II. LA GREFFE RÉNALE, ÉLIGIBLE AU DON DU VIVANT
A. LE DON DU VIVANT, LA MEILLEURE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
1. Le don du vivant en France, des réalisations en deçà des objectifs
a) Une stratégie thérapeutique aux bénéfices bien réels
La greffe du rein est le meilleur traitement pour les patients en insuffisance rénale terminale, dialysés, et le coût de la greffe et de ses suites est bien moindre pour la société que celui de la dialyse, avec une qualité de vie bien meilleure pour le patient. La greffe issue de don du vivant est la meilleure stratégie thérapeutique pour le patient car les greffons issus de cette voie présentent une meilleure survie.
Survie du greffon rénal selon l'origine du greffon
Source : Agence de la biomédecine, Rapport médical et scientifique, figure R5 ( https ://rams.agence-biomedecine.fr/greffe-renale-0)
Augmenter l'activité de greffe de rein issue de don du vivant est une façon de répondre à la pénurie de greffons ; elle doit être développée. Il semble qu'un changement de paradigme ait progressivement eu lieu en France quant aux dons du vivant. Malgré la connaissance de sa supériorité par rapport à la greffe issue de donneur décédé, on préférait en effet n'avoir recours à cette stratégie qu'en cas d'urgence pour le receveur, comme en témoigne la prudence des députés Alain Claeys et Jean-Sébastien Vialatte, rapporteurs de l'Office sur l'évaluation de la loi de bioéthique de 200446(*) : « Il conviendrait d'affirmer plus nettement le caractère exceptionnel de la pratique du don d'organes entre vifs qui doit être un ultime recours, notamment pour la greffe de foie ». Cette recommandation faisait suite à l'observation de risques non négligeables - notamment de décès - chez les donneurs prélevés d'un lobe hépatique.
Les données relatives à la santé des donneurs vivants de rein sont, elles, rassurantes47(*) : les principales complications post-opératoires sont liées à la douleur (24 % des donneurs) et aux infections (7 %). À long terme, les donneurs ont de plus faibles risques de morbi-mortalité cardio-vasculaire et d'insuffisance rénale que la population générale, mais sont tout de même plus à risque qu'un échantillon de population en bonne santé. Le risque d'insuffisance rénale terminale est en effet de 3,2 % dans la population générale, de 0,1 % dans une population sélectionnée avec les mêmes critères que les donneurs, mais n'ayant pas donné, et de 0,9 % chez les donneurs.
Ces données illustrent l'impérieuse nécessité, pour les donneurs, de suivre leur santé rénale sur le long terme. Or, moins de la moitié d'entre eux effectue encore ce suivi trois ans après le don, et moins d'un tiers dix ans après48(*).
Les transplanteurs ont indiqué aux rapporteurs que certaines équipes restent réticentes à prélever un rein d'une personne saine. De leur côté, les équipes plus engagées dans cette modalité de la greffe sont très favorables à un déploiement qui permettrait d'atteindre l'objectif défini par le plan ministériel, à savoir 20 % de greffes rénales issues de dons du vivant.
En moyenne, 16 % des greffes rénales en France sont effectuées à partir de dons du vivant, ce qui est similaire à l'Espagne (environ 15 %), mais bien en deçà de ce qui se pratique au Royaume-Uni (27 %) ou aux Pays-Bas (50 %)
b) L'implication inégale des équipes de greffe dans cette activité
L'activité de greffe rénale issue de don du vivant est très inégale d'un centre de greffe à l'autre. En 2023, seuls sept centres atteignaient l'objectif national de 20 % de greffes issues de dons du vivant, quand 18 d'entre eux affichaient un taux compris entre 10 et 20 %. Huit centres étaient même sous le seuil des 10 %.
La frilosité de certaines équipes à prélever un rein chez une personne saine explique en partie ces écarts, mais la raison principale est que le don du vivant est une activité qui demande une organisation spécifique et nécessite une volonté marquée de l'hôpital de la développer. En effet, l'exploration des potentiels donneurs mobilise du temps de consultation et d'examen car les critères médicaux sont stricts, si bien que trouver un donneur nécessite habituellement d'explorer deux à trois personnes. D'autre part, il faut que le service dispose de suffisamment de personnel pour pouvoir ouvrir deux blocs simultanément. Sanctuariser l'accès à une évaluation rapide du donneur vivant dans tous les centres de greffe et attribuer des moyens pour mettre en place des coordinations donneur vivant dans chaque équipe permettrait donc de développer l'activité.
Taux de greffe rénale issue de don du vivant en fonction des centres de greffe en 2023
Illustration fournie par l'association Renaloo
Des transplanteurs ont émis l'hypothèse que ces contraintes peuvent dissuader les centres de s'investir dans cette activité lorsque les prélèvements sur donneurs décédés effectués dans la région permettent d'assurer des délais d'attente corrects. Cette hypothèse mériterait d'être étudiée en vue d'en confirmer ou infirmer la validité.
Pour la greffe issue du don du vivant, les temps d'attente peuvent également être longs, ce qui incite parfois le receveur et leur donneur à faire réaliser la greffe à l'étranger, notamment en Espagne.
c) La remise en cause du rôle des comités donneur vivant par le corps médical et les patients
Pour faciliter le parcours des donneurs, certains transplanteurs et certains patients souhaiteraient supprimer le passage des donneurs devant un comité donneur vivant, perçu comme une difficulté supplémentaire du parcours.
Chaque donneur vivant doit être entendu par un comité donneur vivant, dont la mission est de s'assurer que le donneur n'est soumis à aucune pression de la part de son entourage. Le comité est avant tout une instance d'écoute du donneur. Il n'a pas à motiver son avis et aucun recours n'est possible contre son avis, afin que la liberté d'expression du donneur soit sans entrave. L'ABM a rapporté des cas de donneurs ayant ressenti une pression de leur entourage et n'ayant pas réussi à exprimer leur souhait de ne pas donner avant cette étape. Les comités refusent 2 à 3 % des dons.
Les transplanteurs contestent le fait que les comités puissent refuser un don du vivant sans motivation, une fois le parcours médical entièrement finalisé. Ils estiment que l'équipe qui suit, évalue et accompagne les donneurs est la mieux placée pour savoir si le don est envisageable ou non ; pour eux, les futurs donneurs sont bien informés au fil de leur parcours et le bon achèvement de celui-ci signifie qu'ils ont donné un consentement éclairé. Les greffeurs rapportent que les refus frustrent beaucoup la communauté et qu'il est nécessaire de faire un bilan de l'action et de la pertinence des comités, de comprendre les motifs de refus lorsqu'il y en a eu, et d'homogénéiser la composition de ces comités sur le territoire.
Après avoir entendu de nombreuses parties prenantes, les rapporteurs considèrent que l'existence et les modalités d'intervention des comités donneur vivant dans le parcours de greffe ne doivent pas être remises en cause. L'ABM pourrait néanmoins organiser à échéance régulière, par exemple tous les cinq ans, une session de partage d'expérience entre tous les comités, de façon à conserver la plus grande homogénéité dans les processus d'appréciation.
Recommandation 15 : Conforter les comités « donneur vivant » en organisant tous les cinq ans une session de partage d'expérience
2. Quelques leviers pour développer le don du vivant
a) Engager tout le secteur médical dans la promotion de cette modalité de soin
La possibilité d'effectuer une greffe rénale avec don du vivant doit être mise en avant dans les parcours de soins, dès les premières consultations généralistes en lien avec une pathologie rénale et, a fortiori, dès les premières consultations en centre de néphrologie de proximité. Le corps médical doit sensibiliser les patients au fait qu'y avoir recours de manière préemptive permet de maximiser le gain en espérance de vie et en qualité de vie que l'on sait y être associé.
Or les patients font part de la difficulté qu'ils éprouvent à solliciter leurs proches pour un tel don. Une façon d'aider au développement du don du vivant serait d'accompagner les receveurs dans l'identification de donneurs potentiels, ce qui se fait dans d'autres pays, dans une démarche comparable à celle de l'éducation thérapeutique. Yvanie Caillé, fondatrice de Renaloo, a donné l'exemple des Pays-Bas : des équipes se déplacent au domicile des patients, où ils ont réuni leur entourage, pour délivrer elles-mêmes les informations relatives au don de rein.
Recommandation 16 : Accorder au don du
vivant une place cohérente avec sa qualité de
« meilleur traitement » dans le parcours de greffe :
- en mobilisant les professionnels de santé autour de la
promotion de cette modalité de soin auprès des patients et sur la
levée des freins psychologiques vis-à-vis de leur entourage
- en accordant aux établissements hospitaliers les moyens
nécessaires pour surmonter les contraintes associées et les
préventions de certaines équipes
b) Déplacer la ligne de partage entre don dirigé et don non dirigé
(1) Vers un don du vivant de rein anonyme, altruiste et non dirigé ?
Les associations souhaitent que le don altruiste, anonyme et non dirigé d'un rein, soit possible, dans la mesure où le passage devant un comité donneur vivant et le recueil du consentement éclairé préviennent les dérives. Les associations estiment que, bien que probablement peu nombreux, des dons de ce type pourraient être très utiles pour développer le don croisé (voir ci-après).
(2) Faut-il développer le don du vivant (dirigé) de foie ?
Les associations souhaitent également voir se développer le don du vivant pour des lobes hépatiques, qui n'est réalisé, en France, quasiment que dans de rares cas d'urgence pédiatrique (environ 15 cas par an). Cela nécessite cependant que les données relatives à la santé des donneurs de foie soient rassurantes. Or, deux décès de donneurs de lobe hépatique survenus depuis l'an 2000 ont contribué à limiter cette activité en France, alors qu'elle est fortement pratiquée dans d'autres pays, en particulier dans les pays asiatiques qui ne prélèvent pas les donneurs en mort encéphalique.
Dans la mesure où plus de 200 patients en attente de greffe hépatique meurent chaque année et où plus d'une centaine sont sortis de liste pour aggravation, la question du développement de cette activité est légitime. Néanmoins, étant donné le risque péri-opératoire encouru par le donneur, elle nécessite une haute expertise des équipes et invite à créer des pôles de compétences dédiés pour garantir ce degré d'expertise.
Recommandation 17 : Permettre le don altruiste, anonyme et non dirigé de rein, en affectant ces dons altruistes à l'initiation ou au redémarrage de chaînes de don croisé en cas de désistement d'une paire de donneur-receveur
* 46 Rapport sur l'évaluation de l'application de la loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique, par MM. Alain Claeys et Jean-Sébastien Vialatte, députés Assemblée nationale n° 1325 (XIIIe législature) - Sénat n° 107 (2008-2009), 20 novembre 2008.
* 47 Agence de la biomédecine, La greffe rénale à partir de donneur vivant. Du don à la greffe : enjeux, perspectives et résultats, novembre 2024 (accessible depuis https://www.agence-biomedecine.fr/fr/don-et-greffe-d-organes-et-de-tissus/la-greffe-renale-a-partir-de-donneur-vivant-enjeux-perspectives-et-resultats).
* 48 Agence de la biomédecine, Rapport médical et scientifique ( https://rams.agence-biomedecine.fr/2024/organes-tissus/greffe-renale).