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Soigner les détenus : des dépenses sous observation

26 juillet 2017 : Soigner les détenus : des dépenses sous observation ( rapport d'information )

SECONDE PARTIE : UNE OFFRE DE SOINS À PARFAIRE, UN ACCÈS AUX SOINS À GARANTIR

I. COMME POUR L'ENSEMBLE DE LA POPULATION, UNE OFFRE DE SOINS PEINANT À COUVRIR LES BESOINS DES PERSONNES DÉTENUES

La prise en charge sanitaire des personnes détenues, en particulier au sein des UHSI et des UHSA, constitue un grand progrès, tant en matière d'accès effectif aux soins qu'en termes de qualité de prise en charge. Mais l'offre de soins réservée aux personnes détenues est désormais confrontée aux mêmes difficultés que l'offre de soins destinée à la population générale :

- d'une part, elle peine à répondre aux évolutions de la démographie carcérale, en particulier à son vieillissement ;

- d'autre part, la désertification médicale à laquelle certains territoires sont confrontés n'épargne pas le milieu carcéral, où l'exercice médical peine à attirer les professionnels de santé.

A. UNE OFFRE DE SOINS QUI RÉPOND INSUFFISAMMENT AUX CARACTÉRISTIQUES ACTUELLES DE LA POPULATION PÉNALE

1. Une offre de soins inadaptée au vieillissement de la population carcérale et à la prise en charge des pathologies chroniques

À l'instar de l'offre de soins à destination de la population générale, celle dont bénéficient les personnes détenues est aujourd'hui confrontée à un enjeu d'adéquation à l'évolution des caractéristiques de la population qu'elle couvre.

Face au vieillissement de la population carcérale, la prise en charge de la perte d'autonomie constitue un enjeu particulièrement important.

La prise en charge de la dépendance et de la perte d'autonomie en milieu carcéral : l'exemple des services d'aide à domicile (SAAD) et des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

38 établissements pénitentiaires ont signé une convention avec des structures d'aide à domicile.

Les SAAD, définis à l'article D. 312-6 du code de l'action sociale et des familles, interviennent auprès des personnes handicapées et des personnes âgées en perte d'autonomie, et concourent notamment au soutien à domicile, à la préservation de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie quotidienne et au maintien des activités sociales et des liens avec l'entourage. Ils assurent au domicile des personnes des prestations de service ménager et des prestations d'aide à la personne pour les actes ordinaires de la vie et pour les actes essentiels et peuvent être financés par les dispositifs d'aide sociale : l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH).

Il est important pour un établissement pénitentiaire de disposer d'une convention avec un SAAD, notamment pour préciser les conditions d'intervention et de financement du service d'aide et d'accompagnement à domicile. Cette convention peut, en outre, indiquer les lieux d'intervention des auxiliaires de vie pour effectuer les prestations, les modalités de formation des auxiliaires de vie au contexte pénitentiaire, les types de prestations assurées, les moyens matériels mis à disposition. Elle peut également rappeler les dispositions relatives au secret professionnel.

Plusieurs établissements posent la question de l'intervention du personnel infirmier de l'unité sanitaire pour prendre en charge les soins d'hygiène des personnes détenues en situation de dépendance. Actuellement très peu d'infirmiers des unités sanitaires acceptent de prendre en charge les toilettes médicalisées des personnes dépendantes, cette tâche ne relève d'ailleurs pas de leur compétence.

15 établissements pénitentiaires ont signé une convention avec des services de soins infirmiers à domicile.

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), définis à l'article D. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, assurent, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels, auprès des personnes âgées en perte d'autonomie, des personnes handicapées ou des personnes atteintes de pathologies chroniques. Ils sont financés à 100 % par l'assurance maladie.

Dans de nombreux établissements, les soins infirmiers sont pris en charge par l'unité sanitaire dont certaines bénéficient d'aides-soignants hospitaliers grâce à un financement spécifique de l'ARS territorialement compétente.

Pour les établissements ne bénéficiant pas d'une intervention infirmière des personnels de l'unité sanitaire, les cabinets d'infirmiers libéraux sont sollicités avec les mêmes difficultés qui ont été relevées pour les interventions des aides à domicile (temps d'accès au patient, sécurité des soignants, refus d'intervention le week-end).

Même si le recours à un intervenant extérieur doit être privilégié, force est de constater que les personnes détenues ayant besoin d'une aide dans les actes de la vie quotidienne sont davantage aidées par un codétenu (45 %) que par un intervenant extérieur (32 %). Par ailleurs, une part importante des personnes détenues ayant besoin d'une aide ne sont pas prises en charge à ce titre (23 %).

Source : enquête SAAD et SSIAD de mars 2016 transmise par la direction de l'administration pénitentiaire

Synthèse nationale au 7 septembre 201540(*)

Nombre de personnes détenues (total)

65 544

100 %

Nombre de personnes détenues en perte d'autonomie ayant besoin d'une aide

185

0,28 %

Dont :

Nombre de personnes détenues aidées par un intervenant extérieur

60

32,43 %

Nombre de personnes détenues aidées par un codétenu

83

44,86 %

Nombre d'établissements pénitentiaires concernés

184

100 %

Dont :

Nombre d'établissements pénitentiaires couverts par une convention avec un SAAD

38

21 %

Nombre d'établissements pénitentiaires dans lequel un SAAD intervient en détention

22

12 %

Nombre d'établissements pénitentiaires couverts par une convention avec un SSIAD

15

8 %

Nombre d'établissements pénitentiaires dans lequel un SSIAD intervient en détention

14

8 %

Source : enquêtes SAAD et SSIAD de mars 2016 transmises par l'administration pénitentiaire

Peu d'établissements pénitentiaires étant adaptés pour accueillir des personnes dépendantes et les personnes concernées sont parfois transférées dans ces établissements adaptés mais éloignés de leur famille.

En outre, avec le vieillissement de la population pénale, naissent de nouveaux besoins dans le domaine des pathologies chroniques et des troubles cognitifs. De plus, comme pour la population générale, il est particulièrement difficile de trouver des structures adaptées à une prise en charge après une hospitalisation, notamment dans des structures de soins de suite et de réadaptation (SSR), dont les missions sont la rééducation, la réadaptation du patient et le recouvrement maximal de ses conditions de vie.

À ce jour, la prise en charge en soins de suite et de réadaptation repose sur deux pôles, situés en Île-de-France (64 lits de l'Établissement public de santé national de Fresnes) et à Marseille (six lits actuellement opérationnels).

La prise en charge en soins de suite et de réadaptation (SSR) à l'Établissement public de santé national de Fresnes (EPSNF)

L'EPSNF, structure à vocation nationale placée sous la double tutelle des ministères de la justice et de la santé41(*), dispose ainsi d'un service de soins de suite et de réadaptation (SSR), utilisée comme structure d'aval des UHSI, regroupant :

- 25 lits de soins de suite polyvalents (SSP), destinés aux patients nécessitant des soins polyvalents (tels les soins de pathologies liées au diabète, ou aux patients atteints de maladies neurologiques, comme la maladie d'Alzheimer) ;

- 39 lits de médecine physique et de réadaptation (MPR), accueillant des patients à la suite de traumatismes balistiques, d'accidents de la route, mais aussi de maladies ou troubles neurologiques (accident vasculaire cérébral, paraplégie, sclérose-en-plaques), répartis en 3 unités de 13 patients. Les deux tiers des patients sont originaires d'Île-de-France. L'unité dispose d'un plateau technique.

Taux d'occupation et durée moyenne de séjour (DMS) au sein de l'EPSNF

(en % et en nombre de jours)

Source : rapport d'activité 2016 de l'EPSNF

Répartition du nombre de séjours des patients hospitalisés selon les tranches d'âge

Source : rapport d'activité 2016 de l'EPSNF, données du Programme de médicalisation des systèmes d'information

Les unités disposent d'un plateau technique classique (imagerie avec scanner, radiologie, échographie, doppler, holter cardiaque et holter tensionnel) et d'un plateau technique de rééducation (deux salles de kinésithérapie, une salle d'ergothérapie, une cuisine thérapeutique, un jardin thérapeutique).

40 % des séjours en soins de suite polyvalents ont une durée supérieure à 20 jours ; 61 % des séjours en médecine physique et de réadaptation ont une durée supérieure à 30 jours.

Au total, en 2016, 45 % des patients relèvent d'un niveau faible de dépendance et 7 % des patients sont dépendants.

En 2016, un peu plus de la moitié (56 %) des patients hospitalisés en soins de suite polyvalents à l'EPSNF est retournée en établissement pénitentiaire à l'issue du séjour.

Répartition par destinations des séjours soins de suite polyvalent

(en %)

Source : rapport d'activité 2016 de l'EPSNF

La question de la pertinence d'une prise en charge classique est également susceptible de se poser dès le stade de l'hospitalisation.

Ainsi, depuis 2010, le nombre de patients signalés à la justice par l'UHSI de Paris a doublé, passant de 12 en 2010 à 24 en 201642(*). Parmi ces 24 patients :

- cinq personnes condamnées ont été libérées (trois par le biais d'une suspension de peine pour raison médicale, deux par une libération conditionnelle) ;

- six personnes en détention préventive ont été remises en liberté ;

- quatre personnes sont encore en cours de procédure ;

- la procédure n'a pas abouti pour sept patients : « parmi ces sept patients, deux ont été remis en liberté en 2016, car arrivés à la fin de leur peine » ;

- deux patients sont décédés avant que leur situation ne soit examinée par la justice.

Cette situation conduit à s'interroger sur la pertinence du maintien en détention de personnes à l'état de santé particulièrement dégradé. Pourtant, les détenus peuvent bénéficier, dans certaines conditions :

- d'une libération conditionnelle, accordée par le juge en fin de peine et sous certaines conditions, notamment pour des raisons médicales ;

- d'une suspension de peine pour raison médicale.

À ce titre, le Contrôleur général des lieux de privation de libertés constate, dans son rapport d'activité de l'année 2016 : « le CGLPL a également rencontré des personnes détenues dont l'âge ou l'état de santé paraissaient difficilement compatibles avec le maintien en détention. Il peut s'agir de personnes détenues très âgées, qui, de plus en plus souvent, connaissent leur première incarcération, ou de personnes moins âgées dont l'état de santé s'est prématurément dégradé. Certaines d'entre elles ne quittent jamais leur cellule, parfois même pas leur lit. Cependant, les moyens de prendre en charge leur handicap en détention sont très insuffisants. Quelquefois, leur détention ne se prolonge qu'en raison de l'absence de formule d'hébergement alternative. La présence de ces personnes en détention pèse sur la surpopulation et l'insuffisance de la prise en charge dont elles font l'objet ne peut qu'accélérer la détérioration de leur état de santé. Ce cas particulier doit donc être traité mais la bonne volonté des juges d'application des peines et de l'administration pénitentiaire, rarement prise en défaut sur ce point, ne parvient pas à trouver localement de solution satisfaisante faute d'une politique définie globalement »43(*).

Comme le souligne une étude récente des Cahiers d'études pénitentiaires et criminologiques, « la libération anticipée, grâce à une suspension ou un aménagement de peine, constitue bien une réponse adaptée permettant d'envisager une fin de vie décente pour une personne incarcérée dont le pronostic vital se trouve engagé. Au-delà des aspects juridiques, la mise en oeuvre concrète de ces dispositifs nécessite une approche volontariste, exigeante et humaniste de l'ensemble des acteurs concernés. Il s'agit donc d'une question de droit mais aussi une question de valeurs et de société dépassant le seul domaine pénitentiaire »44(*).

Alors que certains détenus pourraient bénéficier d'une suspension de peine pour raison médicale, cette mesure n'est en effet que faiblement prononcée, faute de pouvoir trouver une structure d'aval acceptant d'accueillir la personne une fois libérée. En effet, les associations et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) peuvent avoir des réticences à accueillir des personnes ayant été incarcérées.

La suspension de peine pour raison médicale

La mesure de suspension de peine pour raison médicale a été créée par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Prévue par l'article 720-1-1 du code de procédure pénale (CPP), elle est applicable à l'ensemble des personnes condamnées à une peine d'emprisonnement ou de réclusion criminelle, atteintes d'une pathologie engageant leur pronostic vital ou dont l'état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention et permet de suspendre l'exécution de la peine pour une durée indéterminée.

Au 31 décembre 2013, et depuis la mise en place de la mesure en 2002, 1 110 mesures ont été accordées sur un total de 1 449 demandes, soit un taux moyen d'accord de 76,6 %.

Nombre de décisions de suspensions de peine pour raison médicale depuis 2002

(en nombre)

Source : commission des finances du Sénat à partir des données de la DAP

À court-terme, un début de solution pourrait être envisagé. Au sein de l'EPSNF, un étage est dédié au Centre socio-médico-judiciaire de sûreté (CSMJS), censé accueillir les personnes placées sous le régime de la rétention-sûreté. Cet étage, qui n'a accueilli qu'une dizaine de retenus depuis 2008, est vivement critiqué par le Contrôleur général des lieux de privation de liberté45(*) et, lors de ma visite, le centre était entièrement vide.

Alors qu'il est situé à l'intérieur d'un établissement pénitentiaire et qu'il dispose d'infrastructures collectives de qualité, il n'y est proposé ni activité ni prise en charge médico-psychologique. Ce centre pourrait être transformer en une sorte de « pré-EHPAD » de six places, qui pourrait accueillir pendant six mois les détenus ayant fait une demande de suspension de peine pour raison médicale, afin de disposer du temps nécessaire afin de trouver une place en structure d'aval. La direction de l'EPSNF y est favorable.

Recommandation n° 10 : afin d'éviter des retours en détention de personnes dépendantes, autoriser l'utilisation du centre de rétention de l'Établissement public de santé national de Fresnes (EPSNF) pour les personnes en attente d'une place dans une structure d'aval.

2. Un pilotage perfectible de l'adéquation de l'offre de soins à la demande

Si, comme l'a rappelé l'Institut de veille sanitaire, la loi de 1994 prévoyait « la mise en place d'un système de remontée d'informations sur la santé des personnes détenues, pour adapter en conséquence l'offre de soins et la prise en charge sanitaire aux besoins de santé de cette population (...), aucun dispositif de collecte systématique de données n'existe, cependant, à ce jour »46(*).

L'absence d'analyse de l'adéquation de l'offre de soins à destination des personnes détenues aux besoins de cette population renvoie au manque de données épidémiologiques actualisées précédemment évoqué.

Pourtant, le plan d'actions stratégiques 2010-2014 « Politique de santé pour les personnes placées sous main de justice » (PMJ) visait notamment la mise en place d'un système d'information sur la santé des personnes incarcérées, afin d'ajuster l'offre de soins aux besoins relevés en matière de prise en charge sanitaire.

Il convient toutefois de mentionner le déploiement récent d'un outil de pilotage de l'offre de soins en milieu carcéral. L'enquête nationale sur l'activité des unités sanitaires, lancée en 2013, a en effet donné lieu à la publication d'un rapport par l'observatoire des structures de soins aux personnes détenues (OSSD), plateforme internet sécurisée portée par la DGOS. D'après le ministère de la santé et des affaires sociales, « cette enquête permet de dresser un panorama, sinon exhaustif, au moins très complet, de l'activité des unités sanitaires en milieu pénitentiaire. Elle est reconduite chaque année, afin de pouvoir mesurer et analyser les évolutions dans le temps des données recueillies. Ainsi, l'enquête annuelle auprès des unités sanitaires en milieu pénitentiaire constitue un précieux outil de pilotage de l'offre de soins en milieu carcéral »47(*).

Un seul rapport a été publié par l'observatoire des structures de soins aux personnes détenues depuis 2013. Selon la DGOS, un travail de fiabilisation des données recueillies, mené depuis 2013, devrait permettre la publication d'un rapport d'ici la fin de l'année 2017, dressant un bilan de l'activité des unités sanitaires en 2016.

Les données recueillies permettent de connaître les effectifs de personnels médicaux et paramédicaux, budgétés et effectivement pourvus par unité sanitaire et offrent un panorama global de l'activité des unités sanitaires, en présentant par exemple le nombre de consultations par spécialité (nombre d'actes infirmiers, d'actes de kinésithérapie, de dépistages VIH, de consultations dentaires, etc.). Des questions plus « qualitatives » figurent également dans l'enquête (« existe-t-il une consultation systématique des arrivants ? » ; « qui réalise les consultations psychiatriques des entrants venant de l'état de liberté ? »).

Toutefois, les données sont recueillies sur une base purement déclarative, limitant l'utilisation de ces données à des fins statistiques, et partant, ne permettant pas de mesurer l'adéquation de l'offre de soins aux besoins de santé des personnes détenues. Ainsi, par exemple, dans l'enquête réalisée en 2015, 77 unités sanitaires n'ont pas renseigné le nombre de consultations de sortie effectuées ; 94 n'ont pas renseigné le nombre de consultations programmées non réalisées.


* 40 L'enquête porte sur l'intégralité des établissements pénitentiaires, à l'exception du centre de détention de Joux-la-Ville, la maison d'arrêt de Reims et le centre de détention de Villenauxe-la-Grande, établissements n'ayant pas répondu à l'enquête.

* 41 La tutelle est devenue régionale pour la santé depuis le 1er janvier 2011 : elle est assurée par l'Agence régionale de santé d'Île-de-France.

* 42 Rapport d'activité 2016 de l'UHSI Groupe Hospitalier la Pitié Salpêtrière, présenté en comité local de coordination le 21 mars 2017.

* 43 Rapport d'activité du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CLGPL) de 2016, janvier 2017.

* 44 Laurent Ridel et Caroline Touraut, « Personnes détenues en fin de vie : expériences individuelles et modalités de prise en charge », Cahiers d'études pénitentiaires et criminologiques, n° 41, septembre 2016.

* 45 Avis du Contrôleur général des lieux de privation de liberté du 5 octobre 2015 relatif à la rétention de sûreté.

* 46 Develay AE, Verdot C. Dispositif de surveillance de la santé des personnes détenues. Synthèse des connaissances et recommandations. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2015.

* 47 Réponse au questionnaire.