M. le président. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, dont le Sénat est saisi en application de l'article 47-1, alinéa 2 de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2026 (projet n° 122, rapport n° 131, avis n° 126).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons, au sein du titre I^er de la troisième partie, l'examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 18.

TROISIÈME PARTIE (SUITE)

Dispositions relatives aux dépenses pour l'exercice 2026

TITRE I^er(SUITE)

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Après l'article 18 (suite)

M. le président. L'amendement n° 1338 rectifié bis, présenté par Mme Bourcier, MM. Chasseing et Capus, Mme Bessin-Guérin, M. Brault, Mme L. Darcos, MM. Grand, Laménie, V. Louault, A. Marc et Médevielle, Mme Paoli-Gagin, MM. Pellevat, Rochette, Verzelen, L. Vogel et Wattebled, Mme Sollogoub et M. Levi, est ainsi libellé :

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° est abrogé ;

2° Le 2° est ainsi modifié :

a) Après le mot : « financière », sont insérés les mots : « déterminée par décret » ;

b) Les mots : « comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 % » sont remplacés par les mots : « inférieures à un plafond déterminé par décret ».

La parole est à Mme Laure Darcos.

Mme Laure Darcos. Le présent amendement vise à supprimer la gratuité de la complémentaire santé solidaire (C2S), anciennement couverture maladie universelle (CMU). Voyez, je vous réveille dès le matin !

Mis en place en 2019, ce dispositif compte aujourd'hui près de 7,7 millions de bénéficiaires, dont 6 millions à titre gratuit.

La C2S joue un rôle essentiel dans l'accès aux soins des plus fragiles, évitant un renoncement susceptible d'entraîner des dépenses de santé plus importantes.

Cependant, sa gratuité totale n'est plus acceptable au regard du principe d'équité, indispensable à la pérennité de notre système de santé, a fortiori dans un contexte budgétaire particulièrement dégradé.

Le présent amendement vise donc à instaurer une participation financière de tous les bénéficiaires, proportionnelle à leurs revenus.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie. La commission a soutenu l'introduction de la complémentaire santé solidaire gratuite et a, depuis lors, accueilli favorablement toutes les modifications visant à en étendre la portée.

Cette garantie est en effet indispensable pour assurer l'accessibilité financière des soins de 6 millions d'assurés parmi les plus précaires ; ses effets sur le recours aux soins sont d'ailleurs documentés.

Ces assurés pourraient peiner à s'acquitter de la contribution d'une C2S payante qui, bien que plus modique qu'une complémentaire de marché, représente tout de même 360 euros par an pour les seniors.

En outre, adopter cet amendement reviendrait à renoncer à l'ensemble de la politique mise en œuvre pour favoriser le recours aux droits. À titre d'exemple, l'attribution automatique de la C2S aux nouveaux allocataires du revenu de solidarité active (RSA) deviendrait impossible si ces derniers devaient payer pour y accéder.

Vous le constatez, cette mesure emporterait des effets de bord.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. Le système actuel repose sur une distinction : soit les revenus sont inférieurs à 862 euros et la couverture est gratuite, soit ils sont supérieurs à ce montant mensuel et il est alors demandé une participation au bénéficiaire.

Je rappelle que ce dispositif a été conçu pour éviter le non-recours aux soins. Dès lors, il ne me semble pas justifié de rendre le paiement obligatoire pour tous.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis serait défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Corinne Féret, pour explication de vote.

Mme Corinne Féret. En effet, cela nous réveille ce matin ! Le premier amendement vise tout simplement à supprimer la gratuité de l'ex-CMU.

Ainsi, lorsqu'il faut rechercher des économies ou limiter les dépenses, il apparaît tout à fait normal à beaucoup d'entre vous de cibler celles et ceux qui ont le moins. Madame la ministre, vous l'avez rappelé : pour bénéficier de la C2S, il faut percevoir à peine 861 euros par mois.

Ce montant est-il trop élevé pour qu'il soit ainsi demandé à ceux qui le perçoivent de participer ? Quel scandale !

Tout au long de ces derniers jours, nous avons proposé nombre de taxes et de contributions nouvelles pour trouver des recettes auprès de celles et de ceux qui ont beaucoup, voire beaucoup plus que les autres. Vous les avez rejetées ; c'est votre choix, dont acte. Nous avons exprimé notre désaccord, dont acte également.

Et ce matin, vous osez dire : puisqu'il faut trouver des économies, supprimons cette gratuité ! Ils sont trop nombreux, ces pauvres ! Ils sont trop aidés, ces pauvres !

Que nous proposerez-vous encore dans les jours à venir en faisant argument de la difficulté à résorber le déficit de la sécurité sociale ? Il faudra encore aller chercher de l'argent chez ceux qui n'en ont pas !

Vous l'avez compris, nous nous opposerons à cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. Je serai brève : quelqu'un, ici, imagine-t-il ce que signifie vivre avec 862 euros par mois ? Parfois, nous devrions essayer de partager la vie des gens.

J'estime que nos collègues du groupe Les Indépendants s'honoreraient à admettre que cet amendement était une erreur, qu'ils ne se souvenaient plus du seuil ou qu'ils se sont trompés.

En somme, je leur suggère de le retirer et de présenter leurs excuses aux personnes disposant de moins de 862 euros de ressources par mois pour cette proposition, qui n'était qu'une erreur.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Je m'interroge toujours sur l'utilité de ce type d'amendement. Vise-t-il à empêcher les personnes les plus pauvres de se soigner ? Il est bien établi que la précarité financière réduit le recours aux soins.

Imposer un paiement supplémentaire à ces publics revient à ignorer que leur quotidien constitue déjà une épreuve et que tout est compliqué pour eux. Lorsqu'un malade doit se déplacer, tout devient difficile ; si l'on y ajoute des démarches administratives et une contribution financière, le renoncement est inévitable. L'objectif est-il qu'une partie de la population ne se soigne pas ?

Avez-vous finalement envie de payer davantage ? En effet, ceux qui ne se soignent pas voient leur pathologie s'aggraver. Or, puisque nous sommes tout de même en démocratie, nous prenons en charge les urgences vitales et accueillons à l'hôpital ceux qui sont sur le point de mourir : la facture est alors bien plus lourde.

S'agit-il de payer plus in fine, ou sommes-nous face à une absence totale de réflexion ? Agitez-vous des chiffons rouges pour faire semblant de proposer des économies ?

Je rejoins Mme Rossignol : cet amendement est complètement scandaleux. Je forme le vœu que nous l'oubliions rapidement.

M. le président. La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. Quel drôle de début de matinée !

Notre rôle, à la commission des affaires sociales comme au Parlement, consiste avant tout à privilégier la prévention.

Hier, j'ai indiqué que l'amendement du Gouvernement relatif aux chirurgiens-dentistes me mettait mal à l'aise. Certes, d'abord parce que personne n'aime aller chez le dentiste, mais surtout parce que nos concitoyens sont de plus en plus nombreux à renoncer à le consulter.

En supprimant cette gratuité, nous rendons-nous compte que les personnes les plus démunies, celles qui sont le plus en difficulté, n'iront plus chez le médecin ? Mesurons-nous que c'est la prévention qui est ici en cause ?

Refuser d'aider ces publics revient en outre à prendre le risque de transmettre des maladies à ceux qui ne sont pas dans le besoin, nous-mêmes y compris.

Il arrive un moment où je me demande tout bêtement s'il ne faudrait pas instaurer, pour tout élu de la République, un stage d'un mois au Samu social, ou ailleurs. Je suis effondré.

M. le président. La parole est à Mme Laure Darcos, pour explication de vote.

Mme Laure Darcos. Je vous avais prévenus que je vous réveillerais ce matin… Vous le savez, de temps en temps, la solidarité avec l'ensemble de son groupe est de mise.

Le groupe Les Indépendants passe son temps à soutenir que le tout-gratuit est compliqué à maintenir et que chacun doit prendre conscience des réalités.

Je vous livre une anecdote personnelle.

J'ai passé un scanner cette semaine. Une dame me précédait ; bénéficiaire de la CMU, elle subissait cet examen pour la troisième fois de la semaine. Elle ne comprenait pas pourquoi elle n'avait pas le droit d'en passer encore un, simplement parce qu'elle n'était pas satisfaite du diagnostic.

Mme Laurence Rossignol. Il faut une ordonnance pour ça !

Mme Laure Darcos. Il s'agit simplement d'affirmer que même ces personnes-là doivent prendre conscience du coût de la santé.

Bien évidemment, je ne souhaite absolument pas empêcher quiconque de se faire soigner ; par conséquent, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 1338 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 159 rectifié septies, présenté par Mmes Guidez, Vermeillet et Jacquemet, MM. Delahaye et Dhersin, Mmes Sollogoub, Bourguignon, Antoine, Loisier, Perrot et Billon et M. Hingray, est ainsi libellé :

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À compter du 1^er janvier 2026, les soins, actes et prestations se réclamant de la psychanalyse ou reposant sur des fondements théoriques psychanalytiques ne donnent plus lieu à remboursement, ni à participation financière de l'assurance maladie.

II. – Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'application du présent article.

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Mme Jocelyne Guidez. Cet amendement d'appel a suscité de vives réactions, non seulement chez les psychologues, mais aussi de la part de nombreux parents et associations.

C'est précisément parce que je défends des soins de qualité et que je fais confiance aux psychologues ainsi qu'aux psychiatres que je l'ai déposé. Il s'agit d'alerter sur le danger que peut représenter la psychanalyse dans le champ des troubles du neurodéveloppement (TND) ou du handicap, alors même que ne doivent être promues que les approches recommandées.

Vous le savez, je m'investis sur ce sujet depuis cinq ans maintenant.

Toutes les associations représentant les personnes souffrant de TND ou de handicap souhaitent ardemment soulever la question de la psychanalyse. Pour les TND, et en particulier pour l'autisme, la Haute Autorité de santé (HAS) écarte, depuis 2012, les approches psychanalytiques, soulignant l'absence de données quant à leur efficacité.

Nous devons entendre la parole des victimes de la psychanalyse dans le champ de l'autisme, ces personnes dont le trouble a été nié ou dont les parents ont été culpabilisés.

Pour autant, restreindre le présent amendement aux seuls TND aurait eu pour conséquence d'exclure les patients non encore diagnostiqués, pour qui ces approches occasionnent une perte de temps précieux.

S'agissant des autres troubles, notamment psychiatriques et psychiques, le débat est, il est vrai, plus ouvert. Une méta-analyse de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) de 2004, examinant près de mille travaux, concluait cependant à une moindre efficacité de la psychanalyse par rapport aux approches cognitivo-comportementales, plus modernes, plus brèves, moins coûteuses et mieux évaluées scientifiquement.

Cet amendement s'inscrit donc dans la logique du Gouvernement consistant à recentrer les prises en charge vers les soins les plus efficients, considérant que le service médical rendu de la psychanalyse ne repose pas sur un consensus scientifique.

À ce titre, je me réjouis que nous puissions ouvrir ce débat, dans un pays où l'omniprésence psychanalytique fait encore figure d'exception, à l'égal seulement de certains États d'Amérique du Sud.

Pour autant, cette proposition ne cherche pas à interdire la psychanalyse, elle n'empêche personne d'y recourir et ne remet nullement en cause la liberté de pratique des professionnels.

Mon amendement vise uniquement à replacer l'utilisation de l'argent public sur le terrain des preuves.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. S'il convient de rappeler que la psychanalyse n'est pas censée, en tant que telle, faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, certains psychologues conventionnés ou certains psychiatres y sont également formés et orientent leur exercice en ce sens. De plus, des psychanalystes peuvent exercer dans des structures financées par l'assurance maladie.

Toutefois, cet amendement présente des fragilités opérationnelles : il sera difficile pour l'assurance maladie de déterminer quels professionnels seraient influencés, dans leurs pratiques, par la psychanalyse.

Alors que la santé mentale a été érigée cette année en grande cause nationale,…

M. Jean-Luc Fichet. Eh oui !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.… il ne faudrait surtout pas que cet amendement conduise, dans le doute, à supprimer le dispositif Mon soutien psy ou à restreindre l'accès aux soins psychiques.

La commission s'en remet à l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je tiens à rejoindre la sénatrice qui porte cet amendement concernant la psychanalyse et l'autisme. Nous disposons de données scientifiques à ce sujet et j'aime à dire que nous devons remettre la science au cœur de nos vies et de notre société.

Dès 2012, la HAS a précisé que l'autisme ne pouvait être traité par la psychanalyse, car cette méthode est inefficace, et qu'il ne devait plus être considéré comme une maladie à traiter par ce moyen.

Pour autant, vous savez que le délégué interministériel aux TND continue de travailler sur ces sujets avec la HAS et le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) n'est ni le bon outil ni le bon vecteur pour la mesure que vous proposez.

Je vous suggère donc de retirer cet amendement ; à défaut, l'avis serait défavorable.

M. le président. Madame Guidez, l'amendement n° 159 rectifié septies est-il maintenu ?

Mme Jocelyne Guidez. Le temps nous est compté et l'on nous a invités à accélérer nos débats ; je retire donc mon amendement.

Pour autant, pour moi, le combat continue, avec les parents et les associations. Je souhaite vous faire part de ma propre histoire.

Mme Laurence Rossignol. Notre collègue fait une explication de vote sur l'amendement qu'elle vient de retirer, je peux donc en faire une également !

Mme Jocelyne Guidez. Cela remonte à trente ans, et nous en sommes toujours au même point ! (L'oratrice manifeste une intense émotion.)

Ma sœur a eu un premier enfant atteint du syndrome de Rett. Ignorant la nature du mal dont souffrait sa fille, et pour tenter de sortir de son angoisse, elle a consulté un psychologue. Or ce praticien a fait de la psychanalyse, et non de la psychologie. Ces disciplines diffèrent. Nous avons besoin de psychiatres et de psychologues.

Seulement trois questions lui furent ainsi posées : avez-vous désiré votre enfant ? aimez-vous votre enfant ? lui parlez-vous tous les jours ?

Ensuite, alors que sa fille ne saisissait pas l'objet qu'on lui tendait, le psychologue-psychanalyste lui a asséné cette réponse : « Madame, c'est parce qu'elle est en colère après vous. »

J'ai ramassé ma sœur « à la petite cuillère ».

Voilà tout ce que j'avais à vous dire ; mon combat continuera ! (Applaudissements sur les travées des groupes UC, Les Républicains et INDEP ainsi que sur des travées du groupe SER.)

M. le président. L'amendement n° 159 rectifié septies est retiré.

L'amendement n° 1075 rectifié, présenté par MM. Ros, Kanner, Lozach et Ziane, est ainsi libellé :

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le remboursement, par la sécurité sociale, de l'activité physique prescrite par le médecin intervenant dans la prise en charge du patient.

II. – Le rapport comporte les axes suivants :

1° Coûts : une évaluation du coût potentiel pour la sécurité sociale du remboursement de la pratique d'une activité physique prescrite à tout type de public par un professionnel de santé, lorsque cette prescription est jugée utile au maintien ou à l'amélioration de la santé physique et mentale du patient ;

2° Bénéfices : une analyse des bénéfices ainsi que des économies potentielles pour la sécurité sociale, pouvant résulter du remboursement de l'activité physique sur prescription médicale.

La parole est à M. Patrick Kanner.

M. Patrick Kanner. Après l'émotion de notre collègue Jocelyne Guidez, que nous partageons, je vous présente un amendement qui risque de paraître un peu décalé.

Il concerne l'activité physique et tend à demander un rapport. Je l'ai cosigné, mais il est présenté par notre collègue David Ros, dont je vous prie d'excuser l'absence.

L'activité physique, mes chers collègues, n'est pas un loisir : c'est un déterminant majeur de santé publique. Ses bénéfices sont incontestables, nul ne l'ignore : prévention des maladies chroniques, maintien de l'autonomie des personnes âgées, réduction des troubles anxieux et dépressifs, ou encore amélioration des capacités cardiovasculaires et musculaires. En la matière, la science est formelle et ne laisse place à aucun doute.

Malheureusement, seulement 11 % de nos concitoyens sont actifs de manière régulière, alors que 15 % des décès prématurés pourraient être évités si les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) étaient respectées.

Le coût de l'inactivité physique pour notre pays s'élève ainsi à 140 milliards d'euros par an.

Le présent amendement vise donc à solliciter un rapport d'évaluation, lequel nous permettrait notamment de vérifier un chiffre circulant en matière sportive, selon lequel chaque euro dépensé dans l'activité physique générerait une économie de 13 euros en dépenses publiques.

Ce rapport constituerait le point de départ d'une politique proactive, propre à réduire la prévalence des maladies, à diminuer les coûts supportés par la sécurité sociale et, partant, à lutter contre les inégalités.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement est en effet un peu décalé par rapport à l'amendement précédent. Nous avons tous été émus par le témoignage de notre collègue Jocelyne Guidez ; permettez-moi de lui apporter tout mon soutien.

S'agissant d'une demande de rapport, mon cher collègue, vous savez bien que l'avis de la commission sera défavorable, même si nous invitons le Gouvernement à poursuivre les travaux sur l'activité physique adaptée, laquelle est utile pour nos concitoyens.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Nous aurons l'occasion d'évoquer ce sujet lors de l'examen de l'article 19. Vous le savez, cet article consacré à la prévention permettra de prendre en compte les parcours d'accompagnement préventif à destination des assurés souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une affection de longue durée (ALD). Ce débat y trouvera toute sa place.

S'agissant d'une demande de rapport, je sollicite le retrait de l'amendement ; à défaut, l'avis sera défavorable.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Depuis le début de ce débat, nous évoquons l'ensemble des filières économiques, ce qui est assez hallucinant, car tel n'est pourtant pas l'objet du PLFSS.

En revanche, lorsqu'il est question de prévention, en l'occurrence d'activités sportives et d'activités physiques adaptées, ce n'est soudainement plus le moment ; il faudrait le faire ailleurs. La sagesse commanderait donc, semble-t-il, que nous n'abordions pas ce sujet maintenant.

Celui-ci est pourtant central. L'activité physique adaptée constitue non seulement une action de prévention, évitant de nombreuses maladies, mais empêche également de sombrer dans la neurodégénérescence ; de surcroît, elle participe à la guérison du cancer. Il serait donc incroyable de ne pas en discuter maintenant.

Bien sûr, cet amendement tend à demander un rapport, mais c'est pour éviter l'écueil de l'article 40 de la Constitution. Madame la ministre, prenons ce sujet au sérieux, ici et maintenant. C'est le moment.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Je souhaite à mon tour insister sur ce point. Certes, ce débat serait peut-être plus opportun à l'article 19, mais je saisis l'occasion de cette demande de rapport pour évoquer l'activité physique adaptée, sujet que j'aborde chaque année.

Nos collègues Patrick Kanner et Anne Souyris viennent d'en souligner l'importance. L'activité physique peut diminuer les risques de récidive de 40 % à 60 % selon les cancers, en particulier ceux du côlon, du sein et de la prostate. Je me souviens d'un colloque organisé en 2021 avec l'Inserm : les spécialistes y insistaient sur son rôle thérapeutique face à la récidive.

Si les femmes pratiquaient une activité physique régulière, 25 % des cancers du sein, de l'endomètre et du côlon pourraient être évités.

En 2011, la HAS l'a reconnue comme thérapeutique non médicamenteuse ; elle peut être prescrite par les médecins généralistes depuis 2022, une mesure que nous avions inscrite dans le PLFSS.

A contrario, l'inactivité physique et la sédentarité sont largement reconnues comme facteurs de risque majeurs pour la santé et comme causes de mortalité évitables. L'OMS estime ainsi que la sédentarité constitue la cause principale de 27 % des cas de diabète.

Le recours à l'activité adaptée représente donc un investissement en faveur de la prévention, un réel potentiel d'économies à long terme, mais aussi à court terme lorsqu'il s'agit de prévention tertiaire.

Selon l'OCDE, chaque euro investi dans l'activité physique génère 1,70 euro de bénéfices économiques.

Il s'agit donc d'un traitement médical qui est source d'économies.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Bien que convaincue des vertus de l'activité physique, qu'elle soit ordinaire ou adaptée, je voterai contre cette demande de rapport. Nous n'avons nul besoin d'un tel document. Tout le monde le sait, tout a été dit, des études paraissent quotidiennement sur les bienfaits de l'activité physique, qu'il s'agisse de prévention, de suivi post-cancer ou d'amélioration de l'état de santé.

À mon sens, le débat que nous aurons plus tard doit porter sur les limites de l'intervention de la sécurité sociale, puisque nous examinons ici son budget. Quelle doit être la part des mutuelles dans ce système ? Quelle doit être celle de la prévention, de l'apprentissage de l'activité aux tout-petits et de la lutte contre la sédentarité dès le plus jeune âge ?

Tout ne saurait être pris en charge de manière globale.

M. le président. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Je comptais tenir les propos que vient de défendre Véronique Guillotin, je n'y reviens donc pas.

Des rapports sur l'activité physique, l'Académie de médecine et les sociétés savantes en ont déjà produit. Au quotidien, les médecins demandent à leurs patients de pratiquer une activité physique et leur indiquent laquelle privilégier. Je ne vois donc pas l'utilité, pour le Sénat, de reprendre les termes de ces rapports.

S'agissant d'une demande de rapport, nous nous y opposerons donc. Je rappelle en outre que l'examen de ce projet de loi nous conduira à nous prononcer sur pas moins de soixante-dix demandes du même ordre. Si nous consacrons dix minutes à chacune d'entre elles pour motiver notre refus ou la justifier, nous n'en finirons pas ! (Mme Frédérique Puissat applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je rejoins les propos de Mme Guillotin.

Le remboursement s'impose, par exemple, dans le cadre du dispositif que nous avons voté il y a quelques années pour le cancer du sein. Une prise en charge est nécessaire dès lors que les études démontrent une efficacité en matière de prévention.

En prévention primaire, il est établi que tout ce qui concourt au bien-être – l'activité physique en fait partie – renforce et améliore la santé. La véritable question réside dans le dosage : quel niveau de prise en charge définir et qui doit rembourser quoi ?

Si j'ai indiqué que nous aborderons ce sujet à l'article 19, c'est parce que tel est le sens de cet article ; il ne s'agissait nullement pour moi d'échapper à ce débat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1075 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 1383, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au parlement un rapport sur l'opportunité et les modalités d'une intégration de l'aide médicale d'État dans le régime général de l'assurance maladie.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Alors que certains et certaines s'acharnent à supprimer l'aide médicale de l'État (AME) ou à la réduire comme peau de chagrin, je l'affirme haut et fort : il est temps d'intégrer ce dispositif au régime général de l'assurance maladie.

La complexité des démarches administratives et la coexistence de plusieurs dispositifs – AME, régime général de la sécurité sociale, couverture complémentaire santé – emportent des conséquences négatives sur la santé des personnes, mais également sur les plans administratif et budgétaire.

Les personnes en situation de précarité potentiellement éligibles à l'AME se heurtent en effet à de multiples obstacles pour l'ouverture et le maintien de leurs droits. Les chiffres l'illustrent clairement : le taux de non-recours à l'AME atteint 49 %.

Cette demande n'est pas loufoque, loin de là. L'inspection générale des affaires sociales (Igas) et l'inspection générale des finances (IGF) l'ont formulée en 2010, et le Défenseur des droits a renouvelé cette recommandation en 2014. Enfin, l'Académie nationale de médecine a adopté cette position dès 2017.

De fait, retarder les soins, laisser un état de santé se dégrader ou attendre qu'une situation devienne urgente n'a rien d'économique : cela engendre des prises en charge plus lourdes, des hospitalisations plus longues et des coûts évitables, sans parler des souffrances humaines, qui, elles, ne se chiffrent pas.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement portant une demande de rapport, l'avis de la commission est, sans surprise, défavorable.

Sur le fond, sans revenir sur la pertinence de cette prestation, qui relève du projet de loi de finances (PLF), les bénéficiaires de l'AME disposent de conditions de prise en charge particulières, avec un panier de soins différent de celui de l'assurance maladie.

Je sollicite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Les personnes en situation illégale ne peuvent être considérées comme des assurés sociaux ; elles le sont en revanche dès lors qu'elles sont régularisées.

L'avis est donc défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1383.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 18 bis (nouveau)

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au B du I de l'article L. 133-4, après la première occurrence du mot : « délivrés », sont insérés les mots : « , lorsqu'il n'a pas été satisfait à l'obligation de télétransmission de l'acte de remise mentionnée à l'article L. 165-1-3, » ;

2° Après l'article L. 165-1-8, il est inséré un article L. 165-1-9 ainsi rédigé :

« Art. L. 165-1-9. – Le remboursement par l'assurance maladie obligatoire et par l'assurance maladie complémentaire des lentilles de contact est subordonné à la télétransmission, par l'opticien-lunetier qui délivre le produit à l'assuré, d'un acte de délivrance destiné à assurer la traçabilité.

« Cet acte, exclusivement destiné à des fins de suivi et de contrôle, n'est facturable ni à l'assuré ni aux organismes complémentaires et ne peut donner lieu à aucun dépassement.

« La télétransmission comporte au minimum l'identification de l'assuré par l'utilisation obligatoire de la carte Vitale, l'identification du professionnel par l'utilisation obligatoire de la carte de professionnel de santé, le numéro d'inscription au répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé du prescripteur, la date de la prescription médicale, la référence du produit remis ainsi que la date et le lieu de délivrance. Elle est assortie d'une authentification du retrait par l'assuré selon des modalités fixées par décret.

« Le non-respect de l'obligation prévue au présent article est passible des sanctions mentionnées à l'article L. 114-17-1 et emporte, le cas échéant, l'absence de prise en charge des produits facturés par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire.

« Un décret précise les modalités d'application du présent article, notamment les formats d'échange et les garanties d'authentification et de confidentialité. »

II. – Le présent article entre en vigueur le 1^er juillet 2026. Un décret peut prévoir une entrée en vigueur anticipée à titre expérimental dans un nombre limité de départements, pour une durée maximale de dix-huit mois.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 78 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 635 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno pour présenter l'amendement n° 78.

M. Olivier Henno. Cet article concerne l'optique et, à mon sens, il a davantage sa place dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales que dans le PLFSS. C'est pourquoi j'ai déposé cet amendement de suppression.

Je ne développerai pas davantage mon propos afin de laisser la parole à Mme la rapporteure Imbert. Je procéderai de même pour nombre d'amendements de même nature, que je considérerai comme défendus : dans le dérouleur de la discussion, ceux-ci précèdent en effet ceux de la rapporteure, dont je tiens à ne pas cannibaliser l'explication.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 635.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie mon collègue Olivier Henno de me laisser présenter cet amendement, identique au sien.

Le renforcement de la lutte contre la fraude constitue naturellement une priorité pour la commission. Nous avons d'ailleurs débattu et voté très récemment le projet de loi consacré à ce sujet. Cette lutte est nécessaire, notamment dans le secteur de l'optique, où la fraude est particulièrement répandue.

Pour autant, le dispositif proposé apparaît trop inabouti pour parvenir à ses fins. Vous l'avez compris, il trouverait davantage sa place, une fois retravaillé, dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales lors de son examen à l'Assemblée nationale.

Il conviendra toutefois a minima de ne pas circonscrire son champ aux seules lentilles de contact, alors que les lunettes font elles aussi l'objet de fraudes à la non-délivrance, pour un préjudice bien supérieur.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os78 et 635.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 18 bis est supprimé.

Après l'article 18 bis

M. le président. L'amendement n° 750 rectifié, présenté par Mmes N. Goulet et Romagny, MM. Canévet et Bitz et Mme Sollogoub, est ainsi libellé :

Après l'article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 111-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 111-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 111-2-….- Au sens du présent code, la résidence principale d'une personne doit être justifiée dans des conditions fixées par décret.

« L'élection de domicile ne vaut pas résidence. »

La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Mme Nadia Sollogoub. Puisque nous abordons le sujet de la fraude, vous ne serez pas étonnés que je présente deux amendements de notre collègue Nathalie Goulet…

Cette dernière dresse un constat très simple, toujours le même, finalement, celui de notre incapacité chronique à maîtriser la base de nos bénéficiaires.

Tous les rapports mettent en avant l'approximation structurelle qui règne, s'agissant en particulier des données de résidence des bénéficiaires de l'assurance maladie, ainsi que les limites des contrôles.

Par cet amendement, Nathalie Goulet propose donc que l'élection de domicile ne soit pas considérée comme un critère suffisant pour établir la résidence. Un certain nombre de bénéficiaires résident en effet chez des tiers, ce qui compromet toute possibilité de contrôle.

Avant d'envisager l'adoption de dispositifs plus intrusifs, il est impératif de permettre des contrôles sur la base la plus simple qui soit, c'est-à-dire celle de la résidence.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Nous comprenons l'inquiétude de l'auteur de cet amendement, même si, en dépit de ses incidences sur nos comptes sociaux, une telle proposition relève davantage du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales que d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale. En tout état de cause, dans la mesure où le versement de certaines prestations sociales est soumis à la condition de résidence sur le territoire français, une définition trop large ou floue de la résidence principale pourrait en effet de permettre des fraudes.

L'article R. 111-2 du code de la sécurité sociale précise toutefois que la résidence sur le territoire national doit être « stable » et avoir un « caractère permanent », ce qui pourrait exclure l'élection de domicile et satisfaire l'intention de l'auteur de l'amendement.

En pareille hypothèse, ce ne serait pas la loi qu'il faudrait modifier, mais son application qu'il faudrait renforcer. Pour en avoir le cœur net, la commission s'en remet à l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il y a deux manières de s'assurer que les conditions de résidence sont remplies : à l'ouverture des droits, grâce aux justificatifs qui sont demandés, puis par des contrôles réguliers. Quelque 239 000 fermetures de droits étant intervenues en 2024, j'estime que nous disposons des outils nécessaires et que l'amendement est satisfait.

Je demande donc son retrait, et j'émettrais, à défaut, un avis défavorable.

M. le président. Quel est donc l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Même avis, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Mme Nadia Sollogoub. Je suis bien consciente qu'un projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales vient d'être examiné par notre assemblée, mais la fraude sociale a bien des incidences sur les finances de la sécurité sociale.

Par ailleurs, s'il est très simple de déclarer une résidence stable et permanente chez un tiers, il est beaucoup moins simple de contrôler l'effectivité de la résidence des assurés concernés.

M. le président. La parole est à Mme Frédérique Puissat, pour explication de vote.

Mme Frédérique Puissat. Lors des nombreuses auditions que nous avons menées, avec mon collègue Olivier Henno, dans le cadre du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales, nous avons pu constater que les vérifications conduites par les différents services pour s'assurer que les assurés résident effectivement au domicile qu'ils déclarent comme leur résidence s'apparentent – avec toutes les précautions qu'il convient de prendre lorsqu'on emploie ce terme – à un travail de police.

Je n'ai pas pris connaissance dans le détail du dispositif proposé par Mme Goulet, mais compte tenu de sa connaissance du sujet, je voterai cet amendement. Si les services ont besoin de ce dispositif, ne les en privons pas, mes chers collègues.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 750 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 18 bis.

L'amendement n° 766 rectifié bis, présenté par Mme N. Goulet, MM. Bitz et Canévet et Mme Sollogoub, est ainsi libellé :

Après l'article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le détail des contrôles de résidence effectués sur le fondement de l'article L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale avec une ventilation géographique desdits contrôles et leurs résultats.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub.

Mme Nadia Sollogoub. Le présent amendement vise à demander un rapport relatif aux contrôles de résidence effectués sur le fondement de l'article L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale, présentant une ventilation géographique desdits contrôles et de leurs résultats.

Mme le ministre a fait état des contrôles qui sont déjà effectués, mais il me paraît intéressant de réaliser cet état des lieux, car nous savons que de nombreux cas posent des difficultés. S'agissant d'une demande de rapport, je pressens le sort qui sera réservé à cet amendement, mais il faut avancer sur ce sujet !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Ces contrôles font déjà l'objet d'un suivi attentif par la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), lequel est documenté dans le cadre des rapports annuels de certification des comptes du régime général de sécurité sociale qui sont réalisés par la Cour des comptes.

En mai 2025, comme je l'ai indiqué, ce rapport établissait à 239 000 le nombre des fermetures de droits réalisées en 2024, après 300 000 en 2021.

Par ailleurs, ce rapport ne manque pas de présenter les éléments que la Cour estime insuffisamment clairs, ainsi que les perspectives d'amélioration des dispositifs de contrôle par la Cnam.

Il me paraît donc que les contrôles réalisés auprès des organismes permettent d'ores et déjà de répondre à vos préoccupations, madame la sénatrice.

Je demande le retrait de cet amendement, et j'émettrais, à défaut, un avis défavorable.

Mme Nadia Sollogoub. Je retire l'amendement, monsieur le président !

M. le président. L'amendement n° 766 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 1062, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l'article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport évaluant la pertinence du délai d'exploitation effectif d'au moins trois ans imposé par l'arrêté du 16 mai 2025 portant approbation de la convention-cadre nationale relative à l'établissement d'une convention-type entre les entreprises de taxi et les organismes locaux d'assurance maladie, aux taxis, en particulier les taxis transport de personnes à mobilité réduite (TPMR) et aux voitures de transports avec chauffeur avant tout conventionnement avec l'assurance maladie.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Un arrêté récent soumet toute demande de conventionnement des taxis transport de personnes à mobilité réduite (TPMR) à un délai de trois ans d'exploitation effective et continue.

Si l'on comprend les raisons qui ont amené à la mise en œuvre de cet arrêté, ce délai, relativement long, freine le conventionnement des taxis TPMR dans certains territoires.

Il semblerait, par exemple, que les seize nouvelles licences lancées par la métropole de Lyon à l'issue d'une étude démontrant les besoins en la matière, soient bloquées du fait de ces dispositions, conduisant les patients à se tourner vers les ambulances, plus onéreuses pour l'assurance maladie.

Par le présent amendement d'appel, j'invite donc le Gouvernement à évaluer les conditions d'application de cet arrêté, voire à reconsidérer les délais réglementaires entourant le conventionnement des taxis, en particulier des taxis TPMR, a minima dans les territoires où le besoin a été caractérisé par une étude indépendante, afin de lever les situations de blocage imputables à ce délai de trois ans.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Si, s'agissant d'une demande de rapport, il y a peu de suspense sur l'avis que j'émettrai, j'estime qu'il serait intéressant de savoir pourquoi le seuil a été fixé à trois ans, d'autant que les taxis sanitaires jouent un rôle déterminant dans le maillage de nos territoires ruraux et pour l'accès aux soins pour les assurés peu mobiles. Le ratio d'un taxi conventionné pour 100 000 habitants prévu par la convention est également une source d'inquiétude, pour les mêmes raisons.

En tout état de cause, l'avis est défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. La convention-cadre applicable aux entreprises de taxis prévoit la possibilité, pour ces entreprises, de facturer un supplément de 30 euros pour chaque trajet de personne à mobilité réduite.

Le comité de suivi national qui a été mis en place sera par ailleurs complété d'un dispositif d'observation territoriale.

Compte tenu de ces éléments, je demande le retrait de cet amendement, et j'émettrais, à défaut, un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1062.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 18 ter (nouveau)

I. – À titre expérimental, l'État peut autoriser, pour une durée de trois ans, dans au plus trois régions dont une située dans un territoire d'outre-mer, la prise en charge intégrale par l'assurance maladie des actes de prélèvements consécutifs aux sévices subis par les victimes de violences sexuelles et sexistes, dans un délai d'un mois à compter des faits, quel que soit l'âge de la victime, même en l'absence de dépôt de plainte.

II. – Les modalités de mise en œuvre de l'expérimentation prévue au I sont définies par décret. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à l'expérimentation mentionnée au même I, dans la limite de trois régions.

III. – Dans un délai de six mois avant le terme de l'expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation portant notamment sur :

1° L'accès effectif des victimes à la prise en charge intégrale ;

2° L'impact de la mesure sur la santé physique et psychique des victimes ;

3° Les incidences de la mesure sur le déroulement des procédures pénales en cours ou à venir ;

4° Les conditions de mise en œuvre pour les professionnels de santé et pour les organismes d'assurance maladie ;

5° La pertinence d'une généralisation du dispositif à l'ensemble du territoire.

M. le président. L'amendement n° 636, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Supprimer les mots :

, dans au plus trois régions dont une située dans un territoire d'outre-mer

II. – Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

, dont une collectivité régie par l'article 73 de la Constitution

III. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

Dans un délai de six

par les mots :

Au plus tard trois

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à apporter des précisions rédactionnelles, mais aussi à reculer de trois mois la date à laquelle le bilan de l'expérimentation relative à la prise en charge des prélèvements médicaux légaux sans dépôt de plainte après des violences sexistes ou sexuelles sera réalisé, de manière à fonder celui-ci sur une durée d'expérimentation un peu plus longue.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. S'il me paraît évident que de bonnes intentions ont présidé au dépôt de cet amendement – disposer d'un délai plus long pour mener l'expérimentation –, madame la rapporteure, j'ai un doute quant aux effets du raccourcissement du délai que vous proposez pour la remise du rapport. Ayant une confiance limitée dans la capacité de l'administration à être suffisamment réactive, je crains que la poursuite de l'expérimentation, voire la pérennisation du dispositif, ne s'en trouve compromise par une telle réduction du délai, ce qui serait contraire à l'objectif que vous voulez atteindre.

Par ailleurs, la rédaction de l'article 18 ter prévoyant non pas une obligation, mais une simple faculté – « l'État peut autoriser » : on ne peut pas être moins injonctif –, je souhaite que Mme la ministre précise les intentions du Gouvernement.

Cette expérimentation, qui fait l'objet d'un consensus puisqu'elle est demandée par les deux chambres du Parlement, sera-t-elle mise en œuvre, madame la ministre ? Si oui, quand démarrera-t-elle ? Et que pensez-vous de ma remarque sur le raccourcissement du délai de restitution du rapport avant le terme de l'expérimentation ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. J'avais d'abord prévu de m'en remettre à la sagesse du Sénat sur cet amendement. En écoutant les arguments de Mme la rapporteure, j'ai finalement décidé de donner un avis favorable, mais votre interrogation sur le délai accordé à la réalisation du bilan est légitime, madame la sénatrice, même si je ne doute pas que les services seront en mesure de dresser le bilan de l'expérimentation en l'espace de trois mois.

Sur cet amendement, je m'en remets donc à la sagesse du Sénat.

Mme Laurence Rossignol. Quelles sont les intentions du Gouvernement ? Pourquoi refusez-vous de me répondre ?

M. le président. Madame Rossignol…

Je mets aux voix l'amendement n° 636.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 18 ter, modifié.

(L'article 18 ter est adopté.)

Article 18 quater (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant la participation de l'assuré aux frais liés aux actes et aux prestations réalisés dans une structure de médecine d'urgence prévus au second alinéa du 2° de l'article L. 162-22-8-2 et au quatrième alinéa du I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, du point de vue de son coût pour la sécurité sociale et de son effet sur les possibilités d'accès des assurés aux soins d'urgence.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 80 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 637 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 80.

M. Olivier Henno. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 637.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le présent article prévoyant la remise d'un rapport sur le forfait patient urgences (FPU), je propose sa suppression.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. Je reviens sur l'article 18 ter.

M. le président. Je l'avais bien compris…

Mme Laurence Rossignol. Vous faites ce que vous voulez, monsieur le président ; moi aussi !

Je vous ai interrogée sur les modalités selon lesquelles vous envisagiez d'appliquer l'article 18 ter, et je note que vous avez refusé de me répondre, madame la ministre. Il s'agit pourtant d'un dispositif majeur de la lutte contre les violences faites aux femmes et de la prise en charge des victimes.

Avez-vous l'intention d'appliquer cet article ? Quel dispositif comptez-vous mettre en place, et quand ? Je vous pose la question ! Croyez-moi, nous y reviendrons !

Mme Frédérique Puissat. Quelle violence !

M. le président. Madame Rossignol, je ne fais pas ce que je veux quand je préside la séance. Je le fais pour l'institution, avec une neutralité absolue. En l'occurrence, Mme la ministre ne vous a pas répondu. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC, et INDEP.)

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 80 et 637.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 18 quater est supprimé.

Article 19

Le titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le chapitre II est complété par une section 15 ainsi rédigée :

« Section 15

« Prise en charge de prestations d'accompagnement préventif à destination des assurés souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une affection de longue durée

« Art. L. 162-63. – Les assurés sociaux souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une affection relevant 3° et 4° de l'article L. 160-14 et inscrite sur une liste peuvent bénéficier d'un parcours d'accompagnement préventif sur prescription médicale. Les critères d'inscription sur cette liste sont déterminés par un décret pris après avis de la Haute Autorité de santé.

« La prescription médicale du parcours d'accompagnement préventif est adressée pour avis au service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. À défaut d'observations dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré et à son médecin traitant la décision statuant sur son admission dans le parcours d'accompagnement préventif.

« Ce parcours d'accompagnement préventif peut être organisé sous la forme d'un parcours coordonné renforcé mentionné à l'article L. 4012-1 du code de la santé publique, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. Ce parcours ne peut faire l'objet d'une facturation de dépassements d'honoraires. » ;

2° Le 9° de l'article L. 160-8 est complété par les mots : « et à l'article L. 162-63 du présent code ».

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l'article.

M. Daniel Chasseing. Pour faire face à l'augmentation du nombre de patients souffrant d'une affection de longue durée, le présent article prévoit la prise en charge de prestations d'accompagnement préventif à destination des assurés souffrant d'une pathologie présentant un risque d'évolution.

Quelque 25 millions de personnes souffrent de pathologies chroniques, soit plus de 36 % de la population, cette proportion devant atteindre 43 % en 2035. Cette augmentation ne sera pas sans répercussions sur le nombre d'ALD, dont la prise en charge représente les trois quarts des dépenses de l'assurance maladie. Quelque 18 millions de patients devraient être en ALD en 2035, contre 9 millions aujourd'hui.

La réduction du nombre de patients en ALD, et, partant, des dépenses afférentes à leur prise en charge passe par une prévention renforcée fondée sur un parcours d'accompagnement préventif incluant la diététique et l'activité physique et, le cas échéant, par un parcours de soins coordonné renforcé.

La liste des pathologies concernées doit être précisée par la Haute Autorité de santé (HAS), mais aussi peut-être par les ordres. Le dispositif sera cofinancé par l'assurance maladie et les organismes complémentaires d'assurance maladie. Toute décision d'admission sera naturellement soumise à l'accord du médecin-conseil et supposera l'implication du médecin traitant.

Deux niveaux de prise en charge pourront ainsi être reconnus : un premier niveau, incluant des patients dont l'affection ne nécessite pas de traitement très coûteux, visant à prévenir et à éviter l'aggravation des maladies chroniques pouvant conduire à une ALD, et un second niveau, pour les pathologies graves, correspondant au dispositif existant actuellement.

Le diabète pourrait ainsi être inclus dans ce premier niveau d'ALD, de même que l'hypertension artérielle, qui n'est actuellement pas reconnue comme une ALD, mais qui nécessite des contrôles, celle-ci pouvant entraîner des affections secondaires.

En résumé, le dispositif prévu à cet article est attendu, car il permettra d'éviter l'évolution de certaines pathologies en ALD.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, sur l'article.

Mme Anne Souyris. L'article 19 partait d'une bonne idée : la création d'un panier de soins préventifs. En matière de prévention, je crois que nous partageons toutes et tous une même ambition, mes chers collègues.

Je m'inquiète toutefois de la « clarification » que devra apporter la HAS quant à l'articulation du dispositif prévu avec le dispositif des ALD. J'espère en effet que cette « clarification » ne deviendra pas un prétexte pour revoir à la baisse les critères d'entrée en ALD. Nous avons hélas ! déjà eu quelques signaux allant dans ce sens.

Dans l'étude d'impact, il est écrit noir sur blanc que ce nouveau parcours préventif pourrait concerner des patients aujourd'hui en ALD. Les personnes atteintes de diabète de type 2 de niveau 1, actuellement remboursées à 100 %, pourraient ainsi basculer dans ce parcours d'accompagnement préventif, pris en charge à 60 % seulement.

En distinguant des pathologies à risque d'évolution des pathologies déjà reconnues comme des ALD, nous risquons d'introduire une stratification des maladies chroniques, et, partant, un régime d'ALD à deux vitesses : les pathologies jugées « les plus graves » resteraient remboursées à 100 %, tandis que des milliers de patients basculeraient dans un régime moins protecteur, avec un reste à charge accru pour les consultations spécialisées, pour les médicaments de suivi et pour la vie quotidienne.

Les chiffres parlent d'eux-mêmes : les économies attendues de la fin de la prise en charge intégrale, autrement dit de la sortie du régime d'ALD, s'élèvent à 514 millions d'euros. Nous ne pouvons pas ignorer le décalage flagrant entre l'intention affichée et le déséquilibre qui résultera de ce dispositif, mes chers collègues.

Oui, investissons dans la prévention, car c'est indispensable ; mais ne laissons pas la prévention devenir le cheval de Troie d'un recul des droits des personnes atteintes de maladies chroniques.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l'article.

Mme Émilienne Poumirol. L'article 19 est le seul article de ce PLFSS qui aborde le sujet de la prévention. Si cela constitue une avancée, celle-ci demeure insuffisante. Pis, comme notre collègue Anne Souyris vient de l'indiquer, on peut se demander si le présent dispositif n'est pas proposé dans une visée purement comptable – les syndicats médicaux ont du reste exprimé la même inquiétude –, afin de programmer la sortie des patients du régime de l'ALD.

Nous fêtons cette année les quatre-vingts ans de la sécurité sociale. Celle-ci a été conçue dans une visée curative qui, aujourd'hui encore, accapare 97 % des dépenses de santé. Le monde a toutefois changé, et face à la montée préoccupante des maladies chroniques, dont la prévalence augmente de 2 % par an, face à l'apparition de nouvelles pandémies et à l'accroissement des inégalités sociales dans le domaine de la santé, il est aujourd'hui indispensable de repenser notre modèle de santé et de prévention.

Si la mise en place d'une politique de prévention aura des incidences sur la consommation médicale et, donc, sur les dépenses, elle doit reposer sur une vision de long terme.

Or ce PLFSS ne comporte aucune mesure de prévention primaire. Il existe certes des plans nationaux de santé environnementale, mais ces derniers fonctionnent en tuyaux dans chaque ministère. Rien sur la qualité de l'air, l'alimentation, les effets de la sédentarité, les conditions de travail, autant de sujets qui sont et qui seront les grands défis de notre protection sociale de demain.

Nous devons désormais fonder notre modèle non plus uniquement ou presque sur le soin, mais sur la santé, le One Health, en agissant non seulement sur les maladies, mais aussi sur les déterminants de santé, ce qu'on appelle en général l'exposome.

Le Sénat a mené des travaux relatifs à la prévention de la santé environnementale, en particulier nos collègues Bernard Jomier ou Mélanie Vogel, rapporteure de la commission d'enquête intitulée Construire la sécurité sociale écologique du XXI^e siècle, travail auquel j'avais participé. Il est grand temps de nous emparer de ces travaux et d'opérer un véritable changement de paradigme, mes chers collègues.

M. le président. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Je salue l'instauration, par le présent article, d'un parcours d'accompagnement préventif pour les assurés présentant une pathologie à risque d'évolution vers une affection de longue durée. Cette avancée importante traduit la reconnaissance de la prévention comme levier majeur de santé publique et comme déterminant de l'efficience du système de soins.

Je souhaite toutefois attirer votre attention sur la place du diagnostic in vitro dans ce parcours préventif, madame la ministre. Ces examens, qu'il s'agisse du bilan biologique de suivi ou du test de dépistage, jouent un rôle essentiel pour identifier précocement les risques d'évolution et évaluer l'efficacité des actes de prévention.

Dans un souci de cohérence avec les recommandations de la Haute Autorité de santé et la stratégie nationale de santé 2023-2033, pourriez-vous nous préciser si les examens de diagnostic in vitro seront bien pris en compte dans la mise en œuvre concrète du parcours d'accompagnement préventif prévu par cet article, madame la ministre ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Permettez-moi d'abord un bref aparté pour répondre à Mme Rossignol.

L'année dernière, sur l'initiative de Mme Josso, l'Assemblée nationale a adopté l'expérimentation de la prise en charge des tests permettant de détecter une soumission chimique. Le Gouvernement souhaite coupler l'expérimentation prévue par l'article 18 ter, qui porte sur la prise en charge à 100 % de différents types de prélèvements, par exemple de cheveux, par l'assurance maladie, à la première expérimentation, puisque toutes deux vont dans le même sens, de manière à nous donner toutes les chances d'aboutir dans la durée.

Soyez assurée, madame la sénatrice, de la volonté du Gouvernement d'aller au bout de ces expérimentations afin d'évaluer l'intérêt des dispositifs testés.

Pour ce qui concerne le délai le plus opportun pour réaliser le bilan, j'estime que nous serons mieux à même de le mesurer une fois l'expérimentation lancée. J'espère avoir répondu à votre question, madame la sénatrice.

J'en reviens au présent article, qui est très important à mes yeux, car il participe d'un véritable changement de culture. L'assurance maladie va en effet financer des parcours d'accompagnement préventif visant à éviter le basculement de patients en ALD. Je crois que chacun pourra souscrire à cet objectif.

Vous avez évoqué le cas des patients atteints de diabète de type 2 de niveau 1, madame Souyris. L'objectif est en effet de diminuer le nombre de patients en ALD, parce que le nombre de patients ayant besoin de cette prise en charge sera moins important. Autrement dit, l'objectif est que chacun bénéficie de la prise en charge dont il a besoin et que davantage de patients aillent bien !

Compte tenu du mur démographique auquel nous faisons face, ce changement de culture est une nécessité. Il nous faut du reste aller encore plus loin, en instaurant progressivement, au cours des prochaines années, une rémunération des professionnels de santé en fonction de la bonne santé – c'est-à-dire de l'absence de maladie – de leurs patients. Comme d'autres pays, nous pourrions prendre ce chemin.

Pour vous répondre, monsieur Milon, les parcours d'accompagnement préventif reposeront sur la prévention à la fois primaire et tertiaire. Une personne en surpoids de 55 ans sera considérée comme présentant un risque accru de contracter le diabète sans qu'il lui soit nécessaire de l'attester par des prises de sang. Je ne puis m'avancer davantage, car il reviendra à la HAS de déterminer précisément les soins pris en charge dans ces parcours d'accompagnement.

En tout état de cause, un tel dispositif me paraît efficace aussi bien pour la prise en charge des patients que pour l'assurance maladie.

M. le président. La parole est à Mme Marion Canalès, sur l'article.

Mme Marion Canalès. Mme la ministre a souvent dit, au cours de nos débats, que l'article 19 constituerait une forme d'apothéose en matière de prévention. À titre personnel, je trouve bien maigres les avancées permises par cet article.

Je note d'abord que c'est par voie d'amendement que l'Assemblée nationale a dû préciser, car cela ne figurait pas dans le texte initial – cela en dit long… –, que les prestations réalisées dans le cadre de ces parcours d'accompagnement préventif ne pourront pas faire l'objet d'une facturation de dépassement d'honoraires.

Je note ensuite que, si nous avons abordé le sujet de la prévention à de nombreuses reprises depuis le début de nos débats, ce PLFSS prévoit la suppression du caractère obligatoire de la visite à la médecine du travail préalable à toute reprise d'activité consécutive à un congé maternité. Alors que la santé mentale est une grande cause nationale, je rappelle que la dépression post-partum, qui n'a rien à voir avec un petit baby blues en ce qu'elle peut durer plusieurs mois, peut conduire des femmes jusqu'au suicide, lequel est la première cause de mortalité des mères dans l'année suivant leur accouchement.

Nous avons déposé de nombreux amendements, notamment à la suite des travaux de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur les manquements des politiques publiques de protection de l'enfance et de la mission d'information sénatoriale sur l'avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale. Nous proposions en particulier la mise en place d'un parcours de soins coordonné, gradué, adapté pour les enfants protégés. Ces amendements ont toutefois été jugés irrecevables au regard de l'article 40 de la Constitution, si bien qu'ils ne seront pas débattus.

Je regrette que le Gouvernement n'ait pas pris l'initiative d'intégrer lui-même ces éléments centraux de prévention au présent texte.

M. le président. L'amendement n° 638, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 5, première phrase

Après le mot :

relevant

insérer le mot :

des

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 638.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 639, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 5

1° Première phrase

Après le mot :

liste

insérer les mots :

établie par décret après avis de la Haute Autorité de santé

2° Seconde phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Par cet amendement, il est proposé que la liste des pathologies éligibles au parcours d'accompagnement préventif soit fixée par décret après avis de la Haute Autorité de santé.

À ce stade, le texte prévoit que l'avis de la HAS ne porte que sur les critères médicaux permettant d'identifier les pathologies concernées, et non sur la liste elle-même.

Cette modification permettrait un alignement du cadre juridique du présent dispositif sur celui des ALD 30, dont la liste est fixée par décret après l'avis de la HAS. Elle permettrait également de faire porter de façon plus directe l'avis de la HAS sur les pathologies qui seront concernées par ces parcours.

J'estime pour ma part que le présent article va dans le bon sens et que l'on ne peut que se féliciter qu'un accompagnement soit prévu pour prévenir l'aggravation des maladies chroniques.

M. le président. Mes chers collègues, je précise que si l'amendement n° 639 était adopté, les autres amendements en discussion commune n'auraient plus d'objet.

L'amendement n° 1562 rectifié bis, présenté par M. Bonhomme, Mme Dumont, MM. Levi et Piednoir, Mmes Belrhiti et Canayer, MM. Somon et Brisson, Mme Gosselin, M. Margueritte, Mmes Bellamy et Senée, MM. Frassa et H. Leroy et Mme Ventalon, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

et avis conforme des associations agréées au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique

La parole est à M. Laurent Somon.

M. Laurent Somon. Par cet amendement, notre collègue François Bonhomme propose d'intégrer les associations agréées d'usagers aux concertations visant à déterminer les critères permettant d'identifier les situations justifiant la mise en œuvre de ces parcours d'accompagnement préventif.

Si l'instauration de tels parcours pour les personnes à risque de développer des maladies de longue durée est une initiative louable, il convient en effet d'en faire une mesure au service des usagers.

Les dispositions ne pouvant être déterminées selon des critères exclusivement budgétaires, au détriment de la santé, il est impératif qu'au-delà de la HAS, les associations d'usagers soient intégrées à ces travaux pour définir au mieux le panier de soins concerné.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 238 rectifié bis est présenté par Mme Devésa, MM. Bonhomme, Dhersin et Levi, Mmes Sollogoub et Bourguignon, MM. Henno et Courtial, Mmes Guidez et Romagny, M. Houpert et Mme Joseph.

L'amendement n° 1623 rectifié quinquies est présenté par Mme Aeschlimann, M. Burgoa, Mme Muller-Bronn, M. Mizzon, Mmes Belrhiti, V. Boyer, Evren et Canayer, M. Séné, Mmes Petrus et Billon, M. Panunzi, Mme Demas et MM. Piednoir, H. Leroy, Genet et Saury.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

et concertation avec les associations agréées au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour présenter l'amendement n° 238 rectifié bis.

Mme Nadia Sollogoub. Ce PLFSS propose de créer un parcours d'accompagnement préventif pour les personnes souffrant d'une pathologie qui peut se compliquer et évoluer en affection de longue durée.

Dans sa rédaction actuelle, le texte prévoit la création d'une liste de pathologies concernées, fixée sur des critères déterminés par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé.

Par cet amendement, notre collègue Brigitte Devésa propose que des associations agréées d'usagers soient également consultées pour la détermination de ces critères, afin de garantir au mieux le respect des droits des assurés sociaux.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn, pour présenter l'amendement n° 1623 rectifié quinquies.

Mme Laurence Muller-Bronn. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 1545 rectifié ter est présenté par Mme Antoine, M. Pillefer, Mme Billon, M. Bitz, Mme Canayer, M. Chevalier, Mme Dumont, M. Fargeot, Mme Guidez, M. Mizzon et Mmes O. Richard et Sollogoub.

L'amendement n° 1589 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, en concertation avec les associations agréées au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique.

La parole est à M. Bernard Pillefer, pour présenter l'amendement n° 1545 rectifié ter.

M. Bernard Pillefer. Cet amendement de notre collègue Jocelyne Antoine a pour objet d'inclure les associations agréées d'usagers dans le cadre des concertations relatives à la détermination des critères d'identification des situations justifiant la mise en œuvre des parcours d'accompagnement préventif.

Si cette proposition de mettre en place de tels parcours pour les personnes susceptibles de développer des maladies de longue durée est louable, la future redéfinition des conditions de reconnaissance d'une ALD ne peut avoir pour seul et unique objectif d'imposer des restrictions budgétaires. Il est impératif qu'au-delà de la HAS les associations d'usagers soient associées à ces travaux.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l'amendement n° 1589.

Mme Raymonde Poncet Monge. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'amendement n° 1562 rectifié bis vise à ce que les critères d'inscription sur la liste des pathologies à risque d'évolution vers une affection de longue durée soient également soumis à un avis conforme des associations d'usagers, ce qui ferait perdre tout son intérêt au caractère indépendant et scientifique de l'avis émis par la Haute Autorité de santé. La commission y est donc défavorable.

Les amendements n^os 238 rectifié bis, 1623 rectifié quinquies, 1545 rectifié ter et 1589 visent quant à eux à ce que l'on tienne compte de l'avis des associations d'usagers sur les critères justifiant la mise en œuvre d'un parcours d'accompagnement préventif. Or ces associations sont déjà consultées dans le cadre des travaux menés par les commissions de la Haute Autorité de santé. Dans certaines d'entre elles, on compte deux, trois, voire quatre représentants d'usagers, des représentants qui occupent même quelquefois un poste de vice-président. Bref, les usagers sont déjà très largement associés à la réflexion.

Certes, d'un point de vue général, on ne peut que souhaiter que les associations d'usagers soient entendues, mais, dans ce cas précis, je considère que c'est déjà le cas.

L'ensemble de ces amendements étant satisfaits, j'en demande le retrait ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les amendements n^os 1562 rectifié bis, 238 rectifié bis, 1623 rectifié quinquies, 1545 rectifié ter et 1589, car il les considère également comme satisfaits. Par ailleurs, il sera favorable à l'amendement n° 639 de la commission.

Je le redis ici, il est primordial d'inclure les usagers dans cette démarche. Tant mieux si c'est déjà le cas, mais il faut rester vigilant et faire en sorte que cela continue ainsi. Les usagers ont effectivement toute leur place dans le cadre de la réflexion que mènera la Haute Autorité de santé.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 639.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements n^os1562 rectifié bis, 238 rectifié bis, 1623 rectifié quinquies, 1545 rectifié ter et 1589 n'ont plus d'objet.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 556 rectifié bis est présenté par Mme Deseyne, M. Milon, Mmes Gruny et Lassarade, M. de Nicolaÿ, Mme Richer, MM. Bonhomme, Panunzi, H. Leroy, Lefèvre et Piednoir, Mme Bellamy, MM. Houpert et Burgoa, Mmes Muller-Bronn et Malet, M. Grosperrin, Mmes Evren, Bonfanti-Dossat et Canayer, M. Genet, Mmes Aeschlimann et Pluchet et M. Gremillet.

L'amendement n° 855 rectifié bis est présenté par MM. Iacovelli, Buis et Rambaud et Mmes Schillinger et Havet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce parcours tient compte, le cas échéant, des recommandations de la Haute Autorité de santé relatives aux modalités de prévention et de prise en charge validées, qu'elles soient médicamenteuses ou non médicamenteuses.

La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l'amendement n° 556 rectifié bis.

Mme Chantal Deseyne. Cet amendement vise à préciser le périmètre du parcours d'accompagnement préventif sans en modifier ni les implications financières ni le champ de la prise en charge. Ce parcours vise à prévenir l'aggravation des pathologies chroniques à un stade précoce en proposant aux assurés un accompagnement personnalisé qui favorise le maintien de leur état de santé et retarde l'entrée dans le dispositif des affections de longue durée.

Il est essentiel que la définition et la mise en œuvre de ces parcours d'accompagnement préventif se fondent sur les recommandations actuelles de la Haute Autorité de santé, afin d'en garantir la cohérence médicale.

M. le président. L'amendement n° 855 rectifié bis n'est pas soutenu.

Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. À travers l'amendement n° 556 rectifié bis, il est proposé d'organiser des parcours d'accompagnement préventif en tenant compte des recommandations de la Haute Autorité de santé. Cette précision utile permet de garantir que le format de ces nouvelles prestations soit le plus adapté possible aux besoins des patients et qu'il soit pleinement compatible avec les orientations préconisées par la HAS en matière de prévention.

Je souligne à cet égard que le projet stratégique de la Haute Autorité de santé pour la période 2025-2030 fait de la prévention l'une de ses grandes priorités : l'organisme souhaite renforcer la place de la prévention dans ses travaux, notamment en développant l'évaluation médico-économique des programmes de prévention.

La commission est donc favorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je rappelle que la HAS, qui est une autorité indépendante, va définir le plus scientifiquement possible le périmètre de ces parcours, qui seront tous différents les uns des autres. Dans la mesure où l'on demande justement à cette autorité de les préciser, il ne me semble pas utile d'inscrire les parcours dans la loi. Aussi le Gouvernement demande-t-il le retrait de cet amendement ; à défaut, il y sera défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 556 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 640, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le médecin traitant assure le suivi du parcours d'accompagnement préventif de ses patients.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. La création des parcours d'accompagnement préventif s'inspire d'une recommandation formulée par la Cnam dans son dernier rapport annuel « Charges et produits ». Celle-ci préconise notamment d'impliquer le médecin traitant dans cet accompagnement. Or, à l'article 19, rien n'est dit du rôle du médecin traitant dans la mise en œuvre du parcours ni dans le suivi du patient.

L'amendement de la commission vise donc à préciser la mission de suivi que doit exercer le médecin traitant pour les patients qui en disposent. Grâce à ce suivi, le patient pourra, en fonction de ses besoins, être orienté par son médecin vers une prise en charge adaptée, à l'issue de son parcours préventif. Les patients qui ne disposent pas de médecin traitant pourront tout autant bénéficier d'un parcours d'accompagnement préventif, mais ne profiteront pas de ce suivi.

Ce dispositif s'inscrit dans le prolongement de la recommandation de la Cnam et permet de réaffirmer le rôle du médecin traitant comme chef d'orchestre du parcours de santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il me semble que cet amendement est déjà satisfait. Je rappelle que le médecin traitant a évidemment une place centrale dans ces parcours de prévention : aujourd'hui, il est déjà au cœur des différentes prises en charge qui contribuent au suivi des patients.

J'ajoute qu'il existe, dans certains territoires, des organisations professionnelles qui, dans le cadre de leur projet de communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou de maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), ont déjà mis en œuvre des parcours équivalents permettant la coordination des mesures de suivi et de prévention, parcours qui sont désormais inscrits dans la loi. Dans le cadre de ces parcours, j'y insiste, le médecin traitant tient vraiment une place fondamentale, qu'il doit bien sûr continuer d'occuper.

Pour cette raison, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je précise simplement à l'intention de Mme la ministre qu'il n'est pas fait mention du médecin traitant à l'article 19. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle la commission a déposé cet amendement n° 640.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Comme vient de le dire Mme la rapporteure, il convient de préciser le rôle du médecin traitant, même s'il est, de manière sous-entendue, déjà impliqué dans les parcours. Après tout, c'est le médecin traitant qui oriente les malades susceptibles d'évoluer vers une ALD de premier niveau vers un parcours préventif et qui en fait la demande auprès du médecin-conseil. Il importe de mon point de vue d'apporter une telle précision.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. J'irai dans le même sens que Mme la rapporteure, d'autant plus que l'on a perçu, lors des auditions des syndicats de médecins, en particulier chez les représentants du syndicat des médecins généralistes (MG France), une vraie inquiétude à ce propos. Préciser le rôle du médecin traitant me semble extrêmement important.

Madame la ministre, vous avez eu raison de rappeler que de tels parcours de prévention étaient déjà intégrés aux projets de santé dans les CPTS et les MSP et que les médecins s'étaient vraiment emparés de cet aspect important de la pratique médicale qu'est la prévention. J'émettrai cependant un bémol : aujourd'hui, beaucoup de patients n'ont pas encore de médecin traitant. Il faut vraiment penser à tous ces déserts médicaux dans lesquels l'accès aux soins est difficile ; le parcours d'accompagnement y sera plus compliqué qu'ailleurs…

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 640.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 1588, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce parcours prend en considération les déterminants environnementaux pouvant contribuer à l'évolution des pathologies chroniques.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. La santé environnementale n'est pas un sujet périphérique : c'est un déterminant majeur de l'état de santé de la population.

Pollution de l'air, qualité de l'eau, perturbateurs endocriniens, bruit, conditions de logement et de travail, habitudes de vie – bref, tout ce que les experts appellent l'exposome – sont des éléments qui, cumulés, déterminent le niveau de risque qu'encourt un patient de développer une maladie chronique, aussi sûrement que notre alimentation ou notre activité physique.

Avec cet amendement, nous proposons simplement que le parcours d'accompagnement préventif tienne explicitement compte de tout le champ de la santé environnementale, non seulement les comportements individuels comme l'activité physique ou l'alimentation, mais aussi la surveillance de l'environnement, les conditions de vie et de travail.

Les données sont désormais incontestables. Une étude récente de Santé publique France montre par exemple que l'exposition à la pollution atmosphérique est responsable de 7 % à 13 % des nouveaux cas d'asthme, d'accident vasculaire cérébral (AVC), de diabète de type 2 ou encore de maladies cardiovasculaires chez l'adulte. Chez les enfants, jusqu'à 20 % des nouveaux cas de maladies respiratoires sont attribuables à cette pollution. Et cette situation a un coût colossal pour la collectivité : plus de 16 milliards d'euros par an sont imputables aux particules fines et au dioxyde d'azote.

Face à cette situation, pouvons-nous continuer à penser la prévention sans tenir compte de ces facteurs ? La réponse est non. La sécurité sociale de demain, c'est la prévention et la santé environnementale. Nous ne manquerons pas ce tournant ; ne le manquez pas non plus !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je rappelle qu'à ce stade, parmi les pathologies envisagées pour la mise en œuvre des parcours d'accompagnement préventif, figurent l'hypertension artérielle et le diabète sans complications. Je suppose que d'autres pathologies ont vocation à en faire partie – je l'espère en tout cas. Quoi qu'il en soit, les travaux de la Haute Autorité de santé nous éclaireront sans doute à ce sujet.

Ma chère collègue, vous venez d'évoquer l'asthme : je pense qu'il s'agit en effet d'une pathologie qui pourrait figurer dans cette liste. Cela étant, sans être en désaccord sur le fond, la précision relative aux déterminants environnementaux dans l'évaluation et l'évolution des pathologies chroniques ne me paraît pas plus justifiée que d'autres paramètres, comme les déterminants génétiques, métaboliques, psychologiques, et bien d'autres encore.

Si je partage votre préoccupation, je ne doute pas que la HAS adoptera une approche globale, prenant en compte l'ensemble de ces facteurs et déterminants. N'étant pas certaine que la précision que vous souhaitez faire apparaître dans le texte soit nécessaire, j'émettrai un avis défavorable sur votre amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Vous avez raison, madame la sénatrice, la prise en considération des facteurs environnementaux est indispensable dans le cadre de notre politique de prévention. D'ailleurs, c'est la raison pour laquelle ils font partie des critères dont on tient compte dans le dispositif Mon bilan prévention, que nous avons lancé il y a maintenant deux ans pour faire un point sur la santé des patients aux âges clés de la vie. Il est donc exact de dire que ces critères environnementaux font clairement partie d'une démarche préventive.

Pour en revenir aux parcours d'accompagnement préventifs créés par l'article 19, je le redis, la Haute Autorité de santé validera scientifiquement ce qu'il sera possible de faire figurer dans la liste des pathologies et prendra en compte tous les facteurs importants, qu'ils soient environnementaux ou métaboliques. Mais, j'y insiste, Mon bilan prévention prend déjà en compte ces critères environnementaux aux différents âges clés de la vie : je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, j'y serai défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1588.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 641 rectifié est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 1351 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 6

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 641 rectifié.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement résulte d'une demande que j'ai faite au Gouvernement – j'en profite pour remercier Mme la ministre d'avoir fait preuve d'écoute et d'avoir accepté de le « couvrir » – à l'issue d'une série d'auditions que nous avons menées en amont de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Nous proposons de supprimer l'alinéa 6, qui prévoit que les parcours d'accompagnement préventif sont soumis à un régime d'accord préalable de l'assurance maladie. Les associations de patients et les syndicats de médecins libéraux ont en effet tous regretté que la prise en charge de ces nouveaux parcours par l'assurance maladie soit subordonnée à un tel accord préalable. Cette procédure est jugée contraignante pour les patients et chronophage pour les médecins. La procédure d'accord préalable est généralement réservée aux actes et prestations particulièrement coûteux ; elle peut également s'avérer utile lorsqu'il existe un risque de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou en cas de mésusage.

Si l'ambition est véritablement d'encourager la prévention, il est préférable de supprimer ce régime d'accord préalable et de mettre en œuvre un dispositif qui ne soit pas trop contraignant.

M. le président. La parole est à Mme la ministre, pour présenter l'amendement n° 1351.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Comme l'a dit Mme la rapporteure, cet amendement vise à « couvrir » le précédent amendement.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os641 rectifié et 1351.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 525 n'est pas soutenu.

L'amendement n° 642, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des actes et prestations pris en charge dans le cadre des parcours d'accompagnement préventif. » ;

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Il s'agit d'un amendement un peu plus technique.

L'étude d'impact du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale évoque la possibilité que les parcours d'accompagnement préventif comprennent des bilans psychologiques et diététiques, ainsi que des séances d'éducation physique. Or la liste des actes et prestations susceptibles de relever de ces parcours n'est pas fixée et pourrait d'ailleurs évoluer dans le temps.

C'est pourquoi nous proposons, dans un souci de clarté, de renvoyer à un arrêté ministériel la liste des actes et prestations pris en charge.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Dès lors qu'il est bien prévu que les parcours d'accompagnement préventif soient organisés sous la forme de parcours coordonnés renforcés, dans des conditions fixées par un décret en Conseil d'État, et, donc, que leur contenu relève bien du domaine réglementaire, j'estime, madame la rapporteure, que votre amendement est satisfait. Aussi j'en demande le retrait.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Si j'ai déposé cet amendement, madame la ministre, c'est parce que, à l'alinéa 7, il est mentionné que le parcours d'accompagnement préventif « peut être » organisé sous la forme d'un parcours coordonné renforcé. Je voulais simplement m'assurer que tel serait le cas… C'est peut-être un détail pour vous – et c'est du reste pourquoi j'indiquais qu'il s'agissait d'un amendement technique –, mais, pour nous, il est important d'apporter cette précision. En tout cas, cela ne change rien sur le fond : nous sommes évidemment favorables à cette mesure.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 642.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 821 rectifié, présenté par Mme Lermytte, M. Chasseing, Mme Bourcier, MM. Wattebled, V. Louault, Pellevat, Grand et Laménie, Mme L. Darcos, MM. Chevalier, A. Marc et Brault, Mmes Paoli-Gagin et Guidez, M. Henno, Mme Antoine et M. H. Leroy, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Des indicateurs de suivi, notamment le nombre d'assurés sociaux concernés et le taux d'évolution vers une affection relevant des 3° et 4° de l'article L. 160-14, sont définis par décret et communiqués annuellement au Parlement. »

La parole est à Mme Laure Darcos.

Mme Laure Darcos. Cet amendement de notre collègue Marie-Claude Lermytte tend à introduire un dispositif de suivi et d'évaluation systématique du parcours d'accompagnement préventif destiné aux assurés sociaux souffrant d'une pathologie à risque d'évolution vers une affection de longue durée et, surtout, à faire en sorte que des indicateurs de suivi des assurés sociaux bénéficiaires soient mis en place et communiqués au Parlement tous les ans.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Ce n'est pas une demande de rapport, ma chère collègue, mais presque (Sourires.), puisqu'il s'agit d'une demande de suivi de certains indicateurs à communiquer au Parlement chaque année. Je perçois là une petite subtilité, qui dénote un brin de malice… La commission sera défavorable à cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je précise que le texte initial prévoit d'ores et déjà qu'un indicateur spécifique est mis en place par l'assurance maladie pour suivre le nombre de patients qui intégreront ces parcours. Nous devrions donc disposer de ces données.

Dans la mesure où, selon moi, cet amendement est satisfait, j'en demande le retrait ; à défaut, j'y serai défavorable.

Mme Laure Darcos. Je retire mon amendement !

M. le président. L'amendement n° 821 rectifié est retiré.

L'amendement n° 1500 rectifié quater, présenté par Mme Aeschlimann, M. Burgoa, Mme Muller-Bronn, M. Mizzon, Mmes Belrhiti, V. Boyer, Evren, Canayer et Bonfanti-Dossat, M. Séné, Mmes Romagny, Petrus et Billon, M. Panunzi, Mme Demas et MM. Piednoir, H. Leroy, Genet, Levi et Saury, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 7

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

« La liste des pathologies éligibles au parcours d'accompagnement préventif, établie après avis de la Haute Autorité de santé, est arrêtée après consultation des organismes complémentaires d'assurance maladie.

« L'organisation de la coordination entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d'assurance maladie pour le financement et le suivi des parcours est définie par décret, pris après concertation avec leurs représentants.

« Les modalités de tarification des prestations comprises dans le parcours d'accompagnement préventif, incluant le prix de référence et les règles de prise en charge respectives des payeurs, sont fixées par arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de santé et après consultation des organismes complémentaires d'assurance maladie. »

La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn.

Mme Laurence Muller-Bronn. L'article 19 crée un parcours d'accompagnement préventif pour retarder l'entrée dans le dispositif des ALD des patients atteints de formes peu sévères de pathologies chroniques.

Une prévention réussie passe par la participation de l'ensemble des acteurs de santé publics et privés. Aussi, pour favoriser le succès de cette politique de prévention, cet amendement de notre collègue Marie-Do Aeschlimann a pour objet d'associer formellement les organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) à la définition et à la mise en place de ce parcours.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je comprends parfaitement votre volonté, ma chère collègue, d'associer les organismes complémentaires d'assurance maladie à la politique de prévention, d'autant que ceux-ci s'impliquent déjà énormément dans ce type de démarche et qu'ils souhaiteraient pouvoir y prendre une part plus importante et être associés à la définition des actions à mener.

Toutefois, la consultation de ces organismes complémentaires ne me paraît pas opportune dans un tel cas de figure. Encore une fois, c'est l'avis scientifique et l'expertise de la Haute Autorité de santé qui prévaudront pour la définition de la liste des pathologies éligibles à ces parcours. Le Gouvernement pourra ensuite réfléchir, en lien avec les organismes complémentaires d'assurance maladie, aux conditions de mise en œuvre de cet accompagnement.

Par ailleurs, c'est un sujet que notre collègue Marie-Do Aeschlimann suit de près, dans le cadre de ses travaux sur la prévention en santé, notre commission lui ayant confié – ainsi qu'à Nadia Sollogoub et à Marion Canalès – un rapport sur ce thème. Je ne doute pas que ces travaux conduiront nos collègues à formuler un certain nombre de recommandations sur le rôle des organismes complémentaires d'assurance maladie.

Pour ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle y sera défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il est déjà prévu que l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) soit consultée, mais pas sur la définition des pathologies éligibles, définition qui relève de la Haute Autorité de santé. Le Gouvernement demande également le retrait de l'amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1500 rectifié quater.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 279 rectifié bis, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – L'article L. 6212-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La vente au détail et la dispensation de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro à visée de santé publique et leurs accessoires destinés à être utilisés par le public peut être assurée par les laboratoires de biologie médicale. Un arrêté du ministre chargé de la santé détermine la liste de ces dispositifs médicaux de diagnostic in vitro à visée de santé publique ».

La parole est à M. Khalifé Khalifé.

M. Khalifé Khalifé. Le présent amendement vise à permettre la vente de certains dispositifs médicaux de diagnostic in vitro dans les laboratoires de biologie médicale. Cependant, il est vrai qu'aujourd'hui ces produits sont déjà vendus dans d'excellentes conditions dans les pharmacies. Aussi, en accord avec son premier signataire, notre collègue Alain Milon, et après mûre réflexion, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 279 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l'article 19, modifié.

(L'article 19 est adopté.)

Après l'article 19

M. le président. L'amendement n° 1269 rectifié, présenté par MM. Chasseing et Rochette, Mme Lermytte, M. Grand, Mme Bourcier, M. V. Louault, Mme L. Darcos, MM. Médevielle, Chevalier, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Wattebled, Menonville et Khalifé, Mme Dumont, MM. H. Leroy et Bacci et Mme Guidez, est ainsi libellé :

Après l'article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le septième alinéa de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le classement en affection de longue durée ne relevant pas de la liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, ne peut être effectué sans que le médecin traitant requiert préalablement l'avis d'un médecin spécialiste de la pathologie concernée. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Le régime des ALD non exonérantes concerne principalement des patients souffrant de troubles musculosquelettiques (TMS) – 32 % du total – et des patients atteints de dépression légère – 33 % des situations. Aujourd'hui, leur diagnostic peut être établi par le médecin traitant et doit être confirmé par un médecin-conseil.

Leur coût pour l'assurance maladie est particulièrement élevé. Les patients atteints d'une ALD non exonérante sont ainsi responsables d'une part importante des dépenses d'indemnités journalières : les dépenses liées à des ALD non exonérantes représentent, selon la Cnam, le triple de celles qui sont liées à des ALD exonérantes, soit 3,17 milliards d'euros pour quelque 400 000 arrêts maladie.

Afin de mieux encadrer les arrêts de travail liés à ces pathologies, le présent amendement vise à ce que l'admission d'un patient en ALD non exonérante ne puisse intervenir qu'après l'avis d'un médecin spécialiste, par exemple un rhumatologue pour des TMS ou un psychiatre pour une dépression légère. Cette mesure est d'autant plus indispensable qu'aujourd'hui les patients atteints d'une ALD non exonérante bénéficient pendant trois ans des mêmes dérogations au droit des indemnités journalières que ceux qui sont atteints d'une ALD exonérante.

Il est nécessaire que les patients souffrant de ces pathologies fassent l'objet de mesures préventives et bénéficient d'une adaptation de leur poste, car un arrêt de travail de trois ans a pour effet une désinsertion professionnelle : ces situations peuvent en effet conduire le médecin du travail à déclarer que l'état de santé d'un salarié est incompatible avec le poste qu'il occupe, ce qui peut aboutir à son licenciement. Cela se passe comme ça dans la vraie vie… Il ne serait donc pas inutile que ces assurés puissent glisser vers le régime que l'article 19 va mettre en place, ce qui facilitera la mise en œuvre d'un parcours de prévention et réduira le risque de désinsertion professionnelle.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je partage la préoccupation de notre collègue de mieux encadrer les conditions de reconnaissance de certaines ALD hors liste, pour lesquelles les critères médicaux sont moins précis que pour les pathologies inscrites sur la liste des ALD 30 – tout cela est factuel.

Néanmoins, certaines ALD hors liste consistent en une conjonction de plusieurs affections entraînant un état pathologique. C'est le cas des ALD dites 32. Selon la loi, ces dernières correspondent au cumul de plusieurs affections, qui peuvent entraîner un état pathologique invalidant. Or il n'y a, par définition, pas de spécialiste de ces polypathologies. Quel médecin conviendrait-il alors de consulter pour que l'ALD puisse être reconnue ? Votre amendement, mon cher collègue, pose une difficulté à cet égard.

Par ailleurs, la récente mission conjointe de l'Igas et de l'IGF a préconisé d'offrir au médecin spécialiste une plus grande faculté de déclaration d'une ALD, sans préjudice du rôle incombant au médecin traitant. Elle n'a en revanche pas recommandé de systématiser une consultation préalable auprès du médecin spécialiste. À ce propos, le Gouvernement n'a pas, me semble-t-il, précisé les suites qu'il entendait réserver à ces travaux.

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, mais sans nier l'utilité d'une réflexion sur les moyens à mettre en œuvre pour une reconnaissance mieux encadrée des ALD hors liste – je reconnais qu'il y a là un vrai sujet –, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, j'y serai défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je comprends bien, monsieur le sénateur, l'enjeu que vous soulevez à travers cet amendement, mais, au-delà même de la difficulté qu'a relevée Mme la rapporteure au sujet des critères d'admission dans le régime des ALD non exonérantes, vous allez, comme vous le savez, bientôt débattre et voter sur l'article 29, qui prévoit justement de supprimer ce régime.

Pour cette raison, je demande le retrait de votre amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Chasseing, l'amendement n° 1269 rectifié est-il maintenu ?

M. Daniel Chasseing. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 1269 rectifié est retiré.

Article 20

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2, après le mot : « population, », sont insérés les mots : « elles organisent l'activité de vaccination, » ;

2° Au neuvième alinéa de l'article L. 1432-2, les mots : « aux articles L. 1423-2 et L. 3111-11 » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 1423-2 » ;

3° Après l'article L. 3111-2, il est inséré un article L. 3111-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-2-1. – Sous réserve d'une recommandation préalable en ce sens de la Haute Autorité de santé, la vaccination contre la grippe est obligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, pour les personnes résidant dans l'un des établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles pendant la période épidémique.

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Haute Autorité de santé, définit les conditions de mise en œuvre de cette obligation. » ;

4° L'article L. 3111-4 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est ainsi modifié :

– au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

– après le mot : « prévention », il est inséré le signe : « , » ;

a bis) (nouveau) Au quatrième alinéa, les mots : « à l'alinéa premier » sont remplacés par les mots : « au premier alinéa du présent I » ;

b) Avant le dernier alinéa, sont insérés des II et III ainsi rédigés :

« II. – Sous réserve d'une recommandation préalable en ce sens de la Haute Autorité de santé, les professionnels de santé exerçant, à titre libéral, une profession figurant sur une liste établie par un décret en Conseil d'État pris après avis de la Haute Autorité de santé doivent être vaccinés contre la grippe, sauf contre-indication médicale reconnue. Ce décret détermine les professions concernées en fonction des risques de contamination auxquelles elles sont exposées ou qu'elles sont susceptibles d'induire pour les personnes dont elles ont la charge.

« III. – Les personnes exerçant une profession de santé mentionnée à la quatrième partie du présent code ou une profession mentionnée au livre IV du code de l'action sociale et des familles dont la liste est établie par un décret en Conseil d'État pris après avis de la Haute Autorité de santé doivent, sauf contre-indication médicale reconnue, être immunisées contre la rougeole.

« La même obligation s'applique, sous la même réserve, au personnel des établissements de santé et des établissements ou services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 du même code assurant l'accueil, la prise en charge ou l'accompagnement d'enfants ainsi qu'au personnel des établissements d'accueil des enfants de moins de six ans, au sens de l'article L. 2324-1 du présent code. Un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Haute Autorité de santé, établit la liste des professions, des établissements et services et des activités soumis à cette obligation, compte tenu des risques particuliers encourus, en cas d'exposition à la rougeole, par les personnes immunodéprimées et les jeunes enfants.

« Tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice de professions figurant dans le décret en Conseil d'État mentionné aux premier ou deuxième alinéas du présent III doit être immunisé contre la rougeole.

« Lorsque la vaccination d'une personne à laquelle s'applique l'obligation d'immunisation est nécessaire, elle est réalisée, en l'absence de vaccin monovalent contre la rougeole, avec un vaccin trivalent associant rougeole, oreillons et rubéole. » ;

c) Au début du dernier alinéa, est ajoutée la mention : « IV. – » ;

5° L'article L. 3111-11 est ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-11. – I. – Le directeur général de l'agence régionale de santé habilite, en fonction des besoins recensés au niveau régional, un ou plusieurs centres de vaccination qui procèdent gratuitement à des vaccinations. Les collectivités territoriales qui mettent en œuvre une telle activité de vaccination peuvent être habilitées à ce titre.

« II. – Les centres de vaccination participent à la mise en œuvre de la politique vaccinale. À ce titre, ils assurent :

« 1° Une activité de vaccination à titre gratuit, dans le respect du calendrier des vaccinations mentionné à l'article L. 3111-1 ;

« 2° Une activité de promotion de la vaccination, notamment par des actions d'information à destination de la population ;

« 3° Des activités de sensibilisation et de formation à la vaccination à destination des professionnels de santé et des professionnels des secteurs social et médico-social.

« Ils contribuent en outre à l'orientation des usagers dans le système de soins.

« Les centres de vaccination peuvent exercer leurs missions en dehors de leurs structures.

« III. – Les dépenses afférentes aux centres habilités en application du I du présent article sont prises en charge par le fonds mentionné à l'article L. 1435-8, sans qu'il soit fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural et de la pêche maritime relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

« IV. – Selon des modalités définies par décret, la Caisse nationale de l'assurance maladie peut négocier, pour le compte des établissements, organismes et collectivités territoriales habilités, les conditions d'acquisition des vaccins destinés à être administrés dans les centres de vaccination et qui sont inscrits sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale. »

II. – Le premier alinéa de l'article L. 174-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La deuxième occurrence du mot : « et » est remplacée par le signe : « , » ;

2° Après la deuxième occurrence du mot : « code », sont insérés les mots : « et les dépenses des centres de vaccination gérés par les établissements, organismes et collectivités territoriales habilités sur le fondement du I de l'article L. 3111-11 dudit code ».

III. – Les 1°, 2° et 5° du I et le II du présent article entrent en vigueur le 1^er janvier 2027.

Toutefois, lorsque le terme d'une convention conclue, en application du deuxième alinéa de l'article L. 3111-11 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la présente loi, entre une collectivité territoriale et l'État pour l'exercice d'activités de vaccination est postérieur au 31 décembre 2025 et antérieur au 1^er janvier 2027, elle est prolongée jusqu'au 31 décembre 2026. Si la collectivité souhaite poursuivre des activités de vaccination en application du I de l'article L. 3111-11 du même code dans sa rédaction résultant de la présente loi, elle adresse au directeur général de l'agence régionale de santé une demande d'habilitation au plus tard le 30 juin 2026. Le silence gardé par le directeur général de l'agence régionale de santé sur la demande d'habilitation vaut acceptation à l'expiration d'un délai de quatre mois à compter de la réception du dossier complet de la demande. À l'inverse, les conventions dont le terme est postérieur au 31 décembre 2026 deviennent caduques à compter de cette date.

IV. – Le III de l'article 38 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il s'applique aux enfants nés à compter du 1^er janvier 2023. »

M. le président. La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn, sur l'article.

Mme Laurence Muller-Bronn. L'article 20 prévoit d'instaurer une obligation vaccinale contre la grippe pour les soignants, ainsi que pour les résidents d'Ehpad. Cet article, bien qu'il ait été supprimé par les députés, figure dans le texte que le Gouvernement a transmis au Sénat, contrairement à l'engagement qui avait été pris par l'exécutif de ne conserver dans le texte soumis à notre assemblée que les amendements votés par l'Assemblée nationale.

Nous sommes tous très attachés à notre système de santé. Pourtant, depuis quelque temps, et pour diverses raisons, celui-ci est en péril. Nous le voyons bien au travers des débats que nous avons sur ce texte ces derniers jours.

Or on évoque le retour de l'obligation vaccinale pour les soignants. Alors qu'il faudrait apaiser les tensions et renforcer l'attractivité de ces métiers difficiles, le Gouvernement ravive les conflits en rétablissant cette obligation, au mépris des principes éthiques, et sous prétexte de protéger autrui. L'obligation passe outre la liberté de prescription du médecin et est synonyme de défiance.

Derrière une telle mesure se profile quelque chose d'encore plus grave : les soignants ne supportent plus d'être infantilisés. Il s'agit de professionnels qui, pour 80 % d'entre eux, refusent, en responsabilité, cette obligation de vaccination contre la grippe, une vaccination qui n'est d'ailleurs pas recommandée par la HAS, « compte tenu de l'efficacité imparfaite de la vaccination antigrippale » et « de l'insuffisance des données disponibles à ce jour ». En outre, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) ne conseille pas non plus cette obligation vaccinale contre la grippe.

Alors, pourquoi l'inscrire dans la loi ? Nous sommes tous d'accord : notre système de santé est en danger. Mais est-il en danger de grippe ou en danger d'implosion ? Il est de notre devoir de ne pas donner le coup de grâce à ce système. Nous pourrions en être tenus pour responsables.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, sur l'article.

M. Daniel Chasseing. Il importe de rendre plus efficace la politique vaccinale et de renforcer les obligations vaccinales, notamment des professionnels, contre la grippe ou la rougeole.

Je tiens d'abord à rappeler que la grippe est responsable de 20 000 hospitalisations et de 10 000 décès chaque année.

Mme Brigitte Bourguignon. Exactement !

M. Daniel Chasseing. Par ailleurs, on note une résurgence de la rougeole liée à une dégradation de la couverture vaccinale. Aussi, je suis favorable non pas à une obligation, mais à une forte incitation vaccinale pour les professionnels et étudiants en santé travaillant dans les secteurs de l'enfance et du médico-social.

Permettez-moi ensuite de rappeler qu'avant la mise au point des vaccins, notamment du DTCoq-Polio (diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite), ces maladies entraînaient plusieurs milliers de décès d'enfants par an. L'État a décidé de les rendre obligatoires. Il faut poursuivre cette politique vaccinale : je pense notamment au DTCoq-Polio – déjà cité –, au vaccin contre l'hépatite B, mais aussi à la vaccination contre l'haemophilus influenzae de type b, les pneumocoques, les méningocoques, ainsi que le vaccin dit ROR contre la rubéole, les oreillons et la rougeole.

Bien sûr, comme Mme la rapporteure, je pense que l'obligation vaccinale est complexe à mettre en place, mais il faut tenter de persuader les professionnels de se faire vacciner contre la grippe, d'une part, parce qu'ils risquent de contaminer leurs patients, et contre la rougeole, les méningocoques et le papillomavirus, d'autre part, s'ils sont au contact d'enfants. Il convient également d'inciter tous les employés et résidents des Ehpad à se faire vacciner, même si, là encore, ce n'est guère aisé.

Le pilotage des centres de vaccination sera assuré par les agences régionales de santé (ARS) ou, éventuellement, par les collectivités locales qui le souhaitent. En tout cas, je souligne que les professionnels de santé sont tout à fait aptes à prescrire et administrer les vaccinations, dans le cadre de notre politique de prévention. (Mme Élisabeth Doineau applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, sur l'article.

Mme Émilienne Poumirol. J'abonderai dans le sens de Daniel Chasseing : nous avons connu l'apogée du mouvement antivax au moment de la crise covid et nous savons les dégâts qu'il a causés.

Nous n'allons pas rouvrir le débat sur la vaccination, mais l'obligation vaccinale contre la grippe pour les soignants, que prévoit cet article, me paraît une telle évidence que je me demande bien pourquoi nous nous posons la question. Dans les Ehpad, 83 % des résidents sont vaccinés ; aussi, il me semble normal qu'un médecin ne vienne pas contaminer les malades.

À mes yeux, l'amendement de suppression de l'article qu'a déposé Mme Muller-Bronn et que nous allons examiner dans quelques instants est déplacé. Comme vient de le rappeler Daniel Chasseing, s'il n'y a plus de décès dus à la diphtérie, au tétanos ou à la coqueluche, et si la polio a disparu de notre pays, c'est quand même bien grâce aux vaccins ! (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K, SER, GEST, RDPI, RDSE, INDEP et UC, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

Je suis donc absolument opposée à la suppression de l'article, ainsi que le demande Mme Muller-Bronn.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, sur l'article.

Mme Laurence Rossignol. Cet article 20 va nous conduire à traiter deux sujets : la vaccination des soignants, et celle des résidents.

Je veux rappeler à Mme Muller-Bronn que les soignants sont déjà soumis à des obligations vaccinales ! Ils sont supposés être vaccinés contre le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite et l'hépatite B. Ces vaccins protègent les soignants contre le risque d'attraper l'une de ces maladies dans l'exercice de leur profession.

Aujourd'hui, nous débattons de la nécessité de faire vacciner les soignants travaillants dans un Ehpad pour protéger les résidents. Ce n'est pas tout à fait la même logique. Connaissant la fragilité du public concerné et le risque auquel il s'expose, comment peut-on hésiter ? Je n'ai pas en tête les derniers chiffres, mais la grippe causait il y a quelques années 8 000 à 10 000 morts par an, dont l'immense majorité étaient des personnes âgées ou vulnérables.

Comment peut-on hésiter à protéger les résidents d'Ehpad contre le risque que des personnels d'encadrement ou des soignants introduisent le virus de la grippe dans l'établissement ? Comment peut-on se résigner à exposer les résidents à une maladie certes banale, mais potentiellement mortelle ? Cela ne me paraît ni sérieux ni généreux.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, sur l'article.

Mme Anne Souyris. J'abonderai dans le sens de mes collègues. Il faut impérativement distinguer la question de la vaccination des soignants et celle de la vaccination des résidents, même si, dans les deux cas, il s'agit de protéger les personnes d'un risque.

Il est légitime de s'interroger sur le choix de se faire ou non vacciner, mais un soignant qui ne veut pas se faire vacciner a le choix de ne pas travailler dans un établissement, alors qu'un résident n'a pas le choix. Un résident qui n'est pas protégé par le vaccin est donc en quelque sort pris en otage.

Il est donc essentiel de distinguer les deux types d'obligation, car il faut protéger les résidents.

M. le président. La parole est à Mme Frédérique Puissat, sur l'article.

Mme Frédérique Puissat. Je n'interviendrai pas sur le fond de cet article, mais la discussion que nous avons est importante et intéressante.

Cet article prévoit une activité de promotion de la vaccination. C'est donc bien qu'il existe une question autour de l'acceptabilité de la vaccination, et nous devons en discuter de façon sereine.

Personnellement, je voterai cet article, qui ne me pose aucun problème. Simplement, il me semble important que nous évitions toute caricature. J'entends des applaudissements dans un sens ou dans l'autre, mais nous devons rester extrêmement prudents.

Le débat doit avoir lieu. Je le répète, si cet article prévoit une activité de promotion de la vaccination, c'est qu'elle ne va pas de soi ! Depuis la crise covid, nous savons bien qu'il faut discuter à la fois avec les patients, mais aussi, dans une période de tension dans les recrutements, avec les personnels.

Voter cet article ne me pose aucune difficulté, mais j'appelle à un débat serein.

M. le président. L'amendement n° 173 rectifié, présenté par Mmes Muller-Bronn et Noël, M. Houpert, Mme Goy-Chavent, M. Joyandet, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Naturel, Pointereau et Panunzi, Mmes P. Martin et Aeschlimann et M. H. Leroy, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn.

Mme Laurence Muller-Bronn. Cet article prévoit une obligation de vaccination antigrippale – je précise que je ne remets pas en question les autres types de vaccination – pour les professionnels de santé libéraux.

Or chacun sait que nous avons mis fin à l'obligation vaccinale des personnels de santé des secteurs médico-social et hospitalier en 2006, parce qu'elle n'était pas efficace. Ainsi, il n'existe plus d'obligation vaccinale pour ces soignants, mais nous pourrions la réintroduire par décret.

Dans cet article, il est question d'une obligation vaccinale pour les professionnels libéraux. Dans le cas où le décret que j'ai mentionné serait réactivé, la vaccination deviendrait un critère d'embauche dans les établissements, mais comment allez-vous contrôler les libéraux ? Comment les obligerez-vous à se faire vacciner ? Je me pose la question !

Je pense aux médecins qui entrent dans des hôpitaux ou des Ehpad, mais aussi aux généralistes et à tous les spécialistes. Qui va aller vérifier qu'ils sont vaccinés ? Je suis désolée, mais nous parlons de vaccination depuis cinq ans et cette question continue de se poser !

Il s'agit d'un coup de force contre la HAS, qui est contre l'obligation vaccinale. (Mme Laurence Rossignol et M. Bernard Jomier le contestent.) Elle donne un avis défavorable depuis vingt ans, mais nous nous apprêtons à passer outre, alors qu'il n'y a pas d'urgence.

Nous avons reçu de nombreux courriers de directeurs d'établissement qui s'inquiètent de cette obligation, parce qu'ils savent qu'ils vont perdre du personnel.

En ce qui concerne les 17 000 décès que nous annonce la propagande dans les médias,… (Protestations sur les travées des groupes SER, GEST et UC.)

M. le président. Votre temps de parole est écoulé, chère collègue.

Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Mes chers collègues, je m'associe aux propos de Frédérique Puissat en faveur d'un débat le plus apaisé possible.

Peu d'articles concernent la prévention dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais l'article 20 en fait partie. À titre personnel, je le salue.

Tout d'abord, et notre collègue a rappelé les chiffres, je rappelle que la dernière épidémie de grippe a été particulièrement virulente : les autorités sanitaires ont dressé un bilan de 30 000 hospitalisations et une surmortalité de 17 000 décès.

Dans un contexte où la vaccination des professionnels de santé en établissement stagne aux alentours de 20 %, il est légitime de s'interroger sur la réactivation de certaines obligations vaccinales, et sur la création de nouvelles.

Comme cela a été dit, il convient de distinguer les différentes mesures prévues à l'article 20. J'aurai l'occasion d'y revenir.

En, tout état de cause, les nouvelles obligations vaccinales pour les professionnels de santé libéraux ne seront instaurées que sous réserve d'un avis favorable de la part de la Haute Autorité de santé, qui doit se prononcer au printemps prochain. Cette mesure est donc inscrite dans ce texte par anticipation, puisque nous n'examinerons pas d'autre texte de nature sociale d'ici là.

Disons-le, cet article emporte une large adhésion des acteurs de la santé et des professionnels eux-mêmes.

Je rappelle que l'article prévoit une obligation de vaccination contre la grippe, mais aussi contre la rougeole, pour les professionnels exerçant dans le secteur de la petite enfance. En effet, nous connaissons une recrudescence des épidémies de rougeole, qui n'est pas nouvelle.

En effet, lorsqu'Agnès Buzyn était ministre de la santé, cette maladie avait causé de nombreux décès, dont nous nous étions tous émus. C'est ce qui a conduit la HAS à se prononcer, en 2023, en faveur d'une obligation de vaccination contre la rougeole pour ces professionnels.

Il faut aborder le sujet de façon pragmatique, mesurée et sans idéologie, mais en analysant ce que la vaccination peut nous apporter collectivement : une meilleure protection de la santé des plus fragiles, moins de morts, des coûts d'hospitalisation moins élevés et moins de complications inutiles.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Il a beaucoup été question de mesures de prévention : en voilà une ! Comme vient de le rappeler la rapporteure, la surmortalité liée à la grippe concernait l'année dernière 17 000 décès. C'est plus que le nombre de morts liées à la canicule en 2003. Lorsqu'elles surviennent, les épidémies de grippe embolisent tous nos services d'urgence.

Nous proposons une véritable mesure de prévention, pour les personnes vaccinées elles-mêmes, pour leurs familles, mais aussi pour notre organisation de santé.

Madame Puissat, je suis d'accord avec vous : l'acceptabilité est un vrai sujet, alimenté par l'envahissement de fake news et de publications concernant la vaccination sur les réseaux sociaux. Il suffit que je prononce les mots « vaccin contre la grippe » pour créer un pic d'activité sur les réseaux sociaux.

À l'instant même où je prononce ces mots, je sais que mes mentions sur les réseaux sociaux sont en train de gonfler de façon hallucinante. Du reste, il serait parfois intéressant de découvrir qui se cache derrière ces publications.

Pour autant, cela ne doit pas occulter les inquiétudes qui existent dans la population quant à la vaccination. Nombre de nos concitoyens sont désormais inquiets à l'idée de se faire vacciner. Il faut en tenir compte.

Alors qu'il est temps, je le rappelle, pour les personnes de plus de 65 ans ou les personnes fragiles…

M. Bernard Jomier. Il n'y en a pas ici ! (Sourires.)

Mme Stéphanie Rist, ministre. … de se faire vacciner contre la grippe ou la covid, il convient de rassurer celles qui sont inquiètes. Je leur dis : « Allez en discuter avec votre médecin ou votre professionnel de santé. » En effet, les médecins peuvent non seulement rassurer leurs patients, mais aussi leur expliquer les raisons scientifiques pour lesquelles il est préférable de se faire vacciner, et leur indiquer les risques qu'ils courent s'ils ne se font pas vacciner en fonction de leur état de santé.

Il convient donc de renforcer les échanges sur le sujet et de lutter contre les fake news. Nous nous y engageons, parce que nous devons redonner confiance dans la science, et nous nous éloignons malheureusement chaque année de cet objectif.

Par ailleurs, je tiens à dire ici qu'il existe déjà une obligation vaccinale des soignants contre quatre maladies : l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Cette obligation ne souffre aucune ambiguïté pour les soignants : ils se font vacciner ; c'est entré dans les mœurs. Pourtant, je suis sûre que certains d'entre vous se souviennent que l'instauration de l'obligation de vaccination contre l'hépatite B avait suscité des débats.

Malgré tout, nous nous rendons compte que seuls 21 % des soignants sont vaccinés contre la grippe. Lorsque nous regardons ce chiffre de plus près, nous constatons que les médecins sont davantage vaccinés que les autres professionnels de santé. Cela peut alimenter notre débat : pourquoi les médecins sont-ils plus vaccinés que les aides-soignants ?

Il faut se pencher sur cette question. De nombreuses expériences montrent d'ailleurs que, lorsque les médecins-chefs de service organisent des réunions d'information avec les infirmiers et aides-soignants pour échanger et les inciter à se faire vacciner, une grande partie de l'équipe se fait vacciner.

Nous avons un gros travail d'explication scientifique à mener pour rassurer sur la vaccination. Nous ne pouvons pas nous contenter de ce chiffre de 21 %, qui est vraiment très bas.

Dans cet article, nous nous référons à la Haute Autorité de santé. Si et seulement si elle donne un avis favorable à la vaccination obligatoire des soignants, nous pourrons l'appliquer lors de la prochaine période grippale. C'est pour éviter de repousser la mesure à l'année suivante que nous inscrivons cette mesure dans la loi dès cette année.

La Haute Autorité de santé a rendu son avis sur le vaccin ROR. Elle a recommandé de le rendre obligatoire, notamment parce que 83 % des cas de rougeole sont liés à une infection nosocomiale, c'est-à-dire que le virus a été transmis dans un milieu de soins. Il existe donc une raison tangible de demander aux soignants de se faire vacciner.

En ce qui concerne l'obligation vaccinale des personnes âgées, le débat n'est pas le même, ne serait-ce que parce que 83 % des résidents d'Ehpad sont vaccinés contre la grippe. Il est possible de considérer que ce taux est suffisant.

Certains d'entre vous ont relevé que cet article ne prévoyait aucune sanction contre les résidents qui ne seraient pas vaccinés. C'est très important, et je serai défavorable à l'amendement visant à définir de telles sanctions, car une partie des non-vaccinés ont des contre-indications – il n'est évidemment pas question de leur imposer le vaccin –, et d'autres ont simplement raté le coche, par manque d'information.

En ce qui concerne ceux qui ont peur de se faire vacciner, il est préférable de prendre des mesures pour les rassurer. Les sanctions seront déterminées avec les conseils de famille et les établissements. Il faut laisser cette discussion avoir lieu au cas par cas.

Je dois reconnaître que la suppression de cet article à l'Assemblée nationale m'a grandement attristée, comme d'autres, car elle témoigne d'un éloignement de la science. Beaucoup de travail nous attend.

Mme Laurence Rossignol. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Les médecins sont des gens responsables : s'ils sont obligés de se faire vacciner, la très grande majorité d'entre eux le font. Comme vous l'avez dit, madame la ministre, dans les Ehpad, 83 % des personnes sont vaccinées et cela ne pose aucun problème. Au contraire, cela limite considérablement le nombre de décès.

À titre personnel, je suis favorable à obliger les personnels à se faire vacciner. Dans certains cas, il est vrai que cela peut poser problème, mais les médecins coordonnateurs et les médecins traitants doivent expliquer le bénéfice des vaccins, notamment du vaccin antigrippal, aux personnels des Ehpad, des établissements médico-sociaux et du secteur de la petite enfance, notamment pour ce qui concerne la rougeole.

M. le président. Je vais céder la parole à M. Lévrier, puis à M. Jomier, à Mme Guillotin, à Mme Souyris, à M. Henno et à M. Rapin. D'autres docteurs souhaitent-ils s'exprimer ou nous avons fait le tour ? (Rires.)

Mme Sophie Primas. Et les vétérinaires ? (Sourires.)

M. le président. La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. Je ne suis pas médecin, monsieur le président. (Mêmes mouvements.)

Madame la rapporteure, je vous remercie d'avoir cité Agnès Buzyn. J'ai été élu en 2017 et la première fois que ma boîte mail a explosé, c'est précisément lorsqu'elle a rendu obligatoire onze vaccins, ce dont je la remercie. Il circulait déjà en France une vague inquiétude autour des vaccins, une rumeur battant en brèche les données scientifiques.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Exactement !

M. Martin Lévrier. Et je ne parle pas de la pandémie de covid, qui a fortement relancé la machine, ni de l'envolée des réseaux sociaux.

Ce qui m'inquiète le plus, dans une perspective de prévention, c'est que, dans les déserts médicaux – dont nous avons quelque peu oublié de parler –, de plus en plus de gens s'informent sur les réseaux sociaux pour se soigner et lisent que les vaccins sont une horreur. Ainsi, ils ne se font plus vacciner.

Nous sommes en train de laisser gagner les gourous face aux scientifiques, qui passent leur temps à expliquer que les vaccins, en particulier le vaccin antigrippal, sont efficaces.

Nous avons parlé de l'épidémie meurtrière de rougeole, mais je tiens à rappeler que nous avons également connu une résurgence de grippe en 2018. Une jeune fille de 16 ans, qui ne pouvait pas se faire vacciner, car elle était immunodéprimée, avait été contaminée par une jeune personne qui n'avait pas voulu se faire vacciner. Cette jeune femme est morte.

Je suis désolé, mais il faut regarder les choses en face : les personnels de santé doivent prendre la mesure de l'obligation morale de prévention qui leur incombe et se fassent vacciner.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je n'entrerai pas dans le détail du débat, mais je tiens à souligner le fait qu'il intervient dans un contexte inquiétant de désinformation en santé à l'échelle mondiale. Le ministre de la santé du président américain répand de fausses informations. Celles-ci étant contredites par les institutions de santé du pays, il les décapite ! Cela simplifie les choses : le politique dit ce qu'est la science.

Je veux saluer le prédécesseur de Mme Rist, qui a confié une mission sur la désinformation en santé à trois personnalités. J'espère qu'elles rendront rapidement leurs conclusions pour que nous les mettions rapidement en application, car je suis sûr qu'elles seront de qualité.

Madame Muller-Bronn, vous avez utilisé le terme de « propagande » à propos des morts de la grippe. Ce n'est pas de la propagande ! Ce sont des faits avérés, comme l'a d'ailleurs rappelé la rapporteure.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Bien sûr !

M. Bernard Jomier. En utilisant un tel mot, vous nourrissez la désinformation !

Par ailleurs, les obligations vaccinales doivent respecter un équilibre entre les libertés individuelles et l'intérêt collectif. Cet équilibre n'est pas le même selon les vaccins : certaines maladies se transmettent entre les humains, d'autres non. La vaccination a pour objet de se protéger soi-même, mais également de protéger la collectivité.

Il ne s'agit pas d'une protection à 100 %. Oui, il y a du doute. Mais, comme le disait Aristote : « Le doute est le commencement de la sagesse. » Débattons avec sagesse, et ne tranchons pas ce débat par la caricature et la posture !

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Je voterai contre cet amendement.

Premièrement, du point de vue de la science, on ne peut pas dire que le vaccin contre la grippe n'est pas utile ou qu'il n'est pas efficace. Ce vaccin est utile et efficace, c'est un excellent moyen de prévention.

Deuxièmement, le débat entre obligation et sensibilisation doit pouvoir se tenir. Pour autant, nous voyons bien que l'obligation relative aux onze vaccins ne pose plus de problème depuis qu'elle est en vigueur. Et nous voyons bien que la sensibilisation a des limites.

Il n'est pas acceptable que seulement 20 % des soignants des Ehpad soient vaccinés. On ne peut pas demander à des résidents de se faire vacciner si les personnes qui les soignent ne le font pas. Cela crée des doutes dans leur esprit.

Je ne serai pas plus longue, car j'interviendrai de nouveau au cours de l'examen de cet article, mais je m'oppose fermement à cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Pour clarifier mon propos précédent, je pense que les soignants doivent être soumis à une obligation vaccinale.

En effet, 20 % de soignants vaccinés, ce n'est pas suffisant. Cela n'empêche pas la transmission du virus. Les soignants deviennent des vecteurs d'infection auprès des personnes les plus fragiles. C'est complètement irresponsable ! Nous devons être très fermes sur ce point.

En revanche, quand 90 % des résidents sont vaccinés, nous empêchons la propagation du virus.

Par ailleurs, je suis très inquiète de l'idée d'instaurer des sanctions. Si nous laissons chaque établissement fixer des sanctions, il pourrait par exemple s'agir d'enfermer les résidents dans leur chambre, ce qui aurait des conséquences très graves. Attention aux sanctions : il vaut mieux mettre l'accent sur l'information.

Enfin, la lutte contre les fake news est essentielle sur la question des vaccins. Nous en lisons à tire-larigot, et Donald Trump s'en est fait le chantre. C'est extrêmement grave ! Commençons par apprendre à nos jeunes à vérifier les informations dès l'école primaire.

Nous parlons en permanence de prévention ; commençons par l'école ! Ce serait déjà une étape essentielle dans la lutte contre la désinformation.

M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

M. Olivier Henno. Tout d'abord, je ne suis docteur en rien. Si j'avais su, j'aurais mieux travaillé à l'école ! (Sourires.)

Il n'y a pas de sujet tabou au Parlement. Mon groupe votera contre cet amendement, car nous avons la conviction que nos choix doivent être le plus rationnels possible et se fonder sur la science.

À titre personnel, j'ai perdu il y a quatre ans une amie. La grippe l'a emportée alors qu'elle était en pleine forme. Lorsque j'en parle aujourd'hui avec ses enfants, ils regrettent qu'elle n'ait pas été vaccinée. C'est une réalité.

La remise en cause de la science et des postulats scientifiques est une curiosité de notre époque. J'ai du mal à accepter l'idée que Louis Pasteur et Marie Curie puissent être considérés comme des charlatans. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)

M. le président. La parole est à M. Jean-François Rapin, pour explication de vote.

M. Jean-François Rapin. Dans la mesure où nous examinons un texte budgétaire, nous devons parler de finances. Au-delà du débat sur la vaccination en tant que telle, je voudrais partager avec vous un chiffre que je viens de faire expertiser.

L'année dernière, 1 774 personnes ont été hospitalisées en réanimation à cause de la grippe. Le coût d'une journée dans un service de réanimation est estimé par la Cour des comptes à environ 2 500 euros, et la durée moyenne des hospitalisations y est de huit à dix jours.

Sur ces 1 774 personnes, 80 % n'étaient pas vaccinées contre la grippe. Sachant que le coût du vaccin et du geste vaccinal s'élève à 20 euros, nous nous devons d'avoir en tête cette considération budgétaire. Et c'est un médecin qui le dit !

M. le président. La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Cela a déjà été dit, mais je pense que les médecins et les soignants sont, de manière générale, responsables. Beaucoup d'entre eux sont déjà vaccinés, et 80 % des résidents sont vaccinés.

Je le dis, je suis favorable à l'obligation vaccinale. C'est important.

Cela dit, je pense qu'il nous faut faire beaucoup plus de prévention, qu'il faut discuter avec les familles, mais aussi les soignants. Il faut également permettre à chacun de se faire vacciner, ce qui n'est pas toujours le cas, notamment dans les déserts médicaux.

Nous devons faciliter la vaccination et la faire connaître. Par exemple, tout le monde n'est pas au courant que l'on peut se faire vacciner contre la grippe en pharmacie. De fait, des gens me disent qu'ils ne peuvent pas se faire vacciner, car ils n'arrivent pas à prendre rendez-vous chez le médecin.

Il faut faire beaucoup de prévention et beaucoup informer pour que chacun puisse se faire vacciner.

Mon groupe et moi sommes évidemment contre cet amendement.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. Madame Puissat, vous avez dit très justement que l'acceptabilité est un sujet important.

Je préciserai simplement que cette question est inhérente à la vaccination, depuis l'invention du premier vaccin. Il existe, en miroir de l'histoire vaccinale, une histoire des mouvements antivaccinaux.

Cela commence avec la variole. Lorsque la Grande-Bretagne, au milieu du XIX^e siècle, instaure la première obligation vaccinale, un fort mouvement d'opposition se construit.

L'origine des mouvements antivaccinaux est à la fois religieuse et ésotérique-naturaliste. Lorsque je dis qu'elle est religieuse, je ne vise pas de culte en particulier. Par exemple, la catastrophique épidémie de rougeole à Brooklyn en 2009 était due à une résistance religieuse à la vaccination.

Nous qui représentons, qui incarnons, par nature, l'intérêt général, nous devons nous demander comment traiter cette question de l'acceptabilité. Nous devons nous poser la question suivante : n'alimentons-nous pas le doute ? Parce qu'il y va de l'intérêt général, le Parlement devrait se prononcer unanimement en faveur de la vaccination, car ce qui s'y dit envoie un message à la population.

Je voterai donc contre l'amendement n° 173 rectifié.

M. le président. La parole est à Mme Silvana Silvani, pour explication de vote.

Mme Silvana Silvani. Moi non plus, je ne suis pas médecin. Pour autant, je me considère comme légitime à la fois pour siéger à la commission des affaires sociales et pour m'exprimer dans ce débat. Médecin ou non, j'ai été élue parlementaire.

Je ne m'exprimerai pas sur le débat sur la vaccination en tant que tel. Ce qui m'inquiète, c'est la façon dont nous l'abordons. J'invite chacun de mes collègues à la plus grande vigilance afin de ne pas alimenter la défiance à l'encontre des connaissances scientifiques, qui croît, qu'on le veuille ou non.

Ces mouvements de défiance sont extrêmement graves.

Nous avons connu des débats comparables lors de la crise covid. S'ils ont pris une telle ampleur, ce n'est pas parce que la science était défaillante, mais parce que cette crise a été extrêmement mal gérée, en tout cas dans ses débuts. Un certain nombre d'interrogations ont alors émergé.

De même, le président américain entreprend de régner par l'obscurantisme, décrétant ce qui est vrai et ce qui est faux, faisant taire toutes les oppositions… Il n'est plus nécessaire de se tourner vers la littérature pour voir les conséquences d'une telle politique.

Mes chers collègues, en tant que législateur, veillons à ne remettre en cause des données scientifiques : nous avons suffisamment de sujets à traiter. Il ne s'agit pas de défendre la science à tout prix, ce qui, somme toute, reviendrait au même. Simplement, gardons-nous de susciter par nos échanges…

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Silvana Silvani. … des suspicions exagérées ou de reprendre à notre compte des dogmes de mauvais aloi.

M. le président. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, permettez-moi de citer brièvement un travail mené au nom de la commission des affaires sociales à l'époque où j'en étais le président.

En février 2013, notre ancien collègue Georges Labazée, sénateur socialiste des Pyrénées-Atlantiques, m'avait remis un rapport extrêmement éclairant sur la vaccination. À l'origine, il était résolument opposé à l'obligation vaccinale. Il a changé d'avis au cours de ce travail, notamment après que je lui ai confié une histoire personnelle – que je vais relater devant vous, à l'imitation de Mme Guidez.

À la même époque, j'avais adopté une petite fille nigérienne, gravement handicapée, qui vivait dans la banlieue de Niamey. Elle se prénommait Mariama. Dès qu'elle est arrivée en France, j'ai pris soin de la faire vacciner, notamment contre la rougeole.

Les enfants qui vivaient avec elle dans la banlieue de Niamey, et qui étaient, en apparence, en bonne santé, sont tous morts de la rougeole dans l'année. Pourquoi ? Parce qu'ils n'étaient pas vaccinés. Mariama, elle, est morte en février dernier : si elle était restée là-bas, elle aurait vécu vingt ans de moins, faute de vaccin.

Au terme de ses travaux, Georges Labazée, dont je vous invite à relire le rapport, a conclu à la nécessité de l'obligation vaccinale.

Le personnel des hôpitaux et des Ehpad est en contact permanent avec des personnes fragiles (Mme Cathy Apourceau-Poly acquiesce.), qu'elles soient âgées ou malades. Ce personnel ne doit pas transmettre la maladie. Dès lors, il faut qu'il soit vacciné. (Applaudissements.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 173 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 326, présenté par MM. Szczurek, Durox et Hochart, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Joshua Hochart.

M. Joshua Hochart. Vous connaissez notre désamour pour les agences de l'État dans leur ensemble et notamment pour les agences régionales de santé.

Depuis des années, le champ d'action des ARS ne cesse de s'étendre. Ces instances, totalement déconnectées du terrain, ne font que complexifier la gouvernance de notre système de santé. Nous proposons donc de supprimer l'alinéa 2 de cet article : en attendant la suppression des ARS, évitons au moins d'élargir leurs compétences.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'article 20 confie aux agences régionales de santé le pilotage de la politique territoriale de vaccination, compétence que ces structures exercent aujourd'hui de concert avec l'État.

En attribuant l'intégralité de ce pilotage aux ARS, l'on renforcera l'unité et la cohérence territoriale de l'action menée en matière de vaccination.

Il me semble nécessaire de s'arrêter un tant soit peu sur la révision des conditions de financement des centres de vaccination des collectivités territoriales. C'est à ce titre, en effet, que surgissent des inquiétudes et des interrogations : les modifications apportées par le présent texte n'ont à ma connaissance pas été discutées jusqu'à présent, ou ne l'ont été que peu.

J'aimerais que le Gouvernement puisse nous éclairer sur cette question, qui concerne nombre de collectivités territoriales. En revanche, l'attribution de cette compétence globale aux ARS me semble avoir du sens. J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Pour ma part, je crois à la coordination des ARS et des collectivités territoriales.

Nous avons tous pu constater, pendant la crise covid, l'implication des collectivités territoriales dans la création des centres de vaccination. Personne ne conteste leur rôle en la matière.

Parallèlement, les ARS assurent un pilotage, à l'échelle régionale, avec les professionnels libéraux et les établissements de santé. Il s'agit d'une de leurs missions.

Je suis sûre que, dans les semaines qui viennent, nous aurons l'occasion de débattre plus longuement de la place des agences régionales de santé. Je le répète, je soutiens les ARS, mais soutenir ne signifie pas refuser toute évolution.

Au sujet de ces agences, beaucoup d'élus se posent des questions légitimes, que ce soit au Parlement, dans les départements ou dans les communes. Nous devons leur donner des réponses. Nous devons introduire un certain nombre de changements, pour suivre au plus près l'évolution des maladies et de notre société en général.

Cela étant – j'en suis convaincue –, les ARS garderont un rôle tout à fait essentiel. En effet, nous avons besoin d'une liaison directe entre le ministère et les territoires sur les différents sujets sanitaires, qui plus est en cas de crise, qui relèvent du régalien.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 326.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 643 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 865 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guiol, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel, M. Roux et Mme Girardin.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéas 4 à 6

Supprimer ces alinéas.

II. – Après l'alinéa 28

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le quatrième alinéa de l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il mentionne également la promotion de la vaccination auprès des résidents, en tenant compte des recommandations vaccinales en vigueur. »

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 643.

Mme Corinne Imbert, rapporteur. Nous proposons de supprimer l'obligation de vaccination contre la grippe pour les résidents des Ehpad tout en renforçant la promotion de la vaccination, en l'inscrivant dans le contrat de séjour signé par chaque résident.

Tout d'abord, le taux de couverture vaccinale contre la grippe des résidents des Ehpad est déjà globalement élevé : il s'élevait à 83 % lors de la dernière épidémie de grippe, alors que celui des professionnels de santé en établissement de santé et dans les Ehpad atteint tout juste 20 %. Certes, on peut et on doit encore progresser pour assurer la vaccination des résidents. Mais la question de l'obligation vaccinale ne se pose pas dans les mêmes termes pour les professionnels de santé et pour les résidents des Ehpad.

Ensuite, l'obligation de vaccination pour ces résidents soulève des questions éthiques sensibles, notamment celle du consentement aux soins. Ce sujet est particulièrement complexe pour les personnes souffrant de troubles cognitifs, qui – on le sait – sont nombreuses dans les Ehpad.

Je le répète, la couverture vaccinale des résidents d'Ehpad est déjà bonne : parmi eux, l'obligation vaccinale pourrait susciter plus de résistances que d'adhésion. À cet égard, je n'oublie pas le rôle des familles, qui peuvent influencer les résidents.

Enfin – c'est également un des problèmes –, on ne pourrait tirer aucune conséquence concrète du refus de vaccination opposé par un résident d'Ehpad. On ne peut évidemment pas concevoir d'expulser une personne vulnérable de sa structure d'hébergement au motif qu'elle refuse de se faire vacciner.

Nous proposons donc de supprimer ces dispositions tout en ajoutant une mention relative à la promotion de la vaccination dans le contrat de séjour des résidents.

En outre, il convient selon nous de rendre obligatoire la vaccination des professionnels de santé et du personnel des Ehpad. Cette mesure constituera une barrière protectrice supplémentaire pour les résidents.

À titre personnel, je souhaite évidemment que ces personnes fragiles optent pour la vaccination et que les familles aient conscience de la responsabilité qui leur incombe quand elles refusent de faire vacciner leurs parents.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 865 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. Sur ce sujet, je suis en tout point d'accord avec Mme la rapporteure.

L'obligation de vacciner les résidents d'Ehpad part sans doute d'une bonne intention, mais sa mise en œuvre ne me semble pas possible. Non seulement certains résidents présentent des troubles cognitifs, mais les familles peuvent interférer dans les décisions et les sanctions sont inenvisageables : on ne peut pas sévir à l'encontre d'une personne âgée au motif qu'elle n'a pas donné son consentement à la vaccination.

Commençons par la vaccination des professionnels : il s'agit, selon moi, du premier axe d'action. D'ailleurs, peut-être le taux de vaccination des résidents montera-t-il ensuite de lui-même à 90 %.

M. le président. L'amendement n° 276 rectifié bis, présenté par MM. Milon et Khalifé, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann, est ainsi libellé :

Alinéas 5 et 6

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-2-1. – Les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles font connaître chaque année aux autorités de tarifications et de contrôle, les démarches engagées pour favoriser la vaccination des résidents contre la grippe, le zona et le pneumocoque. »

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Mme Florence Lassarade. Nous proposons nous aussi de remplacer l'obligation vaccinale pour les résidents d'Ehpad par l'obligation de promouvoir la vaccination.

À cet égard, il convient également d'insister sur la vaccination contre le zona et le pneumocoque, qui n'ont pas encore été évoqués.

Mon métier, en tant que pédiatre, c'était de vacciner les enfants. Nos précédentes discussions m'ont donc inspiré une certaine frustration. J'ajoute que j'ai rédigé en 2019 un rapport sur l'hésitation vaccinale, avec Cédric Villani, et participé aux différentes étapes du raisonnement relatif à la gestion de la crise covid.

J'insiste, au passage, sur le vaccin nasal pédiatrique, qui joue un rôle de prévention très efficace lorsque les petits-enfants rendent visite à leurs grands-parents ou leurs arrière-grands-parents en Ehpad. Je regrette que cette solution ait été retoquée, alors que beaucoup de pays européens y ont recours.

M. Khalifé Khalifé. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 1576 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Remplacer le mot :

résidant

par le mot :

admises

II. – Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

La vérification du statut vaccinal intervient au moment de l'admission des personnes dans les établissements mentionnés au précédent alinéa.

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Madame la rapporteure, vous estimez, contrairement à Mme la ministre, qu'il ne faut pas instaurer d'obligation vaccinale pour les résidents d'Ehpad.

Tout d'abord, vous relevez que 83 % de ces personnes sont déjà vaccinées. Lorsque, sur proposition de la ministre des solidarités et de la santé de l'époque, Agnès Buzyn, nous avons institué l'obligation vaccinale contre la rougeole, c'était à peu près le taux de vaccination des enfants. Or nous avons suivi Mme Buzyn, comme, d'ailleurs, la majorité de cette assemblée. En effet, le chiffre de 83 % n'est pas satisfaisant. L'enjeu, c'est d'atteindre le taux permettant d'arrêter la circulation du virus ou de l'agent infectieux considéré ; et ce taux est bien plus élevé.

Nous sommes bien d'accord, c'est compliqué de dépasser 95 % de vaccination contre la grippe ; mais, pour la rougeole, il en va de même, et face à cette maladie l'obligation vaccinale a été efficace. On a vu chuter la circulation du virus. Une reprise a été constatée en 2024 et au début de l'année 2025, mais dans des foyers circonscrits, dans des communautés qui, pour des raisons x ou y, qui ne veulent pas de la vaccination – nous revenons, à cet égard, aux remarques formulées par Laurence Rossignol.

Bref, si l'on veut arrêter la circulation du virus de la grippe dans les Ehpad, on ne peut pas se contenter d'un taux de couverture de 83 %. Il faut donc recourir à l'obligation vaccinale.

Cela étant, vous avez raison de le souligner : même si les résidents refusent d'être vaccinés, on ne les renverra pas de leur Ehpad. Ce n'est pas humain.

C'est la raison pour laquelle j'ai déposé cet amendement, tendant à rendre la vaccination obligatoire à l'admission. Si l'on veut bien se faire vacciner en entrant en Ehpad, c'est que l'on accepte le principe de la vaccination ; et, si l'on ne veut vraiment pas, on cherche une autre solution que l'hébergement collectif. En tout cas, on ne doit pas contribuer à la circulation du virus de la grippe.

M. le président. L'amendement n° 1577 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, ainsi que pour l'ensemble des personnels en contact avec les résidents de ces établissements, pendant la période épidémique

La parole est à M. Bernard Jomier.

M. Bernard Jomier. Dans la même logique que précédemment, je propose d'étendre l'obligation vaccinale à « l'ensemble des personnels en contact avec les résidents », notamment le personnel d'entretien. Comment considérer que les intéressés ne sont pas porteurs du virus, qu'ils ne peuvent pas le faire circuler ?

Il nous faut avoir pour seul guide le souci d'éviter à tout prix la contamination des résidents. Or ce n'est pas la seule affaire des médecins et des soignants. C'est collectivement que nous devons protéger de la grippe les personnes âgées résidant en Ehpad.

M. le président. L'amendement n° 853 rectifié ter, présenté par MM. Lévrier et Fouassin, Mmes Duranton et Schillinger et MM. Khalifé, Buis et Rambaud, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 28

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.. - Après le quatrième alinéa de l'article L. 311-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ce contrat détermine la liste des maladies contre lesquelles les personnes accueillies doivent être immunisées. Le refus de la personne accueillie de se soumettre à cette obligation vaccinale, en l'absence de contre-indication médicale reconnue, entraîne le refus de son admission ou la rupture de son contrat d'hébergement. »

La parole est à M. Martin Lévrier.

M. Martin Lévrier. J'adhère totalement aux propos du docteur Jomier. Pour ma part, je propose d'aller un tout petit peu plus loin, car je crois au libre arbitre des personnes âgées et des membres de leurs familles.

Les nouveaux résidents des Ehpad signent, à leur arrivée, un contrat d'admission : il est assez simple d'ajouter dans ce document une liste de vaccins obligatoires à renouveler périodiquement, que ce soit tous les ans ou tous les cinq ans.

Une fois que le résident a signé un tel contrat, il n'y a plus de débat : le principe de la vaccination a été accepté au préalable.

Cette proposition me semble très simple à mettre en œuvre. Dans la même logique, les enfants qui ne sont pas vaccinés n'ont pas le droit d'entrer en crèche ou à l'école.

Mme Cathy Apourceau-Poly. Bien sûr !

M. Martin Lévrier. Pour moi, la prévention doit passer avant tout. Dans une ancienne vie, j'ai dirigé une maison de retraite de quatre-vingt-dix lits. Je peux vous dire que, lorsque la grippe arrivait dans l'établissement, c'était « panique à tous les étages », non seulement chez les malades, mais aussi et surtout parmi les autres résidents et leur entourage.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'amendement n° 276 rectifié bis tend à créer une communication annuelle aux autorités de tutelle sur ce que font les Ehpad en faveur de la vaccination. À mon avis, cette obligation serait chronophage et peut-être contreproductive. Mieux vaut opter pour l'incitation, en ajoutant une mention en ce sens dans le contrat de séjour et en sensibilisant les familles lors de l'entrée de leurs parents en Ehpad. Il s'agirait déjà d'un important progrès. Aussi, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Monsieur Jomier, les dispositions de l'amendement n° 1576 rectifié bis ne me paraissent pas opérationnelles. Vous proposez de vérifier le statut vaccinal de chaque résident au moment de son entrée en Ehpad. Prenons l'exemple d'une personne arrivant au printemps : le vaccin de l'automne précédent ne fait plus effet et, pour l'hiver suivant, le vaccin contre la grippe n'est pas encore disponible... La commission sollicite également le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Par l'amendement n° 1577 rectifié bis, vous proposez d'étendre l'obligation vaccinale à tous les personnels en contact avec les résidents de ces établissements. Or c'est la HAS qui, au printemps prochain, déterminera le champ de cette obligation ; si elle doit se limiter aux professionnels de santé ou si elle doit être étendue à l'ensemble des personnes intervenant dans les Ehpad. Attendons cet avis, qui sera certainement digne d'intérêt. Aujourd'hui, toutes les personnes exerçant dans un établissement où elles sont exposées à des risques de contamination sont invitées à se faire vacciner. La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Enfin, monsieur Lévrier, par l'amendement n° 853 rectifié ter, vous proposez de conditionner l'admission d'une personne en Ehpad à une liste de vaccinations inscrite dans le contrat de séjour…

M. Martin Lévrier. Je défendrai plus longuement ma proposition !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je ne suis pas plus convaincue par ce système que par l'obligation vaccinale pour les résidents d'Ehpad : je vous prie de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, j'émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, sur ce sujet, nous devons attendre de connaître l'avis de la Haute Autorité de santé : l'obligation de vaccination sera mise en œuvre si, et seulement si, cette instance estime qu'elle présente un intérêt, qu'il s'agisse des soignants ou des personnes âgées. J'y insiste, car nous disposerons à ce titre d'un certain nombre de données. Je pense notamment au taux de couverture nécessaire pour faire face au risque collectif que représentent les maladies dont il s'agit.

Pour ce qui concerne les personnes âgées, l'enjeu a été très bien résumé par M. Jomier : il s'agit de l'articulation des responsabilités collective et individuelles. Il convient d'atteindre un taux de couverture suffisant pour protéger l'ensemble d'une population. Telle est la question dont est saisie la Haute Autorité de santé.

J'ajoute que le taux de couverture de 83 % n'est qu'une moyenne nationale : Certains Ehpad ne sont qu'à 30 %, faute de culture vaccinale suffisante ou parce que telle ou telle personne a persuadé la majorité des résidents qu'ils devaient refuser le vaccin.

Ce chiffre national doit aussi être pris avec des pincettes. Dans les Ehpad où le taux de vaccination est particulièrement bas, l'obligation peut avoir du sens. Je tenais à apporter ces éléments au débat.

Pour les raisons que je viens d'indiquer, je suis défavorable à l'ensemble de ces amendements.

La question des sanctions a été abordée. À mon sens, il faut préserver une souplesse suffisante en s'en remettant à la concertation à l'échelle des établissements. Je me tourne notamment vers M. Lévrier : avant tout, il faut inciter très fortement les résidents à se laisser vacciner. Si l'on opte pour l'obligation, les personnes placées au plus près d'eux seront les mieux à même de leur détailler les sanctions auxquelles ils s'exposent en cas de refus.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Pour ma part, je voterai l'amendement de Mme la rapporteure. Il ne peut être question de renvoyer tel ou tel résident d'Ehpad, même si, malheureusement, il est passé au travers de la vaccination.

Cela étant, je suis d'accord avec Bernard Jomier : le contrat d'admission peut imposer la vaccination, quelle que soit la date d'entrée. Il suffit d'énoncer l'obligation de prendre part à la prochaine campagne vaccinale.

Enfin, j'estime que tout le personnel des établissements, solidairement, doit être vacciné : à cet égard, il forme un tout.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Mme Raymonde Poncet Monge. Pour notre part, nous plaidons en la matière pour une forte incitation ; mais force est de constater que nous sommes face à une difficulté.

L'obligation proposée s'appliquerait au flux et non au stock – pardonnez-moi ces termes, qui ne sont sans doute pas les plus élégants. En effet, il n'est pas question de virer les résidents actuels qui ne sont pas vaccinés…

Mme Cathy Apourceau-Poly. Eh oui !

Mme Raymonde Poncet Monge. C'est une évidence. Mais n'oublions pas que le vaccin de la grippe est annuel : même si les nouveaux résidents sont vaccinés lors de leur entrée, certains d'entre eux pourront refuser le vaccin l'année suivante. Si l'on raisonne de manière dynamique, on se heurte au même problème que celui qui a été précédemment évoqué.

En outre, faut-il étendre cette obligation à tel ou tel service hospitalier, par exemple aux services de gériatrie, ainsi qu'aux longs séjours ?

En tout état de cause, l'obligation ne vaut que pour le flux et la difficulté se répétera année après année, lors du renouvellement des vaccins. Quand bien même une personne entrant en établissement accepte de signer le contrat d'admission et de se faire vacciner, que se passe-t-il si elle refuse par la suite ? Bonne chance pour trouver une solution…

M. le président. La parole est à M. Martin Lévrier, pour explication de vote.

M. Martin Lévrier. Par souci de clarté et de concision, on peut effectivement parler de stocks et de flux, même si je n'aime guère employer ces termes pour désigner des personnes…

Madame la rapporteure, c'est dès la constitution du « stock » que je propose de fixer une telle obligation. Lorsqu'il signe son contrat d'admission en Ehpad, le résident s'engage à être vacciné tous les ans. Il n'y a pas de débat : il signe ou il ne signe pas.

Madame la ministre, c'est exactement ce que l'on fait dans les crèches et les écoles. Si Mme Buzyn n'avait pas eu le courage de prendre cette décision, on en serait encore à parler de prévention. Dieu sait s'il a été compliqué à l'époque – je m'en souviens – d'instaurer des obligations assorties de sanctions. Mais sans ce travail nous devrions encore et toujours nous contenter d'essayer de convaincre, avec un succès tout relatif.

Aujourd'hui, qui convainc sur les réseaux sociaux ? Ce sont les antivax. Nous devons faire gagner la science, ce qui suppose, parfois, de se montrer directif.

Il faut s'en remettre au libre arbitre des individus en leur disant que, pour entrer en Ehpad, les résidents doivent signer un contrat impliquant une vaccination obligatoire. La date d'entrée n'est pas un sujet, puisque l'engagement vaudrait de manière générale.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Muller-Bronn, pour explication de vote.

Mme Laurence Muller-Bronn. Juridiquement, les Ehpad n'ont pas le même statut que les crèches. En effet, les résidents d'Ehpad sont légalement chez eux : l'Ehpad constitue leur foyer personnel et non un lieu d'accueil collectif. Or je doute que l'on puisse obliger une personne à se faire vacciner chez elle.

Bien sûr, je voterai l'amendement de Mme la rapporteure, qui tend à revenir sur cette obligation.

Je rappelle que tous les pays évolués, notamment européens, s'abstiennent d'instaurer de telles obligations sans pour autant être ravagés par les maladies infectieuses. Dans ces États comme chez nous, les affections dont il s'agit sont impliquées dans moins de 2 % des décès.

Si nous votions cet article en l'état, nous serions le seul pays européen à instaurer une obligation de vaccination contre la grippe : c'est la Haute Autorité de santé qui s'exprime ainsi. Elle évoque, à cet égard, l'inefficacité du vaccin. Elle s'est encore prononcée en octobre dernier contre cette obligation.

Le système finlandais, qui, dans ce domaine, est le plus avancé d'Europe, repose sur l'incitation et non sur l'obligation. Notre pays serait-il infecté au point de devoir prendre des décisions de ce genre ?

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Mes chers collègues, le bilan des extensions de l'obligation vaccinale décidées par Agnès Buzyn lorsqu'elle était ministre chargée de la santé s'est révélé, de fait, extrêmement positif. Il faut être pragmatique. Quelques personnes continuent de s'opposer à la vaccination – on ne les met pas en prison, je vous rassure –, mais la collectivité a gagné à cette responsabilisation inscrite dans la loi. (M. Martin Lévrier le confirme.)

Nous sommes exactement dans ce cas de figure : pourquoi refuserions-nous de faire de même ?

Madame la rapporteure, j'ai entendu votre remarque quant à l'époque d'admission des résidents d'Ehpad. Mais cette difficulté se traitera sans aucune difficulté par voie réglementaire : ce n'est pas un motif suffisant pour s'opposer au principe de l'obligation vaccinale. Cette mesure d'intérêt collectif est fondamentalement protectrice.

J'entends vos objections, mais il va sans dire que chaque résident d'Ehpad bénéficiera du respect qui lui est dû : aucun résident ne sera mis à la porte de son établissement.

L'histoire de la vaccination elle-même nous commande d'aller dans cette direction.

Je m'attendais plutôt à vous entendre préciser les moyens permettant, selon vous, d'étendre cette protection collective. Or, par votre amendement, vous opérez un recul. Je vous le dis avec tout le respect que j'ai pour vous : un tel renoncement ne va pas dans le sens de la santé publique.

En l'occurrence, le Gouvernement me semble avoir une position très responsable. J'appelle le Sénat à rejeter votre amendement, pour que l'on puisse mettre aux voix les amendements suivants.

M. le président. La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

M. Simon Uzenat. Madame Muller-Bronn, nous sommes bien d'accord, les Ehpad sont le domicile de leurs résidents. Mais que se passe-t-il lorsqu'un de ces établissements est frappé par une épidémie de grippe ou de covid ? Vous le savez sans doute, comme nous, par le biais de votre entourage : tous les résidents sont cloîtrés dans leur chambre et n'ont donc plus accès aux espaces communs.

Mme Brigitte Bourguignon. Eh oui !

M. Simon Uzenat. C'est un drame pour ces personnes. Elles sont à un moment de leur vie où les interactions sont déjà très compliquées ; et, pendant plusieurs jours, parfois plus longtemps encore, elles se trouvent complètement isolées.

Ces mesures de prévention sont donc, bien entendu, absolument indispensables.

J'aimerais d'ailleurs profiter de l'occasion pour interpeller notre président de séance, même si cela ne relève évidemment pas de sa responsabilité personnelle, sur l'ordre d'examen des amendements.

Puisque nous sommes tous d'accord pour considérer que la représentation nationale devrait être exemplaire en matière de promotion de la vaccination, nos règles de discussion devraient prévoir que les amendements les plus avancés, les plus progressistes à cet égard soient examinés en priorité, avant ceux qui sont moins-disants.

Or, en l'occurrence, ce sont deux amendements identiques synonymes de recul très net – notre collègue Bernard Jomier l'a souligné – qui sont appelés en premier dans cette discussion commune. Je ne puis que le déplorer.

Je souhaite donc que le Sénat établisse à l'avenir une règle claire permettant de démontrer à nos concitoyens que la vaccination est bien une solution d'intérêt général.

M. le président. J'ai eu peur, cher collègue ; j'ai cru que vous alliez me demander si j'étais vacciné contre la grippe. (Sourires.) Je vous confirme que je le suis bien. (Applaudissements.)

L'ordre de présentation des amendements relève, lui, du règlement de notre Haute Assemblée. Là, il n'existe aucun vaccin. (Nouveaux sourires.)

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Que les choses soient claires : je suis évidemment favorable à titre personnel à la vaccination des personnes âgées contre la grippe. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle j'ai insisté tout à l'heure sur la responsabilité des familles, qui ont une influence sur la décision de leurs aînés. D'ailleurs, c'est peut-être elles qu'il faudrait chercher à convaincre en premier lieu. Sur ce point, il n'y a pas encore d'obligation.

D'une manière générale, une politique, axée sur la vaccination, de prévention contre la grippe est à l'œuvre dans notre pays depuis des années. Souvenez-vous de la campagne de communication qui a été menée auprès des personnes âgées, à l'origine, de 75 ans et, désormais, de 65 ans, avec un bon permettant de récupérer gratuitement un vaccin en pharmacie.

Vous le voyez, nous avons avancé pour inciter davantage de nos concitoyens à se faire vacciner contre la grippe. Notons que, dans les discussions sur les vaccins, il y a bien eu un avant et un après-covid-19.

Je remercie d'ailleurs les services de la Cnam d'avoir modifié la présentation des bons de vaccination reçus par les personnes âgées de plus de 65 ans cette année. L'an dernier, tout le monde comprenait bien qu'il fallait se faire vacciner à la fois contre la covid et contre la grippe. Cette année, beaucoup avaient l'impression qu'ils n'étaient pas obligés de se faire vacciner contre la covid…

Pour autant, la campagne de communication a touché un large public, et les taux de vaccination contre la grippe sont assez bons.

Aujourd'hui, les Ehpad sont confrontés à un manque d'adhésion, parfois même à une certaine résistance à la vaccination. Pour ma part, je crains les effets de bord. J'ai notamment entendu ce qu'a indiqué notre collègue à propos des personnes âgées prises en charge dans les établissements de santé, par exemple en gériatrie, et amenées non pas à rentrer chez elles, mais à intégrer un Ehpad.

Je vous pose la question : que fait-on lorsqu'un patient âgé souffre de troubles cognitifs ou refuse la vaccination ?

M. Bernard Jomier. Je vous répondrais bien quelque chose, mais je n'en ai sans doute pas le droit !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. En effet, mon cher collègue, vous ne pouvez plus prendre la parole à ce stade de la discussion.

Quoi qu'il en soit, il y a un petit souci pour combiner obligation, adhésion des publics concernés et application concrète dans la « vraie vie ».

Encore une fois, je suis plus que favorable à titre personnel à la vaccination, et je souscris à un certain nombre de remarques qui ont été formulées. Mais l'idée d'obligation vaccinale me laisse sceptique.

Au demeurant, même s'il y a peut-être des exceptions, sur le terrain, les taux de vaccination sont globalement élevés.

Et nous pourrions peut-être envisager de rendre les gestes barrières obligatoires lorsque les familles rendent visite aux personnes âgées en Ehpad. D'ailleurs, on a constaté une baisse du nombre de cas de grippe pendant la période covid, quand ces gestes étaient obligatoires. Vous le voyez, il y a d'autres solutions que l'obligation vaccinale pour protéger les résidents de ces établissements.

Aussi, et tout en étant personnellement favorable à la vaccination, je n'adhère pas à l'idée de la rendre obligatoire. Je maintiens donc l'amendement que j'ai déposé au nom de la commission.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je remercie Mme la rapporteure d'avoir parlé des gestes barrières, qui n'avaient pas été évoqués depuis le début de ce débat. J'insiste à mon tour sur leur importance ; ils ont démontré leur efficacité, et il faut évidemment continuer à les mettre en pratique, en particulier en présence de personnes fragiles.

Je réponds à la question qui a été posée. Une personne âgée qui irait directement en Ehpad à l'issue d'une hospitalisation peut être vaccinée. D'ailleurs, cela se fait beaucoup, avec l'accord, soit de l'intéressé, soit de sa famille. Il est impératif que l'accès aux vaccins dans les services soit maintenu.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os643 et 865 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, les amendements n^os276 rectifié bis, 1576 rectifié bis, 1577 rectifié bis et 853 rectifié ter n'ont plus d'objet.

Je suis saisi de sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 833 rectifié bis est présenté par M. Bourgi, Mmes Bélim et Bonnefoy, MM. Bouad, Cozic et Féraud, Mme Harribey, MM. P. Joly, Jomier, Lurel, Michau, Omar Oili, Pla, Redon-Sarrazy, Roiron et Ros, Mme Rossignol et MM. Stanzione, Tissot et Ziane.

L'amendement n° 1426 rectifié bis est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme Briante Guillemont, M. Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel, M. Roux et Mme Girardin.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 13

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. – L'employeur de tout professionnel de santé exerçant au contact de personnes identifiées par la Haute Autorité de santé comme étant les plus exposées au risque de formes graves de la grippe est tenu de s'assurer que ce professionnel a satisfait à l'obligation vaccinale contre cette maladie.

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Haute Autorité de santé, détermine la liste des catégories de professionnels de santé soumises à cette obligation, en fonction du niveau d'exposition aux risques de contamination qu'elle présente pour les professionnels concernés ou pour les personnes dont ils assurent la prise en charge.

La parole est à M. Rémi Féraud, pour présenter l'amendement n° 833 rectifié bis.

M. Rémi Féraud. Afin de mieux protéger les plus fragiles, cet amendement vise à instaurer une obligation vaccinale contre la grippe saisonnière à l'égard de certains professionnels de santé exerçant en contact direct des personnes identifiées comme les plus à risque. La mise en œuvre de cette obligation relèverait des employeurs. Ces derniers seraient tenus de s'assurer que les personnels affectés auprès des patients vulnérables sont dûment vaccinés.

Le dispositif proposé s'inspire du modèle finlandais, où ce sont les employeurs qui doivent affecter exclusivement des professionnels immunisés auprès des patients à haut risque. Ce serait donc une mesure de santé publique cohérente avec le droit existant, fondée sur le principe de responsabilité des employeurs en matière de sécurité sanitaire, mais sans remise en cause des libertés individuelles.

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l'amendement n° 1426 rectifié bis.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement est défendu. Toutefois, je profite de l'occasion pour aborder un sujet connexe.

Je suis évidemment favorable à la vaccination et, dans de nombreux cas, à l'obligation vaccinale. Mais j'aimerais évoquer des canaux de sensibilisation plus efficaces que la contrainte pour emporter la conviction. Je pense notamment à ce qui se pratique en Europe du Nord ; mon collègue vient d'y faire référence.

Aujourd'hui, les antivax sont une réalité. Comme cela a été souligné, à l'issue de ce débat, nous serons probablement inondés de courriers électroniques ou de messages sur les réseaux sociaux, souvent envoyés depuis de faux comptes.

J'ai en tête le cas d'un influenceur pédiatre le jour et vidéaste la nuit qui publie sur sa chaîne des contenus particulièrement intéressants. Son discours a sans doute plus de poids auprès de certains publics que ce que nous-mêmes pouvons dire ou ce que les scientifiques peuvent écrire dans nombre de revues spécialisées.

Pourquoi ne pas réfléchir à une forme de labellisation ? Je vous renvoie à nos échanges passés sur le rôle des influenceurs auprès des parturientes à propos de la santé mentale. Nous pourrions par exemple créer un label « contenu intéressant ». Je crois que cela pourrait avoir une incidence positive sur l'adhésion à des politiques aujourd'hui décriées, dont la politique vaccinale.

M. le président. L'amendement n° 1822 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 13

1° Première phrase

Supprimer les mots :

en ce sens

2° Seconde phrase

Au début, remplacer le mot :

par le mot :

II. – Alinéa 16

Après le mot :

dans

insérer les mots :

la liste établie par

III. – Alinéa 20, seconde phrase

Supprimer le mot :

telle

IV. – Alinéa 27

Remplacer les mots :

au forfait mentionné

par les mots :

à la participation forfaitaire mentionnée

V. – Alinéa 33, dernière phrase

Remplacer les mots :

À l'inverse, les

par le mot :

Les

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Amendement rédactionnel.

M. le président. L'amendement n° 563 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mmes Briante Guillemont, M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Grosvalet et Guiol, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :

Alinéa 13, première phrase

Après le mot :

libéral

insérer les mots :

ou dans un établissement de santé ou un établissement médico-social

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement est retiré.

M. le président. L'amendement n° 563 rectifié est retiré.

L'amendement n° 644 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 13, première phrase

Supprimer les mots :

, sauf contre-indication médicale reconnue

II. – Alinéa 14

Supprimer les mots :

, sauf contre-indication médicale reconnue,

III. – Alinéa 15, première phrase

Supprimer les mots :

, sous la même réserve,

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Amendement rédactionnel.

M. le président. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 428 rectifié ter est présenté par MM. Levi, Reynaud et Laugier, Mme Billon, MM. Kern, Menonville, Dhersin, Khalifé et Chatillon, Mmes Saint-Pé, Belrhiti, Romagny et Patru, M. Fargeot, Mme Bourguignon, MM. Klinger et Saury et Mme Dumont.

L'amendement n° 457 rectifié ter est présenté par M. Milon, Mme Deseyne, M. Sol, Mme Lassarade, M. Somon, Mme Micouleau, M. Burgoa et Mme Aeschlimann.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

L'obligation de vaccination contre la grippe prévue à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique est rendue applicable à l'ensemble des professionnels mentionnés aux articles L. 4111-1 et L. 4311-1 du même code exerçant dans les établissements de santé publics et privés.

La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour présenter l'amendement n° 428 rectifié ter.

M. Khalifé Khalifé. Par cet amendement, mon collègue Levi propose d'étendre l'obligation vaccinale aux personnels des établissements de santé privés et publics et, bien entendu, des Ehpad.

Je souhaite remercier Mme la rapporteure et Mme la ministre d'avoir rappelé l'importance des gestes barrières, qui n'ont pas été évoqués dans les nombreuses interventions de nos collègues depuis le début de ce débat. Je pense, madame la ministre, qu'il faut diffuser ce message et le marteler.

Autant les gestes barrières ont été respectés pendant la période covid, avec une efficacité notable, autant on note malheureusement un relâchement aujourd'hui. Je le vois régulièrement dans le métro, où tout le monde est entassé ; personne n'a le masque, et les gens toussent. Il faut donc insister sur la nécessité de ces gestes.

M. le président. La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l'amendement n° 457 rectifié ter.

Mme Chantal Deseyne. Cet amendement, déposé sur l'initiative de notre collègue Milon, est identique à celui qui vient d'être présenté. Je le considère comme défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. L'adoption des amendements identiques n^os 833 rectifié bis et 1426 rectifié bis aurait pour effet de supprimer l'obligation, prévue à l'alinéa 13, de vaccination contre la grippe des professionnels sous réserve que la Haute Autorité de santé la recommande. Or la commission est au contraire favorable au maintien de cette disposition.

En outre, les auteurs de ces deux amendements souhaitent préciser qu'il appartient à l'employeur de s'assurer du respect par les professionnels placés sous son autorité du respect de leur obligation vaccinale. Or c'est déjà prévu par la loi et la réglementation en vigueur : les employeurs hospitaliers ont la capacité de faire vérifier le statut vaccinal de leurs employés ; c'est le rôle de la médecine du travail. C'est une condition au recrutement qui est vérifiée au moment de la prise de fonctions.

Pour ces deux raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

Les auteurs des amendements identiques n^os 428 rectifié ter et 457 rectifié ter demandent la réintroduction d'une obligation de vaccination contre la grippe pour les professionnels de santé exerçant dans les établissements.

Il se trouve que c'est déjà prévu par le code de la santé publique. Cette obligation a été supprimée par décret en 2006, afin de tenir compte de l'avis des hautes autorités sanitaires, et pourrait être rétablie à tout moment de la même manière.

L'avis de la Haute Autorité de santé – nous y avons fait largement référence tout à l'heure – étant annoncé au printemps 2026, il me semble judicieux d'attendre cette échéance. Si la HAS se prononce en ce sens, l'obligation pourra être réactivée, conformément aux dispositions législatives en vigueur.

Ces deux amendements étant ainsi déjà satisfaits, j'en sollicite le retrait. À défaut, l'avis serait défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je rejoins Mme la rapporteure sur ce dernier point : les amendements identiques n^os 428 rectifié ter et 457 rectifié ter sont effectivement déjà satisfaits. J'en demande donc le retrait.

Avis favorable sur les amendements rédactionnels n^os 1822 rectifié et 644 rectifié de la commission.

Mme Guillotin a évoqué les influenceurs. Je vous informe que la mission consacrée à la désinformation en santé rendra ses conclusions le 15 décembre. J'aurai ensuite l'occasion de formuler des propositions. Je crois effectivement que nous devons utiliser les influenceurs dès lors qu'ils sont « labellisés ».

Les auteurs des amendements identiques n^os 833 rectifié bis et 1426 rectifié bis souhaitent appliquer l'obligation vaccinale aux professionnels de santé amenés à être en contact de certains malades ou de personnes très fragiles. Cela soulève une question intéressante.

Néanmoins, tel que le dispositif est conçu, son adoption aurait pour conséquence de sortir les praticiens libéraux, dont les patients ne sont évidemment pas triés en arrivant au cabinet, de l'obligation vaccinale. Je n'y suis pas favorable.

En revanche, l'un de nos axes de travail en matière de sanctions pourrait être d'interdire aux personnels non vaccinés d'exercer dans certains services. Cela étant, je ne veux pas préempter ce débat sur les sanctions. Il me paraît en effet souhaitable que celles-ci soient définies au plus près des établissements.

En tout état de cause, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os833 rectifié bis et 1426 rectifié bis.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1822 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 644 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os428 rectifié ter et 457 rectifié quater.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 1823, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au deuxième alinéa de l'article L. 3821-1, les mots : « loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2026 ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1823.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 20, modifié.

(L'article 20 est adopté.)

Après l'article 20

M. le président. L'amendement n° 1436, présenté par M. Khalifé, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1435-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 2°, les mots : « et à la promotion » sont supprimés ;

2° Le 5° est abrogé.

La parole est à M. Khalifé Khalifé.

M. Khalifé Khalifé. Les missions financées par le fonds d'intervention régional (FIR), qui est géré par les ARS, se sont largement diversifiées, au point de rendre difficile l'évaluation de l'efficacité réelle des projets soutenus.

Cet amendement vise donc à supprimer certaines missions périphériques pour recentrer le FIR sur ses fonctions structurantes, c'est-à-dire l'organisation des soins, la coordination territoriale et les réponses à des besoins objectivés. Une telle rationalisation permettrait une utilisation plus efficiente des fonds publics et une meilleure transparence dans le pilotage.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement vise à retirer du champ du FIR certaines thématiques pourtant utiles à la coordination des acteurs de santé et des prises en charge. Je pense notamment à la promotion de parcours de santé coordonnés ou au développement de la démocratie sanitaire.

Je le rappelle, le FIR est à la disposition des ARS. Ces dernières ont des marges de manœuvre dans l'emploi de ses crédits pour prioriser les actions qu'elles souhaitent financer selon les besoins du territoire. Un tel mécanisme ne me paraît pas soulever de difficulté.

Par conséquent, la commission sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, l'avis sera défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je comprends l'intention de l'auteur de l'amendement. Il est vrai que le FIR regroupe un grand nombre de financements.

Depuis que les parlementaires peuvent siéger au conseil des ARS, ils ont la possibilité d'interroger les décideurs – je l'ai moi-même fait en tant que députée dans ma région, Centre-Val de Loire – sur l'utilisation qui est faite du FIR. C'est un exercice instructif.

Je tiens à souligner l'intérêt du FIR, qui s'adapte aux territoires, aux acteurs et aux projets. Je pense notamment à la prévention ou à la démocratie sanitaire, qui est très importante, car elle permet d'impliquer nos concitoyens dans nos politiques publiques.

Je suis donc une grande défenseuse de ce fonds. Je pense même qu'il faudrait encore le renforcer. Je le rappelle, il finance des hôpitaux de proximité et de multiples actions territorialisées. Continuons à le défendre, notamment pour la démocratie sanitaire.

M. le président. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour explication de vote.

M. Khalifé Khalifé. Madame la ministre, loin de moi l'idée de remettre en cause l'intérêt du FIR, dont je suis aussi convaincu que vous. Si j'ai déposé cet amendement, c'est pour améliorer la transparence et la lisibilité du dispositif. Néanmoins, compte tenu du double avis négatif de la commission et du Gouvernement, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 1436 est retiré.

L'amendement n° 1742, présenté par Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, MM. Fichet et Jomier, Mmes Lubin, Poumirol, Rossignol, Artigalas et Bélim, MM. Cardon, Chaillou et Chantrel, Mme Conway-Mouret, M. Darras, Mme Espagnac, MM. Féraud et Gillé, Mme Harribey, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Linkenheld, MM. Lurel, Marie, Mérillou et Michau, Mme Monier, MM. Montaugé, Pla et Redon-Sarrazy, Mme S. Robert, MM. Roiron, Ros, Tissot, Uzenat, M. Vallet, Ziane et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2026, un rapport sur la structuration, le financement et l'évaluation de la politique de prévention en santé, visant à passer d'une logique de moyens à une logique de résultats. Ce rapport devra notamment :

- dresser un état des lieux des financements publics alloués à la prévention dans le cadre de l'ONDAM, en distinguant les crédits affectés aux soins de ville, aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux ;

- analyser les modalités de pilotage et de coordination entre les acteurs (ARS, Assurance maladie, collectivités, établissements, structures ambulatoires) ;

- proposer des indicateurs de résultats et de performance en matière de prévention, validés par la Haute Autorité de santé ;

- identifier les leviers d'investissement pérenne, notamment via le Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) et le Fonds d'intervention régional (FIR), pour soutenir les actions de prévention portées par les établissements privés non lucratifs.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Cet amendement concerne la définition d'un financement de la politique de prévention lisible et identifié dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Le PLFSS pour 2026 fixe un Ondam de 270,4 milliards d'euros, avec une progression limitée à seulement 1,6 %. C'est beaucoup trop faible ; nous l'avons vu lors de l'examen de la deuxième partie du texte.

Concrètement, cela signifie que les moyens réels alloués à notre système de santé diminuent dans les faits. Cette contraction budgétaire touche d'abord les établissements médico-sociaux, les structures de soins de proximité et l'ensemble des acteurs engagés dans la prévention.

Pourtant, ce sont précisément ces acteurs qui sont en première ligne : prévention de la perte d'autonomie, repérage précoce des fragilités, actions de santé publique, accompagnement des personnes vulnérables. Autrement dit, ce sont ceux qui permettent d'éviter des hospitalisations évitables, des complications médicales coûteuses et une aggravation des inégalités de santé.

Par cet amendement, nous appelons à une clarification stratégique de la politique de prévention en France.

Aujourd'hui, nous avons des intentions, des plans et des annonces, mais il manque trois choses essentielles : d'abord, des objectifs précis et mesurables pour suivre les progrès ; ensuite, des financements clairement identifiés pour savoir comment les actions sont réellement mises en œuvre ; enfin, une gouvernance stable et partagée, car la prévention implique les collectivités, les professionnels de santé, les ARS, les associations, les établissements et, bien entendu, l'État.

Le rapport que nous demandons permettrait de poser les bases d'une réforme enfin solide et cohérente de la prévention, en lien avec les orientations du plan national de santé publique et les engagements du Gouvernement en matière de santé populationnelle.

Nous avons besoin d'une stratégie claire, lisible, financée et pilotée, car la prévention n'est pas un supplément facultatif : elle est l'un des leviers les plus efficaces et les plus économiques pour améliorer la santé des Français et réduire la pression de l'hôpital, mais aussi pour diminuer nos dépenses de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Comme vous vous en souvenez, l'an dernier, nous avions accepté et introduit une demande de rapport à l'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale, en l'occurrence sur les mesures adoptées dans les précédents PLFSS en matière de prévention. Ce devait être l'exception qui confirme la règle ! (Sourires.) Le rapport n'a pas été remis… La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Toutefois, comme vous le savez, notre commission a institué une mission d'information sur la prévention, dont les conclusions devraient être remises au prochain semestre. Nous les examinerons avec beaucoup d'attention. Je suis certaine qu'il s'agira d'un excellent rapport du Sénat ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Sur le fond, je rejoins complètement les auteurs de cet amendement.

L'an dernier, en tant que députée, j'avais déposé avec Aurélien Rousseau, lui-même ancien ministre, un amendement tendant à préciser une sous-section de l'Ondam sur la prévention.

Nous avons, me semble-t-il, un travail à mener pour renforcer la lisibilité du système. Car, contrairement à ce qui a été indiqué, nous mobilisons de nombreux financements en faveur de la prévention, primaire comme secondaire. D'ailleurs, cela ne concerne pas seulement l'assurance maladie.

Si j'émets un avis défavorable sur cet amendement, car je ne crois pas que le dépôt d'un rapport soit la solution, je suis très engagée sur le sujet, et j'essaie d'avancer.

M. le président. La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Mme Émilienne Poumirol. Puisque nous parlons de prévention, j'aimerais évoquer un sujet qui m'est cher : l'hypercholestérolémie familiale et son dépistage. J'avais d'ailleurs déposé un amendement à ce propos, mais je ne le retrouve pas sur notre dérouleur.

L'hypercholestérolémie familiale touche 250 000 personnes en France, dont 30 000 à 50 000 enfants, et il ne s'agit évidemment que d'estimations, puisque 10 % seulement des patients sont dépistés. C'est une maladie génétique héréditaire des plus courantes ; elle est, par exemple, quatre fois plus fréquente que la mucoviscidose. Le risque de transmission est de 50 % pour les enfants.

Si l'hypercholestérolémie familiale n'est pas dépistée et prise en charge précocement, elle peut avoir de lourdes conséquences, susceptibles d'entraîner des complications cardiovasculaires précoces. Ainsi, 50 % des hommes et 30 % des femmes font un infarctus avant l'âge de 50 ans. Dans sa forme rare, la forme homozygote, le risque apparaît dès l'âge de 12 ans.

Certains pays d'Europe ont déjà engagé des politiques de dépistage précoce ; c'est le cas des Pays-Bas, de l'Espagne et du Royaume-Uni.

L'OMS préconise le dépistage depuis 1998, mais il n'existe pas en France. Pourtant, un dépistage précoce permettrait d'éviter 6 500 syndromes coronariens aigus et de nous épargner un coût annuel de 70 millions d'euros. Sur la base du rapport de la Cnam, ce chiffre s'intègre dans un coût global des maladies cardiovasculaires, qui est de 17,8 milliards, soit 10 % des dépenses d'assurance maladie.

Dans un avis rendu en 2023, la HAS a confirmé l'importance de mieux reconnaître la fréquence et les conséquences de l'hypercholestérolémie familiale et de mieux identifier les personnes atteintes de cette maladie.

Ne pouvant pas déposer d'amendement en ce sens, j'en avais déposé un qui visait à évaluer les bénéfices et les coûts de la mise en place de ce dépistage précoce.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1742.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 783 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, MM. Bourgi et Montaugé, Mmes Harribey et de La Gontrie, MM. Omar Oili, Temal, P. Joly et Gillé, Mmes Brossel et Bélim, MM. Mérillou, Pla et Lurel, Mmes Narassiguin et Conway-Mouret, MM. Redon-Sarrazy, Marie, Michau, M. Weber, Tissot et Cardon, Mme G. Jourda, M. Stanzione, Mmes Monier et Féret et MM. Chaillou et Ziane, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2026, un rapport sur l'application des mesures de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2026 relatives à la santé mentale des jeunes, notamment en milieu rural. Ce rapport présente l'état d'exécution des crédits du Fonds d'intervention régional et des sous-objectifs de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie consacrés à la psychiatrie et à la prévention, et évalue leur impact sur l'accès aux soins de santé mentale des jeunes en milieu rural.

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. Par cet amendement, nous demandons un rapport sur la santé mentale des jeunes, notamment en milieu rural.

Depuis plusieurs années, la santé mentale des jeunes de 5 ans à 25 ans se dégrade de manière préoccupante et durable. Alors que l'on sait que 75 % des troubles psychiques apparaissent avant 25 ans, il est aujourd'hui absolument crucial d'identifier ces situations le plus tôt possible et de mieux y répondre. Prévenir, accompagner, soutenir : c'est tout l'enjeu.

Partout, les jeunes nous alertent. Ils dénoncent la banalisation de la discrimination dans leur espace de vie, à l'école, dans le sport, dans l'espace public. Ils disent se sentir jugés, catégorisés, incompris. Le poids des normes sociales, notamment autour du genre et de l'apparence, est synonyme de pression permanente.

Mais le problème s'intensifie encore selon le territoire où l'on vit. Les jeunes en milieu rural font face, eux, à une véritable triple peine : isolement géographique ; stigmatisation sociale ; manque de ressources adaptées et d'accompagnement.

Les dispositifs de santé mentale restent trop souvent pensés pour des contextes urbains et ne prennent pas suffisamment en compte les réalités rurales. À cela s'ajoutent des difficultés d'insertion, des freins pour accéder à une formation ou à un logement et des inégalités de genre plus marquées. Selon les travaux de l'Igas, près de 338 000 jeunes ruraux vivraient aujourd'hui sous le seuil de pauvreté.

Dans ce contexte, alors que la santé mentale des jeunes se dégrade, la progression de l'Ondam, là aussi à 1,6 %, ne permet évidemment pas d'apporter une réponse à la hauteur des besoins. Les sous-objectifs dédiés à la psychiatrie et à la prévention doivent impérativement être mieux suivis, mieux documentés, mieux calibrés, en particulier dans les territoires les plus vulnérables.

C'est pourquoi nous demandons qu'un rapport soit remis au Parlement avant le 30 juin 2026. Celui-ci devra retracer l'exécution des crédits du FIR et des sous-objectifs de l'Ondam consacrés à la psychiatrie et à la prévention, et en évaluer l'effet réel sur l'accès aux soins de santé mentale des jeunes en milieu rural.

M. le président. L'amendement n° 1495 rectifié, présenté par M. M. Vallet, Mme Canalès, MM. Bourgi, P. Joly, Cozic, Michau et Lurel, Mme Poumirol, MM. Redon-Sarrazy, Omar Oili et Ros, Mme Bonnefoy, MM. Pla et Temal, Mmes Bélim et G. Jourda, MM. Mérillou, Cardon, Tissot et Bouad, Mmes Rossignol et Conway-Mouret et M. Roiron, est ainsi libellé :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'application de l'article 29 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Ce rapport dresse un bilan de l'application des mesures relatives à la santé mentale des jeunes, notamment en milieu rural. Il présente l'état d'exécution des crédits du fonds d'intervention régional (FIR) et des sous-objectifs de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) consacrés à la psychiatrie et à la prévention, et évalue leur impact sur l'accès aux soins de santé mentale des jeunes en milieu rural.

La parole est à Mme Marion Canalès.

Mme Marion Canalès. Par cet amendement, mon collègue Mickaël Vallet réclame la même chose que Mme Le Houerou : un bilan de l'application des mesures relatives à la santé mentale des jeunes en milieu rural.

Sa démarche se fonde également sur le rapport de l'Igas de cette année : ma collègue Annie Le Houerou a souligné la grande vulnérabilité des jeunes ruraux.

On pourrait relier cette demande aux enjeux de lisibilité du FIR ; Mme la ministre y a fait référence voilà quelques instants.

Pour ma part, je la relierai plutôt aux tensions actuelles sur nos missions locales. Si ces dernières sont des acteurs de l'insertion, elles ne font pas que cela.

Nous savons très bien que les missions locales sont là pour lever les freins à l'insertion – c'est leur vocation première –, mais aussi aux mobilités, au logement, à la santé et, de plus en plus, en matière de santé mentale de ces jeunes.

Dans le cadre de l'examen du PLF, nous serons amenés à évoquer largement les missions locales. Certains collègues auront peut-être la tentation, sous couvert de « rationalisation », de les regrouper sur des territoires de plus en plus vastes.

Si c'est le cas, j'alerterai notre Haute Assemblée. J'ai été présidente d'une mission locale dite « urbaine », mais composée de quarante-quatre territoires ruraux. Si l'on élargit encore le périmètre des missions locales, celles-ci ne pourront plus mener leurs actions en matière d'insertion, mais également – c'est l'objet de l'amendement de M. Vallet – de santé mentale des jeunes, en particulier de nos jeunes ruraux, qui sont a fortiori plus éloignés des dispositifs.

Cette demande de rapport est donc aussi une manière d'alerter nos collègues sur la santé mentale de nos jeunes dans les territoires ruraux et sur les outils qui permettent de les accompagner.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je laisserai Mme la ministre vous répondre sur l'importance des missions locales. J'ai bien entendu le message qui est exprimé au travers de ces deux amendements tendant à la remise d'un rapport, mais l'objectif visé n'est pas celui du PLFSS en tant que tel.

Vous avez raison, les jeunes ruraux ne sont pas les premiers bénéficiaires de l'action des missions locales, même si ces dernières sont très investies via leurs antennes et ont des équipes très engagées.

Je vous renvoie, chers collègues, au rapport qu'avaient réalisé nos collègues Jean Sol, Daniel Chasseing et Céline Brulin sur la santé mentale, que la commission des affaires sociales avait adopté. Cet excellent rapport, comme tous les travaux que produit le Sénat, vaut tous ceux que l'on pourrait demander dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En conséquence, la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Nous abordons un sujet majeur à fort retentissement, celui de la santé mentale des jeunes. Il existe actuellement 149 maisons des adolescents (MDA). Notre objectif est qu'un de ces établissements au moins soit présent dans chaque département. Nous avons à ce jour atteint 92 % de la couverture et nous poursuivrons les efforts qui ont été réalisés en ce sens.

Les conseils locaux de santé mentale (CLSM), à l'échelle du bassin de vie de la commune, permettent d'établir une cartographie faisant état de l'offre de soins disponible et des délais d'accès.

En outre, 103 projets territoriaux de santé mentale, inclus dans la feuille de route du Gouvernement, permettent d'apporter des réponses pour chaque territoire, sur la base d'un diagnostic local.

Du reste, comme vous le savez, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit de renforcer la pédopsychiatrie à hauteur de 35 millions d'euros en 2026.

Quant à la labellisation des maisons du réseau France santé, elle a pour premier objectif de rendre visibles les points d'accès aux soins. Les jeunes pourront ainsi, quel que soit leur lieu de résidence, y compris en milieu rural, pousser la porte de ces services pour obtenir une réponse à leur demande.

Ce sujet est particulièrement important. Le Gouvernement sait que les missions locales ont leur importance, comme l'a rappelé le ministre du travail devant le Parlement. Il n'empêche que, en l'état, il émet un avis défavorable sur ces amendements.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny, pour explication de vote.

Mme Anne-Sophie Romagny. Je connais la doctrine du Sénat sur les demandes de rapport et je la respecte totalement. Néanmoins, je tenais à apporter mon soutien à ma collègue Canalès.

Étant vice-présidente d'une mission locale exclusivement rurale qui concerne 72 communes, j'observe que de nombreux problèmes se posent en matière de santé mentale. Or ils passent sous les radars, car notre territoire, de toute évidence, n'est pas considéré comme un quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV).

Nous devons réellement conduire un travail à la maille sur le sujet de la santé mentale des jeunes, surtout en zone rurale, afin de lever les freins à la mobilité, à l'accès aux soins et au logement qui les tiennent à l'écart, en dépit de nos préoccupations très louables.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Mme Laurence Rossignol. L'examen du PLFSS nous permet de parler de santé publique. Si nous demandons des rapports à cette occasion, c'est parce que nous n'avons pas d'autre espace parlementaire pour le faire.

Madame la ministre, au-delà des jeunes en souffrance, ce sont leurs parents qui doivent être pris en charge. Tous les parents qui ont des enfants en grande difficulté – je pense notamment à ceux qui tentent de se suicider – se trouvent seuls et désemparés. Ces deux volets sont indissociables l'un de l'autre.

Je sais bien que le PLFSS alloue cette année des millions d'euros supplémentaires à la pédopsychiatrie, mais cela suffira-t-il ? Il n'est pas normal que les parents d'un gamin – il s'agit le plus souvent d'une fille – qui tente de se suicider n'aient pas les moyens, quarante-huit heures après une mesure d'hospitalisation, de l'adresser dans un parcours de soins. Il va sans dire que cette situation provoque le burn-out et la solitude des parents.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Dans le cadre de la préparation de notre rapport sur la santé mentale, avec mes collègues Céline Brulin et Jean Sol, nous avons visité des hôpitaux et mené un certain nombre d'auditions. À cette occasion, nous avons constaté qu'il y a aujourd'hui 40 % de pédopsychiatres de moins qu'en 2010. En outre, sur les 1 600 médecins scolaires que le budget prévoit de rémunérer, seuls 700 sont en exercice.

Enfin, on compte moins d'infirmières scolaires et les professionnels des centres médico-psychologiques (CMP) sont débordés.

Au cours de nos travaux, nous avons observé que, dans les Pyrénées-Orientales et en Seine-Maritime, les hôpitaux avaient embauché des infirmiers en pratique avancée (IPA) formés à la psychiatrie. Il se trouve que ces derniers apportent une aide précieuse aux équipes mobiles des CMP.

Après la parution de notre rapport, j'ai modestement élaboré un amendement visant à ce que le Gouvernement propose que les hôpitaux procèdent à des embauches, sans les imposer, afin d'assurer une meilleure prise en charge de la santé mentale. Or cet amendement a été rejeté : voilà pourquoi je souhaitais de nouveau l'évoquer dans le cadre de cette explication de vote.

M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Ces demandes récurrentes de rapport sont, pour chacun d'entre nous, une manière de mettre en lumière certains sujets de santé publique. À cet égard, je constate que la santé mentale, notamment celle des jeunes, préoccupe bon nombre de sénateurs.

La santé mentale a été déclarée grande cause nationale par l'exécutif en 2025. Pourtant, et cela me chagrine, alors que nous approchons de la fin de l'année, ce PLFSS n'est pas celui que nous attendions pour traduire en actes cet engagement.

La ministre a certes rappelé que 35 millions d'euros seraient alloués à la pédopsychiatrie en 2026. Toutefois, le montant de cette enveloppe, rapporté à la centaine de départements que compte notre pays, n'est pas tout à fait à la hauteur.

Daniel Chasseing l'a dit, les délais d'attente dans les CMP sont insupportables pour les familles. Certains malades font un séjour aux urgences, puis se retrouvent livrés à eux-mêmes : on les renvoie chez eux avec quelques médicaments en poche, en leur disant : « Débrouillez-vous ! »

Beaucoup de problèmes dans notre société ont un lien avec l'état de santé mentale de l'ensemble de la population, en particulier les jeunes. D'où la nécessité d'un investissement beaucoup plus important.

Chacun d'entre nous – je pense surtout à vous, madame la ministre – doit œuvrer à redonner ses lettres de noblesse à la psychiatrie, qui compte aujourd'hui parmi les spécialités les moins choisies par les jeunes médecins.

À ce jour, beaucoup d'établissements manquent terriblement de psychiatres et de pédopsychiatres. Dans ces conditions, veillons à ce que cette grande cause nationale qu'est la santé mentale ne soit pas uniquement un supplément d'âme et se traduise concrètement.

M. le président. La parole est à M. Jean Sol, pour explication de vote.

M. Jean Sol. Je veux compléter les propos de Daniel Chasseing et de Céline Brulin, avec lesquels j'ai réalisé ce rapport sur la santé mentale qui nous a beaucoup appris. Certes, celle-ci a été érigée en grande cause nationale, mais, comme nous l'avons indiqué dans le titre de notre rapport, il n'existe « pas de "grande cause" sans grands moyens ».

Madame la ministre, au-delà de cet amendement qui concerne à juste titre la santé mentale des jeunes – le suicide est la première cause de décès chez les jeunes –, nous devons veiller à protéger les adultes et nos aînés. Toutes les catégories socioprofessionnelles sont en réalité concernées.

Notre rapport avait relevé un manque d'hétérogénéité dans la prise en charge des patients par les CMP, en fonction des départements : dans certains territoires, les rendez-vous en CMP peuvent être obtenus en trois mois ; dans d'autres, les malades doivent attendre plus d'un an. Vous conviendrez que cela n'est pas admissible et qu'il faut agir.

Les conseils locaux de santé mentale qu'a évoqués Mme la ministre jouent un rôle important sur notre territoire. Cependant, eu égard à la pénurie de psychiatres et de pédopsychiatres, on ne peut que s'interroger sur la prise en charge effective de l'ensemble des problèmes de santé mentale.

C'est la raison pour laquelle nous devons encourager le développement des parcours d'IPA, en nous assurant qu'une formation en matière de santé mentale est bien dispensée.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Je vous remercie d'avoir évoqué les IPA, en faveur desquels vous connaissez mon engagement. Sur les 2 400 IPA que compte notre pays, 600 exercent en psychiatrie. De toute évidence, ce nombre n'est pas suffisant et il faut encore l'augmenter.

Nous savons combien l'intervention des IPA est efficace sur le terrain, en coordination avec les médecins traitants et les psychiatres du territoire. La qualité de la prise en charge et de l'accès aux soins s'en trouve améliorée. Compte tenu de ces éléments, vous pouvez compter sur mon engagement pour augmenter le nombre d'IPA formés dans notre pays.

Mme Rossignol a raison : l'accompagnement ne peut être utile que si la prise en charge concerne à la fois les enfants malades et leurs parents, notamment lorsqu'il s'agit d'adolescents.

Vous l'avez dit, l'année 2025 est celle de la santé mentale. Que cela ne nous fasse pas oublier l'année suivante, ainsi que celles qui précèdent. Je rappelle en effet que le financement, après avoir beaucoup diminué, a été largement rehaussé ces cinq dernières années. Encore une fois, il faut poursuivre les efforts qui ont été engagés en ce domaine.

La feuille de route sur la santé mentale et la psychiatrie doit nous permettre de mieux détecter les jeunes en difficulté et de leur proposer une meilleure prise en charge, afin d'assurer leur récupération et reconstruction. C'est précisément sur ce sujet que le Gouvernement travaille.

Par ailleurs, je souhaite relancer le comité interministériel sur la santé mentale. J'espère, dans ce cadre, pouvoir proposer des avancées très concrètes d'ici à la fin de l'année.

M. Sol l'a rappelé, la prise en charge diffère selon les départements. Cela peut être lié à plusieurs éléments, comme la démographie et l'engagement. Quelquefois, les projets sont conduits sur l'initiative des CPTS.

Il faut aussi pouvoir compter sur l'accompagnement des agences régionales de santé (ARS), qui sont capables de lancer une dynamique sur ces sujets.

Du reste, les différences de prise en charge peuvent aussi dépendre des compétences exercées par les départements.

Je ne doute pas que vous reviendrez sur cette question dans le cadre de ce budget.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 783 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1495 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 555 rectifié bis est présenté par Mme Deseyne, M. Milon, Mme Lassarade, M. de Nicolaÿ, Mme Richer, MM. Bonhomme, Panunzi, H. Leroy et Lefèvre, Mme Gosselin, M. Piednoir, Mme Bellamy, MM. Houpert et Burgoa, Mmes Muller-Bronn et Malet, M. Grosperrin, Mmes Evren, Bonfanti-Dossat et Canayer, M. Genet, Mmes Aeschlimann et Pluchet et M. Gremillet.

L'amendement n° 856 rectifié bis est présenté par MM. Iacovelli, Buis et Rambaud et Mmes Schillinger et Havet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l'impact de l'obésité sur les branches de sécurité sociale, notamment au regard des coûts associés à l'obésité et ses complications, des dépenses liées aux indemnités journalières et aux arrêts de travail, et des effets de cette pathologie sur les cotisations sociales. Ce rapport identifie les leviers de prévention et d'accompagnement susceptibles de limiter l'impact financier de l'obésité sur le système de protection sociale.

La parole est à Mme Chantal Deseyne, pour présenter l'amendement n° 555 rectifié bis.

Mme Chantal Deseyne. Nous souhaiterions connaître l'impact de l'obésité sur l'ensemble de nos comptes sociaux, afin de mieux alerter le public, car nous ne disposons que d'informations relativement parcellaires sur ce sujet.

Ainsi, nous demandons au Gouvernement de nous remettre un rapport. Celui-ci permettra d'identifier les leviers de prévention et d'accompagnement de l'obésité.

Toutefois, je sais d'avance quel sera l'avis de la commission sur cet amendement, compte tenu de sa position constante. C'est pourquoi je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 555 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l'amendement n° 856 rectifié bis.

M. Xavier Iacovelli. Pour ma part, je ne retirerai pas mon amendement, car je pense qu'il est très important d'avoir des données chiffrées sur les conséquences économiques et sociales de l'obésité.

L'obésité n'est pas seulement un problème de santé publique, elle a aussi des impacts significatifs sur notre système de protection sociale : elle augmente le nombre et la durée des arrêts de travail, complique la reprise d'activité et réduit la participation des individus concernés au financement des régimes sociaux.

Selon plusieurs études soutenues par la Ligue nationale contre l'obésité, le Collectif national des associations d'obèses (CNAO) et le Cercle de recherche et d'analyse sur la protection sociale (Craps), les coûts indirects de l'obésité – qui incluent les indemnités journalières, les arrêts de travail, les dépenses liées aux maladies chroniques et les pertes de production – représenteraient plusieurs milliards d'euros chaque année.

Hier, nous disions déjà que 125 milliards d'euros sont déboursés pour le traitement des maladies liées à l'obésité et au surpoids. En outre, les recettes de la sécurité sociale sont affectées en raison d'une activité professionnelle réduite et de parcours d'emploi plus discontinus.

Dans un contexte de prévalence croissante de l'obésité, il est essentiel de disposer d'une analyse complète et consolidée de son impact sur les dépenses et les recettes de notre système social.

Le rapport demandé permettra aux pouvoirs publics, notamment le Parlement et le Gouvernement, de mieux comprendre les déterminants économiques et sociaux de l'obésité. Il contribuera à identifier les leviers efficaces de prévention et d'accompagnement, afin de limiter le coût collectif de cette maladie.

Je rappelle que la Haute Autorité de santé et l'Organisation mondiale de la santé considèrent l'obésité comme une maladie multifactorielle. Or notre pays ne la reconnaît toujours pas comme affection de longue durée, si bien qu'elle n'est pas prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

Bref, ce rapport sera un outil de connaissance et de pilotage indispensable. Il nous aidera non seulement à agir de manière éclairée et stratégique contre l'obésité et ses conséquences économiques et sociales, mais aussi à soutenir notre modèle social.

Il est important que le législateur que nous sommes dispose de données fiables et chiffrées – j'insiste sur ce point, même si la commission émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie Chantal Deseyne d'avoir retiré son amendement, malgré l'intérêt qu'elle porte au sujet de l'obésité. Nos collègues l'ont rappelé, l'obésité est un véritable enjeu de santé publique, mais pas seulement.

Je rappelle que l'assurance maladie développe des actions de prévention. En témoigne le dispositif « Mission : retrouve ton cap », qui vise à prévenir le surpoids et l'obésité chez les enfants et les jeunes adultes.

Il y a quelques années, l'assurance maladie n'était pas la seule à s'engager sur ces questions. Ainsi, la Mutualité sociale agricole (MSA) avait mis en place, dans les écoles, le programme « Bien manger, bien bouger », qui constituait une opération de sensibilisation très utile.

En outre – Mme la ministre en parlera sûrement –, le ministère chargé de la santé a publié en 2023 un rapport formulant plusieurs recommandations pour améliorer la prévention et la prise en charge de l'obésité en France.

Vous avez raison, il y a un sujet de prise en charge au quotidien des personnes obèses ou présentant un risque de morbidité important. L'accompagnement et le transport des individus concernés pour subir des examens, entre autres, peuvent poser problème.

Nous avons véritablement intérêt à nous pencher sur cette question, même si nous parlons de cas extrêmes. En attendant, les actions de sensibilisation dans les écoles doivent être plus fréquentes pour assurer que les enfants se nourrissent bien et bougent suffisamment et ne tombent pas dans l'obésité.

Je vous remercie de nous alerter sur l'ensemble de ces problèmes. Reste que la commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. J'aurai l'occasion, en décembre prochain, de présenter les résultats de la feuille de route sur l'obésité que mes prédécesseurs avaient lancée l'été dernier, après avoir travaillé avec la médecin Judith Aron, une spécialiste du sujet.

Nous serons ainsi en mesure de renforcer l'offre, de mieux coordonner les parcours et d'améliorer la prise en charge des maladies associées, en ciblant en particulier les jeunes. Je sais l'intérêt que vous portez à ce sujet important.

Du reste, un travail est actuellement mené sur le transport des personnes en situation d'obésité. Je relève, cette année, qu'un nombre moins important d'amendements ont été déposés sur ce sujet. Cela montre que les acteurs se sont concertés pour avancer.

Compte tenu de ces éléments, le Gouvernement sollicite le retrait de ces amendements ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Au travers de son amendement, Chantal Deseyne demande d'identifier des leviers de prévention. Je vous invite, chers collègues, à vous pencher sur le Nutri-score. Une abondante littérature scientifique a prouvé qu'il était efficace en matière de prévention.

M. Olivier Rietmann. Il est une catastrophe, vous voulez dire !

M. Bernard Jomier. Le Nutri-score n'est ni une interdiction ni une taxe. Je n'aurai pas la cruauté de vous rappeler que les groupes UC et Les Républicains ont voté, vendredi, par scrutin public, contre les amendements visant à rendre obligatoire l'affichage du Nutri-score.

Mme Sophie Primas. Pour de bonnes raisons !

M. Bernard Jomier. Je n'ai aucun problème avec votre demande de rapport. Néanmoins, celui-ci conclura que nous disposons déjà d'un outil qui fonctionne très bien. Bref, je vous invite à y réfléchir, mes chers collègues ! (Mme Sophie Primas s'exclame.)

M. le président. La parole est à Mme Marion Canalès, pour explication de vote.

Mme Marion Canalès. Il est évident qu'il faut des actions de sensibilisation, comme le dispositif « Bien manger, bien bouger », et des actions de prévention, comme le Nutri-score, qui constitue un parfait outil.

Mais n'oublions pas les débats que nous avons eus dans la nuit de jeudi à vendredi concernant le sucre dans l'alimentation. Xavier Iacovelli est parfaitement cohérent avec l'amendement qu'il avait alors défendu, celui qui visait à instaurer une taxe sur les sucres ajoutés dans les produits alimentaires destinés aux nourrissons et aux enfants âgés de 1 à 3 ans.

Nous nous réjouissons que sa proposition ait été adoptée ; encore faut-il qu'elle soit maintenue au cours de la navette. Je rappelle toutefois que cet amendement ne concerne pas tous les produits alimentaires.

On aura beau inciter les enfants de 7 ans – ceux en classe de CE1 – à manger sainement et à bouger suffisamment, la responsabilité du sucre dans le fléau de l'obésité continuera d'exister. À cet égard, je regrette que le Sénat, au cours de ces débats, n'ait pas suffisamment avancé en matière de fiscalité comportementale pour faire bouger les industriels.

M. le président. La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour explication de vote.

M. Xavier Iacovelli. En fin de compte, je vais retirer cet amendement, car je sais le sort qu'il lui sera réservé. Mme la rapporteure a raison d'affirmer que la prévention est nécessaire, mais il y a aussi du vrai dans ce que dit notre collègue Canalès : on aura beau mettre en place tous les dispositifs de prévention que l'on souhaite, celle-ci ne fonctionnera jamais si nous ne garantissons pas une alimentation saine.

Au-delà de cette question, le rapport que nous demandons permettrait d'évaluer les conséquences économiques de la prise en charge, éventuellement à 100 %, d'un certain nombre de maladies liées à l'obésité.

La question du transport des personnes obèses a été évoquée. Chantal Deseyne et moi-même étions allés visiter un centre destiné à la prise en charge des personnes atteintes d'obésité. À cette occasion, nous avions constaté qu'un trajet en ambulance bariatrique entre Montreuil et l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, d'une distance d'à peine six kilomètres, coûtait 1 600 euros : c'est un scandale !

Il y a un véritable travail à faire en ce domaine. Le Gouvernement doit s'engager non seulement à réguler ces transports, mais aussi à nous fournir les éléments économiques et sociaux de l'impact réel de l'obésité. Ce n'est que comme cela que nous pourrons mener les actions qui s'imposent pour lutter contre cette maladie.

M. le président. La parole est à Mme Laure Darcos, pour explication de vote.

Mme Laure Darcos. J'appelle votre attention, madame la ministre, sur le fait que, depuis trois ans, le dispositif « 30 minutes d'activité physique quotidienne », destiné à tous les élèves de l'enseignement primaire et secondaire, n'est absolument pas appliqué.

Ce dispositif visait, dans la veine de la préparation des jeux Olympiques, à sensibiliser les élèves au surpoids. On essaie d'ailleurs d'en faire autant vis-à-vis des parents, en organisant des jeux de pistes qui ont lieu pendant le week-end.

Les professeurs qui se sont saisis du dispositif – sachant que ces trente minutes peuvent être fractionnées – considèrent que les enfants ont une bien meilleure concentration lors des activités scolaires. Pourtant, personne ne l'a mentionné : j'ai l'impression qu'il est passé aux oubliettes, noyé dans la pile des autres dispositifs.

En conséquence, soit nous le supprimons, soit nous l'imposons aux établissements scolaires, mais nous ne pouvons pas nous contenter d'un entre-deux.

M. Xavier Iacovelli. Je retire mon amendement, monsieur le président !

M. le président. L'amendement n° 856 rectifié bis est retiré.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures cinquante-cinq,

est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de Mme Anne Chain-Larché.)

PRÉSIDENCE DE Mme Anne Chain-Larché

vice-présidente

Mme la présidente. La séance est reprise.

Mise au point au sujet d'un vote

Mme la présidente. La parole est à M. Olivier Henno, pour une mise au point au sujet d'un vote.

M. Olivier Henno. Madame la présidente, lors du scrutin n° 38 sur les amendements identiques n^os 610 et 1005 tendant à supprimer l'article 9 septies du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, au cours de la séance du 21 novembre 2025, mon collègue Michel Canévet a été enregistré comme votant pour, alors qu'il souhaitait voter contre.

Mme la présidente. Acte est donné de cette mise au point, mon cher collègue. Elle figurera dans l'analyse politique du scrutin.

Financement de la sécurité sociale pour 2026

Suite de la discussion d'un projet de loi

Mme la présidente. Nous reprenons l'examen du projet de loi, transmis en application de l'article 47-1, alinéa 2, de la Constitution, de financement de la sécurité sociale pour 2026.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de la troisième partie, à l'examen de l'article 20 bis.

Organisation des travaux

Mme la présidente. La parole est à M. le vice-président de la commission.

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, en ce dimanche 23 novembre après-midi, il nous reste 563 amendements à examiner.

À titre indicatif, si nous voulons parvenir à l'examen de l'article 45 bis relatif à la suspension de la réforme des retraites mardi 25 novembre à 19 heures, au plus tôt, nous devons passer, à partir de maintenant, à un rythme de 24 amendements par heure – c'est le rythme normal d'examen d'une troisième partie de projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), conforme à celui que nous avions pris l'année dernière.

Or, depuis le début de l'examen du PLFSS, nous avons examiné 15,3 amendements par heure. Ce matin, le rythme est monté allègrement à 15,4 amendements par heure. (Sourires.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie. Quel excès de vitesse !

M. Alain Milon, vice-président de la commission des affaires sociales. Sans nier l'intérêt évident des sujets soulevés par nos amendements, il nous faut franchement accélérer si nous voulons examiner dans de bonnes conditions les articles très importants qui se trouvent à la fin de ce texte.

En tout état de cause, le Sénat ira au terme de l'examen du PLFSS. J'espère que, pour y parvenir, il ne sera pas nécessaire d'employer certaines procédures prévues par le règlement et évoquées en conférence des présidents par le président du Sénat.

J'invite donc chacun, y compris les rapporteurs et Mme la ministre, à exprimer ses idées avec concision.

Je vous souhaite à tous bon courage, et travaillons bien ! (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, INDEP et RDPI.)

Mme Frédérique Puissat. Bravo !

Article 20 bis (nouveau)

L'article L. 3111-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les médecins généralistes sont autorisés à détenir et à conserver le vaccin contre la grippe saisonnière, en vue de son administration aux personnes relevant des recommandations vaccinales figurant au calendrier prévu au premier alinéa du présent article.

« Un décret en Conseil d'État précise les conditions de détention, de conservation et de traçabilité de ce vaccin. »

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 83 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 645 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 1598 rectifié est présenté par M. Pointereau, Mmes Bellurot et Muller-Bronn, MM. Cambon et P. Martin, Mme P. Martin, MM. Chasseing et Rojouan et Mme Belrhiti.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 83.

M. Olivier Henno. Pour bien commencer, je ne dirai qu'un mot : défendu !

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 645.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Je remercie mon collègue Olivier Henno de son élégance !

Les articles 20 bis et 20 ter tendent à autoriser les médecins à conserver des vaccins dans leur cabinet médical afin de vacciner leurs patients. L'article 20 bis s'applique aux médecins généralistes et au vaccin contre la grippe, tandis que l'article 20 ter étend cette disposition à tous les médecins libéraux et à l'ensemble des vaccins.

L'objectif de l'article 20 bis est certes séduisant sur le papier, mais le sujet est plus complexe qu'il n'y paraît, car il soulève des difficultés techniques et logistiques.

Je veux aussi vous alerter sur le risque tenant aux conditions d'approvisionnement en vaccins. Les inspirateurs de cet article soutiennent qu'il a été possible de lever ces contraintes logistiques pendant la crise covid. Certes, mais la mesure a été temporaire, et elle s'inscrivait dans un contexte très particulier.

La reproductibilité de cette organisation, en dehors d'un contexte de crise, n'a rien d'évident et soulève des problématiques de sécurisation de la chaîne du médicament.

Par ailleurs, cette mesure conduirait in fine à une dispersion des stocks au moment même où l'on prévoit de créer de nouvelles obligations vaccinales. Il est quasiment certain qu'une telle situation favorisera les tensions sur les approvisionnements locaux.

J'invite chacun, notamment le Gouvernement, à bien peser ces éléments.

Enfin, le réseau des pharmacies d'officine assure encore, pour l'instant, une bonne couverture du territoire. Près de 20 % des officines sont aujourd'hui situées dans des communes de moins de 2 000 habitants, ce qui garantit un bon accès à la vaccination partout sur le territoire, puisque les pharmaciens peuvent acquérir la compétence vaccinale, à condition de suivre une formation.

J'insiste aussi sur le fait que le vaccin contre la grippe est commandé par les pharmacies dès le mois de février. Il est ensuite fabriqué, et chaque année, la production s'arrête au mois de juin. Or il y a quelques années, nous avons manqué de vaccins contre la grippe. Ainsi, une dispersion des stocks de vaccins serait problématique, car nous ne pourrions pas en refaire fabriquer à l'automne.

Je souscris évidemment à la simplification du parcours et à l'amélioration de la couverture vaccinale. Mais au-delà de la question de la chaîne du froid, j'insiste sur le risque de la dispersion des stocks.

« Chacun son métier », vous aurais-je sans doute répondu il y a dix ans. Mais la covid est passée par là et a mobilisé l'ensemble des professionnels de santé, dans l'intérêt des patients.

Je trouve assez regrettables les polémiques qui opposent les professionnels de santé entre eux pour savoir qui devrait conserver et administrer le vaccin. L'essentiel, c'est que la couverture vaccinale s'améliore.

Nous proposons donc de supprimer l'article 20 bis.

Évitons d'en faire l'objet d'une querelle de chapelles. Surtout, nous ne pourrions accepter que les obligations de conservation des vaccins s'imposent à certains professionnels et non à d'autres.

Mme la présidente. La parole est à M. Rémy Pointereau, pour présenter l'amendement n° 1598 rectifié.

M. Rémy Pointereau. Je vais suivre les consignes du président Milon en considérant que cet amendement a été parfaitement défendu par Mme la rapporteure.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées. Cet article a été introduit par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, afin de répondre à la demande de certains médecins, pour plus de praticité.

Lorsqu'un malade se fait prescrire un vaccin par son médecin, il reprend généralement un second rendez-vous – occupant ainsi la place d'un potentiel autre patient – pour se faire vacciner, alors qu'une infirmière, une sage-femme ou un pharmacien pourrait réaliser cet acte.

Si la condition du respect de la chaîne du froid est remplie et que les conditions de sécurité sont préservées, rien ne s'oppose à ce que les vaccins soient conservés chez le médecin.

J'émets donc un avis défavorable sur ces amendements de suppression.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. « Chacun son métier », certes. Cependant, depuis la crise covid, les tâches ont été davantage partagées. En particulier, nous avons permis aux pharmaciens de vacciner des patients, ce qu'ils ne faisaient pas auparavant. Et pendant la crise, les médecins étaient autorisés à stocker des doses de vaccin, malgré des conditions de conservation bien plus complexes à respecter que pour le vaccin contre la grippe au regard des exigences de respect de la chaîne du froid.

Je ne comprends donc pas ce qui s'oppose à la pérennisation de cette mesure. Dans tous les cas, rien n'obligera les médecins à stocker des vaccins dans leur cabinet : ils y seront simplement autorisés, si je ne me trompe pas !

Faciliter et simplifier le parcours vaccinal me paraît essentiel si nous voulons qu'une majorité de la population fragile et des professionnels de santé soient vaccinés. Autrement, nous n'y arriverons pas. Pour l'instant, nous sommes très loin de notre objectif en la matière. Aussi, tout ce qui relève de la facilitation est une bonne chose.

Madame la rapporteure, j'entends votre argument concernant l'éparpillement des réserves de vaccins. Mais actuellement, les stocks sont déjà dispersés dans les pharmacies, puisque, heureusement, la France compte – encore – beaucoup d'officines. Certes, la dispersion serait plus importante, mais elle est déjà une réalité. L'essentiel est de savoir précisément où se trouvent les vaccins. Des référents de pharmacie pourraient être désignés à cet effet, mais c'est surtout une question d'organisation.

Pour l'heure, l'enjeu principal est de simplifier enfin le parcours vaccinal. Nous sommes donc favorables à cet article et opposés à ces amendements identiques.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je ne crois pas que l'adoption de cet article conduirait l'ensemble des médecins à conserver des vaccins dans leur cabinet. En effet, Mme la rapporteure a rappelé à juste titre qu'un ensemble de conditions doit être respecté pour stocker ces vaccins : tous les cabinets de médecin ne chercheront pas à s'y conformer.

En revanche, il est indéniable qu'une bonne couverture vaccinale repose sur la disponibilité des doses et la simplification du parcours vaccinal.

Cet article soulève donc une bonne question.

Faut-il le modifier ? Oui, sans doute. Beaucoup de mes collègues ont d'ailleurs déposé des amendements en ce sens.

Faut-il pour autant tirer un trait sur cette proposition ? Je ne le crois pas. En réalité, je comprends mal pour quelles raisons on voudrait l'écarter, car la redistribution des tâches entre les professionnels de santé est une très bonne chose. Le champ de compétences des pharmaciens, jusqu'ici insuffisamment valorisé, a été reconnu. Ce mouvement est également en cours du côté des infirmières, notamment grâce à la loi sur la profession d'infirmier que nous avons votée au printemps 2025, malgré un certain retard.

L'article 20 bis ne vise pas à élargir une compétence, mais à permettre une plus grande praticité. La plupart des médecins conservent sans doute dans leur réfrigérateur, à destination de leurs patients, et sans le moindre contrôle, des vaccins provenant directement d'une pharmacie. Et pendant la crise covid, cette organisation a très bien fonctionné.

Je regrette donc que, au travers de vos amendements de suppression, vous fermiez la porte à cette proposition et que vous empêchiez les médecins de conserver des vaccins dans leur cabinet médical, sous conditions.

Mme la présidente. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Je trouve également que l'article 20 bis permet de faciliter et d'augmenter la vaccination, ce qui est notre objectif.

Madame la rapporteure, un certain nombre de professionnels nous demandent de pérenniser des modèles d'organisation expérimentés pendant la crise covid. En effet, cette situation nous a conduits à assouplir certaines règles par souci d'efficacité. Peut-être faudrait-il en tirer toutes les leçons et ne pas fermer cette porte…

J'ai d'ailleurs cosigné, avec les sénateurs de mon groupe, un amendement sur cet article visant à élargir aux infirmiers la possibilité de conserver des vaccins dans leur cabinet. En effet, nous aurions pu utiliser leur capacité à vacciner à bon escient pour élargir la couverture vaccinale.

Je parle au conditionnel, car je sais ce qui va advenir de cet article. Il aurait été utile d'élargir cette compétence aux infirmiers, car beaucoup d'entre eux s'inquiètent des décrets d'application de la loi sur la profession d'infirmier. Celle-ci devait élargir leurs compétences, en leur permettant par exemple de réaliser des consultations et des diagnostics. Malheureusement, pour l'heure, les décrets s'éloignent assez fortement de l'esprit de la loi en ne s'y montrant guère fidèles, alors qu'elle avait été adoptée à l'unanimité par notre assemblée.

Je suis donc favorable à cet article. Plus encore, j'estime que nous aurions pu élargir cette possibilité à d'autres professionnels.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os83, 645 et 1598 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 bis est supprimé, et les amendements n^os834 rectifié bis et 146 rectifié bis, les amendements identiques n^os147 rectifié bis et 1332 rectifié bis, les amendements n^os 545 et 1190, les amendements identiques n^os397 rectifié bis, 564 rectifié bis et 1775 rectifié ainsi que les amendements n^os565 rectifié bis et 1578 rectifié bis n'ont plus d'objet.

Article 20 ter (nouveau)

Après l'article L. 4211-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4211-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4211-3-1. – Sans préjudice de l'article L. 4211-3, tout médecin peut détenir des vaccins sur son lieu d'exercice afin de pouvoir procéder à la vaccination des patients qui en font la demande. »

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 84 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 646 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 1605 rectifié est présenté par M. Pointereau, Mmes Bellurot et Muller-Bronn, MM. Cambon et P. Martin, Mme P. Martin, M. Rojouan, Mme Belrhiti et M. Chasseing.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 84.

M. Olivier Henno. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 646.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Les arguments sont les mêmes que pour les amendements précédents.

J'ajouterai seulement que, hormis les vaccins contre la covid et la grippe, tous les vaccins sont soumis à prescription médicale obligatoire, et donc à une sérialisation par les pharmaciens d'officine – sans même parler des conditions de conservation.

Pour ces raisons, je demande la suppression de l'article.

Mme la présidente. La parole est à M. Rémy Pointereau, pour présenter l'amendement n° 1605 rectifié.

M. Rémy Pointereau. Il est défendu.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le Gouvernement s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée, au regard du vote sur les amendements précédents, que je regrette.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os84, 646 et 1605 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 ter est supprimé, et les amendements n^os 1340 rectifié bis, 877 et 835 rectifié bis n'ont plus d'objet.

Article 20 quater (nouveau)

Après le 4° du II de l'article L. 162-58 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 4° bis ainsi rédigé :

« 4° bis Les modalités d'application du tiers payant pour les séances mentionnées au I, afin de permettre aux patients d'être dispensés de l'avance de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie ; ».

Mme la présidente. L'amendement n° 647, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

1° Après le mot :

payant

insérer les mots :

sur la part des dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie

2° Après la référence :

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. C'est un amendement rédactionnel.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 647.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 20 quater, modifié.

(L'article 20 quater est adopté.)

Article 20 quinquies (nouveau)

Le deuxième alinéa de l'article L. 162-59 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « L'inscription de produits contenant des substances contaminantes et cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques ou perturbatrices avérées ou suspectées est interdite. »

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 86 est présenté par M. Henno.

L'amendement n° 648 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Olivier Henno, pour présenter l'amendement n° 86.

M. Olivier Henno. Il est défendu.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l'amendement n° 648.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet article est déjà satisfait par la législation en vigueur. En effet, l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, qui a créé le dispositif de prise en charge des protections périodiques réutilisables pour les personnes assurées de moins de 26 ans et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), prévoit que les critères tiennent compte des normes relatives à la composition des produits visant à assurer leur non-toxicité pour la santé et l'environnement.

Cet article ne répond donc pas à un défaut de la loi, mais, possiblement, à un retard d'action : en effet, depuis l'entrée en vigueur de la LFSS pour 2024, aucun décret d'application n'a été publié sur ce point. Pourtant, cette mesure avait été réintroduite dans le texte sur l'initiative du Gouvernement.

Nous proposons donc de supprimer cet article.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Avis favorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Mme Anne Souyris. Je comprends que nous devions accélérer le rythme de nos débats, mais j'aurais souhaité pouvoir intervenir plus tôt.

Cet article vise à mettre fin à une anomalie : l'exposition spécifique des femmes et des personnes menstruées à des substances contaminantes, cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques (CMR) ou à des perturbateurs avérés ou suspectés dans les protections périodiques réutilisables prises en charge par la sécurité sociale.

Le magazine 60 millions de consommateurs relevait en 2023 la présence de substances chimiques toxiques dans vingt-quatre produits testés. Des traces de nanoparticules d'argent et de substances perfluoroalkylées et polyfluoroalkylées (PFAS) ont ainsi été retrouvées dans les culottes menstruelles.

L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a également confirmé la présence de résidus de produits toxiques tels que le glyphosate, les dioxines et les composés organiques halogénés dans diverses protections menstruelles.

Certes, aucune recherche, à ce jour, n'a prouvé la dangerosité de telles expositions simultanées pour l'être humain. Mais cette absence de preuves tient davantage aux lacunes de la recherche médicale, longtemps structurée par un androcentrisme historique, qu'à l'innocuité d'une exposition répétée de nos muqueuses vulvaires et vaginales à ces substances. Si la médecine est le reflet de la société, interroger ses méthodes devient une condition sine qua non de son amélioration.

Ayons donc le courage de déconstruire la médecine de ses biais sexistes. Et commençons dès maintenant, en appliquant le principe de précaution et en interdisant la présence de substances toxiques dans les protections périodiques réutilisables prises en charge par la sécurité sociale.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Stéphanie Rist, ministre. Le décret est en cours d'élaboration. Il permettra de prendre en charge les protections périodiques pour les plus personnes les plus défavorisées.

Nous menons actuellement des concertations avec l'Anses pour que soient inscrits dans le cahier des charges des critères relatifs à l'absence de substances dangereuses – ou potentiellement dangereuses – au sein de ces produits.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os86 et 648.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, l'article 20 quinquies est supprimé.

Article 20 sexies (nouveau)

L'article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est ainsi modifié :

1° Le I est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, l'année : « 2025 » est remplacée par l'année : « 2027 » ;

b) Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le ministre chargé de la santé arrête la liste des territoires participant à l'expérimentation, dans la limite de deux régions. » ;

c) La première phrase du second alinéa est complétée par les mots : « , qui peuvent permettre l'hébergement de ces usagers » ;

2° Après le mot : « sur », la fin du IV est ainsi rédigée : « l'amélioration des parcours de prise en charge des usagers et de la tranquillité publique. »

Mme la présidente. L'amendement n° 1510 rectifié bis, présenté par M. Le Rudulier, Mme Dumont, MM. Khalifé, Rochette, Sido et Séné, Mme Lopez et MM. H. Leroy, Ravier et Panunzi, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Khalifé Khalifé.

M. Khalifé Khalifé. Je suis cosignataire de cet amendement de M. Le Rudulier.

Sans remettre en cause – loin de là – l'intérêt des haltes soins addictions (HSA), j'aurais souhaité savoir ce que sont devenues les expérimentations lancées en 2016. Alors qu'ils étaient cantonnés à Strasbourg et à Paris, ces dispositifs ont été mis en place dans d'autres villes, à la sauvette, notamment à Marseille.

Madame la ministre, je souhaiterais en savoir davantage. Le sujet est grave, à tout point de vue. Dans un contexte de changement de physionomie du narcotrafic, nous devons nous saisir de ce sujet.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. Vous avez raison : c'est un sujet important. Vous proposez de supprimer l'article 20 sexies, qui tend à pérenniser l'expérimentation des haltes soins addictions.

Toutefois, si nous ne prolongeons pas cette expérimentation, nous priverions de soins les usagers de ces haltes, ce qui serait regrettable.

Cette expérimentation a été autorisée en 2016 – on parlait alors de salles de consommation à moindre risque. Elle a ensuite été prolongée une première fois en 2022, et elle doit désormais prendre fin au 31 décembre 2025.

Les rapports d'évaluation publiés ces derniers mois soulignent un bilan globalement positif des haltes soins addictions. Je suis bien consciente que c'est l'effet de ces centres sur leur voisinage que vous souhaitez aborder. Mais l'interruption de l'expérimentation me paraît dommageable.

Pour cette raison, la commission émet un avis défavorable sur votre amendement de suppression.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Stéphanie Rist, ministre. Ce sujet doit être abordé avec précaution, car il est complexe.

Lorsque j'ai pris mes fonctions, j'ai rapidement été alertée, notamment par plusieurs parlementaires, de la fin prochaine de cette expérimentation. Je me suis donc intéressée aux évaluations disponibles – elles sont nombreuses.

D'une part, des études ont été réalisées sur l'effet de ces lieux sur la santé publique : et là, il n'y a pas photo ! Le nombre de décès par overdose, d'overdoses sur la voie publique, d'endocardites – des infections du cœur –, de passages aux urgences et la part de surdosage, qui passe de 11 % à 7 %, sont en diminution.

Ces évaluations, nombreuses et bien faites, ne laissent aucun doute : pour la santé publique, c'est-à-dire pour les consommateurs, l'utilité de la pérennisation de ce dispositif est indéniable.

D'autre part, l'effet de ces lieux sur la tranquillité publique a aussi été évalué. Le nombre de seringues retrouvées sur les trottoirs aux alentours de ces centres est passé de 150 à moins de 10 par jour, ce qui témoigne d'une réduction des consommations dans l'espace public.

J'ai interrogé le ministre de l'intérieur pour m'enquérir d'éventuelles remontées sur ce sujet. Il m'a confirmé une diminution des troubles à l'ordre public.

Cela signifie-t-il que les haltes soins addictions ont réglé tous les problèmes ? À l'évidence, non ! Il arrive encore de retrouver des seringues sur le trottoir quand on emmène ses enfants à l'école.

La question n'est pas simple. Mais on ne peut pas mettre fin à une expérimentation qui a permis une diminution du nombre de décès ou de graves maladies.

Des améliorations doivent encore être apportées. D'ailleurs, cet article ne vise pas à pérenniser l'expérimentation, mais seulement à la poursuivre, car nous devons encore l'adapter. Par exemple, certains centres suscitent moins de mécontentement dans le voisinage que d'autres. Il s'agit donc de s'inspirer de leur modèle.

Il nous reste du travail à accomplir. Il faut aussi remercier les associations et les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de ces publics. Et n'oublions pas que derrière les personnes toxicomanes, il y a des familles très abîmées et des histoires dramatiques. Il faut y penser.

Mme la présidente. La parole est à M. Khalifé Khalifé, pour explication de vote.

M. Khalifé Khalifé. Madame la ministre, je vous remercie de toutes ces explications.

La proposition de supprimer cet article est sans doute un peu provocatrice, je le reconnais. Cependant, cet amendement a été l'occasion, pour cette belle assemblée, de débattre de ce sujet dans une atmosphère plus calme que ce que nous aurions pu l'imaginer.

Nous attendons donc une mise au point rapide de votre part à l'issue de cette première étape pour corriger les éléments nécessaires et étendre possiblement ce dispositif à d'autres villes.

Je retire donc mon amendement.

Mme la présidente. L'amendement n° 1510 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 957 rectifié, présenté par Mmes Evren et Joseph, MM. Khalifé, Grosperrin, Karoutchi et Panunzi, Mmes Aeschlimann et Bellurot, MM. Séné et Naturel, Mmes Dumas et Malet, M. Piednoir, Mme Canayer, MM. Brisson, Klinger et Genet et Mmes Di Folco, Dumont, Bonfanti-Dossat, Bellamy et Schalck, est ainsi libellé :

I.- Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) La seconde phrase du même second alinéa est supprimée.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle à l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

La parole est à Mme Agnès Evren.

Mme Agnès Evren. Madame la ministre, j'ai bien entendu vos propos.

En tant qu'élue de Paris, je suis défavorable aux salles de shoot et à leur pérennisation, même si, bien évidemment, la réduction des risques est absolument utile.

Les haltes soins ne soignent pas : elles entretiennent les toxicomanes dans la dépendance et dans l'addiction (Protestations sur les travées du groupe SER.), car, du point de vue sanitaire, elles n'offrent pas de véritable prise en charge vers la désintoxication, le sevrage ou la sortie de la rue.

De plus, selon le rapport de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), ces haltes concentrent les troubles dans des quartiers déjà fragilisés en créant des abcès de fixation et en attirant de nouveaux publics en errance et en grande difficulté sociale, qui ne se rendraient pas dans le quartier sans la présence de cette salle de consommation.

Le quartier de l'hôpital Lariboisière à Paris est devenu un véritable enfer pour les riverains. Depuis neuf ans, ceux-ci dénoncent les trafics qui prospèrent, l'installation de toxicomanes et de dealers, les agressions, les hurlements et les bagarres. Cette halte soins est un marché du crack à ciel ouvert, où l'insécurité règne jour et nuit et où la cohabitation entre usagers et riverains donne lieu à des tensions.

Alain Milon, qui était rapporteur du projet de loi de modernisation de notre système de santé qui a donné naissance à cette expérimentation, le disait lui-même : l'expérience strasbourgeoise n'a rien à voir ! Elle est plus positive, parce que des soins sont organisés dans des centres fermés par des médecins et des addictologues, en zone non habitée. Il n'y a pas de riverains aux abords de cette salle, où est dispensée une véritable prise en charge sanitaire, sociale et psychiatrique.

C'est la raison pour laquelle je soutiens la suppression de cette mesure.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. J'entends les problématiques que vous évoquez, même si je connais bien moins bien que vous la ville de Paris.

Permettez-moi toutefois de souligner que cet article ne vise pas à pérenniser l'expérimentation, mais seulement à la prolonger. Il serait dommage d'y mettre un terme, au vu de ses effets sur la santé publique.

J'espère qu'un bilan complet de l'expérimentation sera réalisé. Il nous faut entendre les réactions que suscitent les haltes soins addictions dans le voisinage.

Il est donc nécessaire de prolonger cette expérimentation. Le Gouvernement, je l'espère, fera un bilan objectif tant sur son impact sur la santé publique que sur ses effets de bord.

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, l'avis sera défavorable.

(À suivre)