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Projet de loi de finances pour 2019 : Santé

22 novembre 2018 : Budget 2019 - Santé ( rapport général - première lecture )

B. DES MUTUALISATIONS AUX EFFETS ENCORE LIMITÉS

1. L'Agence nationale de santé publique : une subvention en hausse, des économies en suspens

L'Agence nationale de santé publique (ANSP), prévue par la loi de modernisation de notre système de santé du 21 janvier 2016, a été instituée le 1er mai 2016. L'ordonnance du 14 avril 2016 prévoyant sa création a fait l'objet d'une ratification législative au début de l'année 20174(*).

Elle fusionne trois opérateurs portés par le programme 204 : l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'Institut national de veille sanitaire (InVS). L'ANSP regroupe en ce sens l'ensemble des compétences sanitaires de la veille sanitaire à l'action d'urgence, en passant par la prévention.

Deux ans et demi après la mise en place de l'agence, les conséquences financières réelles de la fusion demeurent toujours incertaines. Alors que le regroupement des trois opérateurs devait permettre une réduction de 10 % des effectifs d'ici 2019, les gains d'efficience ne devraient produire leur effet qu'à moyen terme, après une progression temporaire des charges de l'agence.

Après une augmentation de 3 millions d'euros de la subvention pour charges de service public versée par l'État entre 2017 et 2018, résultant des versements spécifiques opérés à la suite des ouragans Irma et Maria en 2018, l'ANSP bénéficie d'une nouvelle augmentation de 2,2 millions d'euros. Ce « rebasage » interviendrait dans un souci de plus grande sincérité budgétaire, permettant le retour du budget à l'équilibre.

L'ANSP contribue cependant à la réduction des plafonds d'emplois en 2019. Alors que « les gains en personnels à attendre du fait de ce regroupement se produiront progressivement, au cours des exercices 2017, 2018 et 2019, notamment par la mutualisation des fonctions support »5(*), le plafond d'emplois fixé à 575 ETPT pour 2019 entraînera une diminution nette de 7 ETPT avec :

- une diminution de 15 ETPT par rapport au plafond inscrit en loi de finances initiales en 2018 ;

- un transfert de 8 ETPT et 180 000 euros de masse salariale en provenance des Agences régionales de santé (ARS), traduisant la dernière phase du transfert des cellules d'intervention en région (CIRE).

D'après le projet annuel de performance, « l'ANSP a mis en oeuvre plusieurs mesures de réorganisation interne dans un souci d'efficience et d'optimisation des ressources ».

Le regroupement sur un même site, à Saint-Maurice (94), de l'ensemble des services des trois agences fusionnées, impliquera la construction d'un nouveau bâtiment dont la livraison a été retardée et n'interviendra finalement qu'à la fin du premier trimestre 2019. En attendant, les personnels seront hébergés dans des locaux temporaires.

Enfin, le contrat d'objectif et de performance (COP) 2018-2022 signé en février 2018 entre la ministre chargée de la santé et le directeur général de l'agence prévoit une évaluation à mi-parcours permettant de réorienter les objectifs si les gains d'efficience ne sont pas suffisants.

2. Des mutualisations entre agences sanitaires qui doivent être renforcées

Depuis 2008, la direction générale de la santé (DGS) a développé le concept de « système d'agences » en vue d'assurer un déploiement coordonné de la politique de prévention et de sécurité sanitaire qu'elle mène avec l'appui des opérateurs sanitaires placés sous sa tutelle. Dans ce cadre, un comité d'animation du système d'agences (CASA), regroupant de façon régulière le directeur général de la santé et les directeurs généraux des agences, avait été institué. Rénové en 2014, le CASA réunit actuellement l'ABM, l'ANSM, l'Ansés, l'ASN, l'EFS, la HAS, l'INCa, l'INSERM, l'IRSN ainsi que l'ANSP.

L'ordonnance du 19 janvier 20176(*) prévoit la mutualisation de « tout ou partie des fonctions d'appui et de soutien » des organismes visés, « comprenant les fonctions comptables, logistiques, informatiques, immobilières ainsi que les fonctions de paiement ou de commande, d'expertise juridique, de communication ou de relations internationales »7(*).) Un décret en Conseil d'État devra préciser les « organismes et les fonctions » faisant l'objet de la mutualisation ainsi que ses modalités.

Parallèlement à l'exercice d'une tutelle coordonnée par la direction générale de la santé, une optimisation des fonctions supports des agences sanitaires a été recherchée tardivement dans le cadre du comité des secrétaires généraux (CSG).

Dans ce cadre, plusieurs opérations de mutualisation des fonctions financières et comptables ont été lancées :

- depuis le 1er janvier 2016, le projet SIFAS8(*), agrégeant cinq opérateurs9(*), travaille à la mise en oeuvre de la nouvelle gestion budgétaire et comptable publique (GBCP10(*)). Il s'agit du premier exemple de mutualisation entre agences sanitaires.

- en novembre 2016, nouvelle convention entre la DGS et les agences sanitaires a été signée pour améliorer le niveau de sécurité des systèmes d'information des agences et a conduit à l'ouverture de plusieurs chantiers (étude sur l'authentification forte, exercice de crise en cas de cyberattaque majeure, etc.) ;

- enfin, une convention de groupement de commandes est en cours de signature, pour permettre une association plus étroite entre acheteurs des établissements.

La logique de mutualisation semble désormais bien ancrée, et constitue une piste plus sérieuse de recherche d'efficience que les rabots successifs sur les subventions pour charges de service public. Toutefois, si cette recherche doit être poursuivie et approfondie, seule une réflexion appréhendant les déterminants de la dépense du programme 183 « Protection maladie » sera à même d'assurer la soutenabilité de la mission « Santé ».


* 4 Loi n° 2017-228 du 24 février 2017 ratifiant l'ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016 portant création de l'Agence nationale de santé publique et modifiant l'article 166 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 5 Réponse au questionnaire du rapporteur spécial.

* 6 Ordonnance n° 2017-45 du 19 janvier 2017 relative aux conditions d'accès aux données couvertes par le secret médical ou le secret industriel et commercial pour le compte de l'Autorité de sûreté nucléaire et de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire et à la mutualisation de certaines fonctions d'agences sanitaires nationales.

* 7 Nouvel article L. 1411-5-3 du code de la santé publique.

* 8 Système d'information finance des agences sanitaires.

* 9 ANSM, INCa, EPRUS, INPES et InVS.

* 10 Décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique.