2. Les moyens de « libérer la parole »

La commission d'enquête est bien consciente du fait que briser la loi du silence demande avant tout une prise de conscience de la société tout entière vis-à-vis du problème de la maltraitance des personnes handicapées en établissements.

Il ne saurait cependant être question de s'arrêter à ce simple constat. Il est de la responsabilité des pouvoirs publics de mettre à la disposition des différents acteurs des outils qui permettent de sortir de l'alternative entre silence et poursuites judiciaires , souvent accompagnées d'un scandale médiatique.

Comme le soulignait M. André Loubière, directeur des actions médicales et sociales de l'Association française des myopathies (AFM), saisir le juge est en effet souvent le seul recours pour les victimes, le seul moyen de faire entendre sa voix, même si une telle solution paraît extrême : « Lorsqu'il est impossible de se faire entendre de l'autorité oppressante, une seule alternative, extrême, s'offre à vous : la justice. Or nous savons pertinemment ce que le recours à la justice peut entraîner de durablement malsain dans l'établissement. Il est dès lors indispensable de trouver une issue autre que les solutions extrêmes : l'impossibilité de s'exprimer à l'intérieur et le recours à la justice. Il faut qu'il existe un lieu dans lequel des personnes peuvent être saisies. Je ne pourrais pas dire si le terme « médiateur » est adéquat. Cette notion est cependant très à la mode. »

La commission d'enquête ne remet en aucune manière en cause la nécessité de saisir la justice des actes qui constituent à l'évidence des infractions pénales et plus largement des actes d'une certaine gravité - cela constitue, dans certains cas, on l'a vu, une obligation légale. Il reste que, pour la « maltraitance au quotidien », celle qui relève davantage du fonctionnement institutionnel lui-même, des routines professionnelles, d'une mauvaise réponse aux besoins de la personne, sans qu'on puisse trouver derrière ces actes une intention violente, il paraît nécessaire de prévoir une solution intermédiaire entre les tentatives de résolution grâce au dialogue interne à l'établissement et la saisine du procureur.

a) Améliorer le dispositif d'aide au signalement

Si les procédures de signalement, tant administratif que judiciaire, sont aujourd'hui bien établies, la difficulté réside souvent pour les victimes ou les témoins de maltraitance dans l'accès aux canaux de signalement.

La répartition des signalements selon leur origine montre notamment la faible proportion qu'occupent les victimes elles-mêmes dans ces signalements.

Origine des signalements en 2001

Source : DGAS

La victime n'est en effet à l'origine du signalement que dans moins d'un tiers des cas et la famille de la victime dans moins de 20 % des cas.

On note à l'inverse la part prépondérante tenue par le personnel des établissements dans l'ensemble des signalements reçus par les DDASS. Si l'on ajoute au personnel des établissements les professionnels extérieurs comme les médecins ou infirmières libéraux ou encore les travailleurs sociaux des équipes de préparation et de suite du reclassement (EPSR) ou ceux des COTOREP, qui forment la majeure partie de la rubrique « autres », la proportion des professionnels du handicap dans l'origine des signalements dépasse 50 % des cas.

Cette proportion importante peut s'expliquer par la place laissée aux établissements eux-mêmes et, dans une moindre mesure, aux professionnels à titre individuel, dans le dispositif de signalement et semble attester de l'intégration progressive de ce dispositif dans les mentalités des professionnels.

La faible proportion de signalements par les victimes elles-mêmes s'expliquerait notamment par une difficulté d'accès des personnes maltraitées aux canaux de signalement : ainsi que le souligne Mme Emmanuelle Salines, médecin-inspecteur de santé publique, « en dehors des maltraitances importantes que sont les violences physiques et les agressions sexuelles, j'ai l'impression que les victimes de petites maltraitances comme les négligences ou l'abandonnisme ne savent pas à qui s'adresser. La connaissance qu'ont le public et le personnel des modes de signalement de ces maltraitances joue donc un grand rôle dans leur dénonciation. »

Cette difficulté conduit un grand nombre d'associations auditionnées par la commission d'enquête à demander la mise en place d'un service d'appel téléphonique pour les personnes handicapées, sur le modèle du 119 pour l'enfance maltraitée ou du réseau ALMA dans le domaine des personnes âgées.

Les personnes handicapées pourraient ainsi disposer d'un numéro vert clairement identifié auquel elles pourraient s'adresser pour trouver une écoute et obtenir, anonymement, des conseils pour signaler une situation de maltraitance dont elles sont victimes.

M. Philippe Nogrix, qui intervenait devant la commission d'enquête au nom de l'Assemblée des départements de France, soulignait précisément l'intérêt de l'anonymat permis par une antenne d'écoute téléphonique : « La personne ne dévoilera pas beaucoup d'informations lors de son premier appel. Elle ne donnera pas son nom et ne dira pas où elle se trouve. Elle cherchera seulement à se confier et à décrire sa souffrance. Si elle tombe alors sur de véritables professionnels formés à l'écoute, elle rappellera. Elle se confiera totalement au bout du troisième, du quatrième ou du cinquième appel. L'écoutant préviendra alors le président du conseil général, le procureur ou les services de la DDASS. »

L'utilité d'une antenne d'écoute téléphonique serait particulièrement avérée pour les adultes handicapés : en effet, les enfants handicapés disposent, comme tous les enfants, du 119, géré par le service national d'accueil téléphonique de l'enfance maltraitée (SNATEM). La commission d'enquête a d'ailleurs pu constater lors de ses déplacements qu'un affichage concernant le 119 était effectué dans la plupart des établissements accueillant des enfants handicapés.

La proportion d'enfants handicapés parmi les appels reçus au 119 n'est toutefois pas individualisée dans les statistiques de ce service. Les appels concernant des faits de maltraitance en institution concernaient 5 % des 400.000 appels traités par le SNATEM en 2001. Parmi ces mêmes 400.000 appels, environ 1,5 % concerneraient des enfants ou adolescents handicapés. Il n'est, à ce jour, pas possible d'effectuer les recoupements nécessaires pour connaître la proportion d'appels concernant simultanément les deux situations.

L'expérience menée par ALMA-H 26( * ) depuis 2000 en est à ses premiers balbutiements : seules deux antennes spécialisées dans les questions liées au handicap ont été ouvertes à ce jour, à Nancy et Grenoble, et les responsables estiment ne pas avoir encore assez de recul pour que l'analyse des appels reçus puisse donner des résultats probants : 26 dossiers ont été ouverts à ce jour, dont 6 en institution.

La commission d'enquête estime que cette expérience devrait être étendue à l'ensemble du territoire, tout en étant bien consciente, à la lumière de l'expérience d'ALMA dans le secteur des personnes âgées, des délais inévitables de mise en oeuvre : alors que dans ce secteur, l'expérience a débuté au début des années 90, les responsables d'ALMA prévoient un délai de 8 ans encore pour que tous les départements disposent d'une antenne.

Ce délai de mise en oeuvre ne semble pas uniquement lié à un manque de moyens. La nécessité de former les écoutants conduit tout d'abord souvent à différer l'ouverture d'une antenne. Il s'agit ensuite également de coordonner les associations intervenant sur le terrain, de les faire adhérer au projet pour bénéficier, au sein des équipes d'écoutants, de leur expertise.

Or, il semblerait que la complexité plus importante du monde associatif dans le domaine du handicap soit, dans une certaine mesure, un frein à la constitution de ces antennes . Evoquant la création des deux premières antennes d'ALMA-H, M. Robert Hugonot, président d'ALMA, faisait part de ses difficultés : « Le monde des personnes handicapées est d'une diversité et d'une complexité telles qu'il n'a rien à voir avec le monde des personnes âgées. (...) La perspicacité et l'ouverture d'esprit que j'ai trouvées à Nancy, notamment auprès de l'ALAGH 27( * ) , nous ont permis d'ouvrir notre première antenne à titre expérimental. (...) Malgré l'existence de l'Office départemental des personnes handicapées de l'Isère (ODPHI), j'éprouve infiniment plus de difficultés à Grenoble (...). Des luttes intestines existent à l'intérieur de cette fédération. (...) Cela ne nous empêchera certes pas de parvenir à nos fins, la seconde antenne est d'ailleurs en cours d'ouverture à Grenoble, mais nous éprouverons de plus grandes difficultés et nous mettrons bien plus de temps qu'initialement prévu. » 28( * )

Il reste que la forme de ce service d'accueil fait l'objet d'un débat. On peut en effet s'interroger sur la pertinence de l'existence de trois réseaux séparés. S'il est vrai que chaque public - enfants, personnes âgées ou handicapées - demande des connaissances spécifiques de la part des écoutants, l'existence de ces trois réseaux peut rendre plus difficile, pour les victimes, l'identification du bon interlocuteur.

C'est la raison pour laquelle la commission d'enquête demande qu'une réflexion s'engage sur la coordination de ces trois réseaux . Il lui paraît notamment nécessaire de prévoir un numéro d'appel unique, qui puisse au moins servir de plate-forme commune aux différents intervenants.


Proposition

- Donner aux personnes handicapées un accès à un service d'accueil téléphonique anonyme, sur le modèle du 119 ;

- Renforcer la coordination des services d'accueil téléphonique tournés vers les différentes catégories de personnes vulnérables, afin de faciliter l'accès à un interlocuteur qualifié.

b) Développer le rôle de vigilance et de conseil des tuteurs

La commission d'enquête voudrait ensuite insister sur la nécessité de réhabiliter et de développer le rôle des tuteurs et curateurs, qui devraient être l'interlocuteur privilégié de la personne handicapée, notamment en cas de problème avec l'établissement.

C'est d'ailleurs la position de Mme Laurence Pécaud-Rivolier, juge d'instance chargée des tutelles et présidente de l'Association nationale des juges d'instance : « Selon moi, le tuteur doit et peut être ce référent . Il est celui qui s'occupe à la fois des biens et de la personne à protéger. Il est amené à prendre les décisions et à suivre la vie de la personne. Il faut donc qu'il dispose des moyens nécessaires pour accomplir sa mission de référent. La Cour de cassation a dit que le rôle du tuteur recouvrait tout autant l'aspect personnel que l'aspect de gestion des biens. À partir du moment où la Cour de cassation a ouvert cette voie, le tuteur se doit d'intervenir dans tous les domaines, et notamment dans ceux-là. »

Mais pour exercer ce rôle de vigilance, il faut que le tuteur soit indépendant de l'établissement . Or, il est encore trop fréquent que la tutelle soit attribuée à un membre du personnel de l'établissement, voire à son directeur. Cet état de fait est dénoncé par Mme Monique Sassier, directrice générale de l'Union nationale des associations familiales (UNAF) : « À de multiples reprises, nous avons tenté de souligner cette situation, non pas en raison de l'incompétence supposée de ladite personne, mais parce que nous estimons nécessaire la présence d'un tiers qui, venant de l'extérieur, apportera un regard plus neuf . Il existe là un véritable progrès à accomplir. Nous pensons qu'il faut distinguer la personne qui loge, qui héberge et qui soigne, de la personne qui est en charge de l'accompagnement. Ainsi, nous espérons ouvrir un droit de regard et un droit d'alerte sur d'éventuels dysfonctionnements. »

Par ailleurs, les tuteurs, qu'ils soient familiaux ou associatifs, n'ont actuellement pas les moyens d'exercer convenablement leur mission : leur système de rémunération est aujourd'hui archaïque et il varie selon que la tutelle est assurée par l'Etat, par la famille ou par une association.

Cet archaïsme est souligné par Mme Laurence Pécaud-Rivolier : « Il faut en effet savoir que nous travaillons sous un régime qui date de 1968. À cette époque, on avait prévu des gérants de tutelle exclusivement bénévoles et l'on n'avait pas imaginé, à un seul moment, que l'on aurait un jour besoin de gérants de tutelle professionnels. De fait, le système de rémunération ne prend en compte que les déplacements. Aujourd'hui, 50 % des mesures de protection sont exercées par des gérants de tutelle privés ou associatifs extérieurs qui sont des professionnels. Leur rémunération est extrêmement modique, ce qui fait que, dès que l'on sort du cadre direct de la gestion patrimoniale ou d'actions personnelles lourdes, les missions ne sont pas ou très peu exercées. »

La commission d'enquête insiste pour que, dans le cadre de la réforme, envisagée depuis plusieurs années mais toujours en attente, des tutelles , soient davantage pris en compte la nécessité de la tutelle aux personnes , et donc le rôle de vigilance et de conseil des tuteurs à l'égard des majeurs protégés.

A cet égard, il convient donc :

- d'assurer l'indépendance des tuteurs , en interdisant à un salarié d'être gérant de tutelle d'une personne accueillie dans l'établissement où il travaille ;

- de rémunérer à sa juste valeur le rôle de protection , dans tous ses aspects, dévolu au tuteur. S'agissant du financement de cette mesure, la commission d'enquête estime que le resserrement des mesures de protection autour des publics, dont le besoin de protection est avéré, doit permettre les économies nécessaires à son financement.

Compte tenu des informations mises à sa disposition, la commission d'enquête ne doute pas que ces deux aspects seront pris en compte par le Gouvernement.


Le rapport Favard et le développement de la tutelle aux personnes

L'objectif central de la réforme en préparation des tutelles est de renforcer la protection de la personne, qui s'est amoindrie ces dernières années au profit de la seule protection des biens. Pour assurer cette mission, le rapport prévoit :

- d'organiser le recrutement et d'harmoniser la formation de délégués à la protection juridique des majeurs .

Il est ainsi envisagé d'élaborer un référentiel commun de formation afin de permettre la meilleure gestion des mesures de protection des biens, mais aussi de la personne. Cette formation unique sera sanctionnée par un certificat national de compétence et l'établissement d'une liste nationale unique de délégués.

- de remettre à plat le système de financement .

L'objectif est, d'une part, d'harmoniser les rémunérations de tous les délégués et, d'autre part, de mettre en place un financement par dotation globale permettant de doter les services gestionnaires des moyens financiers adaptés à l'action à conduire.

Les caractéristiques de ce nouveau mode de financement seraient les suivantes :

- un financement sous forme de dotation globale, de manière à rémunérer la réalité d'un service et sa qualité plus que les mesures elles-mêmes ;

- la généralisation aux autres mesures de protection du dispositif de prélèvement sur les ressources applicables aux tutelles et curatelles d'État qui retient un principe de rémunération du tuteur croissante en fonction des revenus du majeur et un plafonnement ne pouvant être franchi qu'avec l'autorisation du juge des tutelles ;

- un financement homogène, applicable quelle que soit la mesure décidée ;

- un financement prenant en compte, selon les besoins de chaque majeur protégé, l'ensemble des dimensions de la protection juridique : la gestion des revenus, la gestion patrimoniale et l'accompagnement des personnes ;

- un financement des services tutélaires reposant sur la signature de conventions pluriannuelles d'objectifs et de moyens entre l'État et les associations gestionnaires.


Mais si l'intervention des tuteurs est nécessaire et incontournable, elle se heurte à plusieurs limites importantes :

- les tuteurs sont bien souvent des membres de la famille : il n'est pas certain que ceux-ci puissent s'abstraire de la loi du silence qui pèse sur celle-ci ;

- l'ensemble des personnes handicapées ne bénéficie pas d'une telle mesure de protection.

Il semble donc indispensable de mettre en place un interlocuteur indépendant qui puisse interroger les pratiques de l'établissement et instituer une forme de médiation , pour remédier aux situations de maltraitance quotidienne.

c) Mettre en place une autorité de médiation indépendante

Si la forme que pourrait prendre ce « médiateur » ainsi que l'échelon territorial auquel il devrait se situer restent à déterminer, l'idée d'un interlocuteur extérieur à l'établissement et indépendant tant de celui-ci que des tutelles a été évoquée par une grande partie des personnes auditionnées.

M. André Loubière, président de l'Association française contre les myopathies (AFM), insistait ainsi sur « la nécessité de créer une autorité de confiance, qui ne déclenchera pas obligatoirement des processus longs visant à prouver l'existence d'une maltraitance ou d'une souffrance. La personne handicapée ou malade a besoin de pouvoir immédiatement parler, se confier et comprendre qu'il existe enfin une personne s'occupant de son cas et susceptible d'apporter des modifications. »

Lors de la Journée européenne des personnes handicapées en 1999, les représentants des associations des différents Etats membres en étaient arrivés à une conclusion similaire, à savoir la nécessité de créer un Observatoire européen de la violence envers les personnes handicapées : « Nous en sommes arrivés à cette proposition car la quasi-totalité des témoignages que nous avons recueillis faisait état de la pression que subissent ceux qui signalent.(...) Nous avons réfléchi aux moyens de lutter contre ces pressions. Pour qu'une affaire soit portée au grand jour, le recours aux médias est aujourd'hui indispensable. En règle générale, l'affaire a pris une dimension énorme avant d'arriver aux médias. Le seul moyen que nous ayons trouvé est de recourir à un organisme neutre, qui ne pourra pas être menacé ou attaqué en tant qu'entité. Il serait impossible de menacer un tel organisme de mettre son téléphone sur écoute. Il faut absolument pouvoir donner à la personne qui signale, la possibilité d'une liberté de signalement, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Beaucoup de familles nous exposent des faits, mais ajoutent qu'elles n'iront pas se plaindre parce qu'elles se mettraient elles-mêmes et leur enfant en danger. Un organisme totalement indépendant de toute association et de toute structure est le seul moyen que nous ayons trouvé, car cette indépendance lui permettrait de ne pas être sujet à des menaces. » 29( * )

La loi du 2 janvier 2002, dans son article 9 30( * ) , prévoit déjà la possibilité pour la personne handicapée accueillie dans un établissement social ou médico-social, de recourir à une personnalité qualifiée pour l'aider à faire valoir ses droits, dans des conditions à fixer par un décret en préparation .

Cette personnalité qualifiée est choisie par la personne handicapée elle-même sur une liste établie conjointement par le préfet et le président du conseil général, après avis de la commission départementale consultative des personnes handicapées (CDCPH). Celle-ci doit ensuite rendre compte, tant aux autorités de tutelle qu'au bénéficiaire lui-même ou à son représentant légal des actions engagées pour apporter une solution à la difficulté rencontrée par la personne accueillie.

Malgré les réticences de certaines associations, la commission d'enquête approuve le principe d'une liste départementale de médiateurs.

Dans la mesure où leur rôle est d'assurer une médiation entre la personne accueillie et l'établissement, l'indépendance et la qualité de ces médiateurs doivent être garanties : lors de l'examen du texte devant l'Assemblée nationale, M. Francis Hammel, rapporteur, avait notamment évoqué la possibilité de nommer d'anciens magistrats à ces fonctions 31( * ) . La commission d'enquête estime donc que la consultation de la CDCPH, introduite à l'initiative du Sénat, permet de concilier de manière satisfaisante cette exigence d'indépendance des médiateurs avec la prise en compte des intérêts des usagers, sans qu'il soit besoin de revenir sur le principe de la liste départementale.

Ce dispositif n'est toutefois pas encore entré en vigueur dans la mesure où les décrets d'application concernant les conditions dans lesquelles le médiateur doit rendre compte de son action n'ont pas encore été pris. Encore une fois, la commission d'enquête demande instamment au Gouvernement de prendre rapidement les mesures nécessaires à assurer la pleine effectivité des dispositifs adoptés par le Parlement, le 2 janvier 2002.

Il reste enfin que ce dispositif connaît une limite importante : la saisine du médiateur est réservée à la personne handicapée elle-même ou à son représentant légal. Il semblerait judicieux de prévoir une extension de saisine de cette autorité à toute personne, et notamment au personnel, en cas de maltraitance envers une personne accueillie. Dans cette hypothèse, il serait nécessaire de prévoir une certaine confidentialité de la saisine , afin d'éviter que ce dispositif ne soit lui aussi bloqué par la « loi du silence ». Enfin, il serait souhaitable que le nouveau dispositif fasse l'objet d'information adéquate auprès des personnes concernées.


Proposition

Elargir la possibilité de saisine du médiateur instituée par la loi du 2 janvier 2002, à tous les témoins de maltraitance et notamment aux personnels des établissements sociaux et médico-sociaux.

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