II. LES RELATIONS ENTRE ARS, ÉLUS LOCAUX ET PRÉFETS : UN DIALOGUE À RÉINVENTER
A. UNE ORGANISATION VERTICALE SOURCE DE TENSIONS
Les ARS ont été conçues comme des agences spécialisées chargées de décliner la politique nationale de santé au niveau régional. Elles disposent de l'expertise sanitaire, de la compétence de planification, de régulation de l'offre de soins, de gestion du médico-social et de sécurité sanitaire.
Les élus locaux et les préfets incarnent une autre logique, celle de la proximité territoriale, de la gestion de crise, de la relation avec la population et de la cohérence de l'action publique locale. C'est cette tension qui structure les difficultés entre les ARS, les élus locaux et les préfets.
La santé est demeurée une compétence de l'État et de l'assurance maladie. Les collectivités interviennent surtout par leurs compétences connexes telles que l'action sociale, la Protection maternelle et infantile (PMI) ou par des initiatives volontaires.
Mais la désertification médicale a renforcé l'intervention directe des collectivités. Communes, intercommunalités, départements et régions financent des maisons de santé, salarient parfois des médecins, soutiennent des centres de santé, versent des aides à l'installation, investissent dans la télémédecine ou créent des dispositifs de mobilité tels que le Médicobus.
Les ARS ont bien créé des lieux de dialogue, mais ceux-ci ont souvent été trop régionaux, trop techniques et trop formels pour devenir de véritables espaces de décision partagée.
Les élus locaux ont fréquemment eu le sentiment d'être associés tardivement, sur des documents volumineux, dans des procédures déjà largement arbitrées par l'administration sanitaire. Les élus sont dans les instances, mais ils ne pèsent pas toujours sur les décisions. Les ARS sont présentes dans les territoires, mais leurs délégations départementales n'ont pas toujours la capacité d'incarner une administration sanitaire de proximité.
Pour tenir compte des revendications légitimes des élus locaux, la loi « 3DS », a notamment transformé le conseil de surveillance des ARS et a permis aux communes et départements de gérer des centres de santé. Le décret du 30 juillet 2025 relatif aux pouvoirs des préfets, à l'organisation et à l'action des services de l'État dans les régions et départements a renforcé l'articulation entre les préfets et les ARS.