conditionnelle et les mentions à faire figurer sur cette ordonnance.

* ⁶⁰⁰ Arrêté du 17 juin 2024 fixant les modalités de délivrance de médicaments sans ordonnance après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique, les modalités de formation spécifique des pharmaciens en la matière et précisant les conditions de recours à une ordonnance de dispensation conditionnelle.

* ⁶⁰¹ Décret n° 2022-1445 du 18 novembre 2022 définit l'organisation et les missions des centres régionaux chargés de promouvoir le bon usage des antibiotiques et de lutter contre l'antibiorésistance.

* ⁶⁰² Article 40 de la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire.

* ⁶⁰³ Cour des comptes, La délivrance à l'unité des médicaments : une pratique à développer de manière sélective, novembre 2025, p. 24.

* ⁶⁰⁴ Ibid.

* ⁶⁰⁵ Article L. 5121-33-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁰⁶ Ces catégories sont : les préparations magistrales, les préparations hospitalières, les préparations officinales, les médicaments à base de cannabis, les spécialités génériques d'une spécialité de référence ou groupes hybrides ou spécialités hybrides d'une spécialité de référence ou groupes hybrides, les médicaments immunologiques, les médicaments radiopharmaceutiques, les générateurs, les trousses, les précurseurs, les médicaments homéopathiques,

* ⁶⁰⁷ Seraient en particulier concernés les molécules à indication restreintes correspondant au groupe II des antibiotiques pouvant être prescrits par des professionnels exerçant en dehors d'un établissement de santé selon la classification de la Splif. 

* ⁶⁰⁸ Article L. 162-18 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁰⁹ Étude d'impact du PLFSS pour 2027, annexe 9.

* ⁶¹⁰ Cour des comptes, La délivrance à l'unité des médicaments : une pratique à développer de manière sélective, novembre 2025, p. 11.

* ⁶¹¹ ANSM, État des lieux sur les médicaments biosimilaires, février 2022.

* ⁶¹² Ibid.

* ⁶¹³  https://ansm.sante.fr/documents/reference/medicaments-biosimilaires.

* ⁶¹⁴ Arrêté du 22 octobre 2026 modifiant l'arrêté du 17 septembre 2026 fixant la liste des groupes biologiques similaires substituables par le pharmacien d'officine et les conditions de substitution et d'information du prescripteur et du patient telles que prévues au 2° de l'article L. 5125-23-2 du code de la santé publique

* ⁶¹⁵ Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, Fiche 3.2 : le marché du médicament en 2025, octobre 2026

* ⁶¹⁶ Accord cadre entre le comité économique des produits de santé et les syndicats représentant les entreprises du médicament, 28 septembre 2026

* ⁶¹⁷ Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* ⁶¹⁸ Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* ⁶¹⁹ Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2027, juillet 2026.

* ⁶²⁰ Ce dispositif existe pour les médicaments génériques depuis 2007 et généralisé en 2012.

* ⁶²¹ Article L.162-16-7 du code de la sécurité sociale

* ⁶²² Article 77 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ⁶²³ Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* ⁶²⁴ Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juillet 2025.

* ⁶²⁵ Cf. feuille de route 2021-2025 de la « Stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 », dont la « fiche action » II.4 vise à « Proposer un programme national de pertinence et désescalade thérapeutique ». Certains acteurs auditionnés - en particulier Unicancer - appellent à parachever cet objectif au travers d'un financement adéquat.

* ⁶²⁶ Voir, à titre d'exemple, les essais retracés dans l'édito de février 2026 de la lettre d'information French Breast Cancer Intergroupe-Unicancer (UCBG), février 2026, n° 20.

* ⁶²⁷ Fiche action II. 4 de la « Stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 », op.cit.

* ⁶²⁸ Plusieurs amendements, travaillés en concertation avec Unicancer, ont ainsi été déposés à l'Assemblée nationale et au Sénat. Un amendement en ce sens avait par exemple été adopté, avec un avis favorable du rapporteur général, par la commission des affaires sociales de l'Assemblée le 19 octobre 2026. L'article additionnel ainsi envisagé n'a toutefois pas pu être voté en séance publique, le PLFSS ayant été rejeté en première lecture par l'Assemblée nationale.

* ⁶²⁹ Assurance maladie, rapport Charges et Produits pour 2027, juillet 2026.

* ⁶³⁰ Haut Conseil de la santé publique, rapport relatif à l'iatrogénie médicamenteuse en France, juin 2026.

* ⁶³¹ Arrêté du 16 janvier 2024 relatif aux programmes de dépistages organisés des cancers.

* ⁶³² Article L. 1411-6-1 du code de la santé publique et arrêté du 22 février 2018 relatif à l'organisation du programme national de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale.

* ⁶³³ Arrêté du 18 janvier 2005 relatif au programme de lutte contre le saturnisme, aux examens de dépistage et aux consultations médicales de prévention.

* ⁶³⁴ Étude d'impact du PLFSS pour 2027, annexe 9.

* ⁶³⁵ Article L. 1411-6-2 du code de la santé publique.

* ⁶³⁶ Article L. 1411-6-3 du code de la santé publique.

* ⁶³⁷ Article L. 1411-6-4 du code de la santé publique.

* ⁶³⁸ Article L. 1411-6-5 du code de la santé publique.

* ⁶³⁹ 16° et 23° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁴⁰ I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁴¹ Recommandations du Conseil européen du 2 décembre 2003 relatives au dépistage du cancer.

* ⁶⁴² Santé publique France, Participation au programme national de dépistage organisé du cancer du sein, période 2024-2025 et évolution depuis 2010, juillet 2026.

* ⁶⁴³ Santé publique France, Participation au programme national de dépistage organisé du cancer colorectal, période 2024-2025 et évolution depuis 2010, mars 2026.

* ⁶⁴⁴ Santé publique France, Participation au programme national de dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, année 2024 et évolution depuis 2017, novembre 2025.

* ⁶⁴⁵ Hanna T P, King W D, Thibodeau S, Jalink M, Paulin G A, Harvey-Jones E et al., Mortality due

to cancer treatment delay : systematic review and meta-analysis, BMJ 2020.

* ⁶⁴⁶ Arrêté du 1^er avril 2022 modifiant l'arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers et intégrant la remise des kits de dépistage du cancer colorectal par les pharmaciens.

* ⁶⁴⁷ Cour des comptes, La prévention et la prise en charge du cancer du sein, janvier 2026, p. 40.

* ⁶⁴⁸ Santé publique France, Participation au programme national de dépistage organisé du cancer du sein, période 2024-2025 et évolution depuis 2010, juillet 2026.

* ⁶⁴⁹ Cnam, Rapport charges et produits pour 2026, p. 31.

* ⁶⁵⁰ Cour des comptes, La prévention et la prise en charge du cancer du sein, janvier 2026, p. 43.

* ⁶⁵¹ Ibid., p. 35.

* ⁶⁵² Ibid.

* ⁶⁵³ Cnam, Rapport charges et produits pour 2026, p. 44.

* ⁶⁵⁴ Programmes mentionnés aux articles L. 1411-6 et L. 1411-6-2 du code de la santé publique.

* ⁶⁵⁵ Article L. 1411-8 du code de la santé publique.

* ⁶⁵⁶ Étude d'impact du PLFSS pour 2027, annexe 9.

* ⁶⁵⁷ Réponse de la direction générale de la santé au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁵⁸ En droit national, l'article L. 5121-9 du code de la santé publique dispose que l'AMM est refusée « lorsqu'il apparaît que l'évaluation des effets thérapeutiques positifs du médicament ou produit au regard des risques pour la santé du patient ou la santé publique liés à sa qualité, à sa sécurité ou à son efficacité n'est pas considérée comme favorable, ou qu'il n'a pas la composition qualitative et quantitative déclarée, ou que l'effet thérapeutique annoncé fait défaut ou est insuffisamment démontré par le demandeur. Elle est également refusée lorsque la documentation et les renseignements fournis ne sont pas conformes au dossier qui doit être présenté à l'appui de la demande ».

* ⁶⁵⁹ Règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 31 mars 2004, établissant des procédures communautaires pour l'autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments.

* ⁶⁶⁰ Article L. 5121-9-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁶¹ Article L. 5121-8 du code de la santé publique.

* ⁶⁶² Article L. 5121-9 du même code.

* ⁶⁶³ Article R. 5121-36 du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁴ En vertu des dispositions en vigueur, les chirurgiens-dentistes et sages-femmes peuvent également prescrire les médicaments à PMO nécessaires à la pratique de leur art, et les infirmiers en pratique avancée peuvent prescrire des médicaments à PMO figurant sur une liste arrêtée. Les infirmiers peuvent, quant à eux, prescrire des antalgiques de palier 1.

* ⁶⁶⁵ Article L. 5132-7 du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁶ Article L 5132-1 du code de la santé publique.

* ⁶⁶⁷ Arrêté du 22 février 1990 fixant la liste des substances classées comme stupéfiants.

* ⁶⁶⁸ Hydrocodone, fentanyl, morphine, méthadone, oxycodone, tous inscrits dès l'arrêté initial.

* ⁶⁶⁹ Kétamine, notamment.

* ⁶⁷⁰ Méthylphénidate, notamment.

* ⁶⁷¹ Arrêté du 22 février 1990 fixant la liste des substances psychotropes.

* ⁶⁷² Alprazolam, bromazépam, diazépam notamment.

* ⁶⁷³ Comme le zolpidem, inscrit par l'arrêté du 25 février 1999 modifiant l'arrêté du 22 février 1990 fixant la liste des substances psychotropes.

* ⁶⁷⁴ Phénobarbital, notamment.

* ⁶⁷⁵ Buprénorphine.

* ⁶⁷⁶ Article L. 5132-6 du code de la santé publique.

* ⁶⁷⁷ Réponses écrites de l'ANSM au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁷⁸ Article R. 5132-5 du code de la santé publique.

* ⁶⁷⁹ Article R. 5132-2 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁰ Articles R. 5121-202 et suivants du code de la santé publique.

* ⁶⁸¹ Article R. 5121-202 du code de la santé publique.

* ⁶⁸² Réponses écrites de l'ANSM au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁸³ Réponses écrites de l'ANSM au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁸⁴ Réponses écrites de l'ANSM au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁸⁵ Article R. 5132-2 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁶ Réponses écrites de l'ANSM au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁸⁷ Réponses écrites du Leem au questionnaire du rapporteur.

* ⁶⁸⁸ Article L. 5123-3 du code de la santé publique.

* ⁶⁸⁹ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹⁰ Article R. 163-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹¹ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹² Articles R. 160-5 et R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹³ Décret n° 2026-810 du 21 août 2026 relatif à la soutenabilité du système de santé et à la prise en charge de certains dispositifs médicaux.

* ⁶⁹⁴ Décret n° 2026-810 du 21 août 2026 relatif à la soutenabilité du système de santé et à la prise en charge de certains dispositifs médicaux.

* ⁶⁹⁵ Cf. infra.

* ⁶⁹⁶ Articles L. 162-16-4 et L. 165-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹⁷ Articles R. 163-5 et R. 165-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁶⁹⁸ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ⁶⁹⁹ Article R. 163-18 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁰ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ⁷⁰¹ Doctrine de la commission de la transparence, février 2023.

* ⁷⁰² À l'exception de l'année 2022 (43 %), le pourcentage d'ASMR IV a varié entre 29 % et 37 % depuis 2018.

* ⁷⁰³ Article R. 163-13 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁴ Article L. 162-17-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁰⁵ Corinne Imbert, Emilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly, Rapport d'information n° 882 (2025-2026) sur l'innovation thérapeutique, 8 juillet 2026.

* ⁷⁰⁶ Op. cit.

* ⁷⁰⁷ Réponses écrites de la HAS au questionnaire du rapporteur.

* ⁷⁰⁸ Réponses écrites de la HAS au questionnaire du rapporteur.

* ⁷⁰⁹ Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, chapitre V, octobre 2022.

* ⁷¹⁰ On rappellera, par ailleurs, que l'article 73 de la LFSS pour 2026 a entendu supprimer la double facturation dans le cadre de l'activité libérale de radiothérapie à l'hôpital public (double prise en compte du temps médical dans le cadre de remboursements des tarifs hospitaliers et des honoraires). L'économie annuelle attendue pour l'assurance maladie est de 35 millions d'euros, selon la DGOS.

* ⁷¹¹ Par dérogation à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹² Le Haut Conseil des nomenclatures est composé, à parité, de médecins libéraux et de praticiens hospitaliers, ainsi que de personnalités qualifiées. Il est chargé de décrire et de hiérarchiser les actes médicaux, en vue de leur inscription à la classification commune des actes médicaux (CCAM). Aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, il dispose en principe d'un délai de six mois pour établir son rapport.

* ⁷¹³ Article D. 162-25-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹⁴ Réponses aux questionnaires transmis à la Cnam et à la DSS.

* ⁷¹⁵ La Cnam et la DSS insistent à ce propos sur le fait que les « représentants des radiothérapeutes libéraux comme hospitaliers, les physiciens médicaux et les fédérations d'établissements ont été pleinement impliqués dans l'ensemble des étapes de la définition de la nomenclature et de la construction tarifaire ».

* ⁷¹⁶ Selon la DGOS, citée par le rapporteur général de l'Assemblée nationale, l'économie serait de l'ordre de 100 millions d'euros, en tenant compte du « potentiel effet tarifaire de cette mesure », soit le niveau auquel seront tarifés les forfaits au-delà de l'évolution des pratiques.

* ⁷¹⁷ Réponse de la Cnam au questionnaire transmis.

* ⁷¹⁸ Réponse de la DSS au questionnaire transmis.

* ⁷¹⁹ Synthèse à partir des réponses de la Cnam et de la DGOS aux questionnaires transmis.

* ⁷²⁰ Igas-IGF, octobre 2025, La lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'assurance maladie, introduction.

* ⁷²¹ Prévue à l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, elle s'applique pour le professionnel s'il utilise le moyen d'identification électronique de l'assuré et si celui-ci ne figure pas sur la liste d'opposition.

* ⁷²² Rapport d'Évaluation des Politiques de Sécurité Sociale (REPSS) pour 2025.

* ⁷²³ Igas-IGF, octobre 2025, La lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'assurance maladie, p. 4.

* ⁷²⁴ HCFiPS, juillet 2024, Rapport lutte contre la fraude sociale état des lieux et enjeux, p. 112.

* ⁷²⁵ Idem.

* ⁷²⁶ Igas-IGF, La lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'assurance maladie, octobre 2025.

* ⁷²⁷ Réponse de la DSS au questionnaire du rapporteur.

* ⁷²⁸ Cour des comptes, Certification des comptes du régime général de sécurité sociale, exercice 2025, 2026.

* ⁷²⁹ L'ordonnance n° 2021-581 du 12 mai 2021 relative à l'identification électronique.

* ⁷³⁰ Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ⁷³¹ Article L. 161-33 du code de la sécurité sociale.

* ⁷³² Article L. 161-34 du code de la sécurité sociale.

* ⁷³³ Version 1.40 addendum 6, addendum 6 PC/SC, addendum 7 et addendum 8.

* ⁷³⁴ Cour de cassation, Civ. 2^e, 29 janvier 2026, n° 23-18.184.

* ⁷³⁵ Idem.

* ⁷³⁶ Loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.

* ⁷³⁷ Igas, Évaluation de l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC), 2023, p. 31.

* ⁷³⁸ Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁷³⁹ Article L. 4021-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁴⁰ Ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins.

* ⁷⁴¹ Voir l'article 11 du code de déontologie médicale, toujours retranscrit à l'article R. 4127-11 du code de santé publique.

* ⁷⁴² Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ⁷⁴³ Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* ⁷⁴⁴ Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁷⁴⁵ Article L. 4021-3 du code de la santé publique.

* ⁷⁴⁶ Article L. 4021-2 du code de la santé publique.

* ⁷⁴⁷ Article L. 4021-5 du code de la santé publique.

* ⁷⁴⁸ Article L. 4021-5 du code de la santé publique.

* ⁷⁴⁹ Décret n° 2016-942 du 8 juillet 2016 relatif à l'organisation du développement professionnel continu des professionnels de santé.

* ⁷⁵⁰ Cour des comptes, La formation continue des médecins, 2024, p. 29.

* ⁷⁵¹ Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ⁷⁵² Ordonnance n° 2021-961 du 19 juillet 2021 relative à la certification périodique de certains professionnels de santé.

* ⁷⁵³ Article L. 4022-1 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁴ Article L. 4022-2 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁵ Article L. 4022-9 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁶ Article L. 4022-8 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁷ Article L. 4021-6 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁸ Igas, Évaluation de l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC) et L'avenir de l'Agence nationale du développement professionnel continu (mission complémentaire), 2025.

* ⁷⁵⁹ Tel qu'initialement prévu par l'article 3 de l'ordonnance n° 2021-961 du 19 juillet 2021 relative à la certification périodique de certains professionnels de santé.

* ⁷⁶⁰ Jérôme Marchand-Arvier, Antonin Bergeaud et Nathalie Collin.

* ⁷⁶¹ Directive (UE) 2024/2831 du Parlement européen et du Conseil du 23 octobre 2024 relative à l'amélioration des conditions de travail dans le cadre du travail via une plateforme.

* ⁷⁶² Jérôme Marchand-Arvier, Antonin Bergeaud et Nathalie Collin, Pour une économie des plateformes innovante et juste, pour une amélioration concrète des conditions économiques et sociales des travailleurs des plateformes.

* ⁷⁶³ Avis de l'Anses, rapport d'expertise collective, Travailleurs des plateformes numériques de livraison de repas Connaître, évaluer, protéger, mars 2025.

* ⁷⁶⁴ Loi n° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels.

* ⁷⁶⁵ Les trimestres accordés au titre de la majoration de durée d'assurance le sont au titre de l'incidence sur la carrière des femmes de l'accouchement et, pour les hommes et les femmes, de l'adoption et de l'éducation. Les majorations de durée d'assurance pour éducation et adoption, autrefois réservées aux femmes, ont été élargies aux hommes sous la forme d'un droit d'option afin de respecter le principe de non-discrimination entre les sexes tel qu'affirmé par l'article 14 de la Convention européenne des droits de l'homme, qui s'applique au droit aux prestations sociales sur le fondement de l'article 1^er du protocole additionnel n° 1 à ladite convention. (Civ 2^ème, 19 février 2009, n° 07-20.668).

* ⁷⁶⁶ Article L. 351-1 du code de la sécurité sociale, qui porte la majoration de pension pour les assurés relevant du régime général et des régimes alignés.

* ⁷⁶⁷ Martin Chopard et al., « Retraites : simulation de trois scénarios d'évolution de la majoration de pension pour trois enfants », Les dossiers de la Drees, n° 128, mars 2025.

* ⁷⁶⁸ Conseil d'orientation des retraites, Droits familiaux et conjugaux - 16^ème rapport du COR, novembre 2025, p. 223.

* ⁷⁶⁹ Articles L. 351-12 et L. 342-4 du code de la sécurité sociale pour les pensions versées par le régime général et les régimes alignés.

* ⁷⁷⁰ Article et L. 357-10 du code de la sécurité sociale pour les pensions versées par le régime général et les régimes alignés.

* ⁷⁷¹ Article L. 353-1 du code de la sécurité sociale pour les pensions de réversion versées par le régime général et les régimes alignés.

* ⁷⁷² Article L. 351-10 du code de la sécurité sociale pour les minima de pension versés par le régime général et les régimes alignés.

* ⁷⁷³ La majoration de pension des fonctionnaires d'État civils et militaires est prévue aux articles L. 18 et suivants du code des pensions civiles et militaires de retraite.

* ⁷⁷⁴ La majoration de pension des marins est prévue aux articles L. 5552-20 et L. 5552-22 du code des transports.

* ⁷⁷⁵ Conseil d'orientation des retraites, Droits familiaux et conjugaux - 16^ème rapport du COR, novembre 2025, p. 10.

* ⁷⁷⁶ Igas-IGF, Revue de dépenses relative à l'efficacité des politiques familiales, juillet 2026.

* ⁷⁷⁷ Annexe 9 au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

* ⁷⁷⁸ Article 68 de l'ordonnance n° 45-2454 du 19 octobre 1945.

* ⁷⁷⁹ L'article R. 351-30 du code de la sécurité sociale précise cette condition pour les assurés du régime général et des régimes alignés.

* ⁷⁸⁰ Parmi ces exceptions, on peut recenser le fait que le régime des industries électriques et gazières ouvre également la majoration aux parents d'enfants invalides à 80 %, tandis que le régime des marins admet une majoration de 5 % dès deux enfants.

* ⁷⁸¹ Avant 1951, lorsque les deux conjoints avaient droit à une majoration pour le même enfant, la majoration dont le montant était la plus faible était suspendue, sauf en cas de divorce ou de séparation, le taux de 10 % étant alors ramené à 5 % pour chaque majoration.

* ⁷⁸² Cette règle, introduite par le III de l'article 12 de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023, est reprise aux articles L. 351-12 du code de la sécurité sociale, pour le régime général et les régimes alignés, L. 18 du code des pensions civiles et militaires de retraite pour les fonctionnaires, et L. 5552-22 du code des transports pour les marins.

* ⁷⁸³ Article R. 351-30 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁸⁴ Les taux appliqués par les régimes de l'Agirc et de l'Arrco ont fait l'objet de nombreuses réformes. Antérieurement à la fusion des deux régimes en 1999, la majoration de 10 % pour 3 enfants versée par le régime de l'Agirc était augmentée de 5 % par enfant supplémentaire, dans la limite de 30 % pour 7 enfants.

* ⁷⁸⁵ Tel est le cas du régime des fonctionnaires civils et militaires, mais également du régime de la fonction publique territoriale et hospitalière (soit la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales, la CNRACL), des ouvriers d'Etat (soit le Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat, FSPOEIE), de la Comédie française, de l'Opéra de Paris, ainsi que des régimes de la SNCF et de la RATP qui sont désormais fermés depuis le 1^er janvier 2020 pour la SNCF et le 1^er septembre 2023 pour la RATP. Le régime des marins octroie une majoration de 5 % du montant de la pension dès le 2^ème enfant et plafonne le taux de majoration de pension à 15 % pour 4 enfants et plus.

* ⁷⁸⁶ L'ensemble des régimes de la fonction publique et des régimes spéciaux qui appliquent une majoration supplémentaire de 5% par enfant à compter du 4^ème recourent au plafond du dernier salaire de base ayant servi au calcul du montant de la pension, à l'exception du régime des marins, dont le taux de majoration est plafonné à 15%.

* ⁷⁸⁷ Ce plafonnement court à compter du 1^er novembre 2026 selon la valeur du point de service arrêtée par le conseil d'administration du 14 octobre 2026, selon la circulaire Agirc Arrco 2026-3-DT.

* ⁷⁸⁸ Cour des comptes, « Les droits familiaux de retraites, des dispositifs à simplifier et à harmoniser » in La sécurité sociale - rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2022.

* ⁷⁸⁹ Conseil d'orientation des retraites, Droits familiaux et conjugaux - 16^ème rapport du COR, novembre 2025, p. 229.

* ⁷⁹⁰ Ibid. Les majorations de durée d'assurance sont octroyées pour accouchement ou adoption, auquel cas elles sont principalement attribuées à la mère, mais également pour éducation, étant partageables entre les parents et attribuées par défaut à la mère.

* ⁷⁹¹ Igas-IGF, « Revue de dépenses relative à l'efficacité des politiques familiales », juillet 2026, pp. 13-14.

* ⁷⁹² Insee, « Les trajectoires professionnelles des femmes les moins bien rémunérées sont plus affectées par l'arrivée d'un enfant » in Insee analyses, n° 48, 2019.

* ⁷⁹³ Martin Chopard et al, « Retraites : simulation de trois scénarios d'évolution de la majoration de pension pour trois enfants », Les dossiers de la Drees, n° 128, mars 2025.

* ⁷⁹⁴ Soit 40 euros mensuels pour un enfant, 80 euros mensuels pour deux enfants et 160 euros mensuels à partir de trois enfants.

* ⁷⁹⁵ Le rapport du COR souligne toutefois qu'il n'est pas acquis que les scénarios B et C soient compatibles avec le principe européen de non-discrimination entre les sexes, tel qu'affirmé par les articles 2 et 3, paragraphe 3, du traité sur l'Union européenne, par la directive 79/7/CEE du 19 décembre 1978 relative à la mise en oeuvre progressive du principe de l'égalité de traitement entre hommes et femmes, ainsi que par l'arrêt Melbén et Sergamo, 15 mai 2025, de la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE).

* ⁷⁹⁶ Martin Chopard et al., « Retraites : simulation de trois scénarios d'évolution de la majoration de pension pour trois enfants », Les dossiers de la Drees, n° 128, mars 2025. Ces travaux ont été conduits à la demande du Conseil d'orientation des retraites dans le cadre de l'élaboration de son rapport relatif aux droits familiaux et conjugaux de retraite.

* ⁷⁹⁷ Réponses de la direction de la sécurité sociale aux questions écrites de la rapporteure de la branche vieillesse.

* ⁷⁹⁸ Si l'étude d'impact envisage une transposition à l'identique des masses versées au titre de la majoration pour enfants, elle renseigne toutefois un effet redistributif de 1,4 milliard d'euros en 2027 au bénéfice de l'État et au détriment des autres régimes obligatoires de base. Les pensions versées par le service de retraite de l'État verraient leur montant diminuer à la suite du remplacement de la majoration proportionnelle par une majoration forfaitaire, tandis que les pensions versées par les autres régimes obligatoires de base seraient revalorisées à hauteur d'un total de 1,4 milliard d'euros en 2027.

* ⁷⁹⁹ Selon le Conseil d'orientation des retraites, la pension moyenne s'élevait en 2023 à 1 278 euros par mois pour les femmes et 1 979 euros par mois pour les hommes, sur l'ensemble des retraités de droit direct. (COR, Droits familiaux et conjugaux - 16^ème rapport du COR, novembre 2025, p. 12).

* ⁸⁰⁰ Ces données sont issues du rapport du Conseil d'orientation des retraites, Droits familiaux et conjugaux - 16^ème rapport du COR, novembre 2025, pp. 12-13.

* ⁸⁰¹ Conseil d'orientation des retraites, Droits familiaux et conjugaux - 16^ème rapport du COR, novembre 2025, p. 19.

* ⁸⁰² En pratique, pour une revalorisation au 1^er janvier 2027, le coefficient de revalorisation correspond au taux de variation entre la valeur moyenne de l'indice entre la période [novembre 2025-octobre 2026] et la période [novembre 2024-octobre 2025].

* ⁸⁰³ Décision n° 2019-795 DC du 20 décembre 2019 relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, § 54 et suivants.

* ⁸⁰⁴ En pratique sont concernés la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales et le régime des non-salariés agricoles.

* ⁸⁰⁵ Audition de David Amiel du 13 octobre 2026 et audition de Jean-Pierre Farandou du 15 octobre 2026.

* ⁸⁰⁶ Actuellement, ce montant est de 1 477,93 euros par mois.

* ⁸⁰⁷ Ordonnance n° 82-270 du 26 mars 1986 relative à l'abaissement de l'âge de la retraite des assurés du régime général et du régime des assurances sociales agricoles.

* ⁸⁰⁸ Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, article 18 ; loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, article 88.

* ⁸⁰⁹ Cette catégorie comprend par exemple les personnels de surveillance des douanes, les sapeurs-pompiers professionnels, les agents de la police municipale, certains personnels hospitaliers (agents de service mortuaire).

* ⁸¹⁰ Cette catégorie comprend par exemple les personnels des services actifs de la police nationale, les personnels de surveillance de l'administration pénitentiaire, les ingénieurs du contrôle de la navigation aérienne, les agents des réseaux souterrains des égouts.

* ⁸¹¹ Les règles d'âge de liquidation des pensions militaires obéissent à des règles spécifiques, proches de celles de la catégorie super-active, qui sont combinées à des règles de durée minimale de service et de limite d'âge. Cf. rapport n° 375 (2022-2023) de la commission des affaires sociales sur le PLFRSS pour 2023 portant réforme des retraites.

* ⁸¹² CE, 17 mai 2024, n° 472518.