C. DES ÉCONOMIES DE 8,7 MILLIARDS D'EUROS QUI RESTENT À PRÉCISER
En 2027, le PLFSS prévoit 8,7 milliards d'euros d'économies par rapport à l'évolution tendancielle des dépenses.
Ces économies portent sur l'assurance maladie (3,9 milliards d'euros), les retraites (3,0 milliards d'euros) et la branche famille (1,6 milliard d'euros). S'y ajoutent 0,2 milliard d'euros sur la branche AT-MP et la branche autonomie : la baisse de la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et la réforme de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Ces mesures contiendraient l'évolution des dépenses à 2,0 %, après 2,6 % en 2026.
Le rapporteur pour avis relève que ces économies sont, pour une large part, peu documentées. Beaucoup d'entre elles ne figurent pas dans le projet de loi : elles relèvent de décrets ou de négociations à venir, et ne font donc l'objet d'aucune évaluation préalable. Les documents annexés au projet de loi en donnent le montant, sans expliquer comment il a été calculé. Certaines ne sont pas encore définies, comme celles sur les indemnités journalières et sur l'allocation de rentrée scolaire. D'autres reposent sur une simple hypothèse, comme celle sur le Fonds national d'action sociale. Le rapporteur pour avis souhaite que le Parlement dispose, pour chaque mesure, du détail de son chiffrage.
1. Une hausse de l'ONDAM contenue à 2 %, soit la plus faible depuis 2017
L'ONDAM est fixé à 278,7 milliards d'euros en PLFSS pour 2027. Il progresserait de 2,0 % par rapport à 2026.
Sans les mesures du PLFSS, l'ONDAM progresserait de 3,4 %. Cette hausse tendancielle tient déjà compte de 2,1 milliards d'euros d'économies décidées avant le PLFSS, notamment la hausse des tickets modérateurs, décidée par décret en août 202611(*).
Le PLFSS prévoit 5,1 milliards d'euros d'économies supplémentaires :
- 2,1 milliards d'euros sur les produits de santé : baisses de prix, mesures de bon usage, et une nouvelle contribution sur les dispositifs médicaux (article 9) ;
- 1 milliard d'euros sur les indemnités journalières. Le Gouvernement a demandé aux partenaires sociaux de négocier des mesures d'ici la fin de l'année. À défaut d'accord, il agirait par décret, par exemple sur le taux de remplacement, le plafond d'indemnisation ou le délai de carence ;
- 0,9 milliard d'euros d'économies de gestion dans les établissements de santé et médico-sociaux ;
- 0,7 milliard d'euros de dépenses transférées aux complémentaires santé, notamment par le déremboursement des cures thermales et des prescriptions des médecins non conventionnés ;
- 0,3 milliard d'euros sur les soins de ville et 0,2 milliard d'euros sur les dotations aux fonds régionaux.
À l'inverse, le PLFSS prévoit 1,2 milliard d'euros de dépenses nouvelles, dont 0,6 milliard d'euros pour les établissements de santé.
ONDAM 2027 par sous-objectif
(en milliards d'euros)
|
Sous-objectif |
2026 rectifié |
2027 |
Écart |
Évolution brute |
|
Soins de ville |
117,4 |
118,3 |
0,9 |
0,8 % |
|
Établissements de santé |
112,6 |
116,0 |
3,4 |
3,0 % |
|
Établissements et services pour personnes âgées |
18,2 |
18,8 |
0,6 |
3,3 % |
|
Établissements et services pour personnes handicapées |
16,0 |
16,3 |
0,3 |
1,9 % |
|
Fonds d'intervention régional et soutien à l'investissement |
6,0 |
5,9 |
- 0,1 |
- 1,7 % |
|
Autres prises en charge |
3,3 |
3,4 |
0,1 |
3,0 % |
|
Total |
273,3 |
278,7 |
5,4 |
2,0 % |
Source : commission des finances du Sénat, d'après les articles 2 et 43 du PLFSS pour 2027
Les soins de ville ne progresseraient que de 0,8 %, après 3,5 % en 2025. Les autres sous-objectifs progresseraient plus vite.
Le rapporteur pour avis rappelle que le Ségur de la santé explique une large part de la hausse de l'ONDAM depuis 2020. Les accords signés à partir de 2020 ont principalement prévu des revalorisations salariales pour les professionnels de santé et du secteur médico-social. Leur coût pour l'ONDAM a atteint 13,0 milliards d'euros en 2024, dont 10,9 milliards d'euros de mesures salariales, et s'élèverait encore à 12,1 milliards d'euros en 2026. Ces hausses de salaires ont certes généré des recettes, estimées à 4,8 milliards d'euros pour les régimes de base en 2024. Mais les branches qui financent l'ONDAM n'en ont perçu que 1,5 milliard d'euros. Avec les mesures prises face à l'inflation, le Ségur a ainsi porté l'ONDAM de 8,2 % du PIB en 2019 à 8,9 % en 2027.
Par ailleurs, il relève le respect de l'ONDAM en 2025 et en 2026, après plusieurs années de dépassement. Ce résultat tient en grande partie à des gels de crédits décidés en cours d'année, qui pèsent surtout sur les établissements de santé et dégradent leur situation financière.
L'objectif de 2,0 % pour 2027 est très ambitieux. Plusieurs économies restent incertaines : celle sur les indemnités journalières dépend d'une négociation non encore engagée, et les baisses de prix des médicaments n'ont pas toutes été réalisées les années passées. Comme l'an dernier, le rapporteur pour avis regrette que la régulation des dépenses porte essentiellement sur les établissements de santé. Aucune réserve n'est prévue sur les soins de ville, contrairement à ce que le Sénat avait proposé. Un éventuel dépassement devrait alors, comme les années précédentes, être compensé par les crédits des hôpitaux et des établissements médico-sociaux.
2. Une revalorisation des pensions de retraite réservée aux retraités les plus modestes
L'article 35 du PLFSS déroge, pour la seule année 2027, à la règle de revalorisation des pensions sur l'inflation. Au 1er janvier 2027, seules les pensions inférieures à 1 260 euros par mois seraient revalorisées, de 1,7 %12(*). Ce seuil s'apprécie sur le total des pensions de base et complémentaires de chaque retraité. Les autres pensions resteraient à leur niveau de 2026. Le Gouvernement pourrait toutefois les revaloriser par décret en cours d'année, de façon dégressive entre deux tranches : de 1 260 à 2 000 euros, et au-delà.
Sur 18,3 millions de retraités, 6,1 millions verraient leur pension revalorisée. Les 12,2 millions d'autres retraités, soit deux sur trois, ne verraient pas leur pension revalorisée, sauf décret en cours d'année13(*).
En l'absence de décret, la mesure améliorerait de 3,0 milliards d'euros le solde des régimes de base. L'État économiserait en outre 1,1 milliard d'euros sur les pensions de ses fonctionnaires. La prévision de déficit ne tient pas compte d'une éventuelle revalorisation en cours d'année. Si les pensions de 1 260 à 2 000 euros étaient revalorisées de la moitié de l'inflation, l'économie pour les régimes de base ne serait plus que de 2,5 milliards d'euros.
Par ailleurs, la suspension de la réforme des retraites de 2023 devrait jouer en année pleine. Sur l'ensemble des régimes de base, elle réduirait de 1,0 milliard d'euros le rendement attendu de la réforme en 2027 : celle-ci ne rapporterait plus que 0,8 milliard d'euros, au lieu de 1,8 milliard.
Le rapporteur pour avis soutient la revalorisation limitée des pensions. Elle est nécessaire au vu de l'état des comptes de la branche vieillesse, dont le déficit atteindrait 8 milliards d'euros en 2026. Comme il le rappelait l'an dernier, les salaires des actifs ne sont pas revalorisés chaque année sur l'inflation, contrairement aux pensions. La mesure protège par ailleurs les retraités les plus modestes. Le rapporteur pour avis regrette en revanche que le Gouvernement se réserve la possibilité de revaloriser les autres pensions en cours d'année : elle n'est pas prise en compte dans la prévision de déficit, et pourrait en réduire fortement l'économie.
Pour autant, cette mesure ponctuelle ne règle pas le déséquilibre durable du système de retraite (voir partie IV). Le rapporteur pour avis appelle donc à des réformes structurelles, plutôt qu'à des mesures d'ajustement décidées chaque année.
3. Des économies sur la branche famille
Le PLFSS prévoit 1,6 milliard d'euros d'économies sur la branche famille14(*) :
- les prestations familiales ne seraient pas revalorisées en 2027, pour une économie de 0,5 milliard d'euros. La revalorisation prévue par la loi, au 1er avril, serait en effet compensée par une baisse, par décret, de la base qui sert à les calculer ;
- les dépenses du Fonds national d'action sociale (FNAS), qui finance notamment les modes de garde, seraient stabilisées, soit 0,5 milliard d'euros de moins que prévu. Il ne s'agit pas d'une mesure nouvelle : le Gouvernement anticipe que ces crédits ne seront pas entièrement consommés, comme en 2026, faute de créations de places d'accueil suffisantes ;
- l'allocation de rentrée scolaire serait réduite de 0,6 milliard d'euros, soit près d'un tiers de son montant. Ses modalités doivent encore faire l'objet d'une concertation, et la mesure relève d'un décret.
Dans le même temps, la branche famille prendrait en charge de nouvelles dépenses, aujourd'hui financées par d'autres branches :
- elle financerait les indemnités journalières de maternité versées avant la naissance, pour 1,3 milliard d'euros, aujourd'hui à la charge de la branche maladie ;
- elle financerait aussi les majorations de pension pour enfants des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, pour 0,8 milliard d'euros, aujourd'hui à la charge de la CNRACL.
Malgré ces nouvelles charges, la branche famille resterait excédentaire, de 1,6 milliard d'euros en 2027.
Le rapporteur pour avis constate que la branche famille sert de plus en plus à financer les autres branches. Elle prend en charge 2,1 milliards d'euros de dépenses nouvelles en 2027, qui relevaient jusqu'ici de la branche maladie et de la CNRACL. Ses propres prestations sont en même temps réduites de 1,6 milliard d'euros. Ces choix peuvent se justifier : la baisse de la natalité réduit les dépenses de la branche. Mais ils supposent une présentation claire. Le rapporteur pour avis souhaite que le Gouvernement indique quelle part des excédents de la branche famille finance les autres branches, et selon quelle logique.
* 11 Décrets n° 2026-809, n° 2026-810, n° 2026-811 et n° 2026-812 du 21 août 2026.
* 12 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale : un redressement impératif en 2027, octobre 2026.
* 13 Anne 9 du PLFSS pour 2027, évaluation préalable de l'article 35.
* 14 Cour des comptes, La situation financière de la sécurité sociale : un redressement impératif en 2027, octobre 2026.