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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

3 novembre 2020 : Financement de la sécurité sociale pour 2021 ( avis - première lecture )

EXAMEN EN COMMISSION

Réunie le mardi 3 novembre 2020 sous la présidence de M. Claude Raynal, la commission a entendu une communication de M. Christian Klinger rapporteur pour avis, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021.

M. Claude Raynal, président. - Mes chers collègues, nous allons examiner le rapport pour avis de notre commission sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021. Je rappelle que la commission des affaires sociales se réunira demain, mercredi 4 novembre, pour l'examen au fond de ce texte, qui sera débattu en séance publique la semaine prochaine.

M. Christian Klinger, rapporteur pour avis. - Le Gouvernement a présenté le 7 octobre dernier le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Au regard des effets du projet de loi de financement sur nos finances publiques, notre commission a souhaité se saisir pour avis de ce texte. Cet avis porte principalement sur la trajectoire des comptes sociaux, dans le contexte particulier de la crise sanitaire que notre pays affronte depuis le printemps.

Cette crise est la principale raison d'un déficit sans précédent des comptes sociaux. N'oublions pas cependant, et dans une moindre mesure, que l'exercice 2019 marquait une rupture avec la dynamique de redressement des comptes enregistrée depuis 2016. Le déficit agrégé du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) a ainsi connu une aggravation, atteignant 1,9 milliard d'euros en 2019, soit 700 millions d'euros de plus qu'en 2018. Ce déficit demeure cependant inférieur à la prévision retenue au sein de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2020, qui tablait sur un solde négatif de 5,4 milliards d'euros.

S'agissant de 2020, aux termes du projet de loi qui nous est transmis, la crise sanitaire et économique résultant de la pandémie et des mesures de confinement devrait se traduire par un déficit agrégé du régime général et du FSV établi à 46,6 milliards d'euros, soit une augmentation de 44,7 milliards d'euros par rapport à 2019. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 tablait initialement sur un solde négatif de 5,1 milliards d'euros. Toutes les branches du régime général sont concernées par cette détérioration.

Le déficit agrégé du régime général et du FSV reste largement supérieur à celui enregistré, après la crise, en 2010, le solde négatif atteignant alors 28 milliards d'euros. La crise sanitaire, puis économique, a eu un effet « ciseaux » sur les recettes et les dépenses de la sécurité sociale. À ce stade, les recettes ont été revues à la baisse de 27,3 milliards d'euros par rapport à ce qui était prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, les dépenses étant, quant à elles, majorées de 14,2 milliards d'euros.

Au sein de ces dépenses, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) 2020 devrait atteindre 218,1 milliards d'euros. La prévision de dépense a été majorée de 12,5 milliards d'euros par rapport à celle retenue en loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Le taux de progression de l'Ondam sur l'année 2020 devrait s'établir, en conséquence, à 8,8 %. Cette augmentation, inédite depuis la création de l'objectif, intègre également les mesures en faveur de l'hôpital - revalorisation des traitements et investissement - prévues dans le cadre du Ségur de la santé.

Les prévisions de recettes doivent cependant être confirmées, au regard des incidences sur les rentrées de cotisations des mesures de couvre-feu puis du deuxième confinement. En l'absence de réévaluation de ces chiffres, le présent projet de loi de financement apparaît caduc.

En ce qui concerne 2021, le PLFSS prévoit que le déficit agrégé du régime général et du FSV soit ramené à 27,9 milliards d'euros, soit une réduction de près de 40 % par rapport à l'exercice précédent.

Le Gouvernement table, en premier lieu, sur un net rebond des recettes (+ 33,4 milliards d'euros, soit une progression de 8,7 %). Ce scénario repose cependant sur une hypothèse de relance de l'activité a minima volontariste. Le niveau d'activité demeure en effet largement tributaire de l'évolution de la situation sanitaire, qui n'apparaît pas, pour l'heure, maîtrisée, tant en France que chez ses principaux partenaires économiques. Or le scénario retenu par le Gouvernement pour 2021 repose notamment sur l'absence de contraintes sanitaires fortes destinées à juguler l'épidémie. L'impact du plan de relance sur la relance de la croissance reste, en outre, difficile à déterminer. Le Gouvernement estime que celui-ci devrait conduire à une progression du PIB de 1,1 %, ce qui peut paraître élevé.

Au-delà des recettes, l'aléa sanitaire devrait également déterminer le niveau des dépenses sociales en 2021, en particulier celles des dépenses d'assurance maladie. Le PLFSS 2021 prévoit une progression de l'Ondam de 7,1 milliards d'euros, celui-ci devant atteindre 225,4 milliards d'euros à la fin de l'exercice, soit une progression de 3,34 % par rapport à 2020. Une telle trajectoire s'éloigne du rythme annuel de 2,3 % retenu par la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022, désormais totalement obsolète.

Le ministère des solidarités et de la santé a engagé une réflexion sur l'avenir même de l'Ondam, en vue de renouveler cet outil de régulation. Cette réflexion ne saurait se substituer à un travail sur la qualité et l'efficience de la dépense publique en matière de santé et ne pourra éluder un débat sur l'évolution désormais sans frein de celle-ci et ses conséquences en matière de dette sociale.

L'absence de réforme en la matière induit une absence de retour à l'équilibre à moyen terme. La trajectoire de réduction du déficit apparaît également moins soutenue que celle qui a été observée après la crise de 2008. La précédente loi de financement tablait sur un retour à l'équilibre global du régime général en 2023. Cette perspective est désormais largement repoussée, le Gouvernement ciblant un déficit du régime général et du FSV atteignant 20,2 milliards d'euros à l'horizon de 2024. Ces chiffres restent là encore à confirmer, compte tenu de la mise en place d'un deuxième confinement et de ses incidences sur la trajectoire des comptes à long terme.

La dérive des comptes sociaux n'est, quoi qu'il en soit, pas atténuée par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement a, en effet, fait le choix de ne pas inscrire dans le texte de mesures de redressement des comptes pour l'exercice à venir, afin de ne pas contrarier la relance de l'économie. Le report sine die de la réforme des retraites devrait contribuer à accroître ces difficultés. La question de la nécessaire lutte contre la fraude ne donne pas non plus lieu à de nouvelles mesures.

Compte tenu de l'ampleur des déficits des comptes sociaux enregistrés en 2020 et de ceux à venir, la question de la gestion de la dette sociale par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) est de nouveau posée.

La loi organique et la loi du 7 août 2020 relatives à la dette sociale et à l'autonomie ont déjà prévu le transfert à la Cades de 136 milliards d'euros de dette sociale d'ici à 2023. Cette somme couvre 31 milliards de déficits cumulés à fin 2019, 92 milliards d'euros de déficits cumulés pour la période 2020-2023, et 13 milliards d'euros de dette hospitalière. La dette sociale reprise par la Cades devrait ainsi atteindre 396,5 milliards d'euros.

L'article 27 du présent projet de loi de financement précise les modalités de reprise de la dette des hôpitaux. Il y a, en premier lieu, à s'interroger sur l'assimilation de dettes liées à des dépenses d'investissement à de la dette sociale. L'essentiel de la dette hospitalière est, en effet, liée à des investissements immobiliers et ne relève pas a priori de dépenses d'assurance maladie.

Rappelons en outre qu'il y a un an le Gouvernement avait présenté les contours d'un « programme massif de reprise de dettes de 10 milliards d'euros sur trois ans », soit plus de 3,3 milliards d'euros par an, destiné à restaurer l'équilibre financier des établissements. Un projet de loi devait être présenté au premier semestre 2020 en même temps que la loi de programmation des finances publiques pour préciser les modalités de cette reprise. Il semblait à l'époque que c'était à l'État et non à la Cades d'opérer cette reprise.

Les deux lois du 7 août 2020 ont pourtant assigné cette mission à la Cades. Reste qu'aux termes de celles-ci, l'intervention de la Cades était en priorité dédiée au désendettement des hôpitaux, afin d'éviter selon l'étude d'impact que la dette ne menace, dans certains cas, « la pérennité de leurs missions permanentes de service public auxquelles ils ne peuvent se soustraire ». La rédaction de l'article 27 tend pourtant à orienter davantage cette intervention vers le soutien à l'investissement et à la transformation de l'offre en redonnant aux établissements les marges financières nécessaires, par le versement d'aides en capital destinées à financer tant les projets structurants que l'investissement du quotidien. Elle contribue donc à créer les conditions d'un nouveau cercle vicieux au terme duquel la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) va financer un nouvel endettement, alors qu'un plan d'investissement devrait être supporté par le budget de l'État. Je vous propose donc un amendement supprimant cet article, en vue d'éviter une telle orientation.

S'agissant de la dette sociale, le PLFSS 2021 met en avant des déficits cumulés du régime général et du FSV largement supérieurs à ceux devant être repris par la Cades pour la période 2020-2023. Le déficit cumulé atteindrait en effet 122 milliards d'euros fin 2023, alors même qu'un nouveau déficit, établi à 20 milliards d'euros, est attendu pour l'exercice 2024.

Cette trajectoire affecte directement la perspective, déjà pour partie irréaliste, d'un effacement de la dette sociale à moyen terme, retenue lors de l'adoption des deux lois du 7 août 2020. Elle reporte celui-ci sur les générations futures, tout en interrogeant sur la soutenabilité de la dette.

De fait, faute de réforme, le PLFSS tend à incarner une fuite vers l'endettement. Le remboursement de la dette sociale devrait cependant s'avérer plus complexe, compte tenu de la diminution des ressources de la Cades à partir de 2024. 2,3 milliards d'euros seront en effet appelés à financer une branche autonomie qui ressemble, pour l'heure, à une coquille vide faute de nouveaux financements. La Cades devra probablement, dans le même temps, faire face à une progression de ses charges financières liée à une remontée inévitable des taux.

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, vous aurez compris que ma position sur l'équilibre général du texte est assez réservée. En tout état de cause, au-delà de l'amendement que je vous propose à l'article 27, il apparaît indispensable que le Gouvernement dépose des amendements visant à rectifier la trajectoire des comptes en 2020, voire en 2021, afin de prendre en compte les incidences des nouvelles mesures de confinement sur les recettes. Le Gouvernement a pour l'heure uniquement réévalué les dépenses attendues pour 2020 et 2021 afin, notamment, de tenir compte de l'accélération de la deuxième vague de l'épidémie. Il apparaît donc indispensable que le Gouvernement présente des amendements intégrant l'effet de ces dispositifs sur les comptes sociaux.

Sans ces corrections, un vote favorable sur l'ensemble du texte semble impossible. Le texte tel qu'il nous est transmis est, je le répète, caduc et ne respecte pas le principe de sincérité budgétaire. Ce n'est qu'à cette condition que nous pourrons émettre, à mon sens, un avis favorable à l'ensemble du dispositif, délesté de l'article 27.

M. Jean-François Husson, rapporteur général. - Je remercie le rapporteur pour avis pour ses propos lucides, mais inquiétants, qui ne suscitent guère l'optimisme. A-t-on une idée de l'incidence du couvre-feu et du reconfinement sur l'activité des administrations de sécurité sociale ?

L'augmentation vertigineuse de la dette sociale sera-t-elle supportable à longue échéance pour la Cades ? L'hypothèse d'un amortissement en 2033 est-elle crédible ? Quelle est la stratégie d'endettement de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) pour faire face aux besoins de financement très importants en cette période ?

M. Roger Karoutchi. - Je voterai l'amendement proposé à l'article 27 par le rapporteur pour avis.

Nous sommes dans un théâtre d'ombres. L'État n'a plus d'argent, la dette est insoutenable dans le cadre du PLFSS comme du projet de loi de finances (PLF) et les projections ne tiennent plus la route. Tout est à crédit et tout est dans la dette, dont on ignore qui la paiera et si on la paiera. A-t-on une idée, sauf à prévoir un PLFSS rectificatif, de ce que coûtera le confinement actuel, dont on ne sait ni combien de temps il durera ni s'il sera le dernier, et de ce qu'il représente en termes de rétrécissement des recettes ? N'est-il pas surréaliste de voter un PLFSS pour 2021 qui ne correspondra très probablement pas à celui qui sera réalisé ?

Quel sera le niveau des dépenses supplémentaires ? En quoi le fait de transférer la dette hospitalière sur le budget de l'État changera-t-il la situation des hôpitaux ? Il y aura sans doute un Ségur 2, voire un Ségur 3 en janvier ou février... Les règles édictées pour le PLFSS et le PLF ne sont-elles pas complètement dépassées ?

M. Michel Canevet. - Je suis dubitatif sur la sincérité de ce PLFSS, compte tenu du contexte actuel. Quelle est l'ampleur de la fraude sociale, qui déconsidère l'ensemble de nos politiques publiques ? Pour celle à la carte Vitale, on a parlé de 600 000 euros, ou de 1,8 million...

Dans le cadre de la revalorisation de la rémunération des personnels de santé, prévue dans le Ségur, y a-t-il des laissés-pour-compte, notamment dans le secteur privé ? Le rapporteur pour avis a-t-il pu mesurer le coût récurrent de ces mesures ?

Mme Christine Lavarde. - Quelle est votre position sur les crédits de l'aide médicale de l'État (AME) ? Mon groupe n'a pas changé de position depuis l'année dernière : il faudrait recentrer le dispositif pour éviter la fraude, sans laisser au bord du chemin les personnes qui ont véritablement besoin d'être soignées.

M. Jérôme Bascher. - Le Gouvernement a-t-il indiqué ce qu'il comptait faire de cette dette globale, qu'il laisse dériver volontairement ? Quel est le plan de remboursement ? Le Fonds monétaire international (FMI) vient en effet d'encourager la France à établir un plan de redressement de ses finances publiques post-crise, et donc une vision stratégique.

M. Philippe Dallier. - Il n'y aura pas de PLFSS rectificatif, on ne fera que constater le résultat au bout du compte ! Certains doutaient avant la crise du Covid qu'une réforme des retraites était nécessaire ; chacun prend conscience aujourd'hui qu'il faudra prendre des mesures pour rééquilibrer les comptes.

Un débat a lieu autour de la participation des employeurs à l'effort de construction (PEEC) : certains souhaiteraient réorienter une partie, peut-être la moitié, de ce dispositif du « 1 % logement » vers le financement des régimes de retraite. Déroulons le scénario catastrophe : d'aucuns ont en tête un démembrement complet d'Action Logement, voire la « financiarisation du patrimoine », pour employer les mots d' Éric Bocquet... Nous parlons de sommes considérables, à mettre en perspective face à la flambée de la dette.

M. Christian Klinger, rapporteur pour avis. - Pour ce qui concerne l'impact du couvre-feu et du reconfinement sur les administrations de sécurité sociale, pour l'heure, le Gouvernement n'a anticipé dans le PLFSS examiné à l'Assemblée nationale que les conséquences liées à l'accélération de la deuxième vague de l'épidémie. Il table ainsi sur une majoration des dépenses de 2,4 milliards d'euros, cette somme intégrant notamment une majoration des rémunérations des personnels hospitaliers. La majoration de l'Ondam doit permettre d'avancer au 1er décembre 2020 la deuxième tranche de revalorisation salariale des personnels soignants initialement prévue en mars 2021 ; de mettre en place une gratification exceptionnelle pour les agents qui seraient amenés à augmenter leur temps de travail pour faire face à la deuxième vague ; d'augmenter les moyens des établissements de santé de façon à compenser les surcoûts. Il est également prévu de déléguer une enveloppe de 100 millions d'euros aux agences régionales de santé (ARS) afin d'organiser la gestion en temps de crise.

S'agissant des recettes, il n'y a pour le moment aucune modification de la trajectoire, ce qui rend le texte caduc. La commission des comptes de la sécurité sociale estime qu'un ralentissement de la masse salariale de 1 % équivaut à 2,06 milliards d'euros de pertes de cotisations, ce qui est énorme. Le ralentissement de la masse salariale était estimé à 7,9 % lors de la présentation du texte en raison des mesures du premier confinement. Il y a fort à craindre que ce taux ne soit aujourd'hui obsolète en raison du deuxième confinement. Les dépenses sont estimées, mais pas les baisses de recettes ; nous allons droit dans le mur...

Pour ce qui concerne l'évolution de la dette sociale et la stratégie d'endettement de l'Acoss, la prolongation de la CRDS devrait accompagner la prorogation du mandat de la Cades. Il en va de même pour l'affectation d'une partie de la CSG. Reste que la loi du 7 août 2020 prévoit de réaffecter à la branche autonomie une partie de la fraction de contribution sociale généralisée (CSG) actuellement versée à la Cades. Par ailleurs, afin de pérenniser le prolongement de la durée de vie de la Cades, le versement, par le Fonds de réserve pour les retraites (FRR), de sa contribution annuelle de 2,1 milliards d'euros a été prorogé. Les réserves de ce fonds étant cependant insuffisantes pour maintenir le montant de ce versement jusqu'en 2033, la contribution annuelle sera ramenée à 1,45 milliard d'euros à partir de 2025. Au total, en 2025, les ressources de la Cades seront donc amputées de 3 milliards d'euros, soit 16 % de ses recettes actuelles.

Plus généralement, s'agissant de l'évolution des ressources affectées à la Cades sur la période 2020-2033, les hypothèses macroéconomiques retenues pour définir la trajectoire peuvent paraître irréalistes. Le Gouvernement tablait, en effet, en août dernier, sur une progression des recettes de CSG et de CRDS de près de 2 % par an, en moyenne, sur 2020-2033. La poursuite de la crise sanitaire rend une telle progression totalement aléatoire à court terme.

Il n'est pas étonnant dans ces conditions que le PLFSS 2021 prévoit une chute du résultat net de la Cades, soit le montant des ressources minoré des charges, de 12,6 % entre 2019 et 2024. Dans ces conditions, l'hypothèse d'un amortissement de l'intégralité de la dette sociale reprise par la Cades à l'horizon de 2035, et non plus 2033, peut apparaître plausible.

S'agissant de l'Acoss, sa stratégie illustre la fuite vers l'endettement dont je parlais dans mon intervention. L'article 23 du PLFSS prévoit en effet de maintenir le plafond d'emprunt de l'Acoss à 95 milliards d'euros, soit le niveau atteint après le déclenchement de la crise sanitaire.

Ce plafond élevé est supposé répondre à une logique de prudence. Il tient compte du changement de politique de financement mis en oeuvre en avril dernier. Le financement, désormais opéré par l'Agence France Trésor, n'est plus opéré à cinq ou sept jours, mais sur une période plus longue afin de faire face à une éventuelle fermeture des marchés financiers en raison de nouvelles mesures de confinement. Compte tenu de cette nouvelle politique, l'Acoss disposait, au 21 octobre dernier, d'un financement lui permettant de couvrir ses échéances jusqu'au 27 novembre 2020. De fait, il existe une réelle décorrélation entre les besoins de financement du moment et le niveau de financement. En dépit de cette révision de leur politique de financement, le président et directeur général de l'Acoss, auditionnés récemment, sont pourtant relativement optimistes,...

J'en viens à la fraude sociale. La Cour des comptes estimait en 2019 la fraude sur les prestations à 771 millions d'euros, et celle sur les cotisations entre 6 et 8 milliards d'euros. Le coût du Ségur de la santé est estimé à 8,8 milliards d'euros pour 2021.

Christine Lavarde, nous examinerons la question de l'AME dans le cadre de l'examen de la mission « Santé ».

Jérôme Bascher, j'ai répondu à votre question sur la solution choisie pour la dette.

Philippe Dallier, on cherche l'argent là où il y en a...

Article 27

M. Christian Klinger, rapporteur pour avis. - L'article 27 du présent projet de loi de financement précise les modalités de reprise de la dette des hôpitaux par la Cades. Je vous rappelle qu'aux termes des deux lois du 7 août 2020 relatives à la dette sociale et à l'autonomie, l'intervention de la Cades était en priorité dédiée au désendettement des hôpitaux afin d'éviter que la dette n'affecte l'exercice de leurs missions de service public.

Pourtant, l'article 27 tend à orienter davantage cette intervention vers le soutien à l'investissement et à la transformation de l'offre. Il contribue donc à créer les conditions d'un nouveau cercle vicieux aux termes duquel la CRDS va financer un nouvel endettement hospitalier. Je rappelle que ce plan d'investissement devrait être supporté par le budget de l'État.

L'amendement n° 93 vise donc à supprimer cet article en vue d'éviter une telle orientation.

L'amendement n° 93 est adopté.

M. Claude Raynal, président. - Quel est votre avis sur l'ensemble du PLFSS ?

M. Christian Klinger, rapporteur pour avis. - Compte tenu des éléments que j'ai précédemment exposés, il est défavorable.

La commission émet un avis défavorable sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.