LISTE DES RECOMMANDATIONS
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N° |
Recommandations |
Destinataires de la recommandation |
Acteurs concernés |
Calendrier prévisionnel |
Support/action |
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1 |
Se doter d'un échelon départemental renforcé disposant de compétences et de moyens budgétaires dédiés. |
Premier ministre |
Gouvernement |
6 mois |
Projet de loi ou décret |
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2 |
Étendre le pouvoir de dérogation de l'autorité en charge des politiques sanitaires afin de permettre une meilleure adaptation aux besoins des territoires. |
Premier ministre |
Gouvernement |
6 mois |
Projet de loi |
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3 |
Bâtir un socle de service minimum auquel chaque habitant peut prétendre |
Premier ministre |
Gouvernement |
6 mois |
Projet de loi du financement |
AVANT PROPOS
Créées par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » du 21 juillet 2009, les agences régionales de santé avaient pour ambition de répondre à une faiblesse ancienne du système français : l'éclatement du pilotage territorial de la santé. En regroupant, à l'échelle régionale, les compétences relatives à l'hôpital, à la médecine de ville, à la prévention et à la veille sanitaire, le législateur entendait substituer à une administration fragmentée un acteur unique, capable de décloisonner les politiques de santé et d'adapter la stratégie nationale aux réalités territoriales.
Près de quinze ans après leur création, le bilan est contrasté. Les ARS ont incontestablement permis de structurer un pilotage régional de la santé, de professionnaliser la planification sanitaire, de mieux articuler l'offre hospitalière et médico-sociale et de disposer d'un interlocuteur identifié pour la mise en oeuvre des politiques nationales.
A contrario, la crise Covid-19 a exposé avec une intensité particulière les critiques adressées aux ARS depuis leur création : éloignement du terrain, insuffisante association des élus locaux, relations parfois mal définies avec les préfets de département, difficulté à articuler expertise sanitaire et responsabilité démocratique, complexité de la gouvernance, manque de lisibilité pour les usagers comme pour les professionnels, et faible capacité à corriger les inégalités territoriales d'accès aux soins.
Ces critiques ne sont pas seulement conjoncturelles. Elles traduisent une tension structurelle au coeur du modèle français de santé territoriale. Les ARS sont à la fois des agences de l'État, des régulateurs régionaux, des interlocuteurs des collectivités, des autorités de planification, des gestionnaires de crise, des financeurs d'actions territoriales et des garants de la qualité et de la sécurité des soins.
Depuis la fin de la crise Covid, plusieurs réformes ont cherché à corriger ces déséquilibres. La loi 3DS a renforcé la place des élus locaux dans la gouvernance des ARS. La loi Valletoux a tenté de donner plus de consistance aux territoires de santé, à la mobilisation des professionnels et à la permanence des soins. Les décrets de juillet 2025 ont renforcé le rôle des préfets dans la cohérence de l'action territoriale de l'État, y compris en matière sanitaire et médico-sociale. Enfin, les débats parlementaires de 2025 et les annonces du Premier ministre ont rouvert une question plus radicale : faut-il seulement améliorer les ARS, ou faut-il transformer leur nature même ?
Le présent rapport part d'un constat simple : la critique des ARS ne peut se réduire ni à un procès de l'agence, ni à une défense de principe du modèle existant. Les difficultés actuelles tiennent moins à l'existence d'un acteur régional de santé qu'à l'insuffisante clarification de ses responsabilités, de ses moyens, de ses relations avec les préfets de département, de son dialogue avec les élus et de son ancrage départemental. Réformer les ARS ne saurait donc consister uniquement à les rebaptiser, à modifier leur organigramme ou à déplacer leur tutelle. Il s'agit de répondre à une question plus fondamentale : quel est le socle minimal de service accessible à la population ? Quelles sont les modalités de sa mise en oeuvre
La définition de ce socle est d'autant plus urgente que les tensions se sont aggravées. Les déserts médicaux demeurent, les services d'urgence connaissent des fermetures temporaires, les maternités et les plateaux techniques sont régulièrement réorganisés, les établissements médico-sociaux font face à des difficultés de recrutement et les élus locaux sont de plus en plus sollicités par des citoyens qui ne trouvent plus de réponse dans le système ordinaire de soins.
L'enjeu n'est donc pas seulement administratif. Il est démocratique, territorial et sanitaire. Réformer les ARS, c'est interroger la capacité des pouvoirs publics à garantir l'égalité d'accès aux soins dans une société où les besoins de santé sont de plus en plus différenciés selon les territoires. C'est aussi déterminer comment concilier expertise sanitaire, responsabilité politique, proximité locale et solidarité nationale. À cet égard, la réforme des ARS constitue moins un dossier technique de réorganisation de l'État qu'un test de la capacité du système de santé français à renouer avec sa promesse fondamentale : assurer à chacun, où qu'il vive, un accès effectif, continu et sûr aux soins.
I. DES CRITIQUES RÉCURRENTES : L'ABSENCE DE PROXIMITÉ ET L'AFFAIBLISSEMENT DE L'ÉCHELON DÉPARTEMENTAL
Un peu plus de quinze ans après leur création, quatre ans après la crise Covid-19, les ARS font l'objet de critiques récurrentes quant à leur organisation et à leur fonctionnement.
La première critique est celle de l'absence de proximité. Cette critique est déclinée sur plusieurs registres : prééminence de l'échelon régional, centralisation des compétences au niveau de la direction générale, faiblesse des délégations départementales parfois qualifiées de boites à lettres.
Cette question de l'échelon territorial pertinent est centrale. Il convient toutefois de rappeler que la création des ARS est intervenue dans un contexte de de réorganisation territoriale de l'État (RéAte) qui privilégiait l'échelon régional, notamment pour la réorganisation des préfectures et des services déconcentrés de l'État. Le rapport du préfet Ritter1(*) chargé de préfigurer les ARS a intégré ce point qui, en outre, s'inscrivait dans la logique organisationnelle du système de santé proposée par le plan Juppé (1996).
La réforme de 2015 et la construction d'un échelon régional plus étendu géographiquement et administrativement n'a fait que renforcer cette interrogation sur la pertinence et l'efficacité du choix organisationnel retenu à la création des ARS.
Ce contexte, en partie étranger aux ARS, a conduit à un éloignement préjudiciable à la territorialisation des politiques de santé, phénomène accentué par les modalités d'organisation des ARS. En effet, si la loi a prévu dès l'origine l'existence de délégations départementales, ces dernières n'étaient pas pourvues de compétences propres.
A. UNE ORGANISATION DE PLUS EN PLUS ÉLOIGNÉE DES TERRITOIRES
À travers la problématique de l'éloignement et du manque de proximité, un reproche récurrent adressé aux ARS est de ne pas parvenir à territorialiser leurs politiques, ni à développer des politiques de proximité, adaptées aux besoins et des réalités locales. Ces critiques sont formulées et documentées dans de nombreux rapports parlementaires, de l'Assemblée nationale et du Sénat2(*).
Ce manque de proximité peut être analysé à l'aulne des choix faits lors de la création des ARS. L'objectif poursuivi était de rationaliser l'organisation du système de santé en regroupant les structures existantes afin de disposer d'un opérateur dont la mission est de décliner à l'échelon régional et infrarégional des objectifs de la politique nationale de santé et de contribuer au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam)3(*).
1. Le choix de structurer l'organisation du système de santé
La création des ARS constitue la mesure phare de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires4(*) dont l'exposé des motifs précise que ces agences sont « la clé de voûte » de l'amélioration de l'efficacité et de l'efficience du système de santé. Les ARS ont été conçues pour décloisonner l'hôpital, la médecine de ville, le médico-social, la prévention et la veille sanitaire, en regroupant des administrations auparavant dispersées. Il s'agit de la dernière évolution majeure en matière d'organisation du pilotage du système de santé.
La création des ARS repose donc sur une logique sectorielle forte. Pour intégrer les organismes existants des choix forts ont été faits en termes d'organisation. Le rapport de préfiguration écarte la formule d'une direction régionale déconcentrée et retient celle de l'établissement public administratif.
a) Un système de santé introuvable ?
La création des ARS est souvent présentée comme une démarche de l'État visant à rationaliser l'organisation du système. Pour illustrer cette démarche, les promoteurs de la réforme insistaient sur le fait que les ARS allaient exercer les compétences auparavant détenues par sept structures différentes :
- les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), créées en 1996 et associant les services de l'État et l'assurance-maladie ;
- les directions départementales et régionales de l'action sanitaire et sociale (Ddass et Drass) ;
- les groupements régionaux de santé publique (GRSP), institués par la loi du 9 août 2004 pour piloter les actions de santé publique ;
- les unions régionales des caisses d'assurance-maladie (Urcam), créées en 1996 ;
- les caisses régionales d'assurance-maladie (Cram) ;
- les missions régionales de santé (MRS) créées en 2004 pour exercer les compétences communes aux ARH et aux Urcam.
Cet effort de rationalisation était présenté comme la promesse de la fin d'un fonctionnement en silo.
Tout d'abord, la création des ARS repose sur l'idée que les difficultés de notre système de santé tiennent à des problèmes d'organisation et notamment à la fragmentation des acteurs et à la faiblesse des instruments de régulation disponibles.
Le rapport Ritter5(*) observait que le pilotage de notre système de santé présentait plusieurs défauts importants notamment le cloisonnement entre les structures et les acteurs. L'accent est mis en particulier sur le cloisonnement, entre la ville et l'hôpital, le sanitaire et le médico-social. Le rapport soulignait également une articulation insuffisante entre le niveau central et le niveau territorial.
Ensuite, l'action de rationalisation administrative dont les ARS sont le fruit devait permettre d'assurer la cohérence des politiques de santé sur un territoire, de coordonner l'offre de soins d'un bassin de population, structurer, de l'amont vers l'aval, les parcours de soins des patients : les politiques de santé étant par nature transversales, leur pilotage ne peut que l'être aussi.
Enfin, la loi HPST a voulu instituer une véritable organisation territoriale du système de santé, dont le pilotage a été confié aux ARS, celles-ci mettant en oeuvre la politique nationale de santé au niveau régional et infrarégional en tenant compte des particularités régionales. Le principal instrument de cette territorialisation est le projet régional de santé (PRS)6(*). La territorialisation française repose ainsi sur une tension constitutive. Elle vise à adapter la politique de santé aux besoins locaux, mais elle demeure largement pilotée par l'État et ses agences. Elle reconnaît les territoires, mais les traite souvent comme des lieux d'application de stratégies régionales ou nationales. Elle associe les collectivités, les professionnels et les usagers, mais sans leur confier la maîtrise des principaux leviers : démographie médicale, financement de l'assurance maladie, autorisations hospitalières, tarification, formation initiale des professionnels de santé.
b) Un choix organisationnel fort : l'établissement public administratif
Dans un chapitre spécifique, le rapport Ritter soulignait que 3 statuts juridiques différents coexistaient parmi les organismes territoriaux qui devaient être rassemblées au sein de la nouvelle agence régionale : des services déconcentrés de l'État : Drass, Ddass ; des organismes ou services locaux d'Assurance maladie : Urcam, Cram, directions régionales du service médical (DRSM) ; des groupements d'intérêt public : ARH, GRSP.
Le rapport fixait comme objectif de retenir une personnalité juridique pour les ARS répondant à quatre exigences principales : garantir un management et un fonctionnement efficaces de l'agence ; bénéficier effectivement des ressources, financières et humaines des différents acteurs ; faciliter la mise en place des ARS et l'intégration immédiate des personnels de l'État et de l'Assurance maladie et permettre dans la durée une gestion satisfaisante des personnels et de leurs parcours.
Il indiquait que la nature même des ARS, et notamment la double filiation État/Assurance maladie, excluait le scénario d'une organisation des ARS sous forme de service déconcentré de l'État. Le raisonnement se concluait avec une alternative entre la création d'un établissement public ou d'un groupement d'intérêt public. La forme de l'établissement public a été retenue car elle constituait une formule éprouvée dans le secteur sanitaire, qui avait permis de transformer sans difficultés notables des structures d'État en agence en préservant les situations des agents (cf. agence du médicament).
Outre la forme juridique, le rapport analysait les différentes modalités d'organisation interne susceptibles d'être retenues. À ce titre, trois approches étaient possibles : par territoire, par fonction (planification, allocation des moyens...), ou par secteur d'activité.
Le rapport précisait que : « Conformément à la stratégie générale de régionalisation des politiques publiques, le niveau régional est à privilégier. Cependant, des relais territoriaux seront parfois nécessaires, leurs modalités d'organisation devront être définies au cas par cas en fonction des spécificités régionales, selon des modalités variables dans les régions, pour :
- mettre en oeuvre les stratégies régionales et notamment structurer l'offre de soins primaires et assurer un suivi rigoureux des établissements de santé et médico-sociaux ;
- oeuvrer au développement des complémentarités utiles avec les mesures prises par les collectivités locales dans le cadre de leurs compétences ;
- développer auprès des différents acteurs de la santé (usagers, établissements, professionnels, élus...) les relations nécessaires à la bonne connaissance par l'agence des problèmes de santé existants dans les territoires et l'appropriation par chacun des orientations prises par l'ARS ».
2. Un échelon régional dont la pertinence peut être questionnée au regard des enjeux
Lors de la création des ARS, face à la dispersion des compétences sanitaires, l'échelon régional a été présenté, et s'est affirmé, comme le niveau pertinent pour permettre une organisation, une planification et une régulation du système de santé plus efficientes.
Ce choix résulte d'une évolution débutée dans les années 1970 et ne faisait pas l'objet d'une véritable remise en cause, ni d'un débat avant la réforme de 2015.
Il aura fallu attendre la création des « grandes » régions doublée d'une crise de la démographie médicale ayant pour conséquences des difficultés d'accès aux soins pour que le choix de l'échelon régional soit discuté ou, plutôt, pour que des aménagements profonds soient demandés.
a) Le choix de la région comme niveau pertinent a été pris dans les années 1990
Même si la loi Boulin de 19707(*) prévoyait déjà « une carte sanitaire de la France déterminant des régions et des secteurs sanitaires », le choix de l'échelon régional comme niveau pertinent de pilotage des politiques de santé trouve son origine actuelle dans des réformes adoptées au début des années 1990. La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, est ainsi à l'origine des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS)8(*).
Ce choix du niveau régional a ensuite été confirmé par la création des agences régionales d'hospitalisation (ARH) et des Unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam) par le plan Juppé (1996). Dans cette évolution, la loi HPST relève donc d'une rationalisation de l'existant.
Dans un rapport récent, A. Firmin Le Bodo et J-C Grelier observent d'ailleurs que « le choix de l'échelon régional n'est aujourd'hui pas remis en cause par les acteurs du secteur sanitaire, notamment hospitaliers, qui restent ceux pour qui cet échelon apparaît le plus comme une évidence9(*) ».
Par ailleurs, la question de la décentralisation de la politique de santé a toujours été abordée à « bas bruit » et n'a fait l'objet que de peu de propositions explicites. La politique de santé est régulièrement citée comme un des rares exemples d'une politique publique ayant fait l'objet d'une recentralisation10(*) et il faut noter que l'article 68 de la loi du 13 aout 2004 relative à l'assurance maladie11(*) prévoyant d'expérimenter des agences régionales de santé décentralisées n'a reçu aucun commencement d'exécution.
b) Le choix en faveur de l'échelon régional bousculé par la réforme régionale de 2015
Cette création d'un échelon régional a été facilitée par les incertitudes entourant l'avenir de la circonscription départementale dont la suppression a plusieurs fois été évoquée jusque dans les années 2010.
Malgré une grande continuité en faveur de l'échelon régional tout au long des années 1990, 2000 et 2010, tous les acteurs consultés sont unanimes pour dire que la création des grandes régions constitue un moment de bascule dans l'histoire des ARS.
Le redécoupage des régions métropolitaines opéré par la loi n° 2015-29 du 16 janvier 2015 relative à la délimitation des régions, aux élections régionales et départementales et modifiant le calendrier électoral s'est traduit par la réduction, le 1er janvier 2016, du nombre des ARS - de vingt-six à dix-sept puis à dix-huit.
La création de ces grandes régions a constitué un choc d'organisation que les ARS concernées ont difficilement absorbé, elle est venue bousculer leur fonctionnement et les tentatives de territorialisation des politiques de santé déjà fragiles.
Cette réforme n'est toutefois pas le seul élément venant perturber le choix d'un échelon régional et sa pertinence. Les tentatives de maillage territorial menée par les autorités sanitaires aussi bien dans le domaine hospitalier que dans celui des soins de ville repose sur des niveaux infra régionaux et souvent départementaux.
C'est le cas dans la recherche d'une gradation des soins hospitaliers menée par le biais de la constitution de groupements hospitaliers de territoire (GHT). Il apparait que seulement une part réduite, environ un quart, des 136 GHT existants sont interdépartementaux alors qu'un tiers d'entre eux correspondent à l'échelon départemental, et un autre tiers correspond à un échelon infra départemental.
C'est également le cas des communautés professionnelles territoriales de santé qui doivent mailler l'ensemble du territoire et dont l'animation se fait au niveau départemental, qui correspond également à l'organisation territoriale de l'assurance maladie.
Ce niveau départemental ne coïncide pas avec les choix retenus pour l'organisation administrative des ARS.
* 1 Rapport sur la création des agences régionales de santé (ARS), présenté à Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, janvier 2008, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.
* 2 Liste non exhaustive de rapports portant sur les ARS ou sur l'organisation de l'offre - page 118.
* 3 Art L. 1431-1 du code de la santé publique.
* 4 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 5 Philippe RITTER, Préfet honoraire, Rapport sur la création des agences régionales de santé (ARS), présenté à Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, janvier 2008, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.
* 6 L'article L. 1434-1 du code de la santé publique dispose que le PRS définit, en cohérence avec la stratégie nationale de santé et dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, les objectifs pluriannuels de l'ARS dans ses domaines de compétence et les mesures nécessaires pour les atteindre ; il tient compte des contrats locaux de santé existants. L'article L. 1434-2 précise que le PRS comprend un cadre d'orientation stratégique, qui fixe des objectifs à dix ans, un schéma régional de santé, établi pour cinq ans, et un programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies.
* 7 Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
* 8 Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.
* 9 Agnès Firmin LE BODO et Jean-Carles GRELIER, Assemblée nationale, Commission des affaires sociales, Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, Rapport d'information sur les agences régionales de santé, 16 juin 2021, n° 4267 (15e législature).
* 10 En 2004, les compétences des départements relatives à la lutte contre les maladies vénériennes, la lèpre, la tuberculose et le cancer ont été transférées à l'État.
* 11 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.