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Soigner les détenus : des dépenses sous observation

26 juillet 2017 : Soigner les détenus : des dépenses sous observation ( rapport d'information )

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Depuis 1994, c'est le ministère chargé de la santé, et non plus le ministère de la justice, qui est chargé de la prise en charge sanitaire des personnes écrouées.

Toutefois, le ministère de la justice contribue à cette prise en charge, à la fois financièrement, mais aussi par les interactions quotidiennes entre le personnel soignant intervenant en milieu carcéral et les professionnels de l'administration pénitentiaire, mais aussi les magistrats.

Le ministère de la justice prend en charge une partie des dépenses de santé pour les personnes détenues (la part dite « complémentaire ») ainsi qu'une cotisation versée à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, en contrepartie de leur affiliation au régime général.

L'administration pénitentiaire contribue également à la construction de certaines structures d'hospitalisation dédiées aux personnes détenues.

Ces modalités particulières de financement de la prise en charge sanitaire de cette population singulière, mais aussi, plus généralement, la question du vieillissement de la population pénale et de la prévalence de certaines maladies en son sein ont conduit la commission des finances du Sénat à confier à votre rapporteur spécial, en janvier 2017, une mission de contrôle sur les dépenses de santé pour les personnes détenues1(*).

PREMIÈRE PARTIE : UNE AMÉLIORATION COÛTEUSE MAIS NÉCESSAIRE DE LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES PERSONNES DÉTENUES

I. DEPUIS 1994, L'AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DÉDIÉE D'UNE POPULATION PARTICULIÈREMENT VULNÉRABLE

A. GARANTIR UN MEILLEUR ACCÈS AUX SOINS À UNE POPULATION JEUNE ET PRÉCAIRE MAIS AUSSI VIEILLISSANTE

1. Un état de santé dégradé par rapport à celui de la population générale, mais encore imparfaitement connu
a) Un état de santé dégradé

La situation économique des personnes détenues est assez mal connue : si, dès 2000, l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) relevait que « les hommes des classes populaires sont fortement surreprésentés parmi les détenus »2(*), aucune donnée récente robuste n'est disponible.

L'histoire familiale des hommes détenus

Un détenu sur sept n'a jamais exercé d'activité professionnelle et un sur deux est ou a été ouvrier, contre un sur trois dans l'ensemble de la population. À l'inverse, les agriculteurs sont très peu nombreux en prison : ils représentent 0,9 % des détenus contre 4,4 % de l'ensemble des hommes de 17 ans ou davantage. À âge égal, leur risque d'être incarcéré, comme celui des cadres supérieurs, est six fois plus faible que pour les artisans et commerçants. Les professions des parents confirment la surreprésentation des milieux populaires : 47 % des pères de détenus sont ouvriers, 16 % sont artisans ou commerçants. Les mères sont ouvrières ou employées, le plus souvent « femmes de ménage » ou employées dans les services directs aux particuliers (hôtellerie, coiffure). Plus de la moitié (54 %) des mères sont inactives.

Source : Francine Cassan, Laurent Toulemon et Annie Kensey, « L'histoire familiale des hommes détenus », Insee Première, n° 706, avril 2000

Interrogée sur la situation actuelle des personnes détenues au regard de l'emploi, la direction de l'administration pénitentiaire du ministère de la justice souligne que cette variable « déclarative, souffre d'un nombre de non réponse assez élevé. On peut malgré tout en ressortir quelques enseignements sur la situation des personnes avant l'incarcération. À noter la perte de qualité au fil des années sur, avec une augmentation (+ 9 points de 2007 à 2015) de la catégorie « Non Renseignée » qui vient absorber les effectifs des autres catégories ».

Cette perte de qualité des statistiques est particulièrement préoccupante.

Fréquence de déclaration à l'écrou du statut à l'emploi pour les personnes détenues au 1er janvier 2007 et 2015

(en %)

Source : Fichier National des Détenus (DAP/SDME/Me5)

Malgré la proportion importante (37 %) de non déclarations, l'inactivité est le premier statut déclaré : « que ce soit pour motif de chômage ou, plus marginal, de non activité » selon la direction de l'administration pénitentiaire.

Évolution (2007-2015) de la part des inactifs, des salariés et des non-déclarations pour les personnes détenues au 1er janvier

Source : commission des finances du Sénat à partir des données transmises par la direction de l'administration pénitentiaire

Enfin, la direction de l'administration pénitentiaire souligne que « le salariat, dont on peut soupçonner qu'une partie non négligeable n'est pas déclarée, arrive en seconde position. Ceci dit, le taux d'activité, même en tenant compte des non déclarations possibles, ressort comme faible au vue de la population majoritairement masculine et en âge de travailler3(*). Ajoutons que la catégorie des inactifs est la seule à connaître une augmentation notable (+ 4 200 personnes en neuf ans) », comme le montre le tableau ci-dessous.

Situation à l'emploi déclaré par les personnes détenues au 1er janvier au moment de la mise sous écrou

(en nombre)

 

 

 

 

 

 

Situation à l'emploi

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Apprenti

283

323

276

323

321

316

339

356

318

Étudiant

622

554

528

468

415

475

448

435

438

Fonctionnaire

156

146

147

142

138

141

123

124

127

Inactif

20324

20948

21727

22216

22297

23728

25609

25961

24542

Intérimaire

2357

2844

3083

2570

2509

2829

2719

2495

2230

Invalide

842

837

815

798

829

831

808

834

718

NC

15552

17714

19348

19378

19370

20832

21403

22042

24304

Non salarié

605

585

567

535

537

613

671

705

693

Rentier

9

11

13

17

21

20

17

14

14

Retraité

1079

1098

1122

1015

969

990

1009

1010

934

Saisonnier

294

284

328

324

248

287

283

280

234

Salarié

12874

13197

13070

11946

11469

12034

11958

11290

10426

Stagiaire

721

687

627

672

704

652

657

657

619

Travail d'utilité collective

13

12

11

11

16

20

21

24

11

contrat emploi solidarité

205

203

197

194

176

169

178

176

144

Source : Fichier National des Détenus (DAP/SDME /ME5)

Selon l'Institut de veille sanitaire (InVS), « à ces difficultés, s'ajoute un état de santé dégradé à l'entrée en détention en raison d'un faible accès aux soins (problèmes de couverture sociale), d'un moindre recours aux soins (populations davantage « éloignées » du système de santé et n'exprimant pas forcément de demandes de soins), d'une prévalence importante des comportements à risque en amont de l'incarcération (addictions, usage de drogues par voie intraveineuse, partenaires sexuels multiples, par exemple) et d'un état psychologique souvent fragilisé » 4(*).

Les enquêtes thématiques récentes montrent que les personnes détenues sont plus touchées que la population générale par certaines infections, notamment par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'hépatite C ou la tuberculose.

Principaux résultats de l'enquête « Prévacar » de 2010

« L'enquête Prévacar a permis pour la première fois d'estimer la prévalence de l'infection à VIH et de l'hépatite C parmi l'ensemble des personnes détenues en France. La prévalence du VIH a été estimée à 2,0 %, correspondant à plus de 1 200 personnes infectées parmi les 61 000 personnes détenues adultes. La prévalence du VHC a été estimée à 4,8 %, représentant près de 3 000 personnes détenues, dont la plupart ont été contaminées par usage de drogues. Au total, 2,5 % de l'ensemble des personnes incarcérées en France étaient virémiques pour le VHC (présentaient une hépatite chronique). (...)

« Les résultats de cette enquête confirment l'importance de la prévalence du VIH et de de l'hépatite C en milieu pénitentiaire, estimées six fois plus importantes qu'en population générale. En 2009, la prévalence du VIH en population générale était estimée à 0,35 % alors que celle du VHC était de 0,8 % en 2004 (IC 95 % : [0,6-1,1]). »

Source : Chiron E, Jauffret-Roustide M, Le Strat Y, Chemlal K, Valantin MA, Serre P, et al ; et le groupe Prévacar. Prévalence de l'infection par le VIH et le virus de l'hépatite C chez les personnes détenues en France. Résultats de l'enquête Prévacar 2010. Bull Epidémiol Hebd. 2013 ; (35-36) : 445-50.

Selon le schéma d'organisation des soins du projet régional de santé transmis par l'Agence régionale de santé (ARS) d'Île-de-France, « l'incidence de la tuberculose est 10 fois supérieure à la moyenne nationale ; la santé mentale des personnes détenues est particulièrement fragile. Le nombre de pathologies psychiatriques est 20 fois plus élevé que dans la population générale ».

Principaux résultats de l'enquête de prévalence sur les troubles psychiatriques en milieu carcéral (2004)

« Huit détenus sur 10 présentent au moins un trouble psychiatrique. (...) La grande majorité des personnes atteintes cumulent plusieurs troubles (plus de 4 pour un tiers d'entre elles). Ces résultats sont aussi à interpréter avec prudence. En effet, en prison, la notion épidémiologique de trouble mental doit être relativisée, notamment en ce qui concerne les pathologies anxio-dépressives. Les résultats [ci-dessous] montrent qu'un pourcentage élevé de détenus est en état de souffrance psychique. Dans un contexte d'emprisonnement (privation de liberté, de l'environnement familial, de sexualité, etc.), cette souffrance psychique ne relève cependant pas nécessairement d'un état pathologique.

« 35 % des détenus sont considérés par les enquêteurs comme manifestement malades, gravement malades ou parmi les patients les plus malades.

« 3,8 % des détenus souffrent d'une schizophrénie nécessitant un traitement, soit environ 4 fois plus qu'en population générale.

« 17,9 % présentent un état dépressif majeur, soit 4 à 5 fois le taux en population générale et 12 % souffrent d'anxiété généralisée. Ces derniers chiffres sont à interpréter avec précaution, car ces troubles peuvent être à l'origine du fait générateur de la détention, mais peuvent aussi résulter de la privation de liberté. »

Source : rapport final, étude pour le ministère de la santé et le ministère de la justice, décembre 2004, sous la direction scientifique du Pr Bruno Falissard

De surcroît, comme le souligne l'InVS dans le rapport précité, « les conditions de vie en détention (surpopulation, promiscuité, sédentarité, hygiène réduite...) sont peu propices au maintien de la santé des personnes détenues et peuvent provoquer, réactiver ou aggraver certains problèmes de santé ». À ce titre, on peut rappeler qu'au 1er juillet 2017, la densité carcérale s'élève à 118 %, correspondant à 70 018 personnes détenues pour 59 090 places opérationnelles5(*).

Par ailleurs, bien qu'elle reste plus jeune que la population générale, la population carcérale est vieillissante.

Structure comparée par tranche d'âge de la population carcérale et de la population générale

(en %)

Source : commission des finances du Sénat à partir des données de la direction de l'administration pénitentiaire et de l'Insee

Selon les informations transmises par la direction de l'administration pénitentiaire, « sur les dernières années l'âge moyen des personnes détenues est resté stable. Entre les 1er janvier 2007 et 2015, il est passé de 34,4 ans à 34,2 ans. La tendance serait donc même légèrement à la baisse. En regardant le détail on note cependant plusieurs points intéressants :

« - la catégorie des 70 ans et plus connaît une stabilité presque parfaite de son effectif ;

« - les 50-69 ans en revanche ont connu une hausse d'effectif de 10 % en neuf ans. Cette catégorie d'âge étant plus susceptible de développer des conditions de santé incompatibles avec la détention, son évolution devra faire l'objet d'une attention particulière.

« Le gros de l'augmentation de la population détenue a lieu sur la catégorie des moins de 50 ans avec des pics sur les âges inférieurs à 30 ans.

« La stabilité de l'âge moyen en détention doit être interprétée prudemment. Si l'augmentation importante sur les 30 ans et moins la compense, la hausse du nombre de plus de 50 ans en détention, si elle se poursuit sur ce rythme, va inévitablement augmenter la demande de soin. »

Une étude de l'administration pénitentiaire de 2013 soulignait ainsi : « avec 8 618 personnes de plus de 50 ans écrouées au 1er janvier 2014 (11,2 % de la population sous écrou, parmi lesquelles 7 351 personnes détenues) dont 2 673 de plus de 60 ans (2 252 étant détenues), la population dite « âgée » n'est plus une population marginale en prison »6(*). Alors que le nombre des personnes de plus de 50 ans a été multiplié par 1,4 dans la population générale entre 1991 et 2013, le nombre de personnes écrouées de plus de 50 ans a été multiplié par 3,4 sur la même période. Selon l'étude précitée, « la croissance accélérée - jusqu'à l'orée des années 2000 - de la part des personnes écrouées de plus de 50 ans s'explique principalement de deux manières :

« - une augmentation marquée du nombre de personnes condamnées pour crimes et délits sexuels au cours des années 1990, et la part devenue écrasante de ce motif de condamnation parmi les écroués de plus de 50 ans7(*) ;

« - une augmentation corrélative de la durée des peines encourues, ce qui accroît mécaniquement le stock des personnes vieillissantes (qu'il s'agisse de personnes relativement jeunes que leurs peines conduisent à vieillir en prison, ou de personnes déjà âgées amenées à y demeurer de longues années) ».

Pyramide des âges de la population détenue au 1er janvier

2011

2007

2017

Source : Fichier National des Détenus (DAP/SDME/Me5)

Ce vieillissement conduit à devoir traiter, dans le cadre de la prison, des questions telles que la dépendance, les maladies chroniques ou la fin de vie.

Ainsi, selon le schéma d'organisation des soins de l'Agence régionale de sante d'Île-de-France, « le vieillissement en prison génère des besoins dans le domaine des maladies chroniques (cardio-vasculaires, diabète, cancer) majorés par l'impact des consommations d'alcool et de tabac. En 2011, plus de 300 personnes âgées de plus de 60 ans étaient incarcérées en Île-de-France ».

Enfin, selon une étude de 20168(*), « en France, le nombre de décès de personnes détenues demeure important puisqu'en 2014, l'administration pénitentiaire a dénombré 219 décès dont un par homicide et 110 suicides. Parmi les 108 autres décès, 54 ont eu lieu en détention et 54 hors détention (hôpital, aménagements de peine...). (...)

« Les travaux portant sur la fin de vie, sur le vieillissement et la maladie en milieu carcéral sont peu nombreux et les recherches en sciences sociales, notamment en sociologie, sont plus rares encore. (...) Pourtant, le vieillissement en prison est devenu une question majeure se posant aux acteurs publics, qu'ils soient pénitentiaires, soignants, ou encore magistrats ».

b) Des connaissances épidémiologiques limitées

Le dernier état des lieux des connaissances épidémiologiques relatives à la santé des personnes détenues en France et à l'étranger a été dressé en 2014 par l'Institut national de veille sanitaire (InVS)9(*). Les résultats montrent que les maladies infectieuses, les addictions et la santé mentale sont davantage étudiées que les maladies chroniques. L'InVS admet l'intérêt « relativement récent porté à ces pathologies », en raison du vieillissement de la population carcérale, et reconnaît que les données existantes, même si elles sont peu nombreuses, soulèvent « l'existence de besoins en la matière mais pas toujours supérieurs à ceux observés en population générale » et avance le chiffre d'une prévalence des maladies chroniques de 25 à 50 % en milieu carcéral.

Jean-René Lecerf, dans son récent livre blanc pénitentiaire10(*), déplore qu'« il n'existe pas en France de dispositif régulier de surveillance de la santé des détenus, à l'inverse de la pratique de certains pays. De plus, en dehors du champ des addictions, les enquêtes sont rares ».

Selon une étude récente11(*), malgré la préconisation du Bureau régional de l'Organisation mondiale de la santé de « considérer la santé en milieu carcéral comme un problème prioritaire de santé publique », « il n'existe pas, à ce jour, en France, de surveillance épidémiologique de la santé en milieu carcéral. Seules des études transversales nationales ponctuelles ont été réalisées (...) [et] hormis l'étude Prévacar (...) réalisée en 2010, ces études datent de plus de dix ans et nécessiteraient d'être actualisées ».

Connaissances épidémiologiques relatives à la santé de la population carcérale française

Les connaissances épidémiologiques relatives à la santé de la population carcérale française sont issues de quatre enquêtes nationales :

- l'enquête « Handicaps-Incapacités-Dépendance (HID) - prison » réalisée en 2001 par l'Institut national d'études démographiques (Ined) pour déterminer la prévalence du handicap, des incapacités et des déficiences en milieu carcéral ;

- l'enquête sur la santé des personnes entrant en détention réalisée par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) en 1999 et reconduite en 2003 ;

- l'enquête « Cemka-Eval » réalisée en 2004 par Duburc, et al. pour déterminer la prévalence des troubles psychiatriques en milieu carcéral ;

- l'enquête « Prévacar » mise en oeuvre conjointement par l'Institut de veille sanitaire (InVS) et la Direction générale de la santé (DGS) en 2010 pour déterminer la prévalence du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), du virus de l'hépatite C (VHC) et des traitements de substitution aux opiacés (TSO) au sein de la population carcérale.

Source : Dispositif de surveillance de la santé des personnes détenues, synthèse des connaissances et recommandations, InVS, avril 2015

Ce manque de connaissance des maladies chroniques en détention est particulièrement inquiétant, dans un contexte de vieillissement de la population carcérale pourtant identifié.

Les autres problèmes de santé, telles que les pathologies dermatologiques, digestives ou bucco-dentaires, font l'objet d'une réelle préoccupation de la part des professionnels de santé mais sont également peu étudiés.

L'étude précitée proposait par conséquent de « privilégier, à court terme, un dispositif de surveillance de la santé des personnes détenues reposant sur la réalisation d'enquêtes multithématiques, représentatives de la population carcérale, régulièrement reconduites (tous les cinq à dix ans) et portant sur deux populations cibles distinctes (à l'entrée et en cours de détention). En complément, il apparaît important d'envisager la réalisation d'une enquête spécifique sur la prévalence des pathologies psychiatriques en raison de la particularité de la thématique en milieu carcéral. À plus long terme, il est possible d'envisager l'implémentation d'un système de surveillance basé sur des extractions régulières de données issues d'un dossier médical unique, standardisé et informatisé, couplées à la réalisation d'enquêtes régulières de portée générale (...) ou plus spécifique concernant alors des thématiques de santé particulières ».

De même, l'InVS, chargé par le ministère des affaires sociales et de la santé, de réaliser un état des lieux des connaissances et de proposer des pistes pour améliorer le suivi et définir un dispositif de surveillance de la santé des personnes détenues, recommande ainsi « la mise en oeuvre d'un enregistrement systématique et en routine de données de santé (issues ou non du dossier médical) ou la réalisation régulière d'enquêtes épidémiologiques de grande envergure ».

Recommandation n° 1 : afin de mieux connaître et anticiper les besoins sanitaires de la population pénale, diligenter des études épidémiologiques.

2. Depuis 1994, un renforcement des droits sociaux et de l'accès au système de soins

La loi de 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale12(*) a marqué un tournant, en posant le principe d'une prise en charge sanitaire des personnes détenues par le ministère chargé de la santé - et non plus par le ministère de la justice. Ainsi, selon l'exposé des motifs du projet de loi alors présenté13(*), « la population carcérale connaît des conditions de santé précaires. Par ailleurs, quand elle peut être connue, la couverture sociale des détenus est souvent déficiente. Le projet a pour objet de remédier à cette situation en permettant l'intervention des hôpitaux pour l'exécution des soins et l'affiliation de l'ensemble des détenus à la sécurité sociale » ; il fixe ainsi trois principes :

- « l'intervention des établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier en milieu pénitentiaire fera désormais partie de leurs obligations » : c'est la création des unités de consultations et de soins ambulatoires (Ucsa, devenues « unités sanitaires »), services de l'hôpital au sein des établissements pénitentiaires ;

- « les détenus seront obligatoirement affiliés au régime général de la sécurité sociale et auront droit dès leur incarcération, pour eux-mêmes et leurs ayants droit, aux prestations en nature des assurances maladie et maternité de ce régime. L'administration pénitentiaire acquittera une cotisation forfaitaire » ;

- « la part des soins des détenus non prise en compte par l'assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier) (...) seront financés par l'État ».

Ces principes, qui n'ont pas été remis en cause depuis 1994, ont permis une amélioration de la couverture et de l'accès aux soins pour les personnes détenues.

Tout en cherchant à garantir un accès effectif au système de soins selon des modalités proches de celles appliquées à la population générale, des dispositifs spécifiques, propres aux personnes détenues, ont également été créés. Ainsi, en 2002, la loi d'orientation et de programmation pour la justice14(*) « vise à exclure la possibilité d'hospitalisation psychiatrique à temps complet au sein d'un établissement pénitentiaire et à prévoir que toutes les hospitalisations psychiatriques à temps complet seront réalisées en milieu hospitalier qui seul offre les normes sanitaires et les méthodes de prises en charge nécessaires.

« Il est précisé que ces hospitalisations sont effectuées dans des unités adaptées à recevoir des personnes détenues et donc, spécifiquement aménagées15(*) ».

Enfin, la loi pénitentiaire de 200916(*) a garanti aux personnes détenues un accès à la prévention et à l'éducation sanitaires, ainsi qu'une qualité et une continuité des soins dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l'ensemble de la population, et la loi de modernisation de notre système de santé de 201617(*) a offert la possibilité à tout détenu de bénéficier d'un bilan de santé (consommation de produits stupéfiants, de médicaments psychotropes, d'alcool et de tabac) au début de son incarcération.


* 1 En application de l'article 57 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF).

* 2 Francine Cassan, Laurent Toulemon et Annie Kensey, « L'histoire familiale des hommes détenus », Insee Première, n° 706, avril 2000.

* 3 Selon l'OCDE, en 2015 le taux d'emploi des hommes actifs était de 67,1 %.

* 4 Develay AE, Verdot C. Dispositif de surveillance de la santé des personnes détenues. Synthèse des connaissances et recommandations. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2015.

* 5 Selon la statistique mensuelle des personnes écrouées et détenues en France, situation au 1er juillet 2017, direction de l'administration pénitentiaire.

* 6 Emmanuelle Brillet, « Vieillesse(s) carcérale(s) », Cahiers d'études pénitentiaires et criminologiques, n°38, octobre 2013.

* 7 Selon l'étude, « dans les années 1990, en France, la hausse subite des condamnations dans le domaine des crimes et délits sexuels a très exactement coïncidé avec les modifications apportées à la répression de ce type d'infractions dans le nouveau code pénal (...), puis le vote de la loi n° 94-89 du 1er février 1994, qui prévoit un allongement des délais de prescription ».

* 8 Laurent Ridel et Caroline Touraut, « Personnes détenues en fin de vie : expériences individuelles et modalités de prise en charge », Cahiers d'études pénitentiaires et criminologiques, n° 41, septembre 2016.

* 9 État des connaissances sur la santé des personnes détenues en France et à l'étranger, InVS, juin 2014. Dispositif de surveillance de la santé des personnes détenues, synthèse des connaissances et recommandations, InVS, avril 2015.

* 10 Livre blanc sur l'immobilier pénitentiaire remis à Jean-Jacques Urvoas, Garde des sceaux, ministre de la justice, par Jean-René Lecerf, président de la commission du livre blanc, le 4 avril 2017.

* 11 Aude-Emmanuelle Develay et al., « Surveillance de la santé des personnes détenues en France : faisabilité et recommandations », Santé Publique 2015/4 (Vol. 27), p. 491-502.

* 12 Loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la sante publique et à la protection sociale.

* 13 Projet de loi relatif à la santé publique et à la protection sociale, présenté au nom d'Édouard Balladur, Premier ministre, par Simone Veil, ministre d'État, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville et par Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la santé.

* 14 Loi n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice.

* 15 Exposé des motifs du projet de loi précité, présenté au nom de Jean-Pierre Raffarin, Premier ministre, par Dominique Perben, Garde des Sceaux, ministre de la justice.

* 16 Loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009 pénitentiaire.

* 17 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.