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L'aide à domicile auprès des publics fragiles : un système à bout de souffle à réformer d'urgence

4 juin 2014 : L'aide à domicile auprès des publics fragiles : un système à bout de souffle à réformer d'urgence ( rapport d'information )

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. CONJUGUÉES À UN CONTEXTE ECONOMIQUE TENDU, LES FAIBLESSES STRUCTURELLES DU SECTEUR DE L'AIDE À DOMICILE LE PLACENT AUJOURD'HUI DANS UNE SITUATION PARTICULIÈREMENT DIFFICILE

A. UN SECTEUR TRADITIONNELLEMENT ANCRE DANS LE CHAMP DE L'ACTION SOCIALE, CONFRONTE A DES DIFFICULTES FINANCIERES CROISSANTES DEPUIS PLUSIEURS ANNEES

1. Des services historiquement portés par les associations, progressivement inclus dans le champ plus large des services à la personne
a) La place historique des associations dans le secteur de l'aide à domicile

Le secteur de l'aide à domicile s'est historiquement développé dans une optique d'aide aux plus défavorisés, largement portée par le secteur associatif. Si des initiatives ponctuelles avaient été mises en oeuvre auparavant, l'action des associations s'est amplifiée dans le contexte de reconstruction de l'après Seconde Guerre mondiale, en premier lieu auprès des familles, puis des personnes âgées malades ou isolées. C'est aujourd'hui ce public qui concentre l'essentiel des interventions des structures d'aide à domicile1(*).

Alors qu'elle était traditionnellement considérée comme une activité relevant de la sphère privée et par essence féminine, l'aide à domicile a donc été progressivement organisée et structurée par les associations. C'est ce que souligne une thèse consacrée au rôle des associations dans le secteur de l'aide à domicile : « par leur rôle pionnier dans le domaine de l'aide à la vie quotidienne aux familles et aux personnes âgées, mais aussi par leur position quasi-monopolistique pendant une quarantaine d'années (des années cinquante aux années quatre-vingt-dix), c'est dans le cadre des associations que les activités d'aide à domicile, d'abord domestiques et informelles, ainsi que leurs professions, ont été formalisées, reconnues et structurées. Ce processus de formalisation et de structuration des activités et des professions s'est donc opéré dans le cadre d'un statut particulier, reposant sur un fonctionnement et des valeurs spécifiques. Ces acteurs collectifs particuliers ont joué un rôle pionnier dans l'organisation de ces services, sur la base de professions nouvelles »2(*). Si les associations ont contribué à faire naître des métiers spécifiques dans le secteur de l'aide à domicile, l'une de ses spécificités réside encore aujourd'hui, pour un grand nombre de structures, dans la place que continue d'y occuper le bénévolat.

Dès l'origine des services, l'aide au profit des familles et du maintien à domicile a été largement portée par des financements publics, dans le cadre des politiques d'aide sociale menées par l'Etat puis par les conseils généraux, en application des lois de décentralisation du début des années 1980. Acteurs historiques de l'aide sociale, les communes ont, elles aussi, soutenu l'activité des associations mais également parfois créé des services d'aide à domicile propres, portés par leurs centres communaux et intercommunaux d'action sociale (CCAS/CIAS). Enfin, les politiques d'action sociale menées par les caisses d'allocations familiales, d'assurance maladie et d'assurance vieillesse ont, elles aussi, contribué au développement de l'activité des services d'aide à domicile.

Cet ancrage dans le champ de l'action sociale donne une dimension particulière aux missions exercées par les services d'aide à domicile. Leur inclusion dans le secteur médico-social a d'ailleurs été consacrée par la loi du 2 janvier 2002, qui vise à assurer la professionnalisation du secteur ainsi qu'à améliorer la qualité des prises en charge3(*). Aux termes des 6° et 7° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, les services d'aide et d'accompagnement à domicile entrent ainsi dans la catégorie des structures qui apportent aux personnes âgées ou handicapées « une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ».

Les services d'aide et d'accompagnement à domicile
article D. 312-6 du code de l'action sociale et des familles

« Conformément aux dispositions des 6° et 7° du I de l'article L. 312-1, les services d'aide et d'accompagnement à domicile agréés au titre de l'article L. 129-1 du code du travail, qui interviennent auprès des personnes mentionnées à l'article D. 312-1, concourent notamment :

1° Au soutien à domicile ;

2° A la préservation ou la restauration de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie quotidienne ;

3° Au maintien et au développement des activités sociales et des liens avec l'entourage.

Ils assurent au domicile des personnes ou à partir de leur domicile des prestations de services ménagers et des prestations d'aide à la personne pour les activités ordinaires de la vie et les actes essentiels lorsque ceux-ci sont assimilés à des actes de la vie quotidienne, hors ceux réalisés, sur prescription médicale, par les services mentionnés à l'article D. 312-1.

Ces prestations s'inscrivent dans un projet individualisé d'aide et d'accompagnement élaboré à partir d'une évaluation globale des besoins de la personne. Elles sont réalisées par des aides à domicile, notamment des auxiliaires de vie sociale.

La personne morale gestionnaire du service est responsable du projet de service mentionné à l'article L. 311-8, notamment de la définition et de la mise en oeuvre des modalités d'organisation et de coordination des interventions. »

b) Une insertion progressive dans le champ des services à la personne

Au souci de répondre aux besoins des publics fragiles s'est ajoutée la volonté, de la part de la puissance publique, de stimuler le développement des services à la personne.

Ainsi, en 1987, en même temps que sont créés les services mandataires, est mis en place un dispositif d'exonération de charges patronales au profit des personnes âgées ayant recours à une aide à domicile. Dans la même logique de développement des services à la personne, les emplois familiaux sont créés en 1991 et le chèque emploi services lancé en 1993. En outre, depuis près de vingt ans, les entreprises privées sont en mesure de développer des activités de service au domicile des publics fragiles. La loi du 29 janvier 1996 en faveur du développement des emplois de services aux particuliers ouvre en effet aux entreprises qui se consacrent exclusivement à des tâches ménagères ou familiales la possibilité de bénéficier d'un agrément jusque-là réservé aux seules associations4(*).

La loi du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne, dite loi « Borloo », opère un changement plus profond en faisant de l'aide au domicile des publics fragiles une catégorie d'un champ plus vaste regroupant l'ensemble des services à la personne. Cette même loi met en place le chèque emploi services universel (Cesu) ainsi que l'agence nationale des services à la personne (ANSP), chargée de structurer l'action publique dans le secteur.

Derrière la volonté d'ouvrir ce secteur à l'initiative privée réside la conviction selon laquelle les services à la personne représentent un gisement considérable d'emplois non délocalisables pour des publics a priori éloignés du marché du travail car souvent peu ou non qualifiés. Le plan Borloo, défini en février 2005, s'était ainsi fixé l'objectif d'aboutir à la création de 500 000 emplois en trois ans. S'y ajoute le souci de diminuer le recours au travail dissimulé en simplifiant au maximum les démarches administratives liées à l'emploi d'un salarié à domicile.

Dans une insertion à son rapport public de 2010, la Cour des comptes chiffre à 6,6 milliards d'euros le montant des exonérations fiscales et sociales accordées dans le cadre du plan Borloo. Celles-ci auraient bénéficié à 3,4 millions de particuliers employeurs ainsi qu'à environ 7 000 associations et 4 700 entreprises agréées5(*). Si un autre plan relatif au développement des services à la personne a été lancé en 2009, les dispositifs d'incitation fiscale et sociale ont été modifiés par la suite, notamment avec la suppression de l'abattement de 15 points du taux de cotisations patronales pour les particuliers employeurs déclarant leurs salariés au réel.

Le champ des services à la personne

Article D. 7 232-1 du code du travail

« I. Les activités de services à la personne soumises à agrément, en application de l'article L. 7232-1, sont les suivantes :

1° Garde d'enfants à domicile, en dessous d'un âge fixé par arrêté conjoint du ministre chargé des services et du ministre chargé de la famille [trois ans] ;

2° Assistance aux personnes âgées ou aux personnes qui ont besoin d'une aide personnelle à leur domicile, à l'exclusion d'actes de soins relevant d'actes médicaux ;

3° Garde-malade à l'exclusion des soins ;

4° Assistance aux personnes handicapées, y compris les activités d'interprète en langue des signes, de technicien de l'écrit et de codeur en langage parlé complété ;

5° Prestation de conduite du véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail, sur le lieu de vacances, pour les démarches administratives ;

6° Aide à la mobilité et transport de personnes ayant des difficultés de déplacement ;

7° Accompagnement des enfants de moins de trois ans, des personnes âgées ou handicapées dans leurs déplacements en dehors de leur domicile (promenades, transport, actes de la vie courante).

II. Les activités de services à la personne soumises à titre facultatif à la déclaration prévue à  l'article L. 7232-1-1 sont, outre celles mentionnées au I du présent article, les activités suivantes :

1° Entretien de la maison et travaux ménagers ;

2° Petits travaux de jardinage, y compris les travaux de débroussaillage ;

3° Travaux de petit bricolage dits " homme toutes mains » ;

4° Garde d'enfants à domicile au-dessus d'un âge fixé par arrêté conjoint du ministre chargé des services et du ministre chargé de la famille ;

5° Soutien scolaire à domicile ou cours à domicile ;

6° Soins d'esthétique à domicile pour les personnes dépendantes ;

7° Préparation de repas à domicile, y compris le temps passé aux commissions ;

8° Livraison de repas à domicile ;

9° Collecte et livraison à domicile de linge repassé ;

10° Livraison de courses à domicile ;

11° Assistance informatique et internet à domicile ;

12° Soins et promenades d'animaux de compagnie, à l'exception des soins vétérinaires et du toilettage, pour les personnes dépendantes ;

13° Maintenance, entretien et vigilance temporaires, à domicile, de la résidence principale et secondaire ;

14° Assistance administrative à domicile ;

15° Accompagnement des enfants de plus de trois ans dans leurs déplacements en dehors de leur domicile (promenades, transport, actes de la vie courante) ;

16° Activités qui concourent directement et exclusivement à coordonner et délivrer les services mentionnés au présent article.

III. Les activités mentionnées aux 5°, 6°, 7° du I et aux 8°, 9°, 10° et 15° du II du présent article n'ouvrent droit au bénéfice du 1° de l'article L. 7233-2 du code du travail et de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale qu'à la condition que la prestation soit comprise dans une offre de services incluant un ensemble d'activités réalisées à domicile. »

Aujourd'hui, si les associations continuent de représenter l'essentiel du volume d'activité des services d'aide à domicile, la part des entreprises a sensiblement augmenté. Une étude réalisée dans la région Nord-Pas-de-Calais note que celle-ci est passée de 2 % à 8 % du volume annuel d'activité entre 2006 et 20116(*). La caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) a quant à elle indiqué à vos rapporteurs une augmentation sensible du nombre d'entreprises avec lesquelles sont passées des conventions pour la réalisation d'interventions à domicile. Leur part dans l'ensemble des conventionnements a en effet progressé de 1 % en 2007 à 25 % en 2012. Leur part d'activité demeure cependant inférieure à 10 %, les entreprises conventionnées étant généralement de petite taille.

Ces indications sont cohérentes avec les données disponibles au niveau national concernant l'ensemble des services d'aide à domicile. Sur 8 563 structures habilitées à intervenir auprès des publics fragiles au 1er janvier 2014, la direction générale de la compétitivité, de l'industrie et des services (DGCIS) dénombre 27 % d'entreprises ne représentant malgré tout que 10 % des heures prestées7(*).

2. Des difficultés financières qui se sont accentuées dans les années récentes
a) Les explications conjoncturelles à la crise rencontrée par le secteur de l'aide à domicile

Plusieurs facteurs conjoncturels contribuent à expliquer les difficultés que rencontre le secteur de l'aide à domicile.

Créée en 2001 en remplacement de la prestation spécifique dépendance (PSD), l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) a connu une très forte montée en charge dans les premières années de son existence8(*). Il en est de même s'agissant de la prestation de compensation du handicap (PCH), mise en place en 20059(*).

Cette phase de croissance soutenue, conjuguée à la mise en oeuvre du plan Borloo, a très certainement favorisé la multiplication de structures souhaitant pénétrer un marché prometteur. Le graphique suivant montre cependant une tendance actuelle au ralentissement de la montée en charge du nombre de bénéficiaires, ce qui ne permet pas aux services d'aide à domicile d'espérer une évolution future de la demande identique à celle qu'ils ont pu connaître au cours des dernières années.

Figure n° 1 : Evolution du nombre de bénéficiaires de l'APA et de la PCH

Source : Drees

De surcroit, la crise économique conduit à une contraction, à la fois des dépenses publiques et de celles des ménages.

Les conseils généraux font face à un effet de ciseaux entre la croissance soutenue des charges liées aux prestations individuelles de solidarité et la diminution de leurs recettes. Parallèlement, le taux de couverture de ces dépenses par l'Etat connaît une baisse continue. Ainsi, en 2012, le financement de l'APA, dont près de 60 % des bénéficiaires résident à leur domicile, représentait une charge totale de 5,4 milliards d'euros, couverte à hauteur d'un peu plus de 30 % par la CNSA. En 2002, ce taux s'établissait à 43 %, pour une dépense totale de 1,8 milliard d'euros.

Dans ces conditions, les conseils généraux sont amenés à restreindre l'évolution à la hausse des plans d'aide alloués. Selon une étude de la Drees, 26 % des plans d'aide des bénéficiaires de l'APA à domicile étaient saturés en 2011, ce qui signifie que leur niveau ne correspondait très certainement pas aux besoins réels de prise en charge10(*). Ce pourcentage augmentait avec le degré de dépendance puisqu'il atteignait 44 % pour les GIR 111(*).

Contraintes de limiter leurs dépenses d'action sociale, les caisses de retraite tendent à réorienter celles-ci vers des mesures de prévention au détriment des interventions au domicile. La surconsommation de l'enveloppe d'action sociale dans certaines régions en 2011 a par ailleurs conduit à la mise en place de mesures d'économies visant notamment à augmenter l'âge d'éligibilité pour les demandes de première intervention d'un service d'aide à domicile. Lors de son audition par vos rapporteurs, la Cnav a cependant précisé qu'il s'agissait là de mesures revêtant un caractère exceptionnel.

Dans le même temps, un nombre croissant bénéficiaires, confrontés à des restes à charge de plus en plus lourds, renoncent à consommer l'ensemble des plans qui leur sont alloués. Entre 2007 et 2011, la part des bénéficiaires de l'APA acquittant un ticket modérateur nul est passée de 23 % à 16 %. Sur la même période, les montants médians des plans d'aide ont diminué de 4 %, une baisse portée pour l'essentiel par les plans destinés aux personnes les moins dépendantes12(*).

Nombre de services d'aide à domicile voient dès lors leur activité stagner, lorsqu'elle ne diminue pas.

b) Les facteurs structurels

Les marges de manoeuvre dont disposent les services d'aide à domicile pour faire face aux fluctuations de l'activité s'avèrent limitées dans la mesure où 80 % à 90 % de leurs charges sont composées de dépenses de personnel. Il n'en demeure pas moins que certaines faiblesses dans l'organisation et la gouvernance des structures, liées à une professionnalisation parfois encore balbutiante, ne contribuent pas à améliorer la souplesse et la capacité d'adaptation des services aux aléas de la conjoncture.

Le système actuel de tarification horaire conduit par ailleurs à des pratiques hétérogènes selon les départements et ne permet pas de tenir compte de l'ensemble des coûts réellement supportés par les structures, ce qui accentue les fragilités de celles-ci.

En outre, le secteur demeure organisé autour d'un grand nombre de petits services, dont certains n'atteignent pas la taille critique pour avoir une activité économiquement viable. C'est ce que souligne l'étude précitée réalisée dans la région Nord-Pas-de-Calais. Celle-ci dénombre en effet 33 fermetures d'organismes entre décembre 2011 et mai 2012. 20 d'entre elles ont concerné des entreprises privées, les autres des associations. Selon l'étude, ces chiffres corroborent l'idée selon laquelle, stimulées par le plan de développement des services à la personne, beaucoup d'entreprises se sont engagées sur le marché sans pour autant parvenir à atteindre le seuil d'activité nécessaire à leur viabilité. Loin d'être mis à l'abri des difficultés conjoncturelles, les opérateurs historiques sont contraints de se réorganiser ou de procéder à des fusions. Au total, l'étude souligne l'instabilité du secteur, 17 % des services d'aide à domicile de la région ayant été récemment concernés par des fermetures ou par des fusions.

Au niveau national, le rapport rédigé par Bérangère Poletti en janvier 2012 a clairement mis en évidence la fragilisation d'un nombre croissant de structures, contraintes de ponctionner peu à peu leurs réserves pour faire face à des déficits récurrents13(*). Sur un échantillon total de 512 services, le rapport notait des pertes de trésorerie d'un montant de 45,7 millions d'euros ainsi qu'une diminution des fonds propres des structures recensées égale à 57 millions d'euros.

De telles évolutions mettent en jeu, à terme, la pérennité des services. Une étude publiée en novembre 2012, concentrée sur le secteur associatif, dénombre 350 disparitions de services ainsi que 8 600 pertes d'emplois entre la fin de l'année 2009 et la moitié de l'année 201214(*). Cette diminution correspond à une baisse de 4,8 % du nombre d'emplois dans le champ étudié.

Sur l'ensemble du champ des services à la personne, les associations prestataires auraient connu une diminution de leurs effectifs de 3,1 % entre 2010 et 2011 puis de 3,5 % entre 2011 et 201215(*).


* 1 Compte tenu des spécificités propres au secteur de l'aide aux familles, vos rapporteurs ont centré leur analyse sur les interventions réalisées auprès des personnes handicapées ou âgées en situation de perte d'autonomie.

* 2 PUISSANT Emmanuelle, « La relation associative d'aide à domicile : spécificités, remises en cause, résistances, thèse de doctorat en sciences économiques », université de Grenoble, 2010.

* 3 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.

* 4 Loi n° 96-63 du 29 janvier 1996 en faveur du développement des emplois de services aux particuliers.

* 5 Cour des comptes, « La politique en faveur des services à la personne », Rapport public annuel 2010, février 2010.

* 6 Direccte Nord-Pas-de-Calais, « Les mutations de l'aide à domicile en région Nord-Pas-de-Calais », mai 2013.

* 7 Les données chiffrées relatives au nombre de services d'aide à domicile et à leurs personnels sont regroupées au sein d'une annexe au présent rapport.

* 8 Loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie et à l'allocation personnalisée d'autonomie.

* 9 Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

* 10 Drees, « Une analyse des montants des plans d'aide accordés aux bénéficiaires de l'APA à domicile au regard des plafonds nationaux applicables », Etudes et résultats n° 748, février 2011.

* 11 Les groupes iso-ressources, GIR, permettent d'apprécier le degré de perte d'autonomie de la personne, le GIR 1 correspondant au niveau de dépendance le plus élevé. Sont éligibles à l'APA les personnes relevant des GIR 1 à 4. Peuvent bénéficier de l'action sociale des caisses de retraite celles qui ont été classées dans les GIR 5 ou 6.

* 12 Drees, « Les bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie à domicile et leurs ressources en 2011 », Etudes et résultats n° 876, février 2014.

* 13 Poletti Bérangère, députée des Ardennes, « Mission relative aux difficultés financières de l'aide à domicile et aux modalités de tarification et d'allocation de ressources des services d'aide à domicile pour publics fragiles », janvier 2012.

* 14 Bazin Cécile, Tadjine Noël, Raharimanana Henitsoa, Guyonvarch Alexis, Malet Jacques, « La place des associations et les enjeux économiques dans le secteur de l'aide à domicile », 4e édition, novembre 2012.

* 15 Dares, « Les services à la personne en 2012 : baisse de l'activité, sauf dans les entreprises prestataires », n° 038, mai 2014.