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Soigner les détenus : des dépenses sous observation

26 juillet 2017 : Soigner les détenus : des dépenses sous observation ( rapport d'information )

B. ... ET AUX BESOINS DE SANTÉ DES PERSONNES DÉTENUES

La désertification médicale à laquelle certains territoires sont confrontés n'épargne pas le milieu carcéral, où l'exercice médical peine à attirer les professionnels de santé. Autrement dit, les problèmes d'attractivité médicale pour soigner la population pénale sont décuplés dans les régions confrontées à la désertification médicale - notamment les Hauts-de-France.

Les difficultés de recrutement de professionnels de santé en milieu carcéral concernent surtout certaines spécialités, au premier rang desquelles figurent par exemple la chirurgie dentaire et la kinésithérapie.

Part de postes budgétés non pourvus en unités sanitaires au 31 décembre 2015 pour plusieurs spécialités

(en %)

 

Médecin généraliste

Spécialiste

Dentiste

Kinésithérapeute

Psychiatre

Psychologue

Pourcentage de postes budgétés non pourvus

2,50 %

16,6 %

5,9 %

18,9 %

- 7 %

- 1 %

Source : enquête nationale sur l'activité des unités sanitaires 2015, observatoire des structures de soins aux personnes détenues

Concrètement, alors que la plupart des unités sanitaires sont équipées d'un fauteuil dentaire, beaucoup rencontrent de sérieuses difficultés pour trouver un chirurgien-dentiste pour réaliser des vacations. Par exemple, le fauteuil dentaire installé à l'EPSNF n'est utilisé qu'une à deux fois par semaine.

En premier lieu, ces tensions sur certaines spécialités dans le recrutement en milieu carcéral sont en partie le reflet d'enjeux plus larges de démographie médicale et de répartition des professionnels de santé sur le territoire national. Par exemple, la densité médicale de certaines spécialités est par exemple très inférieure dans les départements d'outre-mer à celle constatée en métropole et inférieure dans la région Centre à celle constatée dans la région Île-de-France (respectivement 96,7 et 172,9 médecins spécialistes pour 100 000 habitants48(*)).

Les problèmes de démographie médicale fragilisent l'accès effectif aux soins des personnes détenues, mais aussi l'accès aux soins de la population générale. Ainsi, les surveillants pénitentiaires du centre pénitentiaire de Lille-Loos-Sequedin n'ont pas passé de visite médicale depuis sept ans, en l'absence de médecin de prévention sur le site.

En deuxième lieu, les difficultés de recrutement du personnel médical découlent aussi des conditions de travail en milieu pénitentiaire, notamment la crainte des agressions ou l'exiguïté de certaines unités sanitaires. Toutefois, depuis 2012, l'administration pénitentiaire a financé pour 23 millions d'euros de travaux dans les unités sanitaires, dont l'agrandissement de 14 unités sanitaires, notamment à Laon, où le personnel soignant rencontré a exprimé sa satisfaction à l'égard des nouveaux locaux.

Deux pistes d'action permettant de répondre aux besoins de santé des personnes détenues doivent être privilégiées : d'une part, des actions visant un renforcement de l'attractivité médicale en particulier pour les médecins (notamment les spécialistes) en milieu pénitentiaire ; d'autre part, un déploiement plus large de la télémédecine au sein des unités sanitaires.

D'abord, afin d'améliorer l'attractivité de l'exercice professionnel en milieu carcéral, il conviendrait de mieux faire connaître ce secteur, et de développer les stages en unités sanitaires pour les internes de médecine.

En effet, l'intérêt sur le plan médical de l'exercice professionnel en milieu carcéral, a été souligné de façon unanime par les médecins rencontrés au cours des déplacements réalisés. Toutefois, ceux-ci déplorent une valorisation insuffisante de leur discipline au sein du corps médical, d'ailleurs peu voire pas du tout évoquée au cours du cursus universitaire, et peuvent ressentir un manque d'intérêt de la part des centres hospitaliers de rattachement pour l'exercice en milieu carcéral, alors même que l'unité sanitaire crée de l'activité.

Une large part des médecins exerçant en unité sanitaire se situe en milieu de carrière professionnelle, et les jeunes médecins y sont peu nombreux. Au-delà d'une communication nécessaire auprès des jeunes médecins, pour, a minima, faire connaître les professions de santé en milieu carcéral, des formations pourraient être développées afin d'accélérer les recrutements en unité sanitaire.

Recommandation n° 11 : afin de répondre aux besoins de santé des personnes détenues, notamment pour certaines spécialités médicales, développer des actions susceptibles de renforcer l'attractivité médicale en établissement pénitentiaire, en particulier en faisant mieux connaître ces métiers et en développant des stages en unités sanitaires pour les internes en médecine.

En outre, la télémédecine mériterait d'être déployée à plus grande échelle dans les unités sanitaires, car elle est particulièrement adaptée au milieu carcéral : elle permet de limiter les extractions vers l'hôpital de rattachement, tout en garantissant un accès réel aux soins aux personnes détenues.

Alors que la santé des personnes détenues figurait parmi les axes prioritaires pour le déploiement de la télémédecine fixés en 2011 par la direction générale de l'offre de soins, peu de projets ont finalement été déployés.

L'expérimentation de la télémédecine

La télémédecine a été définie par l'article 78 de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi dite « HPST »49(*)), codifié à l'article L. 6316-1 du code de santé publique, comme une « forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication ». La télémédecine apparaît comme un moyen de favoriser l'accès aux soins des personnes qui en sont éloignées. Les actes de télémédecine ont été définis par décret50(*).

L'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 prévoit un programme d'expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine, dans des régions pilotes51(*), destiné aux patients pris en charge en ville et en structures médico-sociales. Ce programme d'expérimentations, désigné par l'acronyme ETAPES (expérimentations de télémédecine pour l'amélioration du parcours en santé), doit permettre de fixer une tarification préfiguratrice des actes de télémédecine afin que les professionnels de santé développent des projets répondant aux besoins de santé et tenant compte de l'offre de soins régionale.

Dès 2011, cinq chantiers prioritaires ont été posés, dans le cadre de la stratégie nationale de déploiement de la télémédecine : la permanence des soins en imagerie médicale, la prise en charge des AVC, la prise en charge d'une maladie chronique, les soins en structure médico-sociale ou en hospitalisation à domicile, ainsi que la santé des personnes détenues.

L'article 91 de la LFSS pour 201752(*) prolonge d'un an les expérimentations, afin de disposer d'une évaluation de la soutenabilité des niveaux de tarifs proposés dans le cadre de l'expérimentation. En outre, il élargit le périmètre de l'expérimentation à toutes les régions, et prévoit notamment la participation des établissements de santé à l'expérimentation pour les patients non hospitalisés, afin d'élargir le nombre de patients et de professionnels éligibles, parmi lesquelles figurent les personnes placées sous main de justice, prises en charge dans les unités sanitaires. L'objectif est aussi de pouvoir analyser les spécificités liées à ce mode de prise en charge.

Le projet pilote de télémédecine de l'ARS d'Île-de-France « soins aux personnes détenues », retenu dans l'appel à projet national, a permis de mettre en place la télédermatalogie, notamment à l'EPSNF. L'ouverture de la télémédecine à d'autres spécialités médicales est envisagée - la téléanesthésie est d'ores-et-déjà déployée dans quelques unités sanitaires d'Île-de-France.

Source : commission des finances du Sénat

Recommandation n° 12 : poursuivre le développement de la télémédecine, particulièrement adaptée au milieu carcéral, dès lors qu'elle permet d'éviter les extractions médicales et de répondre en partie au manque d'attractivité de l'exercice médical en milieu pénitentiaire.


* 48 Atlas de la démographie médicale en France, situation au 1er janvier 2016, Conseil national de l'ordre des médecins, p. 64.

* 49 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 50 Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine.

* 51 L'arrêté du 10 juin 2014 fixant la liste des régions sélectionnées sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 en vue de la mise en oeuvre d'expérimentations en télémédecine définit 9 régions pilotes (l'Alsace, la Basse-Normandie, la Bourgogne, le Centre, la Haute-Normandie, le Languedoc-Roussillon, la Martinique, le Pays de la Loire et la Picardie).

* 52 Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.