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III. HÔPITAL : RÉFORMER ET MODERNISER

A l'occasion de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées avait présenté les grandes lignes du plan « Hôpital 2007 » qui, selon ses propres termes, devait redonner « ambition et espoir » au monde hospitalier.

Ce plan s'organise autour de quatre grandes orientations : un soutien volontariste à l'investissement, la rénovation du mode de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification et une plus grande autonomie de gestion.

Dès 2003, le Gouvernement en a mis en oeuvre les premières mesures, notamment à travers l'ordonnance du 4 septembre 200321(*), qui organise de nouvelles modalités d'investissements au bénéfice des établissements de santé et réforme la planification hospitalière.

En 2004, le Gouvernement poursuit l'application des grandes orientations du plan « Hôpital 2007 » par l'instauration d'un nouveau mode d'allocation des ressources aux établissements de santé : la tarification à l'activité (T2A).

A. LA TARIFICATION À L'ACTIVITÉ : UNE NOUVELLE AMBITION POUR L'HÔPITAL

Avant la présentation du plan « Hôpital 2007 », la réforme des modes d'allocation de ressources des établissements de santé avait déjà fait l'objet de plusieurs séries d'expérimentations, organisées notamment par la loi hospitalière de 1991, par la loi portant création de la couverture maladie universelle (CMU) en 1999 et par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

1. Les objectifs de la réforme

Cette évolution repose sur plusieurs constats. Tout d'abord, le système de santé français se caractérise par une dualité du mode de financement des établissements. Les hôpitaux publics et privés sans but lucratif sont, depuis 1984, soumis au régime de la dotation globale (montant 2003, 44 milliards d'euros), tandis que les cliniques à but lucratif sont financées en proportion des actes et des journées réalisés (objectif quantifié national pour 2003, 7,4 milliards d'euros). Cette dichotomie a fait l'objet de nombreux travaux qui mettent en évidence les insuffisances de l'un et l'autre système, sans compter leur hétérogénéité qui rend impossible toute comparaison.

De plus, et la mission « tarification à l'activité » créée au sein du ministère de la santé a tenté de les mettre en exergue, le système actuel est générateur d'effets pervers :

- la dotation globale de financement, en ne liant que très faiblement la budget à l'activité réalisée, conduit soit à la constitution de rentes de situation, soit à un manque de financement pour les structures les plus actives ;

- le montant des prestations versées pour le même acte dans le secteur privé (sous OQN) varie en fonction de sa situation sur le territoire et peut également aboutir, de ce fait, à la constitution de rentes ou à des sous-financements de certaines activités.

En s'appuyant sur le recueil d'information du programme de médicalisation du système d'information (PMSI), le Gouvernement souhaite aujourd'hui unifier les modes de rémunération des deux secteurs, en mettant en oeuvre la tarification à l'activité.

Selon les indications données par le ministre de la santé22(*), lors du débat relatif au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 à l'Assemblée nationale, « une simulation a été conduite sur 488 établissements : 389 en sont sortis gagnants, 179 perdants. Quant à l'expérimentation proprement dite, elle a concerné 60 établissements, dont 30 sont sortis gagnants et 30 perdants, sans qu'il y ait de règle selon que l'établissement est public ou privé, gros ou petit : 13 des 24 CHU concernés par l'expérimentation sont gagnants. Il y aura donc immanquablement des surprises. C'est la raison pour laquelle le délai prévu pour le public est plus long, afin que la réforme puisse aussi avoir une vertu pédagogique ».

La mission « tarification à l'activité », a établi comme suit le déroulement détaillé de l'expérimentation :

En ce qui concerne les établissements sous DGF : En ce qui concerne les établissements sous OQN :

* 21 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé, ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

* 22 Assemblée nationale, 2ème séance du jeudi 30 octobre.

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