II. DES RELATIONS SOUVENT DIFFICILES AVEC LES ÉLUS LOCAUX ET LES PRÉFETS
Les ARS ont été conçues comme des agences spécialisées chargées de décliner la politique nationale de santé au niveau régional. Elles disposent de l'expertise sanitaire et de la compétence de planification et de régulation de l'offre de soins et de sécurité sanitaire.
Les élus locaux et les préfets de département incarnent une autre logique, celle de la proximité territoriale, de la gestion de crise, de la relation avec la population et de la cohérence de l'action publique locale. C'est cette tension qui structure les relations, et les difficultés constatées, entre les ARS, les élus locaux et les préfets.
Les rapports du Sénat soulignent régulièrement que les élus locaux sont en première ligne face aux habitants lorsqu'un territoire perd des médecins ou lorsqu'un service ferme, alors même que la politique de santé relève principalement de la compétence de l'État. Le rapport de la DCT28(*) publié en 2021 soulignait explicitement cette contradiction : l'État porte la responsabilité de la santé, mais les élus sont directement interpellés par les habitants sur les difficultés d'accès aux soins.
Dans la relation avec les préfets de département, la problématique est différente. Elle porte moins sur la légitimité démocratique que sur la cohérence de l'État local.
A. UNE ORGANISATION VERTICALE QUI NE RÉPOND PAS SUFFISAMMENT AUX DEMANDES DES ÉLUS LOCAUX
Une des critiques majeures formulées à l'encontre du fonctionnement des ARS est celle de leurs relations déséquilibrées avec les élus locaux. Ce point est largement documenté dans les rapports parlementaires publiés depuis 2014 et a été souligné par la DCT en 202129(*). Les élus sont consultés mais pas associés aux décisions, des instances de concertation existent mais elles sont peu décisionnelles. En outre, les élus ne trouvent pas toujours auprès des ARS l'accompagnement ou la capacité d'adaptation aux réalités locales attendus.
Une des raisons de cette situation réside dans la place très limitée accordée aux collectivités locales dans la conduite des politiques territoriales de santé. La politique de santé est même souvent citée comme un exemple de politique ayant fait l'objet d'une recentralisation.
Ces difficultés tiennent aussi en partie au mode de fonctionnement des ARS, fondé sur une organisation verticale et sous-tendu par une logique budgétaire contrainte.
Au cours des dernières années, ce mode de fonctionnement a été bousculé par deux éléments. D'une part, la crise Covid-19 a mis en exergue le fait que l'État doit compter sur les collectivités locales pour répondre aux besoins des territoires, et d'autre part, les attentes exprimées en matière d'accès aux soins ont mis les élus locaux dans l'obligation d'agir.
Depuis 2022, en réponse à ces constats, une série de petits pas est venue corriger la place et le rôle des collectivités locales dans la politique de santé, sans pour autant aplanir toutes les difficultés.
1. Une politique des petits pas entamée depuis la fin de l'épidémie de Covid-19
La mission principale confiée aux ARS, telle qu'elle est fixée par la loi, est de décliner la politique nationale de santé. La logique institutionnelle de la loi HPST repose sur un projet régional de santé (PRS), décomposé en schémas régionaux « sectoriels » puis décliné en contrats locaux de santé.
Cette mécanique organisationnelle a sa logique verticale qui prévoit une « descente d'échelle » de mesures nationales pour une mise en oeuvre adaptée localement.
Ce n'est pas remettre en cause le professionnalisme des acteurs que de dire que l'élaboration du PRS et la conclusion de CLS ne suffisent pas à faire une politique adaptée aux besoins locaux.
Une revendication légitime, et constante des collectivités territoriales est de plaider pour une meilleure association des élus locaux à la conception et la mise en oeuvre des politiques locales de santé pour rechercher une meilleure adaptation aux réalités locales.
a) Une gouvernance des ARS qui fait peu de place aux élus locaux
Lors de la création des ARS, un choix de gouvernance fort avait été fait. L'organisation retenue accordait une place prépondérante au directeur général à côté d'un conseil de surveillance, et non pas d'un conseil d'administration, présidé par le préfet de région. Les représentants des collectivités locales siégeaient au sein de ce conseil chargé d'approuver le budget et d'émettre un avis sur le projet régional de santé ainsi que sur les résultats de l'action de l'agence.
Outre le conseil de surveillance, les collectivités territoriales étaient représentées au sein d'instances consultatives : une conférence régionale de la santé et de l'autonomie et trois commissions de coordination des politiques de santé. Ces commissions sont compétentes pour coordonner les actions déterminées et conduites par leurs membres, respectivement dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile ; des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux et ; l'organisation territoriale des soins.
Le rôle des élus est donc resté essentiellement consultatif. La santé est demeurée une compétence de l'État et de l'assurance maladie. Les collectivités intervenaient surtout par leurs compétences connexes telles que l'action sociale, la protection maternelle et infantile (PMI) mais aussi le logement, les mobilités ou la politique de la ville -- ou par des initiatives volontaires. Ce décalage entre les compétences des ARS et celles des collectivités locales a structuré les relations : les élus sont sollicités pour participer, relayer, cofinancer ou alerter, mais ils ne disposent pas d'un véritable pouvoir de codécision sur les choix structurants de l'offre de soins.
Les premiers bilans administratifs ont rapidement relevé cette ambiguïté. Dans son rapport de 2014 sur la sécurité sociale30(*), la Cour des comptes constatait que l'élaboration des premiers projets régionaux de santé avait été longue, complexe et lourde, notamment parce qu'il fallait définir les territoires de santé, construire des diagnostics territoriaux, articuler plusieurs schémas sectoriels et déployer la concertation avec les instances de démocratie sanitaire. Le même rapport soulignait déjà les « fragilités de la démocratie sanitaire régionale », les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) avaient joué un rôle réel dans la phase de consultation, mais les conférences de territoire apparaissaient hétérogènes, irrégulières, mal identifiées localement et peu articulées avec la CRSA. La Cour relevait également la lourdeur des instances, la technicité des dossiers et l'absentéisme, notamment des représentants des collectivités territoriales.
Ce constat est décisif pour comprendre la suite. Les ARS ont bien créé des lieux de dialogue, mais ceux-ci ont souvent été trop régionaux, trop techniques et trop formels pour devenir de véritables espaces de décision partagée. Les élus locaux ont fréquemment eu le sentiment d'être associés tardivement, sur des documents volumineux, à des procédures déjà largement arbitrées par l'administration sanitaire.
La loi de modernisation de notre système de santé31(*) a cherché à corriger partiellement cette faiblesse en substituant aux anciennes conférences de territoire des conseils territoriaux de santé. Le décret du 26 juillet 201632(*) a précisé les territoires de démocratie sanitaire, les zones des schémas régionaux de santé et la composition des conseils territoriaux de santé. Il indiquait notamment que ces territoires devaient permettre la mise en cohérence des projets de l'ARS, des professionnels de santé et des collectivités territoriales, ainsi que la prise en compte de l'expression des acteurs du système de santé, en particulier des usagers. Les collectivités territoriales concernées devaient être consultées sur la délimitation de ces territoires.
La loi de 2016 a donc renforcé l'échelon territorial de la démocratie sanitaire. Mais là encore, la logique est restée celle de la participation plus que de la codécision. Les conseils territoriaux de santé peuvent contribuer aux diagnostics territoriaux, au suivi des projets régionaux de santé, aux contrats locaux de santé et à l'organisation des parcours. Ils permettent aux élus de faire remonter les besoins du terrain. Mais ils ne transforment pas les collectivités en autorités organisatrices de la santé. La tension originelle demeure : l'ARS porte la décision, les élus portent la proximité politique.
b) Des ajustements de la gouvernance des ARS destinés à accorder plus de place aux élus locaux
À partir du milieu des années 2010, les critiques des élus locaux se sont renforcées sous l'effet de trois évolutions convergentes. La première est la constitution de grandes régions, qui a accentué le sentiment d'éloignement des sièges des ARS. La deuxième est la progression des difficultés d'accès aux soins, en particulier dans les territoires ruraux, périurbains et certains quartiers urbains. La troisième est l'investissement croissant des collectivités dans un domaine dont elles ne sont pas juridiquement chefs de file, mais dont elles subissent directement les conséquences politiques.
La crise Covid a aggravé cette tension. Les maires et présidents d'intercommunalité, de départements et de régions ont organisé des centres de vaccination, relayé les messages sanitaires, géré les équipements, accompagné les établissements médico-sociaux, répondu aux inquiétudes des habitants et assuré la continuité de services essentiels. Pourtant, beaucoup ont eu le sentiment de recevoir des informations tardives, descendantes ou incomplètes.
Le rapport de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale de juillet 2025 sur l'organisation du système de santé et les difficultés d'accès aux soins compare les relations entre les ARS et les élus de la « chronique d'un malentendu 33(*)». Il relève une absence de reconnaissance de l'affirmation croissante des collectivités dans la lutte contre la désertification médicale, des délais de traitement des sollicitations trop longs ainsi que la faible qualité des informations reçues, et rappelle qu'un sondage dénombre 58 % d'élus jugeant faible ou très faible la qualité des informations communiquées par les ARS pendant la crise Covid.
Ce malentendu tient peut-être à la différence de temporalité et de responsabilité. L'ARS raisonne à l'échelle régionale, avec des contraintes d'offre, de sécurité, d'autorisations, de financement et de démographie professionnelle. L'élu local raisonne à l'échelle du bassin de vie : fermeture d'un service d'urgence la nuit, absence de médecin traitant, délais pour un spécialiste, inquiétude autour d'un EHPAD, maintien d'une maternité, attractivité du territoire. Lorsque l'ARS invoque la qualité et la sécurité des soins, l'élu entend souvent recul du service public. Lorsque l'élu demande une réponse effective et rapide, l'ARS rappelle la pénurie de professionnels et les contraintes réglementaires. La relation devient conflictuelle non seulement parce que les acteurs s'opposent, mais parce qu'ils ne répondent pas à la même question.
La désertification médicale a un rôle déterminant dans ce malentendu. Elle a renforcé l'intervention directe des collectivités. Communes, intercommunalités, départements et régions financent des maisons de santé, salarient parfois des médecins, soutiennent des centres de santé, versent des aides à l'installation, investissent dans la télémédecine ou créent des dispositifs de mobilité tels que le Médicobus.
Malgré cette multiplication des interventions des collectivités locales, les élus sont dans les instances, mais ils ne pèsent pas toujours sur les décisions. Les ARS sont présentes dans les territoires, mais leurs délégations départementales n'ont pas toujours la capacité d'incarner une administration sanitaire de proximité. Avant même les réformes post-Covid, le diagnostic était donc celui d'un dialogue organisé mais insuffisamment opérant.
Le rapport de la DCT publié en 2021 a bien analysé ce déplacement. Les élus locaux se sont trouvés en première ligne pendant la crise sanitaire, puis dans la gestion quotidienne des conséquences de la désertification médicale. Ce rapport rappelait que près de 1 500 élus locaux avaient répondu à sa consultation et insistait sur la nécessité de mieux reconnaître les collectivités comme acteurs de santé publique. Lors de l'examen du rapport, plusieurs de nos collègues avaient souligné que le lien entre préfet de département, ARS et élus locaux était majeur, que les délégations départementales devaient être renforcées dans les grandes régions, et que les élus avaient souvent eu le sentiment d'avoir exécuté des tâches de première ligne sans reconnaissance suffisante de l'État.
Pour tenir compte de ces revendications légitimes, plusieurs ajustements ont été apportés à cette gouvernance. La loi a notamment :
- modifié la composition et le rôle du conseil de surveillance des ARS. Celui-ci a été transformé en véritable conseil d'administration, présidé par le préfet de région et composé de représentants des collectivités territoriales ; il est désormais chargé de déterminer les grandes orientations de la politique régionale de l'agence ;
- autorisé les collectivités territoriales à participer au financement du programme d'investissement des établissements de santé publics, privés d'intérêt collectif et privés sans remettre en cause, néanmoins, la prééminence de l'État. Les opérations abondées doivent respecter les objectifs du schéma régional ou interrégional de santé ;
- permis aux communes et départements de gérer des centres de santé. Les régions peuvent soutenir ces centres et recruter du personnel au titre de la participation à un groupement d'intérêt public.
Ces ajustements nécessaires ne sont pas suffisants pour prendre en compte la montée en puissance des collectivités territoriales dans les politiques de santé.
2. Une situation marquée par une montée en puissance des collectivités locales dans les politiques de santé
Les attentes des élus à l'encontre des ARS sont d'autant plus fortes que les collectivités locales ont multiplié les initiatives et les projets en matière de politique de santé. Leurs interventions sont organisées autour de plusieurs dispositifs : accompagnement financier des acteurs de l'offre de soins (cabinet médical ou maison de santé par exemple), conclusion d'un contrat local de santé avec l'ARS, développement d'actions de santé environnementale.
a) Des initiatives nombreuses dans un dispositif contractuel trop étroit
Les actions menées par les ARS pour territorialiser les politiques de santé avec le concours des collectivités locales reposent principalement sur un dispositif contractuel. Le contrat local de santé est l'instrument emblématique de cette approche. La loi prévoit que la mise en oeuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'ARS, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social et social34(*).
Ce dispositif contractuel vise à associer les collectivités aux politiques de santé menées par l'ARS, afin de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Le CLS est donc à la fois un contrat d'adaptation locale du PRS et un outil de mobilisation des collectivités locales.
Leur intérêt tient donc d'abord à leur capacité à faire le lien entre trois niveaux souvent séparés : les priorités régionales de l'ARS, les besoins locaux identifiés par les collectivités, et les actions concrètes des acteurs de terrain.
En effet, ces contrats associent, en plus des élus, les habitants, les associations et les professionnels de santé sur des projets mobilisateurs. Cette construction partenariale tend à faire de la collectivité, le pivot de l'animation territoriale en santé. À titre d'exemple, la commune de Narbonne a créé la Maison de la Prévention Santé dans ce cadre, tandis que celle de Valence avait inscrit la santé des jeunes comme axe prioritaire du CLS 2019 - 2023.
Il ressort des générations successives de CLS conclus depuis la création des ARS, un approfondissement de la collaboration entre acteurs et une meilleure articulation de leurs interventions respectives. Si la doctrine qualifie les premiers CLS de pionniers, les CLS suivants montrent une volonté d'approfondissement en incluant davantage d'acteurs comme les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam), les conseils départementaux voire régionaux.
Malgré cette évolution, les CLS demeurent fragiles et sous-utilisés. Ils souffrent principalement d'un sous-financement par les ARS, d'un turn-over des coordinateurs et d'un manque d'acculturation des élus et de l'administration. Le financement par ARS pour la coordination des CLS est en moyenne de 30 000€ annuels contre près du double pours les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) via la Cpam. À terme, la doctrine alerte sur le risque que les CPTS soient priorisées sur les autres dispositifs, captant les actions et les financements au détriment des CLS.
Les CLS peuvent constituer le socle d'une politique locale de santé, articuler différents dispositifs, optimiser les ressources et éviter les silos. Ils permettent également de développer des actions sur les déterminants de santé sociaux et environnementaux, en complément des autres dispositifs, à l'instar des CPTS qui se concentrent sur l'accès aux soins et la coordination professionnelle.
En 2023, plus de 600 CLS étaient actifs ou en cours de négociation, couvrant plus de 60 % de la population, contre environ 40 % en 2019.
Les contrats locaux de santé constituent aujourd'hui l'un des principaux instruments de territorialisation des politiques de santé. Ils permettent de rapprocher le projet régional de santé des besoins locaux, d'associer les collectivités territoriales, de structurer un diagnostic partagé et de consolider des partenariats autour de la prévention, de l'accès aux soins, de la santé mentale, du médico-social et de l'action sociale. Les rapports administratifs leur reconnaissent une utilité réelle, notamment pour éviter la dispersion des initiatives locales et inscrire l'action dans la durée.
Une réflexion doit être engagée sur la façon de renforcer ces instruments contractuels, notamment de les pérenniser financièrement. Il apparaît à ce titre essentiel de garantir des financements stables notamment via le fonds d'intervention régional. Dans un second temps la question de leur généralisation doit être posée.
b) Les CLS doivent être mieux articulés avec les autres dispositifs santé
L'Igas a montré que les initiatives communales et intercommunales dépassent largement le cadre des CLS35(*). Les collectivités agissent en santé par les maisons de santé, les centres de santé, les actions de prévention, les projets alimentaires territoriaux, le sport-santé, la santé mentale, la lutte contre les addictions, l'accompagnement du vieillissement, la mobilité, l'accès aux droits, la médiation ou encore la santé environnementale. Ces initiatives reposent sur une pluralité de contrats, d'appels à projets et d'appels à manifestation d'intérêt.
Cette contractualisation présente un avantage évident : elle permet d'adapter les interventions aux besoins locaux. Mais elle produit aussi une grande complexité. Les rapports parlementaires et administratifs soulignent la multiplication des instruments : PRS, schéma régional de santé, CLS, projets territoriaux de santé, projets de santé des CPTS, projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire, projets territoriaux de santé mentale, contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, conventions avec l'assurance maladie, conventions d'aides locales. Cette accumulation peut rendre la territorialisation difficilement lisible, y compris pour les acteurs qui la mettent en oeuvre.
La Cour des comptes, dans son rapport de mai 2024 sur l'organisation territoriale des soins de premier recours36(*), relève que les mesures successives ont été peu coordonnées et de moins en moins orientées vers les territoires qui en ont le plus besoin. Elle estime que les ARS n'ont pas disposé d'outils juridiques ou financiers suffisants pour bâtir une stratégie d'ensemble des soins de premier recours.
La pérennisation des CLS suppose de rectifier ces défauts et de rechercher une meilleure articulation avec les autres dispositifs, parmi lesquels : les communautés professionnelles territoriales de santé, les conseils locaux de santé mentale (CLSM), les ateliers santé ville (ASV) et les réseaux locaux.
Dans la pratique, les CPTS constituent un volet complémentaire aux CLS. Les CLS portent les actions territoriales globales (prévention, déterminants sociaux), tandis que les CPTS se concentrent sur les parcours de soins, sans ingérence mutuelle pour préserver l'autonomie des libéraux.
La volonté affichée par le directeur général37(*) de la caisse nationale d'assurance maladie de faire des caisses primaires des acteurs de politiques de santé territorialisées est de nature à favoriser ce rapprochement entre CLS et CPTS autour de trois volets : l'accès aux soins, la prévention, les questions de santé environnement constituent un élément supplémentaire.
Il convient de souligner en outre que ces trois volets sont au coeur des préoccupations des collectivités territoriales.
* 28 Philippe MOUILLER et Patricia SCHILLINGER, Sénat, Délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation, Rapport d'information relatif aux initiatives des territoires en matière d'accès aux soins, 14 octobre 2021, n° 63 (2021-2022).
* 29 Philippe MOUILLER et Patricia SCHILLINGER, Sénat, Délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation, Rapport d'information relatif aux initiatives des territoires en matière d'accès aux soins, 14 octobre 2021, n° 63 (2021-2022).
* 30 Cour des comptes, Sécurité sociale 2014, rapport de septembre 2014.
* 31 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 32 Décret n° 2016-1024 du 26 juillet 2016 relatif aux territoires de démocratie sanitaire aux zones des schémas régionaux de santé et aux conseils territoriaux de santé.
* 33 Jean-François ROUSSET et Christophe NAEGELEN, Assemblée nationale, Commission d'enquête, Rapport sur l'organisation du système de santé et les difficultés d'accès aux soins, 3 juillet 2025, n° 1671 (17e législature).
* 34 Article L. 1434-10 du code de la santé publique.
* 35 Igas, Action sociale et sanitaire : les initiatives des communes, Mars 2025, 2024-074R.
* 36https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2024-05/20240513-Organisation_territoriale-soins-premier-recours.pdf
* 37 https://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20260223/dct_26_02_2026.html