Beaucoup de soin, mais peu de santé : l'impératif de la prévention

TRAVAUX EN COMMISSION

I. AUDITIONS

M. Thomas Fatôme, directeur général
de la Caisse nationale de l'assurance maladie
(12 mars 2025)

M. Philippe Mouiller, président. - Nous avons lancé une mission d'information sur la prévention. L'objectif est de dresser un état des lieux de ses acteurs, la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) étant le principal d'entre eux. Nous savons que ce secteur regroupe un très grand nombre d'intervenants, notamment les organismes complémentaires d'assurance maladie et les collectivités territoriales. D'importantes questions se posent : celle des moyens, mais aussi celle de la stratégie et de la coordination de cette stratégie.

Il nous semblait important de vous écouter en commission plénière, Monsieur Fatôme, en tant que directeur général de la Cnam, sur votre action, mais également sur la coordination des actions mises en oeuvre et sur la façon d'accentuer le virage de la prévention.

Les rapporteures de notre mission d'information sont Marie-Do Aeschlimann, Marion Canalès et Nadia Sollogoub.

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie. - Merci de me donner l'occasion de parler de ce sujet majeur qu'est la prévention. Je suis venu avec plusieurs exemplaires d'un document que nous avons publié à l'automne dernier, qui est notre plaidoyer sur la prévention et qui explique nos actions. Je suis accompagné du Dr Catherine Grenier, directrice des assurés, en charge des politiques de prévention.

La prévention est un axe essentiel de l'action de l'assurance maladie. Depuis la convention d'objectifs et de gestion (COG) qui nous unit à l'État et qui fixe nos priorités, elle fait partie des six objectifs stratégiques de l'assurance maladie, ce qui n'était pas le cas auparavant.

Je commencerai par une présentation de l'état de santé des Français. J'expliquerai ensuite pourquoi l'assurance maladie est un opérateur important de la prévention, dans le cadre d'une politique de santé publique définie par l'État, même si nous sommes force de proposition. J'illustrerai nos priorités. Enfin, j'esquisserai des pistes de réflexion.

Aujourd'hui en France, l'espérance de vie continue à augmenter, même si le rythme de cette progression ralentit. Nous nous situons à un niveau nettement plus élevé que la moyenne des pays européens. Cette espérance de vie progresse aussi sans incapacité à 65 ans.

Pour construire une politique de prévention, il faut se demander quels sont les problèmes auxquels nous faisons face. Nous avons tout de même un système de santé performant, avec un accès aux soins relativement facile, mais aussi des habitudes de vie qui expliquent les performances françaises. Toutefois, la situation française est marquée par de fortes inégalités en santé sur les territoires, notamment au regard de certains facteurs de risque tels que l'alcool, le tabac et l'alimentation.

Notre pays a des niveaux de tabagisme élevés, voire très élevés, au-delà de la moyenne des pays européens. La diminution de la prévalence du tabagisme en France a été stoppée par le covid. Depuis, on enregistre une nette progression du taux de tabagisme des femmes, même s'il reste inférieur à celui des hommes. Malgré l'ampleur des politiques menées, nous restons à 25 % de tabagisme quotidien, contre 15 % en Allemagne. Le tabac est un serial killer qui entraîne plus de 60 000 décès par an.

La comparaison est un peu moins défavorable à la France en matière d'alcool, dont la consommation diminue régulièrement. Nous restons néanmoins dans le premier tiers des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). C'est aussi un enjeu de santé publique. La consommation d'alcool entraîne des pathologies, sans parler de son coût social qui est majeur.

La nutrition est considérée par les scientifiques comme l'un des tout premiers facteurs de risque en termes de perte d'années de vie en bonne santé. Pas moins de 50 % de la population adulte est en surpoids, avec 17 % des adultes et 5 % des enfants qui sont obèses. Nous sommes plutôt meilleurs que nos voisins européens mais la prévalence de l'obésité et du surpoids progresse. Le surpoids pose des problèmes de maladies cardiovasculaires et de diabète, notamment.

Ces facteurs de risque ont des conséquences sur la mortalité : 160 000 décès par an sont dus au cancer en France ; 20 millions d'assurés ont un risque cardiovasculaire augmenté ; d'autres souffrent d'hypertension artérielle ou de diabète.

Sur ces différents indicateurs, les gradients sociaux sont importants. On connaît les différences d'espérance de vie selon les catégories socioprofessionnelles. Il y a aussi des différences marquées en termes d'inégalités dans la prévention et la promotion de la santé.

Des travaux récents de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) tentent de quantifier notre effort de prévention. On dit souvent qu'il est insuffisant. Les derniers travaux de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) et de l'Irdes consolident tout de même des dépenses de prévention institutionnelles et non institutionnelles autour de 16 milliards d'euros, ce qui n'est pas complètement négligeable.

Nous sommes à la disposition des pouvoirs publics pour mettre tous nos moyens au service de la prévention. Nous avons la chance de pouvoir entrer en contact avec les assurés par des canaux extrêmement diversifiés. Quelque 45 millions de personnes ont un compte Ameli (assurance maladie en ligne) et 18 millions de personnes, soit plus d'un quart des assurés, ont ouvert leur compte « Mon espace santé ». Nous savons leur adresser des messages individuels. Nous menons des campagnes d'information et de communication sur le bon usage du système de santé et participerons à la campagne sur la santé mentale dans les prochaines semaines. Nous avons repris en 2024 les invitations au dépistage organisé des cancers.

Notre action auprès des assurés est protéiforme : de la campagne nationale au dernier kilomètre, du mail au SMS, en passant par les appels téléphoniques. Nous avons la chance de compter 100 caisses primaires d'assurance maladie implantées sur le territoire et 80 centres d'examen de santé. Avec les collectivités territoriales, les agences régionales de santé (ARS), les associations, les professionnels de santé, nous avons donc la capacité de déployer des programmes de prévention au niveau local.

Nous négocions, dans un cadre conventionnel, avec les professionnels de santé. C'est l'occasion de défendre la prévention. Je vous en donne deux exemples.

Le premier : avec les médecins, nous avons transformé en profondeur le forfait patientèle médecin traitant (FPMT) et la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), qui, à partir de 2026, seront remplacés par un forfait médecin traitant individualisé sur des items de prévention. Le médecin saura si son patient âgé est vacciné ou non contre la grippe, et il sera rémunéré si ce patient l'est. C'est une simplification majeure.

Le deuxième : nous menons des discussions avec les sage-femmes, acteurs majeurs de prévention autour de la santé de la femme et du nourrisson. Nous avons décidé de mettre en place un forfait de santé publique qui accompagnera leurs efforts de prévention. Nous savons que les taux de vaccination des femmes enceintes contre la grippe restent, en France, extrêmement bas.

Avec le ministère de la santé, nous mettons en place des innovations au service de la prévention, notamment des expérimentations relevant de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, dans les domaines des addictions, de l'activité physique adaptée, de l'obésité, entre autres. Parce que ce sont des expérimentations portées par des professionnels de santé, l'assurance maladie les accompagne.

Nous avons essayé, à compter de la signature de la COG et de 2023, d'articuler un certain nombre de priorités. Nous les avons définies en quatre axes : les taux de dépistage organisé des cancers ; la couverture vaccinale de la population ; la santé de l'enfant ; le déploiement des bilans de prévention aux âges clés de la vie, défendu par le ministère de la santé et dont l'assurance maladie est un opérateur majeur. J'ajoute que nous avons construit une feuille de route au début de cette année autour des maladies cardiovasculaires. Nous élargissons la focale du programme Sophia pour prévenir et accompagner les patients à risque cardiovasculaire.

Nous avons repris toute la mécanique d'invitation aux dépistages organisés des cancers, qui était auparavant gérée par les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC). Nous avons ajouté une action d'« aller vers » puisque nous avons mis en place sept plateaux d'appels sortants, comme lors du covid. Nous avons embauché plus de 120 personnes pour émettre plus de 3 millions d'appels dont 700 000 aboutis en 2024, engendrant 256 000 rendez-vous et des kits récupérés en pharmacie. L'« aller vers » se consolide. Ainsi, nous investissons pour l'avenir.

Nous participons aux campagnes de vaccination contre la grippe et à celle contre les infections à HPV, avec l'Éducation nationale. Nous devons aller plus loin, même si, sur la vaccination contre la grippe, nous sommes un peu au-delà de la moyenne européenne, avec un peu plus de 50 % de la population cible vaccinée contre 20 % à 25 % en Allemagne.

La prévention chez les enfants est majeure. Nous avons signé avec les dentistes un nouveau programme très ambitieux, Génération sans carie. Tous les ans, un bilan de prévention sera réalisé chez les 3-24 ans, qui sera bien rémunéré pour les pharmaciens et entièrement financé par l'AMO et l'AMC : c'est le 100 % prévention, comme il y a le 100 % santé, en tiers payant intégral. Il démarrera progressivement à partir du 1^er avril. Si nous parvenons à atteindre nos objectifs, ces bilans de prévention dentaire seront la clé de l'amélioration de la santé dentaire de nos assurés. Moins de caries quand on est jeune, c'est moins de prothèses ensuite, donc une meilleure santé et, accessoirement, des dépenses réduites. Nous appliquons aussi une logique d'« aller vers » en nous rendant dans les classes des quartiers défavorisés, où les enjeux sont prioritaires.

Nous développons également le programme Mission : retrouve ton cap, issu d'une expérimentation relevant de l'article 51. Près de 500 structures sont référencées, principalement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), qui proposent une prise en charge intégrée aux enfants ou adolescents à risque ou déjà entrés dans l'obésité. Cela démarre trop doucement, avec près de 4 000 forfaits remboursés. On peut aller plus loin.

Enfin, nous mettons en place des programmes de détection renforcée des troubles du langage, de la vision et du rachis, avec les orthophonistes et les kinésithérapeutes à l'école, en collaboration avec l'Éducation nationale.

J'en viens à la feuille de route sur les maladies cardiovasculaires. Nous avons la certitude que c'est un enjeu crucial dont il faut améliorer le dépistage. On découvre trop souvent une phase avancée de la maladie chez des patients diabétiques. Cela engendre des hospitalisations trop fréquentes et mal préparées. Nous avons formulé des propositions pour mieux sensibiliser les professionnels de santé à la nécessité de dépister le diabète. Nous avons également déployé depuis deux ans un programme sur l'insuffisance cardiaque.

Quelles sont nos perspectives ? L'assurance maladie souhaite aller plus loin sur des sujets sur lesquels nous sommes historiquement peu présents : l'environnement et l'alimentation. Nous sommes d'ardents défenseurs du Nutriscore, outil extrêmement intéressant pour accompagner les assurés. C'est un point sur lequel nous voulons davantage investir pour accompagner la prévention de l'obésité.

Quelque 18 millions d'assurés ont un espace santé numérique. Nous devons davantage utiliser cet outil en faveur de la prévention. Nous devons adresser des messages de prévention, en fonction de l'âge et du sexe. C'est un enjeu d'accompagnement et d'autonomisation.

Nous devons aussi aller plus loin dans les partenariats avec les complémentaires santé et les entreprises. Historiquement, nous faisons d'abord de la communication individuelle auprès des assurés, ou via les professionnels de santé. Nous pourrions davantage investir le champ de l'entreprise, pour qu'elle soit un lieu de prévention, à l'occasion de bilans ou par la diffusion de messages.

La santé mentale reste un enjeu majeur, à la frontière entre la prévention et le curatif. Nous avons construit le programme Mon soutien psy, qui progresse fortement, avec plus de 5 200 psychologues conventionnés contre 2 500 début 2024.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci pour cette présentation. Le nombre d'actions est important.

Mme Marie-Do Aeschlimann, rapporteure. - Merci, monsieur le directeur général, pour la présentation de la feuille de route de la Cnam sur le champ de la prévention, sujet prioritaire pour notre commission des affaires sociales.

Si le Gouvernement a renoncé à l'augmentation, un premier temps envisagée, du ticket modérateur sur les actes médicaux et sur les médicaments, il semble que le principe de la prise en charge par les complémentaires santé d'un montant approchant le milliard d'euros, aujourd'hui assumé par l'assurance maladie, soit, lui, toujours d'actualité. Reste à déterminer sur quel champ. Les organismes complémentaires disent leur volonté d'être mieux impliqués et associés dans la mise en oeuvre des politiques de prévention. Vous semble-t-il envisageable de leur conférer des responsabilités plus importantes en la matière ou estimez-vous au contraire qu'associer ces acteurs pourrait constituer un frein au déploiement des actions de prévention, soit en créant de la confusion, soit en érigeant une barrière financière à la prévention ?

Au-delà de la COG, qui articule la stratégie de l'État avec celle de l'assurance maladie, jugeriez-vous pertinent d'ouvrir un dialogue avec les organismes complémentaires sur les programmes et les actions de prévention qu'ils développent auprès de leurs adhérents ? Dans le cadre des premières auditions que nous avons menées, nous avons noté, avec mes collègues rapporteures, qu'elles étaient très fières, très attentives et très soucieuses de ces programmes de prévention. Quelle forme ce dialogue pourrait-il prendre ? Plus largement, jugeriez-vous utile d'installer une instance de coordination des acteurs de la prévention au niveau national, qui intégrerait notamment les organismes complémentaires ? J'ai noté que vous inscriviez cette relation particulière avec les organismes complémentaires dans le cadre de l'entreprise. Or, les retraités peuvent avoir des difficultés à financer leur cotisation complémentaire. Il faut aussi être attentif à ce type de patients.

Mme Marion Canalès, rapporteure. - La COG prévoit de renforcer les actions de prévention sur la maternité et la petite enfance. La mortalité infantile est en forte augmentation. Un rapport du Sénat sur la santé périnatale a été publié. Quelles relations vos services départementaux entretiennent-ils avec les services de PMI et avec la médecine scolaire ?

La COG prévoit aussi une réflexion sur les actes de prévention individuelle financés par le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) afin d'envisager un transfert de financement du ticket modérateur. Où en êtes-vous de cette réflexion ?

Lors de nos auditions, nous avons entendu parler du Domiscore qui permet d'évaluer l'impact de l'habitat sur la santé.

Hors prévention, j'ai une question sur le cannabis thérapeutique, qui a connu des avancées. Le CHU de Clermont-Ferrand est concerné. L'expérimentation a été prolongée de six mois, alors qu'elle devait s'arrêter le 31 décembre 2024, avec une vraie problématique d'arrêt des prescriptions. Il y a un vrai sujet. Quelque 1 600 patients concernés par cette expérimentation sont en impasse thérapeutique. Quel est le positionnement de l'assurance maladie ?

Mme Nadia Sollogoub, rapporteure. - Vous soulignez à raison que les efforts d'aujourd'hui sont les économies de demain. Une remarque sur votre constat de ce que l'espérance de vie continue d'augmenter en France : peut-être faut-il regarder ce qu'il en est de l'espérance de vie en bonne santé.

Vous avez chiffré les dépenses de prévention à 16 milliards d'euros. Comment établissez-vous ce chiffre, précisément ? Nos premières auditions montrent les difficultés de calcul, dans la nomenclature actuelle : on ne distingue pas bien, dans la consultation d'un professionnel de santé, ce qui relève de la prévention. Pensez-vous possible de faire évoluer la nomenclature et la valorisation des actes de prévention ?

Les complémentaires santé ont déploré le manque d'accès à des données qui leur permettent de cibler leur action de prévention personnalisée. Sans possibilité de ciblage, les actions de prévention qu'elles déploient peuvent être mal calibrées : des programmes de dépistage sont ainsi proposés à des assurés déjà malades, ce qui décrédibilise les actions conduites : avez-vous engagé une réflexion pour que les complémentaires santé accèdent mieux aux données, de manière à avoir une action plus ciblée et plus efficace ?

La prévention s'inscrit dans le temps long, un peu comme l'action en matière d'environnement. Or, vous évoquez surtout des campagnes de prévention pour l'immédiat ; avez-vous des programmations pluriannuelles sur des actions de prévention ?

Vous avez pris l'exemple du dépistage bucco-dentaire auprès des enfants. Or, le retour d'expérience des précédentes actions en la matière montre qu'elles ont surtout touché les enfants qui en avaient le moins besoin, ceux des familles de CSP+, qui accèdent déjà à des dentistes. Envisagez-vous en changer de méthode ?

Enfin, comment évaluer la prévention, les incitations à consulter des professionnels de santé, quand ils font défaut sur les territoires ?

M. Thomas Fatôme. - Le milliard d'euros de hausse est un sujet sensible. Le Gouvernement a bien pris en compte que l'augmentation des tarifs des complémentaires santé en 2025, intégrait une augmentation des dépenses en nature qui n'a pas eu lieu. Je ne pense pas que cela devrait modérer notre capacité à travailler avec les organismes complémentaires et je suis tout à fait déterminé à voir comment nous pouvons renforcer notre coordination. Les sujets autour des relations avec les professionnels de santé sont pris en compte. L'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) est partie prenante de l'ensemble de ces négociations et a signé l'ensemble des conventions y afférentes ces deux dernières années. Le meilleur exemple, c'est ce que nous travaillons avec les dentistes autour du programme Génération sans carie, qui a été entièrement construit avec les professionnels et les complémentaires santé. En réalité, les discussions que nous avons se déroulent à trois, si je puis dire, avec les professionnels et les complémentaires - nous l'avons fait pour le 100 % santé, qui permet d'améliorer l'accès financier aux soins dentaires, à l'audioprothèse et aux lunettes, nous pouvons essayer de le reproduire en matière de prévention, vers un « 100 % prévention », avec une coalition des financeurs plutôt qu'une prise en charge intégrale par l'assurance maladie.

Ce que j'ai dit sur la prévention dans le cadre salarial n'épuise pas le sujet de la prévention, le cadre de négociation est évidemment plus large que celui de l'interface avec l'entreprise - les contrats collectifs en entreprises sont un vecteur utile, mais le sujet est bien plus large, c'est évident quand on parle des retraités.

Faut-il institutionnaliser davantage les relations entre les parties prenantes de la prévention ? J'y suis favorable.

Enfin, nous avons effectivement procédé à des simplifications des circuits de financement ; le ticket modérateur pour la vaccination contre la grippe, par exemple, est désormais remboursé directement, au titre du risque, plutôt que par le fonds dédié, c'est plus simple en gestion.

Mme Catherine Grenier, directrice des assurés à la Caisse nationale d'assurance maladie, en charge des politiques de prévention. - La situation française n'est pas satisfaisante sur la mortalité infantile, nous y sommes extrêmement sensibles. L'analyse scientifique montre que plusieurs facteurs sont à l'origine de l'augmentation de la mortalité infantile, surtout liée à la mortalité néonatale, c'est-à-dire dans le premier mois après l'accouchement. Il y a l'augmentation de l'âge de la mère à la première grossesse, mais aussi des causes sociales, la précarité et des difficultés d'accès aux droits. Les facteurs de risque sont particulièrement importants chez les femmes jeunes, à la fois les risques liés à la nutrition, à l'alcool et au tabac.

M. Thomas Fatôme. - Le ministre pourra vous répondre plus amplement sur le cannabis thérapeutique, nous ne sommes pas décisionnaires en la matière.

L'espérance de vie en bonne santé à 65 ans continue de progresser, les travaux de la Drees l'ont confirmé cette année - mais il y a des différences entre les catégories socioprofessionnelles, entre les hommes et les femmes, c'est un sujet.

Il est très difficile de cerner les dépenses de santé en matière de prévention, parce qu'il faut prendre en compte les dépenses indirectes. Les médecins, par exemple, disent qu'une partie de leur activité ordinaire fait partie intégrante de la prévention. L'estimation de 16 milliards d'euros vient de la Drees, elle est certainement perfectible mais elle a gagné en précision, avec des tableaux détaillés qui sont utiles.

Je ne voudrais pas que mon propos liminaire donne le sentiment que nos actions de prévention seraient de court terme. Nous avons des actions qui s'inscrivent dans le temps long et qui se perfectionnent avec le temps, c'est le cas par exemple du dépistage des cancers, où nous faisons des progrès. Voyez le dépistage du cancer colorectal ; après avoir constaté que les canaux de distribution des kits étaient trop restreints, nous avons proposé au ministère que les pharmaciens puissent en délivrer, c'est le cas depuis 18 mois et c'est un succès - on peut imaginer aller plus loin, avec une délivrance élargie aux infirmiers, par exemple. Ces actions sont structurelles, elles se répètent mais elles s'enrichissent par les retours d'expérience.

Je vous rejoins sur l'utilité de travailler avec les complémentaires santé, il faut amplifier la mobilisation partagée, nos thématiques sont proches, voire communes, nous sommes mobilisés pareillement sur les facteurs de risque autour du tabac et de l'alimentation, nous pouvons mieux partager nos connaissances. Cependant, en l'état du droit, nous ne pouvons pas donner accès aux complémentaires santé à des données détaillées qui vont être traçantes, notamment en matière d'affections de longue durée (ALD) et de pathologie. Mais ce n'est pas un prétexte pour ne pas travailler ensemble, cet obstacle juridique n'est pas dirimant et nous pouvons avancer ensemble. Dans l'entreprise, par exemple, les complémentaires santé peuvent proposer des services, des informations, un bilan de prévention - sans avoir besoin d'accéder à des données de santé individuelles. On peut faire beaucoup de choses sans partager les données de santé.

Mme Catherine Grenier. - Entre 2007 et 2019, le recours aux chirurgiens-dentistes pour les populations visées a quadruplé, le nombre de caries par enfant, à 9 ans, est passé de 1,74 à 0,93, c'est ce qui a justifié de renforcer le programme Génération sans carie.

Mme Florence Lassarade. - Nous parlons ce matin de mortalité infantile, d'obésité infantile, de troubles de vision, de troubles du langage, de problèmes dentaires, sans jamais évoquer le spécialiste de l'enfant qu'est le pédiatre : doit-on s'habituer à ce que cette profession soit en voie de disparition ? Vous évoquez les facteurs sociaux de la mortalité infantile, mais ils sont comparables chez nos voisins, cela nous laisse donc à expliquer pourquoi nous sommes passés de la 3^e à la 22e place européenne : ne faut-il pas regarder du côté du recul du nombre de pédiatres ? Qu'en pensez-vous ?

On va récompenser les généralistes quand ils vaccinent contre la grippe, mais c'est tout de même normal qu'ils le fassent - je pense que les pédiatres sont les meilleurs vaccinateurs, ils l'ont largement démontré, mais c'est aussi la pédiatre qui parle... Que pensez-vous du vaccin nasal, que nos voisins anglo-saxons font largement chez l'enfant et qui diminue vraiment les épidémies de grippe ?

M. Alain Milon. - Le plan Priorité prévention 2018-2022 avait prévu l'éradication de l'hépatite C pour 2025, nous n'y sommes pas - et l'OMS fixe à 2030 l'objectif d'éradication de l'hépatite C et des virus de l'hépatite en général. La Cnam a-t-elle un programme dédié à ce sujet ?

Ensuite, utilisez-vous l'IA dans vos programmes de prévention ?

Mme Élisabeth Doineau. - On ne perçoit pas la stratégie générale de prévention, parce que la prévention n'est pas incarnée, le nom même de prévention a été retiré du titre du ministère de la santé, je crois qu'il faudrait l'y remettre et dire clairement que la prévention est un levier d'économies pour la branche maladie, à tous les âges. Il faut aussi que la stratégie soit territorialisée : est-ce que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) le permettent, est-ce qu'elles parviennent à identifier les inégalités territoriales dans la prévention ? Pourrait-on, aussi, faire pour la prévention ce qu'on a fait avec les maisons France services, donc un temps dédié à la prévention, en un lieu bien identifié ? Je l'ai demandé à la préfète de mon département, je crois que c'est utile : qu'en pensez-vous - et avez-vous des actions dans ce sens ?

Mme Laurence Muller-Bronn. - Les généralistes sont encouragés financièrement pour vacciner contre la grippe, est-ce nécessaire ? La prévention ne doit-elle pas également porter sur la réduction de la consommation de médicaments et de traitements chimiques ? Les médecines complémentaires intégratives ont-elles leur place dans la prévention en santé ? Si ce n'est pas le cas, pourquoi et comment progresser sur ce sujet ?

Il a été question de réduire les séances d'acupuncture dans le panier des soins. Pourtant, plusieurs pathologies telles que les troubles musculo-squelettiques, l'ostéoporose ou les lombalgies chroniques peuvent être réduites par la naturopathie ou l'ostéopathie. De même, l'acupuncture offre de bons résultats en matière de prévention des troubles anxieux et dépressifs, ou psychiatriques. N'est-ce pas, à votre avis, une erreur à la fois sanitaire et économique que de négliger ces soins préventifs non invasifs ?

Nous n'avons pas les mêmes chiffres sur le tabagisme en Allemagne. Pour être élue d'un département frontalier, je sais que les cigarettes s'y vendent dans des distributeurs et qu'il n'y a pas d'espaces non-fumeurs chez nos voisins, et j'ai le chiffre d'une prévalence de 34,5 % outre-Rhin, en progression de 9 points depuis le covid : je m'étonne donc du chiffre de 15 % que vous citez, à comparer avec les 25 % chez nous.

Mme Jocelyne Guidez. - Vous avez beaucoup insisté sur l'espace numérique de santé comme outil de prévention : pensez-vous qu'il puisse devenir le seul canal de transmission des résultats dématérialisés de biologie ou d'imagerie médicale, plutôt qu'une plateforme certainement moins sécurisée ?

Le cancer colorectal est l'un des plus fréquents et fatals en France, avec environ 45 000 nouveaux cas et 17 000 décès chaque année. Les campagnes de dépistage visent les personnes âgées de 50 à 74 ans, alors que près de 10 % des cas détectés surviennent avant 50 ans, une proportion en constante augmentation avec les changements de mode de vie et d'alimentation. Un dépistage dès 40-45 ans permettrait probablement d'identifier plus précocement les lésions ou tumeurs à un stade où les traitements sont moins invasifs et les chances de guérison plus élevées : qu'en pensez-vous ?

M. Thomas Fatôme. - Je fais un plaidoyer pour la pédiatrie, qui s'appuie sur des faits bien réels puisque, par exemple, les pédiatres font partie des spécialités cliniques qui ont bénéficié des revalorisations les plus importantes dans le cadre de la nouvelle convention médicale. Les pédiatres sont à des niveaux de rémunération plus bas que les généralistes et très largement plus bas que la moyenne des autres spécialistes, alors qu'ils sont des acteurs majeurs et incontournables de la santé de l'enfant. Cependant, nous savons qu'il y a seulement quelques milliers de pédiatres et presque 50 000 généralistes - et dans certains territoires, l'offre pédiatrique est extrêmement restreinte. Nous travaillons avec les deux communautés professionnelles de pédiatrie et de médecine générale, dans le cadre de notre système français qui est original en plaçant le pédiatre en premier recours. Les relations entre pédiatres et généralistes sont approfondies et certains actes pédiatriques ont été revalorisés de façon importante dans la convention médicale.

Nous n'avons pas de programme spécifiquement dédié à l'hépatite C. Cependant, l'assurance maladie solvabilise très rapidement les traitements associés, et promeut leur diffusion rapide.

Nous effectuons une veille sur l'IA, nous regardons les offres de technologies et les modalités par lesquelles nous pourrions aider les assurés et les professionnels à y accéder. Nous participons aussi au déploiement d'un module d'IA pour accompagner les médecins généralistes lorsqu'ils font un électrocardiogramme. Cet outil leur donne un complément d'analyse, il est développé avec les généralistes, les cardiologues et la Haute Autorité de santé (HAS) - nous allons le déployer dans un certain nombre de départements. Nous discutons aussi avec des radiologues pour examiner quel peut être l'apport de l'IA dans l'imagerie. Progressivement, un certain nombre d'actes ou de prises en charge vont s'accompagner de modules d'IA et nous allons devoir nous interroger sur l'admission au remboursement et sur la tarification.

Nous comptons beaucoup sur les CPTS, nous travaillons avec elles sur l'accès aux soins et sur la prévention. Nous essayons de les fournir en matériaux, en kits de prévention, nous sommes à l'écoute de leurs priorités. Beaucoup de CPTS s'investissent sur les maladies cardiovasculaires, notamment l'insuffisance cardiaque, nous initions des programmes qui se nourrissent de la structuration de ces communautés professionnelles sur les territoires.

Je vous rejoins sur le rôle possible des maisons France Services. Nous les avions formées au début du lancement de Mon espace santé en 2021. Nous travaillons actuellement à une deuxième étape de mobilisation territoriale avec le réseau de l'assurance maladie, sur l'accompagnement des assurés, l'explication des démarches et du fonctionnement du système de prévention. Nous pourrions tout à fait refaire un tour de mobilisation avec les maisons France Services.

Dans nos deux derniers rapports annuels, nous avons identifié le retour sur investissement d'un certain nombre de programmes de prévention, par exemple le programme « Retrouve ton cap », le programme Tabac Info-Service, la vaccination contre la grippe, ou encore la prise en charge précoce de la maladie rénale chronique. Les bénéfices d'une campagne de vaccination antigrippale sont de l'ordre de 50 millions d'euros. Agir sur la prise en charge précoce de la maladie chronique et accélérer notamment les greffes, cela permet d'économiser près de 130 millions d'euros sur 5 ans.

Oui, nous incitons et valorisons l'investissement des médecins traitants dans la vaccination contre la grippe, c'est un objectif depuis une quinzaine d'années. Une part de la rémunération des médecins est liée à l'atteinte de résultats en termes de santé publique, de qualité de prise en charge. Nous simplifions le système : à compter de 2026, il y aura un paiement au patient. Si vous êtes une personne âgée, que vous êtes prise en charge par votre médecin traitant et que vous êtes vacciné contre la grippe, votre médecin traitant bénéficie d'un forfait valorisé à 5 euros.

Nous regardons toutes les populations éligibles aux programmes de prévention, de dépistage, de vaccination, de prise en charge. Nous participons aux actions visant le bon usage des médicaments - nous avons de très bons retours sur notre nouvelle campagne de communication. Nous travaillons avec les médecins et les pharmaciens sur la mise en place, à compter de 2026, d'une consultation de dé-prescription qui permettra aux médecins de faire la liste des médicaments à ne pas prescrire. Ils le font déjà, mais nous voulons valoriser cette consultation à hauteur de 60 euros.

Quant à la place des médecines alternatives, nous remboursons ce qui est validé par les autorités scientifiques de notre pays, c'est-à-dire la Haute Autorité de Santé et le ministère de la santé. Ce n'est pas l'assurance maladie qui fixe le panier de soins, ce sont les autorités de santé au vu d'analyses qui justifient la prise en charge. Je n'ai donc pas à me prononcer sur tel ou tel mode de prise en charge.

Il faudra que nous nous rapprochions sur les chiffres du tabac en Allemagne, je vous ai cité ceux de l'OCDE et de l'Union européenne. Le diagnostic est bien établi, je ne crois pas me tromper en disant que la France n'est pas un bon élève en matière de tabagisme.

Je ne sais pas si « Mon espace santé » doit devenir la seule plateforme numérique de santé, mais je crois utile de le systématiser. Est-ce que cela doit interdire les autres ? Je ne sais pas. En tout cas, le nombre de données augmente considérablement et notre solution est sécurisée, nous sommes hébergés en France, supervisés par la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), avec des contrôles de l'Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information (Anssi), c'est intéressant.

Mme Catherine Grenier. - Le nombre de cancers du côlon augmente, y compris avant 40 ans, même si la majorité ont lieu entre 50 et 75 ans. Les seuils de dépistage organisé ont été déterminés dans le cadre d'une politique publique, ils résultent d'un risque moyen. Ce mode de dépistage ne doit pas empêcher des démarches individuelles en particulier quand il y a un risque particulier, comme des antécédents familiaux, qui sont un facteur extrêmement important ; il y a d'autres facteurs liés au comportement, qui doivent pouvoir faire dépister ce cancer en amont. Dans ces cas de risque, le kit de dépistage n'est pas la bonne indication, on doit lui préférer la coloscopie en première indication, c'est un enjeu à surveiller. Il faut donc faire connaître les symptômes à la population et attirer l'attention des professionnels sur ce dépistage nécessaire au moindre symptôme, y compris chez les personnes jeunes. Ce cancer est aussi fréquent chez la femme que chez l'homme, c'est important de le dire parce qu'on croit en général qu'il est surtout masculin.

Mme Anne Souyris. - La prévention reste un parent pauvre, malgré les efforts que vous évoquez. Comment se distribuent, par grandes masses, les 16 milliards d'euros de la prévention ? Ne vont-ils pas surtout aux vaccins ?

Comment, ensuite, la santé environnementale est-elle prise en compte par l'assurance maladie : comment intégrez-vous les risques environnementaux sur certains territoires, liés en particulier aux pollutions industrielles - avez-vous des actions spécifiques pour aller vers les populations sur les questions d'allergies, d'asthme chez l'enfant, de cancer - et donc de prévention ?

À Paris, l'une des causes des allergies et de l'asthme est, en dehors de la voiture, le manque de biodiversité, lié au fait qu'on a planté quelques espèces d'arbres seulement pendant des décennies - avez-vous des travaux sur le sujet ?

Concernant les maladies cardiovasculaires, avez-vous des éléments génériques ? Savons-nous que les femmes n'ont pas forcément les mêmes symptômes ? Avez-vous une focale sur cette question ?

Quels sont, enfin, vos travaux sur le VIH et quelles sont vos campagnes de prévention contre l'alcoolisme ?

M. Olivier Henno. - La prévention du cancer du côlon repose sur la participation des assurés, plutôt que sur l'incitation ou, a fortiori, la contrainte. Certains de nos voisins, comme les Belges, incitent les assurés en donnant un avantage financier aux patients qui font le dépistage : qu'en pensez-vous ?

M. Dominique Théophile. - Les outre-mer présentent des taux supérieurs à la moyenne nationale sur des maladies chroniques, je m'inquiète en particulier du taux de prévalence des cancers du côlon, du sein et de la prostate, ainsi que d'autres maladies liées au chlordécone. La situation est critique, il faut envisager une approche adaptée, qui prenne en compte les facteurs ultramarins liés à l'alimentation, à l'éloignement des centres hospitaliers et au manque de professionnels médicaux. La Cnam met-elle en oeuvre des moyens mobiles spécifiques, pour se rapprocher des populations ? Dans la mesure où nous manquons de médecins, n'est-il pas nécessaire de déployer la médecine à distance, la télémédecine, et la télé-échographie ? Nous l'avons testée à partir du CHU de La Guadeloupe, la télé-échographie est utile, nous pouvons mieux prendre en charge la population sur le plan médical grâce à ces outils. Nous sommes dans une situation très particulière, notre démographie est inquiétante - nous sommes 352 000 habitants en Guadeloupe, nous serions autour de 200 000 dans dix ans...

M. Thomas Fatôme. - Sur la santé et l'environnement, nous nous investissons de manière croissante. Ce domaine est nouveau pour l'assurance maladie. Nous avons participé à des plans santé et environnement, nous voulons nous investir davantage. Nous pourrons vous transmettre une note stratégique sur ce que l'assurance maladie peut faire en matière de santé et environnement, car nous voulons éviter de doublonner les actions de Santé publique France ou de l'Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses), tout en mettant au service notre capacité à gérer des enjeux de santé et environnement.

Nous allons déployer cette année une action sur les perturbateurs endocriniens. Les délégués de l'assurance maladie vont rencontrer des professionnels de santé, notamment des pédiatres, gynécologues et médecins généralistes, pour faire passer des messages de prévention à destination des patients. Les liens entre santé et environnement sont bien documentés scientifiquement, et nous allons utiliser notre force de communication pour renforcer la prévention.

Sur le VIH, je signale le test sans prescription, pris en charge à 100 %. C'est un outil utile qui est de plus en plus utilisé, je pourrai vous communiquer les chiffres.

Mme Catherine Grenier. - Nous avons regroupé les maladies cardiovasculaires et celles qui sont associées, comme la maladie rénale, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou la maladie d'Alzheimer, pour parler de manière globale de l'ensemble des pathologies qui sont liées au risque cardiovasculaire.

Notre feuille de route pour ces maladies comporte trois axes et elle a une dimension genrée, avec des actions ciblées. Le premier axe est la détection précoce : il faut repérer les symptômes le plus tôt possible, qui peuvent être liés à des facteurs de risque, et intervenir le plus tôt possible pour retarder la complication de la maladie. Le deuxième axe est l'amélioration du suivi, en faisant bénéficier l'ensemble de la population, quand c'est nécessaire, des mécanismes de télésurveillance et en travaillant l'articulation avec l'hospitalisation, les mouvements d'entrée-sortie. Il y a là un enjeu de prise en charge. Troisième axe : la mobilisation de la population, le partenariat avec les patients - il s'agit de faire connaître leur maladie aux patients et de leur montrer ce qu'ils peuvent faire pour leur santé.

Pour les femmes, il y a des enjeux très particuliers, notamment dans la deuxième partie de la vie, à l'âge de la ménopause, où le risque augmente très nettement. Il est nécessaire de communiquer davantage sur ce sujet. Nous avons un certain nombre d'actions, notamment avec des universitaires nationaux, pour promouvoir ce sujet.

M. Thomas Fatôme. - Nous sommes engagés dans la prévention de l'alcoolisme, notamment au travers du Fonds de lutte contre les addictions (FLCA), que nous co-financions et co-pilotons avec le ministère de la santé. Ce fonds finance plus de 120 associations, dont une vingtaine travaillent exclusivement sur l'alcool. Cependant, historiquement, c'est Santé publique France qui prend en charge la prévention de l'alcoolisme, davantage que nous.

Faut-il aller vers des modes de responsabilisation des assurés, y compris financière, avec la prise en compte de leur parcours de prévention ? Nous ne le faisons pas, ce n'est pas dans notre culture. Nous avons la particularité d'avoir ce système à double étage, où la complémentaire prend le relai. Le sujet, en réalité, est politique. La ministre Catherine Vautrin a posé la question à propos de la prise en charge à 100 % de personnes âgées qui ont contracté une grippe après avoir refusé le vaccin qu'on leur avait proposé. La responsabilisation est un enjeu, c'est un élément utile à porter au débat politique, mais qui, je pense, se joue entre le Gouvernement et le Parlement - plusieurs de nos voisins en ont débattu et ont décidé de responsabiliser les patients, par exemple les Allemands sur le dentaire.

Les spécificités démographiques et épidémiologiques des outre-mer demandent des programmes dédiés, c'est ce que prévoit la convention d'objectifs et de gestion, en termes d'offres de soins et de prévention. Nous avons identifié cinq enjeux spécifiques de prévention qui justifient une mobilisation spécifique des caisses - en particulier sur les cancers et les pathologies à forte prévalence comme le diabète et l'obésité.

Nous ne faisons pas de la démocratie sociale de la même manière partout. Nous avons mis en place des programmes d'action spécifiques, nous pourrons vous en présenter le détail.

Mme Monique Lubin. - L'arrêté ministériel du 16 janvier 2024 renforce et élargit les missions des CRCDC dans le champ de la prévention secondaire. L'assurance maladie a repris les invitations et relance des actions de dépistage en soutien avec les centres de dépistage. Si les missions des CRCDC ont été renforcées, les moyens pour y répondre restent en deçà des attentes des professionnels de santé, avec des baisses de dotations généralisées en région. Ne serait-il pas opportun de sortir de la seule attribution des fonds d'intervention régionaux (FIR) alloués à ces structures de dépistage et que les fonds FNPEIS renforcent leur dotation ? Envisagez-vous d'intégrer les CRCDC au sein de l'assurance maladie ou d'une structure régionale de prévention qui reprendrait le pilotage et l'organisation de l'ensemble de la question de la prévention en santé, couvrant le dépistage et les autres enjeux de santé publique, dont notamment la lutte contre les facteurs de risque ou encore la préservation des facteurs protecteurs ?

Mme Véronique Guillotin. - Je souhaitais vous interroger sur l'intégration des perturbateurs endocriniens dans les feuilles de route relatives à la prévention diffusées aux professionnels de santé, vous y avez répondu.

Ma deuxième question porte sur les mammographies pratiquées dans les unités mobiles que des collectivités territoriales mettent en place pour pallier le manque de radiologues. Cette initiative utile bute sur le fait que la réglementation impose la présence d'un médecin ou d'un radiologue pour réaliser la palpation ; peut-on autoriser un manipulateur radio ou une infirmière en pratique avancée (IPA) à réaliser la palpation, pour faciliter ces dépistages organisés ?

Ma troisième question porte sur la santé périnatale, la santé mentale et la prévention du baby blues, de la dépression du postpartum et du suicide. On sait que la première cause de mortalité chez la femme la première année qui suit l'accouchement n'est plus l'hémorragie du postpartum mais le suicide. Nous constatons, également, que les PMI s'affaiblissent. Comment les renforcer - peut-on, en particulier, revoir la nomenclature des actes de puériculture pour renforcer le modèle économique des PMI ? Pourquoi l'infirmière puéricultrice ne peut-elle pas avoir un acte libéral ? N'est-ce pas une solution pour un meilleur suivi des enfants ?

Ma dernière question porte sur l'évaluation des politiques de prévention. On dépense beaucoup d'argent dans les contrats locaux de santés (CLS) et les CPTS. Y a-t-il une évaluation de ces actions ? N'y aurait-il pas un meilleur cadrage à faire pour être plus efficace ?

Mme Émilienne Poumirol. - Une remarque sur la néomortalité ; il y a les facteurs que vous dites, mais ils sont comparables dans nos pays voisins et il faut voir que nous avons aussi ce problème particulier que de nombreuses maternités de proximité ont été fermées. Il s'agit d'un facteur important de l'augmentation de la néomortalité.

Les CPTS jouent un rôle important pour la prévention, il faut évaluer si leurs objectifs et ceux de l'ARS sont atteints.

Le plan national de santé environnementale ne fait pas travailler ensemble les différents ministères, chacun reste dans son silo et c'est regrettable ; quelle est la place de la Cnam dans ce plan ? Nous sommes preneurs d'éléments écrits.

Mme Corinne Imbert. - Avez-vous une première évaluation des bilans de prévention ? Identifiez-vous d'ores et déjà des freins à leur développement ? Le temps médical disponible est-il suffisant ? Combien de professionnels de santé se sont-ils enregistrés comme pouvant réaliser ces bilans ?

Mme Chantal Deseyne. - Quelle évaluation faites-vous des programmes de prévention, en particulier des campagnes de dépistage de cancers ? On sait que moins de 50 % des patients se soumettent à ces contrôles. Quelle est votre politique pour atteindre les publics les plus éloignés de ces programmes ?

Mme Silvana Silvani. - Vous présentez les actions correspondant à un volume de 16 milliards d'euros pour la prévention, sur un ensemble de 325 milliards d'euros pour les dépenses de santé. Une politique de prévention efficace devrait réduire les dépenses de santé, elles continuent d'augmenter chaque année : avez-vous idée du seuil de prévention à atteindre pour que les dépenses de santé diminuent ?

M. Philippe Mouiller, président. - M. Fatôme ayant dû partir, c'est Mme Grenier qui va répondre à vos questions.

Mme Catherine Grenier. - Pour l'organisation des campagnes nationales de prévention, la Cnam a été chargée de la partie invitation, parce qu'elle était la mieux équipée pour le faire, de par sa capacité à joindre facilement toute la population et à lui envoyer des courriers et des SMS. Cependant, cela ne fait pas une politique de dépistage, il faut aller plus loin et suivre les situations particulières. Les CRCDC ont cette mission de suivi, ils sont clés dans le dispositif. Sur la partie financement, l'assurance maladie a pris à sa charge tout le dispositif d'invitation et en contrepartie, elle ne finance plus les CRCDC.

Le cahier des charges des « mammobiles », ces unités de mammographies mobiles mises en place pour le dépistage du cancer du sein, prévoit qu'un radiologue soit effectivement dans le camion pour réaliser les mammographies. Or, les radiologues sont une ressource rare et ils ne sont pas indispensables à la réalisation d'une mammographie, qui peut être réalisée par un manipulateur radio. Il est donc envisageable de modifier le cahier des charges sur ce point, pour autoriser la mammographie par un manipulateur radio. Reste, cependant, la question de la palpation, qui est complémentaire à la mammographie ; elle peut être réalisée par une IPA, de même que d'autres examens complémentaires à la mammographie elle-même. Je crois que ces questions viennent après l'enjeu principal de ces unités mobiles, qui est celui du premier repérage ; si quelque chose est repéré à la radiographie, on a ensuite la possibilité de prendre en charge les personnes.

La dépression postpartum est la première cause de mortalité post-natale pour les mères. Il y a un sujet de mobilisation des sage-femmes pour prévenir la dépression, dans le cadre des entretiens pré et post-nataux. Les PMI sont en difficulté. Nous sommes en cours d'analyse, en lien avec le ministère et les départements, sur la manière de remobiliser et de redonner des moyens aux PMI. Il y a bien sûr les questions de nomenclature des actes. Les puéricultrices n'entrent pas dans le champ de l'assurance maladie puisqu'il n'y a pas de puéricultrices en ville. Cela pose la question d'ouvrir une convention particulière. L'enjeu est que la PMI récupère les fonds qui correspondent à son activité, c'est une question technique de grande importance.

Nous sommes très conscients de l'enjeu d'évaluer les actions de prévention par les offreurs de soins et notamment les CPTS. Nous ne disposons pas encore d'évaluations chiffrées, quantitatives, mais nous y travaillons dans le cadre des nouveaux accords conventionnels interprofessionnels (ACI) qui vont être négociés dans les mois à venir pour franchir une étape de plus. Nous avons commencé avec l'objectif de diffuser la notion de prévention, nous avons désormais à élever notre niveau d'exigence sur les fonds investis et à regarder quels sont leurs effets concrets.

L'assurance maladie a créé une mission spécifique sur la transition écologique et l'environnement, avec deux grands axes. Le principe est de porter les messages de prévention en santé environnementale au sens spécifique, puisque la santé environnementale peut couvrir l'ensemble des facteurs comportementaux. Nous avons aussi un rôle à jouer sur la décarbonation du système de santé, nous pourrons vous transmettre des éléments sur ce volet.

Le dispositif « Mon bilan prévention », depuis son lancement début 2024, monte en régime, nous sommes à 60 000 bilans prévention réalisés et le rythme de progression s'accélère. Il se déploie sur toutes les classes d'âge, ce qui n'était pas une évidence a priori. Les médecins en sont les principaux acteurs, à hauteur de 50 %, tandis que pharmaciens, infirmiers et sage-femmes se partagent le reste de la charge. Les auto-questionnaires, mis à disposition dans « Mon espace santé », sont remplis de manière beaucoup plus importante que les bilans. Cela montre que la thématique est prise en compte par les assurés, ce qui peut influer sur l'ensemble de leurs contacts avec le système de soins. Plus de 450 000 auto-questionnaires ont été réalisés, sans que nous ayons aucune information sur leur contenu, car nous ne pouvons pas utiliser ces données.

L'évaluation du bilan de santé est encore modeste. Nous identifions plusieurs freins à l'ouverture de ce dispositif. Il y a d'abord une question de culture et de représentations : pourquoi aller voir un professionnel de santé, alors qu'on n'a pas de symptôme de maladie ? Il faut que les professionnels de santé puissent consacrer du temps à cette nouvelle mission. Le ministère a tenté de communiquer sur ce dispositif auprès de l'ensemble de la population, aux côtés de l'assurance maladie. Il s'agit d'aller vers les populations les plus éloignées de nous, en commençant par l'entretien préalable avant de passer à l'examen clinique.

Nous sommes bien d'accord sur le fait que les résultats des dépistages du cancer sont insuffisants, nous n'arrivons pas à rejoindre les standards européens. Nous voulons atteindre les publics les plus éloignés, nous avons industrialisé la mécanique d'invitation et de relance, nous mettons à disposition automatique le kit de dépistage du cancer du côlon à la deuxième relance pour les personnes qui l'ont déjà accepté ; nous travaillons également sur l'acceptabilité de ces dépistages et sur l'intérêt à agir.

Il est crucial que nous parlions tous d'une seule voix sur l'intérêt à agir. La moindre dissonance est un frein pour la population. Enfin, notre politique d'aller vers, notamment par téléphone, devrait donner des résultats dans les mois à venir en termes d'impact réel sur le dépistage réalisé.

M. Philippe Mouiller, président. - Merci pour votre participation.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

M. Alain Gautron, vice-président du Centre technique des institutions
de prévoyance, et M. Éric Chenut, président de la Fédération nationale
de la mutualité française, Mme Florence Lustman de France Assureurs
(2 avril 2025)

M. Philippe Mouiller, président. - Cette table ronde s'inscrit dans le cadre de notre mission d'information sur l'organisation de la prévention dans le domaine de la santé dont Marie-Do Aeschlimann, Marion Canalès et Nadia Sollogoub sont les rapporteures.

Je remercie nos invités de leur présence. Madame, Messieurs, je vais vous laisser débuter cette table ronde par un propos liminaire dans lequel vous pourriez rappeler l'action des complémentaires santé dans le domaine de la prévention et les moyens que ces organismes y consacrent. Il serait également intéressant que vous esquissiez des pistes d'amélioration, notamment pour que les acteurs de la prévention travaillent mieux ensemble, et que, le cas échéant, vous nous indiquiez si les organismes complémentaires seraient prêts à assumer davantage de missions en matière de prévention.

Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, en commençant par nos rapporteures.

M. Éric Chenut, président de la Fédération nationale de la Mutualité française. - La Mutualité française fédère 500 mutuelles impliquées sur les champs de la couverture santé, de la prévoyance, de la dépendance et de la retraite. Nous gérons également 2 900 services de soins d'accompagnement mutualistes. Ces moyens nous permettent de déployer des actions en prévention primaire, secondaire et tertiaire. Chaque année, plus de 25 000 actions de prévention sont menées sur l'ensemble du territoire, tant au niveau national qu'en proximité, par tous les acteurs. Nous avons établi des partenariats solides, notamment avec Santé publique France et la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav), axés sur la prévention de la perte d'autonomie et les sujets de santé environnementale.

Notre analyse de l'organisation du système de prévention révèle que, puisque deux tiers des déterminants de santé ne dépendent ni du capital génétique, ni du système de santé, il est impossible de faire reposer l'ensemble des actions de prévention sur les seuls professionnels de santé, la sécurité sociale ou les complémentaires santé. En matière de prévention primaire, il est fondamental que les initiateurs des politiques publiques, qu'il s'agisse de l'éducation, du logement, des transports ou des infrastructures sportives, soient également mobilisés pour engager une véritable culture de santé publique. Les professionnels de santé, la sécurité sociale et les complémentaires santé peuvent jouer un rôle accru dans la prévention secondaire et tertiaire.

Pour réussir, il est important de renforcer la coopération, la complémentarité, la co-construction et la subsidiarité. C'est ainsi que nous créerons un cercle de confiance entre la puissance publique, l'assurance maladie et les complémentaires santé, ce qui semble absolument essentiel. L'État a pour rôle de fixer des priorités, et il serait d'ailleurs utile que la stratégie nationale de santé, attendue depuis plus d'un an, soit enfin publiée. Il est ensuite crucial de laisser les opérateurs décliner ces politiques en fonction de la réalité de leur portefeuille et des enjeux populationnels.

Prenons l'exemple d'une priorité axée sur la prévention des maladies cardiovasculaires. La manière de décliner les actions de prévention variera selon qu'il s'agit de contrats collectifs conclus avec des employeurs ou de contrats individuels, car les réalités et les besoins ne sont pas les mêmes. Chaque opérateur, dans sa spécificité, doit pouvoir décliner ses actions en fonction de cet objectif, tout en rendant compte des résultats observés.

Nous estimons qu'il est possible et nécessaire d'améliorer le bilan actuel. Pour faire de la prévention un investissement collectif et réorienter notre système, qui est trop axé sur le curatif, vers davantage de préventif, il faut se fixer de nouveaux objectifs. Il serait pertinent de ne pas se focaliser uniquement sur la mortalité évitable et la morbidité précoce dans les critères d'évaluation. Il faut également inclure l'espérance de vie en bonne santé, qui est insuffisante dans notre pays par rapport à la moyenne des pays de l'OCDE.

La courbe des maladies chroniques et des affections de longue durée ne cesse de croître, s'accélérant plus rapidement que le vieillissement de la population. Ce phénomène ne s'explique pas uniquement par la transition démographique. Une partie de cette évolution provient des comportements, de la sédentarité et de divers impacts environnementaux. Cela pèse lourdement dans les dépenses de l'assurance maladie et dans les coûts supportés par les complémentaires santé. Pour rendre notre système plus soutenable et durable, il est fondamental d'agir dans ce domaine.

Un autre enjeu majeur en termes de prévention, au-delà de la santé et de l'évitement ou de l'aggravation des pathologies chroniques, tient à la prévention de la perte d'autonomie, compte tenu de la transition démographique en cours. Le nombre de personnes en situation de dépendance doublera d'ici à 2040, ce qui rend essentiel notre engagement dans ce domaine.

Cette évolution est d'autant plus nécessaire que les inégalités en santé sont importantes dans notre pays. L'écart d'espérance de vie entre les 5 % les plus riches et les 5 % les plus pauvres est de 13 ans pour les hommes et de 8 ans pour les femmes, ce qui constitue un enjeu d'action important.

Quels sont les leviers à actionner ? Il faut repenser la gouvernance afin de permettre à chacun de jouer son rôle. L'assurance maladie est pleinement légitime et dispose d'une capacité de projection importante. Les complémentaires santé, en particulier les mutuelles, ont une capacité de lien avec les populations protégées qui permet de compléter les actions d'« aller vers » de l'assurance maladie. La prévention est au coeur de nos activités car elle constitue un élément essentiel dans la gestion du risque. Il est crucial d'avoir une vision pluriannuelle des objectifs de l'État et de partager les données pour pouvoir prioriser et orienter les personnes vers les dispositifs appropriés, réduisant ainsi les inégalités.

Reconnaître la mission de prévention aux mutuelles nous semble essentiel, ce qui implique l'utilisation des données dont nous disposons dans le cadre des remboursements pour mener des actions de prévention, notamment secondaires et tertiaires, à destination des publics protégés par nos contrats. Aujourd'hui, l'absence de base légale pour cette utilisation nous oblige à solliciter le consentement individuel de chaque personne, ce qui est coûteux et inefficace. Nous plaidons pour l'établissement d'une base légale permettant une logique d'opt-out, plus adaptée pour engager des actions ciblées et personnalisées en matière de prévention.

Nous sommes prêts à développer des actions de prévention personnalisées et d'aller vers, en lien avec l'assurance maladie, l'État et les collectivités territoriales, pour une plus grande efficacité. Le partage de données serait, par exemple, d'un grand intérêt dans cette perspective. Nous pourrions plus facilement organiser des actions de prévention pour accompagner le retour à l'emploi. Nous pourrions également proposer des soins de support en cas d'hospitalisation, notamment en oncologie. Il est vraiment important de partager ces informations si nous souhaitons mettre en place des stratégies de parcours plus efficientes. Bien entendu, cela implique de conforter un principe mutualiste fondamental : ne pas tarifer en fonction de l'état de santé.

J'insiste également sur l'importance de considérer la prévention comme un élément de l'exécution du contrat. Cela nécessite de reconnaître la prévention comme une prestation en nature et en service, et non comme des coûts de gestion. L'enjeu dépasse la simple comptabilité : cette reconnaissance permettrait à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) de considérer que nos actions de prévention s'inscrivent pleinement dans nos missions de protection, de soins et d'accompagnement de nos adhérents, sans avoir à aller chercher des consentements supplémentaires.

Enfin, j'attire votre attention sur la fiscalité. Actuellement, lorsque nous faisons appel à des opérateurs externes pour mener des actions de prévention, leurs coûts sont assujettis à la TVA. Concrètement, pour une action qui coûte 100 euros, nous devons ajouter 14 % de taxes additionnelles sur les contrats d'assurance et 20 % de TVA. Ainsi, l'action de prévention revient approximativement à 135 euros, étant fiscalisée à hauteur de 35 %. Je vais illustrer ce paradoxe de manière un peu caricaturale, mais frappante : nous acceptons une fiscalité réduite pour la restauration rapide, qui contribue à l'encrassement des artères, mais nous taxons quatre fois plus les actions de prévention des maladies cardiovasculaires qui en découlent.

M. Alain Gautron, vice-président du Centre technique des institutions de prévoyance. - Je m'efforcerai d'apporter un éclairage complémentaire aux propos d'Éric Chenut, que les institutions de prévoyance que je représente partagent entièrement. Les institutions de prévoyance sont un acteur important. Elles sont gérées paritairement par des représentants des employeurs et des représentants des organisations syndicales. Ce sont des organismes à but non-lucratif.

Les institutions de prévoyance mènent beaucoup d'actions sur le terrain. Leur atout tient au fait qu'elles ont un lien privilégié avec le terrain économique et social. Nous signons des accords avec des branches, qui peuvent couvrir des centaines de milliers de salariés, des grandes entreprises et de plus en plus de PME. En effet, bien que le taux de couverture par des contrats de complémentaire santé soit très élevé en France, il subsiste des lacunes, principalement dans les petites et moyennes entreprises, auxquelles nous devons rester attentifs.

De notre point de vue, l'entreprise est un véritable territoire de santé. Chacun connaît le rôle des collectivités territoriales en matière de santé et de prévention. Nous essayons de démontrer que l'entreprise joue également un rôle. Dans notre pays, la richesse du dialogue social se fait aussi sur le terrain, au niveau de l'entreprise et des branches professionnelles.

Parmi les améliorations à apporter, le législateur a déjà prévu le degré élevé de solidarité, qui peut permettre de consacrer une partie de la cotisation à la prévention dans le cadre des contrats collectifs. Nous pourrions très bien augmenter ce pourcentage, qui est aujourd'hui de 2 %, pour encore mieux financer les actions de prévention.

Les institutions de prévoyance sont une force de propositions et d'innovations car nous sommes près du terrain et des besoins de nos concitoyens. Ainsi, ce sont les organismes complémentaires d'assurance maladie qui, dans le cadre de la crise du covid-19, ont pris en charge sur leurs fonds propres les consultations de psychologues, qui sont aujourd'hui devenues une prestation quasi-obligatoire avec le développement de Mon Soutien Psy. Par ailleurs, Apicil développe le premier test salivaire de détection de l'endométriose en collaboration avec une start-up lyonnaise.

Concernant les pistes d'amélioration, je rejoins les propos d'Éric Chenut. Il est primordial que le Parlement reconnaisse le rôle des organismes complémentaires d'assurance maladie comme acteurs de la prévention, en complémentarité avec l'assurance maladie obligatoire. Cette reconnaissance, au sein du code de la santé publique, permettrait que nos prestations de prévention ne soient pas considérées comme des frais de gestion, ce qui semble plus cohérent avec l'ambition nationale en matière de prévention.

Pour conclure, je tiens à préciser que j'ai préparé un document détaillant l'ensemble des actions de prévention réalisées au sein des entreprises et des branches professionnelles, que je pourrai remettre aux rapporteures si vous en êtes d'accord.

Mme Florence Lustman, France Assureurs. - France Assureurs est la fédération qui regroupe 99 % du marché de l'assurance en France, au-delà de la seule assurance santé. Notre métier consiste à gérer l'ensemble des risques, ce qui implique de les étudier et de les projeter pour essayer de les prévenir. Le meilleur sinistre, tant pour les assureurs que pour les assurés, est celui qui a été évité. Cette approche s'applique particulièrement aux catastrophes naturelles, aux accidents de la route ou aux accidents de la vie courante.

Nous éprouvons une grande frustration car, hormis dans le domaine de la santé, nous sommes reconnus comme les professionnels du risque et de la prévention. Notre association Assurance Prévention se consacre spécifiquement au financement et à l'organisation de campagnes de prévention sur tous les types de risques. Les limitations imposées par la réglementation actuelle restreignent notre champ d'action dans le domaine de la santé, qui est pourtant crucial à nos yeux.

Malgré ces contraintes, nous développons des initiatives, via Assurance Prévention, qui ne sont pas directement imputables à la complémentaire santé. Nous avons établi des partenariats, notamment avec la chaire « santé en mouvement ». Nous avons également lancé depuis plusieurs années le programme de sécurité routière Sam. La prévention est une attitude de vie vis-à-vis de l'ensemble des risques. Il n'est pas possible de traiter de prévention en santé seule. Cette approche nécessite une implication très large de la société civile, au-delà des seuls spécialistes de ce risque. C'est par des campagnes et des messages généraux touchant aussi bien les enfants que les adultes, et abordant la santé comme d'autres risques, que nous pourrons inculquer à tous nos concitoyens les bons réflexes vis-à-vis des risques.

L'entreprise est évidemment un territoire de santé privilégié, notamment parce que la répétition des messages de prévention est absolument clé. Nous menons de nombreuses actions concrètes sur le terrain dans ce domaine.

Notre connaissance approfondie des risques nous permet d'anticiper les besoins. Par exemple, dès 2020, nous avons proposé à tous nos assurés le remboursement de 4 consultations de psychologues à hauteur de 60 euros, même si cela ne figurait pas dans les contrats initiaux. Cette décision résultait de notre compréhension du terrain. Nous avions bien repéré, via nos capteurs, que le sujet de la santé mentale montait en puissance. Cela illustre bien le fait que nous avons à notre disposition des leviers qui peuvent contribuer à l'amélioration des politiques de prévention et de l'espérance de vie en bonne santé de la population.

Lors de ma conférence de presse sur les résultats du secteur de l'assurance en 2024, j'ai alerté sur l'augmentation de 24 % des prestations en prévoyance, qui reflète l'explosion des arrêts de travail. Une étude menée par l'un de nos grands assureurs montre une corrélation entre la carte des arrêts de travail et celle des déserts médicaux. Dans les zones de déserts médicaux, on observe moins d'arrêts de travail de courte durée, faute d'accès aux médecins, mais davantage d'arrêts de longue et très longue durée. Il est absolument clé d'avoir les bons capteurs aux bons endroits, et pas uniquement dans le champ de l'assurance santé.

En tant qu'investisseurs majeurs dans l'économie française et européenne, nous investissons massivement dans le secteur de la santé. Durant la crise du covid-19, nous avons lancé un plan d'investissement de 800 millions d'euros dédié à la santé et à l'innovation. Pour guider ces investissements, nous nous sommes entourés d'un conseil scientifique. Cela nous permet de repérer des innovations. L'innovation et la prévention sont les deux leviers pour sortir par le haut des difficultés dans lesquelles se trouvent nos concitoyens en matière de santé.

Parmi les innovations que nous finançons, citons ChestView de Gleamer, qui permet un diagnostic précoce des nodules pulmonaires et d'autres pathologies à l'occasion d'examens radiologiques. Un de nos assureurs a également financé la reconstruction 3D des organes, une technologie qui améliore significativement l'efficacité de certains actes chirurgicaux.

Enfin, nous explorons des approches ludiques pour modifier les comportements en matière de prévention. Notre expérience dans divers domaines, comme l'automobile ou les catastrophes naturelles, montre qu'il est crucial d'offrir un retour quasi immédiat pour inciter les gens à adopter des comportements préventifs. Il est en effet difficile de convaincre uniquement sur la promesse d'une vie plus longue et en meilleure santé.

Il est extrêmement important de responsabiliser les individus quant à leur propre santé. Cette approche est fondamentale pour une prévention efficace. Nous collaborons étroitement avec le professeur Bruno Vellas, gériatre à Toulouse, qui dirige la déclinaison française du programme ICOPE de l'OMS. Ce programme vise à prévenir la perte d'autonomie chez les seniors. Notre couverture de 96 % de la population française nous permet de parler largement de ce programme et de ses recommandations.

Mon expérience à la tête du plan Alzheimer pendant 5 ans m'a enseigné que trois fonctions sont absolument essentielles pour limiter la dégradation de l'autonomie : la vue, l'audition et la santé bucco-dentaire. Ces trois domaines sont principalement remboursés par les complémentaires santé. Nous avons donc un effet direct sur la prévention du vieillissement et le maintien du lien social.

Je préconise une stratégie de santé globale, décloisonnant la santé publique, la santé au travail et l'éducation à la santé. Cette approche nécessite une collaboration étroite entre tous les acteurs : associations de patients, représentants de la société civile, professionnels de santé et complémentaires santé. Il est impératif de définir des objectifs clairs, mesurables par des indicateurs transparents, et de réévaluer régulièrement notre progression.

Notre principal levier d'action réside dans le contrat responsable, qui régit nos relations avec les assurés. Nous estimons qu'il est temps de faire évoluer ce contrat pour le rendre véritablement responsabilisant. Nous proposons d'y inclure un forfait minimal de prévention, ce qui suppose d'enlever d'autres garanties, d'utiliser ce contrat pour favoriser le respect des recommandations de la Haute Autorité de Santé en matière de prévention et, pourquoi pas, d'envisager des remboursements bonifiés pour les assurés qui s'engagent dans des parcours de prévention.

M. Philippe Mouiller, président. - Au-delà de la liste de vos actions, nous aurons besoin de connaître des moyens financiers engagés. Nous souhaitons avoir une vision globale de vos investissements. Je suppose que la séparation avec les frais de gestion vous permet d'avoir cette vue d'ensemble.

Je donne maintenant la parole à nos deux rapporteures aujourd'hui présentes.

Mme Marie-Do Aeschlimann, rapporteure. - Nous constatons, en France, un taux de participation relativement faible aux actions de prévention déployées sur le territoire. Il est frappant de constater, par exemple, que pour les dépistages des cancers, la participation reste systématiquement inférieure d'au moins dix points aux objectifs fixés par l'Union européenne, et ce bien que ces campagnes soient sans reste à charge pour les assurés. Cette situation soulève un certain nombre de questions quant à la mise en place de nouvelles incitations pour dynamiser la participation aux actions de prévention.

Dans quelle mesure vous semble-t-il envisageable de considérer une modulation des primes des complémentaires santé en fonction de la participation à des actions des prévention ? Les assurés qui auraient un comportement vertueux en s'engageant dans des démarches de prévention se verraient récompensés par des cotisations moins lourdes.

Par ailleurs, seriez-vous favorable à ce que la taxation sur les contrats de complémentaire santé soit modulée en fonction des actions de prévention comprises dans le panier de soins ? L'idée serait d'utiliser le levier fiscal afin d'inciter les complémentaires santé à s'impliquer davantage en matière de prévention.

Mme Marion Canalès, rapporteure. - Nous avons retenu des auditions qu'il existait une volonté forte, chez certaines complémentaires santé, de s'engager plus activement dans le domaine de la prévention. Disposez-vous d'une estimation des montants que vos adhérents consacrent à la prévention ? Envisagez-vous d'intensifier ces efforts ?

Plus largement, nous avons pu constater que la politique de prévention en santé est le fruit d'un effort collectif impliquant un grand nombre d'acteurs. Face à cette pluralité d'intervenants, il apparaît essentiel de renforcer la gouvernance pour optimiser la coordination et l'efficacité de toutes les initiatives. Si la création d'un comité de dialogue avec les organismes complémentaires avait pu susciter l'espoir d'une meilleure articulation, cet organe est déjà inactif quelques années après sa mise en place. Quelles pistes préconisez-vous afin d'associer davantage les complémentaires santé à la gouvernance de la politique de prévention ?

Mme Florence Lustman. - Nous ne sommes pas prêts à aller jusqu'à la modulation des primes. Je pense que l'on peut travailler sur des sujets très bien identifiés. Commençons petit. Nous envisageons une bonification du remboursement plutôt qu'une pénalisation. Tout le monde n'a pas le même accès au corps médical. Nous n'avons pas suffisamment intégré l'ensemble des parties prenantes autour de la table. Il est donc trop tôt pour envisager une pénalisation. Il faut un signe, mais en allant vers du plus plutôt que vers du moins.

La pluralité des intervenants n'est pas gênante dans la mesure où il faut toucher tout le monde. La proximité est essentielle pour parler efficacement à l'ensemble de la population. Par exemple, certains assureurs mutualistes organisent des actions de prévention et d'éducation au risque dans les villages, profitant de leur présence locale pour sensibiliser les habitants de manière conviviale et efficace. La pluralité des intervenants est donc un atout. C'est l'échelon supérieur qui manque, celui de la gouvernance. Il faut que tout le monde travaille ensemble. Il ne faut pas que chacun prêche pour sa paroisse. Plutôt que de créer des instances spécifiques pour chaque groupe d'acteurs, il est crucial de rassembler tous les intervenants autour d'une même table dans l'objectif d'identifier les leviers d'action de chacun et de les coordonner efficacement.

Ce qui fait défaut actuellement, c'est une stratégie partagée, assortie d'indicateurs et d'une évaluation transparente et régulière. Nous devrions rendre compte annuellement aux Français de nos progrès, analyser nos succès et nos échecs et ajuster notre approche en conséquence

M. Éric Chenut. - Je n'ai rien de très différent à dire. Je rejoins complètement Florence Lustman sur le sujet du comportemental. Nous sommes très réservés. Nous ne souhaitons pas que ce soit un nid pour créer de nouvelles inégalités. Nous avons de gros écarts dans les taux de recours aux dépistages car nous n'avons pas les mêmes possibilités de toucher tous les citoyens et de les raccorder aux actions de dépistage mises en oeuvre. Mon expérience passée à la MGEN me fait penser qu'il est possible d'obtenir des taux de participation nettement supérieurs grâce à des actions récurrentes et ciblées.

Il n'y a pas de fatalité. Il faut travailler ensemble, sans oublier les collectivités territoriales et le rôle de l'État. Ce n'est pas uniquement en mobilisant les complémentaires santé et la sécurité sociale que l'on entrera dans une culture de la santé publique. L'essentiel des déterminants de santé sont en dehors du système de santé.

Nous attendons une stratégie nationale de santé réellement partagée et une gouvernance rénovée au niveau national. Il est crucial de se fixer des objectifs à long terme, car changer les habitudes requiert du temps et des efforts soutenus. Que ce soit pour réduire l'impact des maladies cardiovasculaires ou améliorer la santé mentale, il faut s'engager sur plusieurs années pour enclencher des évolutions de comportement. La Mutualité française s'investit particulièrement dans des actions comme les premiers secours en santé mentale et la promotion de la santé mentale au travail, tant dans le secteur public que privé. Notre objectif est de déstigmatiser ces problématiques et de progresser sur plusieurs années.

Pour gagner la confiance de nos concitoyens, il est essentiel de rendre compte des résultats obtenus et de démontrer l'efficacité des actions. Cette approche permettra de responsabiliser les individus tout en préservant notre modèle social protecteur et redistributif. La pérennité de ce modèle passe par un équilibre entre les solidarités et la responsabilité individuelle et collective, soutenu par une communication transparente sur l'impact des actions de prévention.

M. Alain Gautron. - Notre pays n'est pas performant par rapport aux pays nordiques pour ce qui concerne les campagnes nationales de dépistage. Cette situation perdure depuis vingt ans. Nous pouvons peut-être réfléchir autrement. Certaines institutions de prévoyance mènent des actions favorisant le retour à l'emploi des femmes qui ont eu un cancer, notamment du sein. Avec une meilleure complémentarité entre l'assurance maladie obligatoire (AMO) et l'assurance maladie complémentaire (AMC), la complémentaire santé pourrait peut-être inciter les femmes dans les entreprises à faire des dépistages, sans bien évidemment priver de l'accompagnement au retour à l'emploi celles qui n'auraient pas effectué ce dépistage, car ce serait là une double peine tout à fait inacceptable.

Aujourd'hui, il existe un mur entre ce que fait la Cnam et ce que nous faisons sur le terrain. Nous demandons une meilleure coordination, chacun avec ses atouts.

En 2025, nous mènerons pour la première fois une campagne commune avec la caisse nationale d'assurance maladie en matière d'hygiène bucco-dentaire. Les soins nécessaires après la détection de caries seront pris en charge, ainsi que le ticket modérateur pour les soins conservateurs. Cette initiative conjointe AMO/AMC démontre que la collaboration est possible. Pour faciliter ce type de coopération, il faudrait un Comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC) rénové permettant un travail commun entre les organismes complémentaires et la Cnam, sous l'autorité de l'État.

Il est difficile de fournir des chiffres précis sur les sommes investies dans la prévention. Le CTIP que je représente regroupe une trentaine d'institutions de prévoyance : il ne centralise pas les sommes investies. Chez Malakoff Humanis, dont je suis président, nous n'avons pas de comptabilité analytique spécifique à la prévention car celle-ci n'est pas considérée comme une prestation. Néanmoins, je peux vous indiquer que nous consacrons plus de 100 millions d'euros à la prévention. Ce montant reste faible par rapport aux dépenses curatives. Pourquoi ne pas créer un sous-Ondam dédié à la prévention et à la santé publique ? Cela permettrait de quantifier précisément les montants alloués au niveau national et d'évaluer l'efficacité des actions menées.

Quant à la modulation de la taxe de solidarité additionnelle (TSA), elle mérite une discussion approfondie avec les pouvoirs publics. La tendance actuelle à transférer des dépenses ou des taxes aux organismes complémentaires pour réduire le déficit de la sécurité sociale n'est pas une solution viable. Il est paradoxal qu'un contrat santé responsable soit davantage taxé qu'un produit alimentaire aussi peu sain qu'un hamburger de chaîne de restauration rapide. Une véritable politique de santé publique devrait avoir le courage de taxer plus lourdement les produits néfastes pour la santé et moins les contrats santé.

M. Philippe Mouiller, président. - La parole est aux sénateurs.

Mme Florence Lassarade. - Je m'étonne que les mutuelles, qui sont censées compléter la sécurité sociale, prétendent investir autant de moyens dans la prévention. Il faut revenir aux fondamentaux de la prévention : promouvoir l'exercice physique dès l'enfance, prévenir l'usage excessif des écrans et favoriser les consultations pédiatriques, ainsi que l'installation de pédiatres. Concernant les personnes âgées, la prévention des chutes devrait être prioritaire. Or je n'en ai pas entendu parler.

Vous avez affirmé que le tarif est indépendant de l'état de santé. Ce n'est pas vrai puisque le tarif augmente avec l'âge.

Mme Corinne Imbert. - Madame Lustman, vous avez mentionné que le fait que France Assureurs a identifié les problèmes de santé mentale et propose désormais le remboursement de 4 consultations annuelles chez un psychologue. Il existe également des offres qui incluent des remboursements de consultations chez l'ostéopathe, le diététicien, la socio-esthéticiennes... Jusqu'où pensez-vous aller ?

Par ailleurs, que penseriez-vous d'un projet de loi pluriannuel pour une politique de prévention en santé ?

Mme Patricia Demas. - Les maires des petites communes sont souvent sollicités par leurs administrés concernant la possibilité d'établir un « pacte de confiance » pour désigner une mutuelle communale dont ils pourraient bénéficier. Quel est votre avis sur le sujet ? Quelles recommandations pourriez-vous faire à ces élus de proximité ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - La prévention doit être beaucoup plus importante. Elle est l'un des facteurs qui peuvent empêcher les maladies de se développer. Un point particulier a retenu mon attention. Vous avez évoqué le fait, sauf erreur de ma part, que dans les déserts médicaux, les consultations tardives entraînent des problèmes de santé plus conséquents. Cette réalité est indéniable et presque inévitable. Dans mon département, nous sommes confrontés à d'importants déserts médicaux, comme dans de nombreuses régions en France. Par conséquent, les délais d'attente peuvent s'étendre sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, pour un acte de prévention, ce qui complique considérablement la situation.

Considérez-vous que l'État se désengage sur les complémentaires santé pour assurer les missions qui devraient être les siennes ?

Que pensez-vous des mutuelles communales, voire intercommunales ? Ces initiatives permettent à un nombre significatif de personnes d'accéder à une couverture santé à des tarifs réduits, grâce à un effet de commande groupée. Lors des réunions publiques organisées pour présenter ce service, nous constatons que, contrairement aux idées reçues, tous les citoyens ne bénéficient pas d'une couverture mutuelle, que ce soit par le biais de la complémentaire santé solidaire ou d'une mutuelle d'entreprise. De nombreuses personnes assistent à ces réunions publiques dans l'optique d'adhérer à une mutuelle à un tarif plus abordable. Il faut bien admettre que les prix des assurances et des mutuelles sont actuellement très élevés. Il est particulièrement préoccupant de voir des couples de retraités percevant de modestes pensions devoir consacrer entre 180 et 200 euros par mois à leurs cotisations de complémentaires santé. Ne faudrait-il pas davantage développer les mutuelles communales, voire intercommunales ?

M. Alain Gautron. - La prévention des chutes est évidemment un sujet important. Les chutes sont souvent le premier facteur de détection de la maladie d'Alzheimer. Des actions de prévention des chutes sont menées sur le terrain en association avec la caisse nationale d'assurance vieillesse. En outre, les régimes complémentaires Agirc-Arrco proposent une consultation de prévention assez complète au moment du départ à la retraite. Je crois beaucoup aux actions de proximité menées avec les professionnels de santé et les aide-ménagères pour détecter les signes avant-coureurs.

Nous irons jusqu'au bout des actions qui nous permettent de faire de la prévention. Certaines institutions de prévoyance encouragent l'activité sportive sur prescription médicale. Les problèmes de diabète et d'obésité doivent être traités de manière pluridisciplinaire. La prévention a un rôle important dans ces maladies, tout comme dans les maladies cardiovasculaires. À ce sujet, une institution de prévoyance a mis en place un bilan cardiovasculaire dans le cadre de son contrat.

Nous sommes très favorables à ce que la santé fasse l'objet d'une loi pluriannuelle, avec un plan national de prévention.

Enfin, concernant les mutuelles d'entreprise, il ne faut pas oublier qu'une part importante de la cotisation est prise en charge par l'employeur. Le minimum est de 50 %, mais certaines branches professionnelles vont jusqu'à 80 %. Ces employeurs ont compris que la prise en charge de la santé des salariés représentait à la fois un investissement économique et un investissement social. Évidemment, cette prise en charge disparaît à la retraite, ce qui explique en partie l'augmentation des cotisations de complémentaire santé pour les retraités.

M. Éric Chenut. - Sur la prévention tout au long de la vie, je souhaite souligner l'importance de nos actions concernant les 1 000 premiers jours de l'enfant. Les unions régionales de la mutualité française sont fortement engagées dans ce domaine en menant 25 000 actions de prévention pour accompagner les parents dans la réduction des risques.

La prévention secondaire et tertiaire représente également un enjeu crucial. L'accès effectif aux soins est absolument déterminant pour mener ces actions. Cela suppose la présence de professionnels de santé sur l'ensemble du territoire. Nous mobilisons nos services de soins et d'accompagnement mutualiste, ainsi que des structures conventionnées pour répondre à ce besoin.

Concernant la prévention des chutes, nous avons établi un partenariat avec la Cnav pour développer des programmes spécifiques. Il y a un an, lorsque le gouvernement a décidé de doubler les franchises sur les boîtes de médicaments, nous avions proposé de lancer un grand plan de lutte contre l'iatrogénie médicamenteuse, qui est à l'origine de 250 000 hospitalisations par an, de chutes et de décès chez les personnes âgées. Pour que les actions de prévention soient inclusives et lisibles pour la population, il est essentiel d'assurer une continuité et une cohérence dans leur mise en oeuvre.

Nous sommes évidemment favorables à un projet de loi pluriannuel en matière de prévention, à condition qu'il ne se contente pas de fixer le financement, mais qu'il permette aussi une réelle co-construction et subsidiarité. L'État doit fixer les objectifs, mais il est crucial de laisser aux acteurs et opérateurs la latitude d'adapter la mise en oeuvre des programmes en fonction des réalités territoriales et des besoins populationnels. Nous sommes disposés à rendre des comptes sur l'efficacité de nos actions, mais nous plaidons pour une approche favorisant l'émulation plutôt que l'uniformité.

Concernant l'étendue de la prise en charge, nous estimons que tout ce qui n'est pas pris en charge par l'assurance-maladie, mais qui contribue à une meilleure information et à l'autonomisation des assurés sociaux dans la gestion de leur capital santé, mérite d'être considéré. Cela inclut les services de diététiciens, d'activité physique adaptée ou encore les soins de support en oncologie. Nous considérons qu'il est légitime de proposer des remboursements pour toutes les professions inscrites au Répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé, dès lors qu'un besoin a été identifié. Il est pour le moins paradoxal que l'on nous reproche certaines prises en charge, alors même que les partenaires sociaux les demandent dans le cadre des contrats collectifs, et que l'État les exige dans les appels d'offres publics pour la protection sociale complémentaire des fonctionnaires. Il faut être cohérent.

Il n'y a pas de tarification en fonction de l'état de santé des assurés car il n'y a pas de questionnaire de santé. Les tarifs sont liés à l'âge, mais ils sont identiques à un âge donné, que la personne soit en excellente santé ou non.

Les mutuelles communales répondent généralement à des appels d'offres lancés par des collectivités territoriales ; elles s'inscrivent majoritairement dans le cadre du contrat solidaire et responsable, ce qui est une bonne chose. Nous pensons qu'il est nécessaire de redéfinir le périmètre de ce contrat pour retrouver de la modularité et des tarifs plus abordables, notamment pour les retraités qui ne bénéficient plus de la participation employeur.

L'augmentation des tarifs des complémentaires santé est directement liée à l'augmentation des coûts en santé. Entre 2003 et aujourd'hui, les dépenses de santé ont plus que doublé en France, et nos tarifs ont évolué proportionnellement. Pour assurer la soutenabilité du système, tant pour l'assurance maladie que pour les complémentaires santé, il est impératif de travailler sur l'efficience, la lutte contre la fraude et la redéfinition de ce que nous sommes collectivement prêts à couvrir.

Mme Florence Lustman. - Il est difficile de consolider l'ensemble des budgets qui sont consacrés à la prévention. Il y a un an, nous avons lancé une campagne de sensibilisation des jeunes aux risques de harcèlement via les réseaux sociaux et l'utilisation des écrans. Cette campagne a très bien fonctionné, collectant énormément de vues. D'une certaine manière, il s'agit d'une démarche de prévention des risques liés à la santé mentale.

Chez France Assureurs, nous avons une vision holistique de la prévention. Par exemple, nous avons organisé au Jardin d'Acclimatation une action de sensibilisation des accidents de la vie courante pour les enfants. Nous menons des actions similaires sur les risques liés aux incendies, notamment avec les décorations de Noël.

La prévention des chutes est cruciale car leurs conséquences impactent directement la santé physique et mentale, ainsi que les coûts de prise en charge. Dans le secteur de l'assurance, nous disposons de filiales d'assistance qui offrent des services variés, du dépannage routier au rapatriement sanitaire international. Ces « assisteurs » possèdent une expertise approfondie des systèmes de santé mondiaux, ce qui leur permet d'orienter les assurés vers les structures les plus adaptées à leur état, où qu'ils se trouvent. Cette connaissance globale constitue un atout majeur pour comparer les pratiques internationales et s'en inspirer pour répondre aux défis du vieillissement et de la santé publique.

Nos contrats d'assurance incluent souvent des prestations de prévention à domicile comme l'intervention d'ergothérapeutes ou de psychomotriciens. Ces professionnels prodiguent des conseils essentiels pour sécuriser l'environnement domestique, de manière à prévenir le risque de chute chez les personnes âgées. La prévention à domicile est primordiale. Ces services illustrent notre engagement global en matière de prévention.

Nous proposons également l'accès à des médecines complémentaires, des consultations psychologiques pour répondre aux enjeux de santé mentale, ainsi que des services de diététique pour lutter contre l'obésité et le diabète.

Nous irons jusqu'où nos assurés voudront que nous allions. Notre approche se distingue de celle de la sécurité sociale par sa flexibilité : nous adaptons nos garanties aux besoins de nos assurés. Cette personnalisation permet de responsabiliser les individus vis-à-vis de leur santé, tout en leur offrant le soutien nécessaire.

Le secteur des complémentaires santé fait face à des défis économiques. Les publications de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et statistiques (Drees) ont confirmé que nous étions à peine à l'équilibre technique en 2021, puis en 2022. Nous avons ensuite enregistré une perte de 200 millions d'euros en 2023. Il existe un vrai sujet autour de l'augmentation globale de la consommation de soins dans notre pays, qui impacte tant l'AMO que l'AMC.

Enfin, nous sommes très sensibles au sujet des retraités. Nous voyons fleurir sur le marché des offres de contrats qui ne sont pas responsables, donc qui sont taxés à plus de 20 %, et qui sont proposés à des retraités qui ne veulent qu'une couverture en cas d'hospitalisation. Nous avons poussé trop loin le contrat responsable. Il faut revenir à un socle plus maîtrisable. Avec moins de garanties, le contrat sera moins cher.

Mme Corinne Imbert. - Je tiens à préciser que ma question n'était nullement une critique, mais plutôt une curiosité. Je comprends vos préoccupations de répondre aux attentes des assurés et des entreprises. Mon interrogation se voulait constructive.

M. Éric Chenut. - Certaines demandes sont tout de même surprenantes.

M. Philippe Mouiller, président. - Je vous remercie pour ces échanges fructueux.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.