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Soigner les détenus : des dépenses sous observation

26 juillet 2017 : Soigner les détenus : des dépenses sous observation ( rapport d'information )

C. UN SUIVI DES COÛTS CONSOLIDÉS À AMÉLIORER

1. En 2016, un coût total des dépenses de santé estimé à 360 millions d'euros, dont un tiers seulement payé par l'État

Au sens large, les dépenses de santé des personnes détenues comprennent également le coût des dispositifs dédiés, notamment les unités sanitaires et les unités hospitalières spécifiques. À ce titre, les établissements de santé perçoivent des dotations distinctes de la part de l'assurance maladie pour compenser le surcoût relatif à cette mission d'intérêt général : il s'agit de dotations relatives à une mission d'intérêt général (MIG) pour les soins de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).

Un double financement des soins

Les établissements hospitaliers qui comprennent une unité sanitaire dans un établissement pénitentiaire, des chambres sécurisées à l'hôpital ou une unité hospitalière sécurisée interrégionale (UHSI) perçoivent une dotation relative à une mission intérêt général (MIG), destinée à compenser les surcoûts spécifiques résultant de cette activité. Les MIG sont calculés de façon forfaitaire (par lit pour les UHSI, par chambre pour les chambres sécurisée). Outre cette MIG, versée par l'assurance maladie, l'établissement de santé perçoit, selon les modalités de droit commun, les recettes issues de la tarification à l'activité (T2A).

S'agissant des soins psychiatriques, les établissements de santé perçoivent une dotation budgétaire appelée dotation annuelle de financement (DAF), répartie entre les établissements par chaque agence régionale de santé. Selon les informations transmises par le ministère des affaires sociales et de la santé, « il n'existe pas de sous-enveloppe spécifique dédiée aux UHSA, ni aux unités sanitaires au sein de la DAF, qui constitue une dotation globale destinée à financer l'ensemble des missions confiées à l'établissement de santé pour la part imputable à l'assurance maladie ».

Source : commission des finances du Sénat

La reconstitution d'un coût consolidé est complexe et n'est retracée dans aucun document budgétaire. Ni le ministère des affaires sociales et de la santé, ni la caisse nationale d'assurance maladie ne disposent d'une estimation de ce coût. Pourtant, afin de mesurer l'efficacité du dispositif, il pourrait utilement être analysé à l'aune des enquêtes notamment épidémiologiques, qui d'ailleurs sont trop peu fréquentes (cf. supra).

Recommandation n° 7 : mettre en regard le coût consolidé des dépenses de santé pour les personnes détenues et les résultats des enquêtes de santé concernant cette population, afin de mesurer l'efficacité de sa prise en charge sanitaire.

À partir des données transmises par le ministère des affaires sociales et de la santé, le coût consolidé des dépenses de santé pour les personnes détenues peut être estimé à environ 360 millions d'euros37(*).

Coût consolidé (2016) des dépenses de santé pour les personnes détenues

(en millions d'euros)

Soins somatiques

Hospitalisations

40,6

Actes et consultations externes

31,8

Médicaments

10,7

Total MCO

83,2

Soins psychiatriques

Hospitalisations (part complémentaire)

12,7

Hospitalisations (part obligatoire)

50,2

Actes et consultations externes

Non disponible

Total psy

62,9

Soins de ville

 

7,3

Mission d'intérêt général

MIG Unités sanitaires

176,9

MIG UHSI

18,2

MIG Chambres sécurisées

9,8

Total MIG

204,9

TOTAL

358,3

Source : commission des finances du Sénat à partir des données transmises par le ministère des affaires sociales et de la santé

Ce coût de 360 millions d'euros comprend la part « complémentaire », prise en charge in fine par l'administration pénitentiaire (de l'ordre de 30 millions à 40 millions d'euros).

Pour estimer la part totale de ce coût financé par l'État, il convient également de prendre en compte la cotisation qu'il verse à l'assurance maladie par le biais de la cotisation à l'ACOSS (90 millions d'euros en 2016).

En 2016, l'État a donc pris en charge un tiers des dépenses de santé des personnes détenues, soit au total 120 millions d'euros. Le reste des dépenses a pesé sur l'assurance maladie. Si les dépenses n'avaient pas été sous-budgétées, il en aurait financé 45 %, soit environ 160 millions d'euros.

À titre de comparaison, en 1994, l'État assumait 76 % de l'effort financier pour la prise en charge sanitaire des personnes détenues ; en effet, le principe voudrait que la solidarité nationale, par le biais de l'État, finance leurs dépenses de santé. Cette situation résulte notamment de l'absence de revalorisation des modalités de calcul de la cotisation versée par l'État à l'ACOSS. Non seulement l'État utilise ces dépenses comme variables d'ajustement budgétaires, s'endettant ainsi auprès de l'assurance maladie, mais la part des dépenses qu'il finance tend à diminuer.

Recommandation n° 8 : fournir chaque année, dans les documents budgétaires relatifs à la mission « Justice », un tableau présentant le coût consolidé de la prise en charge sanitaire des personnes détenues, distinguant les dépenses payées par l'administration pénitentiaire et celles financées par l'assurance maladie.

2. Un surcoût de l'ordre de 200 millions d'euros

Les dépenses de santé consacrées à une personne écrouée s'élèvent donc, en moyenne, à environ 5 000 euros par an. À titre de comparaison, selon un rapport38(*) du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, pour un consommant de moins de 60 ans bénéficiaire de la CMU-complémentaire (dite CMU-C), cette dépense annuelle est de l'ordre 4 000 euros - contre 2 475 euros pour un consommant de moins de 60 ans affilié au régime général.

Si l'on exclut du coût moyen les dotations relatives à des missions d'IG (MIG qui correspondent au surcoût résultant de l'existence de dispositifs spécifiques pour les personnes détenues), le coût moyen diminue à environ 2 200 euros : l'écart de coût moyen par rapport à la population générale s'explique donc par les surcoûts des dispositifs de prises en charge spécifiques : l'hôpital en prison (les unités sanitaires), les hospitalisations dans des unités spécifiques sécurisées par l'administration pénitentiaire (les unités hospitalières) et dans des chambres sécurisées des hôpitaux.

En outre, les dotations relatives à des missions d'intérêt général qui sont attribuées aux établissements de santé doivent, en principe, financer ces missions spécifiques. Toutefois, aucun contrôle n'est véritablement mis en oeuvre par les agences régionales de santé (ARS) et certaines associations dénoncent l'utilisation, par certains établissements, des dotations MIG pour financer d'autres activités que celles prévues.

Le manque de données financières détaillées rend difficile toute appréciation définitive sur ce sujet. La direction d'un hôpital a souligné que l'augmentation récente de la dotation MIG perçue pour l'unité sanitaire permettait à ce service de retrouver l'équilibre financier. À ce titre, un effort accru de transparence et de pilotage par les ARS serait bienvenu.

Recommandation n° 9 : afin de garantir un financement adéquat de la prise en charge sanitaire des personnes détenues par les établissements de santé, s'assurer que les discussions relatives à une réforme des MIG tiennent compte au mieux de la réalité des surcoûts auxquels ils font face pour soigner cette population spécifique.

3. Des données qui restent insuffisantes

Outre l'absence de suivi du coût consolidé des dépenses de santé pour les personnes détenues, le coût de journée d'hospitalisation dans les différents types d'établissements n'est pas documenté non plus.

Ainsi, selon le ministère des affaires sociales et de la santé, s'agissant des hospitalisations psychiatriques, « une enquête de coût réalisée par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) en 2014, à partir d'un échantillon d'établissements autorisés en psychiatrie et financés par dotation globale, fait ressortir, sans qu'il soit possible pour autant d'extrapoler les résultats de l'échantillon au niveau national, un coût médian de 320 euros par journée d'hospitalisation à temps plein adulte, de 412 euros par journée d'hospitalisation à temps plein en UHSA39(*) et de 494 euros par journée d'hospitalisation à temps plein en unité pour malade difficile ».


* 37 Contre 343 millions d'euros en 2012 selon la Cour des comptes.

* 38 « La dépense de CMU complémentaire par bénéficiaire 2013-2014 », fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie.

* 39 Hors dépenses prises en charge par l'administration pénitentiaire, notamment au titre de la sécurisation de l'UHSA.