Beaucoup de soin, mais peu de santé : l'impératif de la prévention

AVANT-PROPOS

La prévention en santé est un slogan plus qu'une ligne directrice de nos politiques de santé. Régulièrement annoncé, le virage préventif semble être une formule incantatoire qu'il suffirait de prononcer pour qu'elle se matérialise. Sa réalité tarde pourtant à se concrétiser.

Nous sommes aujourd'hui confrontés à un défi épidémiologique sans précédent, qui nous oblige à repenser les fondements de notre modèle de prise en charge. La prévalence des maladies chroniques non transmissibles prend une ampleur telle qu'elle fragilise l'ensemble du système et nous conduit à interroger sa capacité à résister à cette vague-submersion qu'elle représente. L'image du tsunami est parlante et reflète bien les enjeux actuels : le nombre de personnes reconnues en affections de longue durée (ALD) progresse de manière vertigineuse, jusqu'à concerner désormais un cinquième de la population, et 36,9 % des Français, soit 25 millions de personnes, souffrent d'une pathologie chronique. Si les tendances actuelles ne sont pas infléchies, 40 % de la population seront concernés par une maladie chronique en 2030 et 43 % de la population en 2035^10(*).

La situation actuelle est paradoxale et pourrait se résumer ainsi : notre système produit beaucoup de soins et peu de santé. Nous sommes capables de générer de l'innovation, de produire du soin en masse et, jusqu'à présent, de prendre en charge l'accès aux traitements et à l'innovation. Mais cette capacité s'épuise et nous nous situons désormais à un tournant majeur, décisif tant pour l'état de santé des citoyens et que pour la soutenabilité des dépenses, toujours plus importantes, que nous consacrons aux soins.

La croissance peu maîtrisée des dépenses de santé ne s'accompagne pas nécessairement d'une amélioration de l'état de santé. La France, qui figurait parmi les pays les mieux classés en termes de taux de mortalité infantile dans les années 1990, se classe désormais vingt-troisième sur les vingt-sept pays de l'Union européenne (UE). L'espérance de vie sans incapacité, qui a progressé d'un an et neuf mois depuis 2008, se tasse depuis 2019 ; elle n'a progressé que d'un mois pour les hommes et de quatre mois pour les femmes. Sur la même période, le montant consacré aux dépenses annuelles de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a augmenté de quelque 56 milliards d'euros^11(*). Actuellement, les pathologies et les traitements chroniques représentent 62 % du total des dépenses d'assurance maladie, soit 126 milliards d'euros^12(*). Sans politique de prévention plus volontariste, cette polarisation des dépenses devrait s'accentuer au cours des prochaines années, sous l'effet du vieillissement de la population.

Cette situation soulève des interrogations au regard de nos priorités de financement et des arbitrages que notre société consent à faire en faveur ou en défaveur de la santé de certains de nos concitoyens. Les dépenses de santé sont aujourd'hui largement accaparées par la prise en charge des personnes âgées. Préserver la santé des plus jeunes n'exige pas de consentir à d'importantes dépenses de soins, mais cela nécessite d'investir durablement dans la promotion de comportements favorables à la santé et dans la prévention. L'exposition persistante à des facteurs de risque comportementaux et environnementaux est une cause essentielle du développement des maladies chroniques, que nos politiques de santé prennent trop peu en compte. Le président du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), Jean-François Delfraissy, constatait ainsi : « Notre système de santé est fondamentalement porté sur le soin, alors que 80 % de la bonne santé de nos concitoyens relève de déterminants sociétaux, sociaux, culturels, alimentaires et environnementaux. Ce à quoi j'ai consacré ma vie, l'innovation et le care ne joue que pour 20 % de notre état de santé. Nous y consacrons pourtant 95 % du budget, contre moins de 5 % à la prévention. Un vrai débat existe sur ce sujet dans toutes les grandes démocraties, particulièrement nuancé en Allemagne, dans les pays du Nord et au Canada. »^13(*)

Une large part de ces pathologies dites non transmissibles dépend de l'influence de déterminants sur lesquels nous avons la possibilité d'agir. Le tabac, l'alcool et l'alimentation présentent ainsi des coûts sanitaires et sociaux colossaux, qui pourraient être amoindris par des politiques de prévention plus ambitieuses. L'alcool est par exemple le premier facteur d'apparition du cancer colorectal (47 500 nouveaux cas chaque année), tandis que le tabagisme est lui le principal facteur de risque du cancer du poumon (52 500 nouveaux cas annuels) et de la broncho-pneumopathie obstructive (3,5 millions de personnes concernées). La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), de façon lucide, relève dans son dernier rapport Charges et produits que « la mise en oeuvre d'un ensemble cohérent et structuré de politiques publiques visant à faire évoluer les comportements liés au tabac, à l'alcool et à l'alimentation pourrait améliorer sensiblement l'état de santé de la population française et freiner, à moyen et long terme, la dynamique de croissance des dépenses de santé »^14(*).

Dans ce contexte, pourquoi les autorités politiques semblent-elles tant rechigner à engager le virage de la prévention si souvent promis ? Quelles raisons expliquent-elles cette carence persistante, et finalement coupable au regard de ses conséquences sur l'état de santé de la population française ? Signe-t-elle notre incapacité collective à réformer un système désormais à bout de souffle, ou l'absence de prise de conscience des graves conséquences, tant sanitaires qu'économiques, au-devant desquelles nous allons ?

Au coeur de ce débat, la question du « juste soin » mérite d'être soulevée. Le soin juste n'est-il pas celui qui permet de veiller à une équité intergénérationnelle, c'est-à-dire à un équilibre jugé satisfaisant entre les moyens que l'on consacre à la santé des plus jeunes, et ceux que l'on consacre à la santé des plus âgés ? Cette question délicate, qui met en jeu le pacte de solidarité au fondement de notre système de santé, n'est pas au coeur de la réflexion des rapporteurs, mais elle est clairement posée dans le cadre de la préparation des états généraux de la bioéthique. La sobriété dans le soin et l'investissement dans la prévention font en effet partie des thématiques de travail qui seront abordées, alors même que le vieillissement démographique s'accélère et que les inégalités de santé progressent.

Dans sa Constitution entrée en vigueur en 1948, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la prévention comme l'ensemble des mesures « visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». La prévention est mobilisable à plusieurs stades d'une maladie : avant même son apparition (prévention primaire), après sa manifestation mais à un stade précoce pour en ralentir le développement (prévention secondaire), ou une fois que la pathologie est bien installée pour limiter les complications et les rechutes (prévention tertiaire). La promotion de la santé revêt une portée quelque peu différente et vise prioritairement à rendre les individus et les groupes acteurs de leur propre santé. La charte d'Ottawa la désigne comme « un processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci »^15(*). La promotion de la santé relève ainsi d'une approche plus politique, moins centrée sur le seul champ sanitaire, et fait davantage appel à une conception mettant en jeu les déterminants sociaux, économiques et environnementaux de la santé pour agir sur les inégalités de santé. Les deux concepts se complètent et sont bien souvent mobilisés conjointement, comme ce sera le cas dans le présent rapport, pour se référer à des stratégies d'action qui déclinent la santé dans toutes les politiques publiques, y compris non sanitaires.

Le caractère multidimensionnel de ces deux notions, prévention et promotion de la santé, a nécessité de fixer un périmètre à la présente mission et donc, à définir des exclusions. Ainsi les rapporteurs ont-ils choisi de ne pas traiter, au regard des spécificités des développements qu'elles auraient exigés, de la santé au travail et de la prévention des risques professionnels, ni la santé environnementale. En revanche, les rapporteurs ont souhaité pouvoir aborder tous les enjeux de santé, aussi nombreux soient-ils, plutôt que de se concentrer sur quelques thématiques.

Au terme d'un cycle de plus de trente auditions ayant permis d'entendre près de soixante-dix structures, les rapporteurs formulent une série de vingt-neuf recommandations relevant de quatre axes : le cadre conceptuel de la politique de prévention et ses orientations générales ; le modèle de financement de la prévention ; les opérateurs de la prévention et les conditions de leur mobilisation ; l'offre et les dispositifs de prévention. Toutes ont vocation à réorienter notre système de santé vers un modèle plus préventif, pour incarner ce qui devrait être « la bataille de la décennie » selon la Cnam et ce qui constitue, à n'en pas douter, un défi structurel majeur pour assurer la pérennité d'un système solidaire.

Le rapport s'attachera dans un premier temps à dresser un bilan de la politique de prévention actuelle, pour constater que l'absence de véritable priorisation politique conduit à des résultats en demi-teinte, malgré les moyens qui lui sont consacrés (I). Il explorera ensuite les moyens de renforcer l'accessibilité de la prévention en santé pour lutter contre les inégalités de santé (II), et proposera enfin de définir les conditions d'une gouvernance rénovée des politiques de prévention pour répondre au double enjeu d'efficience des actions conduites et de soutenabilité des dépenses de santé (III).

I. PRÉVENTION ET PROMOTION DE LA SANTÉ : DES POLITIQUES DOTÉES DE MOYENS CERTAINS AUX RÉSULTATS EN DEMI-TEINTE, FAUTE DE PRIORISATION

A. UN SYSTÈME DE SANTÉ TRÈS CENTRÉ SUR LE CURATIF, SOURCE D'INÉGALITÉS ET DE DÉVELOPPEMENT DE PATHOLOGIES ÉVITABLES

1. La prévention, une politique de second rang malgré des moyens conséquents mis en oeuvre

a) Des indicateurs qui reflètent les carences d'un système de santé insuffisamment tourné vers la prévention...

 Deux grands phénomènes influencent les tendances épidémiologiques à l'oeuvre en France : l'accélération du vieillissement de la population et l'exposition croissante à certains facteurs de risque comportementaux et environnementaux.

Le phénomène de vieillissement démographique, soutenu par l'augmentation de l'espérance de vie et le recul des naissances, se traduit par une hausse continue des pathologies chroniques qui pèse de plus en plus lourd dans le total des dépenses d'assurance maladie. Au 1^er janvier 2026, la population française estimée par l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) s'établit à 69,1 millions d'habitants, dont 22,2 % sont âgés d'au moins 65 ans, ce qui correspond peu ou prou à la proportion des moins de vingt ans (22,5 %). L'espérance de vie à la naissance s'établit à 85,9 ans pour les femmes et 80,3 ans pour les hommes. Pour la première fois depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, le solde naturel, soit la différence entre les naissances et les décès, est devenu négatif en 2025, soit - 6 000.^16(*)

Les facteurs de risque comportementaux (tabagisme, consommation d'alcool, sédentarité, habitudes alimentaires) jouent également un rôle majeur dans l'augmentation de la prévalence des maladies chroniques. Les facteurs environnementaux (exposition à des agents polluants et chimiques dans l'air, alimentation, produits cosmétiques, etc.), qui incluent le lieu de vie, y contribuent également, même si leur impact est moins précisément documenté. Santé publique France estime ainsi que 5 % à 10 % des cancers seraient liés à des facteurs environnementaux. La réduction de l'exposition à ces facteurs de risque constitue donc un levier majeur pour freiner la dynamique épidémiologique à laquelle nous sommes confrontés, et qui n'apparaît pas maîtrisée.

 La forte progression des pathologies chroniques et des maladies non transmissibles, en particulier des cancers, des maladies cardio-neuro-vasculaires et des pathologies psychiatriques, résulte de ce double phénomène de vieillissement et d'exposition à divers facteurs de risque.

En 2023, la part des personnes souffrant d'une pathologie chronique s'élevait à 36,9 %, soit près de 25 millions de personnes^17(*). Elle devrait atteindre 43 % en 2035 selon la Cnam.

Dans ce contexte, entre 2015 et 2022, les effectifs de personnes prises en charge au titre d'une affection de longue durée^18(*) ont crû en moyenne de 2,3 % par an^19(*). 20 % de la population est aujourd'hui prise en charge au titre d'une ALD soit 14,1 millions de personnes, contre 12 % en 2004. 18 millions de personnes pourraient être concernées d'ici 2035, soit 26 % de la population. En 2022, les dépenses relatives aux ALD représentaient 65,8 % des dépenses remboursées par l'assurance maladie.

Dépenses d'assurance maladie remboursées par catégorie de pathologies, 2023

* En 2023, le montant des dépenses d'assurance maladie remboursées s'élève à 202,5 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes.

Nombre de bénéficiaires pris en charge par catégorie de pathologies, 2023

* En 2023, le nombre d'assurés pris en charge par l'assurance maladie s'élève à 67,4 millions de personnes.

Source : Cnam

 Au-delà de la hausse générale des ALD, des phénomènes plus ciblés, tels que le fort accroissement des patients atteints de diabète ou de cancer, peuvent être analysés. Ces deux pathologies représentaient les premières causes d'admission en ALD en 2022.

Le diabète, troisième cause d'ALD, touche 3,8 millions d'assurés en 2023. Cette affection a connu une croissance de 5,2 % de ses effectifs depuis le début des années 2000^20(*). Le facteur génétique est prépondérant dans la manifestation du diabète de type 1. Ce facteur n'est pas négligeable dans l'apparition du diabète de type 2, mais celui-ci est principalement déterminé par des facteurs tenant au mode de vie (manque d'activité physique, sédentarité, alimentation) et par des facteurs métaboliques que sont l'obésité et le surpoids. L'incidence du diabète de type 2 est particulièrement marquée dans certaines régions comme le nord de la France et les outre-mer. Ces facteurs de risque étant bien connus, la hausse de la prévalence du diabète traduit donc un déficit de prévention dès le plus jeune âge. Actuellement, 28 % des patients diabétiques sont diagnostiqués au stade des complications donnant lieu à hospitalisation : le manque de prévention se double donc d'un important déficit de dépistage.

 Première cause de mortalité évitable, la hausse du nombre de cancers est également un marqueur épidémiologique fort de ces dernières décennies. Le nombre de nouveaux cas de cancers diagnostiqués a ainsi augmenté de 38 % en vingt ans, passant de 314 719 en 2003 à 433 136 en 2023^21(*).

L'augmentation de la taille de la population et son vieillissement sont les principaux facteurs explicatifs de cette évolution. Le cancer du sein est le plus fréquent, avec 61 000 nouveaux cas diagnostiqués chez les femmes en 2023, suivi du cancer colorectal (47 000 nouveaux cas en 2023) et du cancer du poumon (52 000 nouveaux cas en 2023)^22(*). Dans ce panorama général, une tendance notable et préoccupante tient à l'observation d'une incidence en hausse de certains cancers parmi les populations jeunes^23(*).

Le premier Plan cancer, lancé en 2003 par le président de la République Jacques Chirac, a été déterminant pour structurer une politique nationale volontariste de prévention, de prise en charge et de recherche. L'Institut national du cancer (INCa), créé en 2004^24(*), est né de ce plan avec la mission de piloter la stratégie nationale de lutte contre le cancer.

L'un des grands dispositifs de prévention mis en oeuvre dans le cadre de cette stratégie est celui des dépistages organisés des cancers, mis en oeuvre depuis 2004 pour le cancer du sein, depuis 2008 pour le cancer colorectal et depuis 2018 pour le cancer du col de l'utérus. Selon les chiffres transmis par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) aux rapporteurs, les taux de participation aux dépistages organisés s'établissaient à :

- 59,5 % pour le cancer du col de l'utérus en 2022 - 58,2 % sur 2017-2019 ;

- 47,7 % pour le cancer du sein la même année - 52,1 % en 2009-2010- auxquels s'ajoutent 10 % à 15 % de dépistages individuels chez les femmes âgées de 50 à 74 ans ;

- 35,3 % pour le cancer colorectal en 2023 - et 34 % en 2009-2010.

Ces taux de participation sont très en deçà des recommandations du Conseil européen du 2 décembre 2003 relatives au dépistage du cancer, fixées à 80 % pour le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, 70 % pour celui du cancer du sein et 45 % pour le cancer colorectal. Ils sont en outre, de façon regrettable, stables dans le temps, témoignant d'une incapacité à améliorer la participation des usagers au dispositif.

Les performances de la France en la matière peuvent donc être jugées globalement médiocres. L'amélioration du taux de survie témoigne certes des importants progrès thérapeutiques accomplis en cancérologie ces dernières années, mais les retards de prise en charge des cancers réduisent significativement l'espérance de vie du patient. Une méta-analyse a par exemple conclu à ce qu'un retard de prise en charge d'un mois augmente le risque de décès d'environ 10 % selon le type de cancer et le type de traitement (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)^25(*).

L'expérimentation en cours d'un dépistage organisé du cancer du poumon

La stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2030 prévoit la mise en place d'un dépistage généralisé du cancer du poumon. Le cancer du poumon appartient en effet aux cancers dits de mauvais pronostic, car son évolution silencieuse conduit à des diagnostics souvent tardifs, avec une extension métastatique dans 40 % à 55 % des cas et un taux de survie nette standardisée à 5 ans de 20 %^26(*). Le cancer du poumon représente la première cause de mortalité par cancer en France avec 30 896 décès en 2022. Il est le deuxième cancer le plus fréquent chez les hommes et le troisième au global.

En 2022, la Haute Autorité de santé a considéré que les données scientifiques disponibles ne permettaient pas d'établir de façon suffisamment robuste l'opportunité ni les conditions de mise en oeuvre d'un dépistage organisé du cancer du poumon. Elle recommandait donc de déployer une expérimentation en vie réelle pour disposer de ces données.

En réponse à cette recommandation, le programme de recherche IMPULSION, annoncé par l'INCa en 2025, a été initié au printemps 2026 grâce à de premières inclusions. Il devrait inclure 20 000 patients sur une période de 18 à 24 mois et permettra de proposer aux fumeurs et ex-fumeurs âgés de 50 à 74 ans la réalisation de scanners thoraciques, ainsi qu'un accompagnement au sevrage tabagique. Dans un premier temps déployé à titre expérimental dans cinq régions pilotes (Auvergne-Rhône-Alpes, Hauts-de-France, Île-de-France, Pays de la Loire, Provence-Alpes-Côte d'Azur), il pourrait être étendu à l'ensemble du territoire national d'ici la fin d'année 2026 et prendre la forme d'un nouveau programme de dépistage organisé d'ici à 2023.

Dans 73 % des cas, le cancer du poumon est détecté à un stade avancé, ce qui restreint considérablement les chances de guérison. Les études montrent qu'un dépistage par scanner pourrait réduire d'environ 20 à 25 % la mortalité liée à ce cancer.

Alors que 40 % des cancers sont considérés comme évitables, la prévention reste la meilleure stratégie thérapeutique possible. Elle passe à la fois par l'adoption de modes de vie plus favorables à la santé, et par une participation renforcée aux dépistages organisés pour améliorer les chances de survie. Le classement des principaux facteurs de risque, établi par l'INCa en fonction de la proportion de cancers liée à chacun de ces facteurs, indique par ordre d'importance^27(*) : le tabac (responsable de 20 % des cancers), l'alcool (8 %), l'alimentation déséquilibrée (5,4 %) et le surpoids (5,4 %). À cet égard, il convient de souligner que la politique de lutte contre le tabagisme conduite depuis les années 1990 en France s'est traduite par certaines avancées notoires, en particulier le recul du tabagisme quotidien chez les jeunes. La prévalence du tabagisme reste néanmoins élevée - à 25 % - et marquée par d'importantes inégalités socioéconomiques (cf. infra).

 En matière de prévention, il est un autre domaine dans lequel la France s'est attachée à conduire une politique structurée depuis plusieurs années : la vaccination. Cette dynamique s'est notamment illustrée dans l'extension des compétences vaccinales des professionnels de santé et répond à une stratégie de diversification de l'offre vaccinale^28(*).

Cette politique s'est d'abord concrétisée en 2018 avec une mesure forte : l'augmentation du nombre de vaccinations obligatoires des nourrissons de trois à onze^29(*). Le taux de couverture vaccinale des nourrissons contre certaines maladies a corrélativement augmenté : pour la rougeole, il est passé de 83,4 % en 2016 à 92,8 % en 2023.

En parallèle, le ministère de la santé a déployé ces dernières années de nouvelles initiatives, en particulier avec les campagnes de vaccination au collège contre les papillomavirus humains (HPV) depuis l'automne 2023. Ces virus sont à l'origine de 6 300 nouveaux cas de cancers chaque année, dont 3 000 cancers du col de l'utérus. Cette mesure, soutenue par le Sénat lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025, connaît une lente montée en charge (cf. infra). Les taux de couverture vaccinale chez les collégiens^30(*) restent toutefois bien inférieurs à ceux de certains pays ayant déployé des stratégies similaires, tels que la Suède, le Royaume-Uni et l'Australie, dont les taux de couverture vaccinale chez les adolescents avoisinent les 80 %^31(*).

Par ailleurs, après le constat d'une hausse sans précédent du nombre de cas d'infections invasives à méningocoque en 2024 et 2025^32(*), le ministère de la santé a décidé d'instaurer de nouvelles obligations vaccinales dans le cadre de la LFSS pour 2025^33(*), en étendant la vaccination des enfants à toutes les infections à méningocoques de types ACWY et B. Ces infections, en particulier les méningites et les septicémies à méningocoques, touchent en effet plus particulièrement les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. Elles peuvent laisser des séquelles importantes, voire être mortelles. Cette mesure vaccinale a permis de répondre à une recommandation de la HAS, qui préconisait un schéma vaccinal à une dose pour les adolescents de 11 à 14 ans. Compte tenu des tranches d'âge ciblées, le ministère de la santé a décidé d'organiser et de financer une campagne de vaccination dès l'année scolaire 2025-2026 en la couplant avec la vaccination des collégiens contre les HPV. La commission avait salué une mesure permettant « de donner davantage de visibilité au dispositif pour assurer la progression de la couverture [vaccinale] »^34(*).

Plus largement, afin d'améliorer l'accessibilité de l'offre vaccinale pour tous les Français sur le territoire, plusieurs textes législatifs et réglementaires sont venus consolider les compétences des professionnels de santé en matière de vaccination. Notamment, le décret n° 2023-736 du 8 août 2023 a étendu aux pharmaciens et aux infirmiers, sous réserve de formation préalable, la possibilité de prescrire et d'administrer des vaccins aux personnes âgées de 11 ans et plus.

Ces avancées, réelles, méritent d'être saluées même si l'adhésion à la vaccination reste très perfectible, notamment parmi les professionnels de santé. Les débats menés à l'occasion de l'examen du projet de LFSS pour 2026 ont remis en lumière cette situation peu intuitive : seuls 22 % des professionnels exerçant dans les Ehpad étaient vaccinés contre la grippe lors de l'épidémie 2023-2024, et 19 % seulement dans les établissements de santé. La réactivation de l'obligation de vaccination contre la grippe de ces professionnels, suspendue par décret depuis 2006^35(*), est aujourd'hui rediscutée, alors que l'épidémie de l'hiver 2024-2025 a engendré 30 000 hospitalisations et une surmortalité évaluée à 17 000 décès^36(*). La LFSS pour 2026 a finalement prévu, sous couvert d'un avis favorable de la HAS, une extension de l'obligation de vaccination contre la grippe aux professionnels libéraux ainsi que l'instauration d'une obligation de vaccination pour les résidents des Ehpad^37(*). La réactivation de l'obligation s'appliquant aux professionnels exerçant dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux ne nécessite quant à elle qu'un acte du pouvoir réglementaire.

 Une brève présentation de la situation épidémiologique française ne peut faire l'impasse sur les maladies cardio-neuro-vasculaires au regard de leur impact majeur.

Les maladies cardio-neuro-vasculaires représentent en effet la deuxième cause de mortalité après les cancers. Ces pathologies sont responsables de 20 % de la mortalité évitable en population adulte. Elles engendrent chaque année 140 000 décès et plus d'un million d'hospitalisations^38(*). Dans cet ensemble, deux pathologies se distinguent : les cardiopathies ischémiques et l'insuffisance cardiaque, qui touchent respectivement 3 millions et 1,5 million de personnes. Dans les années à venir, la prévalence de l'insuffisance cardiaque devrait augmenter de 25 % tous les quatre ans.

Pourtant, aucune feuille de route gouvernementale ne définit jusqu'à présent de plan de lutte structuré contre ces maladies. Cette situation a conduit le Parlement à s'autosaisir d'une proposition de loi visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur, pour que soit rapidement formalisée une stratégie nationale de lutte contre ces maladies^39(*). Les travaux conduits à cette occasion ont en effet mis en lumière le déficit abyssal de prévention à l'égard des maladies cardio-neuro-vasculaires, largement dépendantes de facteurs de risque comportementaux (tabac, sédentarité, alcool...) et métaboliques (hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie). Le risque cardio-neuro-vasculaire demeure peu appréhendé par les professionnels de santé et les Français eux-mêmes. Ainsi, 45 % des hypertendus méconnaissent leur risque, 43 % des personnes souffrant d'hypercholestérolémie l'ignorent et 25 % des personnes diabétiques ne sont pas détectées. Ce bilan traduit un défaut de repérage précoce, qui engendre des retards de prise en charge et des complications qui auraient pu être évitées.

Dans ce contexte, les rapporteurs déplorent que certains dispositifs préventifs enregistrent une faible adhésion de la population, à l'instar des rendez-vous de prévention (« Mon bilan prévention »), d'abord déployés à titre expérimental, puis généralisés à l'ensemble du territoire par la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024. En 2024, 60 882 bilans de prévention ont été facturés pour un montant total de 1 826 460 euros^40(*). Ces données traduisent le maigre impact d'un dispositif censé concerner 21 millions d'assurés et pour lequel le Gouvernement visait un taux de recours de 10 %, pour un coût de mise en oeuvre de 9,5 millions d'euros^41(*).

 Enfin, dans le champ de la santé périnatale, la France enregistre des résultats pour le moins insatisfaisants et connaît même une dégradation de certains indicateurs. La mortalité néonatale^42(*) est ainsi à la hausse depuis 2012 et atteint désormais 2,7%o. Au final, notre pays se classe vingt-troisième dans un classement de trente-quatre pays européens ce qui, comptablement, revient à évaluer que « si le taux de mortalité néonatale français avait été identique à celui des meilleurs pays européens, près de 40 % des décès enregistrés en France entre 2015 et 2017 auraient pu être évités, ce qui représente 2 079 enfants »^43(*).

 Ces constats traduisent finalement l'insuffisant impact des actions de prévention menées en France, qui prennent trop souvent la forme de mesures ciblées et fragmentées, à défaut d'une stratégie d'action transversale, intégrée et coordonnée à l'échelle nationale. Si la France a brièvement été dotée d'un ministère de la Santé et de la Prévention entre 2022 et 2024, à la suite notamment de la pandémie de covid-19, force est de constater que cette appellation, rapidement abandonnée, n'a pas suffi à porter la prévention au rang de véritable priorité de santé publique.

La lutte par le narcotrafic passe aussi par une politique de prévention ambitieuse : l'enjeu d'un acte 2 qui reste à concrétiser

Il y a un an, le Sénat portait le rapport puis la loi relative à « l'impact du narcotrafic en France et les mesures à prendre pour y remédier ». Dans son titre IX le rapport Durain/Blanc^44(*) signalait : « la commission d'enquête a eu un aperçu des failles béantes dans l'action des pouvoirs publics en amont de la lutte, c'est-à-dire dans la prévention », les corapporteurs rappelant que « cette dernière question mérite un travail parlementaire à part entière ». Ce constat avait déjà été souligné par la cheffe de l'Office anti-stupéfiants (Ofast) en ces termes : « la lutte contre le narcotrafic doit s'inscrire dans un cadre bien plus large, en intégrant les dimensions de la santé publique et de la prévention ».

Au niveau européen, le Groupe Pompidou (plateforme de coopération du Conseil de l'Europe en matière de politique des drogues) préconise de mener a` l'échelle du Conseil de l'Europe une approche pluridimensionnelle de la problématique du trafic de stupéfiants, nécessaire pour lutter efficacement contre son développement en reliant la recherche, la politique et la pratique et en se concentrant sur la prévention, la réduction des risques, le traitement des addictions et le volet « forces de l'ordre ». Le Forum européen et français de sécurité urbaine, en 2020, préconisait « de mieux articuler les politiques de santé et de sécurité et se disent prêts à développer des expérimentations dans leurs territoires ».

Si le narcotrafic et le narcobanditisme trouvent leur source et leurs leviers de progression dans la vente, donc dans la consommation, la réponse ne saurait se limiter à la pénalisation du consommateur.

Le ministère de l'intérieur détient le monopole de la parole et de l'action en matière de drogue, le ministère de la santé est en ce domaine l'autre « grande muette » de notre paysage institutionnel, ce que rappelait également l'Ofast : « le ministère de l'intérieur et des outre-mer ne peut pas être le seul acteur en matière de lutte contre les trafics de stupéfiants ». Aussi, les logiques judicaires et médico-sociales en la matière ne doivent pas s'opposer mais se compléter.

Des rapports et recommandations parlementaires existent sur le sujet des stupéfiants, énonçant l'enjeu préventif. À titre d'exemple un rapport de 2025 de l'Assemblée nationale^45(*) comporte une recommandation n° 15 : « Construire une politique de prévention de l'usage des stupéfiants ambitieuse / Renforcer la politique de prévention de l'usage des produits stupéfiants en développant les mesures de réduction des risques et des dommages et en favorisant la prise en charge sanitaire du consommateur ».

Mais dans le même temps, le cadre normatif existant semble insuffisamment appliqué et reste à compléter.

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de sante' comportait des avancées conséquentes en matière de sécurisation des dispositifs de réduction des risques liés aux usages de drogues. Mais elle n'a pas été' suivie d'une action publique à la hauteur : chaque ARS est aujourd'hui libre de financer ou non des dispositifs de prévention aboutissant a` des inégalités d'accès selon les territoires.

On constate aujourd'hui une difficile institutionnalisation et mise en pratique de l'approche préventive dont la légitimité' est sans cesse remise en cause.

Il existe par ailleurs une asymétrie entre le coût humain et social des drogues et les moyens dédiés. Au-delà` des enjeux sanitaires, la consommation de drogues représente un coût social estime' par l'OFDT en 2019 a` 7,7 milliards d'euros.

Les actions de prévention de l'usage de drogues et de réduction des risques sont insuffisantes : ponctuelles, sectorielles, financées par à-coup, ces actions ne s'inscrivent pas dans une véritable politique de prévention de la consommation de stupéfiants de long terme. Elles sont financées par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), dont le budget est inférieur à 20 millions d'euros, ce qui interdit un passage à l'échelle sur l'ensemble du territoire.

L'acte 2 de la loi narcotrafic et son volet préventif ambitieux doivent permettre de pousser à la structuration et à la pérennisation de mesures de prévention, de réduction des risques et de communication, tout en répondant aux enjeux de préservation des mineurs, de protection ad hoc pour les personnes approchées et menacées par les organisations criminelles, pour les repentis, pour la protection des familles de victimes.

b) ... malgré des moyens conséquents mis à disposition des politiques de promotion de la santé et de prévention

Les dépenses de prévention sont difficiles à appréhender, compte tenu tant de l'hétérogénéité de ses financeurs que de la nature hybride des actes qu'elle recouvre. À ce jour, il n'existe pas d'indicateur unique permettant de retracer l'intégralité de la dépense de prévention en France.

 Les actions de prévention sont en effet réparties en trois catégories que sont :

- la prévention primaire, qui a pour objectif de diminuer l'incidence d'une maladie dans une population et de prévenir l'apparition de nouveaux cas grâce à des actions d'information, d'éducation à la santé, de prévention des facteurs de risque comportementaux ou environnementaux et grâce à la vaccination ;

- la prévention secondaire, qui vise à intervenir à un stade précoce de la maladie pour la ralentir ou empêcher une évolution défavorable lorsque son apparition n'a pas pu être évitée par la prévention primaire ; elle inclut en particulier les actions de dépistage ;

- la prévention tertiaire, qui a pour objet de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives, d'en prévenir la rechute et de réduire les complications, invalidités ou rechutes consécutives à la maladie ; elle intègre des approches plus individualisées impliquant le patient, telles que l'éducation thérapeutique.

L'ensemble de ces actions se concrétise par des dépenses de prévention qui sont analysées dans un agrégat regroupant les dépenses dites de prévention institutionnelle, tandis que d'autres, relevant de la prévention dite non institutionnelle, sont évaluées dans un second agrégat.

Les dépenses de prévention institutionnelle sont principalement prises en charge par l'assurance maladie (à hauteur de 43 % en 2024). Viennent ensuite l'État et les collectivités territoriales (27 %), les entreprises privées (26 %) puis, subsidiairement, les organismes de protection complémentaires. Ces dépenses mettent en oeuvre des dispositifs de prévention collective tels que des programmes d'information et d'éducation à la santé, ainsi que des actions de prévention individuelle telles que des programmes de vaccination et de détection précoce des maladies. En 2024, les dépenses de prévention institutionnelle se sont élevées à 8,7 milliards d'euros et à 8,3 milliards d'euros hors dépenses liées à la lutte contre le covid-19. Le montant des dépenses de prévention institutionnelle correspond à 2,6 % de la dépense courante de santé au sens international (DCSi).

L'agrégat des dépenses de prévention non institutionnelle regroupe quant à lui tous les actes de prévention réalisés par les ménages à titre individuel et retracés au sein de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui s'élève à 254,8 milliards d'euros en 2024. Ces actes de prévention sont financés par l'assurance maladie, les ménages et les organismes complémentaires. Ils constituent en réalité la part la plus importante des dépenses de prévention. La Drees, qui a effectué un travail d'isolement des dépenses relevant de prévention non institutionnelle au sein de la CSBM, a ainsi estimé en 2018^46(*) leur montant total à 9,1 milliards d'euros se répartissant entre des dépenses de médicaments à visée préventive (42 %), des dépenses de consultations, de visites et d'actes réalisés par des médecins (27 %), des analyses de biologie (15 %), des soins réalisés par les dentistes (9 %), des soins réalisés à l'hôpital (5 %) et des dispositifs médicaux (2 %)^47(*). Si l'on applique à ces dépenses la même progression que celle enregistrée par les dépenses de prévention institutionnelle (+ 45,6 % hors dépenses liées au covid-19 entre 2016 et 2024), on peut estimer qu'elles s'élevaient à 13,25 milliards d'euros en 2024.

Au total, le cumul des dépenses institutionnelles et non institutionnelles de prévention s'élèverait à 22 milliards d'euros en 2024.

 Les dépenses de prévention institutionnelle évoluent à la hausse depuis 2014. Elles ont d'abord connu une augmentation modérée (+ 1,2 % par an en moyenne entre 2014 et 2019), avant de croître très fortement à partir de 2019 en raison de l'épidémie de covid-19.

Entre 2019 et 2021, leur montant total a été multiplié par 2,8, pour atteindre 17,5 milliards d'euros. Ces dépenses, générées par la lutte contre le covid-19, ont notamment permis de financer des tests de dépistage, des campagnes de vaccination et le développement des applications numériques de traçage des contacts et de centralisation des résultats des tests de dépistage. Ces dépenses ont ensuite fortement décru concomitamment au reflux progressif de l'épidémie et leur montant total a été divisé par deux entre 2021 et 2023.

Les dépenses relatives aux mesures de prévention hors covid-19 ont connu une progression de 31,7 % entre 2019 et 2024, pour atteindre 8,3 milliards d'euros. Parmi les points notables, il convient de relever que les dépenses consacrées à la protection maternelle et infantile (PMI) augmentent de 8,7 % entre 2023 et 2024, et celles relatives à la prévention au travail de 4,2 %.

En 2024, les dépenses liées au covid-19 ne présentent plus qu'un caractère résiduel. Elles s'élevaient à 400 millions d'euros.

Évolution du montant des dépenses annuelles de prévention depuis 2014

Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Les dépenses de santé en 2024, 2025

· Une analyse affinée des différents postes de dépenses de prévention entre 2014 et 2024 indique une augmentation des dépenses consacrées :

- aux programmes d'information, d'éducation et de conseil (+ 42,6 % soit 393 millions d'euros), et notamment à la lutte contre les addictions et à la médecine scolaire^48(*) ;

- aux programmes d'immunisation qui incluent les vaccinations hors covid et covid (+ 52,6 % pour les vaccinations hors covid soit 423 millions d'euros) ;

- aux programmes de surveillance de l'état de santé qui incluent notamment la prévention au travail et la PMI (+ 46,3 % soit 1 493 millions d'euros).

Évolution des dépenses de prévention par programme entre 2014 et 2024

Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Les dépenses de santé en 2024, 2025

Répartition des dépenses de prévention par financeur, 2014-2024

Source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Les dépenses de santé en 2024, édition 2025

Selon une analyse de l'OCDE citée par la Cour des comptes^49(*), la part consacrée aux dépenses de prévention en France reste stable depuis 2011, autour de 0,26 % du PIB. Il est toutefois difficile de comparer les dépenses consacrées à la prévention en France avec celles des autres pays compte tenu de l'absence d'indicateur commun et du fait de l'exclusion de l'agrégat de mesure de la prévention institutionnelle d'une part essentielle des actes de prévention.

Selon l'analyse de la Cour des comptes, l'addition des dépenses de prévention institutionnelle et non institutionnelle rapprocherait la part du PIB consacrée à la prévention en France, alors estimée à 0,63 %, de celle qui y est affectée au Royaume-Uni, en Allemagne et aux États-Unis.

· Les rapporteurs s'étonnent de l'absence d'agrégat unique permettant de retracer de façon précise l'ensemble des dépenses de prévention en France. Elles jugent indispensable de disposer d'une analyse consolidée et régulière de ces dépenses et recommandent de procéder à une actualisation de l'évaluation des dépenses de prévention non institutionnelle sur la base des données 2025 et de créer un indicateur de suivi de la dépense globale de prévention.

Recommandation n° 9 : (a) Mettre en place un indicateur de suivi de la dépense globale de prévention et assurer un suivi annuel associant l'État, l'assurance maladie obligatoire, les complémentaires santé et les collectivités territoriales.

2. L'insuffisante priorisation de la prévention : un facteur d'accentuation des inégalités de santé et de progression des maladies non transmissibles

a) Un facteur d'accentuation des inégalités de santé

(1) Un reflet des inégalités socioéconomiques

 La santé individuelle est fortement influencée par des déterminants sociaux, que l'OMS définit comme « les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place contre la maladie. » Ces déterminants incluent un ensemble de facteurs sociaux, économiques, culturels, environnementaux et politiques, qui déterminent les conditions de vie des individus.

Santé publique France rappelle que tous les indicateurs de santé générale, qu'ils concernent la santé physique ou la santé mentale, sont marqués par un gradient socioéconomique. Quel que soit l'indicateur examiné, les personnes les plus favorisées - au regard du niveau de diplôme ou de revenu - sont toujours celles qui déclarent un meilleur état de santé.

Prévalences de différents indicateurs de santé physique et mentale déclarés parmi les adultes de 18 à 79 ans, selon le niveau de diplôme

Source : Santé publique France

La Cour des comptes, dans un rapport consacré à la politique de prévention en santé (novembre 2021), souligne que les inégalités économiques, sociales et même territoriales renforcent la vulnérabilité de certaines catégories de la population aux pathologies chroniques en raison de leur exposition relativement plus importante à trois facteurs de risque majeurs que sont le tabac, la consommation d'alcool et l'obésité. Ces facteurs jouent en effet un rôle déterminant dans la prévalence des cancers, du diabète et des maladies cardio-neuro-vasculaires.

 Ces inégalités sont très marquées en matière de tabagisme^50(*).

Santé publique France indique que le tabagisme quotidien est nettement moins répandu parmi les cadres et les professions intellectuelles supérieures (11,8 %) que parmi les ouvriers (25,1 %) ou les employés (18,5 %). En détail, entre 2000 et 2020, le taux de fumeurs quotidiens a baissé d'une dizaine de points chez les personnes titulaires du baccalauréat ou d'un diplôme de l'enseignement supérieur^51(*), mais est globalement demeuré stable chez les personnes non diplômées ou titulaires d'un diplôme inférieur au baccalauréat (28,6 % de fumeurs quotidiens en 2023).

Cette tendance se confirme en analysant la prévalence du tabagisme selon le niveau de revenus. Si l'on divise la population des 18-75 ans en trois niveaux de revenus, le tiers ayant les revenus les plus élevés comptait 28,3 % de fumeurs quotidiens en 2000, tandis que les deux tiers ayant des revenus intermédiaires et les revenus les plus faibles en comptabilisaient chacun 31 %. Les deux tiers disposant des revenus les plus élevés et des revenus intermédiaires ont vu leur proportion de fumeurs quotidiens baisser régulièrement sur 20 ans, pour atteindre respectivement 17,3 % et 23 % en 2023. En revanche, le tiers disposant des revenus les plus faibles a vu son taux de fumeurs quotidiens augmenter jusqu'à 38,8 % en 2016, pour régresser ensuite et se stabiliser autour de 30 %.

Taux de fumeurs quotidiens selon la situation professionnelle, 2000-2023

Taux de fumeurs quotidiens selon le niveau de revenu, 2000-2023

Source : Observatoire des inégalités (d'après des données de Santé publique France), Tabac : un marqueur social, septembre 2025

Ces écarts sont moins nets si l'on analyse le taux de tabagisme quotidien au prisme de la situation professionnelle. L'Observatoire des inégalités relève que la population étudiante est celle qui connaît la baisse la plus drastique de fumeurs quotidiens depuis les années 2000, lorsqu'elle s'élevait à 40 %. En effet, elle n'atteignait plus que 17,2 % en 2023. Chez les personnes en emploi, le taux de fumeurs quotidiens ne s'est comparativement réduit que de 10 points entre 2000 et 2023, et de 5 points pour les personnes en situation de chômage sur la même période.

Ces données traduisent le fait que la politique de lutte contre le tabagisme menée par les pouvoirs publics n'a qu'un impact limité sur les catégories socioprofessionnelles les plus modestes.

 Les habitudes de consommation d'alcool selon les catégories sociales diffèrent nettement de celles observées en matière de tabagisme.

Troisième cause de mortalité, l'alcool occasionnerait chaque année 41 000 décès, 28 000 nouveaux cas de cancers et de 4 000 accidents vasculaires cérébraux. Quelque 650 000 personnes souffriraient une hypertension artérielle liée à une consommation d'alcool supérieure à 10 verres par semaine.^52(*)

Santé publique France a mesuré pour la première fois en 2017 le dépassement de « repères de consommation d'alcool »^53(*) afin de documenter les inégalités sociales relatives à une consommation jugée nocive. Le baromètre publié en 2019^54(*) indiquait un dépassement plus fréquent chez les catégories sociales les plus favorisées en termes de diplôme et de revenus, reflétant des habitudes de consommation défavorables à la santé. Le baromètre indiquait également une consommation à risque relativement plus fréquente parmi les personnes en situation de chômage et non titulaires du baccalauréat.

Santé publique France a réitéré et enrichi son enquête en 2021^55(*) afin de déterminer de nouveaux indicateurs de consommation.^56(*) Si l'on constate un net recul de la consommation hebdomadaire - de 63 % de la population en 2000 à 39 % en 2021 - et de la consommation quotidienne d'alcool - divisée par trois entre 1992 et 2021 -, l'enquête démontre la persistance d'habitudes de consommation excessive dans l'ensemble des catégories sociales.

Les deux études de 2017 et 2021 convergent dans le constat que la consommation hebdomadaire d'alcool est plus fréquente chez les catégories les plus aisées en termes de diplôme et de revenus. Cela est particulièrement marqué chez les femmes, parmi lesquelles celles ayant les revenus les plus élevés sont 40 % à consommer de l'alcool de façon hebdomadaire contre 22 % pour celles ayant les revenus les plus bas. À l'inverse, tous sexes confondus, la consommation quotidienne d'alcool est plus forte chez les personnes les plus défavorisées socialement (détentrices d'un diplôme inférieur au baccalauréat ou non diplômées), les rendant plus sujettes à la dépendance.

Évolution de la consommation d'alcool selon le niveau de diplôme, 1992-2021

Source : Santé publique France - Profils des consommateurs d'alcool en France hexagonale en 2021 et évolution des disparités sociales

 Les inégalités sociales sont également marquées concernant la prévalence du surpoids et de l'obésité^57(*), plus fréquents chez les hommes (54 %) que chez les femmes (44 %) et parmi les catégories sociales les moins diplômées^58(*).

La tendance est à la stabilisation de l'obésité et du surpoids en France, ainsi que le démontrent les indicateurs disponibles entre 2006 et 2016. Les inégalités sociales face aux recommandations nutritionnelles^59(*) se sont réduites sur cette période, mais cette situation s'expliquerait par une détérioration des habitudes de consommation des personnes les plus diplômées entre 2006 et 2015, traduisant une appropriation insuffisante des recommandations alimentaires^60(*).

 Ces différentes études mettent en lumière une prévalence marquée de l'exposition à divers facteurs de risque des personnes moins diplômées et économiquement plus précaires. Néanmoins, elles illustrent aussi que les populations les plus favorisées sont également concernées par des comportements défavorables à la santé. Santé publique France relève ainsi : « si le tabagisme et la moindre pratique d'activité physique dans le cadre des loisirs sont davantage observés parmi les catégories les moins favorisées socialement, le dépassement des repères de consommation d'alcool à moindre risque et la sédentarité concernent davantage les catégories sociales les plus favorisées »^61(*).

 Il est ainsi établi que les inégalités sociales engendrent des inégalités de santé, mais aussi qu'elles constituent un frein aux actions de prévention. La difficulté d'accès à certaines informations mais aussi de compréhension des informations contribue à une moindre sensibilisation aux enjeux de prévention des individus les plus vulnérables socioéconomiquement. Une enquête internationale menée en 2020 et 2021^62(*) a ainsi démontré qu'en France, 44 % des adultes, et notamment les personnes moins favorisées socialement ou ayant un problème de santé chronique, rencontraient des difficultés à comprendre et à s'approprier les informations relatives à la santé.^63(*)

(2) Une reproduction des inégalités d'accès aux soins

La prévention reposant presque exclusivement sur les professionnels de santé, les inégalités de prévention se superposent assez fidèlement aux inégalités d'accès aux soins. Les déserts médicaux, qui s'étendent désormais à 87 % du territoire national, sont ainsi devenus de véritables « déserts de prévention »^64(*).

 Les médecins généralistes, premier maillon de l'accès aux soins, sont appelés à jouer un rôle majeur en matière de prévention. Or, la démographie des médecins généralistes en activité se détériore de façon continue depuis une dizaine d'années, et le temps médical disponible diminue encore davantage en raison de la baisse du temps de travail par praticien. Entre 2010 et 2021, la France a ainsi perdu 5 000 médecins généralistes par an, tandis que son nombre d'habitants augmentait de 2,5 millions sur cette même période^65(*).

Selon les projections de la Drees^66(*), le nombre de médecins généralistes en France stagnera jusqu'en 2030, 44 % des médecins généralistes en exercice étant amenés à prendre leur retraite d'ici là^67(*). La fin du numerus clausus, supprimé en 2020, a permis d'augmenter le nombre de diplômés mais l'impact sur les médecins en activité ne sera visible qu'à compter de 2030. Le nombre de médecins généralistes, qui s'élevait à 99 500 en 2024, devrait relativement stagner jusqu'en 2030 avant de connaître une hausse assez importante jusqu'en 2050, de l'ordre de 1,5 % par an selon la Drees^68(*). Les projections les plus récentes indiquent que les effectifs de médecins généralistes dépasseraient la barre des 100 000 en 2035 et augmenteraient de 35 % d'ici à 2050^69(*).

 Conjuguée à cette fragilité démographique conjoncturelle, l'inégale répartition de l'offre de soins sur le territoire exacerbe les inégalités d'accès à la prévention.

En 2023, l'accessibilité des 10 % de la population les mieux dotés en médecins généralistes est 4,1 fois supérieure à celle des 10 % de la population les moins bien dotés. Ce rapport d'accessibilité atteint même 7,8 pour les chirurgiens-dentistes, 6,7 pour les masseurs-kinésithérapeutes, 6,1 pour les infirmières et 5,1 pour les sages-femmes^70(*).

Si l'on analyse les dynamiques d'accessibilité globale, on constate qu'entre 2022 et 2023, l'accès aux médecins généralistes se dégrade (- 1,4 %), tandis que l'accès aux infirmières se stabilise (- 0,3 %). À l'inverse, la démographie favorable des masseurs-kinésithérapeutes et des sages-femmes soutient une amélioration de leur accessibilité (+ 4,1 % et + 3,4 %).

Évolution de la densité de médecins généralistes en France, 2017-2022

Source : Bruno Rojouan, Inégalités territoriales d'accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes, rapport de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, 23 novembre 2024

La tension entre offre et demande de soins se traduit par des refus de soins plus fréquents. En 2022, 78 % des médecins généralistes libéraux estimaient l'offre de médecine libérale dans leur zone d'exercice insuffisante. Symptôme de cette saturation de l'offre, plus des deux tiers des médecins généralistes déclaraient être amenés à refuser de nouveaux patients en tant que médecin traitant^71(*) et la part des médecins suivant moins régulièrement leurs patients était, elle aussi, en augmentation : elle s'élevait à 44 % en 2022 contre 40 % en 2019.

Le nombre de personnes en ALD ne disposant pas de médecin traitant est passé de 510 000 en 2018 à 714 000 en 2022^72(*). Ce nombre a considérablement diminué suite au lancement d'un plan d'action par la Cnam^73(*), mais les tensions persistent, compte tenu de l'allongement de l'espérance de vie et du vieillissement de la population. Près de 24 % de la population aura plus de 65 ans en 2030, et 27 % en 2050. Ces projections vont de pair avec une augmentation de la part de la population souffrant de pathologies chroniques, dont le nombre pourrait doubler d'ici à 2050.

Proportions de patients dépourvus de médecin traitant selon le territoire, 2024

Source : Gouvernement, d'après les données du Sniiram

Ces inégalités d'accès aux soins se traduisent dans les taux de recours au dépistage de certains cancers, notamment le cancer du sein. Il a ainsi été démontré que les femmes âgées de 50 à 74 ans, cibles du dépistage du cancer du sein, ont une probabilité 30 % plus faible de recourir au dépistage individuel lorsqu'elles habitent en périphérie des villes, que celles habitant dans des environnements très urbanisés. Ces inégalités territoriales se cumulent avec les inégalités de revenus : ainsi, les femmes habitant dans des métropoles régionales et disposant d'un bon accès aux soins, mais rencontrant des difficultés économiques, ont une probabilité moitié moins élevée de participer au dépistage individuel que les femmes appartenant à un milieu plutôt favorisé et habitant dans un environnement très urbanisé^74(*).

Ces inégalités sont en partie compensées par la mise en oeuvre de dépistages organisés, mais la faiblesse relative des taux d'adhésion à ces dépistages en France ne suffit pas à les réduire.

Recours aux dépistages individuels et organisés du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans éligibles selon le territoire de vie

Source : Drees, Études et Résultats n° 1367 de février 2026 « Dépistage du cancer : les personnes modestes y recourent moins souvent »

b) Un facteur de progression des maladies non transmissibles

Au-delà du vieillissement démographique, la prévalence croissante des maladies chroniques est principalement liée à des facteurs de risque comportementaux, métaboliques et environnementaux. Ces facteurs sont accessibles à la prévention, c'est-à-dire qu'ils peuvent être modifiés par un changement des habitudes de vie et des environnements.

 Les inégalités face au risque de développer une maladie chronique, mesurées selon les différences de catégories sociales, témoignent de la forte incidence de ces facteurs comportementaux et environnementaux.

S'agissant des cancers, le rôle des différents facteurs de risque est estimé dans la prévalence de chaque type de cancer. Celui du tabac et de l'alcool est particulièrement élevé (cf. infra).

Source : INCa, Panorama des cancers en France en 2025

Un constat similaire peut être dressé pour les maladies cardio-neuro-vasculaires. Leur prévalence est ainsi fortement dépendante du tabagisme mais aussi de la sédentarité, de l'inactivité physique, d'une alimentation excessivement grasse, salée et/ou sucrée, et de facteurs métaboliques tels que le cholestérol, le surpoids et l'obésité, l'hypertension artérielle ou encore le diabète. Or, les données d'exposition à ces facteurs de risque sont véritablement préoccupantes :

- 30 % des Français souffrent aujourd'hui d'hypertension artérielle, environ 20 % d'hypercholestérolémie et 4,3 millions de personnes sont reconnues diabétiques ;

- 25 % des Français de 18 à 25 ans se déclarent fumeurs^75(*) ;

- 23 % des adultes dépassent les repères de consommation d'alcool ;

- 39 % des adultes n'atteignent pas les recommandations d'activité physique et 41 % ont un niveau de sédentarité élevée.

Parmi ces facteurs de risque, seul le tabac fait l'objet d'une politique de prévention globale, structurée, transversale et dotée de moyens. L'actuel plan national de lutte contre le tabagisme (PNLT) 2023-2027 vise l'objectif d'une génération sans tabac à l'horizon 2032, grâce à un arsenal de mesures qui mobilisent le levier du prix, l'accompagnement au sevrage tabagique ou encore l'extension des espaces sans tabac. Atteindre cet objectif réduirait considérablement les indicateurs de morbi-mortalité associés aux maladies cardio-neuro-vasculaires. Des études démontrent notamment qu'un arrêt précoce du tabac, autour de la trentaine, permet de retrouver un niveau de risque coronaire équivalent à celui d'individus n'ayant jamais fumé^76(*).

 L'Observatoire des inégalités^77(*) a caractérisé l'écart d'exposition au risque de développer une maladie chronique entre les 10 % de Français les plus aisés et les 10 % de Français les plus modestes. Ce différentiel de risque, lié à l'inégale prévalence de certains facteurs selon le gradient social, est ainsi estimé :

- supérieur à 1 en ce qui concerne les maladies cardiovasculaires, neurologiques ou dégénératives ;

- supérieur à 1,5 pour les maladies respiratoires chroniques ;

- proche de 2 pour les maladies psychiatriques ;

- supérieur à 2 pour les maladies du foie ou du pancréas^78(*).

Degré d'exposition au risque de développer une pathologie chronique
selon la catégorie socioprofessionnelle^79(*)

Source : Observatoire des inégalités (données 2016-2017 du ministère de la Santé et de Santé publique France)

Ce constat est confirmé par la ventilation du risque de développer une pathologie chronique selon la catégorie socioprofessionnelle. Les agriculteurs ont ainsi deux fois plus de risques que les cadres de développer des maladies neurologiques ou dégénératives, 1,2 fois plus de risques de développer des maladies cardiovasculaires et des cancers. Les ouvriers sont quant à eux environ deux fois plus exposés que les cadres au risque de maladies psychiatriques et de diabète. Les artisans, les commerçants et les chefs d'entreprise ont enfin un risque majoré de 1,75 fois par rapport aux cadres de développer une pathologie psychiatrique.

 Face à de tels constats, les politiques de prévention apparaissent comme un levier essentiel, non seulement pour freiner la progression globale des maladies chroniques qui représentent une véritable bombe épidémiologique, mais aussi pour réduire les inégalités de santé.

Dans un contexte budgétaire contraint, l'investissement dans la prévention permettrait de contenir la hausse des dépenses santé induite par le vieillissement démographique. Pour mémoire, les dépenses de protection sociale ont plus que doublé ces cinquante dernières années : elles représentaient 14,5 % du produit intérieur brut (PIB) en 1959, et 31,3 % du PIB en 2019. Entre 1959 et 2022, la dépense de protection sociale a augmenté chaque année de 0,3 point de PIB.

Cette hausse de 17,5 points de PIB entre 1959 et 2022 est majoritairement imputable aux dépenses d'assurance vieillesse (+ 8 9 points de PIB, soit 51 % de l'augmentation de 17, 5 points) et de santé (+ 7 points de PIB, soit 40 % de la hausse de 17, 5 points de PIB dédiés à la protection sociale).

 Les études d'évaluation du rapport coût/ bénéfice de la prévention sont peu développées en France.

De nombreux pays voisins de la France font intervenir la rationalité économique dans l'aide à la décision pour investir plus fortement dans le champ de la prévention. Il existe ainsi différentes approches permettant de mesurer l'efficience économique des programmes de prévention, qui seront brièvement développées^80(*). Au Royaume-Uni, l'efficience en termes de dépenses publiques des programmes de prévention par rapport aux soins curatifs a déjà été démontrée.

 La première méthode consiste en l'analyse coût-bénéfice, qui compare la valeur du bénéfice généré par un programme de prévention aux coûts globaux que ce programme engendre. Le coût du programme de prévention se mesure à l'aune des dépenses nécessaires à son financement (ressources humaines, matérielles, logistiques, communication, etc.). La mesure des bénéfices générés par le programme de prévention est plus complexe. Elle peut consister à définir le coût social de certains facteurs de risque estimé en fonction des pathologies qu'ils induisent et des dépenses de santé qu'ils sont susceptibles de générer.

L'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) a ainsi mesuré le coût social des drogues (alcool, tabac et drogues illicites) en 2010 puis en 2019^81(*). Les résultats de ces deux études ne sont toutefois pas comparables car plusieurs paramètres de calcul diffèrent entre chacune. En 2019, l'OFDT estime que le coût social du tabac s'élevait à 156 milliards d'euros, celui de l'alcool à 102 milliards d'euros, et celui des drogues illicites à 7,7 milliards d'euros. Le coût social y est décomposé entre le coût externe, qui représente le coût d'opportunité des ressources gaspillées non intentionnellement par le consommateur du fait des drogues^82(*) et le coût pour les dépenses publiques (dépenses de prévention, répression et soins, économie de retraites non versées, et recettes des taxes prélevées sur l'alcool et le tabac)^83(*).

La comparaison de ces coûts avec ceux générés par un programme de prévention en particulier est difficile à établir, compte tenu de la dispersion des acteurs de la prévention, de ses financeurs et du recensement non exhaustif des dépenses de prévention. Il est par ailleurs difficile d'attribuer directement les évolutions à la hausse ou à la baisse de certains comportements à un programme spécifique. S'agissant de l'alcool par exemple, aucun programme de santé publique n'a été défini par le Gouvernement ni l'assurance maladie ; on observe pourtant une diminution continue de la consommation d'alcool depuis plus de 60 ans^84(*), mais celle-ci s'explique principalement par une évolution des préférences des consommateurs.

Exemple de mesure du coût social : périmètre du coût social de l'alcool,
du tabac et des drogues illicites

Source : OFDT, Le coût social des drogues : estimation en France en 2019

 La seconde mesure de valorisation des bénéfices d'un programme de prévention peut s'incarner dans le montant maximum qu'un individu serait disposé à payer pour acquérir une unité de gain de santé.

Cette unité peut se matérialiser en une quality-adjusted-life-year (QALY)^85(*) qui représente une année de vie en bonne santé. L'échelle de QALY permet de quantifier la différence entre une situation donnée et la même situation après un traitement préventif ou curatif. Cette unité de référence peut également fonder une analyse coût-efficacité d'un dispositif de prévention, qui compare le coût d'un programme de prévention au nombre d'années supplémentaires de vie en bonne santé gagnées.

Une étude scientifique de 2020 a ainsi identifié le test immunochimique fécal utilisé pour le dépistage du cancer colorectal comme méthode de dépistage la plus efficiente en ce qu'elle offre un gain de quatorze années supplémentaires de vie en bonne santé (QALY) pour 1 000 personnes, avec un coût de 3 600 euros par QALY supplémentaire. Pour le dépistage par test sanguin, le ratio différentiel coût-résultat était à l'inverse de 154 600 euros par QALY^86(*). Cela signifie que le coût d'une année supplémentaire de vie en bonne santé s'élève à 154 600 euros par personne.

La mesure de la disposition à payer pour une année de vie en bonne santé reste toutefois très aléatoire selon les individus et les pays^87(*). Cette méthode se heurte notamment au gradient social, puisque les personnes les moins aisées sont les moins disposées à payer - le sacrifice à consentir étant proportionnellement plus élevé - et qu'elles sont aussi celles dont le niveau de santé est le moins bon.

 Enfin, Santé publique France évalue l'impact qui pourrait résulter de la réduction de la prévalence de certains facteurs de risque en termes de morbidité et de mortalité. L'agence sanitaire a notamment réalisé cet exercice pour le tabac, l'hypertension artérielle et l'obésité^88(*). Elle évalue ainsi à :

- 26 000 le nombre d'hospitalisations évitées chaque année pour une réduction du taux de tabagisme moyen en deçà de 20 % ;

- 120 000 le nombre d'hospitalisations évitées chaque année pour une diminution de 30 % de la prévalence de l'hypertension artérielle ;

- 10 000 le nombre d'hospitalisations évitées chaque année pour une baisse de 15 % de la prévalence de l'obésité.

· Sur la base de ces évaluations, les rapporteurs jugent prioritaire d'engager des mesures fortes pour lutter contre les comportements défavorables à la santé et infléchir le poids des facteurs de risque qui présentent un coût sanitaire et social particulièrement élevé.

À cet égard, les rapporteurs saluent les conclusions de la mission d'information conduite par Élisabeth Doineau et Cathy Apourceau-Poly pour la mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale (Mecss) sur la fiscalité comportementale dans le domaine de la santé^89(*). La mission avait notamment recommandé de renforcer la fiscalité sur les boissons à sucres ajoutés, mesure concrétisée dès la LFSS pour 2025^90(*). À l'appui de diverses recommandations, la mission proposait plus largement de créer un environnement nutritionnel favorable à la santé, de poursuivre et d'approfondir la politique de lutte contre le tabagisme et de définir, enfin, une véritable politique de lutte contre la consommation nocive d'alcool.

Les rapporteurs souscrivent à ces orientations générales. Elles soutiennent en particulier la mise en oeuvre d'un Nutri-Score obligatoire à l'échelle européenne ou nationale, sans pénaliser les productions locales bénéficiant d'un label qualité. Les débats au Sénat lors des deux dernières LFSS ont permis de nourrir la réflexion sur ce sujet, la commission des affaires sociales ayant soutenu lors du PLFSS pour 2026 un article introduit à l'Assemblée nationale prévoyant de taxer les denrées alimentaires n'affichant pas le Nutri-Score^91(*). Cette mesure, non adoptée en séance, n'a finalement pas pu aboutir. Les rapporteurs souhaitent qu'un tel dispositif, justifié par des considérations relatives à la santé publique des populations, puisse aboutir d'ici à 2028.

En matière de lutte contre le tabagisme, les rapporteurs constatent la persistance d'une prévalence élevée, de l'ordre de 25 %, malgré la continuité des efforts engagés depuis plus de 20 ans et la diversité des leviers mobilisés. Dans ce contexte, ils regrettent particulièrement qu'aucune action de grande ampleur menée par le ministère de la santé ou Santé publique France n'ait marqué la journée nationale sans tabac, le 31 mai 2026. Elles s'inquiètent également du développement d'autres conduites addictives, en particulier de la forte diffusion du vapotage chez les lycéens parallèlement à la baisse notable du tabagisme chez les collégiens et lycéens. Le Parlement s'est saisi de ce nouvel enjeu en adoptant en février 2025 une proposition de loi visant à interdire les puffs, ces dispositifs électroniques de vapotage à usage unique très en vogue chez les adolescents et les jeunes adultes^92(*). Néanmoins, les industriels adaptent en permanence les produits commercialisés sur le marché des dérivés du tabac et contenant de la nicotine, au renfort d'un marketing ciblant directement les mineurs. À cet égard, les travaux conduits par la commission lors de l'instruction de la loi précitée sur les puffs ont mis en évidence les stratégies commerciales offensives déployées par les fabricants, qui recourent à des conditionnements colorés et à des saveurs sucrées attractives pour séduire des publics très jeunes. Dans ce contexte, les rapporteurs soutiennent l'extension de l'emballage neutre à l'ensemble des produits du tabac et aux dispositifs de vapotage.

Enfin, les rapporteurs appellent le Gouvernement à inscrire la lutte contre la consommation nocive d'alcool au coeur des priorités de santé publique et à en faire une thématique de la Stratégie nationale de santé (SNS). Ils considèrent que des campagnes de communication conduites par Santé publique France témoigneraient d'un engagement ministériel essentiel, qui fait aujourd'hui défaut. Au-delà de cette mesure concrète et pragmatique, elles souhaitent qu'une réflexion puisse être conduite sur la question d'un prix minimal par unité d'alcool pur, comme d'autres pays l'ont fait en Europe. Ces dernières années, nombre de rapports administratifs ont analysé ces expériences et ont suggéré de s'en inspirer, à l'instar de la Cour des comptes^93(*) ou de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale^94(*).

Recommandation n° 26 : Faire de la lutte contre la consommation nocive d'alcool une priorité de santé publique : renforcer les campagnes de communication nationales et engager un travail de fond sur la fixation d'un prix minimal de l'alcool.

Recommandation n° 27 : Étendre l'emballage neutre à l'ensemble des produits contenant de la nicotine.

Recommandation n° 28 : Viser la mise en oeuvre d'un Nutri-Score obligatoire à l'échelle européenne ou à l'échelle nationale d'ici à 2028, en préservant certaines dérogations pour les produits bénéficiant d'un label qualité.

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* ¹⁰ Caisse nationale de l'assurance maladie, Rapport Charges et produits, Propositions de l'Assurance maladie pour 2026, juillet 2025.

* ¹¹ Le montant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) est passé de 200,4 milliards d'euros en 2019 à 256,9 milliards d'euros en 2024, dont environ 400 millions d'euros liés aux dépenses de gestion de la crise du covid-19.

* ¹² Ibid.

* ¹³ Audition par la commission des affaires sociales du Sénat du professeur Jean-François Delfraissy, président du Comité consultatif national d'éthique, sur les états généraux de la bioéthique, le 8 avril 2026.

* ¹⁴ Caisse nationale de l'assurance maladie, Rapport Charges et produits, Propositions de l'Assurance maladie pour 2026, juillet 2025, p. 36.

* ¹⁵ Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé, issue de la première conférence internationale pour la promotion de la santé, novembre 1986.

* ¹⁶  Insee, Bilan démographique 2025.

* ¹⁷ Cnam, « Les déterminants de la croissance des dépenses de santé de 2015 à 2023 : une analyse médicalisée », Point de repère n° 56, juillet 2025.

* ¹⁸ Pathologies graves ou entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; 3° et 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

* ¹⁹ « Dépenses d'assurance maladie des assurés en affections de longue durée », in Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale - annexe 1 Maladie annexé au projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale de 2025.

* ²⁰ Cour des comptes, Prévention et prise en charge précoce du diabète, juillet 2025.

* ²¹ INCa, Panorama des cancers en France, 2025.

* ²² Source : Santé publique France.

* ²³ Une étude de Santé publique France publiée en mars 2025 sur l'incidence des cancers chez les 15-39 ans établit une hausse de l'incidence pour six cancers sur la période 2000-2020 : les lymphomes de Hodgkin (+ 1,86 %), les glioblastomes (+ 6,11 %), les liposarcomes (+ 3,68 %), les carcinomes colorectaux (+ 1,43 %), les carcinomes du sein (+ 1,60 %) et les carcinomes du rein (+ 4,51 %).

* ²⁴ Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

* ²⁵ Hanna T P, King W D, Thibodeau S, Jalink M, Paulin G A, Harvey-Jones E et al., Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis, BMJ 2020.

* ²⁶ HAS, Dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner thoracique faible dose sans injection : actualisation de l'avis de 2016, février 2022.

* ²⁷ INCa, Panorama des cancers en France, 2025.

* ²⁸ Stratégie vaccination et immunisation 2025-2030.

* ²⁹ Article L. 3111-2 du code de la santé publique.

* ³⁰ La vaccination est proposée aux collégiens des classes de cinquième. Lors de la campagne 2024-2025, étaient essentiellement visés les enfants nés en 2012, et en 2025-2026, ceux nés en 2013.

* ³¹ Des études menées en Suède, en Angleterre et au Danemark ont démontré que la vaccination des adolescentes permet d'éviter 9 cancers du col de l'utérus sur 10.

* ³² 616 cas déclarés en 2024, contre une moyenne de 500 cas les années précédentes.

* ³³ Article 65 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ³⁴ Sénat, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ³⁵ Décret n° 2006-1260 du 14 octobre 2006 qui suspend l'obligation vaccinale contre la grippe prévue à l'article L. 3111-4 pour les personnels des établissements de santé et médico-sociaux.

* ³⁶ L'excès de mortalité de la grippe est évalué entre 9 000 et 10 000 décès annuels en moyenne.

* ³⁷ Article 55 de la loi n° 2025-1403 du 30décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ³⁸ Santé publique France, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, mars 2025.

* ³⁹ Proposition de loi de M. Yannick Neuder, député, adoptée le 8 avril 2026 à l'Assemblée nationale et le 9 juin 2026 au Sénat.

* ⁴⁰ Réponse de la DSS au questionnaire des rapporteurs.

* ⁴¹ Étude d'impact du Gouvernement pour la LFSS pour 2024.

* ⁴² Décès au cours des 28 premiers jours de vie d'enfants nés vivants et viables.

* ⁴³ Cour des comptes, La politique de périnatalité, Des résultats sanitaires médiocres, une mobilisation à amplifier, mai 2024.

* ⁴⁴ Sénat, rapport de la commission d'enquête sur l'impact du narcotrafic en France et les mesures à prendre pour y remédier, mai 2024.

* ⁴⁵ Assemblée nationale, rapport de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l'administration générale de la République, visant à évaluer l'efficacité de la politique de lutte contre les trafics de stupéfiants, février 2025.

* ⁴⁶ Estimation réalisée en 2018 sur la base de données datant de 2016.

* ⁴⁷ Il n'y a pas eu d'évaluation plus récente des dépenses de prévention non institutionnelle en France.

* ⁴⁸ 74 % des dépenses des programmes d'information, d'éducation et de conseil sont financées par l'État et les collectivités locales.

* ⁴⁹ Cour des comptes, La politique de prévention en santé, communication au comité d'évaluation et de contrôle des politiques publiques de l'Assemblée nationale, novembre 2021, p. 47.

* ⁵⁰ Observatoire des inégalités, Tabac : un marqueur social, 23 septembre 2025.

* ⁵¹ Les titulaires du baccalauréat étaient 34,2 % à fumer quotidiennement en 2000 contre 22,8 % en 2023, et les titulaires d'un diplôme supérieur, 28,9 % en 2000 contre 16,6 % en 2023.

* ⁵² Santé publique France, « Profil des consommateurs d'alcool en France hexagonale en 2021 et évolution des disparités sociales », 25 mars 2026

* ⁵³ Le repère de consommation est défini par un cumul de trois critères : 1/ ne pas consommer plus de 10 verres standard par semaine, 2/ ne pas consommer plus de 2 verres standard par jour et 3/ ne pas consommer tous les jours de la semaine.

* ⁵⁴ Ibid.

* ⁵⁵ Questionnaire Audit pour Alcohol Use Disorder Identification Test.

* ⁵⁶ Les indicateurs révélés par l'Audit sont la fréquence des consommations au cours des douze derniers mois, à raison d'une fois par semaine minimum, ou d'une consommation quotidienne, la fréquence des alcoolisations ponctuelles importantes (API) soit une consommation ponctuelle supérieure ou égale à six verres, et la consommation estimée dans l'année mesurée en quintiles.

* ⁵⁷ Le critère retenu pour caractériser un état de surpoids ou d'obésité est un indice de masse corporelle (poids/taille au carré) supérieur ou égal à 25.

* ⁵⁸ Ces constats sont issus de l'étude Esteban (Etude de santé sur l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique et la nutrition) de Santé publique France, actualisée tous les sept ans.

* ⁵⁹ Il s'agit notamment d'une consommation en acides gras saturés trop élevée, d'une consommation de poisson inférieure à 2 fois par semaine, d'une consommation de fibres inférieure à 25 grammes par jour, et pour les enfants, d'une consommation en boisson sucrée supérieur à un demi-verre par jour.

* ⁶⁰ Résultats de l'étude Esteban 2014-2015 relative aux habitudes de consommation alimentaire, Santé publique France.

* ⁶¹ Santé publique France, Inégalités de santé : le poids des déterminants sociaux, résultats de l'édition 2024, décembre 2025.

* ⁶² Il s'agit de l'enquête Health Literacy Survey 2019-2021.

* ⁶³ Les compétences nécessaires pour repérer, comprendre, évaluer et utiliser les informations permettant à un individu de se maintenir dans un bon état de santé sont désignées sous le terme de « littératie en santé ».

* ⁶⁴ Réponse de l'association Acteurs de prévention au questionnaire des rapporteurs.

* ⁶⁵ Rapport de Mme Annie Le Houérou.

* ⁶⁶ Drees, Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques, mars 2021.

* ⁶⁷ Inégalités territoriales d'accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes, rapport d'information du Sénateur Bruno Rojouan en date du 13 novembre 2024, commission du développement durable du Sénat, d'après les données du Conseil national de l'ordre des médecins.

* ⁶⁸ Drees, Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques, mars 2021.

* ⁶⁹ Inégalités territoriales d'accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes, rapport d'information du Sénateur Bruno Rojouan en date du 13 novembre 2024, commission du développement durable du Sénat, d'après les données du Conseil national de l'ordre des médecins.

* ⁷⁰ Drees, Accessibilité aux soins de premier recours en 2023 : dégradation de l'accessibilité aux médecins généralistes et aux infirmières, amélioration de l'accessibilité aux kinésithérapeutes, aux sages-femmes et aux chirurgiens-dentistes, décembre 2024.

* ⁷¹ Drees, Les deux tiers des généralistes déclarent être amenés à refuser de nouveaux patients comme médecins traitants, mai 2023.

* ⁷² Source : Assurance maladie

* ⁷³ Selon le ministère de la santé, 448 000 patients en ALD demeuraient sans médecin traitant au 31 décembre 2024.

* 74 Ces données sont issues des Études et Résultats de la Drees n° 1367 de février 2026, « Dépistage du cancer : les personnes modestes y recourent moins souvent ».

* ⁷⁵ Santé publique France, « Forte baisse du tabagisme en France : en 10 ans, quatre millions de fumeurs quotidiens en moins », communiqué de presse, 15 octobre 2025.

* ⁷⁶ Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J, Beral V ; for the Million Women Study Collaborators, « The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping : a prospective study of one million women in the UK », Lancet, 12 janvier 2013.

* ⁷⁷ Observatoire des inégalités, Les plus pauvres sont davantage concernés par les maladies graves de longue durée, 24 novembre 2022.

* ⁷⁸ Ibid.

* ⁷⁹ Le degré d'exposition au risque est mesuré en référence à celui des cadres, fixé à 1.

* ⁸⁰ Jean-Baptiste Delaye et Alexandre Prachant, « Les études d'efficience portant sur des politiques de promotion de la santé sont encore peu développées en France », La santé en action n° 470, juillet 2025.

* ⁸¹ Pierre Kopp, Le coût social des drogues : estimation en France en 2019, Observatoire français des drogues et des tendances addictives, juillet 2023.

* ⁸² Valeur des vies humaines perdues - estimée par convention à 115 000 euros -, perte de la qualité de vie et perte de production.

* ⁸³ Dépenses pour les soins des malades, la recherche, la prévention, l'application de la loi réprimant l'usage de drogues illicites, économies de retraites non versées et recettes des taxes prélevées sur l'alcool et le tabac.

* ⁸⁴ La consommation d'alcool a été divisée par plus de deux depuis 1960, passant d'environ 200 litres par Français par an à 80 litres par Français par an en 2018.

* ⁸⁵ Indicateur de référence qui mesure le gain en année de vie ajustées par la qualité.

* ⁸⁶ S. Barré, H. Leleu, R. Benamouzig, J-C Saurin, A. Vimont, S. Taleb, Cost-effectiveness analysis of alternative colon cancer screening strategies in the context of the Franch national screening programm.

* ⁸⁷ L'étude de B. Téhard, B. Detournay, I. Borget, S. Roze et G de Pourcheville, « Value of a QALY for France : a new approach to propose acceptable reference values », in Value in health : the journal of the International Society for Phamacoeconomics and Outcomes Research, 2020, vol. 23 n° 8, a estimé la disposition à payer pour une année de vie en bonne santé en France entre 147 093 euros et 201 398 euros.

* ⁸⁸ Commission des affaires sociales du Sénat, rapport législatif portant sur la proposition de loi visant à accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et à anticiper un risque sanitaire et social majeur, juin 2026.

* ⁸⁹ Mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale du Sénat, Rapport d'information sur la fiscalité comportementale dans le domaine de la santé, mai 2024.

* ⁹⁰ Article 31 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025.

* ⁹¹ Article 11 ter du PLFSS pour 2026 transmis en première lecture par l'Assemblée nationale au Sénat.

* ⁹² Loi n° 2025-175 du 24 février 2025 visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique.

* ⁹³ Cour des comptes, Les politiques de lutte contre les consommations nocives d'alcool, juin 2016.

* ⁹⁴ Assemblée nationale, commission des affaires sociales, Rapport d'information déposé en conclusion des travaux du Printemps social de l'évaluation, juin 2023.