B. LA NÉCESSITÉ D'UNE COORDINATION EFFICACE PAR LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ
Des possibilités limitées de regroupement entre agences existent mais supposent une action de coordination de la direction générale de la santé qui reste à renforcer.
1. Un choix à opérer en matière de regroupement
Malgré l'identité de plus en plus affirmée des agences et opérateurs, plusieurs regroupements ont été envisagés au cours de l'année 2008 répondant à des logiques sanitaires ou financières. Certains de ces projets demeurent d'actualité.
Un premier projet de fusion, aujourd'hui abandonné, était relatif à l'ABM dont la fusion avec l'EFS pouvait être envisagée pour deux raisons : d'une part, la similarité entre la gestion des produits sanguins labiles par l'EFS et la gestion des greffes par l'ABM, d'autre part, le fait que les deux entités disposaient d'un réseau local développé, sept zones interrégionales de prélèvement et de répartition des greffons pour l'ABM, dix-sept établissements de transfusion sanguine régionaux pour l'EFS. Cette idée se heurtait pourtant à deux obstacles : le premier tenait à la fonction de contrôle et d'autorisation que joue l'ABM, notamment pour les centres pluridisciplinaires participant à la procréation médicalement assistée qui n'aurait pas pu être confiée à l'EFS qui est le garant de la qualité des produits sanguins et ne peut se trouver chargé de fonctions de régulation sous peine de voir un jour cette mission entrer en conflit avec son objet principal ; le second, plus fondamentalement, résidait dans le fait que l'ABM est chargée d'une mission de suivi de l'application de la loi de bioéthique et développe à ce titre une expertise dans la mise en oeuvre des principes éthiques qui en fait un partenaire obligé, tout spécialement au moment de la révision programmée des lois.
Un second projet, envisagé un temps, est la répartition des compétences de l'INCa entre l'Inserm pour la recherche, l'InVS pour le suivi épidémiologique des cancers et l'Inpes pour les campagnes d'information. En dehors du caractère inopportun d'une pareille dispersion des moyens consacrés à la lutte contre le cancer au moment où s'engage un nouveau plan de lutte pluriannuel, il faut constater que la disparition de l'INCa entraînerait, dans le schéma envisagé, la séparation des activités de recherche et l'élaboration des critères d'agrément pour permettre aux établissements hospitaliers d'effectuer les traitements. Or, cette capacité de régulation et de prospective est l'un des atouts du système d'agence et ce qui fait son intérêt.
Dans les deux cas présentés, il semble donc que la rationalisation des compétences se heurte fréquemment à ce qui constitue la nature des agences sanitaires et sans doute leur apport essentiel, la capacité à développer une expertise ouverte sur le monde théorique et traduite dans la pratique, soit directement par une activité de contrôle ou de régulation, soit au travers de propositions.
Il faut donc veiller à ne pas perdre, dans le cadre d'une fusion, la dimension d'adaptabilité et d'anticipation liée à l'existence d'une agence. C'est ce que semblent faire deux autres projets actuellement envisagés ou envisageables. Le premier concerne l'Afsset dont le poste de directeur général est vacant depuis mai dernier. Un directeur général intérimaire est certes en fonctions et a élaboré pour 2009 un projet de budget dans le cadre du contrat d'objectifs et de moyens 2008-2011 signé avec les trois tutelles de l'agence. Il semble néanmoins que les compétences de cet organisme puissent être assumées à meilleur coût par le biais d'une fusion. Deux projets de fusion avec des institutions existantes sont envisageables. Le premier est celui d'une fusion avec l'InVS qui correspondrait à une logique de regroupement géographique et immobilier et de potentiel de regroupement des fonctions support (ressources humaines et informatique). Le second projet envisage la fusion de l'Afsset avec l'Afssa dont les compétences se sont rapprochées au fil des années. Une fusion entre l'Afsset et l'InVS changerait la nature de ce dernier organisme qui se verrait attribuer des missions dans les domaines spécifiques de l'environnement et du travail alors qu'il exerce une mission de veille générale. A l'inverse, une fusion entre l'Afsset et l'Afssa permettrait de créer un ensemble cohérent aux moyens plus importants et à même d'assurer ses missions de manière plus efficace.
Peut également être envisagée une fusion de l'institut national de la transfusion sanguine (INTS) et de l'EFS. En effet, l'institut à une compétence de formation de recherche qui double celle de l'EFS. Malgré un champ de formation élargi, c'est presque exclusivement à des personnels de l'EFS que s'adressent les formations proposées et assurées par des formateurs également issus de l'EFS. Le prolongement du groupement d'intérêt public INTS au-delà de sa date d'échéance en avril 2007 semble donc être davantage lié à l'histoire de la transfusion sanguine en France qu'à la stricte efficacité et à la rationalité budgétaire.
S'il convient de préserver le lien entre expertise et régulation, qui constitue l'apport des agences sanitaires à la prévention et au règlement des crises, plusieurs mesures de rapprochement, voire de fusion, entre agences ou opérateurs doivent être mises en oeuvre dans un souci de plus grande efficacité. La principale garantie de celle-ci reste néanmoins le travail de coordination qui doit être effectué par la DGS.