B. UN ÉCHELON DÉPARTEMENTAL FAIBLE
Si la création des grandes régions et la gestion de la crise Covid-19 a mis en lumière les faibles moyens dont disposaient les délégations départementales des ARS, il faut souligner que cette situation était inscrite dans les choix organisationnels initiaux.
Dès 2009, les missions et le positionnement de ces délégations, sont peu définis par les textes et très variables dans la pratique. Ils ne leur permettent pas de rapprocher les ARS du terrain.
Cette situation est explicable pour deux raisons. Premièrement le choix de l'établissement public administratif. Cette forme juridique obéit à des règles de fonctionnement qui prévoient notamment une certaine liberté d'organisation de l'établissement lui-même par des instances dirigeantes. L'organisation interne de l'ARS relève donc de la compétence de son directeur général.
La deuxième raison relève d'un choix technique, la loi HPST prévoyait la création de délégations territoriales, et non pas départementales, ce qui a pu dans certaines régions (Nord Pas de Calais par exemple) créer un décalage entre l'organisation territoriale de l'ARS et celle de l'État. La réforme de l'organisation régionale de 2015 est venue aligner cette organisation et les ARS ont désormais des délégations départementales.
1. Des délégations départementales aux compétences peu définies et résiduelles
Si la loi a posé le principe de l'existence de délégations départementales, elle est peu diserte sur leur rôle. Elle dispose seulement que « les agences régionales de santé mettent en place des délégations départementales12(*) ». Cet aspect organisationnel a même été absent des débats lors de la création des ARS. Le rapport Bur estimait ainsi que « les ARS devront se créer des relais territoriaux, par voie conventionnelle ou en constituant des antennes locales 13(*)», tandis que le rapport Ritter était totalement muet sur le sujet.
a) Des compétences résiduelles
Le Conseil constitutionnel a considéré que l'existence même de ces délégations départementales ne relève pas du domaine de la loi mais de celui du règlement, considérant que la loi fixe les règles concernant la création de catégories d'établissements mais pas les modalités d'exécution de leur mission. Toutefois, rien ne précise non plus, au niveau réglementaire, le rôle de ces délégations départementales. Le décret d'application mentionné à l'article L. 1432-114(*) du code de la santé publique n'a toujours pas été publié. Il pourrait constituer une option utile pour mener à bien un renforcement de l'échelon régional, si aucune proposition de loi ou projet de loi n'étaient inscrits à l'ordre du jour du Parlement.
Dans les rapports parlementaires déjà publiés et lors des auditions, le rôle des délégations départementales et des directeurs départementaux est le plus souvent décrit comme un rôle « de représentation », « d'agent de liaison », « d'interface ». La délégation départementale incarne la politique de l'ARS sur le territoire, lui donne une image, un numéro de téléphone.
Toutefois, le rôle des délégations départementales varie considérablement en fonction des régions. Cette hétérogénéité concerne à la fois le périmètre de compétence des ARS et leur niveau d'autonomie ou de responsabilité. Elle est le fruit de choix organisationnels des différents directeurs généraux d'ARS et des ressources humaines de chaque délégation.
La faiblesse du rôle des délégations départementales est liée à leur statut en lui-même (ou plutôt à leur absence de statut), mais cette faiblesse et l'hétérogénéité des missions dont elles ont la charge en propre sont également nourries par des problématiques de ressources humaines.
b) Des effectifs réduits
La part d'effectifs des ARS dédiés aux délégations départementales est de 48 % en moyenne en excluant les régions monodépartementales. Elle est de 55 % en Auvergne-Rhône-Alpes ou 52 % en Grand-Est, mais de 24 % en Hauts-de-France ou 28 % en Bourgogne-Franche-Comté. En outre, plus d'un tiers de ces effectifs en délégation départementale sont consacrés aux missions de santé environnementale (sécurité sanitaire, prévention des risques et protection des populations) quand les attentes des élus locaux portent sur l'accès aux soins
Le rapport de l'IGAS publié en 201815(*) identifie les délégations départementales comme les « victimes des mouvements de centralisation et des attritions en personnels des ARS ».
Du fait de leurs effectifs limités, les délégations peinent à se positionner et à être identifiées comme acteur clef, y compris pour des missions qui relèvent de leur coeur de métier, telles que l'ingénierie et l'accompagnement de projets.
Au-delà de la seule question des effectifs, c'est bien une question de la capacité à recruter les bonnes compétences qui se pose aujourd'hui au sein des délégations départementales.
Seule avancée en dix ans en la matière, le changement de statut des directeurs de délégations départementales n'est intervenu que tardivement. En effet, depuis le 1er janvier 2020, les directeurs de délégations sont considérés comme occupant des emplois de direction des ARS (emplois de comité exécutif, dits « Comex ») Cette évolution permet aux directeurs généraux d'ARS de recruter des « directeurs » départementaux - bien que l'appellation « délégués » subsiste malheureusement dans certaines régions - aux compétences plus larges et donc à la légitimité accrue.
La secrétaire générale des ministères des affaires sociales a rappelé ce point lors de son audition : « Le reclassement des postes de directeurs délégués en emploi COMEX emporte des conséquences pour les intéressés. Cela permet de requalifier le poste, de souligner l'importance que nous accordons à ces fonctions et de rendre les directeurs délégués pleinement membres de la gouvernance des agences régionales de santé. Généralement chaque ARS réunit son comité exécutif de manière hebdomadaire, ce qui favorise l'intégration de la dimension territoriale de son action au quotidien. En effet, les directeurs métiers - organisation des soins, prévention, sécurité sanitaire - coopèrent dans une organisation matricielle avec les directions départementales. C'est au sein du COMEX que se construisent le pilotage et les dispositifs de politique de santé, dans un aller-retour constant entre les expertises professionnelles et la prise en compte des attendus territoriaux, singulièrement départementaux.
Les ministères sociaux et de la santé accordent une importance particulière à ces postes, qui sont aujourd'hui des postes de sortie de l'Institut national du Service public (INSP). Au cours des trois dernières années, nous avons ouvert des postes et des sortants de l'INSP se sont positionnés comme directeurs départementaux en Lozère, dans le Lot, dans l'Aveyron, dans le Morbihan et dans l'Essonne. Cette diversité de territoires permet des trajectoires professionnelles intéressantes, elle permet aussi à des cadres de la haute fonction publique d'être en prise avec les réalités locales. Outre leur forte intégration dans le COMEX des ARS pour co-construire la stratégie territoriale, les directeurs délégués se voient reconnaître des compétences propres gage d'une plus grande autonomie et d'une capacité de réaction plus rapide. Un mouvement est engagé dans les ARS, pour renforcer ces marges de manoeuvre, notamment sur la mobilisation du fonds d'intervention régionale, il est encore inégal selon leur taille et leurs spécificités. »16(*)
Ces faiblesses avaient déjà été documentées par les travaux du Sénat menés en 202017(*) ainsi que le rappelle l'encadré ci-dessous.
La faiblesse des délégations territoriales des ARS : face à un constat récurrent, une absence d'action des pouvoirs publics
Les délégations départementales des ARS sont un échelon territorial insuffisamment valorisé des administrations de santé. Largement partagé, ce constat a été tiré par divers rapports et observateurs.
Le rapport réalisé par les inspections générales des finances (IGF), de l'administration (IGA) et des affaires sociales (IGAS) chargé d'établir le bilan de la révision générale des politiques publiques (RGPP) se faisait l'écho, dès 2012 et au lendemain de la création des ARS, d'un constat interrogatif sur le rôle des délégations départementales des ARS, dressé par les contributions reçues des préfets de région : « Plusieurs contributions s'interrogent sur le positionnement et l'efficacité de la délégation territoriale de l'ARS : est-elle une simple boîte à lettres ? Est-elle associée à l'équipe du préfet ? Est-elle en mesure de participer à la gestion de crise ? Le positionnement infrarégional de l'ARS semble encore à définir selon plusieurs contributions18(*). »
Un rapport de 2018 de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS)19(*) portant sur le pilotage de la transformation de l'offre de soins par les ARS dressait le diagnostic similaire de délégations départementales privées de réelles responsabilités : cantonnées à la simple préparation de dossiers trop souvent traités au niveau de la région, les délégations départementales ne semblent pas constituer un maillon suffisamment autonome de la chaîne administrative en matière de pilotage de l'offre de soins. Malgré ce constat, ce rapport se bornait à des recommandations de faible portée, consistant pour l'essentiel à « rouvrir la réflexion au sein de chaque ARS sur la répartition des missions entre le siège et la délégation départementale, [ce qui] pourrait conduire utilement à confirmer les directions métiers du siège dans leur rôle de stratège et de contrôleur a posteriori de l'action des délégations départementales » et à « favoriser la responsabilisation des délégations départementales ».
Face à ces constats partagés, l'action des pouvoirs publics est insuffisante. Le décret n° 2019-1041 du 10 octobre 2019 relatif à certains emplois de direction des agences régionales de santé a certes permis une revalorisation des postes d'encadrement au sein des délégations départementales. La perte d'attractivité de ces emplois ne semble pas immédiatement enrayée pour autant. Les conclusions du Ségur de la santé ont néanmoins été l'occasion de réaffirmer la nécessité d'un renforcement de l'échelon départemental des ARS : la mesure n° 33 prévoyant ainsi un renforcement de l'échelon départemental et de l'association des élus.
Source : la délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation
2. Un consensus sur la nécessité de renforcer l'échelon départemental
Le manque de compétences propres et de moyens humains et financiers qui caractérisent la situation des délégations départementales a aujourd'hui montré ses limites. Cette situation génère des tensions chez les acteurs du terrain, notamment les élus locaux comme chez les agents des ARS.
Ce sentiment précédait la création des grandes régions, il s'est fortement accentué avec la crise Covid-19 mais également avec la montée dans l'opinion publique de préoccupations liées à des difficultés d'accès aux soins
a) Des premières réponses techniques qui ne suffisent pas à faire taire les critiques
Dès 2012, la Cour des comptes soulignait déjà que « le mouvement de régionalisation engagé dans de nombreuses ARS » tendait à priver « le préfet de département d'un interlocuteur décisionnel et de services de proximité 20(*)». L'Association du corps préfectoral et des hauts fonctionnaires du ministère de l'intérieur (Acphfmi), avait de son côté regretté l'insuffisante autonomie des délégations qui les empêche d'assurer pleinement leur rôle auprès des préfets de département. Il est évident que les directeurs départementaux des ARS, du fait de leur statut, de leurs moyens et de leurs prérogatives, ne sont pas des interlocuteurs de même niveau que les préfets de département.
La nécessité de renforcer l'échelon départemental s'inscrit en outre dans un mouvement plus général commun à l'ensemble des services de l'État et destiné à retrouver de la proximité et de l'efficacité.
La « redépartementalisation » des services déconcentrés de l'État : une évolution en marche
Les réformes de l'organisation territoriale de l'État menées dans les années 2010 ont suivi une tendance générale à la régionalisation. Le renforcement de l'échelon régional devait permettre de mutualiser certaines fonctions et réaliser des gains d'efficience en exerçant certaines compétences au niveau régional plutôt qu'au niveau départemental.
C'est ainsi sur les services départementaux qu'a porté à titre principal l'effort de réduction des effectifs des services déconcentrés de l'État, notamment dans le cadre de la réforme de l'administration territoriale de l'État (RéATE).
Comme le rappelait la Cour des comptes dans son rapport de décembre 2017 sur les services déconcentrés de l'État21(*), « hors personnels enseignants et forces de sécurité, l'effort de maîtrise des effectifs de l'État a principalement porté sur l'échelon départemental lors de la mise en oeuvre de la RéATE ».
Il semble néanmoins que cette évolution trouve ses limites. Tirant le bilan du travail engagé par les préfets de région à l'invitation de la circulaire n° 6029/SG du 24 juillet 2018, la circulaire du 12 juin 2019 relative à la mise en oeuvre de la réforme de l'organisation de l'État identifiait le renforcement de l'échelon départemental des services déconcentrés de l'État, rassemblés autour du préfet de département, comme un axe d'évolution22(*). À cet égard, la volonté affirmée par le Premier ministre Jean Castex lors de sa déclaration de politique générale, selon laquelle « toutes les créations d'emplois qui seront autorisées par le PLF 2021 seront affectées, sauf exception justifiée, dans les services départementaux de l'État et aucun dans les administrations centrales » a été perçue comme un premier signal d'évolution.
Les actions entamées visant à renforcer la place du responsable départemental ou à déléguer, selon des modalités variables dans chaque ARS, des moyens supplémentaires aux délégations départementales ne sauraient être considérées comme suffisantes.
La faiblesse de l'échelon départemental des ARS apparaît d'autant plus problématique qu'elle crée une forte asymétrie avec deux des principaux partenaires institutionnels de l'ARS, la préfecture de département en matière de sécurité sanitaire, et les conseils départementaux en ce qui concerne le médico-social.
Cette asymétrie ne peut qu'être renforcée avec l'arrivée d'un nouveau partenaire : les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam). Intervenant devant le congrès des maires, puis auditionné23(*) par les délégations aux collectivités territoriales et à la décentralisation du Sénat, le directeur général de la Cnam, Thomas Fatome, a indiqué son souhait de renforcer la participation des caisses locales « à des politiques de santé territorialisées, au-delà des orientations de politique de santé publique définies par le Gouvernement. »
« Pour cela, nous pouvons nous appuyer sur le réseau des caisses primaires, un réseau départemental que nous avons souhaité conserver et consolider. Notre capacité à rester en proximité au niveau départemental est un atout. Les caisses connaissent leur territoire, leurs partenaires, les professionnels de santé et les élus. Elles savent adapter les politiques publiques aux enjeux territoriaux, même en matière de santé ».
Il a souligné que cette collaboration des Cpam avec les collectivités locales pourrait porter sur trois points : « l'accès à l'organisation des soins ; la prévention, un domaine nouveau dans lequel nous investissons de plus en plus ; et tout ce qui touche aux sujets de santé et d'environnement, qui constitue pour nous un pilier de plus en plus important ».
Cette réflexion sur le renforcement de l'échelon départemental n'est pas nouvelle, elle avait été entamée avant la crise Covid-19, il convient désormais de lui donner une réalité et d'aller au-delà des ajustements techniques laissés à l'initiative des directeurs généraux.
b) Un objectif clair : bâtir un échelon départemental fort
Plusieurs scénarios organisationnels peuvent être conçus pour bâtir un échelon départemental fort et offrir aux élus locaux un interlocuteur en capacité de les accompagner pour bâtir des politiques locales de santé répondant aux besoins des territoires. L'amplitude de ces ajustements peut varier d'une transformation radicale de la forme juridique actuelle des ARS à une réforme plus incrémentale fixant une nouvelle répartition des compétences au sein de l'établissement public administratif.
Au-delà de ces débats sur la forme et le rattachement administratif de la structure en charge de la santé au niveau du territoire, une majorité d'acteurs s'accorde sur un point, il faut bâtir un échelon départemental fort pour restaurer un échelon de proximité, afin, notamment, d'assurer une meilleure articulation avec l'échelon préfectoral, avec les compétences des conseils départementaux en matière médico-sociale ou encore avec l'organisation des groupements hospitaliers de territoires (GHT), des caisses d'assurance maladie ou le zonage des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Ce constat repose sur un diagnostic consensuel : les délégations départementales des ARS ont trop longtemps eu des missions trop peu définies, variables selon les régions, et parfois réduites à un rôle de relais. Le rapport de nos collègues députés Agnès Firmin Le Bodo et J-C Grelier sur les ARS24(*) proposait d'élaborer un cadre de référence national fixant un modèle cible de répartition des missions entre le siège régional et les délégations départementales ce qui suppose de distinguer les fonctions de la direction régionale et celles de l'échelon départemental.
Le siège régional conserverait les fonctions de stratégie, de régulation, de programmation et de contrôle. L'échelon départemental quant à lui doit acquérir des compétences pleines et entières et devenir le niveau principal de mise en oeuvre, d'animation, de dialogue territorial et d'accompagnement des acteurs. Ce transfert suppose trois évolutions importantes.
La première réside dans l'attribution de compétences propres aux délégations départementales. Ce transfert de compétences doit permettre de réduire le temps de la décision, de rapprocher la décision du terrain. Les secteurs d'intervention où la proximité est décisive comme le médico-social, l'ambulatoire, la promotion de la santé et santé environnementale doivent être ciblés en priorité afin d'articuler une offre socle, incluant les CPTS, les contrats locaux de santé (CLS), le médico-social et la prévention au niveau départemental.
La seconde est relative aux moyens budgétaires permettant de financer des projets. Cette action passe par la délégation d'une partie du fonds d'intervention régional (FIR)25(*) à l'échelon départemental afin de lui permettre de soutenir les actions adaptées aux besoins locaux. Le financement de la territorialisation repose en effet sur le FIR qui finance sur décision des ARS, des actions, expérimentations et, le cas échéant, structures concourant notamment à la promotion de la santé, à la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d'autonomie. Le ministère de la santé indique que le FIR finance des actions et expérimentations validées par les ARS en faveur de la performance, de la qualité, de la coordination, de la permanence des soins, de la prévention et de l'adaptation de l'offre.
Le niveau départemental bénéficierait d'un financement spécifique en sus de celui déjà apporté par l'assurance maladie. En effet cette dernière finance les soins de ville, à travers notamment les dispositifs conventionnels d'installation, les rémunérations forfaitaires des CPTS et de nombreux dispositifs d'organisation des soins. La territorialisation est donc largement financée par le biais des dispositions conventionnelles nationales négociées entre l'assurance maladie et les professions de santé, puis déclinées localement. Cette situation crée un décalage, l'ARS pilote le territoire, mais une partie importante des incitations financières relève de l'assurance maladie et des conventions professionnelles. La loi Valletoux26(*) a apporté un début de solution en prévoyant que le directeur général de l'ARS mobilise aussi les dispositifs conventionnels mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.
La troisième direction concerne un point nodal, celui de l'organisation de l'offre de soins de proximité. Depuis l'adoption de la loi dite « 3DS », l'article L. 3111-1 du code général des collectivités territoriales attribue, explicitement au département une compétence pour « promouvoir les solidarités, la cohésion territoriale et l'accès aux soins de proximité sur le territoire départemental ». Cela ne s'est pas traduit jusqu'ici de manière concrète, à l'exception de la gestion des centres de santé. De ce fait, le département, pourtant acteur majeur en santé publique et dans le domaine médico-social, reste trop souvent un maillon secondaire dans la définition de l'offre de santé sur son territoire.
Ce renforcement peut aller plus loin comme le préconise la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, adoptée par le Sénat le 13 mai 202527(*), dont l'article premier prévoit de donner aux départements un rôle de coordination des actions en matière d'amélioration de l'accès aux soins dans les territoires. Il attribue explicitement au département un rôle de coordination des actions en faveur de l'installation des professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d'accès aux soins.
Cette coordination se fait avec les agences régionales de santé, et notamment leurs délégations départementales, et les caisses primaires d'assurance maladie. Le texte ne prévoit pas de donner au département un rôle de chef de file mais bien de promouvoir un travail collégial et une gouvernance territoriale concertée assurant une meilleure prise en compte de la diversité des territoires.
Cet article permet de donner corps à la compétence reconnue aux départements par la loi 3DS concernant les politiques en matière d'accès aux soins de proximité. Il permet également de sécuriser des actions déjà engagées par de nombreux départements via la constitution du « guichet unique », permettant de faciliter l'installation des professionnels de santé et des étudiants dans les territoires.
La construction d'un échelon départemental des politiques de santé doit accompagner cette évolution et donc se voir attribuer les compétences et les moyens financiers afférents.
Recommandation n°1 : se doter d'un échelon départemental renforcé disposant de compétences et de moyens budgétaires dédiés.
* 12 Article L. 1432-1 du code de la santé publique.
* 13 Yves BUR, Assemblée nationale, Commission des affaires sociales, Rapport d'information sur les agences régionales de santé, 6 février 2008, n° 697 (13e législature).
* 14 Art L. 1432-1 du CSP : Les agences régionales de santé mettent en place des délégations départementales. Leurs missions sont déterminées par décret, après consultation des associations représentatives d'élus locaux. Chaque année, le directeur départemental présente au président du conseil départemental le bilan de l'action de l'agence dans le département.
* 15 Rapport de l'IGAS, Le pilotage de la transformation de l'offre de soins par les ARS, t. 1, novembre 2018.
* 16 Cf le compte rendu intégral de l'audition en annexe du présent rapport.
* 17 Rapport fait au nom de la commission d'enquête pour l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la Covid-19 et de sa gestion, Président M. Alain MILON, Rapporteurs Mme Catherine DEROCHE, M. Bernard JOMIER et Mme Sylvie VERMEILLET, Sénateurs Tome I - n° 199, décembre 2020 p 416.
* 18 Rapport de l'IGF, l'IGA, l'IGAS, Bilan de la RGPP et conditions de réussite d'une nouvelle politique de réforme de l'État, septembre 2012, annexe n° 8, p. 9.
* 19 Rapport de l'IGAS, Le pilotage de la transformation de l'offre de soins par les ARS, t. 1, novembre 2018, p. 41.
* 20 Cour des comptes, « La Sécurité sociale » rapport de septembre 2012sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale, Chapitre VIII « La mise en place des agences régionales de santé », page 231.
* 21 Cour des comptes, « Les services déconcentrés de l'État : clarifier leurs missions, adapter leur organisation, leur faire confiance », décembre 2017, p. 106.
* 22 Le quatrième objectif présenté par la circulaire était le suivant : « Conférer aux responsables déconcentrés, et notamment aux responsables départementaux, des pouvoirs de gestion accrus et garantir la cohérence de l'action de l'État au profit des territoires. » Cet objectif était décliné en diverses parties de la circulaire, en particulier son VII, intitulé : « Rassembler l'État déconcentré autour du préfet, garant de la cohérence de l'action de l'État au profit des territoires ». Ce dernier prévoyait notamment que « l'homogénéité tient à ce que, autour du préfet - dont le rôle à l'échelle départementale sera renforcé - les responsables des services et établissements publics de l'État forment un collège rassemblé ».
* 23 Cf. le compte rendu intégral de l'audition en annexe du présent rapport.
* 24 Agnès Firmin LE BODO et Jean-Charles GRELIER, Assemblée nationale, Commission des affaires sociales, Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, Rapport d'information sur les agences régionales de santé, 16 juin 2021, n° 4267 (15e législature).
* 25 Article L. 1435-8 du code de la santé.
* 26 Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.
* 27 Proposition de loi n° 494 (2024-2025), de M. Philippe MOUILLER et plusieurs de ses collègues, visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, déposée le 28 mars 2025.