III. DÉFINIR UN SOCLE DE SERVICES MINIMAL : L'URGENCE D'UNE OFFRE DE SANTÉ ACCESSIBLE À TOUS
A. DES INÉGALITÉS TERRITORIALES PERSISTANTES MALGRÉ LES DISPOSITIFS EXISTANTS
La question de l'accès aux soins, et plus encore des inégalités territoriales qui en découlent, s'est imposée comme un enjeu majeur depuis le milieu des années 2000. Si les déserts médicaux ne sont pas un phénomène nouveau, la crise de la démographie médicale - marquée par une baisse du nombre de médecins généralistes et des difficultés accrues pour accéder aux spécialistes - a accentué ces disparités. Les politiques publiques déployées pour y remédier (ouverture progressive du numerus clausus, aides à l'installation, développement des pratiques avancées) n'ont pas encore produit les effets escomptés.
La Cour des comptes a souligné, dans son rapport de 2023, l'éparpillement des dispositifs d'aide (plus de 15 aides nationales et conventionnelles s'enchevêtrent pour un budget de 205 millions d'euros) et l'absence de ciblage efficace, avec un maillage territorial trop dispersé (plus de 85 % des communes classées en zones d'intervention prioritaire ou complémentaire).
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L'accès aux soins ne saurait se réduire à la seule présence de professionnels sur un territoire. |
Il exige une organisation collective, capable de garantir à chaque habitant un niveau minimal de réponse à ses besoins, dans des délais raisonnables et avec une qualité optimale. Cette vision, portée par le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) dès 2018, dépasse la logique traditionnelle de l'offre pour se concentrer sur l'accès effectif aux services pertinents, quels que soient le mode d'exercice ou la forme juridique de la structure qui les délivre.
B. UN SOCLE DE SERVICE MINIMAL POUR TOUS : UNE CIBLE À ATTEINDRE
Face à l'absence de solutions structurelles, les collectivités locales ont pris l'initiative, devenant des acteurs à part entière de la santé publique. Leur action, souvent menée en concertation avec les ARS, se manifeste par des politiques incitatives (exonérations fiscales, primes, mise à disposition de locaux) ou des créations d'infrastructures (maisons de santé, centres de santé). Pourtant, ces initiatives restent fragmentées et exposées à des risques de concurrence territoriale, notamment lorsque les aides locales s'accumulent sans coordination, ou que les territoires les plus fragilisés peinent à rivaliser avec les plus dotés.
Pour éviter ces écueils, la mise en place d'un socle de services minimaux s'impose comme une priorité. Ce socle, co-construit avec les usagers et les professionnels, pourrait inclure :
• Un accès à des soins primaires en proximité, avec des professionnels capables d'assurer un diagnostic et des traitements dans des délais adaptés.
• Une expertise technique (biologie, imagerie) accessible lorsque nécessaire.
• La garantie d'avoir un médecin traitant et de bénéficier de soins dentaires préventifs et curatifs.
Un indicateur qui vise à garantir une offre de soins de proximité accessible en moins de 30 minutes et sous 48 heures est un exemple d'avancée dans cette direction. Cependant, sa pertinence dépendra de sa mise en oeuvre concrète et de la capacité des acteurs à éviter sa dilution. Les collectivités locales joueront un rôle déterminant dans cette dynamique, en proposant des solutions adaptées à leurs territoires et en comblant les carences éventuelles, qu'elles relèvent de l'exercice libéral, salarié ou mutualisé.
En conclusion, la réforme des ARS doit s'articuler autour de trois impératifs : un échelon départemental consolidé, une gouvernance partagée avec les élus locaux, un pouvoir de dérogation élargi pour les autorités en charge de la politique sanitaire et la définition d'un socle de services minimal pour tous. Ces leviers, s'ils sont activés de manière cohérente, pourraient enfin répondre à l'exigence de proximité qui doit guide la réforme des ARS et répondre aux attentes des territoires et des citoyens.