Beaucoup de soin, mais peu de santé : l'impératif de la prévention

ANNEXES

Annexe 1

QUESTIONNAIRE DE MMES MARIE-DO AESCHLIMANN, MARION CANALES
ET NADIA SOLLOGOUB, RAPPORTEURS

____________

AUDITION DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ (DGS)

Sur la politique de prévention conduite en France et son évaluation

1. Présentez les mesures et actions de prévention portées par la direction générale de la santé au cours des dix dernières années.

Pour chaque mesure présentée, indiquez en particulier l'objet de la mesure, son coût annuel - à l'origine et en 2024 -, ses modalités de financement et de déploiement, le nombre d'usagers bénéficiaires et dans la mesure du possible, l'évolution de ce nombre d'usagers.

L'arrêté du 6 avril 2016 modifié par l'arrêté du 21 mars 2024, définit l'organisation de la Direction Générale de la santé (DGS). Elle comprend :

o Le Centre de crises sanitaires (CCS)

o La sous-direction santé des populations et prévention des maladies chroniques (SP)

o La sous-direction politique des produits de santé et qualité des pratiques et des soins (PP)

o La sous-direction prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation (EA)

o La sous-direction d'appui au pilotage et ressources (SDAR)

Son organisation ainsi que son projet stratégique visent à renforcer et valoriser, par leur approche plus transversale, des modes de travail collaboratifs. Ainsi, le projet stratégique de la DGS s'articule avec la Stratégie nationale de santé (SNS) et intègre le choix fait par le Gouvernement de donner la priorité à la prévention et la promotion de la santé.

La politique de prévention est un des objectifs clés qui guide la DGS, afin d'améliorer le bien-être physique et mentale des individus et in fine l'espérance de vie en bonne santé de la population. Dans ce cadre, nous agissons sur les principaux déterminants de santé, déjà bien identifiés : les addictions (tabac, alcool), l'alimentation, l'activité physique, la santé mentale, l'environnement (notamment la pollution de l'air). Pour agir durablement en faveur de la santé, il est nécessaire d'inscrire nos actions dans le quotidien de chacun, et donc de porter une politique de santé résolument intersectorielle, en s'intégrant « dans toutes les politiques » (Health in all policies).

Le champ des politiques publiques portées par la DGS est très large, et il intègre les différentes temporalités de l'action publique (réponse aux urgences, évolutions concrètes du quotidien de chaque individu et actions de long terme, à 10 ou 15 ans). Il est ainsi compliqué d'être exhaustif sur la question, nous avons ainsi choisit de développer les actions, mesure emblématique sur lesquelles travaillent nos équipes. Nous vous invitons cependant, à consulter les RAP de la DGS pour une plus grande exhaustivité (cf. dossier rapport d'activité de la DGS).

I. Le renforcement de la prévention en santé des enfants

On dénombre en France 14 360 000 enfants de moins de 18 ans dont 4 280 000 de moins de six ans.

L'état de santé des enfants est globalement bon, mais marqué par des inégalités territoriales et sociales précoces : la mortalité infantile est deux à trois plus élevée en Outre-mer qu'en métropole, un enfant d'ouvrier a six fois plus de risques d'être obèse qu'un enfant de cadre. Les enfants français sont parmi ceux ayant la moindre activité physique en Europe : 13 % des enfants de onze ans ont une activité physique d'au moins une heure par jour contre 24 % en moyenne dans les pays participants (enquête internationale HBSC). Les enfants de un à six ans passent en moyenne six heures par semaine devant les écrans et les enfants de sept à douze ans en moyenne neuf heures.

La réalisation des vingt examens médicaux obligatoires est le point d'ancrage des parents français pour le suivi de la santé des enfants de leur naissance jusqu'à seize ans. Quatorze de ces examens médicaux sont organisés entre la naissance et l'entrée à l'école maternelle à trois ans. Ils permettent de surveiller la croissance staturopondérale de l'enfant et son développement physique, psychoaffectif et neurodéveloppemental, de dépister les troubles sensoriels et de vérifier les vaccinations mais aussi pour le médecin, de promouvoir auprès des parents et du jeune, les comportements et environnement favorables à sa santé.

Chez les enfants en bas âge, les maladies infectieuses sont extrêmement fréquentes. Si elles contribuent très peu à la mortalité (moins de 2 % des décès chez les moins de un an par maladie infectieuse), elles représentent toutefois une charge importante sur le système de santé (consultations en ville, passages aux urgences, hospitalisations). La bronchiolite à VRS, les gastroentérites aigües et la grippe représentent à elles seules de l'ordre de 160 000 passages aux urgences et 60 000 hospitalisations chez les jeunes enfants, principalement en période hivernale.

1- Un outil de suivi essentiel de la santé de l'enfant et du jeune : le carnet de santé actualisé en 2025

La nouvelle version du carnet de santé de l'enfant a été publiée en novembre 2024 et est entrée en vigueur au 1er janvier 2025.

Le carnet de santé est un support clé du suivi de la santé de l'enfant et du dialogue régulier entre les professionnels de santé et les familles, au service de la promotion de la santé des enfants et des adolescents. Il est régulièrement mis à jour et enrichi pour prendre en compte les nouveaux risques et les nouvelles recommandations scientifiques mais aussi les évolutions sociétales.

La nouvelle version du carnet de santé de l'enfant, s'inscrit dans les annonces des Assises de la pédiatrie et santé de l'enfant de mai 2024 qui vise notamment le renforcement de la prévention en santé des enfants. Elle s'appuie sur les recommandations du Haut Conseil de la Santé publique (HCSP). La prévention occupe encore une place très importante dans ce nouveau carnet de santé, ce qui se concrétise par de nombreux conseils aux parents dont l'usage des écrans, le sommeil ou encore la lutte contre les violences et un renforcement du repérage par les professionnels de santé via les examens de santé obligatoires.

Mesures mise en place :

- Nouvelle version du carnet de santé de l'enfant.

- Une version dématérialisée de ce carnet sur Mon espace santé est en cours.

Bénéficiaires : Tous les enfants

2- Un suivi de la santé de l'enfant structuré autour de 20 examens de santé obligatoires et renforcé à l'adolescence en 2019

Suite à des recommandations du Haut conseil de la santé publique (HCSP) de 2016, les 20 examens de santé obligatoires des enfants organisés jusqu'à l'âge de 6 ans ont été réorganisés suivant une nouvelle grille des âges-clés de consultation.

L'objectif était celui d'un renforcement du suivi de la santé des enfants, d'une part, au cours de la première année de vie pour prendre en compte les sorties précoces de maternité et l'extension de l'obligation vaccinale et, d'autre part, après l'âge de 6 ans, en prévoyant que 3 des 20 consultations réalisées avant l'âge de 6 ans le soient après cet âge.

Le nouveau calendrier mis en place à partir de mars 2019 a prévu 3 nouvelles consultations : la première entre 8 et 9 ans, la seconde entre 11 et 13 ans et la troisième entre 15 et 16 ans.

Enfin, depuis le 1er janvier 2025, un nouvel examen à l'âge de 6 ans a été mis en place. Cet examen permet notamment de réaliser le rappel DTP et au moment de l'entrée au cours préparatoire, moment clef ou l'enfant doit apprendre à mobiliser ses facultés d'adaptation, d'apprentissage et à ajuster son comportement à son nouvel environnement, de repérer d'éventuelles difficultés chez l'enfant, le plus précocement possible, pour permettre le bon déroulement d'une scolarité satisfaisante.

Ces 20 examens médicaux sont pris en charge à 100% par l'assurance maladie, avec exonération de ticket modérateur (hors dépassement d'honoraires éventuel).

Coûts :

Les données de l'assurance maladie montrent un total de consultations obligatoires remboursées de 2,85 millions en 2021 ; de 3,38 millions en 2022 ; de 3,76 millions en 2023.

Une estimation du coût de ces consultations en 2023 peut être réalisé à partir des 2 hypothèses suivantes :

- Sur la base d'une consultation à 25 euros : 94,1 M€ en 2023

- Sur la base d'une consultation à 30 euros : près de 113 M€ en 2023.

3- Des actions de promotion de la santé en milieu scolaire structurées autour de dépistages obligatoires et de prévention

La promotion de la santé à l'école est un facteur clé de la santé de l'enfant. En effet, les actions de prévention réalisées en milieu scolaire ont l'avantage de s'adresser à tous les 12,4 millions d'enfants scolarisés.

Les actions de promotion de la santé des élèves font partie des missions du ministère de l'Education nationale inscrites dans le code de l'éducation, parmi lesquelles figurent notamment trois visites médicales et des dépistages obligatoires dont le contenu a été actualisé conjointement par les ministères de l'Education nationale et de la santé par : l'arrêté du 20 août 2021 modifiant l'arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites médicales et de dépistage obligatoires prévues à l'article L. 541-1 du code de l'éducation.

Ces 3 visites médicales et de dépistage obligatoires sont organisées :

- À l'âge de 3-4 ans (obligatoire depuis 2019, réalisé de facto principalement par les personnels de santé des services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI)

- Au cours de la 6ème année de vie (donc à partir de l'âge de 5 ans) : cet examen doit être réalisé par les médecins scolaires.

- Au cours de la 12ème année (donc à partir de l'âge de 11 ans) : cet examen doit être réalisé par les infirmiers scolaires.

Cependant, leur déploiement effectif connaît de fortes limites, soulignées par de nombreux rapports et enquêtes, liées notamment à une insuffisance marquée en personnels de santé scolaire. Or, cette pénurie de personnels menace la qualité et l'égalité de la prévention et du dépistage précoce (en particulier pour repérer l'échec scolaire, les addictions, l'obésité, les troubles neuropsychiques).

Bénéficiaires :

- Les dépistages des enfants âgés de 3 à 4 ans sont effectués pour environ 80 % d'entre eux,

- Seuls 25 % des élèves bénéficient d'un examen correspondant à l'examen du carnet de santé par un médecin.

En 2021, la Cour des comptes relevait que le taux moyen de réalisation de la visite médicale de la 6ème année de vie a baissé de 8 points entre 2013 et 2018 (passant de 26 % à 18 %) de la classe d'âge avec de fortes disparités en fonction des territoires. Enfin, le taux moyen de réalisation des visites par des infirmières pour la 12ème année était de 62 % (78% dans le secteur public).

4- Le dépistage néonatal

Le dépistage néonatal est une des premières mesures de santé publique mises en place en France depuis 1972, avec la détection de la phénylcétonurie. Ce programme national permet de dépister de nombreuses maladies graves et de sauver la vie de nombreux enfants. Le dépistage de la surdité est également effectué pour chaque enfant à la naissance.

Depuis 2020, le gouvernement a lancé une dynamique d'extension de ce programme, afin de rattraper notre retard par rapport à nos voisins européens. Au 1er janvier 2025, 13 maladies sont dépistées chez les nouveau-nés grâce à des examens de biologie médicale.

Au 1er septembre 2025, trois nouvelles maladies seront dépistées : le déficit immunitaire combiné sévère (DICS), l'amyotrophie spinale (SMA) et le déficit en acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaîne très longue (VLCAD).

Bénéficiaires :

Bilan d'activité du programme de dépistage néonatal pour l'année 2023 :

- 676 133 enfants dépistés (France Métropole et Outre-Mer)

- 501 refus (taux de refus parental en augmentation : 1/1 350)

- 1 192 enfants présentant une maladie grave et rare ont été diagnostiqués précocement grâce à ce programme et ont pu être traités rapidement.

Coût du dépistage (hors traitement) :

- Le coût actuel du dépistage néonatal s'élève à 17,107 M€ en 2025, soit un ratio moyen de 25.2 €/nouveau-né (sur la base des 678 234 naissances 2024).

- Le financement des 3 extensions en 2025 s'élèvera à 6,542 M€, soit un supplément moyen de 9.6€/NN (sur la même base de naissances 2024).

- En ajoutant le financement du Centre national de coordination du dépistage néonatal (CNCDN) pour le dépistage biologique (soit 0,392 M€), on aboutira en 2026 à un total de 24,042 M€ soit un ratio total moyen de 35.44€/nouveau-né.

- Il faut ajouter à ce coût, l'adaptation du système d'information de 200K€ en 2025 pour une adaptation a minima du système, puis de 2 M€ en 2026 ou 2027 pour une refonte plus globale du système d'information.

5- L'enquête nationale périnatale (ENP)

Disposer de données fiables et détaillées est indispensable pour évaluer la situation périnatale et ainsi orienter nos politiques en santé publique. C'est l'objectif des Enquêtes Nationales Périnatales (ENP) réalisées à intervalles réguliers depuis 1995, dans l'ensemble des maternités françaises une semaine donnée (Hexagone et Outre-Mer).

Ces enquêtes représentent une source importante d'information sur la santé périnatale, notamment concernant l'évolution de la santé des mères et des nouveau-nés, du suivi prénatal, ou encore des pratiques médicales pendant l'accouchement.

Le suivi à deux mois mis à en place en 2021 permet de connaître l'état de santé des mères à 2 mois de la naissance de l'enfant, le vécu de leur accouchement, l'organisation du retour à domicile et l'état de santé des nourrissons durant les deux premiers mois de vie. Les données recueillies permettent également d'établir des comparaisons internationales. La prochaine enquête se déroulera en 2027, selon un périmètre identique à 2021.

Bénéficiaires :

- Les enquêtes concernent environ 12 000 à 15 000 femmes enquêtées

- En 2027 : l'échantillonnage prévu est de 12 000 naissances.

Coûts :

- Pour l'enquête 2016, le coût total était de 1 039 000 euros (BOP 204 : 300 000 euros)

- Pour l'enquête 2021 le coût total était de 1 160 000 euros (BOP 204 : 300 000 euros)

- Pour l'enquête prévue en 2027, la contribution du BOP 204 sera à hauteur de 600 000 € sur un budget prévisionnel global de 1 889 878 €, sachant que d'autres organismes et institutions contribuent au financement

II. Santé sexuelle et reproductive

L'incidence des diagnostics d'IST en général et de l'infection par le VIH en particulier reste élevée, et le nombre de diagnostics d'IST continuent à augmenter dans toute la population générale, avec des augmentations très marquées chez les hommes.

Une épidémie d'infection par le VIH toujours active : Près de 172 000 personnes vivent avec le VIH en France. En effet, le dépistage reste ainsi le maillon faible de « la cascade du VIH » puisqu'en 2018, seules 87% des personnes infectées par le VIH connaissaient leur séropositivité (parmi elles, 95% étaient sous traitement antirétroviral et parmi ces personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sous traitement, 96% avaient une charge virale indétectable).

Des IST bactériennes en hausse : Après une baisse liée à la crise sanitaire, les nombres de dépistages et de diagnostics pour les principales infections sexuellement transmissibles (IST) ont poursuivi leur hausse en 2023 et atteint des taux supérieurs à ceux de 2019.

La Stratégie nationale de Santé Sexuelle (SNSS) 2017-2030 fixe des objectifs en termes de lutte contre le VIH et les autres IST, en termes d'amélioration de la santé reproductive et de lutte contre les violences sexistes et sexuelles. Ces objectifs se sont traduits en 27 actions prioritaires dans le cadre de la première feuille de route 2018-2020 de déclinaison de la SNSS et 37 actions prioritaires dans le cadre de la deuxième feuille de route 2021-2024.

La feuille de route « Santé sexuelle 2021-2024 » a pour objectif de :

- Une diversification de l'accès au dépistage et aux outils de prévention afin de réduire au maximum les occasions manquées de prévenir une infection par le VIH, les IST ou les hépatites ;

- L'information, la promotion et la formation dans tous les milieux, à toutes les étapes de la vie sur la santé sexuelle globale et favoriser l'égalité de genre ;

- Accroître l'offre médicale en la rendant plus accessible et plus lisible pour nos concitoyens ;

- Faire de la proximité un principe d'action et d'adapter en conséquence les modes d'agir aux spécificités de chaque territoire ou des besoins des populations ;

- Se donner les moyens de connaissance pour agir de manière réactive et anticiper sur les évolutions médicales et les besoins nouveaux exprimés par la population (hommes et femmes).

1- Dépistages des infections sexuellement transmissibles

Le dépistage des IST réalisé en ville se fait principalement dans des centres d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), pris en charge à 100% et financé via le Fonds d'intervention régional (FIR), et également en laboratoires de biologie médicale.

Mesures mises en place :

- Depuis le 1er septembre 2024, l'accès direct aux dépistages des 4 infections sexuellement transmissibles en plus du VIH est possible sans ordonnance. Ce dépistage est pris en charge à 100% par l'Assurance maladie, sans avance de frais, pour les moins de 26 ans. Pour les plus de 26 ans, seul le dépistage du VIH est pris en charge à 100% par l'Assurance maladie, celui des 4 autres IST l'est à 60%, et à 40% par les organismes complémentaires.

- La réforme des Comités de coordination de la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et le virus de l'immunodéficience humaine (COREVIH) au 15 mars 2025. Dans les suites de la publication du décret du 3 juillet 2024 relatif à la coordination de la santé sexuelle, un arrêté fixant le cahier des charges de ces structures doit être publié avant le 15 mars 2025 au plus tard.

- L'entrée dans le droit commun des centres de santé d'approche communautaire en santé sexuelle (CSACSS) au 1er avril 2025 implique une mesure nouvelle dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025.

Bénéficiaires :

VIH

- -En 2023 :

o 7,5 millions de dépistage ont été réalisés (+ 25% par rapport à 2021).

o 5500 personnes ayant découvert leur séropositivité VIH.

o 43% des infections à VIH ont été découvertes à un stade tardif de l'infection (27% au stade avancé de l'infection), proportion qui ne diminue pas depuis plusieurs années, mais qui reflète à la fois le dépistage actuel et l'incidence des années précédentes.

- Sur l'ensemble de la période 2012-2023, la diminution du nombre de découvertes de séropositivité est de 10%. Cette diminution est plus marquée chez les HSH nés en France (-36%) et peut notamment être expliquée par un recours au dépistage plus fréquent que les autres populations, permettant une mise sous traitement plus rapide des séropositifs, et par l'usage de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour une part d'entre eux. Cette prévalence touche plus particulièrement les personnes nées à l'étranger, notamment parmi elles, les femmes contaminées par rapports hétérosexuels et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Parmi les personnes ayant découvert en 2023 leur séropositivité, 55% sont des personnes hétérosexuelles.

IST bactériennes

- En 2023, les nombres de diagnostics d'infection a été estimés respectivement :

o 55 500 - Chlamydia trachomatis,

o 23 000 - gonocoque

o 5 800 - syphilis

- Ils continuent d'augmenter sur les années récentes, et ceci est particulièrement vrai pour les gonococcies. Entre 2021 et 2023, le taux d'incidence des diagnostics :

- À gonocoque augmente aussi bien chez les hommes que chez les femmes et quelle que soit la classe d'âge, mais de façon plus marquée chez les personnes de 50 ans et plus et chez les hétérosexuels.

- À Chlamydia trachomatis augmente uniquement chez les hommes, et plus particulièrement chez ceux de 50 ans et plus et chez les hétérosexuels ;

- De syphilis augmente dans les deux sexes, mais de façon plus marquée chez les femmes et chez les seniors de 50 ans et plus.

- De plus, la multirésistance aux antibiotiques des gonocoques, Chlamydiae et mycoplasme se développe et augmente ainsi le risque d'impasse thérapeutique.

2- Un accès à l'IVG fragile :

Malgré une consécration constitutionnelle, l'accès à l'IVG en France demeure fragile et inégal comme le révèle les résultats du baromètre IVG du Mouvement français pour le planning familial (MFPF) présentés le 25 septembre 2025. Ce constat a été confirmé par un rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat sur l'accès à l'interruption volontaire de grossesse publié le 16 octobre 2024 qui fait un certain nombre de préconisation pour en améliorer l'accès.

Bénéficiaires : En 2023, 243 600 interruptions volontaires de grossesse (IVG) ont été enregistrées en France.

3- Consolidation du parcours contraceptifs

Un des enjeux fort de la stratégie nationale de Santé Sexuelle a été la consolidation du parcours contraceptif pour toutes et tous.

Mesures mise en place :

- Les moyens de contraception (pilule, dispositifs intra utérins notamment) remboursés par l'Assurance maladie sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie,

- Tout comme la contraception d'urgence hormonale disponible en pharmacie pour toutes et tous sans prescription.

- Les préservatifs remboursés peuvent être délivrés sans prescription médicale en pharmacie avec une prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie pour les personnes de moins de 26 ans assurées sociales, sans minimum d'âge.

Coûts :

- En 2023, environ 17 millions de préservatifs ont été pris en charge, pour un montant de 3 M€.

III. Prévention des addictions :

En novembre 2023, la DGS/SP3 a présenté le programme national de lutte contre le tabac 2023-2027. Ce dernier constitue une nouvelle étape dans la politique de lutte contre le tabac et engage la France dans une stratégie structurée et ambitieuse à long terme, appuyée par d'importants moyens financiers pour construire une société sans tabac.

L'objectif de prévention dans le champ des addictions est double : de l'entrée dans les pratiques addictives (tabac, alcool, substances psychoactives illicites, addictions sans substances) et de réduction de la prévalence de ces pratiques. En termes de plan d'action cela se traduit par :

- Mieux informer le public sur les risques associés à ces pratiques et consommations et dénormaliser les usages nocifs, notamment par le biais de campagnes de communication fortes et innovantes et par l'évolution des espaces publics (lieux sans tabac) ;

- Développer des programmes visant à renforcer les compétences psychosociales des enfants et des jeunes et renforcer l'intervention précoce auprès des jeunes en difficultés ;

- Réduire l'attractivité des substances psychoactives (politique fiscale de santé publique, limitation de l'exposition des jeunes à la publicité) ;

- Sensibiliser et former les professionnels de santé et les personnels de l'éducation nationale sur la thématique des conduites addictives ;

- Réduire l'accessibilité des substances, en particulier pour les plus jeunes, notamment en élevant les barrières à l'accès (prix du tabac, tolérance zéro sur la vente d'alcool aux mineurs...) ;

- Améliorer les pratiques professionnelles de repérage précoce, de prise en charge et de réduction des risques et des dommages (réduction des risques à distance, salles de consommation à moindre risque, accompagnement des évènements festifs...) ;

- Faciliter l'accès à une prise en charge en soutenant les démarches d'arrêt (Moi(s) sans tabac, accès facilité aux traitements de substitution et de sevrage) et en améliorant la fluidité des parcours ;

- Réduire les inégalités sociales de santé par des stratégies ciblant les populations vulnérables (jeunes, femmes enceintes, travailleurs pauvres, personnes sans domicile, personnes incarcérées...

Bénéficiaires :

Un certain nombre d'actions (campagnes de prévention, fiscalité, dénormalisation...) visent la population générale alors que d'autres ciblent une population spécifique (collégiens et lycéens pour les CPS).

Dans le cadre des addictions il est plus pertinent de regarder la prévalence.

- Celle-ci est significativement en baisse sur le tabac : le tabagisme quotidien est passé de 28,5 % à 23,1 % entre 2014 et 2023. La baisse de la consommation est encore plus marquée parmi les plus jeunes, puisque on constate une baisse de 9,5 points du tabagisme quotidien chez les jeunes de 17 ans entre 2014 et 2022 (de 25,1 % à 15,6 %).

- La consommation d'alcool est en légère baisse, l'usage régulier d'alcool passant de 12,2 % à 7,2 % de la population entre 2014 et 2022.

- En ce qui concerne les illicites, on constate un reflux de l'usage régulier du cannabis (passant de 9,1 % à 3,8 % de 2014 à 2022) mais une augmentation de l'usage dans l'année des autres drogues illicites (passant de 1,8 à 3,9 de 2014 à 2022).

Coûts :

La mise en place du Fonds de lutte contre le tabac en 2017, transformé en fonds de lutte contre les addictions (FLCA) en 2021 a permis de sanctuariser un montant de financement annuel dédié à la lutte contre les addictions.

- Les dépenses annuelles du FLCA sont engagées et exécutées dans la limité d'un plafond fixé à 130 M€ chaque année par la convention d'objectifs et de gestion (COG) entre l'Etat et la CNAM 2023-2027. : Il s'agit des montants prévisionnels, les crédits non consommés peuvent faire l'objet de reports d'une année sur l'autre.

Chaque année depuis 2018, un arrêté annuel du FLCA fixe la liste des bénéficiaires du FLCA, et des montants attribués : 2018 : 100 M€, 2019 : 120 M€, 2020 : 115 M€, 2021 : 111 M€, 2022 : 114 M€ ; 2023 : 129 M€ ; 2024 : 129 M€.

- Le FLCA vient également abonder le financement porté par le programme 204 (3,3 millions d'euros en 2023).

Selon l'Office français des drogues et de la toxicomanie (OFDT), en 2019 le coût social du tabac est à 156 Md€, celui de l'alcool à 102 Md€ et celui des drogues illicites à 7,7 Md€. Ainsi, chaque année, l'État doit payer 1,7 Md€ pour le tabac, 3,3 Md€ pour l'alcool et 2 Md€ pour les drogues illicites^466(*).

L'OFDT évalue à 7 Md€ le déficit public engendré par le tabac, l'alcool et les drogues illicites.

Les recettes de taxation du tabac (13 Md€) et de l'alcool (4 Md€) sont inférieures au « coût des soins » des maladies engendrées leur consommation. Le coût des soins est évalué à plus de 24 Md€.

IV. Santé mentale

La situation des personnes vivant avec des troubles psychiques en France est préoccupante, avec une demande de soins en constante augmentation, notamment pour les troubles anxio-dépressifs, les addictions et les psycho-traumatismes. Ces troubles sont parmi les principales causes de morbidité et de mortalité. Cependant, la prévention, les interventions précoces et les diagnostics sont insuffisants. L'insertion sociale et l'accès à une vie active restent limités, et la stigmatisation persiste. Il existe des inégalités d'accès aux soins, notamment pour les populations vulnérables (enfants, personnes âgées, précaires, etc.), et la pandémie a exacerbé ces problèmes. La feuille de route santé mentale, lancée en 2018 et enrichie en 2021, vise à améliorer les conditions de vie des personnes touchées, l'accès aux soins, et à promouvoir une approche territorialisée de la santé mentale avec un focus sur la prévention et l'inclusion sociale.

Ainsi les actions de la DGS prennent place dans le cadre de la Feuille de route santé mentale et psychiatrie (axe 1), lancée en 2018 et augmentée des mesures issues des Assises de septembre 2021. Des bilans annuels sont établis chaque année dans le cadre d'un costrat présidé par le/la ministre en présence des acteurs.

Mesures mises en place :

- Mobilisation interministérielle pour le développement des compétences psychosociales dès le plus jeune âge.

- Montée en puissance du secourisme en santé mentale.

- Actions de prévention du suicide :

o VigilanS, dispositif de recontact des personnes sortant d'hospitalisation par suite d'une tentative de suicide.

o Le numéro national de prévention du suicide (n°3114)

- L'action du Gouvernement se renforcera en lien avec la grande cause nationale 2025 sur la santé mentale.

Bénéficiaires :

- Nombre de passages aux urgences pour tentative de suicide : 81 025 (source : Santé publique France, OSCOUR 2022) ;

- Nombre d'hospitalisations pour tentative de suicide : 89 251 (source : Santé publique France, PMSI-MCO 2022).

- VigilanS grâce auquel on a pu constater une baisse importante de gestes suicidaires (-40 %). Nombre annuel d'inclusions dans VigilanS : 29 664 en 2022, 35 209 en 2023 soit + 18.7%.

- Depuis son ouverture, le 3114 cumulait 700 000 appels (30 000 appels/mois depuis sa montée en charge). En 2023 : 268 254, 192 377 en 2022 soit + 39%.

- Au total, tous publics confondus, 97 381 secouristes sont déjà formés au 1er janvier 2024 (soit plus du double de l'effectif comptabilisé fin 2022). On dénombre également, 1 333 formateurs formés au secourisme en santé mentale depuis 2019.

- 1,1 million visites sur le site de Psycom en 2023 soit + 187%.

Coûts :

Un tableau financier figure dans le dossier de presse des Assises, mentionnant des dépenses réalisées sur la période 2018-2021 et des arbitrages pour 2022-2026.

- Communication en santé mentale :

o 14,4M€ dépensés par Santé publique France en 2018-2021 ;

o 39M€ arbitrés dans le cadre de la mesure 1 des Assises pour mettre en place un dispositif de communication pérenne.

o En 2025, une campagne de communication grand public avec site internet adossée est prévue.

- Secourisme en santé mentale : des adaptations des modules du programme australien ont été soutenues par Santé publique France ; en région, des ARS financent des formations, notamment pour le public étudiant, en partenariat avec les établissements d'enseignement supérieur.

- Dispositifs hospitaliers de prévention du suicide : VigilanS 13M€/an et 3114 25M€/an, crédits Ondam ES ;

- Expérimentation de maisons de l'enfant et de la famille : 2,7M€, crédits FISS^467(*) ;

- La DGS dépense également chaque année environ 1M€ (BOP 204) pour soutenir des actions de partenaires, notamment associatifs, qui contribuent à ses politiques.

- Les ARS financent également des acteurs sur leurs territoires (crédits FIR principalement).

V. Détecter précocement les maladies :

Face aux cancers qui représentent en France la première cause de décès chez l'homme et la deuxième chez la femme, le gouvernement s'est mobilisé avec une nouvelle feuille de route sur les dépistages organisés des cancers 2024-2028 qui s'appuie notamment sur :

- Les recommandations du rapport de la mission de l'Inspection générale des affaires sociales de janvier 2022 sur l'évaluation du dispositif de mise en oeuvre en région des dépistages organisés des cancers,

- La stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 dont l'un des objectifs, est la réalisation d'un million de dépistages en plus à l'horizon 2025 et porte des actions ambitieuses de prévention des cancers, notamment pour améliorer l'accès au dépistage et préparer le dépistage de demain.

Des défis majeurs doivent être relevés : augmenter globalement la participation aux dépistages organisés des cancers, diminuer les inégalités sociales et territoriales d'accès aux dépistages et préparer les dépistages de demain.

Une communication nationale ambitieuse, soutenue en régions par des actions de sensibilisation renforcées, sera portée. Cette nouvelle organisation des dépistages organisés des cancers a d'ores et déjà été mise en place depuis janvier 2024, avec :

- Le transfert des invitations et relances à l'Assurance maladie,

- Le recentrage des Centres Régionaux de coordination des dépistages (CRCDC) sur le suivi des personnes dépistées.

L'amélioration du suivi des personnes dépistées par les CRCDC sera également facilitée par la mise en place d'un collecteur national des compte-rendu des examens de dépistages et des examens diagnostics. Elle sera accompagnée du déploiement d'actions d'aller-vers efficaces individuelles et collectives. Dès 2024 a été également mis en place un dispositif d'appels des personnes non participantes après plusieurs relances par l'Assurance maladie. L'INCa est en charge d'élaborer un répertoire d'actions d'aller-vers probantes et prometteuses.

La feuille de route met également l'accent sur l'accompagnement complémentaire des territoires ayant une moindre participation aux dépistages des cancers et/ou avec des taux d'incidence de cancers plus élevés, notamment les départements d'outre-mer (DOM).

Santé publique France est en charge d'évaluer l'effet de la rénovation de l'organisation sur la participation et sur les taux de détection des cancers.

Enfin, il est nécessaire de préparer dès maintenant les dépistages de demain. Il est essentiel que les dépistages actuels puissent évoluer dès lors que de nouvelles modalités de dépistage auront démontré une balance bénéfice / risque favorable.

Aujourd'hui le dépistage permet de détecter des lésions précancéreuses ou des cancers à un stade précoce et de favoriser une plus grande chance de guérison pour les patients

Chaque année, 9 millions de dépistages sont réalisés en France. 3 programmes de dépistage organisé ont été mis en place, avec des tests ou examens intégralement pris en charge par les organismes d'assurance maladie

1- Le dépistage organisé du cancer du sein

Le dépistage organisé du cancer du sein (DOCS, depuis 2004) : les femmes de 50 à 74 ans, sans facteur de risque autre que l'âge, sont invitées, tous les deux ans, à réaliser un dépistage (mammographie et examen clinique des seins) chez un radiologue agréé.

Mesures mises en place :

Ainsi pour le dépistage organisé du cancer du sein, améliorer encore davantage la performance et la sécurité du parc des installations mammographies est une ambition de la feuille de route priorité dépistage.

- Saisine de la HAS sur l'abaissement de la borne inférieure à 45 ans

- Réflexion sur les évolutions technologiques pouvant être intégrées au dépistage

- Organisation de la dématérialisation de la 2nd lecture

Bénéficiaires :

- Le taux de participation au DOCS en 2021-2022 est de 47.7 %.

- A ce taux de participation s'ajoute un taux estimé entre 10 et 15 % de femmes de 50 à 74 ans se faisant dépister dans le cadre d'une démarche de détection individuelle.

- En cumulant dépistage organisé et dépistage individuel, le taux de participation global se rapproche de l'objectif européen de 70% de participation.

Les coûts sont estimés à ^468(*):

- Coût total du cancer du sein : 3,2 milliards d'€ (2004) (actualisation données Assurance Maladie 2022 : dépenses pour cancers du sein actif s'élèvent à 3.4 milliards d'€ et dépenses pour les cancers du sein sous surveillance s'élèvent à 709 millions d'€)

- Coût total du dépistage organisé (DO) (tous financeurs) : 216,3 millions d'€ en 2008 (13 510 € par cancer dépisté), dont 211,1 millions d'€ pour l'assurance maladie.

- Coût total du dépistage individuel (DI, tous financeurs) : 37,6 millions d'€ (dont 24,4 millions d'€ pour l'Assurance maladie). Population cible du DO : 4,3 millions de femmes/an.

2- Le dépistage organisé du cancer colorectal

Le dépistage organisé du cancer colorectal (DOCCR, depuis 2008-2009) : les femmes et les hommes de 50 à 74 ans sont invités, tous les deux ans, à réaliser à domicile un test de recherche de sang dans les selles. Plusieurs modalités sont possibles pour récupérer le kit : le demander lors d'une consultation chez un médecin, le retirer en pharmacie ou le commander en ligne.

Mesures mises en place :

Pour le dépistage organisé du cancer colorectal, des expérimentations sont en cours pour évaluer les effets d'un envoi des kits directement au domicile sans commande préalable.

- Faciliter les modalités d'accès au dépistage ;

- Promotion de la participation au dépistage organisé au DOCCR via des dispositifs de communication dédiés et une sensibilisation ad hoc par les médecins généralistes ;

- Renforcer le taux de participation au dépistage du cancer colorectal dans les territoires ultra-marins via des actions spécifiques.

Bénéficiaires :

- Le taux de participation pour les années 2022-2023 est 34,2 % et le taux pour l'année 2023 est de 35,3 %.

- Le taux de participation au DOCCR est de 34,2 % et l'objectif de passer de 34,2 % à 65 %.

Coûts :

- Santé publique France vient de rappeler que la stratégie de dépistage par FIT était le plus coût-efficace (BEH 2025)^469(*) ;

- En parallèle, en 2022, les dépenses d'Assurance Maladie pour cancer colorectal actif s'élèvent à 1.5 milliards d'€ et pour cancer colorectal sous surveillance s'élèvent à 254 millions d'€).

3- Le dépistage organisé du col de l'utérus

La récente mise en place du DO en France en complément du DI s'est notamment basée sur une évaluation médico-économique réalisée par l'INCa^470(*). Elle a conclu que le DO fondé sur un FCU tous les trois ans est une stratégie efficiente au seuil international de 40 000 €/QALY en incitant au passage au test HPV comme situation cible (désormais recommandé par la HAS chez les plus de 30 ans).

Ainsi, depuis 2018, les femmes de 25 à 65 ans n'ayant pas réalisé de dépistage dans les intervalles recommandés, sont invitées à consulter un professionnel de santé habilité à réaliser un prélèvement cervico-utérin dans le cadre du dépistage organisé du cancer du col de l'utérus (DOCCU). Le déploiement du DOCCU répond à un enjeu fort de santé publique et constitue une grande avancée pour les femmes, notamment pour les plus éloignées du système de santé.

Mesures mises en place :

Pour le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, des travaux sont en cours pour mettre en oeuvre l'autoprélèvement pour les femmes qui ne participent pas au dépistage

- Promotion de la participation au dépistage organisé au DOCCU via des dispositifs de communication dédiés ;

- Mobilisation des actions d'aller-vers par les CPAM, les acteurs de prévention dont les CRCDC, sous pilotage de l'ARS ;

- Renforcer le taux de participation au dépistage du cancer du col de l'utérus dans les territoires ultra-marins via des actions spécifiques.

- Mettre en oeuvre l'autoprélèvement (APV) dans le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus pour les femmes qui ne participent pas ou qui participent insuffisamment : mise en place de l'envoi des kits d'APV avec la relance par la CNAM.

Bénéficiaires :

- Le taux de couverture 2019-2021 global est de 59.7%.

- Actuellement, le taux de couverture du DOCCU est de 59,5%.

- On estime donc que 2 099 822 femmes participent chaque année au dépistage organisé du cancer du col de l'utérus (calcul sur la base de données INSEE). En faisant l'hypothèse d'une augmentation du taux de participation de 59,5% à 80%, 723 468 femmes supplémentaires réaliseraient chaque année un dépistage du cancer du col de l'utérus, dont 77 813 dans la tranche d'âge 25-29 ans et 645 656 dans la tranche d'âge 30-65 ans (calcul sur la base de données INSEE).

Coûts :

- Pour le DI (qui était la seule modalité de dépistage avant la mise en place du DO)^471(*), les coûts sont estimés à des coûts médicaux directs de dépistage et de prise en charge du cancer du col de l'utérus de 332 millions d'€ dont 225 millions d'€ pris en charge par l'Assurance maladie

- En parallèle, les économies induites du fait des cancers évités par un dépistage renforcé s'établiraient à 57,1 M€.

Au global, passer d'un taux de couverture de 59,5% à 80%, engendrerait un coût supplémentaire de 48,9 M€, mais permettrait en parallèle d'éviter 57M€ de dépenses de soins, soit par soustraction une économie finale de 8,2 M€.

4- Le dépistage du cancer du poumon

Concernant les dépistages organisés attendus, la mise en place d'une expérimentation du dépistage des cancers du poumon en France est une priorité inscrite dans notre feuille de route. Les travaux mis en place par l'INCa en 2023 ont abouti à l'élaboration d'un référentiel, dont la relecture par les sociétés savantes vient de se terminer. Un appel à candidatures a été lancé par l'INCa.  Le projet IMPULSION a été retenu. Il s'agit d'un programme de recherche, qui vise à évaluer les conditions optimales d'organisation du dépistage, dans les suites de l'avis HAS. Il s'adressera aux fumeurs et ex-fumeurs de 50 à 74 ans et combinera un scanner thoracique à faible dose à une proposition de sevrage tabagique. Il nécessitera l'inclusion de 20 000 participants. L'entrée dans le programme sera multimodale : par le médecin traitant ou tiers formés (médecins spécialistes, professionnels de santé non médecins), en ligne (plateforme numérique ou ligne téléphonique), avec des actions d'aller-vers les personnes les plus isolées pour assurer l'accessibilité et l'équité du dépistage (ex : unité mobile, transports, accompagnateurs sociaux ou médico-soc Une mobilisation des actions d'aller-vers par les CPAM, les acteurs de prévention dont les CRCDC, sous pilotage de l'ARS sera mise en oeuvre.

VI. Vacciner, au coeur de la stratégie préventive

Au cours des dix dernières années, la DGS a mis en place plusieurs mesures de prévention vaccinale, inscrites dans le Plan Priorité Prévention 2018-2022, afin de simplifier l'accès à la vaccination et renforcer l'adhésion du public.

Coût total des programmes de vaccination : Dépenses de prévention en santé relative aux programmes de vaccination est de 119,3 M€ du budget de la Sécurité sociale.

1- Extension des obligations vaccinales (2018, 2025)

En France, les maladies à prévention vaccinale sont devenues plus rares, grâce à une couverture vaccinale élevée, en lien avec l'extension des obligations vaccinales des nourrissons : passage de 3 à 11 vaccins obligatoires pour les nourrissons dès 2018.

En 2025, ajout des vaccins contre les méningocoques ACWY et B. Vaccins pris en charge à 65 % par l'Assurance Maladie et le reste par la complémentaire santé.

Bénéficiaires :

- Hausse des couvertures vaccinales : par ex., rougeole (92,8 % en 2023 vs. 83,4 % en 2016), méningocoque C (89,1 % en 2023 vs. 35,5 % en 2017).

- L'adhésion à la vaccination en général est en hausse et retrouve des niveaux de confiance comparables à ceux des années 2000 avec près de 84% de Français se déclarant favorables à la vaccination en 2023 contre 75 % en 2016.

2- Extension des compétences vaccinales (2023-2024)

Cette mesure a pour objectif d'améliorer l'accessibilité et l'offre vaccinale sur tout le territoire. Ainsi, les textes du 8 août 2023 permettent désormais, aux infirmiers et aux pharmaciens, quel que soit leur mode d'exercice, après formation préalable, de prescrire et d'administrer les vaccins mentionnés dans le calendrier et selon ses recommandations aux personnes âgées de 11 ans et plus (à l'exception de la prescription des vaccins vivants atténués aux personnes immunodéprimées).

Cette mesure élargit également la cible des personnes pouvant être vaccinées par les sages-femmes à l'ensemble de la population.

Depuis 2024, les préparateurs en pharmacie sont également habilités à administrer certains vaccins sous supervision.

3- Vaccination gratuite contre les HPV en milieu scolaire (2023)

Chaque année en France, 6 400 nouveaux cas de cancers sont causés par les papillomavirus humains. Aujourd'hui, la vaccination contre les HPV prévient jusqu'à 90 % des infections HPV à l'origine de cancers.

La DGS/SP a ainsi pu coordonner une campagne de vaccination au collège inédite : proposée une prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie au bénéfice des élèves de 5ème au sein des 7000 collèges publics et privés. Organisée en étroite collaboration avec le ministère de l'Éducation nationale et de la Jeunesse, les agences régionales de santé, les rectorats et les établissements scolaires, cette campagne de vaccination constitue une avancée majeure en santé publique. Cette campagne au collège s'inscrit dans la diversification et la multiplication des offres vaccinales. Elle vient en complément à l'offre de vaccination en ville.

Bénéficiaires :

- Résultats encourageants : près de 50 % ont reçu une première dose en 2023.

- Hausse des couvertures : jeunes filles (1 dose, 54,6 % en 2023 vs. 47,8 % en 2022) et garçons (1 dose, 25,9 % en 2023 vs. 12,8 % en 2022).

La campagne de communication a par ailleurs sensibilisé les jeunes de 11 à 14 ans, ainsi que leurs parents à l'importance de cette vaccination. L'initiative d'information lancée lors de la vaccination dans les collèges a vraisemblablement eu un impact positif sur la vaccination en ville.

Coûts : Dotation de 21M€ aux ARS (FIR) pour son déploiement + 3M€ pour la communication + prix du vaccin pris en charge par l'assurance maladie

4- Outils numériques et information vaccinale

De nombreux outils ont été créés, développés en format numérique afin d'élargir l'information vaccinale. Nous pouvons par exemple citer :

- La création du site « Vaccination Info Service » pour le grand public et les professionnels de santé ;

- Le développement du carnet de vaccination électronique sur « Mon espace santé » ;

A cela s'ajoute une présence accrue sur les réseaux sociaux afin d'informer et de sensibiliser le plus grand nombre.

Bénéficiaires :

- Ces mesures ont permis d'améliorer significativement les couvertures vaccinales, la confiance des Français (84 % favorables en 2023 vs. 75 % en 2016) et l'accessibilité aux vaccins.

VII. Renforcer les consultations de prévention pour constituer un parcours préventif

Les bilans prévention sont mis en oeuvre depuis l'automne 2023 au travers d'une phase pilote réalisée en Hauts-de-France. Ces bilans à certains âges clés de la vie (18-25 ans, 45-50 ans, 60-65 ans et 70-75 ans) doivent permettre de consacrer un temps dédié à la prévention dans le parcours de santé des usagers et d'aborder un véritable virage préventif.

Ces rendez-vous peuvent être réalisés par les médecins, les infirmiers les sages-femmes et les pharmaciens et sont rémunérés à hauteur de 30 €pour l'ensemble des professionnels effecteurs, pris en charge à 100% par l'Assurance maladie.

Dans certains cas, les professionnels peuvent coter des actes supplémentaires, dans la limite d'un acte facturable en sus par bilan de prévention :

- La réalisation d'un acte de prévention dans le cadre d'un programme de santé publique : un acte de vaccination pour les sages-femmes, les pharmaciens ou les infirmiers, un frottis cervico-utérin dans le cadre du dépistage pour les médecins et les sages-femmes ou la remise du kit DOCCR par le pharmacien ;

- La réalisation d'un acte relatif à un diagnostic réalisé au décours du bilan de prévention : une consultation avec examen clinique et prescription d'examens complémentaires pour les médecins et les-sages-femmes (consultation simple uniquement) et un électrocardiogramme pour les médecins.

Les bilans de prévention s'inscrivent parfaitement comme un dispositif permettant de lutter contre ces facteurs de risque, étant donné qu'il permet d'agir sur les habitudes et les modes de vie des personnes. Ils visent également à améliorer l'accessibilité et l'effectivité des actions de dépistage, et donc de lutter contre l'apparition de maladies.

Par ailleurs, des mesures comportementales peuvent également être prises afin de modifier les comportements et habitudes de vie des assurés. Cela passe notamment par des mesures de fiscalité sur les produits du tabac, sur les boissons et aliments sucrés

Bénéficiaires :

- 21 millions de concitoyens concernés

- En 2024, ce sont 60 882 bilans qui ont été facturés.

Coûts :

Le chiffrage initial de la mesure, portée en LFSS pour 2024, s'élevait à 9,5 millions d'euros pour 2024, sur la base d'un taux de recours de 10%.

- Pour 2024, le montant global s'élève à 1 826 460€.

- Il représente un investissement d'environ 11M€ en 2025 votés en LFSS 2024.

VIII. Agir sur les déterminants environnementaux de santé :

23 % des décès et 25 % des pathologies chroniques dans le monde peuvent être attribués à des facteurs environnementaux et comportementaux. Ils peuvent contribuer à de nombreuses maladies d'origine souvent plurifactorielle que sont les cancers, les pathologies respiratoires, les allergies, l'asthme, les maladies cardiovasculaires, le diabète, l'obésité, etc.

Pour agir sur les déterminants environnementaux de santé, l'Etat est doté d'un budget de 197M€. Son action s'inscrit principalement dans le cadre du quatrième plan national santé environnement, programme multisectoriel dont le budget prévisionnel pour la période 2021-2025 est estimé à 168 M€, dont :

- 90 M€ pour financer des programmes de recherche scientifique

- 40 M€ issus du plan de relance pour la réhabilitation des friches industrielles et des sites et sols pollués.

La contribution du ministère de la santé et de Santé publique France est estimée sur la période à 15 M€.

Le PNSE s'articule avec d'autres plans et stratégies sectoriels, les plans eau, Ecophyto 2030, Chlordécone, PFAS, perturbateurs endocriniens pour lesquels des moyens financiers ont été mis en oeuvre pour prévenir et réduire les expositions, informer la population et professionnels, et financer des recherches.

1- Réduire les risques chimiques et physiques

Réduire les maladies chroniques et préserver la fertilité.

Publics visés : Population générale, en particulier femmes enfants populations vulnérables.

Coûts : 1,8M€.

2- Agir sur la nutrition pour une meilleure santé

Réduire l'obésité et autres pathologies liées.

Coûts : 2,2M€

3- Améliorer la qualité de l'eau

Garantir à une eau de qualité pour tous.

Publics visés : Population générale, en particulier femmes enfants populations vulnérables.

Coûts : 1M€

Annexe 2

2025

- LÉGISLATION COMPARÉE -

NOTE

sur

LES POLITIQUES DE PRÉVENTION EN SANTÉ

_____

Allemagne - Royaume-Uni (Angleterre) - Canada (Québec)

_____

Cette note a été réalisée en juillet 2025 à la demande
de la Commission des affaires sociales

DIRECTION DE L'INITIATIVE PARLEMENTAIRE ET DES DÉLÉGATIONS

AVERTISSEMENT

Ce document constitue un instrument de travail élaboré à la demande des sénateurs, à partir de documents en langue originale, par la division de la Législation comparée de la direction de l'initiative parlementaire et des délégations. Il a un caractère informatif et ne contient aucune prise de position susceptible d'engager le Sénat.

SOMMAIRE

Pages

1. Introduction 329

2. Tableau de synthèse 330

3. Allemagne 331

a) Le cadre juridique et institutionnel de la prévention en santé 331

(1) Les fondements législatifs 331

(2) L'intégration des politiques de prévention en santé 332

(3) Les autorités compétentes en matière de prévention en santé 332

(a) Les autorités chargées du pilotage de la politique 332

(b) Les autorités chargées de la mise en oeuvre de la politique 333

(c) L'articulation entre les différents acteurs 334

b) Le cadre financier de la prévention en santé 335

(1) Le budget des politiques de prévention 335

(2) Le financement des politiques de prévention 336

c) Les politiques de prévention et de promotion de la santé mises en oeuvre 337

(1) Les politiques de prévention en pratique 337

(2) L'intervention des acteurs de la prévention 339

(3) Le ciblage de certaines populations 340

(4) L'évaluation de l'impact des politiques de prévention 341

4. Royaume-Uni (Angleterre) 342

a) Le cadre juridique et institutionnel de la prévention en santé 342

(1) Les fondements législatifs 342

(2) L'intégration de la politique de prévention en santé 342

(a) Le plan de santé à long terme du NHS 343

(b) Le plan de santé décennal du NHS 345

(3) Les autorités compétentes en matière de prévention en santé 346

(a) Les autorités chargées du pilotage 346

(b) Les autorités chargées de la mise en oeuvre de la politique 346

(c) L'articulation entre les différents autorités et acteurs 347

b) Le cadre financier de la prévention en santé 348

(1) Le financement des politiques de prévention 348

(2) Le budget des politiques de prévention 349

c) Les différentes politiques de prévention et de promotion de la santé et leur mise en oeuvre 350

(1) Les politiques de prévention en pratique 350

(a) Exemples de politiques de prévention générales 350

(b) Exemples de programmes de prévention ciblés 351

(i) L'interdiction de la vente de tabac 351

(ii) Le programme de prévention contre le diabète 351

(iii) Le centre pour l'égalité et les inégalités sanitaires du NHS 352

(iv) L'approche « Core20PLUS5 » 352

(2) L'évaluation de l'impact des politiques de prévention 354

5. Canada (Québec) 355

a) Le cadre juridique et institutionnel de la prévention en santé 355

(1) Les fondements législatifs 355

(2) Intégration des politiques de prévention en santé 355

(3) Autorités compétentes en matière de prévention en santé 356

(a) Autorités chargées du pilotage de la politique 356

(b) Autorités chargées de la mise en oeuvre de la politique 357

(c) Articulation entre les différentes autorités 358

b) Le cadre financier de la prévention en santé 359

(1) Budget des politiques de prévention 359

(2) Financement des politiques de prévention 360

c) Les politiques de prévention et de promotion de la santé mises en oeuvre 361

(1) Les politiques de prévention en pratique 361

(2) Les acteurs de la prévention 362

(3) Existence de politiques ciblées 364

(4) Méthode d'évaluation de l'impact des politiques de prévention 365

1. Introduction

À la demande de la commission des affaires sociales, la division de la Législation comparée a réalisé une étude sur les politiques de prévention en santé en Allemagne, au Royaume-Uni (Angleterre) et au Canada (Québec). L'étude explore les politiques de prévention en santé mises en oeuvre dans les trois pays, en analysant leur cadre juridique, leur financement et leurs dispositifs opérationnels.

Les trois pays partagent une volonté commune de structurer la prévention en santé autour d'un cadre juridique stable et d'une gouvernance interinstitutionnelle. Tous ont consacré un socle législatif spécifique à la prévention, parfois intégré dans un corpus plus large de santé publique, parfois porté par une loi ad hoc. Si la coordination interministérielle, la mobilisation d'acteurs multiples et l'ancrage territorial des actions apparaissent comme des constantes, en revanche, des divergences notables subsistent quant au degré de centralisation du pilotage, à l'autonomie des structures locales et à la place conférée à la société civile dans l'élaboration des stratégies.

Les trois systèmes de santé étudiés se caractérisent par un financement majoritairement public de la prévention en santé, mais selon des modalités contrastées. L'effort budgétaire consacré reste globalement modeste au regard des dépenses de santé totales, malgré des écarts importants. Tandis que certains dispositifs bénéficient de crédits pluriannuels fléchés, d'autres reposent sur des enveloppes plus instables, soumises aux arbitrages politiques. Le poids des financeurs varie également : centralisé au Québec, réparti entre assureurs publics et privés en Allemagne, et piloté par le NHS en Angleterre.

Enfin, dans les trois pays, les politiques de prévention suivent une approche de plus en plus ciblée et intersectorielle. Toutes visent à intervenir sur les déterminants sociaux de la santé, à travers des actions en milieu de vie, des campagnes de sensibilisation et des programmes de dépistage. La logique de cycle de vie - enfants, actifs, aînés - structure les interventions. Toutefois, l'intensité des efforts, la nature des priorités sanitaires et le degré de territorialisation varient sensiblement. L'évaluation des politiques reste inégalement développée.

2. Tableau de synthèse

	Allemagne	RU (Angleterre)	Canada (Québec)
Fondement juridique	Loi sur la prévention de 2015 intégrée au code de la sécurité sociale	NHS Acts 2006, 2012 et 2022 encadrant la prévention dans le système de santé public	Loi sur la santé publique de 2002 et Politique gouvernementale de prévention en santé (2016)
Mode de gouvernance	Gouvernance partagée entre État fédéral et Länder	Gouvernance centralisée via le NHS et l'UKHSA^472(*)	Gouvernance centralisée coordonnée par le ministère de la Santé, avec une forte concertation interministérielle
Principaux acteurs impliqués	Ministère fédéral, Länder, caisses d'assurance maladie, prestataires, employeurs, secteur associatif	NHS England, agences locales (ICS), autorités locales, UKHSA, secteur associatif	MSSS, Santé Québec, BCS, ministères sectoriels, municipalités, associations, établissements scolaires
Part des dépenses de santé publique consacrée à la prévention	Environ 5 % (25 Mds € sur 501 Mds € en 2023)	Environ 5 % (13 Mds £ sur dépenses publiques de santé en 2023)	Environ 3 % (1 Md CAD sur 32,4 Mds CAD en 2022-2023)
Sources de financement	Assurance maladie obligatoire (56 %), État fédéral, employeurs, secteur privé	Budget du NHS financé par l'impôt ; subventions aux autorités locales	Financement public provincial, partiellement complété par transferts fédéraux
Ciblage des politiques	Par étapes de vie et facteurs de risque (enfants, actifs, aînés ; diabète, addictions, etc.)	Approche cycle de vie et inégalités socioéconomiques (stratégie « Core20PLUS5 »)	Approche populationnelle, intersectorielle et territorialisée avec attention aux vulnérabilités
Dispositifs d'évaluation	Rapport quadriennal de la Conférence nationale sur la prévention ; projets expérimentaux évalués	Évaluations ponctuelles par les autorités locales et NHS ; indicateurs de performance	Indicateurs suivis par le BCS ; rapports d'analyse ; évaluations méthodologiques prévues par les plans d'action

3. Allemagne

En Allemagne, la santé publique relève d'une compétence législative partagée entre l'État fédéral et les Länder, ces derniers disposant d'un rôle prépondérant dans sa mise en oeuvre. Le système de prévention, historiquement centré sur la médecine individualisée, s'est progressivement structuré autour de politiques orientées vers des groupes de population.

Le pilotage fédéral incombe au ministère de la santé, assisté du Robert-Koch-Institut et du BfArM, tandis que les Länder mobilisent des offices de santé ou des structures régionales dédiées. La mise en oeuvre repose sur les prestataires de soins, les caisses d'assurance maladie et l'Institut fédéral pour la santé publique, tout en impliquant également le secteur privé. La coordination est assurée par un organisme collégial fédéral : la Conférence nationale sur la prévention en santé, créée par la loi de 2015, qui réunit les principaux acteurs de la sécurité sociale et des institutions publiques autour d'une stratégie nationale articulée par des objectifs communs, des conventions régionales et un rapport quadriennal.

La prévention en santé repose sur le code de la sécurité sociale, qui fixe deux priorités : la prévention primaire et la promotion de la santé. Huit objectifs sanitaires sont définis, parmi lesquels la lutte contre le diabète, le cancer, les addictions ou encore les troubles dépressifs. Des mesures ciblées sont mises en oeuvre dans divers milieux (écoles, entreprises, communes), portées par différents réseaux. La stratégie nationale identifie des groupes prioritaires selon les étapes de la vie : jeunes, actifs, personnes âgées. Près de la moitié des actions menées s'adressent à des publics spécifiques. L'évaluation des politiques repose sur des projets expérimentaux encadrés par la loi et sur un rapport quadriennal publié par la conférence nationale sur la prévention.

En 2023, l'Allemagne a consacré 25 milliards d'euros à la prévention en santé, sur un total de 501 milliards de dépenses de santé (12 % du PIB). La moitié de ce montant a financé des mesures de sécurité sanitaire (vaccinations, santé au travail, environnement).

a) Le cadre juridique et institutionnel de la prévention en santé

(1) Les fondements législatifs

En Allemagne, la santé publique est une compétence législative concurrente (konkurrierende Gesetzgebung), partagée entre l'État fédéral et les Länder^473(*). En pratique, la majorité des mesures liées à la santé publique sont encadrées par les législations des Länder ; l'État fédéral n'intervient qu'à la marge, notamment lorsqu'il s'agit de problématiques nationales, telles que la protection contre les maladies ou la réglementation sur l'eau potable^474(*).

(2) L'intégration des politiques de prévention en santé

Historiquement, la RFA a privilégié des soins individualisés centrés sur les médecins généralistes. Après la réunification en 1990, le système de santé publique unifié a adopté ce modèle, avec un rôle limité de l'État. L'autonomie individuelle (Selbthilfe) et la médecine individualisée y ont été mises en avant. Le concept de santé publique a commencé à se développer dans le milieu académique. En parallèle, la Charte d'Ottawa a stimulé diverses initiatives, comme le réseau des villes en bonne santé (Netzwerk für gesunde Städte). Les caisses d'assurance maladie ont également commencé à financer des mesures de prévention primaire, tandis que de nombreux organismes publics ont lancé des projets locaux de santé publique avec la participation des citoyens.

(3) Les autorités compétentes en matière de prévention en santé

(a) Les autorités chargées du pilotage de la politique

À l'échelle fédérale, la politique de santé publique est principalement pilotée par le ministère fédéral de la santé, dont la mission centrale consiste à élaborer des projets de loi et des décrets, ainsi qu'à édicter des actes administratifs. Ces actions s'inscrivent dans le cadre de ses responsabilités en matière de protection des intérêts des citoyens, de sécurité sanitaire et de financement du système de santé.^475(*) En outre, en vertu des articles 1 et 2 de la loi du 24 juin 1994 relative aux établissements successeurs de l'Office fédéral de la santé^476(*), deux autorités supérieures fédérales (Bundesoberbehörde) soutiennent le ministère fédéral de la santé dans l'exercice de ses missions : d'une part, l'Institut fédéral pour les médicaments et les dispositifs médicaux (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM)^477(*), compétent pour l'octroi d'autorisations, la mise en circulation sur le marché et la surveillance des médicaments et, d'autre part, le Robert-Koch-Institut (RKI)^478(*), institut de recherche pour la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles.

À l'échelle des Länder, d'autres institutions interviennent en faveur de la prévention et la promotion de la santé :

- dans treize des seize Länder, des organismes de droit public sont chargés de la promotion de la santé (Landesvereinigungen für Gesundheitsförderung)^479(*) et travaillent en collaboration avec l'organisme fédéral pour la prévention et la promotion de la santé (Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung)^480(*) ;

- dans les trois autres Länder (Bade-Wurtemberg, Bavière et Rhénanie du Nord-Westphalie), ce sont des offices de santé (Landesgesundheitsämter) ou des centres de santé (Landeszentren für Gesundheit) qui ont pour missions communes la coordination des politiques de prévention et de promotion de la santé, la mise en réseau des acteurs concernés, la conception de projets ou encore l'organisation d'événements et de formations.

(b) Les autorités chargées de la mise en oeuvre de la politique

La politique de prévention en santé est mise en oeuvre par différents acteurs à différentes échelles^481(*), notamment :

- les prestataires de soins, qui opèrent des vaccinations et mettent en oeuvre les programmes de dépistage de maladies (y compris cancers, maladies cardiovasculaires et maladies infantiles) ;

- l'Institut fédéral pour la santé publique (Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit)^482(*), chargé d'élaborer des campagnes de prévention, des programmes de formation et d'éducation notamment à l'école, des numéros verts, etc. ;

- en application de l'article 20 alinéa 1 du livre V du code de la sécurité sociale^483(*), les caisses d'assurance maladie (gesetzliche Krankenkassen) ont pour missions de proposer des prestations visant à empêcher et réduire les risques de maladie (principe de prévention primaire) et d'encourager les assurés à entretenir leur bonne santé par des cours de sport, des programmes d'éducation en santé, etc. (principe de promotion de la santé).

Prévention santé : les offres de l'Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK)

L'AOK, principale caisse d'assurance maladie publique en Allemagne, propose des cours gratuits de prévention en santé autour de quatre thèmes : l'activité physique, la gestion du stress, la nutrition et les addictions^484(*). Ces cours prennent la forme de séminaires en présentiel. Certaines branches régionales de la caisse proposent des offres complémentaires à leurs membres, à l'instar d'AOK Nordost et son programme #CyberHealth^485(*) : cours de sport en ligne animés par des coachs (pilates, yoga, sophrologie, etc.). L'accès à ces cours est pris en charge financièrement par AOK Nordost.

(c) L'articulation entre les différents acteurs

La conduite et la mise en oeuvre de la politique de prévention en santé mobilisent à la fois des institutions publiques et des acteurs privés, aux statuts juridiques variés, qui interviennent à différents niveaux et à toutes les étapes du processus. Les acteurs publics y occupent une place centrale :

- à l'échelle fédérale, le ministère fédéral de la santé est chargé de concevoir et de mettre en oeuvre les programmes et mesures de prévention, tandis que l'Institut Robert-Koch est responsable de la recherche en santé et de la production de données, d'études et de rapports sur le sujet ;

- à l'échelon régional, ce sont les offices de santé et autres structures publiques de prévention qui assurent la déclinaison opérationnelle de la politique de santé publique sur le terrain.

S'agissant du secteur privé, une partie de la prévention en santé repose sur les employeurs, qui ont l'obligation de garantir aux salariés des conditions de travail saines : cette obligation résulte du concept du « management lié à la santé dans les entreprises » (betriebliches Gesundheitsmanagement). Ainsi, l'article 4 de la loi du 7 août 1996 relative à la sécurité au travail (Arbeitsschutzgesetz)^486(*) définit les obligations générales incombant aux employeurs, comme la conception d'un environnement de travail respectueux de la santé physique et mentale des employés^487(*). Certaines entreprises vont plus loin en proposant et prenant en charge partiellement ou totalement des cours de sport individuels et collectifs. C'est le cas, par exemple, de Bertelsmann BKK, acteur médiatique et culturel majeur en Allemagne. Depuis 1989, l'entreprise propose à ses salariés un programme baptisé « Sport et santé ». Le programme, pris en charge par l'entreprise, inclut une grande variété d'activités sportives, allant du fitness aux sports collectifs^488(*).

La coordination entre les secteurs public et privé prend souvent la forme de partenariats dans le cadre de campagnes de prévention ou autres initiatives ayant pour objectif la sensibilisation du public. En outre, la loi du 17 juillet 2015 relative à la promotion de la santé et de la prévention^489(*) a créé une Conférence nationale sur la prévention en santé (nationale Präventionskonferenz)^490(*). Il s'agit d'un groupe de travail chargé de développer la stratégie nationale de prévention en santé. La conférence réunit en principe les organismes centraux des différentes branches de la sécurité sociale : l'assurance maladie (gesetzliche Krankenversicherung), l'assurance dépendance (soziale Pflegeversicherung), l'assurance accidents du travail (gesetzliche Unfallversicherung) et l'assurance retraite (gesetzliche Rentenversicherung). Chacune d'elles bénéficie de deux voix pour les prises de décisions au sein du groupe de travail. En outre, depuis 2017, l'association des caisses privées d'assurance maladie (Verband der Privaten Krankenversicherung e. V.) dispose aussi d'une voix au sein de la Conférence. D'autres acteurs publics sont associés à la Conférence avec une fonction consultative, notamment l'État fédéral (représenté par quatre ministères fédéraux), les Länder (représentés par quatre membres de ministères sociaux régionaux), l'Agence fédérale pour le travail (Bundesagentur für Arbeit) et les partenaires sociaux.

Outre la création de cette conférence, la loi a élargi les missions des caisses d'assurance maladie en matière de prévention dans les milieux de vie (Lebenswelten) et imposé la conclusion de conventions-cadres régionales (Landesrahmenvereinbarungen) entre les institutions de sécurité sociale et les autorités compétentes des Länder. Ces conventions visent à adapter la stratégie nationale aux réalités locales et à garantir la coordination des acteurs territoriaux.

Les membres de la Conférence développent une stratégie nationale en matière de prévention de santé, comprenant notamment des recommandations cadres pour la promotion de la santé, des objectifs communs et harmonisés, une hiérarchisation des priorités et donnant lieu à la rédaction d'un rapport quadriennal sur l'évolution et les accomplissements de la politique de prévention en santé^491(*).

b) Le cadre financier de la prévention en santé

(1) Le budget des politiques de prévention

Le Robert-Koch-Institut et l'Office fédéral de la statistique (Statistisches Bundesamt) rendent compte annuellement des informations sur la situation sanitaire et les prestations de soins dans le cadre d'un rapport fédéral sur la santé en Allemagne (Gesundheitsberichterstattung)^492(*). Selon les dernières données disponibles, l'Allemagne a consacré, en 2023, 12 % de son PIB aux dépenses liées à la santé, soit environ 501 milliards d'euros, dont 25 milliards d'euros pour la prévention et la sécurité sanitaire (Prävention/Gesundheitsschutz)^493(*). La moitié est consacrée aux mesures de prévention et de sécurité sanitaires en général (notamment les campagnes de vaccination, la santé au travail et la protection de l'environnement).

D'autres postes de dépenses significatifs en matière de prévention en santé visent la promotion de la santé (programmes de sensibilisation, sport, etc.) à hauteur de 7,7 milliards d'euros en 2023 et les dépistages précoces de maladies, représentant 2,7 milliards d'euros en 2023.

Dépenses liées à la prévention en santé (en millions d'euros)

	2020	2021	2022	2023	2024
Total des dépenses liées à la santé	438 917	476 088	501 176	500 780	538 221
Total Prévention et sécurité sanitaires	16 164	34 383	42 561	24 835	Données manquantes*
Dont sécurité sanitaire	7 131	23 713	31 215	12 770
Dont promotion de la santé	5 222	6 604	7 206	7 722
Dont dépistage précoce de maladies	2 332	2 578	2 604	2 691
Dont expertise et coordination	1 478	1 484	1 536	1 652

* Les chiffres disponibles concernant l'année 2024 sont une première estimation sur la base des valeurs déjà communiquées et mises à jour.

Source : Statistisches Bundesamt, Gesellschaft und Umwelt, Gesundheit, Gesundheitsausgaben - Tabelle Gesundheitsausgaben nach Leistungsarten“, 2024.

(2) Le financement des politiques de prévention

Pour 2024, les dépenses de santé, estimées à 538 milliards d'euros, ont été exécutées principalement par les assureurs publics, principalement l'assurance maladie (56 %). Le secteur privé (notamment les employeurs, ménages et organisations privées) représente 16 % des dépenses annuelles liées à la santé.

Répartition des dépenses de santé par organisme payeur (en % des dépenses totales)

Source : Statistisches Bundesamt, Gesellschaft und Umwelt, Gesundheit, Gesundheitsausgaben - Tabelle Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern“, 2024.

c) Les politiques de prévention et de promotion de la santé mises en oeuvre

(1) Les politiques de prévention en pratique

L'article 20 du livre V du code de la sécurité sociale fixe les priorités de l'assurance maladie en matière de prévention : « La caisse d'assurance maladie prévoit [...] des prestations visant à prévenir ou réduire les risques de maladie (prévention primaire), ainsi qu'à encourager les assurés à prendre en main leur santé (promotion de la santé) ». Par « prévention primaire » (primäre Prävention) et « promotion de la santé » (Gesundheitsförderung), la loi désigne l'objectif d'éviter les maladies en agissant sur les comportements individuels. Le maintien en bonne santé de façon autonome constitue la priorité première de la politique allemande de prévention.

L'alinéa 3 de l'article 20 énumère huit priorités sanitaires qui forment le socle de la politique allemande de prévention et de promotion de la santé :

- le diabète de type 2 : réduire le risque de contracter la maladie, dépister et traiter les malades à un stade précoce ;

- le cancer du sein : réduire la mortalité, améliorer la qualité de vie ;

- la réduction de la consommation de tabac ;

- la croissance en bonne santé : compétence de vie, activité physique, alimentation ;

- l'augmentation des compétences en matière de santé, une plus grande souveraineté des patients ;

- les troubles dépressifs : prévenir, détecter précocement, traiter durablement ;

- le fait de vieillir en bonne santé ;

- la réduction de la consommation d'alcool.

Le code prévoit également une série de dispositifs de prévention : des campagnes de vaccination contre les maladies transmissibles (art. 20i), des traitements préventifs contre l'infection du VIH (art. 20j), des consultations gratuites de contrôle dentaire dans les écoles pour les jeunes de moins de douze ans (art. 21), des consultations annuelles subventionnées de contrôle dentaire pour les adolescents de moins de 18 ans (art. 22), des mesures de médecine préventive (art. 23), des méthodes de contraception (art. 24a), un recours encadré à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) et aux techniques de stérilisation (art. 24b), des prestations spéciales durant la grossesse et de la maternité (art. 24c à 24i), des bilans de santé pour mineurs (art. 26) et majeurs (art. 25) et des programmes de dépistage de cancers (art. 25a).

Extrait du contrat de coalition entre le Parti chrétien-démocrate (CDU),
l'Union chrétienne-sociale (CSU) et le Parti social-démocrate (SPD)
pour la 21^e législature « Responsabilité pour l'Allemagne »

« Prévention

« La prévention des maladies et la promotion de la santé jouent un rôle important pour nous. Nous nous adressons aux personnes, en particulier aux enfants, de manière ciblée, structurée et accessible. Les examens médicaux pédiatriques existants seront élargis et la procédure d'invitation systématique aux examens de prévention sera renforcée. Nous soutenons les offres volontaires au niveau communal, en portant une attention particulière aux groupes vulnérables. La solitude, ses effets et la manière d'y faire face seront placés au coeur de nos priorités. Nous supprimerons les obstacles pour permettre un meilleur échange de données dans le cadre de la loi sur l'utilisation des données de santé ^494(*). Nous étudierons comment, après la fin du pacte pour le service de santé publique^495(*), nous pourrons continuer à soutenir ce dernier dans un effort commun entre la Fédération, les Länder et les communes^496(*). »

Source : https://www.cdu.de/app/uploads/2025/04/KoaV-2025-Gesamt-final-0424.pdf, lignes 3364 à 3372.

(2) L'intervention des acteurs de la prévention

Les acteurs de la prévention en santé interviennent surtout à l'échelle locale, au sein de structures diverses comme les crèches, les établissements scolaires, les universités ou les entreprises.

L'Association de coopération pour l'égalité des chances en matière de santé (Kooperationsverbund gesundheitliche Chancengleichheit) regroupe 75 partenaires issus des domaines de la santé, des services sociaux, de l'environnement, du développement urbain, de l'éducation et de l'aide aux enfants et aux jeunes^497(*). Elle communique les offres de promotion de la santé en fonction des situations sociales grâce à sa base de données, met en réseau des institutions de différents domaines au niveau des Länder et des communes, encourage l'échange entre la science et la pratique et relie les structures existantes. L'association de coopération gère 16 centres de coordination pour l'égalité des chances en matière de santé. Depuis 2011, elle pilote le programme de partenariat local « La santé pour tous ! » (Gesundheit für alle!), établissant des stratégies de santé couvrant toutes les phases de la vie (Präventionsketten) afin d'améliorer les conditions de vie de tous, indépendamment de leur situation sociale respective. Les centres de coordination pour l'égalité des chances en matière de santé accompagnent et conseillent les territoires dans ce domaine, notamment par le biais d'ateliers d'apprentissage pratique.

Le réseau des villes en bonne santé (Netzwerk für gesunde Städte)^498(*) est un réseau de municipalités allemandes participant à une initiative de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Il regroupe des villes qui intègrent la santé comme objectif transversal dans leurs politiques publiques, conformément aux principes d'une approche globale de promotion de la santé :

- établissement d'un rapport régulier sur la santé, pris en compte dans les décisions politiques ;

- définition de problématiques spécifiques liées à la santé ;

- mise en oeuvre de conférences locales sur la santé qui servent à convenir d'objectifs territoriaux en matière de santé ;

- développement, mise en oeuvre et évaluation en commun d'un programme d'action sanitaire ;

- travail intensif de relations publiques.

Enfin, le programme conjoint de l'État fédéral et des Länder sur la cohésion sociale (Bund-Länder-Programm sozialer Zusammenhalt)^499(*) a pour objectif de remédier à des dysfonctionnements urbains, fonctionnels et socio-économiques complexes en intégrant les administrés au processus décisionnel. Ce programme réunit les différents acteurs issus de la politique, de l'administration, des écoles, des organismes indépendants, des habitants et des entreprises, en créant et en animant des initiatives et des groupes de travail interdisciplinaires. L'accent est mis sur l'augmentation des chances en matière de santé et de formation, l'intégration, la justice environnementale, la protection du climat et la sécurité. L'amélioration des conditions de vie de la population des quartiers défavorisés est au coeur de ce programme.

(3) Le ciblage de certaines populations

La stratégie nationale de prévention en Allemagne identifie des groupes cibles prioritaires (Zielgruppe) selon les étapes de la vie afin d'adapter les interventions aux besoins spécifiques de chacun. Trois grands objectifs structurent cette approche : bien grandir, bien vivre et travailler, et bien vieillir^500(*).

Pour l'enfance et la jeunesse, les publics visés sont les familles en attente d'un enfant, les jeunes parents, les enfants, les adolescents, les apprentis et les étudiants. Ils sont considérés comme particulièrement réceptifs aux messages de santé et susceptibles de bénéficier durablement d'un accompagnement précoce.

Dans la population active, la stratégie cible les salariés, les demandeurs d'emploi et les personnes engagées dans le bénévolat. Pour ces publics, la prévention vise notamment à renforcer la santé mentale et à prévenir les troubles musculo-squelettiques, en lien avec les conditions de travail.

Enfin, chez les personnes âgées, les efforts portent sur celles vivant à domicile comme en établissement, avec une attention particulière à la préservation de l'autonomie. La stratégie accorde une importance centrale à l'égalité des chances en santé, en adaptant les mesures aux besoins sociaux et genrés des différents groupes. Elle souligne aussi le rôle clé des communes dans la coordination des actions à destination de ces populations, à travers des structures locales de gouvernance en santé.

Selon le rapport annuel de 2024 sur la prévention en santé (Präventionsbericht)^501(*), publié par l'assurance maladie, 48 % des mesures de prévention en 2023 s'adressaient à des groupes de personnes spécifiques dans le milieu de vie concerné. Sur l'ensemble des activités axées sur ces groupes cibles, 88 % étaient ciblées sur des groupes d'âge. Environ 37 % d'entre elles concernaient des enfants en âge préscolaire, suivis par les enfants âgés de 7 à 11 ans (34 %). Environ 30 % des activités étaient destinées aux adolescents, 32 % aux jeunes adultes et 31 % aux adultes en début de carrière.

(4) L'évaluation de l'impact des politiques de prévention

La Conférence nationale sur la prévention publie tous les quatre ans un rapport de prévention (Präventionsbericht)^502(*) qui dresse un état des lieux des actions menées, évalue les progrès accomplis par rapport aux objectifs fixés et propose des ajustements. Ce rapport constitue l'outil principal de suivi de la stratégie nationale.

Berlin et Brandebourg : région du futur de la santé numérique^503(*)
(projets expérimentaux)

Le ministère fédéral de la santé a élaboré en 2022 une série de projets expérimentaux (limités aux Länder de Berlin et du Brandebourg) afin d'évaluer l'efficacité et l'impact d'un service public de la santé numérique (Digitalisierung des Gesundheitswesens)^504(*). À titre d'exemple, il existe un projet expérimental pour la mise en oeuvre de la télémédecine pour les personnes nécessitant des soins dans les zones rurales, un projet expérimental d'applications détectrices de symptômes (Symptom Checker Apps), ou encore un projet expérimental de diagnostics dentaires préventifs améliorés grâce à l'intelligence artificielle (IA)^505(*).

Ces projets s'inscrivent dans une stratégie plus large de numérisation du système de santé, qui vise à améliorer l'accès aux soins, personnaliser les messages de prévention et faciliter l'évaluation des interventions par la collecte de données en temps réel.

4. Royaume-Uni (Angleterre)

Au Royaume-Uni, les soins de santé sont largement décentralisés, de telle sorte que l'Écosse, le Pays de Galles et l'Irlande du Nord sont responsables de la santé publique et des services de santé. Le gouvernement du Royaume-Uni alloue ainsi un budget pour les soins de santé en Angleterre et des subventions globales à l'Écosse, au Pays de Galles et à l'Irlande du Nord, qui, à leur tour, décident de leurs propres politiques en la matière^506(*). La présente note se concentre sur la politique de prévention en santé en Angleterre.

a) Le cadre juridique et institutionnel de la prévention en santé

(1) Les fondements législatifs

En Angleterre, la politique de prévention en matière de santé est encadrée par trois textes principaux : la loi sur le service national de santé de 2006 (National Health Service Act 2006)^507(*), la loi sur la santé et la protection sociale de 2012 (Health and Social Care Act 2012)^508(*) et la loi sur la santé et les soins de 2022 (Health and Care Act 2022)^{509(*) 510(*)}.

Les dispositions contenues dans ces textes sont de nature très large et la politique de prévention en santé repose essentiellement sur le programme de prévention du service national de santé (NHS Prevention Programme)^511(*). Il s'agit du vecteur principal qui réunit et coordonne les différentes politiques de prévention.

(2) L'intégration de la politique de prévention en santé

La prévention est identifiée comme un objectif de politique de santé publique. Elle intègre généralement des objectifs transversaux, notamment sociaux et économiques.

Le NHS a reconnu dans son Plan de santé sur le long terme (NHS Long Term Plan)^512(*) la prévention comme un volet spécifique de ce plan, indissociable des politiques sociales et économiques^513(*). En effet, le coût des admissions à l'hôpital dues aux inégalités socio-économiques est estimé à 4,8 milliards de livres sterling (5,6 milliards d'euros) en 2012^514(*). Par ailleurs, la politique de prévention en santé est elle-même intégrée dans la politique plus vaste du NHS qui a également des responsabilités en matière d'éducation et de logement^515(*).

En 2023, la fonction de « champion du gouvernement pour la prévention personnalisée » a été créée spécialement pour traiter la question de la prévention en santé^516(*). La première personne à avoir été nommée à cette fonction est le professeur John Deanfield, qui a présenté en 2024 dans un rapport indépendant sa vision pour un service moderne et personnalisé de prévention en matière de santé cardiaque^517(*). Le professeur insiste sur le caractère non durable de l'approche curative actuelle et affirme qu'une « réorientation vers la prévention » constitue la meilleure réponse à la crise sanitaire et économique^518(*). Il estime qu'en appliquant plus tôt et plus largement les mesures de prévention connues et fondées sur des données probantes, il serait possible de gagner 20 jours en bonne santé par personne et par an au Royaume-Uni, soit une réduction de 33 % des problèmes de santé, ce qui permettrait d'augmenter le PIB de 320 milliards de livres sterling (377 milliards d'euros) sur une période de 20 ans^519(*).

(a) Le plan de santé à long terme du NHS

En 2019, NHS a présenté un plan sur le long terme (NHS Long Term Plan)^520(*), issu d'une vaste consultation publique présentant une stratégie sur dix ans en matière d'organisation et de gouvernance de l'offre de soins^521(*).

Ce plan comporte un chapitre 2 dédié à la prévention, qui se décline en six volets thématiques correspondant aux principaux facteurs de risque à l'origine de décès prématurés en Angleterre^522(*), selon l'étude sur « la charge mondiale de la morbidité » (Global Burden of Disease, GBD)^523(*). Ces six volets sont^524(*) :

- le tabagisme. Malgré une baisse significative, l'Angleterre compte encore 6,1 millions de fumeurs et il est estimé que près d'un quart des femmes enceintes fument pendant leur grossesse. Les fumeurs consultent leur médecin généraliste 35 % plus souvent que les non-fumeurs et le tabagisme est lié à près d'un demi-million d'admissions à l'hôpital chaque année. Sur la base d'un modèle mis en oeuvre au Canada et à Manchester, le plan prévoit que toutes les personnes admises à l'hôpital se voient systématiquement proposer des services de traitement du tabagisme financés par le NHS à partir de 2023. Un nouveau suivi de grossesse sans tabac, comprenant des séances et des traitements ciblés, est également prévu, ainsi qu'une nouvelle offre universelle de sevrage tabagique dans le cadre des établissements psychiatriques spécialisés ;

- l'obésité. Près de deux tiers des adultes et un tiers des enfants quittant l'école primaire en Angleterre sont en surpoids ou obèses et ce phénomène touche particulièrement les catégories sociales les plus pauvres. Le plan de santé à long terme s'engage notamment à proposer une offre de soins ciblée et un accès à des services de gestion du poids dans les centres de soins primaires aux personnes ayant reçu un diagnostic de diabète de type 2 ou d'hypertension et dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 30 ; de même, il s'engage à financer un doublement du programme de prévention du diabète du NHS au cours des cinq prochaines années ;

- l'alcool. À l'instar des équipes spécialisées dans les soins liés à l'alcool mises en place dans plusieurs hôpitaux (Bolton, Salford, Nottingham, Liverpool, Londres et Portsmouth) - qui ont permis de réduire sensiblement les passages aux urgences, les durées d'hospitalisation, les réadmissions et les appels aux services d'ambulance -, les établissements enregistrant le plus grand nombre d'admissions liées à l'alcoolisme doivent être soutenus dans la création de structures similaires, en partenariat avec les autorités locales responsables des services de traitement des addictions. S'il était mis en oeuvre dans les 25 % d'hôpitaux les plus touchés, ce programme permettrait d'éviter environ 50 000 admissions sur cinq ans ;

- la pollution de l'air. Sur ce point, le plan prévoit que le NHS s'engage à réduire les déplacements du personnel et des patients en développant les consultations à distance, ainsi qu'à diminuer de 20 % d'ici 2023-2024 les émissions de polluants atmosphériques liées à son parc automobile ;

- la résistance antimicrobienne. En dépit de la baisse du nombre de prescriptions d'antibiotiques en soins primaires de 13 % entre 2013 et 2017, le plan de santé estime que des progrès supplémentaires sont nécessaires et prévoit la mise en oeuvre du plan d'action quinquennal du gouvernement sur la résistance aux antimicrobiens^525(*) ;

- et les inégalités sanitaires. En Angleterre, le NHS cible une plus grande part de financement vers les zones présentant de fortes inégalités de santé (1 milliard de livres sterling supplémentaire annoncé d'ici 2023-24, soit environ 1,18 milliard d'euros). Le plan prévoit également la définition d'objectifs mesurables pour réduire les inégalités.

Les systèmes de soins intégrés (Integrated Care Systems, ICS - cf. infra) étaient chargés de décliner et de mettre en oeuvre cette stratégie au niveau local pour les cinq prochaines années^526(*).

Cependant, la pandémie de covid-19 et les difficultés à pallier les dysfonctionnements du NHS ont poussé le nouveau gouvernement issu des élections législatives de juillet 2024 à élaborer un nouveau plan, baptisé le « Ten Year Health Plan »^527(*).

(b) Le plan de santé décennal du NHS

Le secrétaire d'État pour la santé et la protection sociale, M. Wes Streeting, a annoncé à l'automne 2025 l'intention du gouvernement de présenter une nouvelle stratégie sanitaire sur dix ans, dénommée « plan de santé décennal du NHS » (NHS' 10 Year Health Plan)^528(*). Cette décision fait suite au rapport indépendant de Lord Darzi sur l'état du NHS en Angleterre^529(*) - qui soulignait ses mauvais résultats - et s'inscrit dans le contexte du projet du gouvernement britannique de supprimer le NHS en tant qu'agence en le réintégrant au sein du ministère de la santé et de la protection sociale (Department of health and Social care)^530(*).

Annoncé pour le printemps 2025 mais non publié à ce jour, ce plan applicable à l'Angleterre permettrait de réaliser trois grands « changements » pour passer « de l'hôpital à la communauté », « de l'analogique au numérique » et « de la maladie à la prévention »^531(*). Concernant la prévention, il s'agira de « raccourcir le temps passé en mauvaise santé en prévenant les maladies avant qu'elles ne surviennent, ainsi que d'identifier plus rapidement et gérer les maladies chroniques »^532(*). Il est également indiqué que le modèle de soin devra être plus durable, en mettant l'accent sur la prévention tout au long du parcours de soin du patient.^533(*)

Ce plan s'appuie, comme le précédent, sur la participation citoyenne. Selon le NHS, 220 000 contributions ont été reçues dans le cadre de la consultation publique^534(*).

(3) Les autorités compétentes en matière de prévention en santé

(a) Les autorités chargées du pilotage

Le pilotage de la politique de prévention et de promotion de la santé en Angleterre relève de la responsabilité du secrétaire d'État pour la santé. L'article 2A de la loi sur le service national de santé de 2006 dispose notamment que le secrétaire d'État pour la santé doit prendre les mesures nécessaires pour fournir des services ou des établissements pour la prévention des maladies^535(*). La loi sur la santé et la protection sociale de 2012 dispose en outre, en son article premier, que le secrétaire d'État pour la santé doit promouvoir un « service de santé complet conçu pour garantir l'amélioration [...] de la prévention, du diagnostic et du traitement des maladies physiques et mentales »^536(*).

En pratique, le NHS assure cette fonction de pilotage de la politique de prévention : en vertu de l'article 13 de la loi sur le service national de santé de 2006^537(*), il est chargé de l'amélioration constante de la qualité des services rendus aux individus ou en lien avec la prévention.

L'agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni (UK Health Security Agency, UKSA) - agence exécutive rattachée au ministère de la santé et de la protection sociale^538(*) - joue également un rôle en matière de pilotage de la prévention en santé, plus particulièrement en matière de prévention des maladies infectieuses et des risques environnementaux^539(*).

(b) Les autorités chargées de la mise en oeuvre de la politique

Selon l'article 14 de la loi sur la santé et la protection sociale de 2012, les « groupements de mise en oeuvre des soins » (clinical commissioning groups) - les agences locales du NHS - organisaient la fourniture de services en lien avec la prévention^540(*).

Cependant, ces organismes ont été récemment remplacés par les « systèmes de soins intégrés » (Integrated Care Systems, ICS), en application de la loi sur la santé et les soins de 2022. Les 42 ICS en Angleterre sont des partenariats locaux qui rassemblent les services du NHS, les représentants des collectivités locales, les travailleurs sociaux et le secteur associatif afin de développer des services communs^541(*). Chaque ICS comporte un partenariat et un conseil de soins. Ainsi, l'article 21 de cette loi modifie la loi sur le NHS en son article 3A^542(*) afin de préciser que les conseils de soins intégrés doivent organiser la fourniture de services de prévention^543(*).

(c) L'articulation entre les différents autorités et acteurs

Le NHS et l'Agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni collaborent dans le cadre de leur action en Angleterre, notamment en matière de vaccination ainsi que pour la conception de plans d'intervention d'urgence. Ils mènent également un travail de surveillance conjoint des infections liées aux soins. Le plan d'action de l'Agence de sécurité sanitaire souligne que cette coopération permet de sauver des vies et des ressources par l'action de la prévention^544(*).

Bien que le NHS domine le système de santé au Royaume-Uni^545(*), il existe parallèlement une offre de soins de santé privée. Il arrive que NHS contractualise avec ces acteurs privés pour fournir certains services à ses usagers, notamment dans le but de tirer profit de la disponibilité du secteur indépendant pour faire face au problème des listes d'attente de patients^546(*). Par ailleurs, certains usagers souscrivent des assurances privées pour prendre en charge les frais de santé qui ne sont pas couverts par NHS. Selon la Fondation pour la santé, 24 %de la population serait encline à payer une telle assurance et 14 % en bénéficient déjà^547(*).

Enfin, au niveau local, la coordination entre les différents acteurs s'effectue au sein des systèmes de soins intégrés (ICS - cf. supra).

b) Le cadre financier de la prévention en santé

(1) Le financement des politiques de prévention

En Angleterre, les dépenses de prévention en santé sont quasi exclusivement financées par l'impôt, à partir du budget alloué au ministère de la santé et de la protection sociale (Department of Health and Social Care, DHSC)^548(*). Le DHCS alloue ensuite des financements à deux types d'entités afin de mettre en oeuvre des actions de prévention :

- d'une part, les autorités locales reçoivent une subvention de santé publique (public health grant) ;

- et, d'autre part, le NHS reverse ensuite la majorité de son budget aux ICS, qui financent au niveau local une large gamme de services de santé (soins hospitaliers, soins primaires de médecine générale, psychiatrie etc.), dont des actions de prévention^549(*).

Les principaux flux financiers au sein du NHS (exercice 2022-2023)

Source : House of Commons Library

Une part résiduelle de financement provient des frais payés par les patients pour la prescription de certains médicaments (environ 10 % des ordonnances exigent des frais de prescription de 9,90 livres sterling par unité - représentant un montant total de 670 millions de livres sterling en 2022-2023, soit environ 791 millions d'euros) et pour les soins dentaires (entre 27 et 319 livres sterling par patient selon la complexité de l'acte, soit 807 millions de livres sterling en 2022-2023, environ 952 millions d'euros)^550(*).

Les financements publics couvrent généralement la totalité du coût des actes de prévention et il n'y a pas de reste à charge pour le patient. Par exemple, une visite chez le médecin généraliste est gratuite^551(*). De même, le bilan de santé du NHS (cf. infra) est gratuit et permet d'effectuer un ensemble de test pour dépister le diabète, les maladies cardiovasculaires ou encore l'hypertension pour les personnes âgées de 40 à 74 ans^552(*).

(2) Le budget des politiques de prévention

En Angleterre, au titre de l'exercice budgétaire 2024-2025, la subvention de santé publique (public health grant) allouée aux autorités locales s'élevait à 3,6 milliards de livres sterling (4,2 milliards d'euros). Ceci représente 2,2 % du budget total du NHS England^553(*). Cette subvention sert principalement à financer des services de prévention en faveur des jeunes enfants (entre 0 et 5 ans), des services de santé sexuelle, des programmes de sevrage tabagique ou encore et des services liés à la drogue et à l'alcool^554(*). Pour l'exercice 2025-2026, la subvention de santé publique s'élèvera à 3,9 milliards de livres sterling (4,6 milliards d'euros).

Pour l'ensemble du Royaume-Uni, les statistiques officielles en matière de dépenses de santé indiquent que les dépenses de « soins préventifs » (preventive care) ont atteint 13 milliards de livres sterling (15,2 milliards d'euros), soit environ 5,2 % des dépenses publiques de santé en 2023^555(*). Ceci correspond à une réduction de près de 38 % par rapport à 2022, ce qui s'explique principalement par la fin de la pandémie de covid-19. La part des dépenses dévolues à la prévention a ainsi été ramenée à des niveaux proches de ceux observés avant la pandémie, même si elle reste supérieure à la période pré-covid-19. On peut noter que 11,8 % de ces dépenses de prévention concernent les services de vaccination contre le covid-19, toujours disponibles en 2023 pour les personnes à risque^556(*).

Par ailleurs, dans le cadre de la revue de dépenses pour 2025 (spending review), le gouvernement britannique a annoncé investir 10 milliards de livres sterling (11,7 milliards d'euros) dans la transformation numérique du NHS d'ici 2028-2029^557(*) ainsi qu'un investissement de 80 millions de livres sterling (93,6 millions d'euros) par an dans les programmes de sevrage tabagique et dans les mesures de mise en place du projet de loi sur le tabac et les vapoteuses^558(*).

Par ailleurs, le montant des dépenses de prévention non prises en charge par le NHS était estimé à 1,8 milliard de livres sterling (2,1 milliards d'euros) en 2023, sur les 36,7 milliards de livres sterling (42,9 milliards d'euros) à la charge des usagers, soit 5 % des dépenses totales^559(*).

c) Les différentes politiques de prévention et de promotion de la santé et leur mise en oeuvre

(1) Les politiques de prévention en pratique

En pratique, il existe des politiques de prévention générales et des politiques ciblant certaines pathologies.

(a) Exemples de politiques de prévention générales

Des politiques ont été mises au point pour améliorer la prévention en santé, sans nécessairement viser une ou plusieurs pathologies.

À titre principal, le programme de bilan de santé du NHS (NHS Health Check programme)^560(*) permet aux personnes âgées de 40 à 74 ans n'ayant pas eu de problèmes de santé spécifique jusqu'alors, de réaliser un bilan de santé gratuit. Ce bilan vise aussi à informer sur les risques de maladies cardiaques, de diabète, de maladies rénales et d'accidents cardiovasculaires. Les patients de plus de 65 ans bénéficient également d'une prévention concernant les risques de démence. Les patients concernés reçoivent une invitation de leur médecin traitant ou du conseil local de leur lieu de résidence tous les cinq ans^561(*). Les résultats du bilan de santé ainsi qu'un score de risque de maladie cardiovasculaire sont généralement communiqués lors du rendez-vous. Entre début 2020 et fin 2024, 69,7 % des personnes éligibles en Angleterre (soit 11,16 millions) ont été invitées à réaliser un bilan de santé, 39 % ont accepté cette invitation et 27 % ont effectivement réalisé le bilan de santé^562(*). Le taux de réponses positives à ces sollicitations augmente puisque durant l'année 2023-2024, 3,55 millions de personnes ont reçu une invitation pour réaliser un bilan de santé (22 % de la population éligible) et 1,42 million (soit près de 40 %) d'entre elles ont réalisé le bilan de santé^563(*).

Par ailleurs, une application dédiée du NHS (NHS App)^564(*) a également été lancée en 2019. Devant son succès, le professeur John Deanfield appelle dans son rapport indépendant, à y insérer un « portail de prévention » pour permettre aux usagers d'accéder à leurs données et de recevoir des plans de prévention personnalisés^565(*).

Enfin, le plan stratégique pour la période 2023-2026 de l'agence de sécurité sanitaire du Royaume-Uni prévoit l'amélioration de la réponse face aux risques sanitaires par l'intermédiaire d'un « système de pointe pour la gestion des incidents dans le cadre de la prévention des infections »^566(*).

(b) Exemples de programmes de prévention ciblés

Conformément aux six priorités identifiées dans le plan de santé à long terme, le NHS et ses agences locales (ICS) ont développé des programmes de prévention en santé ciblés sur certains facteurs de risque comme l'obésité^567(*), la tuberculose^568(*), le tabagisme^569(*), l'alcoolisme^570(*) ou le VIH^571(*).

De plus, il existe des politiques ciblées adoptant une approche populationnelle, c'est-à-dire qui visent une partie de la population présentant un besoin plus important de prévention.

Des exemples d'actions de prévention ciblées sont présentés ci-après.

(i) L'interdiction de la vente de tabac

Concernant le tabagisme, le gouvernement britannique a déposé devant le Parlement, à l'automne 2024, un projet de loi sur le tabac et les vapoteuses (Tobacco and Vapes Bill)^572(*). Actuellement encore en cours d'examen, ce texte vise à mettre fin au tabagisme au Royaume-Uni en éliminant progressivement la vente de tabac à travers le pays, notamment en interdisant la vente de tabac aux personnes nées à compter du 1^er janvier 2009^573(*).

(ii) Le programme de prévention contre le diabète

Le NHS a mis en place un programme de prévention contre le diabète de type 2 intitulé « The Healthier You NHS Diabetes Prevention Programme »^574(*).

Ce programme permet d'identifier les personnes à risque et de les diriger vers un programme de neuf mois basé sur un changement d'hygiène de vie. Il peut être effectué en présentiel ou bien à distance, à l'aide d'outils numériques. En présentiel, des rencontres de groupe en face à face sont organisées et un soutien est offert pour aider les personnes à gérer leur poids, manger sainement et exercer des activités physiques^575(*). Ce programme est mis en oeuvre dans les systèmes de soins intégrés (ICS) en Angleterre^576(*).

Selon l'enquête indépendante menée par Lord Darzi, le programme est un exemple de l'efficacité de la prévention en santé car il a permis une réduction du risque de diabète de type 2 de presque 40 %^577(*).

(iii) Le centre pour l'égalité et les inégalités sanitaires du NHS

En Angleterre, le NHS a créé un centre pour l'égalité et les inégalités sanitaires (The Equality and Health Inequalities Hub)^578(*). Ce centre, conformément aux responsabilités légales de l'agence en la matière, organise des programmes ayant pour objectif le développement de l'égalité entre les patients. Il existe à ce titre le « programme d'égalité des patients » (Patient equalities programme)^579(*), ou encore le « programme national d'amélioration des inégalités en matière de soins de santé » (National Healthcare Inequalities Improvement Programme)^580(*).

Les outils employés au sein de chaque programme varient en fonction de leur thématique. Par exemple, un projet visant à réduire les inégalités dans le diagnostic de l'hypertension artérielle a reposé sur l'implication active du NHS et sur une approche fondée sur des données issues de plusieurs disciplines^581(*). À cette fin, la plateforme d'analyse des données de santé EZ Analytics^582(*) a été utilisée.

(iv) L'approche « Core20PLUS5 »

Selon le NHS, les facteurs de risque sanitaires sont souvent accrus au sein des populations défavorisées^583(*). On estime que le cinquième de la population la plus défavorisée développe des pathologies chroniques dix ans plus tôt que le cinquième le plus favorisé. Pour y remédier, NHS England a fait de la lutte contre ces inégalités de santé une priorité.

Ainsi, l'agence a également recours à une approche nommée « Core20PLUS5^584(*) », visant à développer et mettre en place des interventions ciblées à grande échelle. Dans ce cadre, plusieurs initiatives ont été mises en oeuvre :

- le programme numérique de gestion du poids^585(*) en juillet 2021, adressé aux adultes souffrant d'obésité et diagnostiqués de diabète, d'hypertension artérielle, ou des deux maladies. Ce programme dure 12 semaines et se déroule en ligne, via un smartphone ou un ordinateur. Le programme est gratuit et pour y participer, il faut être concerné et avoir été recommandé par son médecin traitant^586(*) ;

- la mise en place « d'équipes de soin pour l'alcool » (alcohol care team) au sein des hôpitaux anglais où les taux d'alcoolisme sont les plus élevés^587(*).

Exemple pratique de résultat : le cas du traitement de l'hypertension
chez les patients noirs et issus de minorités ethniques

Grâce à un projet d'un an mené en 2023 par deux médecins généralistes du district londonien de Lambeth, l'inégalité de traitement de l'hypertension artérielle chez les patients noirs et issus de minorités ethniques est en très net recul. Les consultations étaient accompagnées de mesures gratuites de la tension artérielle dans les pharmacies du district.

Les résultats constatés à l'issue de programme sont les suivants :

- 300 patients issus de la communauté diagnostiqués ;

- 87 % des patients âgés en de moins de 80 ans suivis contre 61 % au début du projet et 95 % des patients âgés de plus de 80 ans suivis contre 77 % au début du projet ;

- élimination de l'écart de 12 % entre les patients blancs et noirs en ce qui concerne le contrôle de la tension artérielle.

Source :  https://www.england.nhs.uk/about/equality/equality-hub/case-studies/how-lambeth-is-closing-the-health-inequality-gap-for-black-and-minority-ethnic-patients-with-high-blood-pressure/ (consulté le 26 juin 2025).

(2) L'évaluation de l'impact des politiques de prévention

Les politiques de prévention font ponctuellement l'objet d'études pour mesurer leurs impacts quantitatifs et qualitatifs.

Par exemple, l'impact du NHS Health Check programme a été évalué à l'occasion du rapport de performance du ministère de la santé et de la protection sociale^588(*). L'évaluation est principalement fondée sur les données quantitatives recueillies par les autorités locales chaque trimestre^589(*).

5. Canada (Québec)

Au Québec, la prévention en santé repose sur la Politique gouvernementale de prévention en santé (PGPS), adoptée en 2016 dans le cadre de la Loi sur la santé publique de 2002. Inspirée de l'approche de la « Santé dans toutes les politiques », elle s'appuie sur deux plans d'action successifs (2017-2021 et 2022-2025) et mobilise un large réseau interministériel coordonné par le ministère de la Santé et le Bureau de coordination et de soutien (BCS). Santé Québec et plus de 200 partenaires non gouvernementaux contribuent à la mise en oeuvre concrète.

Le financement a connu une évolution contrastée : 20 millions de dollars par an pour le premier plan, doublé à 40 millions pour le second. En 2024, la fin de la PGPS s'est accompagnée d'une baisse marquée des crédits, malgré des investissements ponctuels en vaccination et dépistage. La stratégie nationale annoncée pour 2025-2026 ne remplace pas encore l'ampleur de la PGPS. Le financement repose sur un système universel public, avec une attention croissante portée à la performance.

Les politiques mises en oeuvre ciblent la qualité de vie, la santé des jeunes et la réduction des inégalités. Elles mobilisent une pluralité d'acteurs et adoptent des approches spécifiques selon les publics. Le BCS assure le suivi par indicateurs et évaluation continue.

a) Le cadre juridique et institutionnel de la prévention en santé

(1) Les fondements législatifs

La Politique gouvernementale de prévention en santé (PGPS)^590(*), adoptée par le Gouvernement du Québec en 2016, constitue le socle de référence en matière de prévention. Elle s'inscrit dans le cadre de la loi sur la santé publique (LSP) de 2002^591(*), qui établit les bases du développement de la prévention et encourage les politiques publiques favorables à la santé.

(2) Intégration des politiques de prévention en santé

Entre 2006 et 2012, le Québec s'est doté d'un plan d'action gouvernemental visant à promouvoir les saines habitudes de vie et à prévenir les problèmes liés au poids. Ce plan définissait un cadre d'intervention structuré, associant orientations générales et mesures concrètes, afin de limiter les répercussions individuelles et sociales de ces troubles^592(*).

Cette démarche a préparé le terrain pour une politique de prévention plus large. En 2013, le Premier ministre du Québec et le ministre de la santé ont en effet exprimé leur volonté de mettre en place une politique nationale en matière de prévention. Cette ambition a pris forme en 2016 avec l'adoption de la Politique gouvernementale de prévention en santé (PGPS), fondée sur l'approche dite de « Santé dans toutes les politiques » (SdTP)^593(*).

Développée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), cette « approche intersectorielle des politiques publiques »^594(*) consiste à intégrer systématiquement les considérations sanitaires dans l'ensemble des décisions politiques, quel que soit le secteur concerné. C'est dans cette perspective que la PGPS a fait de la prévention un objectif explicite et prioritaire des politiques publiques québécoises.

Conformément à cette logique, la PGPS se distingue par son caractère transversal. Elle vise à agir simultanément sur un ensemble de facteurs déterminants de la santé, qu'ils soient individuels, sociaux, économiques ou environnementaux. Elle ne se substitue pas aux autres stratégies gouvernementales, mais les complète en s'inscrivant dans une démarche cohérente et intégrée^595(*).

Pour mettre en oeuvre cette politique, deux plans d'action interministériels (PAI) ont été successivement adoptés : le premier pour la période 2017-2021^596(*), le second pour 2022-2025^597(*). Ensemble, ces plans traduisent les quatre grandes orientations et les neuf cibles de la PGPS en onze objectifs, vingt-huit mesures et cent actions concrètes que le gouvernement s'est engagé à réaliser sur une période de dix ans^598(*).

L'ensemble de cette planification repose sur des données probantes. Les objectifs chiffrés et les indicateurs de suivi sont établis à partir des informations fournies par l'Institut de la statistique du Québec, qui documente régulièrement l'état de santé de la population.

(3) Autorités compétentes en matière de prévention en santé

(a) Autorités chargées du pilotage de la politique

Le ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) est en charge du pilotage stratégique de la politique de prévention et de promotion de la santé au niveau provincial. Il pilote notamment les plans d'action interministériels pris dans le cadre de la PGPS^599(*).

Trois instances gouvernementales de concertation soutenues par le Bureau de coordination et de soutien (BCS) interviennent dans la gouvernance de la PGPS :

· le comité interministériel de sous-ministres adjoints des ministères impliqués dans la PGPS. Sa structure permet de tenir compte des « enjeux relatifs à la gestion intersectorielle » et d'assurer la cohérence de l'action de ministères ;

· le comité interministériel de directeurs. Cette instance qui réunit les responsables des ministères et organismes gouvernementaux au moins une fois par an prend les décisions relatives à la planification et à la gestion de la mise en oeuvre des engagements gouvernementaux ;

· le réseau de tandems intersectoriels. Ces tandems sont composés par les professionnels des ministères et organismes gouvernementaux porteurs et coresponsables des actions listées dans les PAI et les professionnels des ministères ou organismes collaborant à ces actions. Ils assurent notamment la mise en oeuvre de celles-ci « selon des paramètres convenus collectivement »^600(*).

(b) Autorités chargées de la mise en oeuvre de la politique

Dans le cadre du premier plan d'action interministériel (PAI) de la PGPS, couvrant la période 2016-2021, 16 ministères et organismes gouvernementaux ont été mobilisés, aux côtés d'environ 80 partenaires non gouvernementaux oeuvrant à l'échelle nationale, régionale ou locale^601(*). Le second PAI, en vigueur pour la période 2022-2025, implique un nombre accru de participants : 27 ministères et organismes sont associés à la mise en oeuvre des actions, en tant que responsables ou collaborateurs. À ceux-ci s'ajoutent plus de 200 partenaires non gouvernementaux, parmi lesquels des associations, des municipalités et des universités.

Depuis 2016, le gouvernement du Québec insiste sur la nécessité d'une « convergence des efforts » entre l'ensemble des acteurs, qu'ils soient publics ou issus de la société civile. Ces partenaires sont chargés de la réalisation concrète des actions prévues par la PGPS, selon leurs champs de compétence, leurs ressources et, le cas échéant, sur des territoires déterminés.

Créée en 2024, la société d'État Santé Québec joue désormais un rôle central dans le dispositif. Elle assure l'offre et la coordination des services de santé et de services sociaux à travers les établissements publics, tout en soutenant les prestataires privés. Elle est responsable de la mise en oeuvre opérationnelle des orientations et standards définis par le ministère^602(*).

Un grand nombre d'associations participe également à la mise en oeuvre des mesures prévues par la PGPS. Il s'agit principalement d'organisations actives dans la sensibilisation ou la formation en matière de prévention, dans des domaines variés tels que la santé au travail ou la nutrition.

Les municipalités locales, les associations de municipalités ainsi que les municipalités régionales de comté (MRC)^603(*) sont pleinement associées à la réalisation des actions, en raison de leur proximité directe avec les populations concernées^604(*).

Enfin, plusieurs établissements universitaires, établissements de santé et centres de formation sont mobilisés pour appuyer la politique. Ils interviennent dans la formation, l'accompagnement et la sensibilisation tant des professionnels de santé que des acteurs de terrain et des bénéficiaires de la prévention^605(*).

(c) Articulation entre les différentes autorités

Les plans d'action interministériels (PAI) déclinent les orientations stratégiques de la PGPS en objectifs spécifiques. À chaque objectif correspond une ou plusieurs mesures, elles-mêmes traduites en actions concrètes. Pour chacune de ces actions, le PAI désigne un ministère porteur, identifie un ou plusieurs ministères collaborateurs, et précise les partenaires associés ainsi que leurs rôles respectifs^606(*).

Au sein du ministère de la santé et des services sociaux (MSSS), la coordination de cette architecture complexe est assurée par le Bureau de coordination et de soutien (BCS) de la PGPS. Ce bureau est chargé de superviser la mise en oeuvre des actions, de gérer les flux d'information entre les parties prenantes et de maintenir les liens avec l'ensemble des partenaires mobilisés^607(*).

Le BCS soutient également les instances de concertation par le déploiement d'une stratégie de communication continue, la diffusion d'outils communs, et la mise en place de mécanismes de collaboration destinés à faciliter le travail collectif et la résolution des problèmes. Il joue ainsi un rôle de facilitateur entre tous les acteurs impliqués^608(*).

Parmi les dispositifs de concertation mis en place, les Tables intersectorielles régionales sur les saines habitudes de vie (TIR-SHV) jouent un rôle structurant. Elles rassemblent les partenaires régionaux chargés de la mise en oeuvre locale des actions prévues par la PGPS. L'articulation entre les échelons régional et local repose sur une collaboration étroite avec les organisations non gouvernementales (ONG), qui veillent notamment à l'inclusion des populations les plus vulnérables^609(*).

b) Le cadre financier de la prévention en santé

(1) Budget des politiques de prévention

Le budget alloué à la mise en oeuvre du premier plan d'action interministériel (PAI) 2017-2021 s'élevait à 20 millions de dollars canadiens par an (environ 13,6 millions d'euros), soit un total de 80 millions de dollars canadiens (environ 54,5 millions d'euros) sur quatre exercices budgétaires. La pandémie de covid-19 a conduit à la prolongation du PAI d'une année supplémentaire, accompagnée d'un financement additionnel de 13,3 millions de dollars canadiens (environ 9,1 millions d'euros)^610(*).

Le second PAI, couvrant la période 2022-2025, a bénéficié d'un doublement du budget annuel, porté à 40 millions de dollars canadiens (environ 27,3 millions d'euros) par an^611(*).

Pour la période 2024-2026, le budget de la santé publique, incluant la prévention et la promotion des habitudes de vie, a été réduit de 269 millions de dollars canadiens (environ 183,5 millions d'euros). Aucune reconduction de la PGPS n'a été décidée, ce qui a entraîné l'arrêt du financement pour de nombreux organismes qui en dépendaient^612(*).

En novembre 2024, le gouvernement du Québec a annoncé la création d'une nouvelle stratégie nationale de prévention en santé, dont les modalités restent à définir^613(*). Pour l'année budgétaire 2025-2026, cette stratégie se voit attribuer 15 millions de dollars canadiens (environ 10,2 millions d'euros), contre 40 millions de dollars canadiens (environ 27,3 millions d'euros) alloués en 2025 pour la dernière année d'application de la PGPS.

Parallèlement, des investissements ponctuels ont été annoncés : 243,7 millions de dollars canadiens (environ 166,4 millions d'euros) sont destinés à élargir la vaccination auprès des clientèles vulnérables, et 10 millions de dollars canadiens (environ 6,8 millions d'euros) à la mise en place du dépistage néonatal de l'amyotrophie spinale^614(*). Ces mesures représentent un investissement additionnel de 268,7 millions de dollars canadiens (environ 183,2 millions d'euros) sur cinq ans.

À ce jour, aucun programme ne remplace la PGPS dans son ampleur. Seule la stratégie nationale en santé constitue un projet en développement.

Enfin, les dépenses globales du Québec en santé publique ont connu une baisse marquée : elles sont passées de 2 milliards de dollars canadiens (environ 1,36 milliard d'euros) en 2021-2022 à un peu plus de 1 milliard de dollars canadiens (environ 682 millions d'euros) en 2022-2023. Bien que ce montant reste supérieur aux 427,6 millions de dollars canadiens (environ 291,8 millions d'euros) de 2018-2019, il ne représente que 3,1 % du budget total de la santé, un taux inférieur à la moyenne canadienne qui s'établissait à 6,1 % en 2024^615(*).

(2) Financement des politiques de prévention

Les mesures de prévention en santé, et plus particulièrement celles issues de la PGPS, sont directement financées par le gouvernement provincial. Les ministères et organismes gouvernementaux désignés comme « porteurs » sont chargés de l'administration des fonds attribués à chaque action spécifique.

Le système de santé québécois repose sur une logique publique, l'État agissant comme principal assureur et administrateur. Deux régimes universels assurent la couverture de l'ensemble de la population : le régime d'assurance hospitalisation, instauré en 1961, et le régime d'assurance maladie, mis en place en 1970^616(*).

L'ensemble des coûts des services médicaux et hospitaliers couverts relève de la responsabilité financière exclusive de l'État provincial, y compris lorsque ces services sont rendus dans des cliniques privées. Parallèlement, un régime mixte d'assurance médicaments est en vigueur, et des assurances privées complètent la couverture pour les services non inclus dans les régimes universels^617(*).

En 2014, le financement des services couverts par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) provenait à 21 % du transfert fédéral d'une part de fiscalité, à 46 % de la fiscalité générale du gouvernement du Québec, à 18 % des contributions des employeurs et à 7 % des contributions des usagers^618(*).

Dans une perspective plus récente, le plan stratégique de Santé Québec a introduit le principe d'un « financement aligné sur les besoins et la valeur créée », présenté comme un enjeu stratégique. Cette approche vise à répartir les ressources en fonction de l'impact réel des services sur l'état de santé de la population, et à promouvoir des modèles de financement fondés sur la performance^619(*).

La mise en oeuvre des actions de prévention mobilise également des organisations non gouvernementales et des entités du secteur privé, dans une logique de collaboration dépassant le seul cadre du financement public^620(*). Cette coopération repose sur une mutualisation coordonnée des ressources matérielles et financières déjà prévues dans d'autres cadres stratégiques, tels que le Programme national de santé publique 2015-2025^621(*).

c) Les politiques de prévention et de promotion de la santé mises en oeuvre

(1) Les politiques de prévention en pratique

Les politiques de prévention mises en oeuvre au Québec privilégient plusieurs thématiques jugées prioritaires. Qu'il s'agisse de la PGPS ou d'autres programmes de prévention, la plupart des actions reposent sur une concertation étroite entre les instances régionales et locales, ainsi que sur l'identification, la diffusion et l'appropriation des meilleures pratiques en matière de prévention auprès de la population.

Le plan d'action 2022-2025 de la PGPS consacre l'essentiel de ses crédits à trois grands postes de dépenses. Le premier concerne les interventions en milieu de vie, visant à maintenir ou améliorer la qualité de vie dans les communautés, avec un budget total de 21,9 millions de dollars canadiens (environ 14,9 millions d'euros) sur trois ans. Ces interventions portent notamment sur le soutien à des initiatives locales ou régionales en matière d'alimentation et de prévention des maladies chroniques, en partenariat avec les associations et les acteurs du territoire.

Le deuxième poste, doté de 12 millions de dollars canadiens (environ 8,2 millions d'euros) sur trois ans, vise à promouvoir la santé et le bien-être des jeunes en milieu scolaire. Les actions correspondantes ont pour objectif de renforcer les compétences personnelles et sociales des élèves en leur offrant davantage d'occasions de bouger et de manger sainement^622(*).

Le troisième volet budgétaire est consacré à la prévention et à la réduction des vulnérabilités sociales et des inégalités de santé, à travers le renforcement d'actions concertées sur les déterminants sociaux. Il mobilise 11,2 millions de dollars canadiens (environ 7,6 millions d'euros) sur trois ans, afin de garantir aux personnes vulnérables un meilleur accès à la prévention ainsi qu'un accompagnement plus adapté à leurs besoins spécifiques.

En parallèle, un plan d'action 2024-2026 a été adopté dans le cadre des orientations prioritaires 2023-2030 du Programme québécois de cancérologie. L'axe 2 de ce plan, consacré à la promotion des saines habitudes de vie et à la prévention, met l'accent sur l'accès à l'information concernant la lutte contre le tabagisme, ainsi que la sensibilisation aux risques liés à l'alcool et aux substances psychoactives^623(*).

La promotion de la santé en milieu de travail s'appuie sur plusieurs leviers : des campagnes de communication ciblées, la diffusion de bonnes pratiques, et le développement d'un réseau d'ambassadeurs sous le label « Entreprise en santé » ^624(*).

En matière d'environnement, la gestion du bruit et de la qualité de l'air est améliorée grâce à l'élaboration d'un cadre de gestion pour les bâtiments publics, à la réalisation d'études spécialisées, ainsi qu'à la création d'un comité interministériel dédié à la qualité de l'air dans ces bâtiments^625(*).

L'approche intersectorielle se manifeste également dans le domaine de la nutrition. Plusieurs initiatives visent à améliorer la qualité nutritive de l'offre alimentaire : création d'un comité scientifique pour la reformulation des aliments transformés, suivi de la qualité de l'offre alimentaire -- notamment au moyen de l'étude « NutriQuébec » --, développement d'outils facilitant les achats institutionnels, et soutien ciblé à l'industrie agroalimentaire biologique^626(*).

Enfin, une stratégie spécifique a été mise en place pour renforcer la littératie en santé. Elle vise à rendre l'information plus accessible et plus compréhensible pour tous, en favorisant une meilleure autonomie dans la gestion des maladies chroniques. Cette stratégie repose également sur la formation des professionnels de santé à des techniques de communication plus efficaces^627(*).

(2) Les acteurs de la prévention

Selon les dispositions de l'article 3 de la Loi sur l'institut national de santé publique du Québec (INSPQ)^628(*), celui-ci a pour mission de soutenir le ministre de la santé, les organismes gouvernementaux et régionaux « dans l'exercice de leurs responsabilités, en rendant disponibles son expertise et ses services spécialisés de laboratoire et de dépistage »^629(*).

Des associations spécialisées, associations d'usagers ou associations représentant des intérêts spécifiques à une communauté sont impliquées du fait de leur expertise et de leurs réseaux dans leurs domaines respectifs^630(*). Par exemple, les fédérations sportives et l'Association régionale de loisirs pour personnes handicapées sont mobilisées pour améliorer l'accès au sport pour les personnes en situation de handicap. Les associations représentant les communautés autochtones sont pleinement impliquées s'agissant des mesures qui touchent aux Premières Nations du Canada^631(*).

Le développement des capacités des personnes dès leur plus jeune âge est un objectif majeur de la politique de prévention québécoise et les établissements scolaires et services de garde éducatifs à l'enfance (SGEE) sont des espaces d'intervention privilégiés. L'augmentation de la qualité des services liés à la petite et jeune enfance passe par l'amélioration de la formation du personnel, la révision des programmes éducatifs (programme « Accueillir la petite enfance »), et le développement de cadres de référence par les acteurs eux-mêmes (programme « Gazelle et Potiron » pour l'alimentation saine)^632(*).

Le plan stratégique 2025-2028 de Santé Québec entend « engager les citoyens pour qu'ils soient des acteurs de leur santé » et faire collaborer entre eux les acteurs communautaires, municipaux, scolaires, privés et d'autres secteurs afin d'agir sur les déterminants sociaux de la santé^633(*).

En ce qui concerne l'acquisition et la communication des informations relatives aux gestes de préventions et aux risques devant être anticipés, les professionnels de santé bénéficient de formations et les pharmacies sont également impliquées pour favoriser la promotion des saines habitudes de vie^634(*).

Certaines thématiques très spécifiques mobilisent des acteurs qui ne sont pas usuellement associés à la prévention en santé. C'est notamment le cas dans le cadre de la PGPS en matière d'aménagement et de mobilité durable. Dans ce cadre, les associations touristiques et organismes de soutien sont partenaires des actions de prévention, au même titre que les promoteurs d'évènements et organisateurs de festivals^635(*).

S'agissant de la santé au travail, les conseillers en ressources humaines et en relations industrielles, les fédérations des chambres de commerce du Québec et des chefs d'entreprises ambassadeurs sont partenaires du réseau visant à diffuser et implanter des meilleures pratiques en santé et mieux-être au travail^636(*).

(3) Existence de politiques ciblées

La politique de prévention en santé du Québec intègre des approches ciblées afin de répondre aux besoins particuliers de certaines catégories de population identifiées comme plus vulnérables.

Pour les Premières Nations et les Inuits, les interventions visent à adapter les services aux spécificités géographiques, linguistiques et culturelles de ces communautés. L'objectif est d'améliorer les modalités de prestation des soins et d'assurer une continuité dans l'accompagnement, fondée sur les réalités communautaires. Parmi les initiatives concrètes figurent l'adaptation culturelle des outils de repérage des troubles du développement dans le cadre du programme « Agir tôt », la mise en oeuvre d'actions de promotion de la santé et de prévention culturellement adaptées, ainsi que le déploiement de « navigateurs de services » au sein du Réseau de la santé et des services sociaux (RSSS), chargés d'accompagner les personnes concernées dans leur parcours de soins^637(*).

Des mesures spécifiques sont également prévues pour les enfants et les jeunes vivant en situation de grande précarité, avec pour finalité la réduction des inégalités sociales. Il s'agit notamment de garantir l'accès à des services de garde éducatifs à l'enfance (SGEE) de qualité pour les familles défavorisées, de développer des outils d'intervention précoce pour les enfants ayant des besoins particuliers, ou encore de mettre en oeuvre des campagnes de sensibilisation autour de l'image corporelle. Parallèlement, la formation du personnel des SGEE est renforcée, notamment en ce qui concerne les outils de surveillance du développement.

Les aînés font également l'objet d'une attention spécifique. Le gouvernement favorise leur maintien à domicile en soutenant des actions concertées entre les établissements de santé et de services sociaux. Il encourage par ailleurs l'implication de ces établissements dans les démarches « Municipalité amie des aînés » (MADA), en vue de créer des environnements plus adaptés au vieillissement.

Dans le cadre du second PAI (2022-2025), un soutien ciblé est prévu pour les personnes réfugiées, immigrantes ou nouvellement arrivées, en situation de vulnérabilité. À l'instar des autres groupes aux besoins particuliers, ces personnes doivent pouvoir bénéficier d'un accès équitable aux soins de santé, à travers une offre prenant en compte les dimensions interculturelles, linguistiques et les trajectoires migratoires spécifiques^638(*).

La politique québécoise de prévention en santé adopte ainsi une approche à la fois transversale et intersectorielle. Elle reconnaît que les facteurs de vulnérabilité peuvent se cumuler chez une même personne, entraînant des situations de précarité accrue. Cette reconnaissance se traduit par des mesures croisées, par exemple en direction des enfants issus de milieux défavorisés appartenant à des communautés autochtones ou vivant dans des contextes d'exclusion multiples^639(*).

Pour chaque action envisagée, les plans d'action interministériels précisent les résultats attendus et les indicateurs de suivi associés. Le Bureau de coordination et de soutien (BCS) de la PGPS est chargé de suivre et de quantifier ces indicateurs tout au long de la mise en oeuvre.

(4) Méthode d'évaluation de l'impact des politiques de prévention

Un cadre préliminaire de suivi et d'évaluation a été élaboré par le Bureau de coordination et de soutien (BCS) de la PGPS, en collaboration avec les ministères concernés et la direction de l'évaluation du ministère de la Santé et des Services sociaux. Ce cadre repose sur des fondements méthodologiques rigoureux, tout en conservant une souplesse suffisante pour s'adapter à la diversité des contextes de mise en oeuvre. Il s'inscrit dans une logique de « culture d'évaluation et d'amélioration continue », régulièrement mise en avant dans les documents stratégiques.

Des crédits spécifiques sont consacrés à l'évaluation des actions menées. Pour la période couverte par le plan d'action 2022-2025, une enveloppe de 0,6 million de dollars canadiens (environ 410 000 euros) a été allouée à cet effet. Par ailleurs, le plan stratégique 2025-2028 de Santé Québec prévoit la réalisation d'une « évaluation de la durabilité » et l'adoption d'un « Plan d'action en développement durable (PADD) » à la suite de cette évaluation^640(*).

Le BCS est également chargé du suivi des onze objectifs et des neuf cibles, fixés dans le cadre de la PGPS. Un rapport d'analyse a été publié en 2022, présentant les résultats obtenus dans le cadre du premier plan d'action 2017-2021. En revanche, l'évaluation complète du second plan d'action 2022-2025 et de la PGPS dans son ensemble est encore en cours.

Tout au long du processus, les binômes responsables de la mise en oeuvre de chaque action ont été invités à collaborer avec les directions de l'évaluation de leur ministère respectif pour en assurer le suivi. Le recours à des sociétés externes pour mener ces évaluations a également été envisagé, lorsque pertinent^641(*).

Plusieurs mécanismes concourent à l'amélioration continue des politiques de prévention, au premier rang desquels figure la reddition de comptes. Chaque ministère porteur ou coresponsable d'une action est tenu de rendre compte de l'atteinte des objectifs fixés et de veiller à la bonne exécution des mesures, dans le respect d'une utilisation optimale des fonds publics alloués^642(*).

---

* ⁴⁶⁶ Tabac, alcool, drogues illicites : une estimation de leur coût social | vie-publique.fr

* ⁴⁶⁷

mef_cahier_des_charges_20230213.pdf  

* ⁴⁶⁸ HAS 2012, dépistage du cancer du sein

* ⁴⁶⁹ Santé publique France, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2025, Estimation du taux de couverture du dépistage du cancer colorectal en France en 2022

* ⁴⁷⁰ INCa, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2016, évaluation médico-économique du dépistage du cancer du col de l'utérus en France

* ⁴⁷¹ HAS, 2010, Etat des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l'utérus

* ⁴⁷² UK Health Security Agency (Agence britannique de sécurité sanitaire).

* ⁴⁷³  Loi fondamentale pour la République fédérale d'Allemagne (version traduite en français par le Bundestag), art. 74, al. 19 et 19a.

* ⁴⁷⁴  The Lancet, Vol. 10, April 2025 - Public Health in Germany: structures, dynamics, and ways forward.

* ⁴⁷⁵ Ministère fédéral de la santé (Bundesministerium für Gesundheit), Missions et organisation : https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/aufgaben-und-organisation/aufgaben.html (consulté le 16 juin 2025).

* ⁴⁷⁶  Gesetz über Nachfolgeeinrichtungen des Bundesgesundheitsamtes.

* ⁴⁷⁷  Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (consulté le 16 juin 2025).

* ⁴⁷⁸  Robert-Koch-Institut (consulté le 16 juin 2025).

* ⁴⁷⁹ Le site internet institutionnel de l'organisme pour la promotion de la santé de Hambourg présente les organismes fédérés de chaque Land allemand (consulté le 16 juin 2025).

* ⁴⁸⁰  Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e.V. (consulté le 16 juin 2025).

* ⁴⁸¹  The Lancet, Vol. 10, April 2025 - Public Health in Germany: structures, dynamics, and ways forward, p. 334-336 - Governance, financing, structures and actors.

* ⁴⁸² L'ancien Centre fédéral d'éducation pour la santé (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) a été renommé Institut fédéral de la santé publique (Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit) en février 2025 ; ses missions demeurent inchangées.

* ⁴⁸³ Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung, § 20 - Primäre Prävention und Gesundheitsförderung (consulté le 17 juin 2025).

* ⁴⁸⁴  AOK, Präventions- und Gesundheitskurse (consulté le 17 juin 2025).

* ⁴⁸⁵  AOK Nordost, CyberHealth, Gesund und fit leben - mit den Onlinekursen für Versicherte der AOK Nordost (consulté le 17 juin 2025).

* ⁴⁸⁶  Gesetz über die Durchführung von Maßnahmen des Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Beschäftigten bei der Arbeit (Arbeitsschutzgesetz - ArbSchG).

* ⁴⁸⁷ À ce sujet, des dispositions plus précises quant à l'étendue de cette obligation sont prévues par le règlement de 2004 sur les lieux de travail ( Arbeitsstättenverordnung - ArbStättV), § 3a.

* ⁴⁸⁸  https://www.bertelsmann-bkk.de/ueber-uns/medien/news/sportprogramm-sommer-2025?

(consulté le 26 juin 2025).

* ⁴⁸⁹  Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz - PrävG).

* ⁴⁹⁰  Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, § 20e - Nationale Präventionskonferenz.

* ⁴⁹¹ Le dernier rapport de la Conférence nationale sur la prévention a été publié en 2023. Les rapports peuvent être consultés sur le site internet de la Conférence.

* ⁴⁹²  https://www.gbe-bund.de/gbe/ (consulté le 30 juin 2025).

* ⁴⁹³  Statistisches Bundesamt, Gesellschaft und Umwelt, Gesundheit - Gesundheitsaugaben

(consulté le 18 juin 2023).

* ⁴⁹⁴  Gesundheitsdatennutzungsgesetz (GNDG).

* ⁴⁹⁵  Öffentlicher Gesundheitsdienst - ÖGD

* ⁴⁹⁶ La crise du Covid-19 a révélé les faiblesses du service public de la santé en Allemagne. En réponse, le Pacte pour le service public de la santé, adopté en septembre 2020, prévoit une augmentation des effectifs et une modernisation des services, notamment par une meilleure interconnexion. Un budget de 4 milliards d'euros est prévu pour sa mise en oeuvre entre 2021 et 2026.

* ⁴⁹⁷  GKV-Spitzenverband, Handlungsfelder und Kriterien nach § 20 Abs. 2 SGB V zur Umsetzung der §§ 20, 20a und 20b SGB V, p. 34.

* ⁴⁹⁸ Ibid., p. 35.

* ⁴⁹⁹  Sozialer Zusammenhalt (consulté le 27 juin 2025).

* ⁵⁰⁰  GKV-Spitzenverband, Handlungsfelder und Kriterien nach § 20 Abs. 2 SGB V zur Umsetzung der §§ 20, 20a und 20b SGB V, p. 18.

* ⁵⁰¹  Präventionsbericht 2024, p. 45.

* ⁵⁰² Voir supra.

* ⁵⁰³ Ministère fédéral de la santé, Was ist die Zukunftsregion Digitale Gesundheit? (consulté le 20 juin 2025).

* ⁵⁰⁴ L'ensemble de ces projets expérimentaux liés à la prévention en santé en ligne sont listés sur le site internet du ministère fédéral de la Santé (consulté le 20 juin 2025).

* ⁵⁰⁵ À l'issue de l'initiative « Région du futur de la santé numérique », un rapport a été publié en mars 2023 qui rend compte des résultats des projets expérimentaux mis en oeuvre (consulté le 20 juin 2025).

* ⁵⁰⁶  https://www.cleiss.fr/docs/systemes-de-sante/royaume_uni.html (consulté le 24 juin 2025).

* ⁵⁰⁷  National Health Service Act 2006.

* ⁵⁰⁸  Health and Social Care Act 2012.

* ⁵⁰⁹  Health and Care Act 2022.

* ⁵¹⁰ En Écosse, la loi sur la santé publique de 2008 (Public Health etc. (Scotland) Act 2008) contient également des dispositions sur la prévention.

* ⁵¹¹  https://www.england.nhs.uk/ourwork/prevention/ (consulté le 17 juin 2025).

* ⁵¹² Site dédié au programme : https://www.longtermplan.nhs.uk/ (consulté le 18 juin 2025).

* ⁵¹³  https://www.longtermplan.nhs.uk/wp-content/uploads/2019/08/nhs-long-term-plan-version-1.2.pdf, p. 33.

* ⁵¹⁴  M. Asaria, T. Doran, R. Cookson, The costs of inequality: whole-population modelling study of lifetime inpatient hospital costs in the English National Health Service by level of neighbourhood deprivation, 2016, p. 1.

* ⁵¹⁵  NHS, The NHS Long Term Plan, 2019, para. 2 .4, p. 34.

* ⁵¹⁶  https://www.gov.uk/government/news/government-to-consider-radical-new-approach-to-prevent-life-threatening-cardiovascular-disease, (consulté le 10 juin 2025).

* ⁵¹⁷  https://www.gov.uk/government/publications/making-prevention-everyones-business/making-prevention-everyones-business-a-transformational-approach-to-personalised-prevention-in-england, (consulté le 10 juin 2025).

* ⁵¹⁸  https://www.gov.uk/government/publications/making-prevention-everyones-business/making-prevention-everyones-business-a-transformational-approach-to-personalised-prevention-in-england#contents (consulté le 10 juin 2025).

* ⁵¹⁹  https://www.gov.uk/government/publications/making-prevention-everyones-business/making-prevention-everyones-business-a-transformational-approach-to-personalised-prevention-in-england, (consulté le 19 juin 2025).

* ⁵²⁰ Site dédié au programme : https://www.longtermplan.nhs.uk/ (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵²¹  https://www.longtermplan.nhs.uk/about/ (consulté le 18 juin 2025).

* ⁵²²  NHS, The NHS Long Term Plan, 2019, p. 33 et suivantes

* ⁵²³  https://www.healthdata.org/research-analysis/gbd (consulté le 18 juin 2025).

* ⁵²⁴  NHS, The NHS Long Term Plan, 2019, p. 33 et suivantes.

* ⁵²⁵  UK 5-year action plan for antimicrobial resistance 2024 to 2029 (consulté le 25 juin 2025).

* ⁵²⁶  NHS, The NHS Long Term Plan, 2019, p. 3.

* ⁵²⁷  https://www.longtermplan.nhs.uk/ (consulté le 18 juin 2025).

* ⁵²⁸  https://www.gov.uk/government/publications/road-to-recovery-the-governments-2025-mandate-to-nhs-england/road-to-recovery-the-governments-2025-mandate-to-nhs-england, (consulté le 12 juin 2025).

* ⁵²⁹ Independent Investigation of the National health Service in England, Lord Darzi, 2024.

* ⁵³⁰  https://www.gov.uk/government/speeches/pm-remarks-on-the-fundamental-reform-of-the-british-state-13-march-2025 (consulté le 12 juin 2025).

* ⁵³¹  https://www.gov.uk/government/publications/road-to-recovery-the-governments-2025-mandate-to-nhs-england/road-to-recovery-the-governments-2025-mandate-to-nhs-england, (consulté le 12 juin 2025).

* ⁵³²  https://www.gov.uk/missions/nhs, (consulté le 12 juin 2025).

* ⁵³³  https://www.gov.uk/missions/nhs, (consulté le 12 juin 2025).

* ⁵³⁴  https://www.longtermplan.nhs.uk/, (consulté le 18 juin 2025).

* ⁵³⁵  National Health Service Act 2006, s. 2A.

* ⁵³⁶  Health and Social Care Act 2012, s. 1.

* ⁵³⁷  National Health Service 2006, s. 13^E.

* ⁵³⁸  https://www.gov.uk/government/organisations/uk-health-security-agency, (consulté le 11 juin 2025).

* ⁵³⁹  https://www.gov.uk/government/organisations/uk-health-security-agency/about, (consulté le 11 juin 2025).

* ⁵⁴⁰  Health and Social Care Act 2012, s. 14.

* ⁵⁴¹  https://www.england.nhs.uk/commissioning/who-commissions-nhs-services/ccg-ics/ (consulté le 20 juin 2025).

* ⁵⁴²  National Health Service Act 2006, s. 3.

* ⁵⁴³  Health and Care Act 2022, s. 21.

* ⁵⁴⁴  UK Health Security Agency, Strategic Plan, 2023 to 2026, p. 17.

* ⁵⁴⁵  C. Courbage, A. de Coulon, Prevention and Private Health Insurance in the U.K., 2004, p. 3.

* ⁵⁴⁶  The Health Foundation, Is the Use of Privately Funded Health Care on the Rise ? 2024

* ⁵⁴⁷  The Health Foundation, Is the Use of Privately Funded Health Care on the Rise ? 2024

* ⁵⁴⁸ House of Commons Library, Research Briefing, NHS Funding and expenditure, 2024, p. 12.

* ⁵⁴⁹ Ibid.

* ⁵⁵⁰ Ibid.

* ⁵⁵¹  https://www.nhsgp.net/how-much-does-it-cost-for-a-gp-appointment/, (consulté le 23 juin 2025).

* ⁵⁵²  https://www.england.nhs.uk/diabetes/diabetes-prevention/, (consulté le 23 juin 2025).

* ⁵⁵³  Department of Health & Social Care, Public health ring-fenced grant financial year 2024 to 2025 : local authority circular, 2025.

* ⁵⁵⁴  The Health Foundation, Options for restoring the public health grant, 2024.

* ⁵⁵⁵  Office for National Statistics, Healthcare expenditure, UK Health Accounts : 2023 and 2024, p. 7. Les dépenses de santé sont estimées au total à 317 milliards de livres sterling en 2024 dont 258 milliards de dépenses publiques, prises en charge par le NHS, les autorités locales et d'autres organismes. Le budget du NHS England représente quant à lui 187 milliards d'euros.

* ⁵⁵⁶  Office for National Statistics, Healthcare expenditure, UK Health Accounts : 2023 and 2024, p. 8.

* ⁵⁵⁷  HM Treasury, Spending Review 2025.

* ⁵⁵⁸  HM Treasury, Spending Review 2025.

* ⁵⁵⁹  The Health Foundation, The use of privately funded healthcare on the rise, 2024, Figure 4.

* ⁵⁶⁰  https://www.healthcheck.nhs.uk/, (consulté le 16 juin 2025).

* ⁵⁶¹  https://www.nhs.uk/tests-and-treatments/nhs-health-check/, (consulté le 16 juin 2025).

* ⁵⁶²  https://fingertips.phe.org.uk/profile/nhs-health-check-detailed/data (consulté le 26 juin 2026).

* ⁵⁶³ Ibid.

* ⁵⁶⁴  https://www.nhs.uk/nhs-app/, (consulté le 19 juin 2025).

* ⁵⁶⁵  https://www.gov.uk/government/publications/making-prevention-everyones-business/making-prevention-everyones-business-a-transformational-approach-to-personalised-prevention-in-england, (consulté le 19 juin 2025).

* ⁵⁶⁶  UK Health Security Agency, Strategic Plan, 2023 to 2026, p. 42.

* ⁵⁶⁷  https://www.england.nhs.uk/ourwork/prevention/obesity/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁶⁸  https://www.england.nhs.uk/ourwork/prevention/tuberculosis-programme/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁶⁹  https://www.england.nhs.uk/ourwork/prevention/tobacco-dependency-programme/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁷⁰  https://www.england.nhs.uk/ourwork/prevention/alcohol-dependency-programme/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁷¹  https://www.england.nhs.uk/ourwork/prevention/hiv-prevention/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁷²  https://bills.parliament.uk/bills/3879, (consulté le 17 juin 2025).

* ⁵⁷³  Department of Health and Social care, Tobacco and Vapes Bill, 2024.

* ⁵⁷⁴ https://www.england.nhs.uk/diabetes/diabetes-prevention/,

* ⁵⁷⁵  https://www.england.nhs.uk/diabetes/diabetes-prevention/, (consulté le 23 juin 2025).

* ⁵⁷⁶  https://www.england.nhs.uk/diabetes/diabetes-prevention/resources/provider-contact-details/, (consulté le 23 juin 2025).

* ⁵⁷⁷ , Lord Darzi, 2024, p. 5.

* ⁵⁷⁸  https://www.england.nhs.uk/about/equality/equality-hub/ (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁷⁹  https://www.england.nhs.uk/about/equality/equality-hub/patient-equalities-programme/ (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸⁰  https://www.england.nhs.uk/about/equality/equality-hub/national-healthcare-inequalities-improvement-programme/ (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸¹  https://www.england.nhs.uk/about/equality/equality-hub/case-studies/how-lambeth-is-closing-the-health-inequality-gap-for-black-and-minority-ethnic-patients-with-high-blood-pressure/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸²  https://operosehealth.ac-page.com/ez-analytics, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸³  https://www.england.nhs.uk/ourwork/prevention/about-prevention-programme/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸⁴  https://www.england.nhs.uk/about/equality/equality-hub/national-healthcare-inequalities-improvement-programme/core20plus5/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸⁵  https://www.england.nhs.uk/digital-weight-management/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸⁶  https://www.england.nhs.uk/digital-weight-management/how-to-access-the-programme/, (consulté le 5 juin 2025).

* ⁵⁸⁷  Public Health England, Optimal Alcohol Care Teams, 2019.

* ⁵⁸⁸ Department of Health and Social Care, Annual Report and Accounts 2023-2024.

* ⁵⁸⁹ Department of Health and Social Care, Annual Report and Accounts 2023-2024, Figure 22, p. 62.

* ⁵⁹⁰  Politique gouvernementale de prévention en santé (PGPS).

* ⁵⁹¹  Loi sur la santé publique de 2002.

* ⁵⁹²  Plan d'action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids 2006-2012 - Investir pour l'avenir - Publications du ministère de la Santé et des Services sociaux.

* ⁵⁹³ Déclaration d'Helsinki sur la santé dans toutes les politiques 2013 ; OMS [WHA67.12] 2014.

* ⁵⁹⁴ Ibid.

* ⁵⁹⁵  https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/3617-portrait-sante-politiques-canada-modele-collaboratif-quebec.pdf.

* ⁵⁹⁶  Plan d'action interministériel 2017-2021.

* ⁵⁹⁷  Plan d'action interministériel 2022-2025.

* ⁵⁹⁸ Ibid., p. 7.

* ⁵⁹⁹  Portrait de la santé dans toutes les politiques au Canada : le modèle collaboratif du Québec pour la gouvernance de la prévention en santé, Centre de collaboration nationale pour les politiques publiques de santé Institut national de santé publique du Québec, p. 5.

* ⁶⁰⁰  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.63.

* ⁶⁰¹ Portrait de la santé dans toutes les politiques au Canada : le modèle collaboratif du Québec pour la gouvernance de la prévention en santé, Centre de collaboration nationale pour les politiques publiques de santé Institut national de santé publique du Québec, p.7.

* ⁶⁰²  Loi sur la gouvernance du système de santé et de services sociaux du 9 décembre 2023.

* ⁶⁰³ Les MRC ont pour objectif de regrouper les municipalités d'un même territoire afin d'assurer une gestion cohérente d'un certain nombre de compétences.

* ⁶⁰⁴  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.14-60.

* ⁶⁰⁵ Ibid.

* ⁶⁰⁶ Portrait de la santé dans toutes les politiques au Canada : le modèle collaboratif du Québec pour la gouvernance de la prévention en santé, Centre de collaboration nationale pour les politiques publiques de santé Institut national de santé publique du Québec, p.7.

* ⁶⁰⁷  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.62.

* ⁶⁰⁸ Ibid.

* ⁶⁰⁹ Portrait de la santé dans toutes les politiques au Canada : le modèle collaboratif du Québec pour la gouvernance de la prévention en santé, Centre de collaboration nationale pour les politiques publiques de santé Institut national de santé publique du Québec, p.7.

* ⁶¹⁰  Plan d'action interministériel 2022-2025. P.4.

* ⁶¹¹  https://www.sommetsantedurable.ca/wp-content/uploads/2023/01/La-Politique-gouvernementale-de-prevention-en-sante.pdf.

* ⁶¹²  Analyse budgétaire : une santé publique affaiblie de 269 millions pour la période 2024-2026, Association pour la santé publique du Québec.

* ⁶¹³  Stratégie nationale de prévention en santé.

* ⁶¹⁴  Pour un Québec fort : Plan budgétaire, Mars 2025,

* ⁶¹⁵  du réseau de la santé et des services sociaux, Santé Québec, p.28. Plan stratégique 2025-2028 - Documents et autres ressources - Santé Québec.

* ⁶¹⁶  Le système de santé et de Services sociaux au Québec En bref, ministère de la Santé et de la santé et des services sociaux, p.3.

* ⁶¹⁷  https://www.alass.org/wp-content/uploads/webinar-3-3-21_MLaberge.pdf.

* ⁶¹⁸ Ibid.

* ⁶¹⁹ Plan stratégique 2025-2028 du réseau de la santé et des services sociaux, Santé Québec, p.31.

* ⁶²⁰  Plan d'action interministériel 2017-2021.

* ⁶²¹  Programme national de santé publique - 2015-2025.

* ⁶²²  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.14-60.

* ⁶²³  Plan d'action 2024-2026 du programme québécois de cancérologie, p.4.

* ⁶²⁴  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.14-60.

* ⁶²⁵ Ibid.

* ⁶²⁶ Ibid.

* ⁶²⁷ Ibid.

* ⁶²⁸  Loi sur l'Institut national de santé publique du Québec de 1998.

* ⁶²⁹  Mémoire déposé dans le cadre de la consultation du commissaire à la santé et au bien-être concernant la couverture publique des services en santé et en services sociaux, INSPQ, 2016.

* ⁶³⁰  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.14-60.

* ⁶³¹ Ibid.

* ⁶³² Ibid.

* ⁶³³ Plan stratégique 2025-2028 du réseau de la santé et des services sociaux, Santé Québec, p.38.

* ⁶³⁴  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.14-60.

* ⁶³⁵ Ibid., p.32.

* ⁶³⁶ Ibid., P.41.

* ⁶³⁷ Ibid., p.44.

* ⁶³⁸  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.48.

* ⁶³⁹ Ibid., p.47.

* ⁶⁴⁰ Ibid., p.64.

* ⁶⁴¹ Portrait de la santé dans toutes les politiques au Canada : le modèle collaboratif du Québec pour la gouvernance de la prévention en santé, Centre de collaboration nationale pour les politiques publiques de santé Institut national de santé publique du Québec, p.12.

* ⁶⁴²  Plan d'action interministériel 2022-2025. p.64