Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2003

B. DES OBJECTIFS DE DÉPENSES ENFIN CRÉDIBLES

1. Une renaissance pour l'ONDAM (articles 32 et 34)

a) Le concept d'ONDAM

L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), créé par la première loi de financement de la sécurité sociale en 1996, a été appliqué pour la première fois en 1997. Il s'agissait à l'origine de créer un outil de suivi et de régulation des dépenses d'assurance maladie en fixant un taux d'évolution annuel des dépenses pour l'ensemble de la France. Cet objectif est ensuite décliné en plusieurs sous-objectifs (soins de ville, établissements sanitaires publics, établissements médico-sociaux, cliniques privées, ressortissants français de l'étranger et DOM). Jusqu'en 2001, il a été fixé et suivi à partir des données statistiques en dates de remboursement qui sont sensibles aux rythmes de liquidation des feuilles de santé dans les caisses d'assurance maladie.

La question de la fiabilité de cet outil de suivi de l'évolution des dépenses d'assurance maladie s'est posée en raison, d'une part, de la complexité inhérente à la méthode de construction de l'ONDAM, d'autre part, de multiples effets de champ au sein de l'ONDAM qui ont pu rendre son analyse peu lisible.

Méthode de constitution de l'ONDAM

1- Les enveloppes de l'ONDAM

L'ONDAM permet un suivi des dépenses d'assurance maladie sur les postes suivants :

- les soins de ville , pour lesquels on distingue deux sous-postes principaux :

* les « dépenses déléguées » sont constituées de l'ensemble des remboursements d'honoraires de professionnels de santé : honoraires privés (de médecins et dentistes), auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyses médicales et transporteurs sanitaires ;

* les « autres dépenses de soins de ville » se composent principalement des dépenses de médicaments (dont les consommations intermédiaires des cliniques), des dispositifs médicaux et des indemnités journalières (hors maternité).

- les établissements sanitaires , pour lesquels on distingue trois enveloppes principales, elles-mêmes détaillées :

* les établissements sanitaires publics comprennent les dépenses d'établissements sous dotation globale (y compris les établissements anciennement à prix de journée préfectoral qui sont entrés dans ce champ en 1998), les honoraires du secteur public (correspondant aux consultations externes) et les autres établissements sanitaires publics (qui regroupent le reste : les conventions internationales, les hôpitaux militaires et les facturations d'exercice antérieur) ;

* les établissements médico-sociaux qui se répartissent entre les établissements pour enfance inadaptée et adultes handicapés (EI-AH) et les établissements de personnes âgées ;

* les cliniques privées (hors consommations intermédiaires et hors DOM) incluent les établissements anciennement à prix de journée préfectoral (qui ne sont pas passés sous dotation globale) et se décomposent en deux sous-enveloppes : celle des prestations sous OQN et celles des prestations hors OQN. Les établissements hors OQN sont essentiellement les associations d'hospitalisation à domicile et les établissements exerçant, sous statut d'association, des activités de dialyse. Sont également exclus de l'OQN les soins de long séjour, les forfaits de séances et de soins pour personnes âgées ainsi que ceux pour le traitement de l'insuffisance respiratoire, les forfaits d'IRMN et de scannographie, les dépenses relatives à la réadaptation fonctionnelle ou professionnelle, les prestations relatives à l'IVG.

- les soins aux ressortissants français qui sont à l'étranger ;

- les soins pris en charge dans les DOM .

Les opérations de rebasage consistent à tenir compte des dépassements d'objectif observés en fin d'année pour fixer l'objectif de l'année suivante. En 1999, le rebasage a concerné majoritairement les soins de ville et, dans une moindre mesure, le secteur médico-social et les dépenses des DOM et des ressortissants français à l'étranger. En 2000, le rebasage s'est également traduit par une hausse sur les soins de ville, et par une légère augmentation de l'enveloppe des établissements sous dotation globale.

2- Rappel des principes de construction de l'ONDAM

L'ONDAM est voté par le Parlement en montant et en comptabilité d'encaissement. A partir de l'année 2002, il est voté en montant en droits constatés. Le Parlement vote un montant total, la décomposition en 4 sous-enveloppes principales relevant d'actes réglementaires ou conventionnels.

Le débat au Parlement s'articule autour d'un taux de croissance total et des taux de croissance par sous-enveloppes qui sont communiqués par les ministres au moment du débat. Le taux de croissance rapporte le montant d'ONDAM voté à une base de l'année précédente dont le mode de calcul a été modifié au cours du temps :

- dans les LFSS 1997 à 1999, la base de l'année précédente est calée sur l'objectif de l'année précédente, quelles que soient les réalisations effectives de dépenses ;

- dans les LFSS suivantes, la base est différente de l'objectif de l'année précédente et se rapproche des réalisations effectives de dépenses (opération de rebasage du dépassement ^{25( * )} ) ; la base retenue peut être un peu supérieure aux réalisations effectives lorsque le rebasage est total sur les lignes en dépassement et nul sur les lignes en économie ;

- enfin l'ONDAM étant présenté en octobre, le calcul des bases se fait à partir des prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale qui peuvent se révéler supérieures ou inférieures à la réalisation finale de l'année

Ainsi, le taux de croissance de l'ONDAM 1999 a été présenté à 2,6 %, alors que la marge de croissance disponible par rapport aux dépenses 1998 réelles n'est que de 1 %. En revanche, le taux de croissance de l'ONDAM 2000 tel que présenté dans la LFSS est très proche de la marge réelle de croissance.

La répartition définitive de l'ONDAM en sous-objectifs prend en compte des opérations de transferts entre ces sous-objectifs au titre de diverses opérations (transformation d'un établissement de santé en établissement médico-social, fin de la prise en charge par le budget hospitalier du coût des médicaments antirétroviraux etc....). Ces transferts sont opérés « en base », c'est-à-dire que la base retenue pour le calcul de l'objectif voté par le Parlement est abaissée sur une ligne et augmentée à due concurrence sur une autre ligne. Le montant de l'objectif d'un secteur est ensuite obtenu en appliquant le taux de croissance affiché au Parlement à cette nouvelle base corrigée des transferts ^{26( * )} .

Les dépassements systématiques de l'ONDAM depuis sa création, à l'exception de sa première année d'existence, en 1997, ont participé de cette complexité dans la méthode de construction de l'objectif. Les écarts entre l'ONDAM voté, l'ONDAM réalisé, l'ONDAM rebasé et, enfin, innovation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, l'ONDAM révisé, n'ont fait qu'accroître le manque de lisibilité de cet outil de suivi et de régulation des dépenses d'assurance maladie.

À ces dépassements de l'enveloppe globale, s'ajoute une multitude de transferts au sein de l'ONDAM qui résultent de l'évolution de la réglementation ou des pratiques, pouvant conduire certaines dépenses à passer d'une enveloppe à l'autre au sein de l'ONDAM. Ces mouvements, qui entraînent des effets de champ, compliquent la compréhension des évolutions décrites.

Les principaux transferts au sein de l'ONDAM depuis 1997

- En 1997 : les médicaments anti-rétroviraux, à destination des malades non hospitalisés, sont sortis du financement dérogatoire par dotation globale. Les dépenses correspondantes viennent donc s'imputer sur la ligne « soins de ville » de l'ONDAM, pour un montant de 152 millions d'euros. Par ailleurs, dès le 1 ^er janvier 1997, une enveloppe de 366 millions d'euros est transférée du poste « autres établissements sanitaires » vers le poste « cliniques privées » au titre du changement de régime de financement des établissements à prix de journée préfectoral.

- En 1998 : le transfert des soins de ville vers le secteur médico-social (les CAMSP ou Centres d'action médico-sociale précoce) s'élève à 50 millions d'euros.

- En 1999 : trois transferts de champ majeurs sont observés à l'intérieur de l'ONDAM : le premier transfert, de 91 millions d'euros, est lié aux dépenses d'oxygénothérapie de l'Association Nationale des Traitements de l'Insuffisance Respiratoire (ANTADIR) qui quittent le champ des cliniques privées pour être comptabilisées dans les dépenses de soins de ville (passage au droit commun des prestations liées à l'insuffisance respiratoire, par inscription au TIPS) ; le second transfert de 91 millions d'euros, est lié aux médicaments qui ne sont plus financés de manière dérogatoire par la dotation globale hospitalière et réintègrent le droit commun pour être comptabilisés dans le poste « autres dépenses de ville ». Le troisième transfert, d'un montant de 660 millions d'euros est interne aux établissements : il s'agit du changement de champ des établissements anciennement à prix de journée préfectoral (ex-PJP) : ils quittent le poste des autres établissements sanitaires, à destination de la dotation globale.

- En 2000 : l'achèvement de l'intégration dans la dotation globale hospitalière de l'ensemble des dépenses de soins de ville facturés à l'acte par les établissements ex-PJP entraîne un transfert de 91,5 millions d'euros des soins de ville vers les établissements sous dotation globale hospitalière.

- En 2001 : 76 millions d'euros sont transférés de l'enveloppe soins de ville vers l'enveloppe médico-social « personnes âgées » au titre de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées qui met à la charge des budgets des établissements certaines dépenses de soins remboursées auparavant à l'acte. Pour 2002, le montant lié à la réforme des EHPAD est de 107 millions d'euros, soit 76 millions d'euros en provenance du poste des dépenses déléguées et 30 millions d'euros issus des autres dépenses de ville.

- En 2002 : les établissements SSA-INI (Service de Soins de Armées et Institut National des Invalides) quittent le poste des autres établissements sanitaires pour être comptabilisés dans le poste de la dotation globale. Ce transfert est de 352 millions d'euros.

Par ailleurs, chaque année, sont enregistrés des transferts d'enveloppe, dits de fongibilité, qui correspondent au changement de statut des établissements, notamment du secteur sanitaire vers le secteur médico-social.

Par ailleurs, en 2001, l'amélioration de l'information statistique a permis le reclassement d'un certain nombre de dépenses à l'intérieur de l'ONDAM.

En ce qui concerne la remise de l'industrie pharmaceutique, elle s'élève à 183 millions d'euros en 1999, à 139 millions d'euros en 2000, à 274 millions d'euros en 2001 et à 198 millions d'euros en 2002.

Le tableau suivant permet de récapituler les modifications du champ de l'ONDAM intervenues entre 1997 et 2002 et d'en apprécier l'effet sur l'objectif.

Tableau récapitulatif des modifications de champ entre 1997 et 2002

(En millions d'euros)

	Total des effets de champ 1997	Total des effets de champ 1998	Total des effets champ 1999	Total des effets de champ 2000	Total des effets de champ 2001	Total des effets de champ 2002
Soins de ville	259,2	-59,3	170,4	-91,5	-31,4	-110,5
Objectif délégué	0	-8,9	-4,3	-91,5	24,4	-76,2
Autres dépenses de ville	259,2	-50,5	174,8	0,0	-55,8	-34,3
Versements aux établissements	-223,8	58,2	-169,9	88,2	30,4	112,1
Etablissements sanitaires	-514,7	-9,2	-67,6	96,3	-109,0	-33,1
Médico-social	23,3	88,5	16,9	34,3	90,2	158,2
dont personnes handicapées (EI-AH)	22,4	87,9	16,9	23,1	12,2	57,8
dont personnes âgées (EHPA)	0,9	0,6	0,0	11,2	78,0	100,4
Cliniques privées	267,5	-21,0	-119,2	-42,3	49,2	-12,9
Marge de manoeuvre résiduelle	-65,9	1,2	-0,5	3,3	0,7	-1,2
ONDAM	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,4

Source : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Votre rapporteur pour avis souhaite à cet égard introduire dans le présent projet de loi de financement une disposition nouvelle visant à la transmission par le gouvernement au Parlement d'un rapport faisant une présentation détaillée des méthodes d'élaboration et de suivi de l'ONDAM, permettant notamment d'en apprécier l'évolution ainsi que celle des enveloppes qui le composent et des objectifs quantifiés nationaux qui en découlent.

Cette critique relative à la méthode de fixation de l'ONDAM est ancienne puisque la Cour des comptes, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, avait souligné « le caractère parfois arbitraire du champ de l'ONDAM, le degré différent d'encadrement des postes de dépenses qui le composent, les faiblesses dans les méthodes de préparation et enfin les insuffisances rencontrées dans les modalités de suivi des objectifs ».

De même, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, la Cour des comptes, portant son attention sur les méthodes de préparation et de suivi de l'ONDAM, indiquait que « l'existence de l'ONDAM constitue [...] un indéniable progrès dans l'amélioration de la connaissance par la représentation nationale des choix effectués en la matière. Il n'en demeure pas mois que les insuffisances relevées dans les méthodes de préparation et le fait que la traduction chiffrée des objectifs de santé publique soit très grossière font que l'information présentée n'est pas encore totalement pertinente ». À cet égard, la Cour des comptes mettait plus particulièrement en cause les « opérations de rebasage » qui faussent la signification de certaines informations fournies au Parlement.

Dès lors, la Cour des comptes concluait que « si le contour de l'ONDAM est plus stable, son équilibre n'est pas pérenne. De plus, les transferts de dépenses entre enveloppes et l'absence de procédure de rétropolation ne permettent pas de disposer d'un suivi des objectifs et de leur réalisation sur plusieurs années, ce qui réduit la capacité à dépasser une logique de préparation annuelle pour mesurer les évolutions passées aussi bien que pour établir des prévisions sur le plus long terme en relation avec les objectifs de santé publique ».