Évaluation de l'application de la loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique

E. IMPACT DES PARCOURS ET (IN)ÉGALITÉ D'ACCÈS À L'AMP

Si la loi de bioéthique et les professionnels de l'AMP dans leur ensemble s'attachent à offrir un accès équitable à une prise en charge de qualité, des disparités aux causes très variées existent bel et bien. Professionnels, associations de patients et sociologues ont témoigné de ces difficultés au cours des auditions des rapporteurs.

1. Des parcours d'AMP souvent lourds

Toutes les associations font état de parcours longs, complexes et lourds à la fois sur le plan physique et psychologique. Rappelons que les personnes infertiles s'engageant dans un parcours d'AMP sont souvent passées par plusieurs années d'errance médicale et d'exploration des causes de leur infertilité, avant d'entamer un parcours d'AMP qui pourra durer de plusieurs mois à plusieurs années (2,2 ans en moyenne d'après une étude déclarative en ligne^344(*)).

Le collectif BAMP note que pour beaucoup de personnes infertiles, au cours de ce parcours, « les deuils s'accumulent » : « deuil d'une grossesse naturelle, deuil d'embryons qui ne donnent pas de naissances vivantes et parfois même deuil d'une vie de famille quand la prise en charge se termine ».

Dans une enquête du collectif menée auprès de femmes en parcours d'AMP ou l'ayant été, 94 % des femmes interrogées trouvaient que le parcours « génère du stress », 92 % qu'il a « des répercussions sur la vie quotidienne » et 84 % « sur la vie professionnelle »^345(*).

De plus, s'il convient de ne pas minimiser le vécu des hommes en parcours d'AMP avec leur partenaire, il faut souligner que les traitements liés à l'AMP impactent très majoritairement les femmes : stimulation hormonale, suivi avec de nombreux examens, ponctions, inséminations, etc. À cela s'ajoutent les potentiels effets secondaires de ces traitements et procédures.

Les associations font également remonter que ces souffrances peuvent rendre ces personnes plus vulnérables à la désinformation, et/ou les pousser à se tourner vers des soins alternatifs, dont ni l'innocuité ni l'efficacité ne sont en général démontrées.

2. Limites d'âges pour l'accès à l'AMP

a) Une baisse des taux d'accouchement avec l'âge

La Fédération des Cecos note que certains professionnels des centres d'AMP ont pu ressentir une perte d'autonomie dans leur pratique médicale du fait de nouvelles dispositions issues de la loi de 2021, telle que l'autorisation de certaines pratiques d'AMP jusqu'au 45^e anniversaire, en particulier l'insémination artificielle avec tiers donneur^346(*). La Fédération indique que cette limite d'âge a été établie contre l'avis des professionnels et du groupe de travail du conseil d'orientation de l'ABM dédié à ce sujet (qui proposait une limite au 43^e anniversaire)^347(*), et fait l'objet de discussions récurrentes lors des points de suivi du plan PEGh piloté par l'ABM.

Cette limite fixée par décret a pu donner lieu à une différence d'interprétation entre certaines femmes en attente de prise charge qui estiment avoir un droit à l'AMP jusqu'à cet âge, quand les professionnels, rejoints par l'ABM, font valoir que la réalité médicale entre également en jeu^348(*). De nombreux centres ont ainsi eu à gérer des plaintes de personnes s'étant vues refuser une prise en charge y compris pour motifs médicaux, plaintes dont le traitement peut être vu comme chronophage par les équipes, et qui sont déposées malgré les dispositions du code de la santé publique qui indiquent qu'une évaluation médicale est réalisée avant toute prise en charge^349(*).

La Fédération des Cecos confirme ainsi que certains centres de don, au vu de la forte demande, de la tension sur les stocks de dons de spermatozoïdes et des plus faibles taux d'accouchement chez les femmes à partir de 40 ans, refusent la prise en charge de femmes à partir de 41-42 ans, en particulier pour les inséminations avec don de spermatozoïdes. La fédération insiste sur les faibles taux de grossesse et d'accouchement par tentative pour l'insémination avec tiers donneur. Les données de l'ABM de 2023 indiquent un taux d'accouchement par tentative pour cette technique de 15,1 % pour les femmes de 35 à 37 ans, 11,3 % de 38 à 39 ans et de 5,6 % de 40 à 42 ans^350(*). La fédération note également que sur la base des résultats de 15 centres de dons, un taux de fausse couche supérieur à 40 % est observé chez les femmes de 40 à 42 ans pour ce type de procédure^351(*). La fédération indique que les professionnels ne souhaitent pas proposer d'AMP « homéopathique » avec de très faibles chances de succès. Aussi, la Fédération des Cecos indique souhaiter une disparition de la limite d'âge pour l'insémination artificielle des textes réglementaires, et est en faveur de l'élaboration de recommandations au niveau national afin d'harmoniser les pratiques sur le territoire.

Des pratiques de priorisation des demandes en fonction de l'âge ont également été rapportées pour l'autoconservation ovocytaire pour raisons non médicales, où les femmes les plus jeunes (29-30 ans) se voient parfois opposées un refus ou une demande de renouveler leur demande à un âge un peu plus avancé^352(*).

Il ne semble pas y avoir de consensus international sur la limite d'âge maximale pour l'accès à l'AMP. Si de nombreux pays fixent une limite légale, celle-ci se situe le plus souvent pour les femmes au-delà de 45 ans, et jusqu'à 54 ans en Grèce^353(*). D'autres limites imposées pour le remboursement par la sécurité sociale existent et sont souvent plus basses que les limites légales, et peuvent aller de 39 à 48 ans, voire 54 ans en Grèce (avec un avis nécessaire au cas par cas à partir de 50 ans).

b) Liens entre profils des femmes et âge de recours à l'AMP

Les refus de prise en charge n'en constituent pas moins une perte de chances pour ces femmes, les femmes de 40 à 42 ans représentant près de 10 % des tentatives d'insémination avec tiers donneur en 2023 (0,7 % pour les femmes de 43 ans et plus), ce chiffre n'incluant pas les demandes de prise en charge refusées^354(*). Il a également été noté par les associations qu'il est parfois reproché aux femmes d'effectuer leur demande d'AMP trop « tardivement ». Les associations font remarquer que les durées d'attente pour une prise en charge sont longues et, pour les personnes infertiles, souvent précédées d'un parcours long et complexe pour l'identification et la prise en charge de certaines causes de l'infertilité (endométriose et SOPK notamment). Une femme démarrant un projet parental à 35 ans peut ainsi se retrouver en parcours d'AMP passé 40 ans.

Élise de la Rochebrochard, sociologue à l'Ined et membre du comité de pilotage du rapport sur l'infertilité publié en 2022, souligne l'importance de ne pas faire reposer la charge de la fertilité uniquement sur les femmes. Elle insiste sur le fait que l'âge de la parentalité est un choix soumis à de très fortes tensions, relevées par la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la baisse de la natalité : accès au logement, à un emploi stable et conciliation vie personnelle et professionnelle, largement impacté par les possibilités de modes de garde^355(*). Dans ces circonstances, il n'est pas certain que les femmes puissent faire de « meilleurs » choix reproductifs même si elles sont plus informées sur leur fertilité et les taux de succès de l'AMP.

Toutes les femmes n'ont pas recours à l'AMP au même âge. Les femmes non mariées ont en moyenne recours à l'insémination avec tiers donneur à 36,6 ans contre 32,9 ans pour les couples hétérosexuels^356(*). Ces refus de prise en charge liés à l'âge n'impactent donc pas forcément tous les profils de la même façon. Au-delà de 40 ans, ils expliquent une partie des recours aux AMP transfrontalières. L'association Mam'ensolo note que certains centres dissuadent voire refusent la prise en charge de certaines femmes de moins de 30 ans, considérant cet âge comme un seuil minimum pour l'accès à l'AMP, ce qui est inexact.

Le décret de 2021 prévoit des âges limites différents selon les procédures, qui sont pour les femmes : du 29^e au 37^e anniversaire pour l'autoconservation ovocytaire sans raison médicale ; jusqu'au 43^e anniversaire pour un prélèvement d'ovocytes en vue d'une AMP ; jusqu'au 45^e anniversaire pour l'utilisation de ces ovocytes ou embryons, ou pour une AMP avec don d'ovocytes ou d'embryons, ou pour une insémination artificielle. Pour la responsable du pôle AMP de l'ABM, ces différents âges sont peu lisibles à la fois pour les patientes et les professionnels, et peuvent donner lieu à des incompréhensions.

Les rapporteurs se sont interrogés sur la pertinence d'une recommandation abaissant l'âge maximal auquel les femmes peuvent recourir à l'insémination artificielle, mais ont préféré laisser cette appréciation aux professionnels de santé.

3. L'AMP dans les départements et régions d'outre-mer (Drom)

Les ouvertures de la loi de 2021 en matière d'AMP ont eu un fort impact dans les Drom (Guadeloupe, Martinique et Guyane dans le bassin caraïbe, et La Réunion et Mayotte dans le bassin océan indien), comme sur l'ensemble du territoire national. La forte augmentation de la demande d'AMP avec tiers donneur et d'autoconservation ovocytaire a mis en tension des systèmes déjà fragiles, malgré l'implication des professionnels. De plus, certaines difficultés observées dans l'Hexagone revêtent parfois un caractère plus aigu dans les Drom et des problèmes spécifiques sont également relevés, remettant fortement en cause l'égalité d'accès à l'AMP dans ces territoires. Ces différentes problématiques ont été exposées aux rapporteurs par les responsables des deux Cecos des Drom entendus en audition.

a) Une offre de soins limitée

La première difficulté concerne une offre de soins limitée et peu accessible pour certains habitants. Dans le bassin de l'océan indien, qui compte près de 1,2 million d'habitants (873 000 à La Réunion et 310 000 à Mayotte)^357(*), La Réunion compte un centre d'AMP public (CHU Sud Réunion) et un centre privé. Le territoire de Mayotte ne possède pas de centre d'AMP. Or, le nombre de demandes de prise en charge en provenance de Mayotte augmente, porté principalement par des demandes d'AMP en intraconjugal, et représente aujourd'hui 20 % de l'ensemble des patients du Cecos de La Réunion.

Dans le bassin caraïbe, qui compte plus d'un million d'habitants (376 000 en Guadeloupe, 348 000 en Martinique et 301 000 en Guyane)^358(*), l'offre de soins en AMP est répartie entre le Cecos caribéen (CHU de Guadeloupe), un laboratoire privé également en Guadeloupe pratiquant l'insémination artificielle, et un centre d'AMP privé en Martinique proposant toute l'offre d'AMP. Ce dernier a failli fermer en 2025, mais une mobilisation des acteurs locaux a permis de garantir le maintien de l'activité^359(*). Le Cecos caribéen prend également en charge les demandes d'AMP provenant de Saint-Barthélémy (10 000 habitants) et de Saint-Martin (31 000 habitants). Le CHU de Guyane a également été autorisé fin 2025 à pratiquer des activités d'AMP, mais celles-ci n'ont pas encore démarré. L'autoconservation ovocytaire est pratiquée par les deux Cecos ainsi que par un centre privé en Martinique.

Les responsables des deux Cecos indiquent travailler avec les centres privés de leur bassin respectif pour la mise à disposition de gamètes pour la réalisation d'AMP avec tiers donneur.

Concernant le diagnostic préimplantatoire (DPI)^360(*), ce type de test n'est pas disponible dans les Drom. Un parcours dédié est mis en place, au cours duquel certains examens complémentaires peuvent être réalisés sur le territoire d'origine, les personnes se rendant ensuite dans l'Hexagone pour réaliser l'AMP, parfois en emportant leurs propres embryons. Le parcours semble globalement bien pris en charge, les vols étant couverts. Des difficultés sont cependant notées pour le logement, alors que les personnes doivent passer au minimum plusieurs semaines dans l'Hexagone.

b) Une prise en charge complexe pour les personnes sans offre d'AMP locale

La prise en charge des personnes vivant sur des territoires dépourvus de centres d'AMP est difficile, principalement à cause de l'éloignement géographique et des difficultés de prise en charge financière.

Ainsi, pour les Mahorais, certains examens préliminaires ne peuvent pas être faits à Mayotte faute de gynécologue référent. En outre, certains patients sont polypathologiques et peu suivis, compliquant leur prise en charge. Les demandes de financement du transport via la préparation de dossiers de demandes d'évacuations sanitaires (EVASAN) sont complexes et demandent une grande quantité d'informations. L'organisation du parcours de prise en charge de ces patients à La Réunion est vu comme chronophage et n'a pas donné lieu au recrutement de personnel dédié, une sage-femme du centre étant néanmoins consacrée à cet accueil. Ces parcours sont coûteux pour les Mahorais, qui doivent passer au minimum un mois à La Réunion, nécessitant un arrêt de leur activité professionnelle et de trouver un logement (qui n'est pas systématiquement pris en charge). De plus, même si le billet de la personne prise en charge est remboursé, ce n'est pas le cas du billet du conjoint, alors même que son consentement est requis pour la réalisation d'une AMP intraconjugale.

Des difficultés similaires sont observées par le Cecos caribéen pour les patients guyanais. Certaines personnes choisissent d'ailleurs une prise en charge dans l'Hexagone plutôt qu'en Guadeloupe : si le trajet en avion est plus long, il est parfois plus facile pour les personnes ayant de la famille dans l'Hexagone de s'y faire loger.

c) Le transport de gamètes et d'embryons : une situation peu satisfaisante

Le transport de gamètes et d'embryons depuis ou vers les Drom peut être nécessaire pour différentes raisons : envoi de gamètes du Cecos de Guadeloupe vers le centre privé en Martinique, rapatriement d'embryons vers l'Hexagone après une première tentative à La Réunion ou de gamètes conservés avant le démarrage d'un traitement contre le cancer, etc. Les mêmes difficultés sont notées dans tous les cas : la prise en charge par des transporteurs étant extrêmement coûteuse, les personnes en parcours d'AMP transportent elles-mêmes leurs gamètes ou embryons par avion en cabine, en utilisant des conteneurs remplis d'azote liquide prêtés par les Cecos. Les rares compagnies aériennes qui acceptent ces conteneurs volumineux ne les considèrent pas comme des bagages, les personnes se voyant ainsi obligées de payer un billet d'avion supplémentaire, qui n'est pas remboursé.

Cette méthode de transport risque également d'être remise en cause par l'entrée en vigueur en 2027 du règlement européen SoHO, qui concerne la qualité et la sécurité des substances issues du corps humain et destinées à l'homme, dont les gamètes et les embryons font partie dans le cadre de l'AMP.

d) Un recrutement de donneurs de gamètes particulièrement complexe

Une autre difficulté majeure est le recrutement en nombre suffisant de donneurs de spermatozoïdes. Si ce problème est rencontré par de nombreux centres dans l'Hexagone, il est particulièrement aigu dans les Drom. À La Réunion, environ dix donneurs sont validés chaque année, ce qui permet un maximum de 100 naissances issues de ces dons, quand le Cecos enregistre environ 200 nouvelles demandes par an, avec plus de 400 personnes déjà sur liste d'attente.

Au Cecos caribéen, avant la loi de 2021, seuls trois donneurs avaient été recrutés entre 2014 et 2021, et un partenariat avait été mis en place avec l'hôpital Cochin pour l'importation de gamètes. Depuis 2021, trois donneurs sont en moyenne validés chaque année. Cette situation aboutit à de longs délais de prise en charge pour les AMP avec don de spermatozoïdes, plus de deux ans pour La Réunion. Le manque de gamètes a également poussé les Cecos des Drom à adapter leurs pratiques : refus de prise en charge à partir de certains âges, et limitation du nombre de tentatives, en deçà des six inséminations et quatre cycles de FIV remboursés par l'assurance maladie (pratique autorisée par l'arrêté relatif aux règles de bonnes pratiques de l'AMP^361(*)). Les responsables de ces Cecos indiquent que le recours à des dons issus de l'Hexagone ne peut représenter qu'une solution ponctuelle et qu'une base locale de donneurs doit être développée.

Des difficultés spécifiques de recrutement de donneurs s'ajoutent à celles déjà rencontrées dans l'Hexagone. Le Cecos caribéen, seul centre de don de la région, est implanté en Guadeloupe. Si des habitants de Guadeloupe (376 000 habitants) peuvent se porter volontaire, il reste très difficile pour des habitants de la Guyane ou même de la Martinique de se déplacer jusqu'en Guadeloupe pour effectuer un don de gamètes (près de 650 000 habitants vivent dans ces autres territoires). Les billets d'avion entre la Martinique et la Guadeloupe sont très onéreux et les demandes de prise en charge de l'aller/retour pour des dons ne sont pour l'instant pas acceptés. La responsable du Cecos de Guadeloupe note que quelques donneurs venant de Martinique suffiraient pourtant à doubler le nombre de donneurs. Elle indique que la taille de la population de la Guadeloupe représente également un frein au don, certaines personnes craignant de rencontrer (ou que leurs enfants ne rencontrent) un jour une personne issue de ce don.

Enfin, l'appariement des personnes en parcours d'AMP avec les donneurs de gamètes est une difficulté dans les Drom, au regard de la diversité des origines géographiques des populations qui y vivent. Au Cecos de Guadeloupe par exemple, la moitié des dons provient de donneurs d'origine européenne, quand cette catégorie de population est minoritaire sur l'île, et aucun donneur issu de la population d'origine indienne n'a été enregistré.

Pour répondre à ces besoins, des campagnes de communication spécifiques ont été déployées par l'ABM à La Réunion et en Guadeloupe^362(*),^363(*). Au cours d'une audition publique de l'Office, Élodie Aïna, consultante en communication notait que les campagnes d'information calquées sur celles de l'Hexagone suscitaient en général, au mieux un désintérêt, au pire une méfiance des populations ultramarines, « les autorités sanitaires [faisant ] l'objet d'une méfiance historique envers l'État du fait du passé colonial, du sentiment persistant d'une inégalité de traitement, d'expériences sanitaires traumatiques comme la crise du chlordécone ou d'écarts d'accès aux soins et aux services publics perçus comme une preuve du désintérêt de l'État ». Elle note que les nouvelles campagnes de sensibilisation au don de gamètes « utilis[ent] le créole ainsi que des décors, des acteurs et les codes culturels locaux pour échapper à la faible résonance des campagnes métropolitaines ».

e) Difficultés liées aux infrastructures et à la logistique

Les Cecos des Drom font face à des difficultés liées aux infrastructures et à la disponibilité des locaux des CHU auxquels ils appartiennent.

À La Réunion, la salle d'opération où sont réalisées les ponctions est aussi la salle d'urgence gynécologique. Il arrive ainsi que certaines procédures d'AMP soient annulées à la dernière minute, alors que les femmes concernées ont attendu de longs mois et ont reçu des traitements préalables.

En Guadeloupe, le centre d'AMP a été créé en 2006 et le Cecos a été créé en 2014. L'épidémie de Zika (virus pouvant donner lieu à des malformations congénitales graves si la femme enceinte est infectée) a mis les activités d'AMP à l'arrêt en 2016. L'année suivante, le CHU de Pointe-à-Pitre subissait un grave incendie, détruisant le laboratoire d'AMP. Les gamètes et embryons avaient tout de même pu être sauvés. Jusqu'en 2020, il n'y a donc pas eu d'activité d'AMP en Guadeloupe, mais la convention avec l'hôpital Cochin à Paris a été maintenue. Le centre a ensuite été délocalisé à distance de l'ancien site du CHU et a signé une convention avec une clinique privée proche afin d'accéder à une salle d'opération pour y effectuer les ponctions ovocytaires, solution qui a perduré jusqu'en 2024. Des essais de ponctions sur le site du CHU et de transport des ovocytes jusqu'au laboratoire d'AMP ont été mises en place. Les résultats issus de ces tentatives n'étant pas satisfaisants, cette option s'est arrêtée fin 2024. Une salle de ponction a depuis été installée dans le centre d'AMP, permettant une reprise de l'activité, mais la présence d'un anesthésiste mis à disposition par le CHU est toujours nécessaire pour les ponctions. Le Cecos est maintenant en attente d'un déménagement sur le site du nouveau CHU de Point-à-Pitre, et les équipes craignent un arrêt de l'activité pour une durée incertaine pendant cette phase de transition.

Le recrutement et la pérennisation des équipes est également un défi pour les Cecos d'outre-mer où l'augmentation de l'activité depuis la loi de 2021 n'a pas été suivie d'une augmentation en conséquence des effectifs. De plus, si certains postes sont occupés par des résidents à long terme de ces territoires, d'autres peuvent être occupés par des personnes en provenance de l'Hexagone ne restant que quelques années en poste, en partie à cause des conditions de travail parfois difficiles. Le Cecos de Guadeloupe a formé une sage-femme spécifiquement pour l'activité d'AMP, mais le CHU a exprimé le souhait de faire tourner ces professionnelles avec la maternité, ce qui perturbe l'activité d'AMP.

Il est également noté que certaines infrastructures, faute d'investissements suffisants, ne respectent pas certaines bonnes pratiques publiées par l'ABM.

Certains produits indispensables à la réalisation d'AMP sont également plus couteux à se procurer dans les Drom : c'est notamment le cas de l'azote liquide, nécessaire à la conservation et au transport de gamètes et d'embryons, dont la consommation coûte cinq fois plus cher à La Réunion que dans l'Hexagone. Certains produits arrivent quant à eux très proches de leur date de péremption, comme pour les milieux de cultures utilisés pour les embryons.

f) Profil des personnes ayant recours à l'AMP dans les Drom

On observe que la répartition des publics pris en charge diffère entre les Drom et le reste du territoire national. L'ABM indique ainsi que fin 2023, pour les AMP avec don de spermatozoïdes, les femmes non mariées représentaient 32 % des inséminations et 38 % des FIV^364(*). Elles représenteraient cependant plus de 50 % des prises en charge à La Réunion et 65 % à 70 % des prises en charge au Cecos caribéen^365(*).

Ces chiffres sont à remettre dans le contexte des différences de structures familiales qui existent entre l'Hexagone et les Drom. Ainsi, en 2021, les enfants vivant dans une famille monoparentale représentaient plus d'un enfant sur deux aux Antilles et 40 % à La Réunion, contre 22 % en France hexagonale^366(*). Les naissances hors couple semblent également plus nombreuses dans les Drom comparé à l'Hexagone^367(*).

Les équipes du Cecos de La Réunion sont parfois interpellées par certains profils, notamment ceux de femmes seules qui semblent être en situation de grande précarité.

Un autre point soulevé par ces équipes et qui n'est pas nécessairement spécifique aux Drom, est le nombre d'enfants qu'une personne a déjà eus avant une demande de prise en charge pour AMP. Des exemples de femmes ayant déjà eu cinq ou six enfants ont été relevés. Dans un contexte de tension des prises en charge, cela pose la question de l'équité vis-à-vis des personnes en attente d'AMP pour un premier enfant. Aucun texte législatif ou réglementaire ne vise actuellement ce sujet.

Enfin, la santé des populations, y compris leur fertilité, varie d'un territoire à l'autre. En Guadeloupe et en Martinique par exemple, l'impact du chlordécone, un pesticide autorisé jusqu'en 1993, est toujours en cours d'évaluation. Une étude a ainsi montré que l'exposition au chlordécone allongeait la durée nécessaire pour concevoir un enfant^368(*). De nouveaux travaux ont été lancés en Guadeloupe pour évaluer plus précisément l'impact de ce pesticide sur la fertilité féminine, avec une approche à la fois médicale et sociale^369(*).

Recommandation 39 : Renforcer l'activité d'assistance médicale à la procréation dans les Drom, afin de garantir l'équité d'accès

4. Inégalités socio-économiques

Comme pour toute autre prise en charge médicale, le statut socio-économique des personnes concernées a un impact sur le traitement de l'infertilité et le recours à l'AMP.

Une étude rétrospective française, réalisée sur l'année 2017 sur plus de 27 000 femmes ayant reçu un traitement de première ligne pour l'infertilité (traitement hormonal) et n'ayant pas eu d'enfants dans les deux années suivant le début du traitement, a montré que 22 % ont interrompu tout type de prise en charge au bout de trois mois après un échec du traitement initial, mais que cette proportion s'élevait à 38 % chez les femmes vivant sous le seuil de pauvreté^370(*). Le protocole de l'étude n'a cependant pas permis de déterminer les causes de l'arrêt du traitement (difficultés liées aux effets secondaires, changement d'avis ou de situation familiale, etc.).

Une étude similaire réalisée sur l'année 2016 a cette fois mesuré le pourcentage de femmes accédant à la FIV (ICSI ou non) dans les deux ans suivant le début d'un traitement pour l'infertilité infructueux. Sur l'ensemble des femmes suivies, 65 % n'avaient pas accédé à la FIV (ICSI ou non) dans les deux ans suivant le début de leur traitement. Chez les femmes vivant sous le seuil de pauvreté, cette proportion atteignait 87 %^371(*). La probabilité d'avoir recours à la FIV était d'autant plus faible pour les femmes résidant dans un territoire défavorisé. La distance au centre d'AMP le plus proche ne semblait cependant pas avoir d'impact sur ce recours.

Ces chiffres posent la question de l'accès et du suivi de traitements pour l'infertilité ainsi que de l'accès à l'AMP. Or, certaines catégories socio-professionnelles sont plus touchées par des facteurs d'infertilité : la consommation de tabac et d'alcool tend par exemple à être plus importante chez les ouvriers que chez les cadres, en particulier pour les hommes^372(*). Une tendance similaire est observée pour la qualité du régime alimentaire et l'incidence de l'obésité^{373(*),374(*)}.

Enfin, même si ce type de données n'est pas disponible dans les fichiers de santé nationaux en France, il est intéressant de noter qu'au Royaume-Uni, en 2020-2021, le taux d'accouchement par transfert d'embryons frais était de 32 % pour les femmes blanches, mais seulement de 23 % pour les femmes noires^375(*). L'un des arguments avancés pour expliquer cet écart est que les femmes noires débutent leur cycle de FIV en moyenne un an plus tard que les femmes blanches. Le CCNE a par ailleurs publié un avis sur l'utilisation des données concernant l'origine dans la prise en charge médicale^376(*).

5. Biais implicites et discriminations

Parmi les évolutions apportées par la loi de 2021, l'ouverture de l'AMP aux femmes non mariées et couples de femmes avait déclenché de vifs débats lors des discussions préalables au vote^377(*). Des chercheurs et associations soulignent que les représentations associées à ces femmes impactent aujourd'hui leur prise en charge dans le cadre de l'AMP.

Une étude a par exemple été menée auprès de 34 professionnels de l'AMP. Ces derniers se définissaient eux-mêmes comme étant soucieux de garantir une égale prise en charge de tous les profils. Ils se sont vu présenter sept cas pratiques de personnes demandant une prise en charge pour l'AMP. Les cas s'appuyaient sur des dossiers de couples hétérosexuels qui avaient été pris en charge, mais étaient présentés comme des demandes émanant de femmes seules (quatre cas) ou de couples de femmes (trois cas). Les résultats de l'étude, non encore publiés^378(*), montrent que lorsque ces demandes semblaient émaner d'un couple de femmes, 56 % des professionnels recommandaient un entretien psychosocial, et 65 % pour les femmes seules.

Certaines associations observent des situations de discriminations qui leur sont rapportées par des femmes en attente de prise en charge^379(*). Si ces situations existent pour tous les publics, l'association Mam'ensolo fait valoir que ce type de discrimination est plus souvent observé pour les femmes non mariées, constat partagé par des sociologues^380(*).

Sont cités des exemples de difficultés voire de refus de prise en charge sur la base de critères tels que le handicap ou un suivi psychiatrique (même lorsque les médecins spécialistes suivant ces femmes de longue date émettent un avis favorable à un parcours d'AMP), la situation professionnelle ou personnelle. Des femmes seules vivant chez leurs parents se sont ainsi vu refuser une prise en charge par certains centres, cela étant interprété comme un signe d'immaturité. La cohabitation multigénérationnelle peut pourtant représenter « une chance [d']avoir un soutien pour la jeune mère »^381(*) ou bien faire suite à la décision de prendre soin d'autres membres de la famille. Les associations font état d'une très grande hétérogénéité dans ces refus : une femme peut se voir refuser une prise en charge dans un centre pour ce type de motif mais être acceptée par un autre centre.

Les associations expliquent que de nombreux centres d'AMP ont rendu obligatoire le rendez-vous avec un psychologue en amont de la prise en charge, obligation qui ne se trouve pas dans les textes (ceux-ci mentionnent simplement qu'une prise en charge psychologique doit être proposée). Les associations notent également que les femmes non mariées se voient parfois demander de passer plusieurs entretiens psychologiques, alors que d'autres centres proposent ces rendez-vous comme facultatifs. Une majorité de femmes choisissent alors d'aller à ces rendez-vous, mais leur perception en est très différente. Il semblerait qu'il y ait également plus d'entretiens avec des assistantes sociales en amont de la prise en charge pour les femmes non mariées.

Virginie Rozée de l'Ined explique en effet que ces femmes peuvent être considérées, y compris par certains professionnels de santé, comme étant vulnérables (préjugé d'un parcours sentimental chaotique) ou inconscientes (de vouloir assurer seules la charge de l'éducation de l'enfant)^382(*). Ces a priori semblent pourtant démentis par les études existantes sur le sujet, qui tendent par exemple à montrer l'émergence d'un nouveau profil de femmes plus jeunes, pour qui la parentalité seule est vue comme le « plan A »^383(*). Ces femmes apparaissent bien informées et conscientes des difficultés spécifiques qui peuvent les attendre ainsi que des soutiens nécessaires pour les surmonter. Elles semblent également majoritairement diplômées, professionnellement actives et issues de classes moyennes ou supérieures. Les résultats d'une méta-analyse de 26 études réalisées majoritairement dans des pays européens semblent aller dans le même sens^384(*).

Un premier rapport issu d'une étude en cours en France, en partenariat avec la Caisse nationale d'allocations familiales, insiste sur le fait que le profil des femmes non mariées ayant recours à l'AMP n'est cependant pas monolithique : si le profil décrit plus haut est bien identifié, d'autres, avec des ressources économiques plus modestes par exemple, apparaissent également^385(*). Ces observations plaident pour une meilleure prise en compte de la variété des profils de femmes seules ayant recours à l'AMP.

Les associations notent également des cas de priorisation de la prise en charge des couples hétérosexuels infertiles par certains centres, induisant des délais d'attente plus longs pour les femmes non mariées et couples de femmes, parfois de manière totalement assumée. Si le manque de don de spermatozoïdes peut être invoqué pour les délais de prise en charge, il s'agit bien ici de la première prise de rendez-vous, bien en amont du recours au don. L'article premier de la loi de bioéthique de 2021 stipule pourtant que « [l']accès [à l'AMP] ne peut faire l'objet d'aucune différence de traitement, notamment au regard du statut matrimonial ou de l'orientation sexuelle des demandeurs ». Ces délais peuvent être d'autant plus pénalisants pour les femmes non mariées, qui ont en moyenne recours à l'AMP à un âge plus avancé que les couples hétérosexuels : 36,6 ans en moyenne pour l'insémination avec tiers donneur pour ces femmes contre 32,9 ans pour les couples hétérosexuels^386(*). L'ABM note également que la santé reproductive des femmes seules ou en couple avec une femme est peut-être moins bonne que celles des couples hétérosexuels : un retard de prise en charge pourrait alors s'avérer d'autant plus pénalisant.

En plus de ces biais implicites et discriminations, les femmes seules en parcours d'AMP font remarquer que certains détails pratiques de leurs parcours de soins ne sont pas adaptés. L'association Mam'ensolo souligne ainsi que certaines procédures peuvent être pensées avec l'idée qu'un partenaire pourra les aider physiquement dans telle ou telle démarche.

Les associations notent enfin que ce type de pratiques donne l'impression à certaines femmes d'être « exclues dès le départ du système médical de leur propre pays », les poussant pour certaines à effectuer une AMP à l'étranger, phénomène que certaines qualifient « d'exil reproductif »^387(*). Elles font également valoir que ce type de témoignage ne concerne que des centres d'AMP français, et non les centres étrangers, où une part non négligeable de leurs adhérentes réalisent leur AMP.

Des sociologues indiquent que les professionnels de l'AMP doivent maintenant accompagner différents types de parentalité et que, comme l'ensemble de la population, ils sont susceptibles de présenter des biais, implicites ou non, qui peuvent concerner le genre, l'origine ethnique ou encore « la bonne maternité », vue comme étant conditionnée à un certain âge, un certain poids ou une certaine situation conjugale^388(*). Les professionnels peuvent se sentir démunis face à ce rôle d'évaluation de nouveaux types de demandes, en partie par manque de formation^389(*). Ces biais et interrogations pourraient en partie expliquer les différences d'appréciation d'un même dossier (refus ou non de prise charge) d'un centre d'AMP à un autre.

Certains professionnels entendus en audition notent en effet que le profil de certaines femmes demandant une prise en charge en AMP les interroge, du fait de leur âge parfois vu comme « trop jeune », de situations perçues d'isolement ou de précarité sociale, ainsi que certaines situations personnelles. Pour eux, ces inquiétudes découlent d'un questionnement concernant l'intérêt de l'enfant à naître. Conscient de cette situation, le conseil d'orientation de l'ABM a chargé un groupe de travail de se pencher sur ce sujet.

Il convient enfin de noter que nombre de pratiques hétérogènes sur le territoire, parfois discriminantes, sont au moins en partie le résultat d'une offre d'AMP publique sous tension et de dons de gamètes insuffisants. Les professionnels peuvent ainsi parfois se sentir obligés d'effectuer une priorisation des demandes (limitation des créneaux pour l'autoconservation non médicale) et des profils (refus de prise en charge au-delà d'un certain âge, priorisation des cas d'infertilité) ou d'adapter leurs pratiques (limitation du nombre de tentatives d'AMP ou du nombre de ponctions pour l'autoconservation ovocytaire), afin d'éviter une dégradation supplémentaire de la prise en charge de certains patients.

6. L'accès à l'AMP des personnes en situation d'obésité

L'obésité peut affecter le parcours procréatif d'une femme de plusieurs manières. Elle peut causer des troubles de l'ovulation^390(*) et impacter l'implantation embryonnaire^391(*). Une méta-analyse de la littérature a montré que les femmes obèses (IMC > 30 kg/m²) avaient 15 % moins de chances d'aboutir à une naissance vivante après une FIV que les femmes non obèses (IMC compris entre 18,5 et 24,9 kg/m²)^392(*). Les femmes obèses présentent également un risque accru de complications durant la grossesse (prééclampsie et hypertension gestationnelle notamment)^393(*). Quelques études ont montré qu'une perte de poids permettait une réduction du risque de certaines de ces complications associées à la grossesse^394(*). Cependant, les données disponibles dans la littérature évaluant l'impact d'une perte de poids avant une FIV sur les chances de naissance vivante sont limitées, et les études disponibles reposent parfois sur un faible nombre de participantes. Ces études ne semblent toutefois pas montrer qu'une perte de poids avant la réalisation d'une FIV permettrait une augmentation significative des chances de naissance vivante dans le cadre d'une AMP^{395(*),396(*),397(*),398(*)}. Une étude semble également montrer que reporter la réalisation d'une FIV dans l'attente d'une perte de poids peut réduire les chances de grossesse même lorsque la perte de poids est atteinte, en particulier pour les femmes au-delà de 35 ans^399(*).

En France, il n'existe pas de limite réglementaire d'IMC pour la prise en charge en AMP. Si la Sécurité sociale mentionne que l'AMP « n'est ni retardée, ni subordonnée à une perte de poids irréaliste », elle ne définit toutefois pas ce qu'est une perte de poids « irréaliste »^400(*). L'obésité est ainsi parfois citée comme motif de refus de prise en charge de certaines patientes, les associations notant que les pratiques varient entre les centres. Les professionnels expliquent ces demandes de perte de poids principalement par les risques accrus de complications pour l'anesthésie nécessaire à la ponction ovocytaire, ainsi que par les risques obstétricaux et périnataux plus importants. Si l'obésité peut également impacter la fertilité masculine, les demandes de perte de poids émises par les centres semblent concerner en grande majorité les femmes. Rappelons que l'obésité touchait en 2020 en France 17,4 % des femmes (et 16,7 % des hommes), ce qui représente plus de 1,5 million de femmes entre 25 et 44 ans, ces femmes ayant un surrisque de rencontrer des problèmes d'infertilité (et donc potentiellement un besoin accru de recourir à l'AMP)^{401(*),402(*)}.

Concernant les pratiques observées, certains centres d'AMP n'opposent pas de refus de prise en charge liés au poids, au motif que le délai nécessaire à une perte de poids constituerait une perte de chance liée à l'âge des patientes. D'autres conditionnent la prise en charge à une perte de poids, tout en proposant un accompagnement aux femmes pour atteindre cet objectif, intégrant les dimensions diététiques, psychologiques et hormonales. D'autres enfin exigent une perte de poids mais sans proposer de prise en charge adaptée. Dans ce dernier cas, les associations de patientes soulignent que cela « provoque une grande souffrance et des attitudes de mise en danger de la santé par des régimes excessifs, ou un retard très important dans le lancement du projet de grossesse », et que « des traitements coûteux (Mounjaro/Wegovy) sont présentés comme solution simple et parfaitement adaptée, sans considération pour le coût, les effets secondaires, le caractère souvent éphémère de la perte dès que le traitement est interrompu » et « que ces traitements peuvent créer des carences qui sont, elles, objectivement délétères pour la fertilité ». Les professionnels notent effectivement une recrudescence du recours aux agonistes du GLP-1 (Wegovy, Mounjaro, etc.) pour obtenir une perte de poids afin d'accéder à l'AMP. Ils rappellent que ces traitements nécessitent cependant un arrêt avant grossesse, que les données de sécurité concernant leur utilisation en période péri-conceptionnelle sont encore très limitées, et qu'une perte de poids très rapide comme celle observée avec ces traitements ne permet pas nécessairement une amélioration immédiate de la fertilité ou des résultats de l'AMP.

Les pratiques internationales sont variables et souvent différentes selon que l'AMP est prise en charge ou non par la sécurité sociale locale^403(*). Au Royaume-Uni, chaque clinique est libre de fixer les critères d'inclusion de prise en charge, y compris en termes d'IMC. Cependant, en ce qui concerne la prise en charge du coût par la sécurité sociale, celle-ci est décidée par la NHS au niveau local, et un IMC de la patiente compris entre 19 et 30 kg/m² est un critère de prise en charge souvent inclus^404(*). En Espagne, certaines cliniques privées semblent également refuser la prise en charge de patientes, mais à des grades d'obésité plus importants (IMC > 40), d'après les échanges des rapporteurs avec les équipes locales.

7. L'accès à l'AMP des personnes transgenres

Les hommes trans (femmes à la naissance et ayant fait une transition de genre) sont autorisés, comme toute autre personne, à conserver leurs gamètes (des ovocytes), que ce soit pour raison médicale ou sociétale. Cependant, si un homme transgenre a effectué un changement de sa mention de sexe à l'état civil, et que ce dernier indique « homme », alors cet homme transgenre ne sera pas autorisé à utiliser ses gamètes (ovocytes). S'il est seul ou en couple, il ne pourra pas accéder à l'AMP en intraconjugal ou avec tiers donneur (de spermatozoïdes). S'il renonce au changement de sexe sur son état civil (qui indiquerait alors « femme »), il peut y accéder. Ces cas de figure découlent de la formulation de l'article premier de la loi de bioéthique de 2021 qui stipule que « tout couple formé d'un homme et d'une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée ont accès à l'assistance médicale à la procréation ».

En 2022, le Groupe d'information et d'action sur les questions procréatives et sexuelles (GIAPS) a effectué auprès du Conseil d'État une demande de renvoi de l'article du code de la santé publique correspondant (L. 2141-2) au Conseil constitutionnel^405(*). Le GIAPS estimait que l'article instaurait « une différence de traitement injustifiée entre les personnes disposant de capacités gestationnelles selon la mention de leur sexe à l'état civil », qu'il serait « ainsi contraires aux principes d'égalité devant la loi et d'égalité entre les hommes et les femmes » et qu'il porterait « atteinte à la liberté personnelle et au droit de mener une vie familiale normale, dès lors [qu'il contraindrait] les hommes transgenres à renoncer à modifier la mention de leur sexe à l'état civil pour conserver la possibilité d'accéder à l'assistance médicale à la procréation ».

Le Conseil constitutionnel, dans le cadre de cette question prioritaire de constitutionnalité, a rendu sa décision en déclarant ledit article conforme à la Constitution, en rappelant que le législateur « a estimé, dans l'exercice de sa compétence, que la différence de situation entre les hommes et les femmes, au regard des règles de l'état civil, pouvait justifier une différence de traitement, en rapport avec l'objet de la loi, quant aux conditions d'accès à l'assistance médicale à la procréation »^406(*).

Les professionnels de l'ANDDE ont expliqué aux rapporteurs que « le manque de formation spécifique, l'hétérogénéité des pratiques et certaines incohérences normatives conduisent à des situations de renoncement ou de contournement des soins » des personnes trans souhaitant recourir à l'AMP.

8. Le recours aux AMP transnationales

Les AMP dites « transnationales » font référence à des AMP réalisées par des résidents français en dehors du territoire national. Certaines de ces AMP peuvent être prises en charge par l'assurance maladie via le Centre national des soins à l'étranger (CNSE), à condition de respecter les critères de prise en charge en vigueur en France, tels que l'âge ou le non-recours au DPI-A^407(*). Le nombre total d'AMP transnationales est difficile à évaluer, puisqu'une partie d'entre elles concerne des personnes qui ne peuvent pas faire de demande de prise en charge à l'assurance maladie^408(*).

Le nombre de demandes de remboursement d'AMP transnationales enregistrées par le Centre national des soins à l'étranger (CNSE) est cependant en nette augmentation depuis la loi de bioéthique de 2021, avec une multiplication par deux des demandes entre 2019 et 2025. Cette augmentation peut en partie refléter la prise en charge des couples de femmes et femmes non mariées qui ne pouvaient auparavant pas faire de demandes de remboursement. Le pourcentage d'avis favorables aux demandes de remboursement est quant à lui en baisse, passant de 80 % en 2020 à 68 % en 2025. L'Assurance maladie note également que 71 % des demandes de prise en charge concernent des AMP réalisées en Espagne, 15 % en République tchèque et 10 % en Belgique. Ces AMP transnationales sont très majoritairement réalisées dans des centres d'AMP privés. Des cliniques privées à l'étranger, notamment en Espagne, ont ainsi créé des parcours de soins spécifiques pour les personnes étrangères, allant parfois jusqu'à recruter des équipes francophones.

Nombre de demandes de remboursement d'AMP transnationales par an

Source : L'Assurance maladie (chiffres communiqués à l'OPECST)

La nature des demandes a, logiquement, elle aussi évolué depuis la possibilité de prise en charge des femmes seules et couples de femmes. Ainsi, la proportion d'AMP avec don de spermatozoïdes, nécessaire à ces profils, est passée de 1 % à 22 % entre 2020 et 2025, et celle des AMP avec double don de gamètes, procédure autorisée depuis la loi de 2021, de 0,3 % à 10 %. Le nombre de demandes d'AMP avec don d'ovocytes semble lui être resté stable. À noter que le CNSE n'est pas autorisé à suivre le nombre de demandes par profil des demandeurs (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme non mariée).

Types d'AMP pour lesquels un remboursement a été demandé

Source : L'Assurance maladie (chiffres communiqués à l'OPECST)^409(*)

En outre, les AMP avec don de gamètes sont largement surreprésentées dans les demandes de remboursement d'AMP transnationales. En 2023 par exemple, les AMP avec don représentaient 12,4 % du total des tentatives d'AMP en France^410(*), contre 77,6 % des demandes de remboursement au CNSE. Ces demandes sont donc très probablement le résultat des difficultés liées au manque de dons de gamètes.

Afin de mieux comprendre le profil et les motivations des personnes ayant recours à une AMP transnationale, des chercheuses de l'Ined ont réalisé une étude via un questionnaire en ligne auprès de plus de 1 000 personnes ayant réalisé un parcours à l'étranger, avant ou après la loi de bioéthique de 2021 (étude « AMP sans frontières »)^411(*). À la différence des données du CNSE, cette étude a pu prendre en compte les réponses de personnes ayant réalisé une AMP à l'étranger sans nécessairement pouvoir prétendre à une prise en charge par l'assurance maladie. Les résultats préliminaires de cette étude (non encore publiée, voir tableau ci-dessous) montrent que si la proportion de femmes seules et couples de femmes a légèrement diminué, elles semblent toujours représenter une majorité des personnes ayant recours à l'AMP transnationale. L'association Mam'ensolo a également réalisé un sondage auprès de 761 femmes non mariées ayant réalisé une AMP, qui montre qu'en 2024 et 2025, environ la moitié des femmes interrogées avaient réalisé cette AMP à l'étranger.

Profil des personnes ayant eu recours à une AMP transnationale avant et après la loi de 2021, d'après une étude déclarative en ligne

	2021 et avant (n = 740 réponses)	2022-2023 (n = 429 réponses)
Couple hétérosexuel	25 %	39 %
Couple de femmes	36 %	30 %
Femme seule	32 %	25 %
Couple d'hommes ou homme seul	5 %	5 %
Autre	3 %	2 %

Source : E. de La Rochebrochard, A. Maiques, E. Morand, et V. Rozée, « Cross border and Informal Assisted Reproductive Methods : a French Online Survey » (article en cours de rédaction, données non encore publiées)

Les résultats préliminaires de cette étude, qui a également inclus plus de 60 entretiens avec des personnes ayant réalisé une AMP à l'étranger, semblent mettre en lumière quatre principales raisons motivant ce choix.

La première est liée aux exclusions légales persistantes de l'AMP, qui concernent les hommes trans, les femmes atteintes d'infertilité utérine (pour un recours à la GPA), le recours au DPI-A, le don de gamètes dirigé (issu d'un proche) ou le recours à la réception d'ovocytes de la partenaire (ROPA).

La seconde raison évoquée est le délai d'attente pour un don de gamètes qui, si elle était déjà présente avant 2021, a gagné en importance depuis, avec l'allongement des délais de prise en charge. Reprenant les observations d'associations entendues en audition par les rapporteurs, l'étude pointe un sentiment d'injustice chez certaines personnes, qui ont eu l'impression que leur dossier avait été évalué selon leur profil et leur configuration familiale, et que cette évaluation pouvait varier drastiquement d'un centre à l'autre.

La troisième raison est liée à l'identité du donneur de gamètes : certaines personnes souhaitent pouvoir maintenir l'anonymat du donneur, de peur que celui-ci ne représente un autre parent pour l'enfant, bien que cette représentation semble régresser depuis la loi de 2021. Certaines personnes souhaitent au contraire un don dirigé, non anonyme.

La quatrième raison concerne particulièrement les personnes résidant aux Antilles. Ces dernières rencontrent en effet des difficultés d'accès particulières, y compris concernant les dons de gamètes. Elles sont donc nombreuses à choisir d'effectuer leur AMP dans l'Hexagone ou dans un autre pays.

L'étude « AMP sans frontières » montre en outre que les résultats affichés par les centres étrangers et l'accompagnement plus personnalisé proposé par ces centres ne constituent pas une raison majeure de départ, bien que cet accueil soit apprécié une fois la prise en charge engagée. L'accès au DPI-A, ainsi qu'aux services d'appariement avec les donneurs sont des atouts porteurs d'espoir. Une clinique privée de fertilité de Madrid visitée par les rapporteurs a tout de même précisé que certaines patientes présentant des pathologies jugées complexes n'étaient pas prises en charge, telles que les patientes en obésité massive (IMC > 40 kg/m²), en raison notamment du coût de leur assurance pour ce type de prise en charge.

Un phénomène similaire est observé pour l'autoconservation ovocytaire : les délais de prise en charge étant longs, certaines femmes choisissent de se tourner vers l'autoconservation à l'étranger. Les gamètes pourront ensuite, si la femme le souhaite, être importés en France (après évaluation de la demande par l'ABM).

Tout comme l'AMP, l'autoconservation à l'étranger peut être couverte par l'assurance maladie, sur la base du tarif applicable en France, tant que les critères d'éligibilité (âges limites) sont respectés^412(*).

Si la méthodologie de l'étude présente certaines limites, notamment le nombre de personnes interrogées, ces résultats permettent tout de même de constater que l'ouverture de l'AMP aux femmes non mariées et couples de femmes n'a pas suffi à permettre à toutes ces femmes de réaliser leur parcours en France. Ces observations sont appuyées par les données du CNSE, qui montrent qu'en 2025 22 % des demandes de remboursement d'AMP transnationales concernaient des AMP avec don de spermatozoïdes, pratiquées par les couples de femmes et femmes seules, quand elles n'étaient que 1 % en 2020 (quand seuls les couples hétérosexuels y avaient accès).

Enfin, il est important de souligner que l'AMP transfrontalière n'est pas accessible à tous : il s'agit en effet d'un parcours onéreux, coûtant plusieurs milliers d'euros, et nécessitant de multiples allers-retours dans un pays étranger, de s'y loger, etc. Elle est donc une traduction d'inégalités socio-économiques d'accès à l'AMP.

9. Perspectives et recommandations

La sociologue Virginie Rozée, entendue par les rapporteurs, note que certaines restrictions d'accès à l'AMP participent à une « stratification de la reproduction », puisque « certaines reproductions sont favorisées et valorisées, d'autres sont dissuadées et invisibilisées ». Ce phénomène apparaît d'autant plus clairement qu'il coïncide avec une inquiétude du monde politique au sujet de la baisse de la natalité et d'une injonction au « réarmement démographique ».

Les rapporteurs constatent quant à eux que l'égalité d'accès à l'AMP n'est pas effective pour toutes les personnes qui en ont légalement le droit. Cinq ans après la promulgation de la loi de bioéthique de 2021, des difficultés semblent persister pour les femmes seules et couples de femmes. D'autres disparités sont également observées, qu'elles soient territoriales ou d'ordre socio-économique. Si la forte demande de prise en charge en AMP observée suite à la loi met en tension la chaine de soins, les rapporteurs rappellent que la priorisation des patients ne doit pas donner lieu à des discriminations.

Recommandation 40 :  Intégrer plus fortement les sciences humaines et sociales dans la prise en charge des différents publics concernés par l'assistance médicale à la procréation À cette fin, assurer une meilleure représentation de ces disciplines dans les différents comités de pilotage et sensibiliser les professionnels de santé afin d'identifier les situations de biais et d'inégalités et d'y répondre.

Recommandation 41 : Assurer un financement adéquat de projets de recherche en sciences humaines et sociales en lien avec l'assistance médicale à la procréation

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* ³⁴⁴ A. Domar et al., « Barriers and factors associated with significant delays to initial consultation and treatment for infertile patients and partners of infertile patients », Reproductive BioMedicine Online, 43, n^o 6, 2021, p. 1126-36, https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2021.09.002

* ³⁴⁵ Ipsos, « PMA : un parcours long et stressant pour les patientes », novembre 2022, https://www.ipsos.com/fr-fr/pma-un-parcours-long-et-stressant-pour-les-patientes

* ³⁴⁶ Décret n° 2021-1243 du 28 septembre 2021 fixant les conditions d'organisation et de prise en charge des parcours d'assistance médicale à la procréation, op. cit.

* ³⁴⁷ Conseil d'orientation de l'Agence de la biomédecine, Avis du conseil d'orientation de l'Agence de la biomédecine : Réflexions sur l'âge de procréer, op. cit.

* ³⁴⁸ Audition par les rapporteurs de la Fédération des Cecos et de l'ABM le 24 octobre 2025.

* ³⁴⁹ Article L2141-10 du code de la santé publique.

* ³⁵⁰ Agence de la biomédecine, Rapport d'activité d'assistance médicale à la procréation 2023, op. cit. (tableau AMP51).

* ³⁵¹ Chiffre transmis par la Fédération des Cecos.

* ³⁵² C. Besnier, « La demande “abyssale” d'autoconservation des ovocytes non médicale apparaît “inabsorbable” par les centres d'AMP », art. cit.

* ³⁵³ The European IVF-Monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), « Survey on ART and IUI: legislation, regulation, funding, and registries in European countries--an update », Human Reproduction, 39, n^o 9, 2024, p. 1909-24, https://doi.org/10.1093/humrep/deae163

* ³⁵⁴ Agence de la biomédecine, Rapport d'activité d'assistance médicale à la procréation 2023, op. cit., tableau AMP 48.

* ³⁵⁵ C. de Pélichy et J. Patrier-Leitus, rapport d'information n° 2474 déposé par la mission d'information sur les causes et conséquences de la baisse de la natalité en France, op. cit.

* ³⁵⁶ Agence de la biomédecine, Rapport d'activité d'assistance médicale à la procréation 2023, op. cit., tableau AMP47.

* ³⁵⁷ Direction générale des outre-mer, Votre guide ultramarin, mars 2026, https://www.calameo.com/read/000886379b87d15e5c574

* ³⁵⁸ Ibid.

* ³⁵⁹ N. Jos, « Le seul centre d'assistance médicale à la procréation de la Martinique continuera bien son activité », Martinique la 1^ère, 11 janvier 2025, https://la1ere.franceinfo.fr/martinique/le-seul-centre-d-assistance-medicale-a-la-procreation-de-la-martinique-continuera-bien-son-activite-1552651.html

* ³⁶⁰ Le DPI est abordé dans la partie du rapport sur les tests génétiques.

* ³⁶¹ Arrêté du 5 octobre 2023 modifiant l'arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et abrogeant l'arrêté du 30 juin 2017 modifiant l'arrêté du 11 avril 2008, op. cit.

* ³⁶² Agence de la biomédecine, « L'Agence de la biomédecine intensifie ses actions à La Réunion et en Guadeloupe », 1^er décembre 2025, https://www.dondovocytes.fr/evenements/lagence-de-la-biomedecine-intensifie-ses-actions-a-la-reunion-et-en-guadeloupe/

* ³⁶³ Audition publique de l'OPECST au sujet du don de produits du corps humain du 11 décembre 2025, https://www.senat.fr/travaux-parlementaires/office-et-delegations/office-parlementaire-devaluation-des-choix-scientifiques-et-technologiques/detail-actualite/bioethique-6248.html

* ³⁶⁴ Agence de la biomédecine, Rapport d'activité d'assistance médicale à la procréation 2023, op. cit.

* ³⁶⁵ Audition par les rapporteurs des responsables des Cecos d'outre-mer le 21 novembre 2025.

* ³⁶⁶ P. Pora, « En 2023, trois enfants sur dix vivent avec un seul de leurs parents », Insee, 2025, https://www.insee.fr/fr/statistiques/8310621

* ³⁶⁷ A. Régnier-Loilier, « Devenir parent sans vivre en couple : une situation fréquente en outre-mer », Ined, 2025, https://www.ined.fr/fr/publications/editions/population-et-societes/devenir-parent-sans-vivre-en-couple-une-situation-frequente-en-outre-mer

* ³⁶⁸ M. Ben-Fares et al., « Chlordecone exposure in women and time to pregnancy: the Timoun cohort study in Guadeloupe, French West Indies », Environmental Health, 24, n^o 1, 2025, p. 78, https://doi.org/10.1186/s12940-025-01233-z

* ³⁶⁹ Agence nationale de la recherche, « Exposition au chlordécone et fertilité féminine », 2022, https://anr.fr/Projet-ANR-22-CHLD-0001

* ³⁷⁰ K. Ben Messaoud et al., « The burden of very early dropout in infertility care: a nationwide population-based cohort study », Human Reproduction, 39, n^o 1, 2024, p. 102-7, https://doi.org/10.1093/humrep/dead226

* ³⁷¹ K. Ben Messaoud et al., « Strong social disparities in access to IVF/ICSI despite free cost of treatment: a French population-based nationwide cohort study », BMC Women's Health, 23, n^o 1, 2023, p. 621, https://doi.org/10.1186/s12905-023-02784-4

* ³⁷² R. Andler et al., « Consommation de substances psychoactives et milieu professionnel », Baromètre de Santé publique France 2017, 2017, https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-de-sante/alcool/documents/enquetes-etudes/consommation-de-substances-psychoactives-et-milieu-professionnel.-resultats-du-barometre-de-sante-publique-france-2017

* ³⁷³ G. Cara, « Obésité et surpoids : près d'un Français sur deux concerné. État des lieux, prévention et solutions thérapeutiques », Inserm, 20 février 2023, https://presse.inserm.fr/obesite-et-surpoids-pres-dun-francais-sur-deux-concerne-etat-des-lieux-prevention-et-solutions-therapeutiques/66542/

* ³⁷⁴ C. Le Foll et Les Décodeurs, « L'alimentation, grand marqueur des inégalités sociales en France », juillet 2017, https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2017/07/18/l-alimentation-grand-marqueur-des-inegalites-sociales-en-france_5161988_4355770.html

* ³⁷⁵ Human Fertilisation and Embryology Authority, Ethnic diversity in fertility treatment 2021, op. cit.

* ³⁷⁶ Comité consultatif national d'éthique, Avis 151 - Tenir compte des origines des patients dans les données de santé, avril 2026, https://www.ccne-ethique.fr/fr/avis/publication-de-lavis-ndeg151-du-ccne-tenir-compte-des-origines-des-patients-dans-les-donnees?taxo=0

* ³⁷⁷ S. Cordier, « L'épineuse question de la PMA pour les femmes seules », Le Monde, 21 septembre 2019, https://www.lemonde.fr/societe/article/2019/09/21/l-epineuse-question-de-la-pma-pour-les-femmes-seules_6012533_3224.html

* ³⁷⁸ Article en cours de soumission : Albane Vigneau, Lise Duranteau, et Elise de La Rochebrochard, « Healthcare profesionnal's attitudes toward ART for female couples and single women three years after French law reform ».

* ³⁷⁹ Audition par les rapporteurs de l'APGL et de Mam'ensolo le 12 janvier 2026.

* ³⁸⁰ Contribution écrite de Virginie ROZÉE (Ined) du 31 octobre 2025.

* ³⁸¹ Contribution écrite de l'association Mam'ensolo du 26 avril 2026.

* ³⁸² Ibid.

* ³⁸³ Virginie Rozée et Hélène Malmanche, « Pour être “seule aux manettes” : parcours solo de la PMA en France », Enfances Familles Générations, n^o 44, 2023, https://journals.openedition.org/efg/19186

* ³⁸⁴ N. Zamora-Martínez et al., « A systematic review on the demographics, motivations, and experiences of single mothers by choice », Reproductive Health, 22, n? 1, 2025, p. 211, https://doi.org/10.1186/s12978-025-02173-0

* ³⁸⁵ L. Mahi et J. Vincent, « Devenir mère par PMA solo. Une constitution de la monoparentalité en projet », octobre 2025, https://hal.science/hal-05385807v1/document

* ³⁸⁶ Agence de la biomédecine, Rapport d'activité d'assistance médicale à la procréation 2023, op. cit., tableau AMP47.

* ³⁸⁷ Contribution écrite de l'association Mam'ensolo du 12 janvier 2026.

* ³⁸⁸ Contribution écrite de Virginie ROZÉE (Ined) du 31 octobre 2025.

* ³⁸⁹ B. Gaud, La PMA pour toutes et l'hôpital : étude de cas des conditions d'accès et d'accompagnement vers la parentalité, mémoire de M2 Politiques Publiques, Sciences Po Rennes, 2025.

* ³⁹⁰ J. W. Rich-Edwards et al., « Physical Activity, Body Mass Index, and Ovulatory Disorder Infertility », Epidemiology, 13, n^o 2, 2002, p. 184,
https://journals.lww.com/epidem/abstract/2002/03000/physical_activity,_body_mass_index,_and_ovulatory.13.aspx

* ³⁹¹ J. Bellver et al., « Obesity Affects Endometrial Receptivity by Displacing the Window of Implantation », Reproductive Sciences, 28, n^o 11, 2021, p. 3171-80, https://doi.org/10.1007/s43032-021-00631-1

* ³⁹² N. Sermondade et al., « Female obesity is negatively associated with live birth rate following IVF: a systematic review and meta-analysis », Human Reproduction Update, 25, n^o 4, 2019, p. 439-51, https://doi.org/10.1093/humupd/dmz011

* ³⁹³ S. Bhattacharya et al., « Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies », BMC Public Health, 7, n^o 1, 2007, p. 168, https://doi.org/10.1186/1471-2458-7-168

* ³⁹⁴ I. Kalliala et al., « Obesity and gynaecological and obstetric conditions: umbrella review of the literature », BMJ, 359, British Medical Journal Publishing Group, 2017, p. j4511, https://doi.org/10.1136/bmj.j4511

* ³⁹⁵ M. A. Q. Mutsaerts et al., « Randomized Trial of a Lifestyle Program in Obese Infertile Women », New England Journal of Medicine, 374, n^o 20, Massachusetts Medical Society, 2016, p. 1942-53, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1505297

* ³⁹⁶ S. Einarsson et al., « Weight reduction intervention for obese infertile women prior to IVF: a randomized controlled trial », Human Reproduction, 32, n^o 8, 2017, p. 1621-30, https://doi.org/10.1093/humrep/dex235

* ³⁹⁷ A Hoek et al., « Weight loss interventions prior to infertility treatment : does it make sense? », Human Reproduction, 39, 2024, https://doi.org/10.1093/humrep/deae108.339

* ³⁹⁸ N. Kidera et al., « Maternal body mass index is not associated with assisted reproductive technology outcomes », Scientific Reports, 13, n^o 1, Nature Publishing Group, 2023, p. 14817, https://doi.org/10.1038/s41598-023-41780-4

* ³⁹⁹ S. Santos-Ribeiro et al., « P-787 Impact of delaying ART to promote weight loss: a large multicentre study accounting for the combined effect of female/male age and body mass index (BMI) », Human Reproduction, 36, 2021, https://doi.org/10.1093/humrep/deab130.786

* ⁴⁰⁰ L'Assurance maladie, « Être en surpoids ou obèse et envisager une grossesse », 11 avril 2023, https://www.ameli.fr/assure/sante/devenir-parent/grossesse/difficultes-et-maladies-pendant-la-grossesse/surpoids-obesite-et-grossesse/surpoids-obesite-grossesse

* ⁴⁰¹ Graziella Cara, « Obésité et surpoids », op. cit.

* ⁴⁰² H. Thélot, « Bilan démographique 2025 », Insee Première, 13 janvier 2026, https://www.insee.fr/fr/statistiques/8719824#tableau-figure6_radio1

* ⁴⁰³ The European IVF-Monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), « Survey on ART and IUI: legislation, regulation, funding, and registries in European countries--an update », art. cit.

* ⁴⁰⁴ Department of Health & Social Care, « Guidance : NHS-funded in vitro fertilisation (IVF) in England », septembre 2025, https://www.gov.uk/government/publications/nhs-funded-ivf-in-england/nhs-funded-in-vitro-fertilisation-ivf-in-england

* ⁴⁰⁵ Conseil d'État, 1^re-4^e chambres réunies, 12 mai 2022, 459000, Inédit au recueil Lebon, 2022, https://www.legifrance.gouv.fr/ceta/id/CETATEXT000045797586

* ⁴⁰⁶ Conseil constitutionnel, Décision n° 2022-1003 QPC du 8 juillet 2022, https://www.conseil-constitutionnel.fr/decision/2022/20221003QPC.htm

* ⁴⁰⁷ L'Assurance maladie, « Assistance médicale à la procréation (AMP) à l'étranger : les démarches à réaliser », 14 novembre 2025, https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/europe-international/protection-sociale-etranger/amp-etranger-demarches

* ⁴⁰⁸ V. Rozée et É. De La Rochebrochard, « L'aide à la procréation en dehors du cadre légal et médical français : quels enjeux aujourd'hui ? », Population & Sociétés, N° 593, n^o 9, 2021, p. 1-4, https://doi.org/10.3917/popsoc.593.0001

* ⁴⁰⁹ La mention « Autre » recouvre les transferts d'embryons qui ont été obtenus par FIV et les FIV intraconjugales.

* ⁴¹⁰ Agence de la biomédecine, Rapport d'activité d'assistance médicale à la procréation 2023, op. cit.

* ⁴¹¹ Article en cours de rédaction : E. de La Rochebrochard, A. Maiques, E. Morand, et V. Rozée, « Cross border and Informal Assisted Reproductive Methods: a French Online Survey ».

* ⁴¹² L'Assurance maladie, « Assistance médicale à la procréation (AMP) réalisée en UE ou en Suisse : votre prise en charge », 27 février 2026, https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/assistance-medicale-la-procreation-amp/amp-etranger-remboursement