B. RÉPONDRE AU DÉFI DE LA SOUTENABILITÉ DE LA LISTE EN SUS TOUT EN PRÉSERVANT L'ACCÈS DES PATIENTS AUX INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES
Dans le cas des établissements de santé, la liste en sus permet à l'assurance maladie de financer, en dehors des groupes homogènes de séjours (GHS), les produits de santé dont le coût ou l'hétérogénéité d'usage le justifient. Ce dispositif, central dans l'accès des patients aux traitements innovants inscrits au remboursement, remplit une fonction d'équité essentielle en garantissant l'accès à l'innovation indépendamment du lieu de vie, de l'établissement ou de la situation financière du patient.
Le pilotage de la liste en sus se heurte toutefois aujourd'hui à un enjeu de soutenabilité financière, et sa propension à soutenir l'innovation, qui constitue pourtant sa raison d'être, mérite d'être remise en question.
Évolution des dépenses brutes des
produits de santé
sur la liste en sus depuis 2014
Source : Mecss d'après les données de la Drees
Le montant pris en charge au titre de la liste en sus atteint en effet près de 8,9 milliards d'euros en 2025, dont 6,6 milliards d'euros pour les médicaments, avec un taux de croissance moyen de 7,7 % par an depuis 2014. Cette dépense est en outre très concentrée : les dix spécialités les plus coûteuses représentent près des deux tiers de la dépense annuelle.
Or cette dynamique est tirée à titre principal non plus par l'arrivée de nouvelles innovations, mais par les extensions d'indication et par l'insuffisance des radiations. Le nombre de molécules inscrites sur la liste a plus que doublé en vingt ans, porté par l'inclusion de génériques ou biosimilaires de médicaments qui ne présentent plus de caractère innovant.
Aussi, des campagnes de radiation ont eu lieu en 2022, 2023 et 2026, mais sans concertation, alors même que ces décisions ont des répercussions directes sur l'organisation des prises en charge. De surcroît, l'absence de réintégration tarifaire des produits radiés dans les tarifs des GHS en 2023 a contraint les établissements à supporter des dépenses supplémentaires dans un contexte budgétaire particulièrement contraint.
Il est donc essentiel de rendre la gestion de la liste en sus réellement dynamique, en poursuivant les travaux déjà engagés sur la révision des critères d'entrée et de sortie, en réalisant une concertation systématique en amont de chaque vague de radiations, et en réintégrant systématiquement les radiations dans les tarifs des GHS, modulée selon la fréquence réelle d'utilisation du produit par les établissements.
Les rapporteures ont délibérément écarté l'idée de conditionner l'inscription à un niveau d'ASMR élevé, un tel critère risquant d'exclure du dispositif la majorité des innovations, notamment dans le champ des maladies rares. En revanche, les rapporteures préconisent de réévaluer systématiquement les niveaux d'ASMR et d'ASA des comparateurs lors de l'arrivée de nouvelles innovations, afin de maintenir une hiérarchie cohérente du progrès thérapeutique et de conforter la gestion active de la liste en sus.
Par ailleurs, puisque c'est l'élargissement progressif du périmètre d'usage, plus que l'arrivée de nouveaux produits, qui alimente la croissance de la dépense, le recours aux clauses de « capping », qui plafonnent le chiffre d'affaires, ou aux clauses prix-volume doit être développé pour les produits à risque d'extension d'indication.