B. LE DON CROISÉ DE REIN, UNE SOLUTION EFFICACE MAIS INSUFFISAMMENT DÉVELOPPÉE EN FRANCE
1. Le retard de la France en matière de don croisé
Les progrès en matière de désimmunisation permettent d'envisager de recourir au don du vivant même lorsque la compatibilité avec un proche volontaire pour être donneur n'est pas optimale. Par rapport au maintien en dialyse, cette stratégie est intéressante pour le receveur, car sa qualité de vie est fortement améliorée, et pour la société, car le coût financier qu'elle doit assumer est moindre. Néanmoins, la greffe avec désimmunisation est plus risquée pour le receveur.
Une autre piste existe pour maximiser la compatibilité des greffons dans le cadre de don du vivant : le don croisé. Il consiste à organiser un appariement entre plusieurs paires de donneurs-receveurs qui ne sont pas compatibles entre eux, mais dont le donneur d'une paire est compatible avec le receveur d'une autre paire. L'appariement consiste à attribuer à chaque receveur un greffon compatible à partir de tous les donneurs engagés dans l'échange.
En France, le don croisé d'organes a été autorisé par la loi de bioéthique de 201149(*). Depuis, le nombre de greffes effectuées dans cette modalité est resté inférieur à 10 par an. La loi de 202150(*) a élargi le périmètre des dons croisés tout en fixant à six le nombre maximal de paires de donneurs et de receveurs consécutifs ; aucun don mobilisant six paires n'a encore jamais été réalisé en France. En 2024, l'ABM a coordonné un premier don croisé de rein avec trois paires entre les CHU de Bordeaux et de Reims, ce qui était une première. En mai 2026, l'ABM a coordonné le premier don croisé avec quatre paires, qui a impliqué les CHU de Montpellier, Reims, Toulouse et Genève. L'intégralité des prélèvements et des greffes devant être réalisés dans un délai de 24 heures, la supervision d'un tel échange est un travail très lourd pour l'Agence, un véritable défi logistique pour ses équipes.
Au Royaume-Uni, aux États-Unis ou aux Pays-Bas, les conditions de réalisation du don croisé sont moins strictes qu'en France : l'appariement des donneurs et des receveurs peut être réalisé sur une période plus longue que 24 heures. Ceci désynchronise le don et la réception d'un organe chez un couple donneur-receveur, mais simplifie grandement la logistique. Au Royaume-Uni, environ 10 % des dons du vivant (soit une centaine par an) sont réalisés par don croisé51(*).
Désynchroniser les prélèvements et les greffes au sein du panel de paires incluses dans le programme expose au risque que l'une des paires ne se désengage une fois « son » receveur servi en greffe ; la chaîne serait alors interrompue, laissant sans solution les participants non encore servis. C'est la raison pour laquelle l'ABM est réticente à relâcher le cadre temporel du don croisé, même si l'exemple des pays précités montre qu'une telle solution est viable.
2. Le don altruiste, une perspective nouvelle
Outre le manque d'engagement des équipes de greffe dans le don du vivant en général, l'une des principales difficultés qui limite le don croisé est le manque de paires inscrites dans la base de données qui propose des appariements. Tant que cette modalité ne sera pas plus utilisée en routine, la possibilité de faire des appariements restera faible et les greffeurs et les candidats à la greffe verront la greffe avec don du vivant classique et désimmunisation comme une façon plus rapide d'obtenir un greffon. Pour accroître la base des appariements, une action doit être entreprise conjointement en direction des patients et des équipes qui les prennent en charge : les patients en recherche d'un donneur dans leur entourage devraient être systématiquement informés de l'existence du programme de don croisé et de la possibilité de s'inscrire dans ce programme avec un proche non compatible sur le plan immunologique.
L'association Renaloo estime qu'autoriser le don altruiste aiderait à établir des chaînes de don dans les programmes de don croisé. Elle souligne que le don altruiste est d'ailleurs autorisé au Royaume-Uni. Les dons du vivant non dirigés pourraient également être mobilisés en priorité pour faire redémarrer des chaînes qui auraient été interrompues, dans l'hypothèse où la loi assouplirait le cadre temporel de l'appariement.
Les rapporteurs relèvent que la participation de la France à des programmes internationaux de don croisé incluant des pays bien rodés à cette modalité de la greffe, pourrait contribuer à son développement en France. L'ABM contribue au projet européen EURO-KEP, qui vise à mettre en place un tel programme à l'échelle européenne.
Recommandation 18 : Développer le don croisé de rein en levant l'obligation de réaliser les chaînes de don dans un délai de 24 heures et en permettant l'amorçage ou le redémarrage des chaînes par des dons altruistes
* 49 Article 7 de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique ; https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000024323102
* 50 Article 8 de la loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique ; https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000043884384
* 51 Indications données aux rapporteurs par la Human Tissue Authority.