RÉFORME DES ARS : CONSTRUIRE LA PROXIMITÉ
En créant, dans la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009, les agences régionales de santé, le législateur cherchait à pallier une faiblesse ancienne du système français : l'éclatement du pilotage territorial de la santé. Regrouper, à l'échelle régionale, les compétences relatives à l'hôpital, à la médecine de ville, à la prévention et à la veille sanitaire permettait de substituer à une administration fragmentée un acteur unique, capable de décloisonner les politiques de santé et d'adapter la stratégie nationale aux réalités territoriales. Des progrès réels ont été constatés en la matière.
Mais, près de quinze ans après leur création, le bilan est contrasté. La crise Covid-19 a cristallisé avec une intensité particulière les critiques adressées aux AR : l'éloignement du terrain, l'insuffisante association des élus locaux, l'articulation perfectible avec les préfets, la complexité de la gouvernance, le manque de lisibilité pour les usagers comme pour les professionnels, et la trop faible capacité à corriger les inégalités territoriales d'accès aux soins.
Ces critiques traduisent une tension structurelle au coeur du modèle français de santé territoriale. Les ARS sont à la fois des agences de l'État, des régulateurs régionaux, des interlocuteurs des collectivités, des autorités de planification, des gestionnaires de crise, des financeurs d'actions territoriales et des garants de la qualité et de la sécurité des soins.
Plusieurs réformes ont cherché à corriger ces déséquilibres : en renforçant la place des élus locaux dans la gouvernance des ARS, en donnant plus de consistance aux territoires de santé, et en tentant de répondre à la pénurie des soignants et des soins. Les recherches de solution plus récentes ont renforcé le rôle des préfets dans la cohérence de l'action territoriale de l'État, y compris en matière sanitaire et médico-sociale.
Les projets gouvernementaux et les débats parlementaires tentent de répondre à une question plus radicale : faut-il seulement améliorer les ARS, ou faut-il transformer leur nature même ?
Trois axes majeurs pour une réforme ambitieuse
1 Se doter d'un échelon départemental renforcé disposant de compétences et de moyens budgétaires dédiés ;
2 Étendre le pouvoir de dérogation de l'autorité en charge des politiques sanitaires afin de permettre aune meilleur adaptation aux besoins des territoires ;
3 Bâtir un socle de service minimum auquel chaque habitant peut prétendre.
I. L'ABSENCE DE PROXIMITÉ : UN DÉFI RÉCURRENT POUR LES ARS
A. UN PILOTAGE RÉGIONAL EN TENSION AVEC LES DYNAMIQUES LOCALES
Le choix de l'échelon régional comme niveau pertinent de pilotage des politiques de santé trouve son origine dans la loi Boulin (création de la carte sanitaire en 1970), il a ensuite été confirmé par toutes les réformes suivantes (plan Juppé 1996). La création des ARS s'inscrit dans la continuité de ces réformes et peut être interprétée comme un mouvement de rationalisation des structures régionales préexistantes.
La création des grandes régions en 2015, a constitué un choc d'organisation que les ARS concernées ont difficilement absorbé. Le 1er janvier 2016, la réforme s'est traduite par la réduction de vingt-six à dix-sept ARS. Le fonctionnement des ARS s'en est trouvé bousculé, comme les tentatives de territorialisation des politiques de santé déjà fragiles.
En outre, les dispositifs comme les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont révélé l'écart croissant entre une gouvernance régionale centralisée et les besoins concrets des territoires, souvent organisés à l'échelle départementale.