B. DES CONTRATS LOCAUX DE SANTÉ À CONSOLIDER
Aujourd'hui, la collaboration entre ARS et collectivités locales s'organise autour de deux axes principaux : l'accompagnement financier des acteurs de l'offre de soins (maisons de santé, etc.) et la conclusion de contrats locaux de santé (CLS) avec l'ARS. Le CLS, qui se veut à la fois un outil d'adaptation locale du plan régional de santé et un levier de mobilisation des collectivités, constitue l'instrument central de cette coopération.
Pourtant, son utilisation reste limitée par son sous-financement chronique (en moyenne 30 000 € annuels par ARS pour la coordination des CLS, contre près du double pour les CPTS), un turnover élevé des coordinateurs et manque d'acculturation des administrations. En 2023, plus de 600 CLS étaient actifs ou en cours de négociation, couvrant plus de 60 % de la population française - une progression notable par rapport aux 40 % de 2019, mais qui ne suffit pas à combler les lacunes persistantes.
Toutefois, ces initiatives locales illustrent une réalité incontestable : les collectivités territoriales sont devenues des actrices incontournables de la santé publique, en capacité de répondre, souvent avec plus d'agilité que l'État, aux enjeux de proximité. Leur rôle, encore trop peu valorisé, devrait être consolidé par une expertise accrue des ARS, notamment au niveau départemental, pour accompagner les élus dans leurs projets (rédaction de projets de santé, assistance technique, juridique et financière). Certaines ARS peinent encore à jouer ce rôle d'accompagnement, ce qui aggrave les disparités territoriales et limite l'efficacité des dispositifs existants.
C. UN POUVOIR DE DÉROGATION POUR S'ADAPTER AUX BESOINS LOCAUX
La crise sanitaire a profondément modifié les relations entre les ARS et les préfets. Le décret du 30 juillet 2025 renforce la capacité du préfet à assurer la cohérence de l'action déconcentrée de l'État, y compris dans les domaines sanitaires et médico-sociaux.
Ce texte reconnaît que les décisions structurantes (fermeture de maternités, réorganisation de services d'urgence, restructuration d'établissements médico-sociaux) ne relèvent pas uniquement de la régulation sanitaire, mais touchent aussi à l'aménagement du territoire et à la confiance des populations dans l'action publique. Il fait du préfet un acteur de l'organisation de soins.
Cette évolution invite à repenser la relation entre ARS et préfecture non seulement comme un enjeu de coordination, mais aussi comme un levier d'adaptation des politiques de santé aux réalités locales. Dans cette perspective, le pouvoir de dérogation des préfets pourrait servir d'exemple pour renforcer celui des ARS.
Aujourd'hui, le pouvoir de dérogation des directeurs généraux d'ARS, encadré par le décret n° 2023-260 du 7 avril 2023, est utilisé avec une grande prudence et se limite souvent à des questions de forme. Élargir ce pouvoir, en permettant des dérogations à des règles de fond lorsque l'application uniforme des normes nationales empêche de répondre aux besoins locaux, serait un progrès décisif. Cette extension devrait être entourée de garanties : dérogation justifiée par un diagnostic territorial documenté, association préalable du préfet, des collectivités locales, de l'Assurance maladie et des représentants des professionnels, et information ou avis du conseil d'administration de l'ARS et de la CRSA.
Une telle réforme nécessiterait une intervention législative pour clarifier le périmètre du pouvoir de dérogation de l'autorité, compétente aux termes des projets de réformes annoncés, en matière sanitaire. Quelle qu'elle soit, l'objectif n'est pas de fragiliser les normes nationales, mais de permettre l'adaptation des normes sanitaires lorsque leur application uniforme empêche de répondre aux besoins locaux.