D. L'ORGANISATION DE LA GREFFE À L'HÔPITAL, UNE CONDITION DU PROGRÈS
1. Une « chaîne de la greffe » très dépendante de la bonne santé du secteur hospitalier
Le dispositif national de greffe est une chaîne complexe qui va du prélèvement à la greffe, articulant un ensemble d'activités dont le bon déroulement est très dépendant de la bonne santé du système hospitalier.
Les activités de prélèvement et de greffe sont fortement affectées par les difficultés de recrutement d'anesthésistes ou d'infirmiers, qui limitent l'accès aux blocs opératoires. Si ceux-ci ne manquent pas dans les établissements hospitaliers, ils ne peuvent pas toujours être ouverts faute de personnel pour les armer. La greffe se trouve alors en concurrence avec d'autres activités, ce qui a pu amener certains centres à refuser des organes44(*).
Ce phénomène, déjà ancien, a été amplifié à la suite de la crise sanitaire de la covid-19 ; la situation s'améliore peu à peu mais reste délicate. Les établissements hospitaliers manquent d'IBODE (infirmiers de bloc opératoire diplômés d'État), d'IADE (infirmiers anesthésistes diplômés d'État), et d'IDE (infirmiers diplômés d'État), notamment pour la coordination des parcours.
S'agissant des infirmiers en pratique avancée (IPA), la montée en charge prévue dans le plan greffe ne suffit pas non plus. Les centres hospitaliers connaissent des difficultés financières et ne peuvent pas allouer autant de moyens qu'il le faudrait à la formation continue. Ces difficultés ne sont cependant pas spécifiques à ce secteur car globalement, trop peu d'infirmiers accèdent au statut d'IPA.
D'après les praticiens hospitaliers entendus par les rapporteurs, il s'agit de personnel à haute compétence, dont il faut pérenniser la présence, mais les améliorations apportées par le « Ségur de la santé » ne suffisent pas. Les équipes de prélèvement et de greffe ne sont pas reconnues à leur juste valeur : une haute technicité est requise, et elles sont soumises à de fortes contraintes : la réalisation des prélèvements nécessite de se déplacer vers l'établissement qui accueille le donneur ; une grande partie du travail s'effectue de nuit. La question des rémunérations est ouverte : les praticiens craignent que le forfait annuel greffe, alloué par l'ABM à chaque structure, ne suffise pas toujours à rémunérer les astreintes et les gardes. En matière de gestion des ressources humaines, la possibilité pour le personnel de bénéficier effectivement de ses temps de repos post-astreinte (repos de sécurité) n'est pas garantie. Les spécificités de l'activité de greffe sont donc insuffisamment prises en compte.
Malgré ces difficultés, l'ABM a souligné le bon engagement des équipes de greffe, qui a permis au nombre total de greffes de dépasser le niveau observé avant la pandémie. L'idéal serait que des blocs opératoires soient dédiés à cette activité, en particulier des doubles blocs pour permettre une augmentation de l'activité de don du vivant.
Recommandation 11 : Sanctuariser les moyens nécessaires à l'ouverture de blocs opératoires en toutes circonstances et valoriser les personnels concernés par les spécificités de l'activité de greffe
2. Reconstruire des filières d'adressage et poursuivre le déploiement du prélèvement après arrêt circulatoire de catégorie Maastricht III
La crise sanitaire a eu un impact sensible sur la filière des patients décédés après un accident vasculaire cérébral (ce sont les patients les plus susceptibles de devenir des donneurs décédés en mort encéphalique). Cet impact subsiste et l'on constate aujourd'hui encore un manque d'adressage des patients décédés vers les centres de prélèvement ou, au sein d'un centre de prélèvement, vers le service compétent pour effectuer un prélèvement.
Les autres filières ont été peu affectées. Mais c'est à cause de cet impact que le niveau pré-pandémie de nombre de patients en mort encéphalique prélevés n'a pas été rattrapé. Les transplanteurs insistent sur la nécessité de reconstruire une filière d'adressage des patients en mort encéphalique, qui implique une veille dans tous les services susceptibles d'accueillir des patients qui, s'ils décèdent, peuvent devenir des donneurs.
Il ne faut pas négliger pour autant de développer les prélèvements de catégorie Maastricht III, puisque c'est leur progression continue ces dernières années qui a permis de retrouver le niveau global d'activité de greffe qui prévalait avant la pandémie. C'est pourquoi les rapporteurs soulignent la pertinence de la proposition formulée par la Société francophone de transplantation, qui consiste à augmenter le nombre de centres habilités au prélèvement pourvus d'une équipe mobile dotée d'un appareil de circulation extra-corporelle normothermique, prérequis pour les prélèvements de catégorie Maastricht III.
Quelle que soit la filière d'adressage considérée, l'efficacité à développer le don post mortem est largement dépendante de la priorité donnée au prélèvement dans les établissements hospitaliers. Une culture du prélèvement doit être inculquée pendant la formation initiale des personnels médicaux et paramédicaux et développée comme une priorité par les centres hospitaliers pour que tous les patients décédés susceptibles d'être donneurs soient adressés aux équipes compétentes.
Pour aller au-delà, il apparaît nécessaire d'élargir le cercle des établissements autorisés à prélever. La capacité technique du secteur privé à contribuer à l'activité de prélèvement et de greffe est insuffisamment mise à profit et les initiatives mentionnées précédemment dans ce rapport - les partenariats hors GHT avec des centres de prélèvement, dénommés Réseaux opérationnels de prélèvement - devraient être étendues.
Recommandation 12 : Consolider et dynamiser
les filières d'adressage :
- en accroissant le nombre
d'équipes mobiles dotées d'un appareil de circulation
extra-corporelle normothermique, afin d'augmenter le nombre de
prélèvements de catégorie Maastricht III
- en développant dans les établissements une
« culture du don » fondée sur la formation des
personnels et la mobilisation des directions et des commissions
médicales d'établissement
- en développant
les Réseaux opérationnels de prélèvement pour
permettre au secteur hospitalier privé de participer plus largement
à l'activité de prélèvement
3. Armer les équipes de coordination
a) Des équipes bien dotées et mieux formées, dont les compétences devraient être mieux valorisées
L'ABM a montré que plus les effectifs des équipes de coordination étaient réduits, plus le taux d'opposition était important. Étant donné leur rôle crucial, il apparaît donc important d'accorder aux établissements les moyens de conserver des équipes suffisamment dotées en personnel, sachant que ces moyens sont pilotés par les agences régionales de santé.
La formation des équipes de coordination est assurée par l'ABM. Les responsables de l'organisme espagnol responsable des greffes45(*) ont insisté sur l'importance de la formation des personnels de coordination mais aussi de tout le personnel médical hospitalier (et au-delà, notamment des journalistes), qui doit être sensibilisé à l'importance du don d'organe pour véritablement créer une culture du don à l'hôpital. Un effort particulier devrait être consenti en direction des équipes de réanimation, qui sont les plus susceptibles d'être confrontées à de potentiels donneurs.
Marie Le Clainche Piel a rendu hommage au travail des équipes de coordination « travaillant en coulisse, peu visibles, peu connues ». Elle a rappelé que leur tâche exigeait « de mobiliser, de jour comme de nuit, des compétences médicales, organisationnelles, relationnelles, et une sensibilité aiguë » spécifiques, insuffisamment reconnues.
b) Des équipes sanctuarisées, autonomisées et plus médicalisées
Les difficultés précédemment évoquées au sujet des équipes de greffe affectent aussi les équipes de coordination : elles sont régulièrement mises à contribution pour pallier les difficultés de recrutement de l'hôpital. Par ailleurs elles manquent de crédibilité auprès de leurs collègues, n'ont pas une place assez centrale dans les hôpitaux et n'ont donc pas une autorité suffisante sur les autres équipes. La Société francophone de transplantation estime qu'elles gagneraient à compter davantage de médecins, se rapprochant ainsi du modèle espagnol. Les rapporteurs rappellent que, de l'avis général, les coordinations espagnoles font un travail remarquablement efficace. Pour les transplanteurs, le fait qu'elles soient composées de personnel médical et paramédical est une différence majeure avec les équipes françaises, composées très majoritairement d'infirmières. Les ARS devraient garantir un effectif minimal de médecins dans ces équipes ainsi qu'un effectif total minimal.
La Société francophone de transplantation estime également que les équipes de coordination devraient dépendre directement du directeur de l'hôpital ou du président de la Commission médicale d'établissement, comme démonstration de l'importance accordée à l'activité de greffe. Les coordinations seraient ainsi mieux considérées et suivies par les réanimateurs.
c) Des équipes régulièrement évaluées pour améliorer les pratiques
Les équipes de coordination produisent un rapport annuel d'activité dont les ARS sont destinataires. L'ABM réalise également leur évaluation. Un audit de l'ensemble du processus du don est réalisé tous les cinq ans dans chaque établissement. Il vérifie notamment le respect du seuil de qualité défini par la Haute Autorité de santé, à savoir que plus de 80 % des entretiens en vue de don doivent être menés conjointement entre l'équipe de coordination et celle qui prend en charge le donneur (équipe de réanimation ou autre).
Cet audit quinquennal est complété d'une évaluation du taux de potentiels donneurs effectivement prélevés grâce à une analyse exhaustive des décès neurologiques survenus dans un réseau de prélèvement afin de quantifier, pour cette cause de décès, les potentiels donneurs non repérés par les équipes. Cette évaluation permet aux établissements, conjointement avec les services régionaux de l'ABM qui les accompagnent, de mettre en place des ajustements et mesures correctives sous la forme de plans d'action. La mise en oeuvre de ces plans est suivie par la Direction du prélèvement et de la greffe d'organes et de tissus de l'ABM et par les ARS concernées.
Ce retour d'expérience est systématiquement réalisé au sein des hôpitaux espagnols pour améliorer la pratique du prélèvement, illustrant l'importance donnée à cette activité. Étant donné l'importance que prennent les prélèvements sur donneurs décédés après arrêt circulatoire en France, le travail d'évaluation portant sur la qualité du repérage des donneurs potentiels devrait également être conduit pour cette filière.
Recommandation 13 : Conforter le rôle et la place des coordinations hospitalières, notamment en leur assurant des moyens humains suffisants, en y intégrant du personnel médical et en les rapprochant des instances de direction administratives et médicales
Recommandation 14 : Étendre les évaluations de repérage, actuellement conduites sur les décès après mort encéphalique, aux décès après arrêt circulatoire
* 44 « Polémique après l'annulation d'une double greffe rein/pancréas au CHU de Toulouse » ; Journal international de médecine. Consulté le 22 janvier 2026 ; https://www.jim.fr/viewarticle/pol%C3%A9mique-apr%C3%A8s-lannulation-d-double-greffe-rein-2024a1000i3b
* 45 Elisabeth Coll Torres et Dolores Hernández ont présenté l'activité de l'Organización Nacional de Trasplantes au cours de la visite des rapporteurs à Madrid.