TITRE III - DIAGNOSTIC PRÉNATAL, DIAGNOSTIC PRÉIMPLANTATOIRE ET ÉCHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE ET FoeTALE
Article 9 (art. L. 2131-1 du code de la santé publique) Diagnostic prénatal
Objet : Cet article a pour objet de préciser les différentes étapes du diagnostic prénatal (DPN), d'y inclure l'échographie obstétricale et foetale et de renforcer l'information et l'accompagnement des femmes enceintes.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Le présent article réécrit entièrement l'article L. 2131-1 du code de la santé publique qui définit le régime du diagnostic prénatal.
Le paragraphe I reprend la définition actuelle du DPN, c'est-à-dire « les pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le foetus une affection d'une particulière gravité » en ajoutant que ces pratiques incluent l'échographie obstétricale et foetale.
Le paragraphe II prévoit que des examens de biologie et d'imagerie sont proposés à la femme enceinte au cours d'une consultation médicale afin « d'évaluer le risque que l'embryon ou le foetus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse ».
Le paragraphe III précise que le prescripteur, médecin ou sage-femme, communique les résultats de ces examens à la femme enceinte et lui donne toute l'information nécessaire à leur compréhension. Il est également indiqué, qu'en cas de risque avéré, le médecin communique lui-même les résultats et oriente la femme enceinte, s'il y a lieu, vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) où elle reçoit, à sa demande, « des informations sur les caractéristiques de l'affection suspectée, les moyens de la détecter et les possibilités de prévention, de soin ou de prise en charge adaptée du foetus ou de l'enfant né ».
Le paragraphe IV prévoit qu'en cas de risque avéré, de nouveaux examens de biologie médicale à visée diagnostique peuvent être proposés par un médecin, au cours d'une consultation adaptée à l'affection recherchée.
Le paragraphe V précise que, préalablement à certains des examens proposés, le consentement écrit de la femme enceinte est recueilli. La liste des examens concernés est déterminée par arrêté du ministre chargé de la santé au regard notamment de leurs risques pour la femme enceinte, l'embryon ou le foetus et de la possibilité de détecter une affection d'une particulière gravité chez l'embryon ou le foetus.
Le paragraphe VI indique que, préalablement à la réalisation des examens pour lesquels un consentement écrit est recueilli, la femme enceinte reçoit une information portant notamment sur les objectifs, les modalités, les risques et les limites de cet examen. En cas d'échographie obstétricale et foetale, il lui est en particulier précisé « que l'absence d'anomalie détectée ne permet pas d'affirmer que le foetus soit indemne de toute affection et qu'une suspicion d'anomalie peut ne pas être confirmée ultérieurement ».
Le paragraphe VII dispose que les examens de biologie médicale relatifs au DPN sont pratiqués dans des laboratoires autorisés et accrédités.
Le paragraphe VIII précise que la création de CPDPN est autorisée par l'agence de la biomédecine.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a, outre des amendements rédactionnels ou de cohérence (par exemple sur l'intitulé du chapitre concerné du code de la santé publique), apporté plusieurs modifications importantes à cet article :
- elle a indiqué que les examens de biologie et d'imagerie destinés à évaluer un éventuel risque sont proposés à toute femme enceinte « lorsque les conditions médicales le nécessitent » ;
- elle a précisé, au paragraphe III et au paragraphe VI, que la femme enceinte reçoit une information « sauf opposition de sa part » ;
- elle a ajouté aux informations qu'il est proposé de communiquer à la femme enceinte « une liste d'associations spécialisées et agréées dans l'accompagnement des patients atteints de l'affection suspectée et de leur famille » ;
- elle a précisé que, préalablement au recueil du consentement de la femme enceinte pour certains examens, il lui est indiqué que ceux-ci ne sont pas obligatoires .
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission estime utile d'avoir sécurisé juridiquement la démarche du diagnostic prénatal. En particulier, le renforcement de l'information et de l'accompagnement des femmes, à chaque étape de ce diagnostic, répond à une vraie nécessité.
Le DPN est une phase essentielle du suivi de la grossesse ; il est important qu'il soit réalisé dans des conditions aussi respectueuses que possible de la liberté des femmes.
Sur proposition de son rapporteur, des membres du groupe socialiste et de Jacqueline Gourault, Valérie Létard, Roselle Cros et Muguette Dini, votre commission est revenue sur l'un des ajouts de l'Assemblée nationale , à savoir la proposition d'examens de biologie et d'imagerie à la femme enceinte seulement « lorsque les conditions médicales le nécessitent ».
Elle a en effet jugé que cet ajout pose plus de problèmes qu'il ne semble a priori en résoudre :
- il pourrait conduire au non respect du droit du patient à être informé ;
- il renvoie au médecin, et non plus à la femme, le choix de procéder ou non aux examens de diagnostic prénatal, ce qui constitue une atteinte au principe d'autonomie du patient ; les femmes sont en effet libres d'accepter ou de refuser ces examens, comme l'a rappelé le CCNE et comme cela figure à l'alinéa 9 de l'article ; il serait paradoxal qu'en voulant renforcer le libre choix des femmes, on privilégie en fait le pouvoir du médecin ;
- il crée une rupture d'égalité entre les femmes ;
- il fait reposer une responsabilité accrue sur les professionnels qui pourront se voir reprocher de ne pas avoir proposé un dépistage à une femme « évaluée sans risque » alors que celui-ci était avéré.
La très grande majorité des collèges de professionnels et les sociétés savantes se sont par ailleurs élevés contre cette disposition.
Sur proposition de Marie-Thérèse Hermange, la commission a adopté un amendement pour que, en cas de risque avéré, non seulement la femme enceinte soit prise en charge par un médecin et orientée vers un CPDPN, mais également, si elle le souhaite, l'autre membre du couple .
Sur proposition de son rapporteur, la commission a adopté un amendement de coordination avec l'article 19 B ci-après.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.