I. DES CRITIQUES RÉCURRENTES : L'ABSENCE DE PROXIMITÉ ET L'AFFAIBLISSEMENT DE L'ÉCHELON DÉPARTEMENTAL 18
A. UNE ORGANISATION DE PLUS EN PLUS ÉLOIGNÉE DES TERRITOIRES 18
1. Le choix de structurer l'organisation du système de santé 19
a) Un système de santé introuvable ? 19
b) Un choix organisationnel fort : l'établissement public administratif 20
2. Un échelon régional dont la pertinence peut être questionnée au regard des enjeux 21
a) Le choix de la région comme niveau pertinent a été pris dans les années 1990 22
b) Le choix en faveur de l'échelon régional bousculé par la réforme régionale de 2015 23
B. UN ÉCHELON DÉPARTEMENTAL FAIBLE 23
1. Des délégations départementales aux compétences peu définies et résiduelles 24
a) Des compétences résiduelles 24
2. Un consensus sur la nécessité de renforcer l'échelon départemental 27
a) Des premières réponses techniques qui ne suffisent pas à faire taire les critiques 28
b) Un objectif clair : bâtir un échelon départemental fort 30
II. DES RELATIONS SOUVENT DIFFICILES AVEC LES ÉLUS LOCAUX ET LES PRÉFETS 32
A. UNE ORGANISATION VERTICALE QUI NE RÉPOND PAS SUFFISAMMENT AUX DEMANDES DES ÉLUS LOCAUX 33
1. Une politique des petits pas entamée depuis la fin de l'épidémie de Covid-19 33
a) Une gouvernance des ARS qui fait peu de place aux élus locaux 34
b) Des ajustements de la gouvernance des ARS destinés à accorder plus de place aux élus locaux 35
2. Une situation marquée par une montée en puissance des collectivités locales dans les politiques de santé 37
a) Des initiatives nombreuses dans un dispositif contractuel trop étroit 38
b) Les CLS doivent être mieux articulés avec les autres dispositifs santé 39
B. DES RELATIONS AVEC LES PRÉFETS DE DÉPARTEMENT PROFONDÉMENT MODIFIÉES DEPUIS LA CRISE COVID-19 40
1. Des évolutions législatives et réglementaires majeures 41
a) Des ajustements après la crise Covid-19 41
b) Le décret de juillet 2025 fait du préfet le garant de la cohérence territoriale de l'État 44
2. La question du pouvoir de dérogation 46
a) Un pouvoir de dérogation reposant sur une logique similaire 46
b) Un droit à la dérogation élargi pour adapter les politiques aux besoins des territoires 48
III. TROUVER LES MODALITÉS D'UN SOCLE DE SERVICES POUR L'ENSEMBLE DES TERRITOIRES 50
A. LES INÉGALITÉS TERRITORIALES D'ACCÈS AUX SOINS : UNE DIFFICULTÉ NON RÉSOLUE 51
1. Des inégalités territoriales qui persistent malgré l'augmentation du nombre de médecins en activité 52
a) Déserts médicaux : mesurer l'ampleur du phénomène 52
b) Le dernier rapport du Cnom ne fait pas apparaitre d'amélioration notable 53
2. Une responsabilité exclusive de l'État 55
a) Les actions en faveur de la résorption des déserts médicaux 55
b) Un zonage utile, mais trop dispersé pour garantir une réponse territoriale 57
B. UNE TERRITORIALISATION DES POLITIQUES DE SANTÉ À CONSTRUIRE 60
1. Les collectivités locales sont un acteur de l'offre de soins à part entière 61
a) Les collectivités locales se mobilisent et montrent comment il est possible d'agir 61
b) Organiser l'action locale pour éviter la concurrence entre territoires 62
2. Définir un socle de base 64
a) Organiser l'accès des habitants d'un territoire aux services pertinents 64
b) Une méthode pour bâtir ce socle de service 66
LISTE DES PERSONNES ENTENDUES 89
I. AUDITION DE MME VIRGINIE MAGNANT, SECRÉTAIRE GÉNÉRALE DES MINISTÈRES CHARGÉS DES AFFAIRES SOCIALES ET DE M. YANN DEBOS, CHEF DU PÔLE ARS SUR LE SUJET DES EFFECTIFS DÉPARTEMENTAUX ET DU DROIT DE DÉROGATION DES DIRECTEURS GÉNÉRAUX DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ (ARS) 91
II. AUDITION DE M. THOMAS FATÔME, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE (CNAM), SUR LE SUJET DE LA TERRITORIALISATION DES POLITIQUES DE SANTÉ ET DES RELATIONS ENTRE LES CAISSES PRIMAIRES ET LES ÉLUS LOCAUX 107
LISTE NON EXHAUSTIVE DE RAPPORTS PORTANT SUR LES ARS OU SUR L'ORGANISATION DE L'OFFRE 120