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Projet de loi de modernisation de notre système de santé

15 juillet 2015 : Santé ( avis - première lecture )

B. DEUX SOLUTIONS CONCRÈTES POUR LUTTER CONTRE LES DÉSERTS MÉDICAUX

Votre rapporteur estime qu'il est temps de mettre en oeuvre les mesures-phares proposées par le rapport du groupe de travail relatif à la présence médiale sur l'ensemble du territoire, qui avait été adopté à l'unanimité par la commission, le 5 février 2013. La ministre le dit elle-même : « Pour relever ce défi, il n'y a pas de baguette magique, il n'existe pas LA recette miracle ». Il n'y a donc pas lieu de se priver de solutions complémentaires qui fonctionnent à celles que met en place le Gouvernement.

Votre commission a par conséquent adopté, à l'unanimité de ses membres, deux amendements, qui correspondent à deux axes forts : la professionnalisation des études de médecine et la régulation de l'installation des médecins.

1. En amont, développer la professionnalisation des études de médecine

La désertification médicale a des causes structurelles, les réponses à long terme sont donc nécessairement structurelles, en agissant notamment dès le stade de la formation, étant donnée l'importance du cursus étudiant dans la carrière d'un médecin. En effet, l'âge moyen d'installation des jeunes diplômés est passé de 27 ans dans les années soixante-dix, à 35 ans dans les années 2010, ce qui n'est pas sans conséquence sur leur situation familiale et, corrélativement, leur mobilité géographique.

Au cours de ses auditions, votre rapporteur a été fortement surpris d'apprendre que chaque année, environ 25 % des médecins diplômés d'une faculté française décident finalement, au terme d'un long cursus d'études, de ne pas s'inscrire au tableau de l'Ordre des médecins pour exercer d'autres professions, dans le journalisme ou l'administration par exemple, au détriment du soin. Ce sont autant d'années d'études de médecine coûteuses qui sont financées en pure perte par la société.

À cela s'ajoute le problème plus spécifique de la médecine générale, qui ne séduit toujours pas les futurs praticiens : seulement 46 % des places ouvertes en médecine générale sont occupées par des internes.

Nos besoins n'étant pas couverts, il s'ensuit mécaniquement le recrutement à l'étranger de 25 % de nos nouveaux médecins. Avec 8 000 étudiants formés chaque année, la Roumanie est l'un de nos principaux pourvoyeurs, puisque 2 500 d'entre eux s'exportent à destination de la France. Beaucoup sont d'ailleurs français : il s'agit d'étudiants qui ont échoué aux épreuves de 1ère année en France et qui retentent leur chance à l'étranger.

Malheureusement, la plupart du temps, ces médecins « importés » ne viennent pas s'installer en zone sous dotée : on assiste au contraire à un phénomène de médecins « mercenaires » qui ciblent uniquement des remplacements hospitaliers à mille euros la nuit. L'importation de médecins ne permet donc pas de compenser efficacement les départs pour lutter contre les déserts médicaux.

Pour autant, votre rapporteur n'est pas favorable à la mise en place d'une contrainte à l'installation des jeunes médecins : elle ferait peser sur les jeunes générations le poids des dérives antérieures. En revanche, il privilégie la voie d'une « immersion précoce » dans l'environnement professionnel.

En effet, pour éviter que les jeunes diplômés n'abandonnent leur vocation au bout de onze ou douze années d'études, il convient de leur permettre d'appréhender le plus tôt possible les contours de leur futur métier, par le biais d'une expérience de terrain. Les étudiants doivent être immergés en amont, bien avant d'effectuer leur choix de spécialisation, c'est-à-dire au cours du deuxième cycle (soit de la troisième à la sixième année d'études).

À l'heure actuelle, la France accuse un véritable retard en matière de professionnalisation des études de médecine. Des pays comme le Canada ou l'Estonie ont déjà complètement réorienté leurs mécanismes de formation vers l'immersion précoce. Ce modèle, qui n'est rien d'autre qu'une forme d'apprentissage, fonctionne : en Aveyron, considéré comme un département sous doté, des initiatives d'immersion profonde dès la deuxième année d'études ont permis d'attirer 35 médecins dont 20 généralistes.

Ainsi, plutôt que d'accroître encore le financement de mesures incitatives, qui ne suffisent manifestement pas à résoudre le problème des déserts médicaux, il est préférable de concentrer les efforts à la source. Il est pour cela nécessaire de surmonter les résistances au changement : même si quelques doyens sont conscients des enjeux, l'université française n'est globalement pas favorable au développement d'un cursus médical professionnalisant, vécu à tort comme une dévalorisation de la formation académique.

En parallèle, il est nécessaire de sortir de la logique monolithique qui consiste à orienter la formation uniquement vers l'hôpital, où sont actuellement effectués 90 % des stages. D'autant plus qu'au final, 40 % des postes à l'hôpital ne sont pas pourvus : de même que les médecins libéraux ne s'installent pas dans les déserts médicaux, les praticiens hospitaliers privilégient les CHU au détriment des hôpitaux de proximité.

Votre rapporteur propose par conséquent d'ouvrir la brèche, en adoptant un amendement qui prévoit que les études de médecine doivent non seulement permettre aux étudiants de participer à l'activité hospitalière, ce qui correspond au droit actuel, mais également « les former à l'exercice de la médecine ambulatoire, en favorisant leur immersion précoce dans un environnement professionnel », ce qui correspond aux deux évolutions indiquées.

Pour traduire ce message dans les faits, votre rapporteur propose de compléter l'amendement en rendant obligatoire un stage d'initiation à la médecine générale dès le deuxième cycle des études de médecine, une proposition déjà formulée à l'époque par le Président Maurey.

Sur ce point, le pacte territoire-santé a déjà obtenu des résultats en mettant notamment en place une indemnité forfaitaire de transport de 130 euros par mois pour les stages réalisés à plus de quinze kilomètres de la faculté. De sorte qu'en 2013, 60 % des étudiants avaient effectué un stage de médecine générale, et qu'un objectif de 100 % est fixé pour 2017. Mais nous devons aller plus loin que la simple incitation : les 100 % doivent être atteints dès 2016 - car les étudiants d'aujourd'hui ne sortiront qu'en 2021 ou 2022 - et être réalisés intégralement en deuxième cycle - et non en comptabilisant les internes en stage ambulatoire.

Au final, cette solution est à la fois positive pour les étudiants, qui seront confrontés le plus tôt possible à la réalité du métier qu'ils auront à exercer, pour les territoires, qui bénéficieront des effets d'entraînement liés à une installation précoce, et pour les finances publiques, dans la mesure où elle réduira mécaniquement la part des études financées en pure perte.

2. En aval, réguler l'installation des médecins en zone sur dotée

Le second axe consiste à mettre en place un dispositif de régulation à l'installation des médecins, à l'instar de ce qui existe déjà pour la plupart des autres professionnels de santé.

Le conventionnement sélectif, inspiré de ce qui existe de longue date chez les pharmaciens, est apparu d'abord chez les infirmiers libéraux en septembre 2008. Un dispositif a été expérimenté pendant deux ans, articulé autour de trois piliers : un zonage du territoire adapté aux besoins des patients, des aides à l'installation dans les zones classées comme « très sous dotées » et une régulation des nouveaux conventionnements dans les zones « sur dotées » fondée sur la règle « une entrée pour un départ ».

Ce mécanisme a eu un fort impact sur la répartition géographique des infirmiers avec une progression des effectifs dans les zones « très sous dotées » de 33,5 % (entre 2008 et 2011) et, corrélativement, avec une diminution des effectifs dans les zones sur dotées de 2,8 % (alors que les effectifs y avaient progressé de 8,5 % entre 2006 et 2008). Sur la base de cette évaluation positive, le dispositif a été consolidé en septembre 2011, de sorte qu'entre 2010 et 2014, la part des installations d'infirmiers libéraux a augmenté de 1,8 points en zone très sous dotée et a diminué de 13 points en zone sur dotée.

En parallèle, le conventionnement sélectif a été progressivement étendu aux autres professions de santé comme les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes et les chirurgiens-dentistes.

Lorsqu'il est mis en place, il engendre presque instantanément des résultats positifs. Ainsi, depuis son introduction chez les orthophonistes début 2012, la part des installations en zone très sous dotée a augmenté de 1,4 point et a diminué de 2 points en zone sur dotée (à fin 2014). Pour les sages-femmes, la part des installations a augmenté de 3,8 points en zone très sous dotée et de 5,1 points en zone sous dotée, alors qu'elle a diminué de 9,8 points en zone sur dotée.

Inversement, lorsque le conventionnement sélectif prend fin, le solde des installations s'inverse à nouveau. Cet effet a pu être observé chez les masseurs-kinésithérapeutes : le dispositif mis en place fin 2011 a été annulé par le Conseil d'État le 17 avril 2014, pour défaut de base légale. De fait, si la part des installations en zone très sous dotée a augmenté de 0,6 point et a diminué de 3,8 points en zone sur dotée sur la période 2012-2014, on observe bien une reprise presque immédiate des installations en zone sur dotée à partir de l'arrêt du dispositif de régulation : +25 % entre 2013 et 2014 contre -33 % entre 2012 et 2013.

Le doute n'est donc pas permis sur l'efficacité de ce dispositif qui permet de dissuader l'installation dans les zones sur dotées, et complète utilement les mécanismes d'incitation en faveur des zones sous dotées. Ce sont les deux piliers d'une même stratégie, qui ne peut fonctionner correctement si l'un vient à manquer.

Il est donc temps d'arrêter de céder à la pression des médecins, qui défendent à tout prix leur liberté d'installation. Sacralisée, celle-ci n'est pas compatible avec l'aménagement du territoire, ni avec un financement socialisé. Il faut faire un choix : l'amendement adopté par votre commission applique ainsi aux médecins la règle « une entrée pour un départ » dans les zones sur-dotées, comme c'est le cas pour tous les professionnels de santé.