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2. Les activités et les établissements concernés

Tous les établissements publics et privés titulaires d'autorisation de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) entrent dans le champ de la réforme.

Les activités de psychiatrie, les soins de suite ou de réadaptation (SSR), les soins de longue durée (SLD) sont maintenus hors du périmètre des activités touchées par ce nouveau mode de tarification, de même que le secteur médico-social.

Comme pour les activités, les établissements font l'objet d'un traitement circonstancié. Ainsi, les hôpitaux locaux, les établissements du service de santé des armées, les établissements nationaux de Fresnes et de l'Institut national des Invalides sont exclus du champ de la réforme, ainsi que les établissements de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte jusqu'à leur intégration dans le régime de financement du droit commun.

La généralisation de ce système de tarification à l'activité interviendra à partir de 2004 et les bénéfices attendus sont les suivants :

- une meilleure médicalisation du financement ;

- une responsabilisation des acteurs qui les incitera à s'adapter ;

- une équité de traitement entre les secteurs ;

- le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion) au sein des hôpitaux publics et privés.

L'objectif du Gouvernement est de permettre, à travers cette réforme, la coopération entre les hôpitaux publics et privés, afin de favoriser la recomposition hospitalière.

3. Les principes généraux de financement

Pour être mise en oeuvre, la tarification à l'activité recourt à cinq grandes modalités de paiement.

Tout d'abord trois modalités de financement directement liées à l'activité réalisée sont définies :

- le paiement d'un tarif par séjour (dit groupe homogène de séjour-GHS) ;

- le paiement d'un tarif par prestation pour les activités de consultation et les actes externes d'urgence (hospitalisation publique), de prélèvement d'organes, ainsi que l'hospitalisation à domicile (activités non décrites par les GHS) ;

- le paiement de certaines fournitures, en plus des tarifs de prestation (certains médicaments coûteux et les dispositifs médicaux implantables (DMI) comme les prothèses). Une liste des molécules et des DMI concernés sera établie par voie réglementaire, en fonction de leur caractère onéreux et de l'hétérogénéité qu'il introduit dans les tarifs par séjour (GHS).

Viennent ensuite les modalités de financement mixte, pour certaines activités de soins, correspondant à un montant de ressources annuelles fixes, mais déterminé en fonction de l'activité réalisée. Un forfait annuel financera ainsi les coûts fixes liés aux urgences.

Dernier volet des modalités nouvelles, le financement non fondé sur une tarification à l'activité, mais sur des dotations annuelles avec le versement d'une enveloppe de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Cette enveloppe recouvre, notamment, l'enseignement et la recherche, l'innovation, les CECOS et les lactariums. Les MIGAC feront l'objet d'une contractualisation avec les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), afin d'en assurer le suivi et l'évaluation.

Les modalités de financement de la T2A

Financements directement liés à l'activité

Autres financements (dotations)

TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)

MISSIONS D'INTÉRÊT GÉNÉRAL
ET D'AIDE
À LA CONTRACTUALISATION
(MIGAC)

TARIFS PAR PRESTATION
(consultations et actes externes,
urgences, PO, HAD)

 

PAIEMENT SUPPLÉMENTAIRE
(médicaments, DMI)

 

Financements mixtes
FORFAITS ANNUELS
(Urgences, prélèvements d'organes)

(PO : prélèvement d'organes - HAD : hospitalisation à domicile - DMI : dispositifs médicaux implantables)

L'esprit de la réforme, dictée par le pragmatisme, est bien d'établir un financement mixte qui distingue, d'un côté les missions de soins qui ont vocation à être financées directement à l'activité et, de l'autre, les missions d'intérêt général, ou missions de service public, qui recouvrent, d'une manière générale, toutes les missions et activités couvertes par le PMSI et qui seront financées par dotation ; il en sera ainsi pour les dépenses liées à la recherche ou à l'enseignement.

En marge de ces grandes lignes directrices, un certain nombre de points a fait l'objet de travaux techniques coordonnés par la mission « tarification à l'activité ». Ces travaux concernent, notamment, le traitement des séjours extrêmes, la réanimation et les soins palliatifs, les médicaments très coûteux, les prothèses, les prestations inter établissements et la prise en compte des surcoûts structurels, tels que l'isolement géographique ou l'installation en zone à fortes contraintes financières - liées, par exemple, au coût du foncier. La prise en compte de l'impact de la réforme sur la qualité des pratiques sera également assurée.

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