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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Assurance maladie

5 novembre 2014 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

EXPOSÉ GÉNÉRAL

I. UN SYSTÈME MARQUÉ PAR UNE ÉVOLUTION TENDANCIELLE DES DÉPENSES SUPÉRIEURE AU PIB

Les comparaisons internationales effectuées notamment par l'OCDE placent la France en 4ème position en termes de part des dépenses de soins dans le produit intérieur brut (PIB), derrière les États-Unis, la Suisse et les Pays-Bas et devant l'Allemagne, la Belgique, le Danemark, l'Autriche et le Canada.

En 2013, sur la dépense courante de santé, la part des dépenses de santé dans le PIB s'élèverait à 11,7 %, elle était de 10 % en 2000.

Sur le champ plus restreint de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM), les soins hospitaliers, qui représentent plus de 45 % de la CSBM, ont progressé de 3 % en moyenne annuelle entre 2006 et 2013. Les dépenses de soins de ville (c'est-à-dire principalement les soins médicaux et paramédicaux et les dépenses d'analyses), qui représentent 2,3 % du PIB en 2013, ont progressé de 3,1 % en moyenne annuelle sur la période considérée. Les dépenses de médicaments (1,6 % du PIB en 2013) ont augmenté de 1 % en moyenne sur cette même période, compte tenu notamment des reculs de la dépense de ce poste enregistrés en 2012 et en 2013. Enfin, les transports et les autres biens médicaux (qui représentent à eux deux 0,8 % du PIB en 2013) ont connu les croissances les plus soutenues (respectivement + 4,5 % et + 5,3 % en moyenne annuelle entre 2006 et 2013).

A. L'EVOLUTION DES DEPENSES DE SOINS

L'augmentation mécanique des dépenses de santé est le fait de l'évolution des pathologies et du coût des traitements mais aussi des changements démographiques de la population.

1. L'augmentation rapide de certaines pathologies chroniques

Le rapport charges et produits de la Cnam pour 2015 présente le poids des différentes pathologies dans les dépenses d'assurance maladie en 2013 à l'aide du tableau ci-après.

Figure n° 1 : Coût des traitements des différentes pathologies en 2013

Source Cnam

Les maladies cardio-neurovasculaires, les cancers, les pathologies psychiatriques représentent chacun environ 10 % de la dépense totale ; si l'on regroupe pathologies cardio-neurovasculaires, facteurs de risque vasculaire et diabète, on atteint 20 % des dépenses auxquels s'ajoutent 15 % pour l'ensemble de la santé mentale (en regroupant les pathologies ayant entraîné une hospitalisation ou ALD et les traitements réguliers par psychotropes).

Sur cette période de deux ans, on observe une croissance soutenue du nombre de patients traités pour diabète (+ 5,6 % par an) et pour insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) (+ 4,5 %), qui est une des complications du diabète (42 % des patients qui commencent un traitement pour IRCT sont diabétiques).

Le nombre de patients traités pour maladies cardiovasculaires, pour affections respiratoires chroniques ainsi que pour l'ensemble des maladies inflammatoires, des maladies rares et VIH s'accroit d'environ 3,5 %.

Figure n° 2 : Evolution du coût des pathologies entre 2012 et 2013

Source Cnam

C'est pour les maladies du foie et du pancréas que la dynamique de progression des dépenses est la plus soutenue (8,9 % par an), non pas tant en raison de l'augmentation des effectifs (1,7 % par an) que des coûts de traitement, et notamment des médicaments. Pour les maladies inflammatoires, les maladies rares et le VIH (+ 6,5 %), l'arrivée de nouveaux médicaments joue également, notamment pour les maladies inflammatoires chroniques du côlon et de l'intestin (Mici) et pour les maladies métaboliques héréditaires, mais il y a également plus de patients traités (+ 3,6 %). Les dépenses liées à l'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) augmentent à proportion du nombre de patients traités, d'environ 5 % par an.

Les dépenses liées aux pathologies cardio-neurovasculaires, au diabète, aux maladies psychiatriques ou traitements par psychotropes, aux maladies neurologiques ou dégénératives et aux autres affections de longue durée évoluent dans une fourchette de 3 à 4 % par an.

2. L'impact des évolutions démographiques

Au total, en 2013, la proportion de personnes concernées par au moins une prise en charge spécifique par le régime général d'assurance maladie est de 44 % des assurés. A contrario, 56 % de la population protégée par le régime général a eu recours au système de santé uniquement pour des soins courants.

Les 21 % de patients ayant des pathologies chroniques représentent 50 % de la dépense totale. Les personnes soignées pour une pathologie chronique ou ayant connu une maternité ou une hospitalisation ponctuelle représentent 31 % de la population et près de 80 % de la dépense totale.

Globalement, le nombre de bénéficiaires du régime général ayant recours aux soins s'est accru de 0,9 % en moyenne par an entre 2010 et 2012. La moitié de cette évolution (+0,5 %) reflète la croissance démographique de la population française. Le reste peut refléter une part croissante prise par le régime général dans la couverture de la population mais également une diminution de la part de la population qui n'a aucun recours aux soins dans l'année, sans qu'il soit possible de faire précisément la part de ces deux évolutions.

L'augmentation de la détection des maladies, la tendance à les traiter plus précocement, l'arrivée de traitements efficaces induisent, à morbidité identique, une augmentation du nombre de patients traités. Ainsi la mise sur le marché de nouvelles molécules dans les années récentes a conduit à traiter plus de patients atteints de maladies inflammatoires chroniques (maladies inflammatoires du colon et de l'intestin, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante...). Une meilleure prise en charge médicale permet aussi un allongement de l'espérance de vie des patients chroniques, et donc une augmentation de la fréquence de ces maladies.

Au total, l'évolution des effectifs de patients pour ensemble des pathologies chroniques induirait, sans modifications des traitements, un surcroît de dépenses de 0,9 % par an.

Ces évolutions appellent un développement important des actions en faveur de la prévention, seule à même de permettre de lutter contre l'accroissement les maladies chroniques qui touchent les plus jeunes. Les acteurs de santé s'engagent d'ailleurs sur cette voie mais doivent être accompagnés par des crédits ciblés de l'assurance maladie. L'information auprès des élèves et des étudiants peut, par exemple, être organisée et développée. La mise ne place d'une véritable politique de prévention sera l'un des enjeux essentiels de la future loi de santé.