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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

3 novembre 2020 : Financement de la sécurité sociale pour 2021 ( avis - première lecture )

N° 106

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021

Enregistré à la Présidence du Sénat le 3 novembre 2020

AVIS

PRÉSENTÉ

au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, adopté par l'Assemblée nationale, pour 2021,

Par M. Christian KLINGER,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : M. Claude Raynal, président ; M. Jean-François Husson, rapporteur général ; MM. Éric Bocquet, Emmanuel Capus, Bernard Delcros, Vincent Éblé, Charles Guené, Mme Christine Lavarde, MM. Dominique de Legge, Albéric de Montgolfier, Didier Rambaud, Jean-Claude Requier, Mmes Sophie Taillé-Polian, Sylvie Vermeillet, vice-présidents ; MM. Jérôme Bascher, Rémi Féraud, Marc Laménie, Stéphane Sautarel, secrétaires ; MM. Jean-Michel Arnaud, Arnaud Bazin, Christian Bilhac, Jean Bizet, Mme Isabelle Briquet, MM. Michel Canevet, Vincent Capo-Canellas, Thierry Cozic, Philippe Dallier, Vincent Delahaye, Philippe Dominati, Mme Frédérique Espagnac, MM. Éric Jeansannetas, Patrice Joly, Roger Karoutchi, Christian Klinger, Antoine Lefèvre, Gérard Longuet, Victorin Lurel, Hervé Maurey, Sébastien Meurant, Jean-Marie Mizzon, Claude Nougein, Mme Vanina Paoli-Gagin, MM. Paul Toussaint Parigi, Georges Patient, Jean-François Rapin, Teva Rohfritsch, Pascal Savoldelli, Vincent Segouin, Jean Pierre Vogel.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (15ème législ.) :

3397, 3432, 3434 et T.A. 490

Sénat :

101 (2020-2021)

L'ESSENTIEL

1. L'exercice 2019 rompt avec la trajectoire de redressement des comptes de la sécurité sociale mise en place au cours des derniers exercices

L'exercice 2019 marque une rupture avec la dynamique de redressement des comptes enregistrée depuis 2016. Le déficit agrégé du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) connaît ainsi une aggravation, atteignant 1,9 milliard d'euros en 2019, soit 700 millions d'euros de plus qu'en 2018. Le déficit agrégé du régime général et du FSV demeure cependant inférieur à la prévision retenue au sein de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2020 (LFSS 2020), qui tablait sur un solde négatif de 5,4 milliards d'euros.

Soldes du régime général et du FSV 2016-2019

(en milliards d'euros)

Note de lecture : la somme des arrondis peut différer de l'arrondi de la somme.

Source : commission des finances du Sénat

2. Le PLFSS 2021 ne reflète qu'imparfaitement la dégradation des comptes sociaux en 2020

La crise sanitaire et économique résultant de la pandémie et des mesures de confinement se traduit par un déficit agrégé du régime général et du FSV établi à 46,6 milliards d'euros à la fin de l'exercice 2020, soit une augmentation de 44,7 milliards d'euros par rapport à 2019. La LFSS pour 2020 tablait initialement sur un solde négatif de 5,1 milliards d'euros. Le déficit agrégé du régime général et du FSV reste largement supérieur à celui enregistré en 2010, après la crise, le solde négatif atteignant alors 28 milliards d'euros. Toutes les branches du régime général sont concernées par cette détérioration.

La crise sanitaire puis économique a eu un effet « ciseaux » sur les recettes et les dépenses de la sécurité sociale. Les recettes ont en effet été revues à la baisse de 27,3 milliards d'euros par rapport à ce qui était prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, les dépenses étant, quant à elles, majorées de 14,2 milliards d'euros. Celles-ci intègrent notamment des dépenses relevant par principe du domaine de l'État, à l'instar des montants dédiés à la politique de prévention, mais mises à la charge des administrations de sécurité sociale. Elles ont été rehaussées de 2,4 milliards d'euros lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, afin de mieux tenir compte de la deuxième vague de l'épidémie.

Au sein de ces dépenses, l'Objectif national des dépenses d'assurance-maladie 2020 devrait atteindre 218,1 milliards d'euros. La prévision de dépense a donc été majorée de 12,5 milliards d'euros par rapport à celle retenue en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Le taux de progression de l'Ondam sur l'année 2020 devrait s'établir, en conséquence, à 8,8 %. Cette augmentation intègre également les mesures en faveur de l'hôpital (revalorisation des traitements et investissement) prévues dans le cadre du Ségur de la santé.

Évolution de l'Ondam (2018-2021)

(en milliards d'euros)

Source : commission des finances du Sénat d'après l'annexe 4 au PLFSS 2021

Ces chiffres doivent cependant être confirmés compte-tenu des mesures de couvre-feu puis du confinement et de leurs impacts directs sur les recettes. En l'absence de réévaluation des chiffres, le présent projet de loi de financement apparaît caduc.

3. Une progression assumée des dépenses en 2021

Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit que le déficit agrégé du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse soit ramené à 27,9 milliards d'euros en 2021, soit une réduction de près de 40 % par rapport à l'exercice précédent.

Le Gouvernement table, en premier lieu, sur un net rebond des recettes (+ 33,4 milliards d'euros, soit une progression de 8,7 %). Ce scénario repose cependant sur une hypothèse de relance de l'activité a minima volontariste. Le niveau d'activité demeure en effet largement tributaire de l'évolution de la situation sanitaire, qui n'apparaît pas, pour l'heure, maîtrisée, tant en France que chez ses principaux partenaires économiques. Or le scénario retenu par le Gouvernement pour 2021 repose notamment sur l'absence de contraintes sanitaires fortes destinées à juguler l'épidémie. L'impact du plan de relance sur la relance de la croissance reste, en outre, difficile à déterminer. Le Gouvernement estime que celui-ci devrait conduire à une progression du PIB de 1,1 %.

Au-delà des recettes, l'aléa sanitaire devrait également déterminer le niveau des dépenses sociales en 2021, en particulier celles des dépenses d'assurance-maladie. Le PLFSS 2021 prévoit une progression de l'Ondam de 7,1 milliards d'euros, celui-ci devant atteindre 225,4 milliards d'euros à la fin de l'exercice (+ 3,34 % par rapport à 2020). Une telle trajectoire s'éloigne du rythme annuel de 2,3 % retenu par la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.

Le ministère des solidarités et de la santé a engagé une réflexion sur l'avenir même de l'Ondam, en vue de renouveler cet outil de régulation. Cette réflexion ne saurait se substituer à un travail sur la qualité et l'efficience de la dépense publique en matière de santé et ne pourra éluder un débat sur l'évolution désormais sans frein de celle-ci et ses conséquences en matière de dette sociale.

4. Une absence de retour à l'équilibre à moyen terme faute de réforme

La dégradation d'une ampleur inédite des comptes sociaux induit une absence de retour à l'équilibre à moyen terme. La trajectoire de réduction du déficit apparaît d'ailleurs moins soutenue que celle observée après la crise de 2008. La précédente loi de financement tablait sur un retour à l'équilibre global du régime général en 2023. Cette perspective est désormais largement repoussée, le Gouvernement ciblant un déficit du régime général et du FSV atteignant 20,2 milliards d'euros à l'horizon 2024. Ces chiffres restent là encore à confirmer compte tenu de la mise en place d'un deuxième confinement et de ses incidences sur la trajectoire des comptes à long terme.

Solde du régime général et du FSV 2008-2024

(en milliards d'euros)

Source : commission des finances du Sénat d'après les rapports de la commission des comptes de la sécurité sociale et le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

La dérive des comptes sociaux n'est, quoi qu'il en soit, pas atténuée par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement a, en effet, fait le choix de ne pas inscrire dans le texte de mesures de redressement des comptes pour l'exercice à venir, afin de ne pas contrarier la relance de l'économie. Le report sine die de la réforme des retraites devrait contribuer à accroître ces difficultés. La question de la nécessaire lutte contre la fraude ne donne pas non plus lieu à de nouvelles mesures.

5. Une fuite vers l'endettement

Compte-tenu de l'ampleur des déficits des comptes sociaux enregistrés en 2020 et de ceux à venir, la question de la gestion de la dette sociale par la Cades est de nouveau posée.

La loi organique et la loi du 7 août 2020 relatives à la dette sociale et à l'autonomie ont déjà prévu le transfert à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) de 136 milliards d'euros de dette sociale d'ici à 2023. Cette somme couvre 31 milliards de déficits cumulés à fin 2019, 92 milliards d'euros de déficits cumulés pour la période 2020-2023 et 13 milliards d'euros de dette hospitalière. La dette sociale reprise par la Cades devrait ainsi atteindre 396 milliards d'euros à l'horizon 2023.

Évolution de la dette reprise par la CADES 2019-2023

(en milliards d'euros)

Source : commission des finances du Sénat

L'article 27 du présent projet de loi de financement détaille les modalités de reprise, par la Cades, de la dette des hôpitaux à hauteur de 13 milliards d'euros. Il y a lieu de s'interroger sur l'assimilation de dettes liées à des dépenses d'investissement à de la dette sociale. L'essentiel de la dette hospitalière est, en effet, liée à des investissements immobiliers et ne relève pas a priori de dépenses d'assurance-maladie. Il convient de rappeler qu'il y a un an, le Gouvernement avait envisagé « un programme massif de reprise de dettes de 10 milliards d'euros sur 3 ans », soit plus de 3,3 milliards d'euros par an, destiné à restaurer l'équilibre financier des établissements1(*). Un projet de loi devait être présenté au premier semestre 2020 en même temps que la loi de programmation des finances publiques pour préciser les modalités de cette reprise. Il semblait, à l'époque, que c'était à l'État et non à la Cades d'opérer cette reprise.

Cette solution n'a finalement pas été retenue. Reste qu'aux termes des deux lois du 7 août 2020, l'intervention de la Cades devait être en priorité dédiée au désendettement des hôpitaux, afin d'éviter selon l'étude d'impact que la dette ne menace, dans certains cas, « la pérennité de leurs missions permanentes de service public auxquelles ils ne peuvent se soustraire ». La rédaction de l'article 27 du PLFSS 2021, tend pourtant à orienter davantage cette intervention vers le soutien à l'investissement et à la transformation de l'offre en redonnant aux établissements les marges financières nécessaires par le versement d'aides en capital destinées à financer tant les projets structurants que l'investissement du quotidien. La Cades et donc la CRDS va donc potentiellement, dans ces conditions, financer un nouvel endettement, alors qu'un plan d'investissement devrait être supporté par le budget de l'État. Afin d'éviter une telle perspective, le rapporteur pour avis propose un amendement supprimant cet article.

Le présent projet de loi de financement met, par ailleurs, en avant des déficits cumulés du régime général et du FSV largement supérieurs à ceux devant être repris par la Cades pour la période 2020-2023. Un surplus de dette sociale estimé à 50 milliards d'euros en 2024 rend illusoire la perspective d'un effacement à moyen terme de la dette sociale et reporte celui-ci sur les générations futures, tout en interrogeant sur la soutenabilité de cette dette.

Faute de réforme, le projet de loi de financement de la sécurité sociale tend donc à incarner une fuite vers l'endettement. Le remboursement de la dette sociale devrait cependant s'avérer plus complexe compte-tenu de la diminution des ressources de la Cades à partir de 2024, - 2,3 milliards d'euros étant appelés à financer une branche autonomie qui ressemble pour l'heure à une coquille vide faute de nouveaux financements - et une progression probable de ses charges financières, face une remontée inévitable des taux.

La commission des finances a adopté un amendement de suppression de l'article 27 du projet de loi de financement et a émis un avis défavorable sur l'ensemble du texte.


* 1 Plan d'urgence pour l'hôpital - Ma santé 2022, Discours du Premier ministre, 20 novembre 2019.