III. LA XÉNOGREFFE, UNE PERSPECTIVE À CONSIDÉRER À MOYEN TERME
La xénogreffe consiste à greffer à un humain un organe (ou un tissu) provenant d'un animal. Si l'idée n'est pas nouvelle, elle bénéficie aujourd'hui d'avancées scientifiques majeures qui ouvrent des perspectives intéressantes, notamment pour compenser la pénurie d'organes humains. Toutefois, sa mise en oeuvre reste complexe et se heurte à un ensemble de difficultés.
A. DES RECHERCHES PROMETTEUSES, UN DÉPLOIEMENT ENCORE INCERTAIN
1. Un développement rapide de la technique
Les premiers essais de xénogreffe ont eu lieu au début du XXe siècle en utilisant des animaux variés ; dans la deuxième moitié du XXe siècle, les porcs et les primates ont été privilégiés. Cette stratégie thérapeutique, vue comme une alternative à l'allogreffe en raison du manque d'organes humains, a d'abord été confrontée au rejet hyperaigu des organes dans les heures suivant la greffe. Ce phénomène survient lorsque le système immunitaire humain détecte l'origine étrangère des organes greffés par le biais des antigènes (des molécules) s'exprimant à la surface de leurs cellules.
À la fin des années 1990, la recherche européenne sur la xénogreffe a connu un coup d'arrêt, un moratoire ayant été instauré à la suite de la découverte des rétrovirus porcins et du risque de leur réactivation chez le receveur du greffon, créant le risque d'une zoonose qui pourrait se répandre dans la population mondiale.
Néanmoins, la recherche a continué aux États-Unis et en Chine, surtout encouragée par des acteurs privés. La mise au point du système de modification ciblée du génome Crispr-Cas9 (aussi appelé « ciseaux moléculaires ») a permis de diminuer considérablement le rejet aigu des organes porcins par le système immunitaire de leur receveur en supprimant certains antigènes porcins. La survie des greffons est passée progressivement de quelques heures à quelques jours, puis quelques mois aujourd'hui. Les progrès en matière d'immunosuppresseurs ont amélioré la tolérance de l'organisme humain à un greffon animal.
L'édition du génome porcin a également permis de limiter le risque de zoonose en supprimant des séquences génétiques liées à des rétrovirus porcins, susceptibles de se réactiver chez l'être humain postérieurement à la transplantation.
À partir de 2021, les expérimentations ont repris avec succès sur l'être humain outre-Atlantique, d'abord sur des sujets en mort encéphalique, puis sur des patients52(*). Les patients les plus récemment greffés d'un rein ont même pu sortir de l'hôpital. Un rein de porc modifié a tenu neuf mois chez un patient greffé à Boston. Des résultats encourageants ont été obtenus pour le foie et le coeur. En Chine, un essai prometteur a même été réalisé avec des poumons. Ces expérimentations sont très précieuses pour faire avancer la recherche.
2. Une utilisation aujourd'hui peu courante sur l'être humain
Si les progrès sont importants et rapides, la xénogreffe reste incomparable à l'allogreffe : la plus longue durée de vie observée pour un greffon porcin jusqu'ici est de neuf mois alors qu'un greffon humain a une durée de vie médiane de 15 ans. Les immunosuppresseurs sont pris à des doses bien supérieures à celles pratiquées dans l'allogreffe. S'il est très probable que la xénogreffe continue de s'améliorer, son principal intérêt à court et moyen terme est de constituer une alternative sérieuse à la dialyse, plutôt qu'à la greffe. On pourrait imaginer la xénogreffe comme une solution temporaire offrant une meilleure qualité de vie au patient et potentiellement moins onéreuse pour la société, permettant au receveur d'attendre un greffon humain dans de meilleures conditions.
Il faudrait alors établir des critères d'accès à la xénogreffe. Aux États-Unis, un score pour estimer la probabilité d'accéder à l'allogreffe en fonction des caractéristiques du patient a été développé. Sur une base similaire, on pourrait imaginer un recours réservé aux patients en urgence, ayant une faible espérance de vie sans greffe, mais aussi peu susceptibles de recevoir un greffon classique (en raison d'une hyper-immunisation, par exemple).
Au-delà des essais cliniques, une évaluation médico-économique approfondie devra être réalisée pour déterminer dans quelles circonstances il pourrait être intéressant de proposer la xénogreffe aux patients.
3. Les réactions contrastées des patients
La perspective d'une utilisation en routine de la xénotransplantation est différemment appréciée par les patients en attente de greffe : elle suscite à la fois espoirs et craintes.
Les espoirs portent sur la réduction des délais d'accès à la greffe et sur la possibilité de devoir subir des traitements immunosuppresseurs moins intenses - ce dernier objectif n'est pas accessible à court ou moyen terme, car les doses d'immunosuppresseurs utilisées dans les essais cliniques menés actuellement sont plus élevées que dans le cas de la greffe classique. Les patients qui expriment leur intérêt pour la xénogreffe expriment également leur inquiétude quant au retard pris par l'Europe dans le développement de cette solution thérapeutique.
À l'inverse, d'autres patients ne sont pas prêts à recevoir un organe de porc, pour des raisons éthiques, historiques ou religieuses. Au-delà des réticences qui relèvent d'un registre personnel, certains craignent qu'un encouragement de la xénogreffe porte préjudice à la filière de la greffe classique.
4. Des préalables éthiques à lever
Avant d'envisager une extension du recours à la xénogreffe, un débat sociétal devra examiner les multiples dimensions du sujet : il y a notamment sa dimension religieuse mais aussi le devenir de la relation homme-animal. Catherine Rémy, sociologue spécialiste du sujet, s'interroge sur l'acceptabilité d'une attitude qui conduit de facto à considérer les animaux comme des réserves d'organes, alors même qu'agir pour que leurs organes nous bénéficient revient à les considérer plus proches de nous qu'ils n'ont jamais été53(*).
Le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) alerte également sur le risque d'un désengagement de l'État et des citoyens vis-à-vis de l'allogreffe. Il estime que la communication devra être anticipée pour éviter la propagation de fausses informations et que le débat devra aboutir à fixer des critères d'accès à la xénogreffe consensuels pour éviter un « élitisme technologique ».
Le CCNE insiste sur le fait que si la xénogreffe est amenée à se développer, un consentement éclairé sera nécessaire, fondé sur une information exhaustive des patients ; ils devront se voir apporter un soutien psychologique, des informations claires et accessibles. Des comités d'éthique devront s'assurer de la bonne compréhension des risques par le patient (risques infectieux et de cancer dus aux fortes doses d'immunosuppresseurs, etc.).
La question des modalités de suivi à long terme des receveurs et de leurs proches quant au risque de zoonose devra également être traitée car en l'état actuel des connaissances, il est possible que le suivi doive être rendu obligatoire.
* 52 Voir le détail des expérimentations réalisées dans le rapport de l'Académie nationale de médecine sur les xénogreffes d'organes, de tissus et de cellules, mai 2025 ; https://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2025/05/RAPPORT-XENOGREFFES-APRES-VOTE.pdf
*
53 « Catherine Rémy,
sociologue : “L'histoire de la xénogreffe a
entraîné le refoulement de certaines questions éthiques
chez les scientifiques” », Le Monde,
28 janvier 2025.
https://www.lemonde.fr/sciences/article/2025/01/27/catherine-remy-sociologue-l-histoire-de-la-xenogreffe-a-entraine-le-refoulement-de-certaines-questions-ethiques-chez-les-scientifiques_6518741_1650684.html