L'innovation thérapeutique

B. RÉPONDRE AU DÉFI DE LA SOUTENABILITÉ DE LA LISTE EN SUS TOUT EN PRÉSERVANT L'ACCÈS DES PATIENTS AUX INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES INSCRITES AU REMBOURSEMENT

1. La liste en sus, un dispositif essentiel pour le maintien de l'accès équitable des patients aux produits de santé innovants, dont la soutenabilité est toutefois incertaine

a) Un dispositif dérogatoire destiné à garantir l'accès aux produits de santé innovants et coûteux

Selon le modèle de financement hospitalier issu de la tarification à l'activité, les médicaments et dispositifs médicaux utilisés au cours d'un séjour hospitalier sont, en principe, financés par les tarifs des prestations d'hospitalisation. Leur coût est ainsi réputé couvert par les forfaits versés aux établissements, au titre des groupes homogènes de séjour (GHS). Cette logique forfaitaire trouve toutefois ses limites lorsque certains produits de santé, du fait de leur coût élevé, de leur caractère innovant ou de la forte hétérogénéité de leur utilisation selon les patients, ne peuvent être correctement intégrés dans les tarifs hospitaliers de droit commun.

Pour répondre à cette difficulté, la liste dite « en sus » a été instituée en 2005, dans le cadre de la mise en place de la tarification à l'activité des prestations hospitalières de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO)^401(*). Prévue à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, elle permet la prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie de certaines spécialités pharmaceutiques et de certains produits et prestations en sus des prestations d'hospitalisation. Cette liste est commune aux établissements de santé publics et privés.

La liste en sus ne procède pas à une inscription globale et indifférenciée d'un médicament ou d'un dispositif médical. Elle précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge dérogatoire. L'inscription est donc appréciée indication par indication : une même spécialité pharmaceutique peut être prise en charge en sus pour certaines indications et non pour d'autres. Cette précision est essentielle, dès lors que le bénéfice thérapeutique, la place dans la stratégie de soins, les comparateurs pertinents et le coût du traitement peuvent varier selon l'indication considérée.

Pour les spécialités pharmaceutiques, l'inscription d'une ou plusieurs indications d'une spécialité pharmaceutique bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché est subordonnée au respect de quatre conditions cumulatives^402(*) :

- la spécialité doit être susceptible d'être administrée majoritairement à l'hôpital ;

- le SMR de la spécialité, dans la ou les indications considérées, doit être majeur ou important ;

- la spécialité doit présenter une ASMR majeure, importante, modérée ou mineure. En application du décret du 24 mars 2016, les médicaments dont l'ASMR était mineure (ASMR IV) ne pouvaient plus être inscrits sur la liste en sus, à moins qu'il existe un comparateur cliniquement pertinent pour la même indication déjà inscrit, ou qu'ils concernent une indication pour laquelle aucune alternative thérapeutique n'existe et qu'ils présentent un intérêt de santé publique. Toutefois, un décret du 9 décembre 2021 a à nouveau élargi le champ des médicaments éligibles à toutes les ASMR IV^403(*). L'ASMR peut par ailleurs être absente sous réserve que les comparateurs pertinents soient déjà inscrits sur la liste en sus dans la ou les indications considérées ;

- le coût moyen estimé du traitement dans l'indication thérapeutique considérée, par hospitalisation, doit représenter plus de 30 % des tarifs de la majorité des prestations dans lesquelles la spécialité est susceptible d'être administrée. Ce critère permet ainsi de répondre au problème de dispersion des coûts au sein des groupes homogènes de malades : lorsque certains patients nécessitent un produit très onéreux, le tarif moyen du séjour ne permet pas nécessairement de couvrir correctement le coût réel de la prise en charge.

Ces conditions d'inscription peuvent néanmoins être présumées remplies dans certaines situations, notamment pour les spécialités génériques dont la spécialité de référence est inscrite sur la liste en sus, pour les médicaments biologiques similaires lorsque le médicament biologique de référence y est inscrit ou lorsque de nouveaux dosages ou nouvelles présentations concernent des indications déjà inscrites^404(*).

Par ailleurs, une ou plusieurs indications peuvent être radiées de la liste en sus lorsqu'elles ne remplissent plus l'une au moins des conditions requises. La radiation peut également intervenir lorsqu'une spécialité est devenue d'usage très fréquent : tel est le cas lorsque, pour les prestations représentant 80 % des administrations de cette spécialité dans l'indication concernée, elle est administrée dans au moins 80 % des hospitalisations donnant lieu à la production d'une prestation. Dans cette hypothèse, le produit a vocation à être réintégré dans les tarifs de droit commun. Elle peut enfin être demandée en raison de dépenses injustifiées pour l'assurance maladie.

Les spécialités inscrites sur la liste en sus font l'objet d'un tarif de responsabilité et d'un prix limite de vente aux établissements, fixés par convention entre l'entreprise concernée et le CEPS ou, à défaut, par décision du comité. Le prix d'achat acquitté par l'établissement ne peut excéder le prix limite de vente et les spécialités sont remboursées en sus des prestations d'hospitalisation sur la base du tarif de responsabilité. Si le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l'établissement est effectué sur la base de la facture majorée d'une partie de l'écart entre le tarif et le prix facturé^405(*). Ce mécanisme, désigné sous le terme d'écart médicament indemnisable (EMI), incite les établissements à négocier des prix inférieurs au tarif de responsabilité.

Enfin, la demande d'inscription peut provenir du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché, de l'entreprise exploitante, de l'entreprise assurant l'importation ou la distribution parallèle du médicament. L'inscription peut également être réalisée à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Pour les dispositifs médicaux, le régime applicable est analogue. L'inscription peut être demandée par l'entreprise qui exploite le produit ou la prestation concernée, ou être initiée par les ministres^406(*). Les critères d'appréciation applicables aux dispositifs médicaux sont similaires à ceux régissant les médicaments, à cela près que le niveau d'ASMR est naturellement remplacé par celui d'ASA/ASR, et qu'un SA/SR suffisant suffit à justifier l'inscription dès lors que cette métrique est, au contraire du SMR, binaire.

Comme le souligne le Leem, la raison d'être de la liste en sus réside dans sa capacité à favoriser « la diffusion rapide, sur l'ensemble du territoire, des innovations thérapeutiques au bénéfice des patients, tout en assurant un équilibre entre soutenabilité économique et progrès médical »^407(*).

En effet, le dispositif poursuit une double finalité de favorisation de la diffusion des innovations thérapeutiques et d'équité d'accès aux soins. En évitant que les établissements de santé ne supportent une charge financière excessive ou insuffisamment prévisible, non reflétée par les GHS, la liste en sus rend l'innovation accessible quelle que soit la situation financière de l'établissement de santé et celle du patient.

La liste en sus se caractérise de ce fait par une forte concentration sur un nombre limité d'aires thérapeutiques, correspondant aux segments hospitaliers dans lesquels l'innovation est à la fois coûteuse, fréquente et difficilement intégrable dans les tarifs des GHS. Les traitements anticancéreux y ont ainsi une place prépondérante, notamment les immunothérapies.

Pour les dispositifs médicaux, les produits pris en charge au titre de la liste en sus sont principalement des dispositifs médicaux implantables relevant du titre III de la LPPR, notamment dans le champ de la chirurgie orthopédique, par exemple les prothèses de hanche, et dans celui de la cardiologie interventionnelle, avec les stimulateurs cardiaques, les endoprothèses coronaires, les stents et les bioprothèses valvulaires transcutanées, dites Tavi^408(*).

Ainsi, la liste en sus constitue un dispositif essentiel pour le maintien de l'accès équitable des patients aux produits de santé innovants, « quel que soit leur lieu de vie, leurs ressources et les établissements autorisés qui les prennent en charge »^409(*).

b) Une dépense dynamique, tirée par les médicaments et fortement concentrée sur quelques spécialités

Les dépenses de la liste en sus connaissent une progression soutenue. En 2023, 114 substances actives étaient inscrites sur la liste en sus au titre des médicaments, pour une dépense associée de 6,6 milliards d'euros, un montant qui a plus que doublé en dix ans^410(*).

Cette dynamique s'est confirmée en 2024 : selon le rapport d'activité du CEPS, le chiffre d'affaires hors taxes des médicaments hospitaliers remboursables, qui comprennent les médicaments de la liste en sus, les médicaments rétrocédés par les pharmacies à usage intérieur et ceux bénéficiant d'un accès dérogatoire, atteint environ 10,8 milliards d'euros, en progression de 8,5 % par rapport à 2023. Les médicaments inscrits sur la liste en sus en constituent la composante principale, avec 7,7 milliards d'euros de ventes en 2024, en hausse de 14,4 %^411(*).

Dépenses brutes pour les médicaments de la liste en sus
et en accès dérogatoire depuis 2014

Source : Drees

En dépenses nettes d'assurance maladie obligatoire (après application des remises pharmaceutiques et de la clause de sauvegarde), le montant des produits de santé financés en sus des prestations d'hospitalisation en MCO^412(*), y compris en hospitalisation à domicile, atteint près de 7,6 milliards d'euros en 2025, 68 % de cette dépense résultant de l'achat de médicaments contre 32 % de dispositifs médicaux^413(*).

Entre 2019 et 2025, le taux de croissance annuel moyen de l'ensemble des produits de santé financés au titre de la liste en sus s'élèverait à 5,2 %, ce qui confirme le caractère structurellement dynamique de cette enveloppe. Cette progression n'a toutefois pas été linéaire. Jusqu'en 2017, les dépenses progressaient à un rythme plus modéré, de l'ordre de 4 % par an. À partir de cette date, la dépense est portée par l'arrivée de nouvelles molécules coûteuses et par l'extension de leurs indications thérapeutiques, notamment en cancérologie (voir infra). Après un ralentissement en 2022 et 2023, l'année 2024 marque un rebond très important, lié non seulement à la dynamique des produits eux-mêmes, mais aussi à une moindre compensation par les remises. En 2025, la croissance redevient toutefois plus limitée, autour de 1,7 %^414(*).

Les industriels mettent quant à eux en avant l'évolution des reversements par les industriels, par les remises et la clause de sauvegarde, pour relativiser la dynamique des dépenses au titre de la liste en sus. Le G5 Santé indique ainsi que « la forte dynamique des dépenses liées à ce dispositif est à mettre en regard du montant total des reversements par les industriels (5,5 milliards d'euros en 2020 contre 10,5 milliards d'euros en 2025) »^415(*).

La structure de cette dépense diffère sensiblement selon le statut des établissements. Dans le secteur public, les médicaments représentent en effet la majeure partie des dépenses de la liste en sus, avec un ratio de 75 % de médicaments et 25 % de dispositifs médicaux. Cette prépondérance des médicaments se justifie notamment par la prise en charge plus importante des cancers par le secteur public. Dans le secteur privé, les dispositifs médicaux implantables occupent une place plus importante dans la dépense, en raison de la spécialisation de ces établissements dans certaines activités chirurgicales, notamment les chirurgies cardiaques et de hanche^416(*).

Les dispositifs médicaux représentent également un poste de dépense significatif. En 2023, l'effort consacré à leur prise en charge en sus atteignait 2,3 milliards d'euros, en hausse d'un tiers depuis 2014^417(*).

Dépenses pour les dispositifs médicaux sur la liste en sus depuis 2014

Source : Drees

Les dépenses de la liste en sus sont, en outre, particulièrement polarisées autour de quelques substances actives. L'AIS souligne ainsi que la liste en sus « est aujourd'hui sous pression en raison de la hausse, qu'il s'agisse de leur nombre ou de leur coût, des biothérapies et des thérapies ciblées »^418(*). Pour les médicaments, cette concentration est très nette autour de quelques molécules anticancéreuses et immunomodulatrices.

Le pembrolizumab et le daratumumab, deux molécules récentes
responsables du dynamisme des dépenses de la liste en sus

Le pembrolizumab, commercialisé sous la marque Keytruda®, constitue le premier facteur de dépense : son coût total pour la sécurité sociale dépasse 1,6 milliard d'euros en 2023 et atteint 1,95 milliard d'euros d'achats en 2024, soit environ un quart de la dépense totale de médicaments de la liste en sus. Le daratumumab, commercialisé sous la marque Darzalex®, tend pour sa part vers le milliard d'euros depuis 2023.

Ces deux médicaments anticancéreux sont dispensés exclusivement en milieu hospitalier et représentent à eux seuls 40 % de la dépense de la liste en sus. En 2024, le pembrolizumab affiche un prix unitaire d'environ 2 400 euros, le daratumumab atteignant près de 4 400 euros.

Ces spécialités ont reçu un SMR important, mais une ASMR III ou IV selon l'indication thérapeutique. Selon la Drees, ce niveau de prix, s'il semble élevé, s'explique notamment par le coût des traitements auxquels ils se substituent.

Source : Drees, Innovation thérapeutique et régulation des prix : les déterminants de la hausse des dépenses de médicaments en France (2016-2024), juillet 2026

Selon la DGS, les dix spécialités les plus coûteuses concentreraient près des deux tiers de la dépense annuelle de la liste en sus en MCO et plus de 50 % des volumes consommés. Parmi elles, les agents antinéoplasiques (pembrolizumab, daratumumab, nivolumab, durvalumab) et les agents immunosuppresseurs (ocrelizumab, ravulizumab) sont les plus représentés. En s'appuyant sur les données fournies par la DGS, les rapporteures soulignent un enjeu de renchérissement de ces produits : le coût par unité commune de dispensation serait en effet passé de 890 euros en 2021 à 1 200 euros en 2023, soit une hausse de 28 %^419(*).

La FHF souligne également la polarisation des charges liées aux dispositifs médicaux : les dix dispositifs médicaux les plus valorisés concerneraient les pathologies cardiaques et pèseraient, à eux seuls, 15 % de la dépense totale^420(*). D'après la DGS, les dispositifs médicaux implantables d'origine synthétique représenteraient 1,5 milliard d'euros, soit 62,6 % de la dépense totale des dispositifs médicaux de la liste en sus. Les postes les plus importants sont les implants orthopédiques (819,3 millions d'euros), les endoprothèses (288,4 millions d'euros), les implants vasculaires (310 millions d'euros), et les stimulateurs cardiaques (220,1 millions d'euros)^421(*).

Les rapporteures souhaitent par ailleurs mettre en exergue la décorrélation de la croissance des dépenses de la liste en sus avec une dynamique de financement des innovations de rupture. Un rapport de l'Igas et de l'IGF indique effectivement qu'en 2024, les spécialités à ASMR III représentent 72 % des montants totaux d'achat, soit 4,6 milliards d'euros, en augmentation de 50 % entre 2021 et 2024. À l'inverse, les spécialités à ASMR I et II, peu nombreuses, ne constituent plus que 6,7 % des montants d'achat en 2024. Les volumes les plus dynamiques concerneraient, quant à eux, des spécialités à ASMR V, du fait notamment de l'introduction de génériques ou de biosimilaires^422(*).

Évolution du montant total d'achat et des volumes des médicaments
de la liste en sus en MCO dans le secteur ex-dotation globale par ASMR
entre 2020 et 2024

(euros et doses)

Source : Igas-IGF

c) Une progression des dépenses s'expliquant notamment par des extensions d'indication et une gestion peu dynamique de la liste en sus

Plusieurs déterminants peuvent expliquer l'évolution des dépenses de la liste en sus, tels que l'évolution de la prévalence des pathologies traitées, les nouvelles inscriptions ou extensions d'indications de produits déjà présents sur la liste, et les radiations, qui permettent leur réintégration dans les tarifs des groupes homogènes de séjour.

Tout d'abord, il apparaît que la dynamique des dépenses de la liste en sus ne s'explique pas seulement par l'inscription de nouveaux produits innovants et onéreux, mais résulte également, de manière croissante, de l'extension progressive du champ d'utilisation de produits déjà inscrits. Dans ces conditions, la dynamique haussière des dépenses de la liste en sus est, en 2023, principalement tirée par les extensions d'indication, accroissant le nombre de patients éligibles, plutôt que par les nouvelles inscriptions. Les molécules en extension d'indication contribuent en effet aux trois quarts de la croissance du nombre de références. La liste en sus accueille ainsi des molécules récentes, mais conserve également des molécules plus anciennes, dont le périmètre est élargi par des extensions d'indications ou par des modifications mineures d'unités communes de dispensation^423(*).

Le pembrolizumab, un exemple de spécialité
ayant bénéficié de nombreuses extensions d'indication

Initialement approuvé en 2014 pour le traitement du mélanome avancé, du cancer bronchique et du cancer urothélial, ce médicament a ensuite bénéficié de plusieurs extensions d'indication, en monothérapie et en combinaison, dans différents types de cancers, notamment le cancer du poumon non à petites cellules, les cancers de l'endomètre, du col de l'utérus ou encore le cancer du sein triple négatif.

Cette extension successive de son périmètre thérapeutique a fortement accru son champ d'utilisation et, par là même, les dépenses lui étant afférentes (voir supra). Entre 2019 et 2024, sa progression annuelle moyenne brute de remises atteint ainsi 37 %.

Source : Annexe Maladie au projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025

Par ailleurs, d'après l'Igas et l'IGF, cette dynamique d'extension se double d'un effet de « sédimentation » de la liste en sus. L'augmentation des montants remboursés résulte effectivement du maintien durable de produits déjà présents sur la liste. Le nombre de molécules présentes sur la liste a ainsi plus que doublé en vingt ans, passant de 248 à 507 molécules. Or les radiations ne compensent que marginalement les arrivées, puisque les molécules radiées ne représenteraient qu'environ 1 % de la dépense^424(*).

Solde des inscriptions et radiations de molécules de la liste en sus
entre 2005 et 2025

Source : Igas-IGF

Si les campagnes de radiation constituent le principal levier de gestion active de la liste, leur mise en oeuvre est discontinue et délicate. Pour les dispositifs médicaux, ont notamment été radiés en 2022 les implants articulaires de hanche, les obturateurs à ciment centro-médullaire pour pose d'implants articulaires et les implants articulaires de genou, sur le fondement du critère du rapport entre le coût du dispositif et son tarif. Les dépenses nettes, remises et écarts tarifaires indemnisables ont été réintégrés dans les GHS les plus fréquemment consommateurs. En 2023, les systèmes de thrombo-aspiration et les guides de mesure de la fraction du flux de réserve coronarien ont été radiés sur le même fondement, mais sans réintégration pérenne dans les tarifs, une enveloppe transitoire ayant seulement été prévue pour les établissements les plus affectés^425(*).

La liste des traitements coûteux en HAD :
une alternative à la liste en sus mise en difficulté

La liste des traitements coûteux en hospitalisation à domicile (HAD) vise à soutenir financièrement les établissements prenant en charge des patients recevant des produits de santé particulièrement onéreux qui ne bénéficient ni d'une prise en charge au titre de la liste en sus, ni d'un financement dans le cadre des dispositifs d'accès dérogatoires. Mise à jour chaque année par le ministère chargé de la santé après concertation avec les fédérations hospitalières, elle permet l'attribution d'un financement complémentaire calculé au prorata des consommations déclarées par les établissements, sur la base du prix d'achat des unités communes de dispensation (UCD).

L'inscription d'un médicament est notamment subordonnée à un coût de traitement journalier supérieur à 30 % du montant moyen d'une journée d'HAD et à l'existence d'un service médical rendu important pour au moins une de ses indications.

Contrairement à la liste en sus, ce dispositif est financé par une enveloppe nationale fermée. Les représentants de l'HAD soulignent que ce mode de financement atteint aujourd'hui ses limites : l'augmentation du nombre de médicaments inscrits conduit mécaniquement à une diminution du taux de remboursement.

Selon la Fnehad, la liste est ainsi passée d'environ 500 à 1 500 lignes en cinq ans, tandis que le taux moyen de remboursement avoisine désormais 50 %.

Les établissements d'HAD sont par ailleurs particulièrement fragilisés lorsqu'une molécule est radiée de la liste en sus sans être inscrite concomitamment sur la liste des traitements coûteux, les contraignant soit à en supporter le coût, soit à réorienter le patient vers une hospitalisation conventionnelle, à rebours des objectifs fixés en matière de « virage domiciliaire ».

Cette absence de réintégration a provoqué l'incompréhension et le mécontentement des acteurs, conduisant à un moratoire sur les campagnes de radiation en 2024 et 2025 afin d'engager des travaux sur les modalités de gestion de la liste en sus. À l'issue de ce moratoire, plusieurs radiations de dispositifs médicaux ont été appliquées au 1^er janvier 2026. Quatre dispositifs ont été radiés sur la base du non-respect des critères d'ASA, et sept catégories sur la base du non-respect du critère tenant au rapport entre le coût estimé du produit ou de la prestation par séjour et le montant des GHS. Les dispositifs concernés ont été partiellement réintégrés dans les GHS dans lesquels ils étaient utilisés^426(*).

En tout état de cause, la méthode de gestion de la liste constitue encore un axe de critique des acteurs. La FHF relève ainsi que les examens annuels de radiation « donnent davantage lieu à une information qu'à une véritable concertation », dans un contexte marqué par des sorties de liste sans revalorisation suffisante des tarifs des séjours les plus affectés. De la même manière, le G5 Santé considère que la dynamique de la liste en sus reflète l'inadéquation des GHS au prix des innovations thérapeutiques, ce qui limite la possibilité d'intégrer les innovations dans le droit commun du financement hospitalier. Le Cnop relève enfin que les délais de radiation demeurent excessifs, citant le cas du stenting des artères coronaires, innovation du début des années 2000 qui n'a été radiée qu'en 2026^427(*).

Au surplus, la simple actualisation de la liste en sus apparaît également insuffisante. Ainsi, en 2024, près du tiers des molécules référencées ont un usage nul dans les fichiers de données de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), 34,5 % des molécules référencées présentent un volume égal à zéro, et 5 % d'entre elles ont un volume nul depuis cinq ans. Ces données confirment le diagnostic d'une gestion peu active, alors même que le maintien de références peu ou pas utilisées complexifie le pilotage de la liste^428(*).

2. Une gestion plus dynamique de la liste en sus est souhaitable, à condition que les perspectives d'évolution soient concertées avec les acteurs et de systématiser la réintégration des spécialités radiées dans les tarifs hospitaliers

• La progression continue des dépenses de la liste en sus et l'accumulation progressive de spécialités, sous l'effet des extensions d'indication et d'un rythme de radiation relativement limité, rendent indispensable une gestion plus active du dispositif.

En effet, une insuffisante dynamique des sorties de la liste en sus fait peser un risque réel d'engorgement du dispositif. La vocation de cette liste est de financer, à titre dérogatoire, les produits de santé innovants dont le coût ou les caractéristiques ne permettent pas une intégration dans les tarifs hospitaliers de droit commun. Si les sorties de la liste demeurent trop rares ou interviennent avec un retard important, la liste tend progressivement à accueillir des produits qui, bien qu'ayant parfois profondément transformé les stratégies thérapeutiques, ne présentent plus les caractéristiques justifiant un financement dérogatoire. Ce phénomène de sédimentation réduit la lisibilité du dispositif, accroît son coût et limite sa capacité à absorber les innovations futures dans des conditions soutenables.

Les rapporteures soutiennent donc, à ce titre, la mise en place de modalités plus dynamiques de gestion de la liste en sus. Cela induit des radiations plus fréquentes, voire une révision des critères de la liste en sus. Les rapporteures estiment, à cet égard, que les travaux engagés avec les pouvoirs publics sur l'évolution des critères d'inscription et de radiation méritent d'être poursuivis afin de mieux prendre en compte les évolutions des pratiques thérapeutiques, des prix et de la diffusion des innovations dans l'architecture du dispositif. Les rapporteures seraient toutefois réservées à l'idée de conditionner l'accès à la liste en sus à une ASMR/ASA I à III, un tel critère excluant de fait la majorité des innovations arrivant sur le marché. Pour l'AIS, revoir ainsi le critère d'ASMR pourrait « présenter l'effet délétère de retarder l'accès à des innovations importantes en particulier pour les maladies rares par exemple »^429(*).

De nombreux acteurs s'accordent sur la nécessité, pour la soutenabilité de la liste en sus, d'aller vers des modalités de gestion plus dynamiques. L'AIS préconise ainsi « une gestion plus dynamique car la liste en sus peut manquer aujourd'hui de réactivité (surtout en ce qui concerne les sorties) »^430(*), tandis que la FHF en fait une option « possible »^431(*) à condition de revaloriser dûment les tarifs des GHS concernés. Le CEPS défend quant à lui qu'« il est sans doute nécessaire de réexaminer régulièrement le bien fondé des inscriptions sur la liste en sus et a fortiori lorsque des génériques ou des biosimilaires sont disponibles »^432(*). Du côté des industriels, la porte est également ouverte : le Snitem se déclare par exemple « favorable à une gestion dynamique de la liste en sus à condition de rendre le process plus opérationnel et réviser les critères actuels »^433(*).

Pourtant, force est de constater que les dernières campagnes de radiation ont suscité de fortes réserves de la part des établissements de santé, des industriels et des fédérations hospitalières, qui dénoncent tant les modalités de leur élaboration que leurs conséquences financières.

Les rapporteures estiment, à cet égard, que le problème ne se trouve pas dans la radiation, mais plutôt dans la méthode employée par le Gouvernement, insuffisamment fondée sur la concertation. Plusieurs acteurs auditionnés ont regretté de ne pas être suffisamment associés aux décisions de radiation, mais d'en être simplement tenus informés, d'une manière très verticale et parfois tardive^434(*), alors que les radiations peuvent avoir des conséquences importantes sur l'organisation des prises en charge, sur les équilibres financiers des établissements et sur le modèle d'affaires des exploitants. Les rapporteures partagent ce constat et estiment qu'une politique de gestion active de la liste en sus ne pourra être acceptée que si elle repose sur des échanges suffisamment en amont avec les professionnels concernés, permettant d'anticiper les effets des décisions envisagées et, le cas échéant, d'en adapter les modalités de mise en oeuvre. Le Leem indique ainsi que « le secteur ne s'oppose pas par principe à une gestion plus dynamique de la liste en sus. En revanche, il refuse toute réforme structurelle qui ne serait pas précédée d'un diagnostic partagé, constituant un point de départ incontournable »^435(*).

Surtout, les rapporteures considèrent que la radiation d'une spécialité ne peut constituer un simple instrument d'économie budgétaire. Dès lors qu'un produit est retiré de la liste en sus parce qu'il est devenu suffisamment diffus ou que son coût peut désormais être absorbé dans le financement de droit commun, cette évolution doit trouver une traduction dans les tarifs hospitaliers. À défaut, les établissements supportent une charge nouvelle qui n'est pas compensée par une revalorisation des GHS, créant un effet de ciseau susceptible de pénaliser l'accès des patients aux traitements concernés. Les rapporteures souhaitent donc que soient évitées, à l'avenir, des radiations non suivies de réintégration dans le tarif des GHS comme celle des systèmes de thrombo-aspiration en 2023.

La réintégration des spécialités radiées dans les tarifs des GHS devrait ainsi revêtir un caractère systématique, selon des modalités naturellement adaptées à la fréquence d'utilisation des produits concernés par les établissements « afin d'éviter les effets d'aubaine liés à une réintégration généralisée dans les GHS pour les établissements ne consommant pas (ou peu) les produits »^436(*). Une telle approche permettrait de concilier les exigences de soutenabilité financière de la liste en sus avec la sécurisation du financement des établissements de santé.

Recommandation n° 21 : Rendre plus dynamique la gestion de la liste en sus en :

- poursuivant les travaux ébauchés sur la révision des critères d'entrée et de sortie ;

- procédant à une concertation en amont de chaque vague de radiations ;

- tirant systématiquement les conséquences des radiations sur les tarifs des GHS, en fonction de la fréquence d'utilisation des spécialités radiées.

Cette recommandation pourra voir sa portée opérationnelle renforcée par la recommandation n° 9 des rapporteures, tendant à ce que le niveau d'ASMR/ASR d'un produit de santé soit systématiquement réévalué à l'inscription au remboursement d'un produit de santé ayant la même visée thérapeutique et bénéficiant d'une ASMR/ASA I à III. Cela permettra de réévaluer plus fréquemment la valeur ajoutée thérapeutique des produits concurrencés, au service d'une gestion plus active de la liste en sus.

• Les rapporteures observent que la dynamique des dépenses de la liste en sus est aujourd'hui fortement alimentée par les extensions successives d'indications de spécialités déjà inscrites. Ce phénomène est particulièrement marqué en cancérologie, où plusieurs immunothérapies ont vu leur périmètre thérapeutique s'élargir progressivement à de nombreuses pathologies, entraînant une augmentation très importante du nombre de patients éligibles et, par conséquent, des dépenses à prendre en charge par l'assurance maladie.

Cette évolution n'est pas en elle-même critiquable. Les extensions d'indication traduisent les progrès de la recherche clinique et permettent à un nombre croissant de patients de bénéficier de traitements innovants. Elles participent pleinement à l'amélioration de la qualité des soins et à l'accès à l'innovation thérapeutique.

En revanche, elles conduisent à modifier profondément les hypothèses économiques qui avaient présidé à la fixation du prix initial du médicament. Un produit dont la population cible était initialement limitée peut, en quelques années, concerner plusieurs dizaines de milliers de patients supplémentaires. Les gains liés à l'élargissement du marché peuvent alors s'avérer considérables sans que le prix unitaire du traitement soit systématiquement adapté à cette nouvelle réalité économique.

Les rapporteures estiment donc que le développement des extensions d'indication justifie un renforcement des mécanismes de partage du risque entre l'assurance maladie et les entreprises exploitantes. À cet égard, les clauses dites de « capping », qui prévoient un plafonnement du chiffre d'affaires ou un mécanisme de reversement au-delà d'un certain niveau de dépenses, constituent un outil particulièrement pertinent. Elles permettent de préserver un accès rapide aux innovations tout en garantissant que la collectivité bénéficie d'une partie des économies d'échelle résultant de l'élargissement des indications thérapeutiques. À défaut, il serait également pertinent de développer des clauses prix-volume pour ces produits.

Si de telles clauses existent déjà dans certaines conventions conclues avec le CEPS, leur recours demeure encore limité et hétérogène. Les rapporteures considèrent qu'elles devraient être mobilisées de manière plus systématique pour les spécialités inscrites sur la liste en sus dont les perspectives d'extension d'indication sont importantes ou particulièrement incertaines au moment de leur inscription.

Recommandation n° 22 : Développer les clauses de « capping » (plafonnement) et les clauses prix-volume sur les produits de la liste en sus à risque d'extension d'indication.

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* ⁴⁰¹ Arrêté du 4 avril 2005 pris en application de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation.

* ⁴⁰² Les conditions d'inscription et de radiation de médicaments sur la liste en sus ont été revues et réglementées par le décret n° 2016-349 du 24 mars 2016 relatif à la procédure et aux conditions d'inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰³ Décret n° 2021-1614 du 9 décembre 2021 modifiant les critères d'inscription des spécialités pharmaceutiques sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁴ Article R. 162-37-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁵ Article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁶ Article R. 162-38-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁴⁰⁷ Réponse du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ⁴⁰⁸ Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe I, novembre 2025, p. 22.

* ⁴⁰⁹ Réponse de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ⁴¹⁰ Drees, fiche 21 « Les médicaments et dispositifs médicaux onéreux », 2025.

* ⁴¹¹ CEPS, Rapport d'activité 2024.

* ⁴¹² Incluant donc non seulement les produits de la liste en sus mais aussi ceux bénéficiant d'accès dérogatoires.

* ⁴¹³ Annexe Maladie au projet de loi d'approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025, p. 181 à 183.

* ⁴¹⁴ Ibid.

* ⁴¹⁵ Réponses écrites du G5 Santé au questionnaire des rapporteures.

* ⁴¹⁶ Ibid.

* ⁴¹⁷ Drees, Fiche 21 « Les médicaments et dispositifs médicaux onéreux », 2025.

* ⁴¹⁸ Réponse de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴¹⁹ Réponse de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²⁰ Réponse de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²¹ Réponse de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²² Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe III, novembre 2025.

* ⁴²³ Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe III, novembre 2025, p. 73.

* ⁴²⁴ Ibid, annexe III, p. 20 et 71.

* ⁴²⁵ Réponse de la DGS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²⁶ Ibid.

* ⁴²⁷ Réponse du Cnop au questionnaire des rapporteures.

* ⁴²⁸ Igas-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville à l'hôpital, annexe III, novembre 2025, p. 73.

* ⁴²⁹ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³⁰ Réponses écrites de l'AIS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³¹ Réponses écrites de la FHF au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³² Réponses écrites du CEPS au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³³ Réponses écrites du Snitem au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³⁴ Le Snitem propose ainsi « un calendrier permettant une anticipation suffisante des campagnes de radiation ».

* ⁴³⁵ Réponses écrites du Leem au questionnaire des rapporteures.

* ⁴³⁶ Réponses écrites de la FHF au questionnaire des rapporteures.