Beaucoup de soin, mais peu de santé : l'impératif de la prévention

B. RENFORCER L'ANCRAGE TERRITORIAL DES POLITIQUES DE PRÉVENTION

1. Consolider la gouvernance territoriale des politiques de prévention

a) Soutenir l'action des collectivités locales et approfondir la dynamique des CLS

· Les ARS sont un acteur de la territorialisation des politiques de santé. Elles ont notamment pour mission de mettre en oeuvre, au niveau régional, la politique de santé définie au niveau national et de réguler l'offre régionale de santé pour « répondre aux besoins en matière de prévention, de promotion de la santé, de soins et de services médico-sociaux »^404(*).

À ce titre, elles veillent, pour le compte de l'État, « à ce que la répartition territoriale de l'offre de prévention [...] permette de satisfaire les besoins de santé de la population », « à la qualité des interventions en matière de prévention », ainsi qu'à assurer « l'accès à la prévention [...] aux personnes en situation de précarité ou d'exclusion »^405(*). Les ARS disposent pour ce faire d'un outil règlementaire de planification et de programmation qu'est le projet régional de santé (PRS), arrêté par le directeur de l'agence en cohérence avec la SNS, révisé tous les cinq ans. Le PRS décline les orientations de la politique nationale de santé et s'inscrit dans le cadre des LFSS qui déterminent notamment le montant de l'Ondam et, en son sein, le budget alloué au FIR^406(*).

Aux termes de l'article L. 1434-2 du code de la santé publique, le PRS se compose :

- d'un cadre d'orientation stratégique (COS), qui détermine des objectifs généraux et les résultats attendus à dix ans ;

- d'un schéma régional de santé (SRS), établi pour cinq ans sur la base d'une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux et qui détermine, pour l'ensemble de l'offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d'accompagnement médico-social, des prévisions d'évolution et des objectifs opérationnels ;

- d'un programme régional relatif à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS).

Le SRS définit notamment les besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier et de second recours et fixe les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins, par activité de soins et par équipement matériel lourd, ainsi que les créations et suppressions d'activités, les transformations, les regroupements et les coopérations entre les établissements de santé^407(*).

Le PRAPS détermine quant à lui, pour une durée de cinq ans, les actions prioritaires à conduire pour améliorer l'accès à la prévention et aux soins sur le territoire, avec une attention particulière portée aux publics en situation de vulnérabilité sociale. Le PRAPS identifie notamment les moyens à mobiliser, les résultats attendus, le calendrier de mise en oeuvre et les modalités de son suivi et de son évaluation^408(*).

Plusieurs outils sont ainsi à la disposition des ARS pour organiser et réguler l'offre de santé et de prévention dans leurs territoires de compétences. Néanmoins, le rôle des ARS et les outils qui leur sont confiés reflètent encore une territorialisation de la santé au sens de planification descendante à une échelle relativement vaste, la région, qui ne permet pas toujours d'organiser une réponse de proximité. Parce que les ARS sont essentiellement destinées à décliner en région une politique définie à l'échelle nationale, la territorialisation de leur action repose « sur une tension constitutive. Elle vise à adapter la politique de santé aux besoins locaux, mais elle demeure largement pilotée par l'État et ses agences. Elle reconnaît les territoires, mais les traite souvent comme des lieux d'application de stratégies régionales ou nationales. Elle associe les collectivités, les professionnels et les usagers, mais sans leur confier la maîtrise des principaux leviers : démographie médicale, financement de l'assurance maladie, autorisations hospitalières, tarification, formation initiale des professionnels de santé »^409(*).

· La coordination de l'action des ARS avec celle des collectivités territoriales, constitue un facteur déterminant de l'efficacité des politiques santé et de prévention conduites à l'échelle locale. Or, cette coordination est très inégale selon les territoires et source de disparités.

D'une part, la loi prévoit que les collectivités territoriales et leurs groupements contribuent, dans le champ de leurs compétences respectives, « à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible »^410(*). D'autre part, les collectivités territoriales disposent de compétences sanitaires propres leur permettant de mener des politiques autonomes sur leur territoire, à l'appui de financement divers, pouvant parfois donner lieu à un millefeuille d'actions peu lisibles, enchevêtrées et non coordonnées.

Les maires des communes disposent de la capacité à agir en matière de santé au titre de leur pouvoir de police, qui leur confère le soin de « prévenir, par des précautions convenables, et de faire cesser, par la distribution des secours nécessaires, les accidents et les fléaux calamiteux [...], les maladies épidémiques ou contagieuses ou encore les épizooties »^411(*).

Le service communal d'hygiène et de santé peut à ce titre édicter des mesures de vaccination, ce qui fut souvent le cas lors de la crise du covid-19. Plus largement, les services de santé dépendant des communes participent à la mise en oeuvre de la politique vaccinale^412(*), de même que les services des conseils départementaux. Les communes ou leurs groupements peuvent également exercer des compétences dans le champ sanitaire par délégation des départements, dans le cadre d'une convention précisant les conditions de mise en oeuvre de cette compétence pour le compte du département^413(*).

Les départements, qui sont compétents en matière d'action sociale et médico-sociale, peuvent également gérer des centres de vaccination et mettre en oeuvre des actions de prévention par l'intermédiaire des services de PMI.

Enfin, le conseil régional « peut définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé ». Il élabore et met en oeuvre les actions régionales correspondantes et informe le représentant de l'État dans la région ainsi que le directeur général de l'ARS du contenu et des moyens qu'il y consacre^414(*).

Ce pouvoir s'inscrit aussi dans le cadre de ses attributions, définies à l'article L. 4221-1 du code général des collectivités territoriales, qui lui confère compétence pour « promouvoir le développement économique, social, sanitaire, culturel et scientifique de la région ». Dans les faits, la promotion du développement sanitaire de la région s'effectue essentiellement par le biais d'actions de prévention et d'information. Le conseil régional peut également attribuer des aides aux fins de financement de structures participant à la permanence de l'offre de soins, ce qui a été le cas lors de la crise du covid-19.

 Comme le souligne la Cour des comptes^415(*), l'échelle régionale n'est pas la plus opportune pour agir en matière de santé dans la mesure où elle rend l'animation complexe et ne permet pas un ciblage efficace des populations les plus fragiles. Le département constitue l'échelle privilégiée pour la mise en oeuvre des instances de coordination et de décision impliquant l'ensemble des acteurs de terrain.

La lutte contre certains facteurs d'inégalités sociales et environnementales justifie en effet une action ciblée au plus près des besoins. Tel est l'objet des contrats locaux de santé, qui visent à corriger les inégalités sociales et territoriales de santé, dans le respect des objectifs fixés par le projet régional de santé.

Le contrat local de santé (CLS)

Le contrat local de santé apparaît comme l'instrument privilégié de la consolidation du partenariat local de santé. Il est un outil indispensable à la mise en oeuvre des priorités en matière de santé et de prévention fixées par les ARS.

Il est signé entre les collectivités territoriales et les ARS, auxquels peuvent être associés les préfets, les services de l'État (éducation nationale pour la promotion de la santé et la prévention en milieu scolaire), les professionnels et acteurs de santé (centres hospitaliers, communautés professionnelles territoriales de santé), les organismes de sécurité sociale (Caisse primaire d'assurance maladie, caisse de la mutualité sociale agricole) ainsi que les associations.

Le contrat local de santé intègre une vision à 360 degrés des politiques de santé sur un territoire donné (promotion de la santé, prévention, santé environnement, offre de soins ambulatoires, offre de soins hospitaliers, accompagnement médico-social ...).

La première étape de contractualisation consiste en l'établissement d'un diagnostic territorial de santé, aux fins d'identifier au mieux les besoins d'une population et les actions de prévention à mener. Les ARS et les collectivités identifient ainsi des actions de prévention qu'elles financent conjointement, mutualisant leurs moyens. Afin d'assurer la cohérence de cette politique dans la durée, les CLS définissent un programme d'action pluriannuel, des indicateurs de suivi ainsi qu'une évaluation conjointe des résultats obtenus^416(*).

Le spectre d'action des CLS en matière de promotion de la santé et de prévention est particulièrement large : les actions peuvent ainsi porter sur les maladies chroniques, la vaccination, les dépistages organisés, la santé bucco-dentaire, la nutrition, le sport santé, les addictions, la santé sexuelle, ou encore la santé mentale.

Ses instances de gouvernance sont composées des signataires du contrat, des partenaires et des porteurs d'actions, qui composent son comité de pilotage, mais également des élus locaux, des institutions, des associations et des professionnels associés, ainsi que des représentants des usagers. Le financement du CLS est assuré par le fonds régional d'intervention (FIR), dans le cadre notamment des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).

· Les ARS interrogées par les rapporteurs indiquent toutes avoir développé des partenariats renforcés dans le cadre de CLS et saluent leur efficacité.

L'ARS de La Réunion a ainsi signé vingt contrats locaux de santé, et quatre autres sont en cours d'élaboration pour couvrir les vingt-quatre communes de l'île et 100 % de la population. Ces CLS portent sur les priorités définies dans le PRS relatives aux addictions, à la santé mentale et sexuelle, à la nutrition, aux maladies chroniques, ainsi qu'aux personnes âgées et handicapées particulièrement vulnérables. L'ARS de La Réunion relève toutefois l'hétérogénéité des profils et compétences des coordonnateurs des CLS et appelle à une uniformisation, notamment par le biais d'une formation dispensée par l'EHESP^417(*).

L'ARS de Bretagne développe quant à elle un contrat territorial de santé par EPCI (établissement public de coopération intercommunale), structure administrative regroupant des communes dont la population est inférieure à 50 000 habitants^418(*). Elle relève que tous ses CLS contiennent au moins une action relative à l'environnement, et que 90 % des actions mises en oeuvre au titre de sa mission de prévention en santé environnementale ont été financées dans le cadre des CLS en 2024, à l'instar de sa politique d'aide à l'élaboration des diagnostics locaux de santé-environnement, ou de l'appel à projets « éduquer à et dans la nature » qui couvre quarante établissements scolaires.

L'ARS de Provence-Alpes-Côte d'Azur, dont le territoire est marqué par un taux d'obésité important - 11 % dans les Bouches du Rhône, jusqu'à 18,9 % dans certains quartiers très pauvres de Marseille -, a construit un dispositif d'accès à une alimentation saine, d'éducation nutritionnelle, de mobilité active et d'activité physique dans le cadre de ses CLS^419(*).

Les rapporteurs appellent à approfondir encore davantage la dynamique des CLS et à renforcer leur animation notamment en zones rurales.

 Les collectivités locales développent d'autres formes de partenariats, à l'instar des conseils locaux de santé mentale (CLSM)^420(*) dont le modèle s'inspire de celui des CLS dans le champ de la santé mentale. Les CLSM sont déployés dans le cadre des projets territoriaux de santé mentale (PTSM), au nombre de cent quatre^421(*) et qui couvrent l'intégralité du territoire. Les PTSM définissent des projets stratégiques à cinq ans pour porter des politiques de prévention en matière de santé mentale. Ils visent principalement à améliorer les conditions du repérage précoce des troubles psychiques, à l'élaboration d'un diagnostic et à l'accès aux soins^422(*). Ils sont pour la grande majorité développés à l'échelle départementale et ont vocation à apporter des réponses aux populations à risques que sont les enfants, les adolescents, les personnes âgées et en situation de handicap, les personnes isolées, celles placées sous main de justice, en situation de précarité ou encore nécessitant un accompagnement à la parentalité.

Le CLSM est ainsi une instance de coordination, de co-construction et d'animation d'actions de prévention qui vise à développer une politique de santé mentale concertée. Selon l'ARS de Bretagne, cette instance, fondée sur la mobilisation d'acteurs de la santé mentale ancrés localement (élus, psychiatres, usagers, aidants et professionnels du territoire), relève avant tout d'un choix politique d'élus locaux désireux de faire évoluer les représentations de la psychiatrie et de la santé mentale^423(*).

Thématiques de travail des CLSM en 2022

Source : Centre national de ressources et d'appui aux conseils locaux de santé mentale^424(*)

La mise en oeuvre de la politique de prévention en santé mentale pourrait toutefois être améliorée par une clarification du rôle des différents dispositifs territoriaux. Ce constat a été notamment dressé par le troisième Tour de France des PTSM, réalisé en 2024 par le délégué ministériel à la santé et à la psychiatrie, le professeur Franck Bellivier, qui a relevé la « floraison de cadres et de dispositifs de coordination et de concertation territoriale en santé ainsi que dans le champ médico-social » (CSL, CLSM, CPTS, CTS, DAC, Communautés 360...), déplorant une articulation insuffisante entre eux. Si les CLSM et le CLS ont été identifiés comme des outils privilégiés pour agir en proximité sur les déterminants de santé, certaines difficultés méthodologiques ont été relevées dans la mise en oeuvre des PTSM.

Ces difficultés tiendraient, d'une part, à l'imprécision des textes sur le niveau de granularité des PTSM et d'autre part, à des confusions sémantiques entre projet et contrat, ainsi qu'entre santé mentale et psychiatrie.^425(*) Certains angles morts de la politique territoriale de santé mentale sont également relevés, tels que l'insuffisance des actions portant sur les déterminants sociaux de la santé mentale (violences subies, précarité, isolement), le déficit d'actions en direction des publics les plus vulnérables, ou encore l'inclusion sociale et citoyenne des personnes souffrant d'un trouble psychiatrique diagnostiqué^426(*). Le rôle des coordonnateurs locaux des PTSM est également mis en avant, défini comme central mais encore fragile : « La complexité et la lourdeur de la fonction, le manque de clarification de son rôle, le défaut de légitimité, l'isolement ressenti et une trop grande hétérogénéité du cadre d'emploi et de rémunération expliquent largement les difficultés constatées. »^427(*)

Certains axes d'amélioration des CLSM ont également été proposés par l'ARS de Bourgogne Franche-Comté, qui compte quinze CLSM sur son territoire. Celle-ci appelle à clarifier l'articulation entre les CLSM, les CLS et les PTSM pour garantir la cohérence de leur périmètre d'action et éviter les doublons. Elle souligne également la nécessité d'oeuvrer au renforcement de la coordination des CLSM, parfois assurée sans ETP dédié, ainsi qu'au soutien de l'implication des usagers comme des aidants^428(*).

b) Faire de la prévention une priorité d'action des ARS

 Le chevauchement des compétences sanitaires des collectivités territoriales, source de difficultés dans l'animation territoriale des politiques de prévention a justifié un recentrage récent des leviers organisationnels de certaines de ces politiques entre les mains des ARS. C'est le cas de la santé sexuelle (dépistage et diagnostic des IST^429(*)), la lutte contre la tuberculose^430(*) et la vaccination. La loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 renforce ainsi le pilotage des centres de vaccination par les ARS à compter du 1^er janvier 2027, et en harmonise leur financement sur l'ensemble du territoire^431(*). Les collectivités territoriales volontaires pourront continuer à assurer la gestion des centres de vaccination après avoir été habilitées à cette fin par l'ARS compétente.

Ce recentrage aux fins de simplification témoigne d'une volonté d'asseoir le rôle des ARS comme acteur central de la coordination et de la mise en oeuvre de la politique de prévention au niveau territorial.

Or, les rapporteurs constatent d'une part que les ARS ne disposent pas nécessairement des moyens humains suffisants pour définir et mettre en oeuvre de façon optimale les projets régionaux de santé, ni pour intervenir sur l'ensemble des enjeux de prévention.

 D'une part, les ARS sont dotées d'importantes missions de contrôle en matière de sécurité sanitaire qu'elles ne parviennent pas toujours à assumer pleinement.

Au premier rang de ces missions figure celle du contrôle de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine et des eaux minérales naturelles. Or, comme cela a récemment été mis en lumière lors du scandale du recours par Nestlé à un processus de microfiltration dérogatoire sur ses eaux minérales Hépar et Perrier, les ARS ne disposent pas des effectifs suffisants pour effectuer un contrôle suffisant de la qualité des eaux conditionnées.

La gestion par l'ARS Grand Est du scandale des eaux minérales naturelles
filtrées par Nestlé

Les ARS sont chargées d'une mission de contrôle des captages et réseaux de distribution d'eau potable, ainsi que des eaux de loisirs (piscines, plans d'eau aménagés, eaux thermales).

La commission d'enquête sénatoriale présidée par Laurent Burgoa et rapportée par Alexandre Ouizille sur les pratiques des industriels de l'eau en bouteille^432(*), a notamment entendu Virginie Cayré, directrice générale de l'ARS Grand Est du 2 septembre 2020 au 15 juin 2024. Celle-ci est à l'origine d'un signalement à la justice émis au titre de l'article 40 du code de procédure pénale après que l'ARS eût découvert, lors d'un contrôle des sites d'eau minérale naturelle Hépar, Contrex et Vittel, que Nestlé Waters utilisait des filtres non autorisés sur ses eaux minérales naturelles, assimilés à de la désinfection (filtres à charbon actif, traitements ultraviolets, microfiltration à 0,2 micron), Nestlé Waters ne rapportant pas la preuve que ces traitements n'affectaient pas la sécurité alimentaire ni la composition de l'eau.

Comme l'a indiqué Mme Cayré devant les sénateurs^433(*), l'ARS Grand Est dispose d'une centaine d'agents seulement spécialisés en santé-environnement qui sont chargés, en sus du contrôle de la qualité des eaux, de la lutte contre l'habitat indigne et insalubre, de l'urbanisme favorable à la santé ou encore de la prévention des nuisances environnementales (moustiques tigres, chenilles processionnaires, tiques, ambroisie). Cette diversité de thématiques d'intervention limite nécessairement le temps d'investissement consacré à chacune de ces missions.

Par ailleurs, le contrôle sanitaire de la qualité de l'eau fait intervenir de nombreux acteurs dont les compétences ne sont pas parfaitement délimitées, ce qui complexifie la marge d'intervention des ARS. Le préfet délivre les autorisations de captage et les arrêtés d'exploitation arrêtant des volumes maximaux de prélèvement autorisés. L'autorité désignée pour effectuer le contrôle du respect du niveau maximal de prélèvement autorisé n'est pas apparue clairement au rapporteur de la commission d'enquête, qui a émis l'hypothèse^434(*) que cette compétence pourrait relever des ARS. La direction départementale des territoires et de la mer (DDT) est également chargée de contrôler les prélèvements d'eau.

· D'autre part, les ARS pâtissent depuis une quinzaine d'années de la baisse significative des effectifs de médecins inspecteurs de santé publique, dont 82 % de ceux affectés en administration exercent dans les ARS^435(*). Ces médecins participent à la conception, à la mise en oeuvre, à l'exécution ainsi qu'à l'évaluation de la politique de santé publique, dont ils assurent le contrôle au sein des ARS^436(*). Ils jouent un rôle fondamental dans l'élaboration et le suivi des PRS et assurent des missions permanentes et temporaires d'inspection.

Or les effectifs de médecins inspecteurs de santé publique se réduisent drastiquement : ils s'établissaient en 2010 à 404, en 2021 à 213, et en 2024 à 158, ce qui représente une baisse de plus de 60 % en l'espace de 14 ans. La moyenne d'âge du corps est actuellement de 59 ans, et les postes proposés, qui se raréfient (quatre postes sur le concours externe et cinq postes sur le concours interne en 2022), ne sont pas tous pourvus (il n'y a eu aucune inscription au concours interne de 2022 et seuls deux des quatre postes du concours externe ont été attribués)^437(*).

Évolution des effectifs de médecins inspecteurs de santé publique

Source : RenoiRH, requête Sésame au 18/03/2024, Présentation du corps des médecins inspecteurs de santé publique dispensée en avril 2024 par le secrétariat général des ministères sociaux

Ce manque d'attractivité s'explique par plusieurs facteurs que sont une rémunération peu attractive^438(*) par rapport à celles proposées dans d'autres structures susceptibles de les accueillir (établissements de santé publics, services de l'assurance maladie, organisations internationales), ainsi qu'une rigidité du statut qui, couplée au cloisonnement entre les différents secteurs d'activités, constitue un frein aux mobilités. Pour pallier cette pénurie, les médecins inspecteurs de santé publique auprès des ARS sont souvent remplacés par des contractuels.

Les rapporteurs soutiennent le renforcement des moyens humains et matériels à la disposition des ARS afin de leur permettre d'exercer plus efficacement l'ensemble de leurs missions relatives à la prévention.

2. Promouvoir une action décloisonnée et articulée avec le soin

a) Développer une approche « Une seule santé » dans les territoires pour agir sur les déterminants de santé

 Le concept « One Health » ou « Une seule santé » a été défini en 2021 par un groupe de travail associant l'Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), le programme des Nations unies pour l'environnement (PNUE), l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l'Organisation mondiale de la Santé animale (OMSA) comme « une approche intégrée et fédératrice qui vise à équilibrer et optimiser durablement la santé des personnes, des animaux et des écosystèmes.

[Cette approche] reconnaît que la santé des humains, des animaux domestiques et sauvages, des plantes et de l'environnement au sens large est étroitement liée et interdépendante.

[Elle ] mobilise de multiples secteurs, disciplines et communautés à différents niveaux de la société pour travailler ensemble afin d'améliorer le bien-être et de lutter contre les menaces pour la santé et les écosystèmes, tout en répondant au besoin collectif d'eau, d'énergie et d'air propres, d'aliments sains et nutritifs, en prenant des mesures contre le changement climatique et en contribuant au développement durable ».

Historiquement centrée sur les zoonoses^439(*), l'approche « Une seule santé » s'est progressivement imposée depuis les années 2000, parallèlement à la prise de conscience des connexions entre la dégradation de l'environnement par la pollution, la déforestation accrue et l'urbanisation au niveau mondial, l'accroissement démographique et la particulière vulnérabilité de la population aux aléas climatiques, renforcés par le réchauffement climatique. Le quatrième plan national santé environnement (PNSE), publié en mai 2021, prévoit que « la France s'engage dans une approche intégrée et unifiée de la santé publique, animale et environnementale, autour du concept « Une seule santé » ».

· La transversalité des compétences des collectivités territoriales constitue un atout pour mettre en oeuvre une approche « Une seule santé » au niveau local. Elle permet de bâtir un continuum de prévention efficace fondé sur la complémentarité de différentes politiques publiques, de l'urbanisme au logement, des transports à la restauration scolaire. Cette capacité à agir en transversalité est un levier essentiel de la lutte contre un ensemble de facteurs de risque comportementaux et environnementaux, déterminants dans la prévalence des pathologies chroniques que sont les cancers, le diabète, les maladies cardio-vasculaires ou encore respiratoires.

L'étendue du champ de compétences des collectivités territoriales peut donc être mise au service d'une politique de prévention et de promotion de la santé au coeur des territoires :

- les communes exercent ainsi des compétences en matière d'urbanisme, d'environnement, de gestion des écoles du premier degré (maternelles et élémentaires) ;

- les départements sont compétents en matière d'action sociale et sont, à ce titre, notamment en charge de la petite enfance avec le service de PMI, de la prise en charge des personnes âgées et handicapées, ainsi que de la gestion des collèges et des infrastructures routières et portuaires ;

- les régions disposent quant à elles d'une compétence en matière d'aménagement du territoire et de transport non urbain et se voient confier la gestion des lycées.

L'accompagnement des jeunes parents et la promotion de la santé des enfants constitue un premier levier d'action à la main des communes. La loi du 18 décembre 2023 pour le plein emploi a en effet créé le service public de la petite enfance et confié le rôle d'autorité organisatrice de ce service aux communes. Depuis le 1^er mars 2025, les communes de plus de 10 000 habitants sont ainsi tenues d'établir un schéma pluriannuel de maintien et de développement de l'offre d'accueil du jeune enfant et, depuis 2026, d'organiser des relais petite enfance. Toutes les communes de plus de 3 500 habitants sont par ailleurs tenues :

- de recenser les besoins des enfants de moins de trois ans et de leurs familles ainsi que des modes d'accueil disponibles sur le territoire ; 

- d'informer et d'accompagner les familles ayant au moins un enfant de moins de trois ans et les futurs parents ;

- de planifier, de façon pluriannuelle, l'offre d'accueil nécessaire à la couverture des besoins ; 

- de soutenir la qualité des modes d'accueil. 

L'accompagnement à la santé périnatale et à la parentalité
à travers les maisons des 1 000 premiers jours.

La politique des 1 000 premiers jours de l'enfant - du quatrième mois de grossesse aux deux ans de l'enfant -, lancée en 2019 par le président de la République Emmanuel Macron et suivie par le comité interministériel à l'enfance, définit des orientations pour un accompagnement à la santé périnatale et à la parentalité.

Un rapport remis en septembre 2020 par une commission présidée par le psychiatre Boris Cyrulnik a établi diverses recommandations, qui se sont notamment traduites par le déploiement de maisons des 1 000 premiers jours, dont les missions s'articulent avec celles des services de PMI. Un référentiel national^440(*) définit notamment l'offre que doit proposer chaque maison des 1 000 premiers jours, qui comprend des activités de promotion de la santé périnatale et du jeune enfant, des activités de soutien à la parentalité, d'information, d'orientation et de socialisation.

Ces maisons, actuellement au nombre d'une centaine^441(*), peuvent être gérées par différents types de structures : associations, collectivités territoriales, établissements de santé, services de PMI ou gestionnaires de structures disposant d'une autorisation ad hoc (tels que des établissements d'accueil du jeune enfant, des établissements sociaux ou médico-sociaux). Elles mobilisent des professionnels de la périnatalité et de la petite enfance (sages-femmes, psychologues, éducateurs spécialisés) et coordonnent l'action de nombreux acteurs locaux (ARS, caisses d'allocations familiales, l'Union départementale des associations familiales, maternités).

L'ARS de Provence-Alpes-Côte d'Azur a ainsi mis en place un comité de pilotage qui se réunit de manière trimestrielle autour de la Direction régionale de l'économie, de l'emploi, du travail et des solidarités (Dreets), de la Mutualité sociale agricole (MSA), de l'assurance maladie, et du dispositif spécifique régional (DSR) de périnatalité dans le cadre de la politique des 1 000 premiers jours. Ce comité a pour objectif de décloisonner les approches sociales, médico-sociales et sanitaires, afin d'améliorer le parcours des femmes enceintes en situation de précarité. Cette initiative s'inscrit par ailleurs dans le cadre du PRAPS arrêté par l'ARS, qui vise à renforcer l'accompagnement gynécologique et obstétrique des femmes en situation de précarité^442(*).

L'offre de service des maisons des 1 000 premiers jours

Source : Référentiel national « Maisons des 1 000 premiers jours »

De même, la restauration scolaire constitue un vecteur pour encourager un changement des habitudes alimentaires, en s'appuyant sur l'approche comportementale dite du « nudge »^443(*) (« coup de pouce » en anglais) qui tend à inciter les individus à faire le meilleur choix, par exemple en mettant en avant des produits sains et issus de l'agriculture biologique. La restauration scolaire, service public facultatif dont la mise en oeuvre ne saurait s'analyser comme une obligation^444(*), garantit toutefois un droit à l'inscription à la cantine dont disposent les familles d'enfants scolarisés^445(*).

Quant à la gestion du bâti scolaire, dont les communes ont la charge, elle constitue un défi de taille dans un contexte de réchauffement climatique qui favorise la multiplication de vagues de chaleur et le développement de l'asthme d'origine allergique, particulièrement chez les enfants. Le bâti scolaire représente en effet plus de 51 000 bâtiments qui représentent 140 millions de mètres carrés et constituent 45 % du patrimoine des collectivités territoriales en surface^446(*). La rénovation de ce bâti représente un axe majeur des plans de santé environnement déclinés par les communes, à l'instar de la ville de Paris, qui a lancé des recherches de plomb dans les matériaux de 1 100 crèches et écoles maternelles et élémentaires, avec l'objectif à terme de supprimer les sources de plomb et, dans l'immédiat, l'engagement de supprimer les sources de plomb accessibles lorsqu'elles sont détectées. La lutte contre le réchauffement climatique justifie également la création de cours en oasis végétalisées et arborées, afin de créer des îlots de fraîcheur pour les enfants^447(*). Plusieurs municipalités se sont engagées dans la végétalisation des cours d'école, à l'instar de la ville Clermont-Ferrand, d'Asnières-sur-Seine ou de Lille, qui a végétalisé l'ensemble de ses soixante-dix-neuf cours d'école.

Les pouvoirs de police du maire en matière d'hygiène et de salubrité publique lui confèrent également compétence pour lutter contre l'habitat insalubre. Toutefois, la rénovation du parc locatif privé reste complexe. Des signalements peuvent être effectués auprès de la mairie. Le directeur du service communal d'hygiène et de santé peut constater les situations d'insalubrité qui lui sont signalées, de même que le directeur de l'agence régionale de santé. En cas de danger avéré et imminent, le préfet dispose du pouvoir d'ordonner au propriétaire de mettre en oeuvre les mesures nécessaires pour faire cesser ce danger dans un délai qu'il fixe, ou saisir le président du tribunal judiciaire en référé afin de voir ordonnée la démolition du bien.

Enfin, les collectivités territoriales peuvent également mettre en oeuvre des politiques d'amélioration de la qualité de l'air à travers l'aménagement de la voirie pour les mobilités douces, en créant des pistes cyclables, en réduisant la circulation des voitures à proximité des écoles, ainsi qu'en développant l'offre de transports en commun pour réduire la pollution. De nombreuses villes développent ainsi des parkings gratuits à leur périphérie afin d'inciter les usagers à privilégier les transports en commun. Les rapporteurs appellent au renforcement de ces initiatives, le transport automobile étant responsable de plus de la moitié des émissions nationales de dioxyde d'azote^448(*).

Ces approches transversales sont souvent déclinées à travers des plans régionaux santé environnement, co-pilotés par les ARS, les préfectures de région ainsi que les conseils régionaux.

L'approche « Une seule santé » en milieu rural : l'exemple des partenariats entre les communes et les exploitants agricoles destinés
à préserver la pureté de la ressource en eau

Certaines communes bénéficiaires de rendements économiques importants issus de l'exploitation de leur environnement ont mis en place des partenariats destinés à préserver leurs ressources naturelles. Tel est l'objectif du partenariat l'Apieme (Association pour la protection de l'impluvium de l'eau minérale naturelle Évian), qui regroupe la société Évian (Danone) ainsi que 13 communes situées sur l'impluvium. Ce territoire de 35 km2 délimite la surface sur laquelle les eaux de pluie infiltrent la nappe phréatique ainsi que la zone d'émergence où se situent les captages d'eau minérale naturelle d'Évian.

Dans les communes limitrophes de Vittel et dans les zones forestières alentour, les pouvoirs publics promeuvent une agriculture régénératrice, caractérisée par une politique « zéro pesticide ». En contrepartie, une filiale de Nestlé Vosges accompagne les agriculteurs en mettant gratuitement à leur disposition des terres ainsi que du matériel d'exploitation449(*)

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Le club des collectivités territoriales porté par l'INCa : un soutien à l'approche « Une seule santé » en faveur de la prévention des cancers

Le club « Collectivités et prévention des cancers », créé par l'INCa, a été conçu comme un programme d'accompagnement opérationnel des collectivités territoriales pour soutenir l'émergence d'initiatives locales en faveur de la promotion de la santé. Les collectivités ont en effet une capacité à agir sur des déterminants essentiels de santé, en créant des environnements favorables et en luttant contre l'exposition quotidienne à certains facteurs de risque. Ce club vise ainsi à « fédérer les acteurs locaux qui souhaitent agir pour la promotion de la santé et la prévention des cancers afin de constituer un réseau d'échange de bonnes pratiques entre et avec les collectivités ».

Concrètement, le club permet de partager et de capitaliser sur les bonnes pratiques locales, d'accompagner les collectivités désireuses par une expertise dédiée, de constituer un centre de ressources et de soutenir la prise de conscience des élus locaux concernant les enjeux de promotion de la santé et de prévention. Le club finance également un appel à projets « plan zéro exposition » qui soutient et finance les projets visant à réduire les expositions des enfants et des jeunes aux facteurs de risque évitables de cancer. Le club permet également d'informer les collectivités sur les avancées de la recherche et leur fournit les ressources documentaires adéquates afin de poursuivre leurs actions de terrain.

Exemples de projets financés dans le cadre de l'édition 2023 de l'appel à projets « plan zéro-exposition »

Source : INCa

Les rapporteurs encouragent l'appropriation de l'approche « Une seule santé » par les collectivités pour soutenir des politiques globales de prévention et de lutte contre les facteurs de risque des pathologies évitables.

Recommandation n° 5 : Promouvoir une approche « Une seule santé » au plus près des besoins des territoires et des usagers et en faire un marqueur de l'action des collectivités territoriales.

b) Construire des parcours de prévention territorialisés articulés avec les parcours de soins

· Au-delà des initiatives coordonnées des acteurs de terrain que sont les ARS et les collectivités, le renforcement de la mise en oeuvre de la prévention sur le territoire impose une meilleure articulation des actions de prévention avec les parcours de soins, pour réussir à construire un continuum articulé prévention-soins.

Or, dans le contexte précédemment décrit de dégradation de l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire, la construction de ce continuum nécessite de renforcer l'exercice coordonné des professionnels de santé et de bâtir de véritables parcours de prévention dans les territoires, connectés aux parcours de soins.

Conscient de cette nécessité, le législateur a favorisé depuis une quinzaine d'années, sous l'impulsion du Gouvernement, le regroupement de professionnels de santé au sein de structures d'exercice coordonné, notamment dans les zones les moins dotées en professionnels de santé. L'exercice coordonné permet aux professionnels de renforcer l'articulation de leur action grâce à la pluriprofessionnalité des structures, d'améliorer l'orientation des patients dans des parcours structurés et de lutter contre les ruptures de parcours. Parce qu'il permet de partager les charges de gestion d'une structure et mutualise les compétences, l'exercice coordonné est aujourd'hui fortement plébiscité par les professionnels de santé, comme en atteste le succès de diverses structures, en particulier des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé^450(*).

En favorisant la coopération entre différents professionnels de santé et donc, le partage d'informations et des données du dossier du patient, les structures d'exercice coordonné permettent une prise en charge globale des patients et un meilleur repérage des facteurs de risque. Cette coordination facilite la mise en oeuvre d'actions de prévention, de dépistage et d'éducation à la santé, tout en assurant un suivi plus régulier des personnes les plus vulnérables. Elles contribuent ainsi à renforcer la prévention primaire et secondaire, à améliorer l'accès aux actions de santé publique et à réduire les inégalités territoriales et sociales de santé.

• La première structure de regroupement de professionnels de santé concerne principalement l'exercice libéral. Il s'agit des maisons de santé, qui désignent des structures dotées de la personnalité morale au sein desquelles exercent des professionnels médicaux, des auxiliaires médicaux et des pharmaciens. Créées par la LFSS pour 2008, 2 251 maisons de santé pluriprofessionnelles étaient dénombrées au 1^er février 2026. Le Gouvernement s'est fixé l'objectif d'atteindre 4 000 structures ouvertes d'ici à 2027.

Une enquête récente évalue l'impact concret d'une prise en charge coordonnée du patient au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles : ainsi, en matière de prévention, alors que 43 % des Français estiment ne pas être suffisamment accompagnés dans leur suivi, 69 % de ceux ayant déjà bénéficié d'une prise en charge coordonnée se déclarent mieux accompagnés^451(*).

• Les centres de santé constituent une autre catégorie de structure d'exercice coordonné, régie par les articles L. 6323-1 et suivants du Code de la santé publique. À la différence des cabinets libéraux ou des maisons de santé pluriprofessionnelles, ils peuvent être gérés par des organismes à but non lucratif, en particulier des associations, des mutuelles et des caisses d'assurance maladie, des collectivités territoriales (départements, communes ou groupements de communes), des établissements publics de santé ou des gestionnaires d'établissements privés de santé. Ils emploient directement les professionnels de santé qui y exercent sous statut salarié et sont tenus d'élaborer un projet de santé soumis à l'agrément de l'ARS. Ce modèle organisationnel vise à garantir l'accessibilité financière des soins, notamment par la pratique du tiers payant et l'absence de dépassements d'honoraires dans la plupart des structures.

Au-delà de leur mission de soins de premier recours, les centres de santé occupent une place croissante dans les politiques de prévention. Le législateur leur reconnaît explicitement la possibilité de développer des actions de santé publique, d'éducation à la santé et de prévention, en cohérence avec les priorités définies par les ARS. Leur organisation pluridisciplinaire favorise le repérage précoce des facteurs de risque et la mise en oeuvre d'interventions coordonnées auprès des populations les plus exposées aux inégalités sociales et territoriales de santé. Les centres de santé apparaissent ainsi comme des acteurs privilégiés du déploiement de campagnes de dépistage, de vaccination ou de promotion des comportements favorables à la santé.

L'intérêt des centres de santé en matière de prévention réside également dans leur capacité à articuler prise en charge médicale, accompagnement social et actions collectives. En regroupant différentes professions de santé au sein d'une même structure et en assurant un suivi régulier des patients, ils permettent d'inscrire les démarches préventives dans la durée. Cette approche est particulièrement pertinente face à la progression des maladies chroniques, dont la maîtrise repose largement sur la prévention primaire et secondaire. Dans un contexte marqué par le vieillissement de la population et les tensions croissantes sur l'offre de soins, les centres de santé constituent ainsi un levier important pour renforcer une politique de santé davantage orientée vers l'anticipation des risques et le maintien du capital santé de la population. Plus de 2 500 centres de santé sont aujourd'hui dénombrés, dont 582 centres pluriprofessionnels.

 Enfin, créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé^452(*), les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) constituent une structure de coopération plus large, car elles visent à articuler l'action des professionnels de santé dans un territoire. Conçues comme un outil souple de coordination des soins ambulatoires^453(*), les CPTS ne sont pas par elles-mêmes des effecteurs de soin. Elles sont composées a minima de professionnels de santé éventuellement regroupés en équipes de soins primaires^454(*), d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours^455(*), d'acteurs médico-sociaux et sociaux, dont des professionnels de la santé scolaire et des services de prévention et de santé au travail. Chaque CPTS définit un projet de santé qui concourt à la réalisation des objectifs du PRS et qui doit être transmis à l'ARS. Le projet de santé précise le territoire d'action de la CPTS. Il est réputé valide sauf si le directeur général de l'ARS s'y oppose dans un délai de deux mois suivant sa transmission^456(*).

En vertu de l'accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l'exercice coordonné et du déploiement des CPTS signé le 20 juin 2019, les CPTS peuvent bénéficier d'un accompagnement et d'un financement de l'assurance maladie. Les CPTS peuvent exercer les six missions listées ci-dessous, les quatre premières ayant un caractère obligatoire^457(*) :

- l'amélioration de l'accès aux soins comprenant l'accès à un médecin traitant, la prise en charge de soins non programmés et le développement de la télésanté ;

- l'organisation des parcours de soins entre plusieurs professionnels de santé ;

- le développement d'actions territoriales de prévention ;

- la participation à la réponse aux crises sanitaires graves ;

- le développement de la qualité et de la pertinence des soins ;

- l'accompagnement des professionnels de santé sur le territoire.

Parmi les actions de prévention menées par les CPTS, figurent le développement de dispositifs « d'aller vers » tels que le médicobus et les services d'accès aux soins, ainsi que des actions de dépistage telles que l'expérimentation Icope évoquée supra.

Cette formule de coopération, soutenue par les pouvoirs publics, a très fortement progressé ces dernières années, passant d'une vingtaine en 2018 à plus de 800 en mai 2025. 90 % de la population est actuellement couverte par une CPTS, l'objectif étant de parvenir à une couverture intégrale d'ici à fin 2026.

L'action des CPTS en matière d'accès aux soins, d'organisation des parcours et de prévention est globalement saluée par les acteurs. Toutefois, les sénateurs Corinne Imbert et Bernard Jomier, dans un rapport récent consacré aux CPTS pour la Mecss du Sénat^458(*), soulignent les résultats inégaux de ces structures sur le terrain, « jugées trop administrées et peu lisibles », que les professionnels de santé auraient du mal à s'approprier. Les rapporteurs de cette mission ont également regretté l'absence d'outil de pilotage et d'analyse de la dépense relative aux CPTS, compte tenu des financements qui leur sont dédiés et de la grande liberté dont elles jouissent dans l'utilisation des fonds qui leurs sont octroyés. À cet égard, ils ont notamment constaté que les dépenses réelles de fonctionnement des CPTS étaient « quasi systématiquement supérieures aux enveloppes allouées dans le cadre de l'[accord conventionnel] », et que les enveloppes de missions relatives à la prévention et à l'accompagnement des professionnels pouvaient être sous-dimensionnées, mettant à mal la réalisation d'actions d'aller vers^459(*).

Enfin, la répartition des professionnels libéraux adhérant aux CPTS est inégale selon les professions, ce qui ne favorise pas l'homogénéité de l'offre de soins, ni a fortiori celle des actions de prévention, sur le territoire.

Nombre et proportion des professionnels libéraux adhérant aux CPTS,
par profession

Source : Mecss du Sénat, d'après les données de la Caisse nationale de l'assurance maladie

· Enfin, dans le cadre de la LFSS pour 2026, le Gouvernement a soutenu la création de Maisons « France Santé ».

S'inspirant du réseau de maisons France Services^460(*), le Gouvernement a en effet inauguré dès le mois d'octobre 2025, sans même attendre l'adoption de la LFSS, la création d'un réseau de Maisons France Santé, financé par l'État et l'assurance maladie. Les structures labellisées sont censées garantir à chaque Français la possibilité de bénéficier d'une solution de santé en moins de 30 minutes et d'un rendez-vous médical sous 48 heures. Une première structure dans la Sarthe a été labellisée en octobre 2025. Le Gouvernement se fixe pour objectif d'atteindre 2 000 structures labellisées mi-2026. Le financement de cette labellisation est provisionné à hauteur de 130 millions d'euros en 2026^461(*).

Le réseau a vocation à regrouper des structures de soins déjà existantes, c'est-à-dire des MSP, des centres de santé, des cabinets médicaux, des établissements de santé assurant des soins primaires, dont des hôpitaux de proximité, ou toute structure garantissant un accès aux soins de proximité, telle que les officines équipées de télécabines ou les médico-bus. Les structures peuvent bénéficier du label France Santé si elles répondent aux conditions suivantes : assurer des consultations sans dépassements d'honoraires et proposer des rendez-vous dans les 48 heures si l'état du patient le nécessite ; être ouvertes au moins cinq jours par semaine ; garantir la présence d'un infirmier en leur sein ou à proximité. Elles doivent également participer au service d'accès aux soins (SAS), soit le service d'orientation au sein du parcours de soins accessible appelant le 15 et qui donne accès à distance aux personnes dont le médecin traitant n'est pas disponible à un professionnel de santé qui pourra lui dispenser un conseil médical ou l'orienter vers une consultation non programmée.

La commission des affaires sociales du Sénat s'était opposée à la labellisation des Maisons France Santé dans le cadre de l'examen du PLFSS pour 2026, considérant que cette labellisation relevait davantage de l'affichage politique que d'une préoccupation sincère pour le développement de l'accès aux soins, et qu'elle ne contribuerait pas à un meilleur maillage de l'offre de soins dans les territoires. D'ailleurs, alors même que le Gouvernement décidait d'allouer 130 millions d'euros au projet de réseau Maisons France Santé, il rechignait à s'engager sur les conditions de poursuite de l'expérimentation des SECPa (cf. infra), à laquelle 14 millions d'euros étaient dédiés en 2025.

Les structures d'exercice coordonné participatives (SECPa)

L'expérimentation des SECPa, menée dans le cadre défini par l'article 51 de la LFSS pour 2018, a été initiée en 2021. Elle visait à doter des centres et maisons de santé dits « participatifs » d'un financement pérenne et soutenable pour soutenir leur développement. Six structures ont intégré la première phase d'expérimentation en 2021^462(*), puis vingt autres en 2022.

Les centres et maisons de santé pluriprofessionnels dits participatifs doivent délivrer des soins de premier recours et, à titre optionnel, de second recours, assurés de façon prépondérante par des médecins généralistes pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables, ayant facturé au moins un acte de médecine générale à 1 000 patients au moins au cours de l'année précédente.

Afin d'assurer en priorité l'implantation des SECPa auprès des populations les plus vulnérables, les structures sélectionnées dans le cadre de l'expérimentation étaient prioritairement localisées au sein ou à proximité de quartiers prioritaires de la politique de ville (QPV), ou dans des communes recensant un taux de pauvreté élevé. Les SECPa doivent mettre en oeuvre une activité sociale, médico-sociale ou administrative exercée par des personnels d'accueil ou des travailleurs sociaux et des médiateurs en santé, ainsi qu'une activité de soutien psychologique réalisée par un psychologue. Le développement de leur activité s'appuie sur des démarches d'aller vers ainsi que sur la mise en réseau d'acteurs dans les territoires.

Toutefois, au début de l'année 2026, le ministère de la santé a suscité l'inquiétude des acteurs de terrain quant à la pérennité de cette expérimentation et des structures financées, en raison d'un refus d'engagement sur les financements à dédier à sa poursuite. Un arrêté du 18 avril 2025 avait en effet ouvert une période transitoire d'une durée de 12 mois, jusqu'au 30 avril 2026, au terme de laquelle un cadre et un modèle de financement pérennes devaient être définis en vue de la généralisation de l'expérimentation. En séance publique au Sénat, la ministre de la santé a d'abord confirmé le 14 avril que le financement des 26 structures en exercice serait sécurisé pour l'année 2026, avant d'indiquer qu'« Au-delà de 2026, la pérennisation [des SECPa] devra passer par une mesure législative fixant un cadre juridique et financier à long terme ». Les prochains mois devraient donc permettre de définir un modèle de financement pérenne pour soutenir l'activité de ces structures qui oeuvrent à l'accès aux soins auprès des publics les plus précaires et vulnérables, en s'appuyant sur un bilan concret de l'expérimentation conduite.

· En contribuant à l'accès aux soins dans les territoires, l'exercice coordonné permet de construire des parcours de prévention et de soins coordonnés et pluridisciplinaires. Dans ce cadre, la pleine implication du patient doit être recherchée et valorisée, en particulier en s'appuyant sur le recours à l'éducation thérapeutique, modèle d'intervention largement éprouvé et dont les bénéfices sont documentés par de nombreuses études.

L'éducation thérapeutique vise à « rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie »^463(*). Il s'agit d'« aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique »^464(*). Partant du principe que le patient ne passe que quelques heures par an dans un environnement médical, l'éducation thérapeutique revêt un intérêt majeur en autonomisant les patients souffrant de maladies chroniques telles que le diabète, l'asthme^465(*), la BPCO, l'hypertension artérielle ou l'insuffisance cardiaque, dont la prise en charge suppose un changement des habitudes de vie. À cet égard, en 2023, l'OMS a publié un nouveau guide à l'intention des décideurs, des professionnels de santé et des organismes d'enseignement et de formation pour soutenir un déploiement plus large de l'éducation thérapeutique dans les stratégies de prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques non transmissibles. L'OMS préconise notamment de rendre obligatoire la formation à l'éducation thérapeutique du patient pour les professionnels de santé, y compris dans les programmes des premières années de formation du personnel infirmier et des médecins.

En France, si l'éducation thérapeutique bénéficie d'une reconnaissance législative et est bien intégrée dans la prise en charge de certaines pathologies, en particulier le diabète ou l'asthme, son développement se heurte encore à plusieurs obstacles, dont son caractère très hospitalo-centré et ses modalités de financement, éclatées et non pérennes.

Compte tenu de la forte progression de la prévalence de ces pathologies, les rapporteurs soulignent la nécessité d'encourager le recours à l'éducation thérapeutique en particulier en ambulatoire. Les structures d'exercice coordonné, du fait de la diversité des compétences qu'elles regroupent, constituent un espace privilégié pour développer cette thérapeutique. Plus largement, elles appellent à une meilleure articulation des parcours de prévention territorialisés avec des parcours de soins ambulatoires.

Recommandation n° 25 : Favoriser le développement de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) dans les structures d'exercice coordonné, et accompagner les professionnels de santé à l'ETP par la formation.

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* ⁴⁰⁴ Article L. 1431-2 du code de la santé publique.

* ⁴⁰⁵ Ibid.

* ⁴⁰⁶ L'article L. 1432-6 du code de la santé publique précise l'ensemble des ressources des ARS.

* ⁴⁰⁷ Article L. 1434-3 du code de la santé publique.

* ⁴⁰⁸ Article R. 1434-11 du code de la santé publique.

* ⁴⁰⁹ Sénat, rapport d'information fait au nom de la délégation aux collectivités territoriales et à la décentralisation, relatif à la réforme des agences régionales de santé, mai 2026.

* ⁴¹⁰ Article L. 1110-1& du code de la santé publique.

* ⁴¹¹ Article L. 2212-2 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴¹² Article L. 3111-1 du code de la santé publique.

* ⁴¹³ Article L. 1111-8 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴¹⁴ Article L. 1424-1 du code général des collectivités territoriales.

* ⁴¹⁵ Cour des comptes, La politique de prévention en santé, novembre 2021.

* ⁴¹⁶ Ces données sont issues du questionnaire adressé par les rapporteures à l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté.

* ⁴¹⁷ Ces données sont issues du questionnaire adressé par les rapporteures à l'ARS de la Réunion.

* ⁴¹⁸ Ces données sont issues du questionnaire adressé par les rapporteures à l'ARS de Bretagne.

* ⁴¹⁹ Questionnaire adressé par les rapporteures à l'ARS de Provence-Alpes-Côte d'Azur.

* ⁴²⁰ Ne pas confondre avec les contrats locaux de santé, qui peuvent également contenir des actions relatives à la santé mentale.

* ⁴²¹ Synthèse du 3^ème Tour de France des PTSM, p. 3 :

https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_tour_de_france_ptsm.pdf

* ⁴²² Article R. 3224-5 du code de la santé publique.

* ⁴²³ Questionnaire adressé par les rapporteures à l'ARS de Bretagne.

* ⁴²⁴ État des lieux national sur le fonctionnement des CLSM, édition 2023.

* ⁴²⁵ Synthèse du 3^ème Tour de France des PTSM :

https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_tour_de_france_ptsm.pdf

* ⁴²⁶ Ibid.

* ⁴²⁷ Ibid.

* ⁴²⁸ Questionnaire adressé par les rapporteurs à l'ARS de Bourgogne Franche-Comté.

* ⁴²⁹ Les CeGIDD, habilités par les ARS, ont remplacé en 2016 les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et les centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST).

* ⁴³⁰ Les centres de lutte antituberculeux ont été créés par la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

* ⁴³¹ Le financement des centres de vaccination sera désormais assuré par le fonds d'intervention régional (FIR), alors que les centres de vaccination actuellement gérés par des départements ou communes étaient financés soit par la dotation générale de décentralisation (DGD), soit par la dotation globale de fonctionnement (DGF), et conventionnés avec les ARS.

* ⁴³² La commission d'enquête portait sur les pratiques des industriels de l'eau en bouteille et les responsabilités des pouvoirs publics dans les défaillances du contrôle de leurs activités et la gestion des risques économiques, patrimoniaux, fiscaux, écologiques et sanitaires associés.

* ⁴³³ Eaux minérales naturelles : préserver la pureté, rapport 628 (2024-2025) de M. Alexandre Ouizille au nom de la commission d'enquête sur les eaux minérales naturelles, tome 2, p. 332.

* ⁴³⁴ Eaux minérales naturelles : préserver la pureté, rapport rapport 628 (2024-2025) de M. Alexandre Ouizille au nom de la commission d'enquête sur les eaux minérales naturelles, Tome 1, mai 2025.

* ⁴³⁵ Ces données sont issues d'une présentation du corps des médecins inspecteurs de santé publique dispensée en avril 2024 par le secrétariat général des ministères sociaux dans le cadre d'une mission de recrutement.

* ⁴³⁶ Article R. 1421-14 du code de la santé publique. Tel est notamment le cas des médecins inspecteurs de santé publique chargés de programmes de santé publique, qui assurent l'évaluation de la qualité des diagnostics territoriaux de santé publique ainsi que l'évaluation et le suivi des plans et schémas régionaux de santé, ou encore des médecins inspecteurs de santé publique affectés à des postes de conseiller expert en santé publique et environnementale qui ont pour principale mission d'analyser l'exposition aux risques toxicologiques ou épidémiologiques.

* ⁴³⁷ Présentation du corps des médecins inspecteurs de santé publique dispensée en avril 2024 par le secrétariat général des ministères sociaux dans le cadre d'une mission de recrutement.

* ⁴³⁸ La grille indiciaire des médecins inspecteurs de santé publique, qui fait partie des plus favorables de celles des corps spécifiques santé-sociaux avec celle des pharmaciens inspecteurs de santé publique, a toutefois fait l'objet d'une revalorisation pour leur permettre d'accéder à la classe exceptionnelle (HED).

* ⁴³⁹ Maladies dont le pathogène - bactérie, virus ou parasite - peut être transmis de l'animal à l'humain et inversement.

* ⁴⁴⁰ Référentiel national « Maisons des 1000 premiers jours » diffusé par le Gouvernement : https://solidarites.gouv.fr/sites/solidarite/files/2026-01/Referentiel-Maisons-1000-premiers-jours.pdf

* ⁴⁴¹ Selon les données du ministère de la santé et des solidarités : https://solidarites.gouv.fr/les-maisons-des-1000-premiers-jours

* ⁴⁴² Ces données sont issues du questionnaire adressé par les rapporteures à l'ARS de Provence-Alpes-Côte d'Azur.

* ⁴⁴³ Richard Thaler et Cass Sunstein, Nudge : la méthode douce pour inspirer la bonne décision, éd. Pocket.

* ⁴⁴⁴ CE, 5 octobre 1984, commissaire de la République de l'Ariège pour le service public de restauration scolaire assuré par les communes et CE, 24 juin 2019, n° 409659 pour ce même service assuré par les départements. Le juge administratif n'a pas eu à se prononcer sur le service public de restauration scolaire dans les lycées, assuré par la région, qui serait, par analogie, lui aussi facultatif.

* ⁴⁴⁵ Article L. 131-13 du code de l'éducation. Le Conseil d'État a néanmoins jugé que ces dispositions ne faisaient pas obstacle à la possibilité, pour une collectivité, de refuser d'y admettre un élève lorsque la capacité maximale d'accueil de ce service public était atteinte (CE, 22 mars 2021, n° 429361).

* ⁴⁴⁶ Ces chiffres sont issus de l'Essentiel du rapport d'information n° 800 (2022-2023) de Mme Nadège Havet, déposé le 28 juin 2023.

* ⁴⁴⁷ Synthèse du plan parisien santé environnement, p 16 :

https://cdn.paris.fr/paris/2025/03/06/plansanteenvironnement_synthese_correction_21-02-25-yzrw.pdf

* ⁴⁴⁸ Cour des comptes, La santé respiratoire, un enjeu de « santé environnement » insuffisamment pris en considération 2017-2022, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat de mai 2024, p. 26.

* ⁴⁴⁹ Rapport 628 (2024-2025) de M. Alexandre Ouizille au nom de la commission d'enquête sur les Eaux minérales naturelles, Tome 1, p. 172.

* ⁴⁵⁰ D'autres structures d'exercice coordonné existent, comme les équipes de soins primaires. Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont quant à elles une forme juridique dans laquelle peut prendre corps une structure d'exercice coordonné, par exemple une maison de santé.

* ⁴⁵¹ Étude Ifop pour l'association AVECsanté, Parcours de soins : les Français ne veulent plus d'un parcours du combattant, février 2026.

* ⁴⁵² Article 65 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁴⁵³ Article L. 1434-12 du code de la santé publique.

* ⁴⁵⁴ L'équipe de soins primaires est définie à l'article L. 1411-11-1 du code de la santé publique comme une équipe de professionnels de santé constituée autour de médecins généralistes de premier recours, regroupés au sein d'un centre de santé ou d'une maison de santé, et qui assurent des activités de soin de premier recours déclinées au sein d'un projet de santé ayant pour objet une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de l'état de santé de la population ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

* ⁴⁵⁵ Les soins de premier recours comprennent la prévention, le dépistage, le diagnostic et le suivi des patients, la dispensation et l'administration de médicaments ainsi que le conseil pharmaceutique, l'orientation dans le système de soins et médico-social ainsi que l'éducation pour la santé. Ils sont définis à l'article L. 1411-11 du code de la santé publique. Les soins de deuxième recours, codifiés à l'article L. 1411-12 du code de la santé publique, s'entendent des soins qui ne sont pas couverts par l'offre de premier recours.

* ⁴⁵⁶ Une telle opposition doit nécessairement se fonder sur l'absence de respect des objectifs du projet régional de santé ou sur la délimitation du territoire d'action de la CPTS.

* ⁴⁵⁷ Article 5 de l'accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l'exercice coordonné et du déploiement des CPTS de 2019.

* ⁴⁵⁸ Rapport n° 32 (2025-2026) de Mme Corinne Imbert et de M. Bernard Jomier, fait au nom de mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales, 15 octobre 2025, p. 38.

* ⁴⁵⁹ Ces données proviennent des Résultats de la Grande Enquête des CPTS, publiés en mars 2025 par la Fédération des communautés professionnelles territoriales de santé (FCPTS), et sont issues des données des 165 CPTS ayant répondu à l'enquête. Elles ont été reprises dans le Rapport n° 32 (2025-2026) de Mme Corinne Imbert et de M. Bernard Jomier, fait au nom de mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales, 15 octobre 2025, p. 32.

* ⁴⁶⁰ Ce réseau, qui compte plus de 2 750 maisons et 150 bus mobiles, vise à garantir à chaque Français un service public de proximité en moins de vingt minutes.

* ⁴⁶¹ Ministère de la santé, Rubrique Réseau France santé : proximité de l'accès aux soins.

* ⁴⁶² Arrêté du 9 juillet 2021 relatif à l'expérimentation « structures d'exercice coordonné participatives ».

* ⁴⁶³ Article L. 1161-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁶⁴ HAS, Éducation thérapeutique du patient, Recommandations, juin 2007.

* ⁴⁶⁵ L'asthme d'origine allergique, qui concerne 4 millions de Français, est en augmentation sous l'effet du réchauffement climatique et de la pollution, deux phénomènes qui favorisent la production de pollen.