Maltraitance envers les personnes handicapées : briser la loi du silence, tome 1, rapport

3. Pérenniser la « bientraitance » grâce à une évaluation appropriée de l'établissement

a) L'évaluation interne

L'article 22 ^{75( * )} de la loi du 2 janvier 2002 organise l'auto évaluation des établissements : « Les établissements [...] procèdent à l'évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivrent , au regard notamment de procédures , de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou , en cas de carence, élaborées , selon les catégories d'établissements ou de services, par un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale , placé auprès du ministre chargé de l'action sociale. Les résultats de l'évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l'autorité ayant délivré l'autorisation . »

En termes plus concrets, « il s'agit de mettre tout le personnel autour de la table , sans oublier la cuisinière ou la femme de ménage. Tout agent a un rôle essentiel et une position stratégique. Chacun doit décrire son action, ses interrogations et pouvoir redonner un sens à des actes qui sont peut-être devenus trop quotidiens . Il s'agit aussi de décider ensemble des priorités de l'établissement. » (Mme Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'état aux personnes handicapées, devant la commission d'enquête).

Mme Sylviane Léger, directrice générale de l'action sociale au ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité (DGAS) a assuré à la commission d'enquête que le conseil national de l'évaluation validerait prochainement les référentiels de bonne pratique.

M. Serge Lefèbvre, vice-président de l'Association pour adultes et jeunes handicapés (APAJH), a souligné devant la commission d'enquête, l' utilité de la méthode : « il est nécessaire de donner aux établissements les moyens d'analyser leurs pratiques. Nous considérons que l'analyse des pratiques est essentielle car elle soulève des questions concrètes. Frappez-vous à la porte avant d'entrer dans la chambre d'un résident ? Certaines portes sont-elles fermées, quand et pourquoi ? Tutoyez-vous ou vouvoyez-vous les résidents ? ... ». M. Laurent Coquebert, directeur général par intérim de l'Union nationale des parents et amis de personnes handicapées mentales (UNAPEI), a précisé : « Tout l'intérêt de ces outils est de faire une « opération vérité » non seulement sur les besoins d'accompagnement des personnes mais également sur les moyens à mobiliser pour que ces personnes reçoivent la prestation la plus adaptée à leur cas . ».

Beaucoup d'associations sont en pointe sur ces méthodes. Ainsi, l'Association pour adultes et jeunes handicapés (APAJH) a élaboré deux référentiels, en collaborateur avec les directeurs d'établissement, propres à faire ressortir les « comportements de qualité que l'on peut par la suite modifier » (M. Serge Lefèbvre, vice-président de l'APAJH). L'Union nationale des parents et amis de personnes handicapées mentales (UNAPEI) a déjà mis certains outils en place : le modèle d'accompagnement personnalisé (MAP), qui permet de présenter la situation et les besoins de la personne, et l'outil « PROMAP », qui permet une analyse plus approfondie, évaluant le taux de satisfaction de la personne et de l'établissement. Le syndicat national des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales gestionnaires d'établissements et de services spécialisés (SNAPEI) a réalisé un « référentiel qualité », qui doit permettre d'évaluer la qualité du service rendu à la personne handicapée.

Il reste à généraliser l'évaluation interne par la pleine application de loi du 2 janvier 2002, et, sans doute, à réfléchir aux moyens de garantir le recours à cette méthode avec une fréquence adéquate .

b) L'évaluation externe

Pour que l'analyse des pratiques ne puisse en aucun cas dériver vers une autosatisfaction béate ou une hypocrisie partagée, il est nécessaire de requérir périodiquement un oeil extérieur. M. Roland Broca, président de la Fédération française de santé mentale (FFSM) est catégorique : « Un regard extérieur sur les établissements est indispensable dans la mesure où ces institutions ont l'habitude de fonctionner en vase clos. Cela suppose d'élaborer une grille de critères généraux de respect des droits fondamentaux des usagers et de critères spécifiques en fonction de la spécificité de l'établissement et de la particulière vulnérabilité de la population accueillie. Cette grille ne pourra être efficace que si s'opère une véritable révolution des mentalités, du regard des professionnels et de la société sur les personnes handicapées . »

L'article 22 ^{76( * )} de la loi du 2 janvier 2002 organise ainsi l'évaluation externe des établissements : « Les établissements et services font procéder à l' évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu'ils délivren t par un organisme extérieur . Les organismes habilités à y procéder doivent respecter un cahier des charges fixé par décret. La liste de ces organismes est établie par arrêté du ministre chargé de l'action sociale, après avis du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale. Les résultats de cette évaluation sont également communiqués à l'autorité ayant délivré l'autorisation . Elle doit être effectuée au cours des sept années suivant l'autorisation ou son renouvellement et au moins deux ans avant la date de celui-ci. ».

En conséquence, le Conseil national de l'évaluation aura un rôle déterminant à jouer pour valider les outils utilisés et labelliser les experts.

Mme Sylviane Léger, directrice générale de l'action sociale au ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité (DGAS) a également assuré à la commission d'enquête que le conseil national de l'évaluation serait rapidement en mesure de valider les listes d'opérateurs susceptibles d'intervenir de façon externe.

En effet, la mise en oeuvre de ces dispositions est subordonnée à la publication de plusieurs textes de nature réglementaire.

Un important travail de communication sera requis afin que cette évaluation soit perçue comme une aubaine, et non comme une fatalité . Ainsi, M. Roland Broca a déclaré à la commission d'enquête : « ...il faut ensuite pouvoir évaluer l'adéquation des institutions à ces critères. Ces évaluations devraient s'effectuer non pas dans une optique répressive qui ne pourrait que déclencher des réflexes défensifs et d'occultation des problèmes, mais dans une perspective d'aider ces institutions à corriger certains dysfonctionnements, et, si cela est possible, de provoquer une émulation des établissements pour satisfaire à des critères de qualité éthique des soins. Cette dimension devrait s'inscrire, à mon sens, dans le cadre d'une politique d'accréditation des établissements. ».

Certaines préventions ont été formulées à la commission d'enquête contre le système mis en place. Ainsi, Mme Gloria Laxer, directeur de recherches à l'Université de Lyon, maître de conférences, chargée de mission « Public à besoins éducatifs spécifiques » à l'Académie de Clermont-Ferrand, désapprouve que l'évaluation soit commissionnée par l'établissement lui-même. Pour sa part, Mme Céline Kerbel, secrétaire nationale adjointe du Collectif des démocrates handicapés (CDH), a formulé le voeu suivant : « En ce qui concerne l'article 22, qui se réfère à l'évaluation par un organisme extérieur, nous aurions souhaité que des enquêtes inopinées et ponctuelles, effectuées par des organismes extérieurs, puissent se dérouler sur demande des personnes handicapées ou de leurs représentants, le tout dans un cadre défini. Nous pensons que cela constituerait une avancée. Nous souhaiterions par ailleurs que le résultat de cette évaluation soit communiqué aux personnes handicapées ou à leurs représentants. ».

La commission d'enquête estime que ces propositions sont intéressantes, mais finalement peu conformes à la démarche d'évaluation constructive et participative que le législateur a voulu instiller dans les établissements, et qu'elles ressortissent davantage à l'esprit du contrôle.

En tout état de cause, la mise en oeuvre effective de ces nouvelles dispositions permettra de savoir si elles sont, en définitive, à la hauteur des enjeux.

Il doit être mentionné que des formes d'évaluation externe sont déjà pratiquées dans le milieu associatif. Ainsi, l'Association Perce-Neige a déjà mis en place une commission d'audit interne, dénommée « commission médico-sociale », qui visite régulièrement les établissements, et présente ensuite ses conclusions au bureau du conseil d'administration.

VERS LA BIENTRAITANCE :
LES PRINCIPALES PROPOSITIONS
DE LA COMMISSION D'ENQUÊTE ^{77( * )}

Proposition n° 1

Engager des campagnes de communication destinées à :

- susciter un autre regard sur les personnes handicapées dans la société ;

- promouvoir les métiers de l'accompagnement du handicap.

Proposition n° 2

- Donner aux personnes handicapées un accès à un service d'accueil téléphonique anonyme, sur le modèle du 119 ;

- Renforcer la coordination des services d'accueil téléphonique tournés vers les différentes catégories de personnes vulnérables, afin de faciliter l'accès à un interlocuteur qualifié.

Proposition n° 3

Mettre en cohérence les règles de soumission au secret professionnel des différentes catégories de travailleurs sociaux.

Proposition n° 4

- Etendre de façon explicite la levée du secret professionnel des médecins à l'ensemble des cas de maltraitance envers les personnes vulnérables ;

- Rappeler, par une campagne d'information, aux médecins leurs obligations, fixées par l'article 44 du code de déontologie médicale, de « mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats » pour protéger les personnes victimes de sévices ou de privations, « en faisant preuve de prudence et de circonspection » et que s'il s'agit d'une personne vulnérable ils doivent, « sauf circonstances particulières qu'ils apprécient en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives » ;

- Leur confirmer qu'ils peuvent, en particulier, informer le médecin inspecteur de santé publique en cas de maltraitance sur une personne vulnérable.

Proposition n° 5

Elargir la possibilité de saisine du médiateur institué par la loi du 2 janvier 2002, à tous les témoins de maltraitance et notamment aux personnels des établissements sociaux et médico-sociaux.

Proposition n° 6

- Donner au président du conseil général un pouvoir de fermeture des établissements relevant du département dans l'un des cas de dysfonctionnement grave énumérés à l' article L. 313-16 du code de l'action sociale et des familles , sans préjudice d'un pouvoir d'appréciation en dernier ressort du préfet, au titre de l'ordre public ;

- Elargir la gamme des pouvoirs du préfet à l'égard des établissements qui ne sont pas sous sa tutelle directe.

Proposition n° 7

- Recommander un usage plus large des mesures de mise à pied conservatoire à l'égard des personnels mis en cause dans des affaires de maltraitance ;

- Développer, aux niveaux central et régional, des cellules de conseil juridique, destinées aux inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, afin de mieux gérer les suites de crise dans un établissement.

Proposition n° 8

Etendre, sur le modèle existant pour les mineurs, la possibilité pour le juge d'instruction de désigner un administrateur ad hoc chargé d'assister la personne vulnérable tout au long de la procédure judiciaire.

Proposition n° 9

Fixer le point de départ du délai de prescription de l'action publique, en cas de crime commis à l'encontre d'une personne vulnérable, non pas à la date de commission des faits, mais à celle de leur révélation.

Proposition n° 10

Engager la réglementation de la profession d'aide médico-psychologique (AMP). Cette réglementation comporterait, pour les AMP non diplômés lors de leur prise de fonction, une obligation, dans le cadre de la formation continue, d'avoir obtenu le diplôme correspondant au plus tard cinq ans après leur entrée en fonction.

Proposition n° 11

Systématiser la sensibilisation à la maltraitance dans la formation des professions médicales et paramédicales impliquées dans l'accompagnement des personnes handicapées, et en parfaire le contenu. Dans le cadre de l'instauration d'un tronc commun à la formation des professions médicales et paramédicales, intégrer le traitement de la question de la maltraitance envers les personnes vulnérables en tant que « matière » à part entière.

Proposition n° 12

- La nécessité de la formation continue doit faire l'objet d'une information appuyée auprès des personnels.

- Le contenu de la formation continue doit être, en tant que de besoin, renforcé en matière de prévention de la maltraitance.

Proposition n° 13

Prévoir pour les personnels des services généraux une formation ou une sensibilisation aux problèmes de maltraitance.

Proposition n° 14

Etudier les moyens d'une formation ou d'une sensibilisation adaptée des administrateurs des associations gestionnaires d'établissements.

Proposition n° 15

Poursuivre et développer la politique engagée pour favoriser l'accueil en milieu scolaire ordinaire des enfants handicapés pour lesquels le recours à des établissements médico-sociaux d'éducation spéciale n'est pas absolument indispensable.

Proposition n° 16

Subordonner toute décision prise par une COTOREP ou une CDES à un entretien préalable obligatoire et approfondi de la personne concernée et de son représentant légal.

Renforcer le caractère pluridisciplinaire de la composition de ces commissions.

Rendre obligatoire la proposition par les COTOREP d'un panel de solutions hiérarchisées, laissant aux personnes concernées la possibilité d'exercer un choix sur leur avenir.

A ces fins, réaménager ces structures au sein d' « agences départementales du handicap », chargées de mettre en oeuvre la compensation du handicap.

Proposition n° 17

Engager une réflexion d'ensemble sur la question du placement des personnes handicapées vieillissantes.

Proposition n° 18

Opérer une clarification des financements au terme de laquelle :

- les prestations de formation professionnelle (sans préjudice des compétences de la région) et d'aide par le travail, ainsi que, par extension, les prestations d'insertion par l'activité professionnelle relèveraient exclusivement de l'Etat ;

- les prestations d'hébergement, d'aide à domicile et d'accompagnement à la vie sociale seraient à la charge du département ;

- les prestations de soins demeureraient à la charge de l'assurance maladie.

Proposition n° 19

Aménager le mode de tarification des établissements de telle sorte qu'à prise en charge financière inchangée, les établissements aient la faculté de laisser leurs hôtes qui le souhaitent rejoindre leurs familles tous les week-ends et un temps de vacances équivalent à celui des congés scolaires. Dans l'attente, proscrire aux établissements toute tentative d'imposer des contingentements aux familles.

Proposition n° 20

Modifier le fonctionnement de la garantie de ressources pour les travailleurs handicapés accueillis en CAT en donnant, notamment, une base législative à la rémunération du travail versée directement par le CAT et en encadrant sa fixation, de telle sorte que celle-ci rende compte de la capacité réelle de travail de la personne.

Proposition n° 21

Etudier les voies et moyens d'un développement sensible des formules d'hébergement temporaire.

Proposition n° 22

Evaluer les besoins et adapter la réglementation pour offrir une qualité de prise en charge suffisante dans les centres de vacances.

Proposition n° 23

Réfléchir à l'élaboration de mesures incitant les établissements à se constituer en réseaux.

Proposition n° 24

Donner les instructions propres à garantir que les conséquences d'une inadéquation avérée de la personnalité de candidats au certificat d'aptitude aux fonctions de directeur d'établissement social (CAFDES) soient systématiquement tirées

Proposition n° 25

Explorer les voies d'un renforcement de la participation des travailleurs handicapés des CAT à la vie de leur établissement.

Proposition n° 26

Engager une réflexion sur les conditions dans lesquelles une association de défense des personnes handicapées peut assurer la gestion d'établissements sociaux et médico-sociaux.

Proposition n° 27

Veiller à la précision et à l'exhaustivité de la charte des droits et libertés de la personne accueillie qui doit être arrêtée par les ministres compétents, y compris dans le domaine de la vie affective et sexuelle, afin d'en favoriser une application facilitée et généralisée par les professionnels concernés.

Dans la même perspective, veiller à la bonne articulation de cette charte avec la charte nationale à établir conjointement par les fédérations et organismes représentatifs des personnes morales publiques et privées gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux.

ANNEXE I
-
TABLE DES SIGLES

AAH	Allocation aux Adultes Handicapés
ACTP	Allocation Compensatrice pour Tierce Personne
ADAPEI	Association Départementale des Amis et Parents d'Enfants Inadaptés
ADF	Assemblée des Départements de France
AES	Allocation d'Education Spéciale
AFM	Association Française contre les Myopathies
AFMI	Association Française des Magistrats Instructeurs
AFORTS	Association Française des Organismes de formation et de Recherche en Travail Social
AFPA	Association pour la Formation Professionnelle des Adultes
AGEFIPH	Association pour la GEstion des Fonds pour l'Insertion Professionnelle des Handicapés
ALAGH	Association Lorraine d'Aide aux Grands Handicapés
ALMA	Allo MAltraitance
AMP	Aide Médico-Psychologique
ANACT	Agence Nationale pour l'Amélioration des Conditions de Travail
ANAES	Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
ANPE	Agence Nationale Pour l'Emploi
ANPEDA	Association Nationale des Parents d'Enfants Déficients Auditifs
AP	Atelier Protégé
AP - HP	Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
APA	Allocation Personnalisée d'Autonomie
APAJH	Association Pour Adultes et Jeunes Handicapés
APF	Association des Paralysés de France
BEP	Brevet d'Etudes Professionnelles
CAFDES	Certificat d'Aptitude aux Fonctions de Directeur d'Etablissement Social et médico-social
CAMSP	Centre d'Action Médico-Sociale Précoce
CAP	Certificat d'Aptitude Professionnelle
CARIF	Centre d'Animation de Ressources et de l'Information sur la Formation
CAT	Centre d'Aide par le Travail
CCAS	Centre Communal d'Action Sociale
CDD	Contrat à Durée Déterminée
CDES	Commission Départementale d'Education Spéciale
CDH	Comité des Démocrates Handicapés
CERIS	Centre d'Echanges de Ressources en Ingénierie Sociale
CES	Contrat Emploi Solidarité
CFA	Centre de Formation pour Apprentis
CFAS	Centre de Formation pour Apprentis Spécialisés
CFI	Congé de Formation Individualisé
CHRS	Centre d'Hébergement et de Réadaptation Sociale
CHSCT	Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
CIBC	Centre Interinstitutionnel de Bilans de Compétences
CIE	Contrat Initiative Emploi
CIO	Centre d'Information et d'Orientation
CLAPEAHA	Comité de Liaison et d'Action des Parents d'Enfants et Adultes atteints de Handicaps Associés
CLIC	Centres LocaL d'Information et de Coordination
CLIS	CLasse d'Intégration Scolaire
CNAM	Caisse Nationale d'Assurance Maladie
CNCPH	Conseil National Consultatif des Personnes Handicapées
CNRH	Comité National français de liaison pour la Réadaptation des Handicapés
COFACE	Confédération des Organismes Familiaux Auprès de la Communauté Européenne
COTOREP	COmmission Technique d'Orientation et de REclassement Professionnel
CPAM	Caisse Primaire d'Assurance Maladie
CPHL	Confédération des Personnes Handicapées Libres
CRAM	Caisse Régionale d'Assurance Maladie
CREAI	Centre Régional pour l'Enfance et l'Adolescence Inadaptées
CROSMS	Comité Régional de l'Organisation Sanitaire et Médico-Sociale
CRP	Centre de Rééducation Professionnelle
CTNERHI	Centre Technique National d'Etudes et de Recherches sur les Handicaps et les Inadaptations
DAGPB	Direction de l'Administration Générale, du Personnel et du Budget (ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées)
DDASS	Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DDTEFP	Direction Départementale du Travail, de l'Emploi et de la Formation Professionnelle
DEH	Demandeurs d'Emploi Handicapés
DGAS	Direction Générale de l'Action Sociale (ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité)
DRASS	Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DREES	Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité)
DRTEFP	Direction Régionale du Travail, de l'Emploi et de la Formation Professionnelle
DSTS	Diplôme Supérieur de Travail Social
EHPAD	Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
ENSP	Ecole Nationale de la Santé Publique
EPSR	Equipe de Préparation et de Suite du Reclassement
ERP	Ecole de Rééducation Professionnelle (publique)
ESMS	Etablissement Social et Médico-Social
FAGERH	Fédération des Associations Gestionnaires et des Etablissements de Réadaptation des Handicapés
FAM	Foyer d'Accueil Médicalisé (anciennement FDT)
FDT	Foyer à Double Tarification (voir FAM)
FFSM	Fédération Française de Santé Mentale
FNATH	Fédération Nationale des Accidentés du Travail et des Handicapés
FONGECIF	FONds paritaire interprofessionnel de GEstion du Congé Individuel de Formation
FSE	Fonds Social Européen
GIHP	Groupement pour l'Insertion des Personnes Handicapées
GIRPEH	Groupement Interprofessionnel Régional pour la Promotion de l'Emploi des personnes Handicapées
GPIEM	Groupe Permanent Interministériel de l'Enfance Maltraitée
GRETA	GRoupement d'ETAblissements publics locaux d'enseignement (pour la formation continue)
IASS	Inspecteur des Affaires Sanitaires et Sociales
IGAS	Inspection Générale des Affaires Sociales
IME	Institut Médico-Educatif
IMP	Institut Médico-Pédagogique
IMPRO	Institut Médico-PROfessionnel
INRS	Institut National de Recherche et de Sécurité (pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles)
INSERM	Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
IPP	Incapacité Permanente Partielle
IR	Institut de Rééducation
IRTS	Institut Régional de Travail Social
LADAPT	Ligue pour l'ADAptation du diminué Physique au Travail
MAP	Modèle d'Accompagnement Personnalisé
MARTHE	Mission d'Appui à la Réforme de la Tarification de l'HEbergement des personnes âgées
MAS	Maison d'Accueil Spécialisé
MECS	Maison d'Enfants à Caractère Social
MEDEF	Mouvement des Entreprises de France
MRIICE	Mission Régionale et Interdépartementale d'Inspection, de Contrôle et d'Evaluation
MST	Maladie Sexuellement Transmissible
ODAS	Observatoire national de l'Action Sociale décentralisée
OIP	Organisme d'Insertion et de Placement
PAIO	Permanence d'Accueil d'Information et d'Orientation
PDITH	Plan Départemental d'Insertion des Travailleurs Handicapés
PME	Petites et Moyennes Entreprises
PMSI	Programme Médicalisé des Systèmes d'Information
PROMOFAF	Fonds d'Assurances Formation (secteur sanitaire, social et médico-social)
RMI	Revenu Minimum d'Insertion
RQTH	Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé
SACAT	Section Annexe de Centre d'Aide par le Travail
SAVS	Service d'Accompagnement à la Vie Sociale
SESSAD	Service d'Education Spéciale et de Soins à Domicile
SIFE	Stage d'Insertion et de Formation à l'Emploi
SNAPEI	Syndicat National des Associations de Parents et amis d'Enfants Inadaptés gestionnaires d'établissements et de services spécialisés
SNATEM	Service National d'Appel Téléphonique pour l'Enfance Maltraitée (119)
SPE	Service Public de l'Emploi
UDAF	Union Départementale des Associations Familiales
UNAF	Union Nationale des Associations Familiales
UNAFAM	Union Nationale des Amis et FAmilles de Malades mentaux
UNAPEI	Union Nationale des Associations de Parents et amis de Personnes Handicapées Mentales
UNISDA	Union Nationale pour l'Insertion Sociale du Déficient Auditif
UNPF	Union Nationale des Polios de France
UPI	Unité Pédagogiques d'Intégration
VAE	Validation des Acquis de l'Expérience

ANNEXE II
-
ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES SOCIAUX
ET MÉDICO-SOCIAUX ACCUEILLANT DES PERSONNES HANDICAPÉES : RÉGIME JURIDIQUE ET FINANCIER

L'expression « établissements sociaux et médico-sociaux » est entrée dans le code de l'action sociale et des familles avec la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale . Celle-ci distingue donc désormais :

- les institutions sociales et médico-sociales : « Sont des institutions sociales et médico-sociales au sens du présent code les personnes morales de droit public ou privé gestionnaires d'une manière permanente d'établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1. » (article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles) ;

- les établissements et services sociaux et médico-sociaux : leur définition est, en fait, « empirique ». Ils sont définis par référence à une liste, arrêtée par l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles .

I - LES DIFFÉRENTS TYPES D'ÉTABLISSEMENTS ACCUEILLANT DES PERSONNES HANDICAPÉES

Seules trois des catégories énumérées par l'article L. 312-1 concernent directement les personnes handicapées ^{78( * )} :

- le 2° qui désigne les établissements d'éducation spéciale accueillant les enfants et adolescents handicapés ;

- le 5° qui désigne les établissements d'aide par le travail et de rééducation professionnelle ;

- le 7° qui regroupe l'ensemble des autres établissements pour adultes handicapés.

1. Les établissements et services pour enfants handicapés

les établissements médico-sociaux d'éducation spéciale

Financés par l'assurance maladie (Objectif national de dépenses d'assurance maladie : ONDAM), ils accueillent des enfants et adolescents handicapés sur orientation de la commission départementale de l'éducation spéciale (CDES).

Lorsque l'intégration scolaire en milieu ordinaire n'est pas envisageable, ce sont ces établissements, qui ont pour mission de dispenser une éducation spéciale, c'est-à-dire une prise en charge éducative, pédagogique et thérapeutique adaptée à l'ensemble des besoins de chaque jeune, qui assurent la scolarisation des jeunes handicapés.

Organisés en sections composées selon l'âge et les enseignements dispensés, ( Instituts médico-pédagogiques ou IMP pour les enseignements de base ou Instituts médico-professionnels ou IMPro pour les formations d'initiation professionnelle), les établissements médico-sociaux d'éducation spéciale proposent des modalités d'accueil variées : internat, semi-internat, externat, placement familial. Ils sont tenus d'élaborer un projet d'établissement et un projet individuel pour chaque jeune accueilli, qui bénéficie ainsi d'une prise en charge par des équipes pluridisciplinaires, comprenant notamment des enseignants de l'éducation nationale.

Les établissements médico-sociaux d'éducation spéciale sont régis par deux décrets ^{79( * )} , dits « annexes XXIV » , qui en définissent cinq catégories, spécialisées par type de déficience :

les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience intellectuelle, quel qu'en soit le degré, et des jeunes « non déficients intellectuels » dont les manifestations et les troubles du comportement rendent nécessaire, malgré des capacités intellectuelles normales ou approchant la normale, la mise en oeuvre de moyens médico-éducatifs pour le déroulement de leur scolarité (annexe XXIV ) ;

les instituts de rééducation (IR) bénéficient parallèlement, assez souvent, d'une habilitation justice ou aide sociale. Leur triple dimension (pédagogique, éducative et thérapeutique) les place au coeur d'une prise en charge forcément diversifiée. Le public accueilli se situe, en effet, aux marges du retard des acquisitions, des troubles cognitifs, de la pédopsychiatrie, de la délinquance et de problématiques d'ordre social, sans pouvoir toutefois être classé clairement sur le plan psychopathologique ou sur le plan des déficiences ;

les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience motrice, quelle qu'en soit l'origine ( annexe XXIV bis ) ;

les établissements accueillant des enfants polyhandicapés, c'est-à-dire présentant un « handicap grave à expression multiple associant déficience motrice et déficience mentale sévère profonde entraînant une restriction extrême de l'autonomie et des possibilités de perception, d'expression et de relations » ( annexe XXIV ter ) ;

les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience sensorielle auditive ( annexe XXIV quater ) ;

les établissements accueillant des enfants et adolescents présentant une déficience visuelle ( annexe XXIV quinquies ) .

les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD)

Ils constituent un cas particulier. Ils apportent au jeune, en association avec les parents, une aide à l'autonomie, par un soutien éducatif, pédagogique et thérapeutique individualisé. Ils interviennent ainsi dans le cadre d'une intégration scolaire, comme auprès des enfants et adolescents non scolarisés, dans leurs différents lieux de vie : crèche, halte-garderie, centre de vacances et de loisirs, domicile... Les prises en charge par un établissement ou par un service médico-social sont exclusives l'une de l'autre.

2. Les établissements d'aide par le travail et de rééducation professionnelle

les centres d'aide par le travail (CAT)

Ce sont des établissements sociaux et médico-sociaux offrant des activités productives et un soutien médico-social à des adultes handicapés dont la capacité de travail est inférieure au tiers de celle d'un travailleur valide.

Les personnes handicapées sont orientées en CAT par la COTOREP. Elles n'ont pas le statut de salarié et ne peuvent donc pas faire l'objet d'un licenciement. L'admission en CAT ouvre droit à la garantie de ressources des travailleurs handicapés (GRTH) : la personne handicapée voit le salaire direct versé par l'établissement complété par l'Etat, dans la limite totale de 90% du SMIC.

Les centres d'aide par le travail sont financés par l'aide sociale à la charge de l'Etat, par le biais d'une dotation globale de fonctionnement arrêtée par le préfet du département.

les établissements de rééducation professionnelle (ERP)

Leur mission consiste à aider la personne devenue inapte à exercer sa profession, du fait de la maladie ou d'un accident professionnel ou non, à se réinsérer. Ces établissements sont également financés par l'aide sociale de l'Etat.

3. Les établissements d'hébergement pour adultes handicapés

les foyers d'hébergement pour travailleurs handicapés

Ils assurent l'hébergement et l'entretien des travailleurs handicapés exerçant une activité pendant la journée en centres d'aide par le travail, en ateliers protégés ou en milieu ordinaire. Ils peuvent être publics ou privés.

Une équipe composée de travailleurs sociaux assure l'encadrement du soir et du week-end, des travailleurs hébergés au foyer. Les prestations médicales sont assurées par des médecins libéraux rémunérés à l'acte.

Les dépenses d'exploitation du foyer d'hébergement sont prises en charge par l'aide sociale départementale sous forme de prix de journée. Les travailleurs handicapés sont appelés à contribuer à leurs frais d'hébergement et d'entretien.

les foyers occupationnels ou foyers de vie

Ce sont des établissements médico-sociaux accueillant toute la journée des personnes qui ne sont pas en mesure de travailler mais qui, disposant d'une certaine autonomie physique ou intellectuelle, ne relèvent pas des maisons d'accueil spécialisé (MAS). En général, les foyers de « vie » sont ouverts toute l'année et peuvent offrir un accueil à la journée ou à temps complet.

Une équipe composée, en majorité, de travailleurs sociaux et éventuellement de personnel médical et paramédical assure le fonctionnement de la structure.

Les dépenses d'exploitation des foyers de vie sont prises en charge par l'aide sociale départementale sous forme de prix de journée.

les foyers d'accueil médicalisé (FAM)

Anciennement dénommés foyers à double tarification (FDT), ils sont destinés à accueillir des personnes lourdement handicapées dont la dépendance totale ou partielle, constatée par la COTOREP, les rend inaptes à toute activité à caractère professionnel, leur fait obligation de recourir à l'aide d'une tierce personne pour la plupart des actes essentiels de l'existence, et nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

Les FAM sont financés par :

- les régimes d'assurance maladie, qui prennent en charge, de manière forfaitaire, l'ensemble des dépenses afférentes aux soins, personnels et matériels médicaux et paramédicaux ;

- l'aide sociale départementale, qui assume le coût de l'hébergement et l'animation des établissements.

les maisons d'accueil spécialisé (MAS)

Ce sont des établissements médico-sociaux recevant des adultes handicapés qui ne peuvent effectuer seuls les actes essentiels de la vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

Les soins constants, dont la personne admise dans une maison d'accueil spécialisé a besoin, ne sont pas des thérapeutiques actives ni des soins intensifs qui ne pourraient être dispensés que dans un établissement de soins.

Il s'agit essentiellement d'une surveillance médicale régulière avec recours au médecin, en cas d'urgence, et de la poursuite des traitements et des rééducations d'entretien, des soins de maternage et de « nursing » requis par l'état des personnes accueillies.

Compte tenu de la lourdeur du handicap, le taux d'encadrement dans ce type d'établissement est de un pour un. Il comprend du personnel médical et paramédical permettant d'assurer la surveillance médicale, du personnel nécessaire pour les aides et les soins quotidiens d'entretien et de rééducation ainsi que du personnel d'animation pour les activités occupationnelles et d'éveil.

Les MAS sont financées à 100 % par les organismes de sécurité sociale, et par le biais d'un prix de journée.

II - AUTORISATION, FINANCEMENT, TARIFICATION ET CONTRÔLE

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a sensiblement clarifié le système d'autorisation et de contrôle des établissements, en instaurant un mécanisme de parallélisme des compétences :

- la création, la transformation et l'extension d'un établissement social ou médico-social sont soumises à une autorisation délivrée par (article L. 313-3 du code de l'action sociale et des familles) :

le préfet si les prestations délivrées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale de l'Etat ou par l'assurance maladie ;

le président du conseil général si les prestations délivrées sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ;

conjointement par le préfet et le président du conseil général lorsque les prestations sont susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat et/ou l'assurance maladie et pour partie par le département.

- le contrôle de l'activité des établissements sociaux et médico sociaux (ESMS) est exercé par l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation (article L. 313-13 du code de l'action sociale et des familles) ;

- la tarification des prestations délivrées par les ESMS est fixée par l'autorité qui a délivré l'autorisation (article. L. 314-1 du code de l'action sociale et des familles).

Type d'établissement	Financement	Tarification	Autorisation	Contrôle
Etablissements pour enfants handicapés	Assurance maladie	Préfet	Préfet	Préfet
CAT et ERP	Etat	Préfet	Préfet	Préfet
Foyers d'hébergement et foyers occupationnels	Département	Département	Président du conseil général	Président du conseil général
FAM	Département pour l'hébergement	Département pour l'hébergement	Conjointe du préfet et du président du conseil général	Conjointe du préfet et du président du conseil général
	Assurance maladie pour les soins	Assurance maladie pour les soins
MASS	Assurance maladie	Préfet	Préfet	Préfet

CONTRIBUTION DU GROUPE COMMUNISTE
RÉPUBLICAIN ET CITOYEN

Avant tout, les sénateurs communistes tiennent à rappeler qu'ils se sont pleinement associés à la démarche de leurs collègues, donnant l'occasion aux parlementaires de se saisir du problème, déjà ancien mais jusque là dissimulé, des violences, abus et maltraitances dont sont victimes les personnes handicapées, en particulier celles accueillies en institution.

Pour mieux connaître ces phénomènes attentatoires à l'intégrité et au respect de la personne, pour mieux les prévenir demain et parfaire le dispositif de lutte contre la maltraitance ; pour les personnes les plus fragiles d'entre nous, pour leur famille, pour l'ensemble de nos concitoyens mais aussi, pour lever le voile de suspicion qui s'est abattu sur les personnels, les responsables du secteur social et médico-social, il était opportun que nous investiguions.

Les sénateurs communistes tiennent toutefois à souligner que dès le départ,  ils avaient insisté sur la nécessité d'interroger la question de la maltraitance sous tous ces angles. Et qu'en conséquence, ils avaient invité le rapporteur à analyser aussi la maltraitance « par défaut », la non-traitance dont sont également victimes les personnes handicapées, du fait notamment, de l'inexistence de structures spécifiques adaptées aux besoins divers de prise en charge ou, du manque de personnel éducatif, soignant....

Les différentes auditions réalisées au sein de cette commission d'enquête, ont permis de confirmer qu'il était certes délicat de définir la maltraitance mais, qu'il convenait de voir tous les types de maltraitance - morale, physique et, pas seulement sexuelle. Lesquelles découlaient le plus souvent de dysfonctionnements des établissements eux-mêmes.

Un point a été fréquemment évoqué par les acteurs du secteur social, comme devant être renforcé, amélioré : la formation, tant initiale que continue des personnels encadrant ou, au simple contact des personnes handicapées.

Les sénateurs communistes apprécient globalement assez positivement le « catalogue » de propositions de la commission d'enquête, dans ses différents volets : signalement, contrôle administratif et procédure judiciaire.

Pour autant, ils regrettent qu'à aucun moment, les dysfonctionnements des établissements et risques qui en découlent, n'aient été corrélés au manque chronique de moyens dont souffre le secteur social et médico-social, qui se voit attribuer chaque année, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, une enveloppe prédéfinie, non au regard des besoins, tant quantitatifs que qualitatifs des personnes mais, en fonction des marges de manoeuvre budgétaires existantes. Ils déplorent qu'il ne soit pas plus fait mention de l'engagement financier de l'Etat qui pourtant, affiche une politique ambitieuse en faveur des personnes handicapées, à tous les âges de leur vie et, quelle que soit la gravité de leur déficience.

Dans ces conditions, ils s'interrogent quant à la réalité du droit à une prise en charge effective, d'une part. Quant à la réalisation de l'objectif de création de 45 000 places, se répartissant comme suit : 15 000 pour une intégration en milieu ordinaire des enfants, 30 000 places en établissement pour les adultes, alors que tous les professionnels s'accordent sur cette priorité.

En conséquence, ils choisissent de s'abstenir sur les conclusions du rapport de la commission d'enquête.