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Soigner les détenus : des dépenses sous observation

26 juillet 2017 : Soigner les détenus : des dépenses sous observation ( rapport d'information )

II. UN FINANCEMENT OPAQUE DES DÉPENSES DE SANTÉ DES PERSONNES DÉTENUES

A. UNE PRISE EN CHARGE DES DÉPENSES DE SANTÉ PAR L'ÉTAT ET L'ASSURANCE MALADIE RÉCEMMENT SIMPLIFIÉE

Jusqu'en 2016, les dépenses de santé des personnes écrouées susceptibles d'être prises en charge par une assurance complémentaire (part dite « complémentaire ») étaient financées par l'administration pénitentiaire qui remboursait l'établissement de santé. La part relevant de la sécurité sociale (part dite « obligatoire » ou « de base ») était quant à elle prise en charge, selon les modalités de droit commun, par l'assurance maladie31(*).

Par conséquent, la part dite « complémentaire », correspondant au ticket modérateur et au forfait journalier hospitalier, faisait l'objet d'une facture transmise par chaque établissement de santé concerné à la direction interrégionale des services pénitentiaires territorialement compétente32(*).

Ce circuit de financement a été critiqué pour sa complexité - notamment par les principaux intéressés (l'administration pénitentiaire et les établissements de santé), principalement en raison de sa lourdeur.

C'est pourquoi, la loi de financement de la sécurité sociale pour 201533(*) a centralisé le circuit de financement : l'assurance maladie avance désormais à l'établissement de santé l'ensemble des frais de santé des personnes écrouées (parts « obligatoire » et « complémentaire ») et adresse ensuite au ministère de la justice une facture globale correspondant à la part « complémentaire ».

Cette gestion centralisée constitue une simplification indéniable mais pourrait s'accompagner d'une meilleure connaissance de la structure et de la dynamique des dépenses de santé des personnes écrouées prises en charge par l'État, notamment grâce à une transmission, à l'administration pénitentiaire, de données comptables et statistiques.

Par ailleurs, il convient de souligner que l'ancien circuit de financement perdure encore : certains établissements de santé continuent à adresser des factures antérieures à 2016 à l'administration pénitentiaire - toutefois, cette pratique devrait diminuer ; surtout, le nouveau circuit de financement n'a pas été élargi aux collectivités d'outre-mer.

B. LA CRÉATION D'UNE DETTE DE L'ÉTAT VIS-À-VIS DE L'ASSURANCE MALADIE

1. Une sous-budgétisation des dépenses de santé prises en charge par le ministère de la justice

Entre 2010 et 2016, la population pénale a augmenté de 2 % et les dépenses de santé prises en charge par le ministère de la justice (la part « complémentaire » des dépenses de santé des personnes écrouées) de 28 %. Sur la même période, la croissance des charges à payer, c'est-à-dire de la dette, est de 180 %. Comme l'illustre la progression des charges à payer, l'évolution de la dépense résulte de mesures de régulation budgétaire et n'est pas directement corrélée avec le dynamisme réel de la dépense.

Évolution des dépenses de santé prises en charge par le ministère de la justice
et de la population pénale

(en millions d'euros) (en nombre)

Source : commission des finances du Sénat à partir des données transmises par le ministère de la justice

Avant 2016, la dette correspond aux factures dues par l'État aux établissements de santé ; à partir de 2016, en raison de la réforme du circuit de financement (cf. supra), il s'agit de la dette de l'État envers l'assurance maladie. À ce jour, la dette globale du ministère de la justice est estimée à 88 millions d'euros, pour une dotation annuelle de 31 millions d'euros.

Selon le ministère de la justice, « compte tenu de l'insuffisance de crédits pour couvrir ces dépenses obligatoires et inéluctables, les budgets portés par les services déconcentrés font, chaque année, l'objet de fortes réserves lors de l'examen de leur soutenabilité par les autorités de contrôle budgétaire ».

Le ministère de la justice doit ainsi 10 millions d'euros au centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Lille au titre des dépenses engagées avant 2016.

Le cas du CHRU de Lille

Au 31 décembre 2016, la dette de l'administration pénitentiaire envers le CHRU de Lille s'élève à 10,64 millions d'euros pour la période du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2016. Selon la direction du CHRU, avant 2013, le paiement des factures intervenait avec 18 à 24 mois de retard mais le CHRU avait la certitude d'être payé.

Le coût de cette dette non recouvrée en intérêts financiers est de 260 000 euros, correspondant aux emprunts souscrits pour avancer les frais.

Dans un courrier du 4 décembre 2015, le directeur interrégional des services pénitentiaires (DISP) reconnait que « l'augmentation du nombre d'actes, l'ouverture du centre pénitentiaire de Lille-Annoeullin en 2011 et la mise en place progressive de deux structures spécialisées pour la population pénale au sein du CHRU (UHSI, UHSA) ont eu un impact budgétaire très important sur le budget de fonctionnement de la DISP de Lille, dont la dotation de l'État consacrée à cette dépense n'a pas évolué, au point que les retards de paiement se sont développés ».

Bien qu'un remboursement de la dette de 10 millions d'euros, échelonné sur trois ans, ait été prévu, en décembre 2016, le directeur interrégional des services pénitentiaires de Lille a indiqué n'être en capacité de payer qu'une partie des sommes dues : 1,12 million d'euros sur les 3,3 millions d'euros attendus en 2016.

Source : commission des finances à partir des informations transmises par le CHRU de Lille

En 2016, plus de 90 % de la dotation prévue par la loi de finances initiale, soit 30,5 millions d'euros, ont été consacrés au paiement des dettes de l'administration pénitentiaire aux établissements de santé et, selon le ministère de la justice, seuls 3,2 millions d'euros ont été versés à la caisse nationale d'assurance maladie, alors même que l'appel de fonds pour 2016 s'élevait à 30,7 millions d'euros.

Avec le nouveau circuit de financement, l'État ne s'endette plus auprès des établissements de santé, mais auprès de l'assurance maladie. Comme pour l'aide médicale d'État (AME), l'État régule sa dépense en la reportant sur l'assurance maladie.

Recommandation n° 4 : afin d'apurer la dette de l'État envers les établissements de santé pour la période antérieure à 2016, prévoir, une année et de façon exceptionnelle, les crédits nécessaires.

Recommandation n° 5 : assurer une budgétisation sincère des dépenses de santé déconcentrées, en lien avec l'évolution de la population pénale et l'analyse de ses besoins.

2. Une sous-budgétisation de la cotisation versée à l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS)

Par ailleurs, l'État verse, au nom des personnes écrouées qui ne travaillent pas, une cotisation à l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), en contrepartie de leur affiliation au régime général d'assurance maladie.

La loi prévoit que cette cotisation « est calculée sur la base d'une assiette forfaitaire et d'un taux déterminés par décret en tenant compte de l'évolution des dépenses de santé de la population carcérale »34(*).

Les modalités de calcul de la cotisation versée par le ministère de la justice à l'ACOSS

L'article D. 381-23 du code de la sécurité sociale prévoit que l'assiette de la cotisation « est égale à un pourcentage du plafond annuel de la sécurité sociale (...). Un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé du budget et du ministre chargé de l'administration pénitentiaire fixe chaque année le montant de ce pourcentage. » Un arrêté du 19 décembre 199435(*) a fixé le montant de ce pourcentage à 26,08 % en 1995. Cet arrêté n'a jamais été révisé depuis lors.

L'article précité précise également que « Le taux de cette cotisation est fixé à 14,60 % ». Ce taux est fixe depuis 1997.

L'article R. 381-100 du code précité prévoit que la cotisation est « déterminée en multipliant le montant de la cotisation (...) par le nombre de détenu correspondant à la moyenne des détenus présents le premier jour de chaque mois dans les établissements pénitentiaires au cours de la période comprise entre le 1er juillet de l'avant-dernière année et le 30 juin de l'année précédente ».

Cotisation = 26,08 % * plafond annuel de la sécurité sociale * 14,60 % * nombre moyen de détenus

Source : commission des finances du Sénat à partir du code de la sécurité sociale

La loi de finances initiale pour 2017 prévoit une dotation au titre de la cotisation à l'ACOSS de 92,10 millions d'euros, insuffisante pour couvrir la cotisation due au titre de l'année 2017, qui s'élève à 99,97 millions d'euros36(*).

En outre, il convient d'ajouter à cette cotisation annuelle 16,7 millions d'euros au titre des reports de charges de l'année 2016, portant à 117 millions d'euros la cotisation due par l'État à l'ACOSS en 2017.

Évolution de la cotisation versée à l'ACOSS par le ministère de la justice

(en millions d'euros) (en nombre)

Source : commission des finances du Sénat à partir des données transmises par le ministère de la justice

Comme pour les dépenses de santé déconcentrées, la sous-budgétisation chronique de la cotisation ACOSS a conduit à la création d'une dette envers l'ACOSS qui s'élève, en 2016, à 17 millions d'euros ; le report de charges de 2016 sur 2017 représente ainsi 14 % de la dotation prévue par la loi de finances initiale - contre 7 % en 2009.

Évolution de la cotisation due par le ministère de la justice à l'ACOSS et des reports de charges correspondant

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat à partir des données transmises par le ministère de la justice

Si l'on constate une augmentation significative de la dotation prévue initialement à partir de 2013, ce « rebasage » est insuffisant pour compenser le dynamisme de la cotisation, conséquence de l'augmentation de la population carcérale et de la revalorisation annuelle du plafond de la sécurité sociale.

En 2017, la dotation initiale aurait été respectée si la population pénale avait diminué de plus de 5 000 personnes, revenant à son niveau de 2012.

Recommandation n° 6 : assurer une budgétisation sincère de la dotation prévue en loi de finances au titre des cotisations dues par le ministère de la justice à l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS).

S'agissant des dépenses de santé déconcentrées ou de la cotisation due à l'ACOSS, l'État se défausse donc sur l'assurance maladie. Cette situation pose plus généralement la question des relations financières entre l'État et la sécurité sociale.


* 31 Cf. article L. 381-30-5 du code de la sécurité sociale.

* 32 À noter que pour les patients bénéficiant d'une exonération de part « complémentaire » en raison de leur état de santé (affection longue durée, maternité), qu'ils soient écroués ou non, l'ensemble des frais est pris en charge par l'assurance maladie.

* 33 Article 46 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

* 34 Article L. 381-30-2 du code de la sécurité sociale.

* 35 Arrêté du 19 décembre 1994 pris pour l'application de l'article D. 381-23 du code de la sécurité sociale.

* 36 26,08 %*38 616*14,60%*67 989 détenus= 99 969 642.