PREMIÈRE
PARTIE
PRÉLÈVEMENT ET GREFFE D'ORGANES, DE TISSUS ET DE MOELLE
OSSEUSE
PRÉLÈVEMENT ET GREFFE D'ORGANES ET DE TISSUS
La greffe d'organes et de tissus est une solution thérapeutique qui consiste à remplacer un organe ou un tissu défaillant par un organe ou un tissu sain prélevé à un donneur. C'est une procédure lourde et complexe qui mobilise de nombreux acteurs - les patients, les donneurs, les équipes hospitalières - et qui se heurte à un certain nombre de difficultés.
I. LA GREFFE D'ORGANES ET DE TISSUS, UNE SOLUTION THÉRAPEUTIQUE INDISPENSABLE MAIS SOUMISE À D'IMPORTANTES CONTRAINTES
A. UNE ACTIVITÉ COMPLEXE QUI MOBILISE DE NOMBREUX ACTEURS
1. Les modalités de greffe et de prélèvement
Selon les organes ou tissus greffés, les modalités de prélèvement diffèrent.
a) Les organes et tissus greffés
En cas de défaillance terminale d'un organe, la greffe est une solution de recours pour le rein, le foie, le coeur ou les poumons (parfois greffés ensemble), le pancréas, les intestins ou encore les îlots de Langerhans (tissus du pancréas, greffés dans le cas de diabète de type I). Ce type de défaillance intervient notamment en cas d'hypertension chronique mal contrôlée, s'agissant du rein.
Nombre de greffes effectuées pour chaque organe depuis 2009
|
2009 |
2014 |
2019 |
2024 |
2025 |
|
|
Coeur |
359 |
423 |
425 |
414 |
421 |
|
Coeur-poumons |
21 |
13 |
9 |
9 |
6 |
|
Foie |
1 047 |
1 280 |
1 356 |
1 439 |
1 431 |
|
Îlots de Langerhans* |
- |
- |
9 |
19 |
15 |
|
Intestin |
7 |
3 |
0 |
1 |
2 |
|
Pancréas |
89 |
79 |
84 |
91 |
75 |
|
Poumon |
231 |
327 |
384 |
323 |
331 |
|
Rein |
2 826 |
3 232 |
3 643 |
3 757 |
3 867 |
|
Total |
4 580 |
5 357 |
5 910 |
6 053 |
6 148 |
* La greffe d'îlots de Langerhans est autorisée en soin courant depuis 2021. Avant 2021, les données pour cette activité ne sont pas exhaustives. Le nombre de greffes d'îlots de Langherans correspond au nombre de malades dont la greffe est déclarée comme terminée dans l'année par l'équipe de greffe. Pour être greffé, un malade reçoit entre une et trois injections d'îlots de Langherans.
Source : Agence de la biomédecine, Rapport médical et scientifique ( https://rams.agence-biomedecine.fr/2024/organes-tissus/greffe-d-organes-donnees-generales-et-methodes)
En cas de lésion d'un tissu, les tissus greffés sont les têtes fémorales9(*), les membranes amniotiques10(*) et cornées, les artères et veines, les tendons et ligaments, les os, les ménisques et de la peau.
Nombre de receveurs ayant bénéficié d'un greffon de tissu distribué par une banque de tissus, par type de tissu, en 2024
|
Type de tissus |
Nombre de receveurs |
|
Cornées |
6 365 |
|
Membranes amniotiques |
9 034 |
|
Os massif |
386 |
|
Têtes fémorales |
73 510 |
|
Peau (cm2) |
218 |
|
Valves cardiaques |
274 |
|
Artères |
1 482 |
|
Veines |
1 376 |
|
Tendons et ligaments |
1 158 |
|
Os autologue |
210 |
|
Ménisque |
28 |
|
Total |
94 041 |
Agence de la biomédecine, Rapport médical et scientifique ( https://rams.agence-biomedecine.fr/2024/organes-tissus/activite-de-prelevement-preparation-conservation-et-distribution-de-tissus-humains)
b) Les modalités de prélèvement
(1) Le prélèvement post mortem
La principale source de greffons est le prélèvement d'organes et de tissus chez des personnes décédées en mort encéphalique. Ces situations de mort encéphalique s'observent chez des patients cérébro-lésés, notamment en cas d'accident de la route ou consécutivement à un accident vasculaire cérébral. L'état de mort encéphalique permet, dans un contexte hospitalier, de maintenir la circulation sanguine et de préserver ainsi les organes.
Depuis 2005, le prélèvement est également possible chez des donneurs décédés à coeur arrêté. En fonction des conditions du décès, ces donneurs relèvent de la classification internationale de Maastricht11(*). Les catégories I, II et IV de cette classification concernent des arrêts cardiaques non contrôlés, laissant subsister une incertitude quant à la durée d'ischémie (absence d'oxygénation) à laquelle ont été exposés les organes. La catégorie III concerne les arrêts cardiaques en milieu médical ; le début de l'arrêt circulatoire est précisément connu, c'est pourquoi la majeure partie des organes prélevés chez des donneurs décédés après arrêt circulatoire l'est dans cette catégorie.
La classification internationale de Maastricht12(*)
Maastricht I : les personnes qui font un arrêt circulatoire en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée, déclarées décédées à la prise en charge
Maastricht II : les personnes qui font un arrêt circulatoire avec mise en oeuvre d'un massage cardiaque et d'une ventilation mécanique efficaces, mais sans récupération d'une activité circulatoire
Maastricht III : les personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d'arrêt programmé des thérapeutiques est prise en raison du pronostic des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation
Maastricht IV : les personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge en réanimation
(2) Le prélèvement chez un donneur vivant
Pour le rein, mais aussi le foie dans une moindre mesure (la plupart du temps, il s'agit de la greffe d'un lobe de foie chez un enfant), l'organe peut être prélevé chez un donneur vivant compatible avec le receveur sur le plan immunologique. Le donneur doit être un membre de l'entourage du receveur. Depuis 2011, l'entourage n'est plus limité à la parentèle directe ; il peut s'agir de « toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur ainsi que toute personne pouvant apporter la preuve d'un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur »13(*).
Ce processus suppose que le donneur vérifie un certain nombre de critères médicaux. Un comité donneur vivant doit également vérifier qu'il donne en pleine connaissance des risques liés à ce geste et en l'absence de toute pression ; il existe neuf comités donneur vivant dont les ressorts territoriaux (sept en France métropolitaine, un à La Réunion et un pour les Antilles et la Guyane) sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé14(*). Le consentement libre et éclairé du donneur est également recueilli par le président du tribunal judiciaire ou le magistrat désigné par lui à cet effet.
Évolution du prélèvement par type de donneur en France
Agence de la biomédecine, Rapport médical et scientifique ; https ://rams.agence-biomedecine.fr/le-prelevement-dorganes-en-vue-de-greffe-0
On note le développement continu du prélèvement sur les donneurs de type Maastricht III depuis son autorisation, fin 2014, et le caractère très marginal des prélèvements chez les donneurs de type Maastricht I et II, pour lesquels on ne contrôle pas la durée d'ischémie.
L'impact de la crise sanitaire sur le prélèvement a été très marqué ; ce n'est qu'à partir de 2024 qu'il a été complètement résorbé. La crise s'est accompagnée d'une désorganisation des filières d'adressage et d'une hausse de l'opposition au prélèvement qui sont responsables d'une baisse durable du nombre de donneurs en état de mort encéphalique prélevés. Cette baisse est comblée par la progression des prélèvements de type Maastricht III, les donneurs relevant de cette catégorie étant de mieux en mieux intégrés dans la chaîne de prélèvement et de greffe, notamment grâce à un fort accroissement du nombre de centres hospitaliers volontaires pour réaliser ce type de prélèvement15(*).
2. Les différents acteurs de la chaîne de prélèvement et de greffe
Trois types d'acteurs interviennent dans une procédure de greffe : les équipes chargées du prélèvement, celles qui sont responsables des greffes, enfin l'Agence de la biomédecine (ABM).
a) Pour le prélèvement des organes et tissus
Le prélèvement des organes et tissus mobilise, en amont, des équipes dédiées à la « coordination hospitalière » des prélèvements, ainsi que des équipes et établissements spécialement autorisés à effectuer les prélèvements.
(1) Les équipes de coordination hospitalière de prélèvement d'organes et de tissus
Les coordinations hospitalières de prélèvement d'organes et de tissus sont composées de personnels hospitaliers formés au repérage des patients décédés susceptibles d'être prélevés et au dialogue avec les familles, en vue d'un prélèvement. Ces équipes sont présentes dans chaque centre de prélèvement.
Elles ont pour mission la coordination, l'organisation et la gestion des prélèvements d'organes et de tissus. Lorsqu'un donneur potentiel est identifié dans un service hospitalier, ce sont elles qui sont chargées de recueillir auprès des proches la position du défunt vis-à-vis du don d'organes, dans le cas où celui-ci ne se serait pas inscrit sur le registre national des refus de son vivant.
Les coordinations doivent pouvoir intervenir très rapidement auprès des familles, les équipes de réanimation et urgentistes n'étant pas formées au dialogue dans le cadre du don. Ce dialogue doit néanmoins être initié conjointement avec le médecin réanimateur (ou médecin d'un autre service) qui s'occupait du patient, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (le seuil de qualité à atteindre est 80 % des entretiens réalisés conjointement).
Ces équipes sont majoritairement composées de personnel paramédical. Ce n'est pas nécessairement leur principale activité ; ils peuvent notamment officier en service de réanimation. Il est courant que les équipes soient ponctionnées en cas de tension forte sur le personnel paramédical dans d'autres services de l'établissement de santé.
(2) Les établissements hospitaliers habilités à prélever
Les prélèvements d'organes ne peuvent être réalisés que par des établissements de santé spécialement autorisés par une agence régionale de santé (ARS), après avis de l'ABM. Il en existe 183 en France (nombre similaire à celui constaté en Espagne), qui sont pour la quasi-totalité des centres hospitaliers universitaires (CHU) ou des centres hospitaliers (CH).
On compte également une clinique privée habilitée à prélever des organes et tissus ainsi que trois établissements privés d'intérêt collectif. Afin d'augmenter le nombre de prélèvements, la Société francophone de transplantation appelle à autoriser davantage de centres privés à réaliser des prélèvements et à organiser plus systématiquement des partenariats hors GHT (groupement hospitalier de territoire) avec des centres de prélèvement, partenariats intitulés Réseaux opérationnels de prélèvement, qui réunissent au total 293 établissements satellites à l'heure actuelle.
Un audit du processus du don dans les centres de prélèvement est réalisé tous les cinq ans par l'ABM, soit une quarantaine d'audits annuels.
Le prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire repose sur un protocole précis établi par l'ABM et n'est ouvert qu'à une cinquantaine de centres spécialement conventionnés avec l'ABM pour cette activité, sur les 183 précités. En effet, la bonne conservation des organes nécessite une double action : après l'arrêt cardiaque, il faut mettre en place une circulation normothermique régionale qui perfuse les organes abdominaux uniquement ; après le prélèvement, il faut recourir à une machine à perfusion. Des équipes mobiles dotées des outils nécessaires se déplacent dans les réseaux de prélèvement, là où se trouvent les potentiels donneurs identifiés.
La Société francophone de transplantation appelle à doter davantage de centres préleveurs en équipes mobiles disposant d'un appareil à circulation extracorporelle normothermique dans l'objectif de prélever plus de donneurs. Il reste en effet un potentiel mal exploité de greffons à recueillir via cette modalité de prélèvement, qui est beaucoup plus mobilisée en Espagne depuis qu'elle y a été autorisée en 201216(*).
Contribution relative des prélèvements après mort encéphalique et après arrêt circulatoirepour certains pays européens, l'Australie et les États-Unis
DBD : Donation After Brain Death (mort
encéphalique)
DCD : Donation After Circulatory Death
(arrêt circulatoire)
L'unité de mesure est le
« donneur par million de personnes en population
générale ».
Source : National Health Institute Blood and Transplant, à partir de données du Conseil de l'Europe présentées dans NEWSLETTER TRANSPLANT. International figures on donation and transplantation 2024 (octobre 2025) ; https ://www.odt.nhs.uk/deceased-donation/best-practice-guidance/donation-after-circulatory-death
b) Pour la greffe d'organes et de tissus
La greffe d'organes et de tissus est effectuée par des équipes spécialisées dans des établissements habilités.
(1) Les équipes médico-chirurgicales de greffe
Ce sont elles qui prennent la décision finale d'attribution d'un greffon à un patient ; elles peuvent notamment refuser un organe s'il s'avère être de mauvaise qualité, du fait de l'âge ou de comorbidités du donneur ou d'une détérioration de l'organe pendant son transport. Dans le cas des reins qui sont attribués à l'équipe de prélèvement (voir ci-après les règles de répartition), ce sont elles qui identifient les patients les plus urgents dans leur liste d'attente.
Elles incluent parfois une coordination qui facilite l'organisation du don du vivant, en ce qui concerne la greffe rénale. Ce type de greffe requiert en effet de tester plusieurs candidats donneurs (souvent deux ou trois) pour un receveur.
Ces équipes sont soumises à des conditions de travail particulières : elles se déplacent souvent pour réaliser des prélèvements et travaillent beaucoup de nuit.
(2) Les établissements habilités à pratiquer la greffe d'organes et de tissus
Les établissements habilités à pratiquer la greffe d'organes et de tissus sont majoritairement des CHU mais on y compte également quelques centres hospitaliers privés d'intérêt collectif (Espic). Au total, 33 centres sont autorisés à pratiquer la greffe rénale sur le territoire national, incluant un centre de greffe en Guadeloupe et un à La Réunion. Les autres types de greffe ne se pratiquent que sur le territoire métropolitain.
c) L'Agence de la biomédecine
L'Agence de la biomédecine (ABM) a un rôle majeur dans la procédure de mise en oeuvre des greffes, non seulement pour la coordination générale du dispositif mais aussi pour l'attribution des organes et tissus.
(1) Ses missions en matière de prélèvement et greffe d'organes et de tissus
Certaines des missions de l'Agence sont héritées de l'Établissement français des greffes : elle organise et coordonne l'ensemble du dispositif, du prélèvement à la greffe, en relation avec les équipes de prélèvement et de greffe. Elle est aussi chargée de la promotion du don d'organes et de tissus auprès du grand public.
L'Agence gère plusieurs registres qui sont essentiels au processus, dont la liste nationale des malades en attente de greffe sur laquelle sont inscrits les patients et le registre national des refus, sur lequel peut s'inscrire tout citoyen ne souhaitant pas donner ses organes ou tissus après son décès.
L'Agence assure, à travers son pôle national de répartition des greffons, la répartition et l'attribution des greffons en fonction de critères médicaux et d'urgence nationale. À cette fin, elle utilise la plateforme numérique CRISTAL qui regroupe les données cliniques, biologiques et statistiques des greffons et des receveurs, permettant la répartition des premiers en fonction de critères médicaux.
(2) L'attribution et la répartition des organes et tissus
Les règles d'attribution des greffons ciblent l'utilisation optimale de ces derniers, elles obéissent donc à plusieurs impératifs : celui de préserver les greffons en limitant le temps d'ischémie froide (la période au cours de laquelle le greffon n'est pas oxygéné de manière physiologique, incluant le temps de transport) et la nécessité de répondre aux besoins des patients en fonction de critères médicaux donnant un ordre de priorité.
Certains patients bénéficient d'un critère d'urgence : il s'agit de patients dont la vie est menacée à très court terme, de ceux pour lesquels la probabilité d'obtenir un greffon est très faible (en raison d'une hyperimmunisation, par exemple) et des enfants. Si le greffon proposé ne trouve pas de receveur parmi ces patients, il est successivement proposé aux trois échelons, local, interrégional et national, selon des règles spécifiques à chaque organe, aux patients sur liste d'attente.
Dans le cas des reins, un des deux reins prélevés chez un donneur décédé est attribué à l'échelle locale (à l'équipe de greffe ou au réseau local auquel elle appartient, pour encourager les équipes à prélever), tandis que l'autre est proposé à la liste des urgences puis à la répartition interrégionale17(*) et à la répartition nationale, s'il ne trouve pas preneur.
Dans de rares cas où les caractéristiques du greffon (notamment morphologiques) font qu'aucun receveur compatible n'est trouvé sur le territoire, il est proposé à l'échelle internationale, sous l'égide du programme Foedus18(*).
* 9 Greffe utilisée en cas de chirurgie reconstructrice chez les patients traumatisés, de changement d'une prothèse totale de hanche, de réparation et comblement d'un volume osseux perdu lors d'un cancer, de chirurgie de la colonne vertébrale. Livret d'information sur le don de tête de fémur, CHU de Montpellier ; https://www.chu-montpellier.fr/fileadmin/medias/Publications/Invitation-au-don-de-tete-femorale.pdf
* 10 Les membranes amniotiques (placentas) sont greffées en cas de maladie de la cornée pour favoriser la cicatrisation ou calmer des douleurs. Site internet de l'Hôpital National des Quinze-Vingts ; https://www.15-20.fr/offre-de-soins/maladies-de-loeil/greffes-en-ophtalmologie/
* 11 Agence de la biomédecine, Conditions à respecter pour réaliser des prélèvements d'organes sur des donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht dans un établissement de santé ; https://back.agence-biomedecine.fr/uploads/v10_guide_ddac_miii_decembre_2023_cbcf2a0875.pdf
* 12 Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP, “Categories of non-heart-beating donors”, Transplant Proc., oct 1995;27(5):2893-4.
* 13 Article L. 1231-1 du code de la santé publique.
* 14 Arrêté du 22 décembre 2011 fixant le ressort territorial des comités d'experts chargés d'autoriser les prélèvements d'organes et de cellules hématopoïétiques issues de la moelle osseuse sur une personne vivante et portant nomination des membres de ces comités (Journal officiel du 20 mars 2012).
* 15 Agence de la biomédecine, Rapport médical et scientifique, op. cit., tableau P35a.
* 16 Hessheimer, A. J., B. Domínguez-Gil, C. Fondevila, et R. Matesanz, « Controlled Donation After Circulatory Determination of Death in Spain ». American Journal of Transplantation 16, n? 7 (2016): 2239-40; https://doi.org/10.1111/ajt.13762
* 17 Interrégions : Nord-Ouest (1, Hauts-de-France + Normandie), Est (2, Grand-Est + Bourgogne-Franche-Comté), Sud-Est/La Réunion/Mayotte (3, Auvergne-Rhône-Alpes, La Réunion et Mayotte), Sud-Méditerranée (4, Provence-Alpes-Côte d'Azur + ancienne région Languedoc-Roussillon), Sud-Ouest (5, ancienne région Aquitaine + ancienne région Limousin + ancienne région Midi-Pyrénées), Ouest (6, Bretagne + ancienne région Pays de la Loire + Sud de la région Centre-Val de Loire), Île-de-France/Centre/Antilles/Guyane (7).
* 18 Vingt-cinq pays participent à ce programme, initié en 2012. Depuis cette date, l'ABM a proposé environ 400 greffons à des pays partenaires. Un tiers de ces organes sont issus de donneurs pédiatriques. Par ailleurs, 40 organes ont été reçus et transplantés en France. Agence de la biomédecine, Nos activités à l'international - 2022-2023.