L'aide publique au développement de la France en matière de santé

C. UNE CONTRIBUTION DE LA FRANCE À L'EFFORT EN SANTÉ MONDIALE EN RECUL SIGNIFICATIF

1. Renforcé à compter de 2021, l'effort financier de la France devrait se contracter sous l'effet des restrictions budgétaires et des choix politiques

a) Un effort financier historique de la France dans le domaine de la santé, en recul depuis 2023

Depuis le début des années 2000, la France a fait le choix d'investir une part conséquente de son aide publique au développement dans le domaine de la santé. Suivant les priorités internationales identifiées à cette période, à savoir lutter contre les maladies transmissibles (VIH, tuberculose et paludisme principalement), l'effort financier français s'est alors principalement orienté vers le canal multilatéral et les grands fonds verticaux. Comme l'a exposé la Cour des comptes, dans un référé en date de décembre 2022, « cette spécificité correspond à une volonté exprimée par les présidents de la République successifs qui ont privilégié une contribution à des fonds multilatéraux associant financements d'origine publique et privée en vue d'obtenir un effet de levier plus significatif. » Elle s'explique également par l'attention portée par la France à la préservation des biens publics mondiaux, fondé sur un double constant : la nécessité d'une intervention publique pour juguler ces épidémies et l'impossibilité pour le seul canal bilatéral de répondre à ces enjeux globaux. Cette priorité l'a conduite à tenir un rôle central dans la création du FMSTP et d'Unitaid et dans la conception de l'IFFIm (instrument issu d'une initiative franco-britannique).

Évolution des versements d'APD de la France en matière de santé
sur la période 2018-2024

(en millions d'euros, à gauche, et en pourcentage, à droite)

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Si, les priorités de l'aide de la France se sont adaptées aux problématiques émergentes de santé mondiale (en particulier le renforcement des systèmes de santé des pays à faibles revenus et la réponse aux pandémies) cet investissement multilatéral a été constant au cours des dernières années.

Comparaison de l'évolution des crédits de la mission APD et des crédits d'aide au développement dédiés à la santé entre 2018 et 2024

(en pourcentage)

	2018/2019	2019/2020	2020/2021	2021/2022	2022/2023	2023/2024
Taux d'évolution des crédits de la mission APD	+ 13,6 %	+ 13 %	+ 64,7 %	- 8,8 %	+ 9,8 %	- 13,5 %
Taux d'évolution des crédits d'APD consacrés à la santé	+ 21,5 %	+ 11,3 %	+ 76,7 %	+ 5,7 %	- 12,3 %	- 8,4 %

Source : commission des finances d'après les documents budgétaires et les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Deux facteurs distincts ont conduit à une forte augmentation des dépenses d'APD françaises entre 2018 et 2024, avec un doublement de l'aide totale sur cette période :

- d'une part, les financements dédiés à la santé ont suivi la forte augmentation des moyens de l'aide au développement dans le budget de l'État. Pour rappel, les crédits de la mission APD ont progressé de 95 % entre 2017 et la loi de finances initiale pour 2024 avec plus de 3,2 milliards d'euros de crédits additionnels. Une partie de cette hausse s'est donc reportée sur le secteur de la santé. Ce dernier a même pu paraitre prioritaire au cours de certains exercices, avec un taux d'augmentation des crédits dédiés à la santé supérieur à la progression des crédits d'aide au développement ;

- d'autre part, la crise sanitaire du Covid-19 a conduit la France, comme d'autres grands bailleurs, à renforcer ses versements multilatéraux et bilatéraux en matière de santé. Les exercices 2021 et 2022 ont, dès lors, constitué des pics de dépenses dans ce domaine qu'il s'agisse du volet bilatéral (où les dépenses en santé représentaient 8,7 % du total de l'aide en 2021 et 6,7 % en 2022) ou du volet multilatéral (avec environ 15 % de nos contributions consacrées à la santé).

Outre ces deux facteurs, la France détient des avantages comparatifs non négligeables dans le domaine de la santé :

- tout d'abord, un système de santé et de protection sociale reconnu et considéré comme l'un des meilleurs au monde, permettant de proposer aux pays en développement des partenariats avec les institutions publiques (Santé Publique France et Haute Autorité de Santé) et instituts de formation (École des hautes études de la santé publique et École nationale supérieure de sécurité sociale) pour les assister dans la construction de leurs politiques de santé publique et des coopérations avec des instituts de recherche d'excellence ;

- ensuite, un tissu d'entreprises dynamiques dans le secteur de la santé, reposant à la fois sur de grands groupes exportateurs et des ETI et PME plus spécialisées, comme dans le domaine hospitalier ;

- enfin, un fort écosystème d'organisations de la société civile, dont certaines disposent d'une expertise reconnue sur les problématiques de santé.

b) Un engagement guidé par une doctrine fixée dans la stratégie de la France en santé mondiale et complétée par une série de documents sectoriels

Comme dans d'autres segments de son aide publique au développement, la France s'est dotée d'une stratégie sectorielle visant à assurer la cohérence de son action dans le domaine de la santé. Pour l'Ambassadrice pour la santé mondiale, l'existence d'un tel document stratégique singularise la France parmi ses partenaires : « en Europe, seulement quatre autres pays sont dotés d'une stratégie en santé mondiale (Allemagne, Espagne, Pays-Bas, Suède) directement articulée avec la stratégie européenne établie dans ce domaine. Disposer d'une telle stratégie permet à la France d'inscrire ses priorités dans la durée, d'assurer la cohérence et la lisibilité de ses actions ainsi que de garantir l'orientation stratégique de ses financements. »^21(*)

Cinq priorités structurent la stratégie de la France en santé mondiale 2023-2027 :

- la promotion de systèmes de santé équitables et résilients, qui permettent à tous et toutes d'avoir accès à des services de santé de qualité, et d'atteindre ainsi la couverture santé universelle ;

- la promotion de la santé et du bien-être des populations, la prévention des maladies et la lutte contre elles à tous les âges de la vie ;

- une meilleure préparation et une meilleure réponse aux urgences de santé publique et aux conséquences du changement climatique, dans une approche « Une seule santé » ;

- la promotion d'une nouvelle architecture mondiale plus solide et solidaire ;

- et faire de la recherche et de l'expertise françaises des leviers d'action et d'influence au service de notre stratégie en santé mondiale.

Elle est cohérente avec les grandes orientations de notre politique de développement, la santé figurant parmi les priorités identifiées successivement par la loi n° 2021-1031 du 4 août 2021 de programmation relative au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales, le comité interministériel de la coopération internationale et du développement et le conseil présidentiel des partenariats internationaux (ex-conseil présidentiel du développement).

Identifiée comme une des priorités sectorielles de l'aide au développement de la France par la loi de programmation (voir encadré infra), la santé figure parmi les dix objectifs politiques définis par le Cicid de 2023 et réaffirmés par le CPPI de 2025 (objectif n° 4 : « Renforcer la résilience face aux risques sanitaires, y compris les pandémies, en investissant dans les systèmes de santé primaire et en appuyant la formation des soignants dans les pays fragiles »).

Extrait du rapport annexé à la loi n° 2021-1031 du 4 août 2021 de programmation relative au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales

« La santé est à la fois une condition et un outil du développement humain et économique. La promotion de la santé comme bien public mondial est un élément constitutif de la politique française de développement. Le droit à la santé, la promotion de l'objectif d'une couverture de santé universelle, le renforcement des systèmes de santé des pays, notamment primaires et communautaires, l'accès de tous à des produits et à des services essentiels de santé abordables, en particulier aux vaccins, médicaments et produits de santé dits essentiels et de qualité, font partie des priorités de la politique française de développement solidaire et de lutte contre les inégalités mondiales [...] »

Source : Légifrance

La précédente stratégie française en santé mondiale (2017-2021) avait d'ores et déjà mis l'accent sur le renforcement des systèmes de santé et la préparation aux pandémies, dans le sillage de l'épidémie d'Ébola. En revanche, par rapport à sa prédécesseuse, la stratégie 2022-2027 s'est distinguée sur deux points principaux.

D'une part, elle a intégré un objectif d'accompagnement de la réforme de l'architecture du système de santé mondial, reconnaissant les limites des entités multilatérales en matière de santé et revendiquant un rôle proactif de la réforme de leur fonctionnement afin de renforcer leur coordination et d'améliorer leur transparence.

D'autre part, ce document stratégique a, pour la première fois, adopté une approche interministérielle de la problématique de la santé mondiale. Le ministère de la santé et le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche ont, tous deux, été associés à la conception des objectifs de la France dans ce domaine. Cet élargissement de la conception et du pilotage de la stratégie française répondait au rapport d'évaluation de la précédente stratégie. Ce dernier recommandait notamment, en se fondant sur l'exemple allemand^22(*). Le rapport mentionnait ainsi qu'« il ressort de ce bilan que la collaboration interministérielle et institutionnelle doit être plus ambitieuse pour accompagner les changements interventionnels qui doivent s'opérer » et qu'il « manque un metteur en scène pour configurer le dispositif français de santé mondiale et un chef d'orchestre pour mobiliser de façon cohérente et coordonnée les acteurs. La proposition est un groupement des quatre ministères clés (MEAE, MEFR, MSS, MESRI). » L'inclusion d'autres départements ministériels que le seul MEAE (et dans une moindre mesure le ministère de l'économie et des finances) inscrit également ce document dans l'approche « Une seule santé » (« One health ») défendue par les instances multilatérales.

Autre différence notable par rapport à l'exercice précédent, la stratégie en santé mondiale 2022-2027 s'est accompagnée d'un cadre de redevabilité reposant sur un comité technique et de pilotage (Copil), dirigé par l'Ambassadrice pour la santé mondiale et regroupant les différents ministères impliqués, la société civile et la communauté scientifiques, qui a pour mission de produire un rapport de suivi annuel sur la base de l'agrégation des résultats des 17 indicateurs de la stratégie, réalisée par le MEAE au travers des remontées du réseau diplomatique.

Toutefois, il importe de souligner que ce cadre de suivi et de redevabilité présente deux limites notables :

- d'une part, à la connaissance des rapporteurs spéciaux, seulement deux rapports annuels (pour les exercices 2023 et 2024) ont été réalisés et le bilan d'étape à mi-parcours, initialement fixé pour le courant de l'année 2025, n'a pas été organisé, ce qui affaiblit la logique d'un suivi poussé de la mise en oeuvre de cette stratégie. Selon le MEAE, « un temps de restitution publique à mi-parcours de notre stratégie devrait être programmé prochainement, afin de présenter les avancées et progrès, et de faire remonter les limites rencontrées par l'ensemble des acteurs »^23(*) Il est vrai que les contraintes budgétaires pesant sur la mission depuis 2024 complexifie l'évaluation du déploiement de cette stratégie ;

- d'autre part, les 17 indicateurs de performance prévus par le cadre de suivi de la stratégie française en santé mondiale ne comporte aucune cible ni aucune programmation pluriannuelle, et se bornent à constater chaque année les réalisations obtenus. Le ministère de l'Europe et des affaires étrangères défend un cadre de redevabilité « réaliste dans sa mise en oeuvre et compatible avec l'état des données disponibles ».

En sus de cette stratégie thématique, la santé mondiale est également abordée dans d'autres documents de pilotage de l'action de la France. La pluralité de cette documentation s'explique, d'une part, par la logique « Une seule santé » qui agrège des thématiques diverses parfois traitées par d'autres ministères (santé animale, sujets sanitaires spécifiques) et, d'autre part, par la nécessité d'approches transversales au sein même de notre politique de développement. À titre d'exemple, la santé est abordée :

- sous un angle spécifique dans le cadre de la feuille de route interministérielle 2024-2034 « Prévention et réduction de l'antibiorésistance, lutte contre la résistance aux antimicrobiens » ;

- et parmi les objectifs de la stratégie humanitaire de la France 2023-2027, sous l'angle de la défense de la continuité des soins, y compris dans les contextes de crise.

L'approche « Une seule santé »

Il s'agit d'une approche intégrée, défendue par les organisations du système onusien, visant à optimiser durablement la santé des personnes, des animaux et des écosystèmes. Elle repose sur le constat, identifié depuis le XIX^e siècle, des interactions et interdépendance entre la santé humaine, la santé animale et la santé de l'alimentation végétale.

Depuis la conférence interministérielle de 2008 à Sharm el-Sheikh, dans le contexte de la grippe aviaire, l'approche « Une seule santé » est recommandée par les agences onusiennes, dont l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (OAA/FAO), l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), de l'Organisation mondiale de la santé animale (OMSA) et du Programme des Nations Unies pour l'environnement (PNUE).

L'approche « Une seule santé » peut être appliqué à différentes problématiques, dont la résistance aux antimicrobiens, les zoonoses (maladies infectieuses causées par des germes qui se propagent entre les animaux et les humains), les maladies à transmission vectorielle (transmises par un vecteur comme le moustique ou la puce), la sécurité sanitaire des aliments et les maladies d'origine alimentaire et la santé environnementale.

Pour la Banque mondiale, le bénéfice de la mise en oeuvre de l'approche « Une seule santé » serait de 37 milliards de dollars par an.

Source : commission des finances d'après l'Organisation mondiale de la santé

L'ensemble des auditions a mis en exergue l'enjeu de cohérence qui doit exister entre la stratégie de la France et les moyens qu'elle lui consacre. Pour l'Ambassadrice pour la santé mondiale, un nouveau chapitre s'écrit. Comment créer une interaction entre notre expertise française en santé, l'une des meilleures au monde, et l'international ? Comment avoir une action efficace et soutenable ? La France est attendue sur le sujet, pas seulement sur le terrain politique pour défendre l'ordre universaliste, mais à la table des financeurs. La représentation permanente à Genève a souligné la difficulté à maintenir une influence pour la France à un moment où le multilatéralisme est attaqué, et notamment à maintenir une présence française dans les directions générales des grandes organisations internationales. Au Fonds mondial, la France est passée du 2^ème au 7^ème rangs des donateurs. De fortes inquiétudes ont également été exprimées pour les OSC, dont certaines risquent de disparaître, y compris quand leur utilité est confirmée.

À l'heure où l'architecture de la santé mondiale connaît un tournant historique, il importe que la France, au côté d'autres puissances européennes, préserve son leadership en la matière. La réduction alarmante de nos contributions en 2025 et 2026, sous l'effet des coupes budgétaires, qui n'apparaissent pas dans ce rapport faute de données consolidées, a été soulevée dans toutes les auditions comme atteignant un véritable seuil d'alerte.

2. L'aide française dans le domaine de la santé transite très majoritairement par le canal multilatéral, y compris après la baisse des contributions internationales amorcée en 2025

Par rapport à d'autres secteurs de notre politique de développement, la santé se caractérise par la prépondérance manifeste du volet multilatéral. Pour le ministère de l'Europe et des affaires étrangères, la part majoritaire des contributions multilatérales dans notre aide totale s'explique par une approche de la santé comme un bien public mondial, qui « implique un engagement important pour le multilatéralisme, la défense de la couverture sanitaire universelle et des droits humains. »^24(*) De fait, l'approche doctrinale retenue par le pays donateur emporte des conséquences sur le vecteur privilégié pour son aide financière. Par comparaison, les États-Unis envisagent traditionnellement la santé mondiale comme un enjeu de gestion des risques globaux et acheminent très majoritairement (à plus de 75 %) leur aide par le canal bilatéral. Plus proche des positions françaises, l'Allemagne alloue plus de la moitié de son aide en santé par le canal multilatéral et ce, de manière croissante. Il en va de même du Royaume-Uni qui retient pourtant une conception de l'APD en santé similaire à la vision américaine.

Répartition de l'aide de la France en matière de santé
entre les canaux bilatéraux et multilatéraux

(en pourcentage)

	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024
Part de bilatéral	27 %	30 %	43 %	53 %	44 %	41 %	42 %
Part de multilatéral	73 %	70 %	57 %	47 %	56 %	59 %	58 %

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Ce déséquilibre historique entre aide multilatérale et aide bilatérale s'inscrit toutefois en décalage avec les objectifs fixés à notre politique de développement. Les conclusions du comité interministériel de la coopération international et du développement (Cicid) du 8 février 2018, confirmées par la loi de de programmation relative au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales^25(*), visait en effet à redonner à l'aide « une part plus importante »^26(*) dans les moyens financiers mis en oeuvre.

Si la répartition entre canal multilatéral et canal bilatéral s'est sensiblement rééquilibrée au profit de ce dernier entre 2018 et 2024, les versements multilatéraux demeurent largement supérieurs aux outils bilatéraux.

En moyenne, sur la période 2018-2024, la France a consacré 788 millions d'euros par an en contributions internationales dans le domaine de la santé. Soient des versements supérieurs aux années précédentes, avec seulement 673 millions d'euros par an entre 2014 et 2019.

Répartition des versements multilatéraux de la France
en matière de santé en 2024

(en millions d'euros et en pourcentage)

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Une majorité des financements multilatéraux français est destinée aux grands fonds verticaux (FMSTP, Unitaid et Gavi), qui concentrent plus de 60 % de ces crédits. Par rapport à d'autres secteurs de notre APD, les contributions françaises en santé se trouvent concentrées sur un nombre très faible d'entités bénéficiaires. Au total, sur la période 2017-2023, les trois quarts des contributions versées par la France dans le secteur de la santé ont bénéficié au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.

Une telle concentration présente des avantages évidents, comme a pu le rappeler la Cour des comptes dans sa contribution de 2024 à la commission des finances : « cette focalisation des contributions françaises sur quelques acteurs clés ne met pas fin à la dispersion de l'effort budgétaire français, mais répond en partie au besoin de clarifier le paysage et de renforcer la complémentarité entre les différentes contributions multilatérales de la France. »^27(*) Elle implique néanmoins un suivi plus poussé de ces versements.

Évolution des contributions de la France aux fonds verticaux en matière de santé
et à l'OMS en 2018 et 2025

(en millions d'euros et en pourcentage)

Note : les contributions à l'OMS présentées supra sont les contributions volontaires (hors contributions obligatoires).

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux et les documents budgétaires

Du fait de la dégradation des comptes publics, les exercices 2025 et 2026 ont été en revanche marqués par une baisse notable des contributions multilatérales de la France en matière de santé, accompagnées de report de paiement des contributions déjà annoncées. L'objectif visé par le Gouvernement s'inscrivait dans une logique plus générale de rationalisation des engagements multilatéraux sur la mission APD afin de garantir sa soutenabilité. Ainsi, les arbitrages budgétaires ont conduit :

- à baisser des contributions au moment de la reconstitution de fonds verticaux par rapport au triennal précédent. La contribution française au Fonds mondial pour 2026-2028 est donc inférieure de 58 % à sa contribution pour 2023-2025 tandis que les versements à Unitaid ont reculé de 22 % ;

- à reporter le versement de contributions annoncées, comme les versements de 10 millions d'euros au Fonds pandémies, finalement effectués en 2025 ;

- à annuler des contributions programmées, comme celle, fixée à 45 millions d'euros, à l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (IMEP) ;

- et à renoncer à de nouvelles contributions à certains organismes, comme le Fonds pandémie.

Contributions françaises aux entités multilatérales spécialisées
en matière de santé

(en millions d'euros)

Entité	Programme budgétaire	Montant total des contributions de la France entre 2018 et 2024	Montant de la dernière contribution française	Place de la France dans le classement des contributeurs en 2025
Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme	Programme 384	2 779,4 millions d'euros (1 596 millions d'euros entre 2023 et 2025)	660 millions d'euros pour la reconstitution 2026-2028 (- 58 % par rapport à la précédente reconstitution)	2^ème contributeur pour la reconstitution 2023-2025
Facilité financière internationale pour la vaccination (IFFIm) - Gavi	Programme 384	608,5 millions d'euros (dans le cadre d'une contribution totale de 1 390 millions d'euros prévus entre 2007 et 2026)	115,9 millions d'euros en 2026, au titre de la troisième tranche de la contribution de la France (2021-2026)	2^ème contributeur sur la période 2017-2024
Unitaid	Programme 384	640 millions d'euros	255 millions d'euros pour 2023-2025	1^er contributeur historique
Alliance du Vaccin (Gavi)	Programme 384	400 millions d'euros (500 millions d'euros entre 2021 et 2025)	340 millions d'euros pour la reconstitution 2026-2030	6^ème contributeur souverain à Gavi en incluant les financements à COVAX

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Aux contributions aux fonds verticaux et autres entités spécialisées dans le domaine de la santé, s'ajoutent les contributions de la France à l'Organisation mondiale de la santé. Comme la plupart des agences de l'Onu, cette dernière assure son financement par des contributions obligatoires de ses membres, déterminées selon leur quote-part de revenu national brut, complétées par des contributions volontaires à la discrétion des États-membres. Suivant une politique d'investissement dans le multilatéralisme, dans un contexte de massification de son APD, la France a doublé ses contributions volontaires à l'OMS sur la période 2019-2022, lui permettant de figurer parmi les dix premiers contributeurs, tous bailleurs confondus (7^ème contributeur étatique en 2023).

Par ailleurs, il importe de noter, qu'en plus des contributions transitant par le budget de l'État, la France contribue indirectement une nouvelle fois à ces institutions au travers de sa contribution au budget de l'Union européenne. Cette participation soulève néanmoins deux difficultés : d'une part, elle induit des frais de gestion en cascade (les coûts de structure de l'UE s'additionnant à ceux des entités multilatérales) et, d'autre part, une difficulté pour les États membres à tirer bénéfice de leur quote-part dans la contribution européenne en termes d'influence au sein des organisations internationales.

Versements multilatéraux en matière de santé au bénéfice d'entités multilatérales imputées à la France entre 2018 et 2024

(en milliers d'euros)

	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024
Association internationale de développement (AID)	104 511,1	30 198,6	40 820,6	54 654,8	65 758,3	99 934,3	41 123,6
Groupe de la Banque mondiale (BM)	0,0	0,0	5,9	0,0	0,0	0,0	0,0
Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (OAA-FAO)	594,1	1 143,9	639,3	673,5	783,0	985,6	1 046,0
Fonds des Nations Unies pour l'enfance (Unicef)	1 534,4	2 021,0	1 814,7	2 193,6	3 901,4	3 167,3	1 336,5
Fonds des Nations Unies pour la consolidation de la paix (FCP)	0,0	3,1	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Programme des Nations Unies pour le développement (Pnud)	52,1	220,0	424,6	609,7	327,9	N/d	0,0
Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA)	437,9	432,3	292,5	6 463,4	16 506,8	15 169,5	13 978,1
Programme alimentaire mondial (Pam)	0,0	0,0	11 432,7	0,0	11 344,0	14 748,8	17 378,9
Office de secours et de travaux des Nations Unies pour les réfugiés de Palestine dans le Proche-Orient (UNRWA)	2,2	9,3	30,0	305,8	1 521,9	1 703,5	814,5
Banque africaine de développement (BAfB)	1 374,4	2 370,9	2 544,3	2 019,0	3 700,9	6 649,2	4 403,8
Fonds africain de développement (FAfD)	28,6	22,8	10,6	203,2	4,2	236,6	391,1
Fonds asiatique de développement (FAD)	1 852,3	904,2	4 367,9	1 961,1	4 767,4	1 841,0	2 966,3
Banque Asiatique d'Investissement dans les Infrastructures (BAD)	N/d	N/d	N/d	N/d	N/d	N/d	0,0
Banque interaméricaine de développement, Société interaméricaine d'investissement, Fonds multilatéral d'investissements (BID)	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	4 767,4	0,0
Institutions de l'Union européenne	79,4	234,0	83,9	48,7	17,6	1 857,5	0,0

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

À noter que, s'agissant de l'architecture budgétaire, jusqu'à la loi de finances pour 2025, une part significative des contributions aux fonds verticaux en matière de santé (comme en matière d'environnement) étaient portées par un instrument extrabudgétaire, le Fonds de solidarité pour le développement (FSD). Géré par l'Agence française de développement, ce dernier faisait l'objet de l'affectation d'une part du produit de deux taxes affectées : la taxe de solidarité sur les billets d'avion (TSBA) et la taxe sur les transactions financières (TTF) pour une enveloppe totale de 738 millions d'euros.

Suite à la révision de la loi organique n° 2001-692 du 1^er août 2001 relative aux lois de finances (Lolf) par la loi organique n° 2021-1836 du 28 décembre 2021 relative à la modernisation de la gestion des finances publiques, le FSD a fait l'objet d'une rebudgétisation au sein d'un nouveau programme budgétaire ; le programme 384 « Fonds de solidarité pour le développement »^28(*), co-géré par la direction générale de la mondialisation et la direction générale du Trésor. De fait, l'article 2 de la Lolf dispose désormais que « les impositions de toute nature ne peuvent être directement affectées à un tiers qu'à raison des missions de service public confiées à lui et sous les réserves prévues par les articles 34, 36 et 51 » et à son article 34 que cette affectation ne peut se faire qu'au profit de personnes morales autres que l'État.

Faute de personnalité morale et de lien direct avec l'objet de ces deux impositions, le FSD ne respectait plus les conditions fixées par la Lolf. Sa rebudgétisation répondait par ailleurs à une recommandation de longue date de la Cour des comptes. Elle permet, en effet, un meilleur suivi des contributions et offre aux parlementaires une plus grande maîtrise de ces crédits.

Tirant les conséquences de cette révision de l'architecture de la mission APD, les gestionnaires de programmes ont repris la nomenclature budgétaire pour centraliser au sein du nouveau programme 384 l'essentiel des contributions de la France aux fonds verticaux. Dès 2025, les contributions « santé » portées par le programme 209 et le programme 110, comme la contribution à la Facilité financière internationale pour la vaccination, ont ainsi été transférées au programme « Fonds de solidarité pour le développement »^29(*).

La comptabilisation des dépenses multilatérales
de la France en matière de santé

Dans le recensement des dépenses multilatérales de la France en matière de santé, si les dépenses au profit des entités spécialisées dans le domaine de la santé sont clairement identifiées, la comptabilisation des dépenses transitant par d'autres entités multilatérales est moins aisée.

L'OCDE a, par conséquent, développé une méthode de calcul de ce type de dépenses. À partir des données notifiées par les entités multilatérales, elle calcule la part de l'aide dédiée à chaque secteur de l'APD. Pour plus de fiabilité, cette part est calculée sur trois ans. Cette proportion est ensuite appliquée à la contribution de chaque État à l'entité concernée.

Par exemple, pour calculer l'aide multilatérale de la France en matière de santé transitant par l'Unicef en 2019, il est nécessaire de calculer la part du budget de cette entité dédiée à la santé (16 % de son aide entre 2014 et 2019). La France ayant versé une contribution de 12 millions d'euros à l'Unicef en 2019, en appliquant la proportion de 16 %, on peut identifier un financement français de 1,9 million d'euros dédié à la santé au travers de l'Unicef cette année.

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux et les documents budgétaires

3. Une implication de l'ensemble des acteurs de la politique de développement

À l'image d'autres thématiques transversales de la politique de développement de la France^30(*), la santé implique l'ensemble des acteurs intervenant dans le déploiement de notre APD (ministères, opérateurs, instituts de recherche et société civile).

De manière plus large, cette thématique conduit à l'intervention de départements ministériels autres que le ministère de l'Europe et des affaires étrangères et le ministère de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargés conjointement de la mission APD. Ainsi même si le MEAE est chef de file pour le pilotage et la mise en oeuvre de la stratégie française en santé mondiale, cette politique agrège des financements de sources diverses.

Sur le plan multilatéral, pas moins de quatre ministères se partagent la représentation de la France au sein des organisations internationales en santé : en plus du MEAE, interviennent le ministère chargé de la santé, le ministère de l'agriculture et de la souveraineté alimentaire (pour les questions de santé animale) et le ministère chargé de l'environnement (pour la dimension environnementale). Leur implication traduit la logique extensive du concept de « One Health », qui associe santé humaine, santé animale et préservation de l'environnement.

Sur le plan bilatéral, au moins une quinzaine d'acteurs institutionnels français opèrent des versements comptabilisés dans les dépenses d'aide au développement de la France en matière de santé (voir tableau infra). À titre d'exemple, les dépenses conjointement engagées par le centre de crise et de soutien (CDCS), le ministère de la santé, le ministère des armées dans le cadre du déploiement du porte-hélicoptères amphibie (PHA) Dixmude dans les eaux égyptiennes fin 2023 pour assurer la prise en charge de civils gazaouis entrent dans cette comptabilisation, de même que les évacuations d'enfants de l'enclave.

Deux principales difficultés découlent de ce pluralisme.

En premier lieu, la diversité des canaux de financement complexifie grandement le suivi et la compréhension de la dimension budgétaire de l'aide au développement en matière de santé. La recension des crédits affectés à cette thématique ne peut être complètement réalisée qu'a posteriori, une fois les dépenses d'APD validées par le CAD de l'OCDE.

Il s'agit d'une problématique qui concerne l'ensemble de la politique de développement puisqu'au-delà de la seule mission APD, un total de 24 programmes budgétaires contribue à cette politique. Si les documents de politique transversale (DPT) annexés au PLF présentent les engagements totaux de la France par secteur d'APD, les données disponibles interviennent avec deux ans de décalage.

De plus, cette recension est forcément incomplète puisqu'elle ne porte que sur les crédits budgétaires engagés dans cette politique. Les dépenses fiscales n'entrent ainsi pas dans le champ des montants transmis par le MEAE. Or, les réductions d'impôt au titre des dons à des organismes d'intérêt général participent à l'effort financier de la France, tout particulièrement en matière de santé.

En second lieu, il s'ensuit un nécessaire effort de coordination interministérielle pour assurer la cohérence des efforts financiers engagés par les différents ministères et mobiliser l'ensemble des ressources humaines potentiellement disponibles. En dépit d'amélioration réalisées au cours des dernières années (voir les développements de la seconde partie du présent rapport), l'implication de certains départements ministériels peut interroger. La délégation aux affaires européennes et internationales des ministères sociaux, sollicitée, a ainsi estimé ne pas avoir à s'exprimer sur les crédits relatifs à l'aide publique au développement.

Répartition des versements bilatéraux de la France en matière de santé,
par ministère et opérateur, entre 2018 et 2024

(en milliers d'euros)

	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024
Agence française de développement	109 723,3	148 353,8	282 352,0	482 007,2	335 173,5	209 838,5	206 699,2
Ministère de l'éducation nationale	41 230,7	44 369,1	0,0	5 810,0	13 426,5	18 295,6	11 079,1
Expertise France	19 346,0	16 772,0	25 616,0	32 764,2	34 514,8	44 404,1	50 392,2
Ministère de l'France et affaires étrangères	11 379,2	33 703,4	68 928,1	98 533,7	123 757,4	160 287,4	85 932,3
Ministère des armées	10 310,0	13 538,0	6 318,4	8 227,7	15 096,4	16 132,7	12 796,9
Proparco	8 898,4	2 446,9	25 654,1	274,0	11 800,1	33 121,9	176 366,2
Coopération décentralisée	3 652,3	3 936,3	4 043,6	3 218,9	3 161,6	3 161,7	3 056,3
Divers	666,3	1 741,9	1 908,3	269 573,4	256 791,0	120 389,1	60 064,8
Ministère de l'économie, des finances et de l'industrie	491,0	0,0	0,0	0,0	10 000,0	0,0	0,0
Ministère de la santé	335,0	0,0	0,0	0,0	0,0	326,0	400,0
STOA Infra & Energy	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	30 356,7	0,0
Institut de recherche pour le développement	0,0	0,0	19 141,9	28 572,6	29 299,1	25 548,6	28 676,0
BPIFrance	0,0	9 834,0	1 291,0	17 857,0	8 374,0	17 163,4	2 581,2
Ministère de la transition écologique	0,0	0,0	0,0	0,0	59,5	200,0	0,0
Autres ministères	0,0	222,0	124,0	248,4	253,2	248,0	0,0

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

a) Les crédits directement mis en oeuvre par le réseau diplomatique

Regroupés depuis 2023 au sein de l'appellation « Fonds Équipe France » (FEF), les crédits d'aide-projet du MEAE sont directement mis en oeuvre par les ambassades, après une validation au niveau de l'administration centrale. Ils permettent aux postes diplomatiques de financer, dans un délai relativement court, des actions d'aide au développement pour des montants limités (pour un maximum de deux millions d'euros sur deux ans) et à l'impact fort.

Si la santé figure parmi les secteurs prioritaires des FEF, le pilotage souple et l'absence de programmation de cet instrument aboutissent à des montants consacrés à la santé variables d'une année sur l'autre : en 2024, les FEF dédiés à la santé représentaient 6,3 millions d'euros, contre 11 millions d'euros en 2025.

En raison de cette variabilité et de la diversité des projets menés, il est difficile de mesurer l'impact de cet instrument en matière de santé. La souplesse de sa mise en oeuvre et le caractère de subvention des financements engagés le rendent toutefois adapté aux besoins exprimés par les pays les moins avancés. Le ministère de la France et des affaires étrangères souligne ainsi que de nombreux projets FEF ont mené des actions de renforcement des systèmes de santé, de formation des personnels de santé ou de surveillance épidémique.

Ainsi, la Guinée a bénéficié de deux financements FEF successifs entre 2021 et 2025 pour assurer la création d'un centre de référence pour la surveillance des maladies infectieuses émergentes. Dans une zone géographique particulièrement propice au développement de maladies infectieuses et ayant souffert de l'épidémie d'Ébola, les pays partenaires sont particulièrement intéressés pour développer des capacités de détection et d'analyse, en coopération avec les instituts de recherche français.

Outre les FEF, les crédits de l'aide humanitaire peuvent être mobilisés, le renforcement des actions en matière de santé et de continuité des soins figurant parmi les objectifs de la stratégie humanitaire de la République française 2023-2027. Outre les contributions multilatérales fléchées dans le domaine humanitaire et destinées à financer des projets en santé, des financements directs peuvent transiter par les deux instruments bilatéraux d'aide humanitaire : le fonds d'urgence humanitaire et de soutien (FUHS) et l'initiative française pour la sécurité alimentaire et la nutrition ou IFSAN (ex-aide alimentaire programmée, AAP).

Au-delà de la stricte dimension budgétaire, le réseau diplomatique héberge le réseau des conseillers régionaux en santé mondiale (CRSM), rattachés à la DGM. Au total, onze CRSM sont compétents pour assurer le suivi de 68 pays et d'une dizaine d'organisations régionales et bureaux régionaux d'organisations internationales.

b) L'Agence française de développement

Entre 2018 et 2025, l'AFD a financé un volume total d'engagements de 4,43 milliards d'euros dans le domaine de la santé. À l'échelle du groupe AFD (comprenant l'agence stricto sensu, Proparco et Expertise France), une moyenne de 809 millions d'euros par an a été consacré au secteur de la santé et de la protection sociale entre 2020 et 2025. Ces financements se répartissent entre :

- ses activités de prêts, à hauteur de 2,88 milliards d'euros entre 2018 et 2025, qui correspondent à la fois à des prêts souverains pour accompagner les politiques publiques et les réformes structurelles des systèmes de santé et à des prêts non souverains (c'est-à-dire, des prêts non garantis par l'État) pour soutenir directement des acteurs publics ou parapublics ;

- et de dons, pour un total de 1,55 milliard d'euros sur la même période, dont 195 millions d'euros de subventions transitant par le dispositif I-OSC (pour Initiatives OSC), transféré depuis 2010 à l'agence, qui constitue le guichet de financement des projets portés par des organismes de la société civile. À noter que le fonds Minka, instrument de l'AFD dédié à la consolidation de la paix dans les zones de conflits, a consacré 16 % de ses financements à des projets de santé et de protection sociale entre 2020 et 2022, soit 232,4 millions d'euros.

Total des financements apportés par l'AFD en matière de santé
entre 2018 et 2025

(en millions d'euros)

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

La part plus conséquente des prêts dans les financements de l'AFD en matière de santé correspond à la répartition géographique de l'aide de la France dans ce domaine. En effet, l'APD bilatérale de la France est destinée, en très grande majorité (plus de 60 % en 2024) à des pays à revenus intermédiaires, éligibles à l'activité de prêt de l'agence. Les pays les moins avancés (PMA, catégorie prioritaire identifiée par le Cicid de 2023) présentent, d'une part, un risque de défaut plus élevé et sont, d'autre part, moins enclins à recourir à l'endettement (qui reste onéreux pour le bénéficiaire) pour financer des dépenses de santé. En outre, le canal des prêts permet de structurer des projets à une échelle plus large, portant sur l'aide à la construction de politique publique et le renforcement des systèmes de santé. Comme l'a indiqué l'AFD au cours de son audition et dans ses réponses écrites, les subventions correspondent à des projets de plus court terme, centrés sur la réponse aux épidémies et les droits et santé sexuels et reproductifs (DSSR).

Il importe de noter que la disproportion entre prêts et dons devrait progresser en raison de la forte réduction des subventions. Ainsi, l'enveloppe d'aide-projets mise en oeuvre par l'AFD et portée par le programme 209 a vu ses moyens divisés par deux entre 2023 et 2026, pour être ramenée à 541,7 millions d'euros en crédits de paiement. Cette forte diminution de l'activité « don » de l'AFD, à laquelle s'ajoute la baisse des moyens mis en oeuvre par Expertise France, conduit l'agence à déprioriser les projets en matière de santé. Si 15 % des subventions de l'AFD concernaient le secteur de la santé en 2021, les versements réalisés en 2026 ne devraient correspondre qu'à 5 % de l'enveloppe des dons.

c) Expertise France et l'Initiative

(1) Les financements directement mis en oeuvre par Expertise France

Filiale du groupe AFD, l'Agence française d'expertise technique internationale, « Expertise France », intervient largement en matière de santé, avec 75 projets santé menés dans 40 pays en 2024. Pour rappel, l'aide publique au développement comporte deux volets distincts : l'assistance financière, composée de dons, de prêts et d'allègements de dette, et l'assistance technique, reposant sur l'envoi d'experts techniques français et le transfert de savoir-faire.

Sources de financements d'Expertise France en 2024 
dans le domaine de la santé

(en pourcentage)

Source : commission des finances d'après les données d'Expertise France

En 2024, le volume du chiffre d'affaires d'Expertise France dans le domaine de la santé s'élevait à 101 millions d'euros, contre 51,2 millions d'euros en 2020. L'année 2025 devrait confirmer cette tendance haussière, avec une progression de l'ordre de 27 % du chiffre d'affaires en santé. Cette progression devrait se poursuivre en 2026 tandis qu'une baisse des financements est anticipée en 2027, avec l'impact de la réduction du volume de l'Initiative, la baisse de l'aide projet française et le recul des financements européens prévus dans le prochain cadre financier pluriannuel.

Les financements portés par Expertise France en 2024 se sont répartis entre 41,5 millions d'euros au titre de l'axe thématique 1 de la stratégie française en santé mondiale (promotion des systèmes de santé), 48,5 millions d'euros au titre de l'axe thématique 2 (promotion de la santé et du bien-être des populations) et onze millions d'euros pour l'axe thématique 3 (préparation aux urgences de santé publique).

Exemples de projets mis en oeuvre par Expertise France
dans le domaine de la santé

Projet	Bailleur	Axe de la stratégie française en santé mondiale	Volume de financement	Contenu du projet
Renforcement des ressources humaines en santé et appui à l'hôpital de Musanze au Rwanda	Agence française de développement	1	4 millions d'euros	Amélioration de l'accès aux soins au travers un renforcement de la disponibilité et de la qualité des ressources humaines en santé et le renforcement des capacités du Rwanda Biomédical Center.
Health Recovery in North-East Syria (HERNES)	Union européenne, ministère de l'Europe et des affaires étrangères	1	22,5 millions d'euros	Renforcement de l'accès aux soins dans neuf localités des gouvernorats du nord-est de la Syrie.
Projet TEMEYOUZ en Mauritanie	Agence française de développement	2	8 millions d'euros	Amélioration des soins materno-infantiles, lutte contre la malnutrition, renforcement du système de transfusion sanguine et formation des sage-femmes aux standards internationaux
Projet sur les droits et la santé sexuels et reproductifs en Guinée	Agence française de développement	2	10 millions d'euros	Autonomisation des femmes et des filles par une amélioration de la connaissance de leurs droits et de leur accès aux services de santé sexuelle et reproductive, dans la région de Boké
Projet sur la résilience des politiques sanitaires et sociales en République Dominicaine	Agence française de développement	3	2,2 millions d'euros	Renforcement des capacités de prévention et de réponse du pays face à d'éventuelles crises sanitaires, sociales ou environnementales
Projet Team Europe Support Structure for Manufacturing and Access to vaccines	Union européenne	3	3,3 millions d'euros	Renforcement de l'accès à des produits de santé de qualité, sûrs, efficaces et abordables en Afrique

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire adressé à Expertise France

(2) Le mécanisme de l'Initiative

« L'Initiative » constitue le principal programme bilatéral d'assistance technique mis en oeuvre par Expertise France en matière de santé. Initialement désignée comme « initiative 5 % » lors de sa création en 2011, cet instrument de rebilatéralisation d'une part de la contribution de la France au Fonds mondial prend la forme d'une délégation de gestion du MEAE à Expertise France. Cette part de la contribution française au Fonds mondial a varié, suivant les évolutions des versements à ce fonds vertical : fixée à 5 % en 2011, elle a progressé jusqu'à 20 % sur la période 2023-2025, avant de redescendre à 6 % pour 2026-2028.

Dans le cadre de l'Initiative, Expertise France concentre son action sur 40 pays éligibles (parmi lesquels figuraient les 19 pays prioritaires du politique de développement de la France avant la révision de cet objectif en 2023). Un ciblage qui a permis de concentrer 65 % de ses interventions sur les pays les moins avancés. Les financements de l'Initiative sont déployés au travers de trois canaux :

- un canal d'expertise, qui proposent des programmes d'assistance technique à destination des différents acteurs de la santé dans les pays partenaires. L'objectif principal de ce canal est d'accompagner ces acteurs dans la préparation des demandes de financement au Fonds mondial et dans le suivi des subventions et de projets. Selon Expertise France, un euro engagé dans l'appui à l'accès au FMSPT permet de débloquer 330 euros de subventions en moyenne ;

- un canal de projets, visant à financer des activités catalytiques autour de trois thématiques principales (les populations vulnérables, le renforcement des systèmes de santé et la recherche opérationnelle) ;

- et « l'Accélérateur », outil créé en 2022 qui cible les « angles morts » des systèmes de santé, en particulier la formation des personnels de santé.

Une évaluation du dispositif de l'Initiative a été menée par Expertise France en 2025, dont les principaux enseignements sont les suivants :

- tout d'abord, l'Initiative constitue un canal d'influence politique relativement efficace, en soutenant les positions françaises et en renforçant les capacités des États francophones, en retard par rapport aux pays anglophones, à accéder aux financements du Fonds mondial ;

- ensuite, ce dispositif offre également une influence technique, au travers du canal d'expertise, reconnu par les partenaires d'Expertise France ;

- enfin, les actions menées dans le cadre de l'Initiative sont relativement cohérentes avec celles du Fonds mondial, même si ce dernier peine à intégrer certaines priorités thématiques portées par la France au travers de cet instrument. De fait, l'Initiative intervient sur des thématiques peu couvertes, où elle dispose d'une forte valeur ajoutée.

En dépit de l'intérêt de la logique de « rebilatéralisation » consubstantielle à ce dispositif, ses financements devraient être largement revus à la baisse au cours des prochaines années. La contribution de la France au FMSPT ayant reculé de 58 %, le budget de l'Initiative devrait être ramené de 240,6 millions d'euros sur 2023-2025 à 60 millions d'euros sur 2026-2028, soit une baisse de 75 %. Ces coupes conduiront l'opérateur à redimensionner une part substantielle de ses projets et à réduire ses équipes dédiées à l'Initiative de 25 %. Les rapporteurs spéciaux regrettent néanmoins que la baisse des financements de l'Initiative apparaisse proportionnellement plus élevée que la baisse de la contribution de la France au Fonds mondial.

(3) Les experts techniques internationaux

Outre l'Initiave, Expertise France assure le pilotage du déploiement des « experts techniques internationaux » (ETI), soit des experts français détachés auprès d'organisations internationales ou de gouvernements étrangers. Dans le domaine de la santé, le MEAE indique que 57 ETI sont actuellement en poste auprès d'administrations étrangères ou d'organisations multilatérales, ce qui représente près de 18 % des 305 ETI déployés par la France. Les données transmises par Expertise France diffère légèrement. L'agence indique ainsi que 63 postes d'experts ont été délégués en matière de santé, dont deux tiers déployés auprès des institutions bilatérales et un tiers auprès d'organisations internationales. S'agissant de leur répartition géographique, 25 de ces postes sont localisés en Afrique, quinze en Asie, onze en Europe, onze dans les Amériques et un au Moyen-Orient.

Une part notable de ces experts est placée auprès des entités multilatérales spécialisées dans la santé : cinq ETI sont en postes à l'OMS, deux au Fonds mondial, deux à Gavi, deux à l'Organisation mondiale de la santé animale (auxquels s'ajoutent sept agents mis à disposition par le ministère de l'agriculture et de la souveraineté alimentaire) et deux à l'Onusida.

En complément de ces ETI, la France finance également, sur les crédits de la mission « Action extérieure de l'État » des postes de « jeunes experts associés » (JEA) et des « volontaires des Nations unies » (VNU) auprès des entités onusiennes^31(*).

Des opérateurs de la recherche impliqués dans l'APD française en santé

Différents opérateurs français de la recherche interviennent dans le domaine de la santé. Trois types d'opérateurs scientifiques peuvent ainsi être mobilisés :

- les instituts de recherche en santé, dont l'Institut nationale de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et l'ANRS - Maladies infectieuses ;

- les instituts de recherche en développement, dont l'Institut de recherche pour le développement (IRD) et le Centre de coopération internationale en recherche agronomique pour le développement (CIRAD). Ce dernier étant spécialisé dans le développement agronomique, son intervention est plus ciblée sur la santé animale ;

- et les instituts de recherche « généralistes » comme le CNRS.

L'ensemble de ces acteurs est mobilisé à trois stades de la politique de santé mondiale de la France. Tout d'abord, ils sont associés à la conception de cette politique et à la définition de ses objectifs. Les équipes du MEAE chargés du pilotage de la stratégie en santé mondiale sont en contact étroit avec ces instituts de recherche, sans que ces derniers ne soient toutefois associés à la task force en santé mondiale. De même, nos opérateurs de recherche sont inclus dans les sommets et évènements structurants pour l'orientation de la politique française en santé mondiale, comme le récent One Health Summit de Lyon (avril 2026).

Ensuite, ils participent à la mise en oeuvre d'une part des projets d'aide en matière de santé. À titre d'exemple, l'IRD, le CIRAD, le CNRS et les Instituts Pasteur sont impliqués, en coopération avec l'AFD, dans le projet Ecomore dont l'objectif est d'assister les pays du Sud-Est asiatique (Cambodge, Laos, Birmanie et Vietnam) dans la détection et la prévention des maladies infectieuses.

Enfin, ces opérateurs sont impliqués dans le déploiement des ETI.

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

d) Les organisations de la société civile

Le financement des organisations de la société civile (OSC) transite par plusieurs canaux (le guichet I-OSC de l'AFD, Expertise France, les subventions directes du MEAE et d'autres ministères et les crédits de la coopération décentralisée). Au total, selon les données transmises aux rapporteurs spéciaux, pour l'exercice 2024, le montant de l'APD en santé déployée au travers des OSC représentait 20 % des crédits transitant par ces organisations (soit environ 140 millions d'euros sur un financement total de 690 millions d'euros).

Répartition des financements du guichet I-OSC par sous-secteur
en matière de santé sur la période 2018-2025

(en pourcentage et en millions d'euros)

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Pour une part substantielle, ces crédits sont versés aux OSC par le guichet I-OSC, avec 110 millions d'euros octroyés en 2025. Sur la période 2018-2025, une moyenne de 20 % des moyens de ce dispositif est orienté vers la santé. La contraction de cette enveloppe (réduite de l'ordre de 32 % entre 2023 et 2025) devrait néanmoins peser sur le volume de projets bénéficiaires.

Au-delà de cette contrainte budgétaire, les représentants des OSC françaises auditionnés par les rapporteurs spéciaux ont fait part des difficultés liées au positionnement intermédiaire de leurs structures : concurrencées par le haut par les grands opérateurs internationaux qui captent les financements des fonds verticaux et, par le bas, lorsque le MEAE et les opérateurs français privilégient des acteurs locaux dans la mise en oeuvre de leurs projets.

Financements accordés aux quinze principales organisations de la société civile
en matière de santé sur la période 2018-2025 au travers du guichet I-OSC

(en euros et nombre de projets)

Entité	Montants octroyés	Nombre de projets
Médecins du monde	21 480 000 euros	7
Action contre la faim	20 426 000 euros	6
Solthis	18 001 440 euros	8
Fédération Handicap international	16 695 000 euros	6
Coalition Plus	14 000 000 euros	5
Sidaction	12 194 146 euros	5
Fondation Pierre Fabre	11 108 273 euros	8
Alima	8 828 000 euros	8
La Chaîne de l'espoir	6 282 500 euros	8
Santé Sud	5 596 210 euros	9
Croix-Rouge Française	5 154 228 euros	4
Equipop	5 098 330 euros	4
Santé Diabète	4 200 000 euros	2
Solidarité SIDA	4 178 000 euros	5
AIDES	4 060 000 euros	3

Source : commission des finances d'après les réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux

Par ailleurs, pour l'exercice 2025, les OSC ont mis en oeuvre un total de 33,6 millions d'euros pour le compte d'Expertise France.

Au-delà des organisations de la société civile, des fondations et organisations philanthropiques françaises fournissent également une aide privée. Toutefois, si une quasi-majorité de leurs fonds est destinée à des projets en santé, l'essentiel de ces financements est fléché vers des projets situés en France, selon le MEAE.

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* ²¹ Réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux.

* ²² MEAE, Bilan de la stratégie de la France en santé mondiale 2017-2021.

* ²³ Réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux.

* ²⁴ Réponses au questionnaire des rapporteurs spéciaux.

* ²⁵ Loi n° 2021-1031 du 4 août 2021 de programmation relative au développement solidaire et à la lutte contre les inégalités mondiales.

* ²⁶  Relevé de conclusions du comité interministériel de la coopération internationale et du développement du 8 février 2018.

* ²⁷  Rapport d'information n° 779 (2023-2024) fait par MM. Michel Canévet et Raphaël Daubet, au nom de la commission des finances pour suite à donner à l'enquête de la Cour des comptes, transmise en application de l'article 58-2° de la Lolf, sur le financement des actions multilatérales de la France - exercices 2017 à 2023, 25 septembre 2024.

* ²⁸ Rebudgétisation opérée par l'article 125 de la loi n° 2025-127 du 14 février 2025 de finances pour 2025.

* ²⁹ Il en est allé de même, pour le climat et l'environnement, des contributions au Fonds vert pour le climat.

* ³⁰ Le lecteur est renvoyé ici vers le rapport n° 725 (2023-2024) fait par MM. Michel Canévet et Raphaël Daubet, au nom de la commission des finances sur l'aide alimentaire dans le cadre de l'aide publique au développement (10 juillet 2024) et le rapport n° 67 (2025-2026) des mêmes auteurs au nom de la commission des finances sur la prise en compte des questions migratoires dans la politique de développement (23 octobre 2025).

* ³¹ Actuellement sont financés deux JEA et un VNU à l'OMS, un JEA à l'Onusida et un JEA auprès d'Unitaid.